ORG Z ECHTMATIGE R ICHTINGWIJZER R

R ICHTINGWIJZER

R ECHTMATIGE

Z ^ORG

Eindproduct van de pilot

‘Voorkomen fraude gemeentelijk sociaal domein’

12 december 2016

LEESWIJZER

Het geld dat gemeenten uitgeven aan zorg en ondersteuning, moet terecht komen bij de mensen die dat nodig hebben. Dat is niet altijd het geval. De Drechtsteden, Cromstrijen/Hoekse Waard,

Gorinchem en Schiedam hebben in 2015 en 2016 samen met ketenpartners de risico’s op fouten en fraude in kaart gebracht. Vervolgens hebben ze onderzocht hoe ze misbruik van geld voor de Jeugdwet en Wmo2015 kunnen voorkomen en zijn eerste ervaringen met de nieuwe aanpak opgedaan.

Voor u ligt een resultaat van deze pilot ‘Voorkomen fraude in het gemeentelijk sociaal domein’.

• Deel 1 bestaat uit een sets sheets die u kunt gebruiken om het gesprek over het voorkomen en aanpakken van fraude en fouten met gelden voor zorg en ondersteuning

• Deel 2 is een toelichting op de sheets

• Deel 3 is een bijlage van de toelichting.

U kunt het totale document ook downloaden van www.vng.nl/fraudepreventie.

Aanleiding pilot ‘Voorkomen fraude gemeentelijk sociaal domein’

Met de invoering van de Wmo 2015 en de Jeugdwet is het takenpakket van gemeenten op het terrein van zorg aanzienlijk uitgebreid. Gemeenten zijn nu niet alleen verantwoordelijk voor de uitvoering van de zorgtaken, maar ook voor de kwaliteit en de rechtmatigheid ervan. Het bestrijden van fraude in het gemeentelijke zorgdomein is voor gemeenten dus relatief nieuw.

Daarom is in Zuid-Holland Zuid in 2014 in opdracht van de burgemeesters van Gorinchem en Hendrik- Ido-Ambacht een bijeenkomst over fraude met zorggelden georganiseerd. Bestuurders uit de regio, landelijke en regionale deskundigen op fraudegebied, zorgkantoren en Per Saldo kwamen tot de conclusie dat ze alleen door samen te werken fouten en fraude kunnen beperken en bestrijden. De deelnemende burgemeesters en wethouders namen het voortouw voor het starten van een pilot, in samenwerking met de VNG en VWS.

De pilotdeelnemers zijn de Drechtsteden en de gemeenten Cromstrijen/Hoekse Waard, Gorinchem en Schiedam, de Serviceorganisatie Jeugd Zuid-Holland Zuid, de Wmo uitvoeringsorganisatie ROGplus, de zorgkantoren van DSW en VGZ en Per Saldo, de Belangenvereniging voor mensen met een Pgb.

Vragen

Hebt u naar aanleiding van dit document vragen, dan kunt u contact opnemen met uw regio-adviseur via informatiecentrum@vng.nl of met Geert van der Schoor (geert.vanderschoor@vng.nl).

Meer informatie vindt u op www.vng.nl/fraudepreventie

Jan Heijkoop

Burgemeester Hendrik-Ido-Ambacht

Voorzitter stuurgroep pilot ‘Voorkomen fraude gemeentelijk sociaal domein’

25

In ho ud W AA RO M • Zo rg g aa t (h elaas ) o ok o ver g eld • Re su lta te n pi lo tp ro je ct 1

e

fas e (E ras mu s U niv er sit eit R ot ter dam) W AT • So or ten o nr ec ht ma tig hed en • Samen han gen de bes tu ur lij ke vis ie en u itg an gs pu nt en HO E • Cir kel van n ale vin g • Aa n de sla g… … .. • Ac tiv itei ten k la nt • Ac tiv itei ten a an bi ed er W IE • Bed rij fs vo er in g to ez ien : fu nc ties , r ollen en tak en

2

W AAR OM ? Z or g g aa t ( he la as ) ook o ve r g el d EN DU S O VE R • Pr es ta ties en k os ten • Ver an tw oo rd in g en co nt ro le U IT DAGI N G Vert ro uw en , i nn ov at ie en in sp ira tie i n b al an s m et to ez ic ht en ha ndha vi ng

3

W AAR OM ? Kennis m aking pilo t ‘V oo rk ome n fr au de gem een telij k so ciaal do m ein’

5

ht tp s: // www .y out ube .c om /w at ch? v= by pj W cA IS hU

W AAR OM ? B ev in di ng en E U R ( 1) PG B’ S B LI JV EN RI SI CO VO L ( JE UG D E N W M O 2 01 5) • Is kl an t w el vol doe nd e in st aa t om P gb te beh er en ? • Voor al p ap ie re n con tr ol es • Beh eer der s: ris ico b el an gen ver st ren gel in g • Oo k zo nde r be he er de r r isi co va n be ïn vl oe di ng do or zo rg aa nbi ede r • Va ak ho ge be dr ag en (in be ge le id w one n en be sc he rm d w one n) GR OO TS TE RI SI CO ’S L IG GE N B IJ Z OR GA AN BI ED ER ( JE UG D E N W M O 2 01 5) • Sc he m er ge bi ed tus se n fo ut en en fra ude • Ge m ee nt en he bbe n m aa r be pe rk t z ich t o p be ha nde ling e n indi ca tie ‘D E B ES TE Z OR G’ IS L EI DE ND IN D E U IT VO ERI NG (J EU GD E N W M O 2 01 5) • Dus ve el ha ng t a f v an de pr of es sio na lit ei t v an m ede w er ke rs • M ed ew er ker s er va ren w ei ni g sp an ni ng tu ss en fi na nci ël e en so cia le do el st el lin gen

6

W AAR OM ? B ev in di ng en E U R ( 2) PAR TI JE N ZI JN NO G OP Z OE K NAAR H UN RO L • Geen g ro te pr ob lem en o p lo ka al n iv ea u • M aa r v eel en er gi e in d ra ai en d kr ijg en va n sy st eem • Nu pa s e er st e st appe n ric ht ing fo ut en -e n fra ude be st endi g sy st ee m • Ondui de lij khe id ov er a anpa k en ins tr um en te n va n fra ude HE RI ND IC AT IE S SC HE TSE N B EE LD P RO BL EM AT IE K • Tar ie f s oc iaal n et w er k • In he t v er le de n la ng lo pe nde indi ca tie s a fg eg ev en do or CI Z • Ges pr ek ken m et k la nt en g ev en veel in fo rm at ie ov er a ar d en n oo dz aa k geï nd iceer de zo rg • On ver m ijd el ijk e tel eu rs tel lin g NE TW ER KR EL AT IE S IN ONT W IK KE LING • Wl zen g em een ten • ZV W en g em een ten • Zo rg aa nb ied er s en g em een ten • Gem een ten o nd er lin g

7

W AAR OM ? B ev in di ng en E U R ( 3) ON TW IKKE L E N DE EL KE NN IS • Ov er aan bi ed er s • Ov er ko st en va n pr oduc te n • Ov er p ro ces sen • Ov er fr au de GE BR UI K DE S PAN NI NG IN H ET SY STE EM • Kl an t a ls ‘ or en e n o ge n’ • Co ns ul en te n al s po or tw ac ht er • In ge spr ek m et zo rg aa nbi ede r NAAR E EN HAND HA VI NG SI NS TR UM ENT AR IU M • Ri sic opr of ie le n re de lij k ee nv oudi g: ho og be dr ag , o ndo or zic ht ig e di ens t • Ha ndha vi ng sc apa cit ei t m ee r o p aa nbi ede rs da n op kl an te n • Vr aa gt e en ni euw ty pe ha ndha ve r • Or ga ni se er ke nni s e n ca pa cit ei t o p bo ve nl ok aa l ni ve au

8

W AT? S oor te n on re ch tm at ig he de n Wm o

10

TypeVorm OmschrijvingVoorbeeld ZiNVoorbeeld Pgb Onrechtmatig gebruik Handelingen in strijd met wet-en regelgeving en ten laste van zorggelden FoutenRegels onbedoeld overtreden door onduidelijkheid en vergissingenDe aanbieder koppelt in het eigen administratiesysteem vervoer standaard aan een Zorgzwaartepakket, terwijl niet alle klanten vervoer gebruikenà onrechte declaratie standaardvervoer (= niet-geleverde prestatie)

Administratieve warboel doordat budgethouder onvoldoende regie kan voeren op eigen budget en inhuur zorgverleners. Ontbreken ‘gewaarborgde hulp’ Fraude (‘misbruik’)Opzettelijk en doelbewust in strijd met regels handelen met oog op eigen of andermans (financieel) gewin

Opzettelijk declareren van indirecte tijd (bijvoorbeeldreizen, scholing of administratie) als zorgtijd. Opzettelijk declareren van ‘zorgkosten’ die feitelijk worden aangewend voor voldoen van woonkosten

Zorgbureau ronselt kwetsbare burger, regelt indicatie en bijbehorend Pgb. Levert echter geen of beperkte zorg. Declareert opzettelijk volledig budget. Let op samenspanning en/of georganiseerd verband Oneigenlijk gebruik Declaratie is juist naar ‘letter van de wet’ maar druist in tegen ‘geest van de wet’ àin strijd met doel en strekking wet-en regelgeving

Onjuistheid Ditis lastig in de praktijk te voorkomen, omdat het gaat omde interpretatie van de bedoeling van de wet-of regelgever. Dunne scheidslijn tussen ‘slim’ declareren en upcoding

Indicatie past niet langer bij actuele (lees: lichtere) behoefte tot ondersteuning Ondoelmatig en ongepast gebruik Declaratie in overeenstemming met geleverde zorg, maar was zorg ook noodzakelijk en effectief?

Overbehandeling (‘verspilling’)Declaraties technisch in orde, maar medisch gezien niet strikt noodzakelijk

Geleverde zorg door informeel netwerk is ondermaats. Bijvoorbeeld begeleiding (dagbesteding) door familie OnderbehandelingDeclaraties technisch in orde, maar medisch gezien onvoldoende om problemen van patiënt op te lossen

Door opdelen van budget over alle klanten en daar evenredig aan te verstrekken, kan het voorkomen dat klant minder ondersteuning ontvangt dan waarvoor hij/zij is geïndiceerd

W AT? S oor te n on re ch tm at ig he de n Je ug dw et

11

TypeVorm OmschrijvingVoorbeeld ZiNVoorbeeld Pgb Onrechtmatig gebruik Handelingen in strijd met wet-en regelgeving en ten laste van zorggelden FoutenRegels onbedoeld overtreden door onduidelijkheid en vergissingenIn strijd met het woonplaatsbeginsel bij de ‘verkeerde regio/gemeente’ factureren

Zorgovereenkomsten onvolledig ingevoerd. Fraude (‘misbruik’)Opzettelijk en doelbewust in strijd met regels handelen met oog op eigen of andermans (financieel) gewin

In strijd met NZa-richtlijnen het opzettelijk declareren van een dubbelconsult BGGZ.

Identieke zorgovereenkomsten in één familieverband (drie budgethouders met dezelfde zorgverlener). Oneigenlijk gebruik Declaratie is juist naar ‘letter van de wet’ maar druist in tegen ‘geest van de wet’ àin strijd met doel en strekking wet-en regelgeving

Onjuistheid Ditis lastig in de praktijk te voorkomen, omdat het gaat omde interpretatie van de bedoeling van de wet-of regelgever. Dunne scheidslijn tussen ‘slim’ declareren en upcoding

Upcodingin de Jeugd-GGZ. Prestatiebekostiging gebaseerd op bandbreedte/klasse. Duurdere behandeling dan geleverd declareren Ondoelmatig en ongepast gebruik Declaratie in overeenstemming met geleverde zorg, maar was zorg ook noodzakelijk en effectief?

Overbehandeling (‘verspilling’)Declaraties technisch in orde, maar medisch gezien niet strikt noodzakelijk

- OnderbehandelingDeclaraties technisch in orde, maar medisch gezien onvoldoende om problemen van patiënt op te lossen

W AT ? Sa m en ha ng en de be st uu rli jk e vi sie VI SI E OP R EC HT M AT IGE Z OR G BI NNE N SOC IA AL DOM EI N • W aar de n als v er tr ek pu nt d ec en tr alis at ie s • Ge zo nd ve rt ro uw en, maar ‘w ee s nie t naïe f’ • Inr ich ting me t dr aagv lak alle be tr okk en par tij en • Bij dr ag e aan tr ans fo rma tie so ciaal do me in = BE ST UU RLI JK E OP DR AC HT à M AN AG EM EN T FO RM UL EE RT B EL EI DS DO EL ST EL LI NG EN à CO NCR ET E AC TIV IT EIT EN R ICH TIN G KL AN TEN EN A AN BI ED ER S

12

W AT ? Be st uu rli jk e ui tg an gsp un te n MO GE LI JK E UI TG AN GS PU NT EN • Eé n ge zin , é én lo ke t: oo k éé n ha nd ha vi ng sa an pa k so cia al d om ei n? • To ew ijz in g v an h ul p: ti jd ig , t er ech t ( re ch tm at ig ) e n e ffe ct ie f • Keuz ev rijhei d (po ten tiël e) k la nt voor Pg b of Zi N KE UZ ES /’DR AAI KN OPPE N’ • Vo or ko m en is be te r da n ge ne ze n: ho e st re ng a an de po or t e n ho e st re ng na de po or t? • To ep as se n m aa tr eg el n a sc he nd in g ‘H ig h tr us t’ do or a an bi ed er • St an da ar di se re n of m aa tw er k: ‘c on tr ol ee rb aa rh ei d’ p re st at ie • Co nt ro le m et b eh ul p va n kr iti sc he b ur ge r • Aan sp re ke n be st uu rlij ke v er an tw oo rd elij kh eid aan bie de rs UIT W ER KIN G/B ES TU UR LIJ KE V OO RB EE LD FU NC TIE • Ha ndha ven is va n ieder een en do en w e sa m en • Re la tie an de re b ele id st er re in en UI TG ANG SP UNT EN B EP AL EN R EC HT VA AR DI GI NG INT ER VE NT IE S

14

W AT vi nd t u ? ‘De k la nt a ls k rit isc he b ur ger is d e b es te w aa rb or g v oo r r ec ht m at ig hei d’

St ap 1: C ommuniceren St ap 2: Die ns tv erle ne n St ap 3: C ont roleren St ap 4: Sanct ioneren

K ete n: in fo rm at ie del en en sam en w er ken

H O E? Ci rk el v an na le vi ng Re ch tm at ig e z or g, h oo gw aa rd ig h an dh av en Kl an te n e n a an bi ed er s

Doel: Kent en begrijpt (het waarom van) rechten en plichten (klant) cqkwaliteitseisen (aanbieder) en kent gevolgen van niet nakomenDoel: Regels zijn eenvoudig na te leven Doel: Adequaat periodiek controlesysteem (toezicht)Doel: Passende correctie (handhaven)

rep ressi e

ß preven à

tie

H OE ? Aa n d e s la g… CI RKE L V AN N AL EVI NG BI ED T ON DE RS TE UN IN G BI J • Re alis er en be le ids do els te lling en • Pr io rit er en va n ac tiv ite ite n • Ge me en sc hap pe lij ke aan pak • M et ho dis ch h an de le n • M on ito rin g en ev alu at ie • De le n va n be st p rac tic es

18

è

C ommu ni ce re n

Eenduidig, begrijpelijk, respectvol taalgebruik Doelgroepgerichte aanpak Poortwachtersfunctie/bewust-keuze-gesprek Media-aandacht voor gedragsnormen

Doel: Regels zijn eenvoudig na te leven Helder toetsingskader Ondersteuning klant Versterken vakmanschap Efficiënt werk-en informatieproces

C on tro le re n

Doel: Adequaat periodiek controlesysteem (toezicht) Toezichthouder (Intern) meldpunt fouten en fraude Risico-gestuurd (profielen) werken

San ct io ner en

Doel: Passende correctie (handhaven) Intrekken en herzien

Herindicatie en omzetten Pgbnaar ZIN Terugvorderen

K ete n: in fo rm at ie del en en sam en w er ken

hui ß sbez oek à

Infoportaal aanbod kwaliteit zorg Nazorg Ken je klant Anderen waarschuwen

H O E? Act ivi te ite n kl an t D ien st ver len en

Doel: Kent en begrijpt (het waarom van) rechten en plichten en kent gevolgen van niet nakomen

è

Doel: Kent en begrijpt (het waarom van) kwaliteitseisen en kent gevolgen van niet nakomen Eenduidig, begrijpelijk, respectvol taalgebruik Doelgroepgerichte aanpak Poortwachtersfunctie Media-aandacht voor gedragsnormen

D ien st ver len en

Doel: Regels zijn eenvoudig na te leven Helder toetsingskader Versterken vakmanschap bedrijfsvoering Efficiënt werk-en informatieproces

C on tro le re n

Doel: Adequaat periodiek controlesysteem (toezicht) Toezichthouder (Intern) meldpunt fouten en fraude Risico-gestuurd (profielen) werken

San ct io ner en

Doel: Passende correctie (handhaven) Verkennen Awb, civiel-tucht-en strafrecht Kritische burger

Verscherpt toezicht Aanpassen/beëindigen contract

Aanspreken/informeren

bed ß rijf sbez oek

à

H O E? Act ivi te ite n aa nbi ede r

Bestuurlijk aanbestedenNazorg Ken je aanbieder Terugvorderen Anderen waarschuwen

K ete n: in fo rm at ie del en en sam en w er ken

C ommu ni ce re n

W IE ? Func ties , r ollen en tak en bi j t oe zi en e n t oe zi ch t o p r ec htma tig e z or g SA M EN HA NG IN U IT VO ER IN G ( VI ER ‘S LE UT EL FU NC TI ES ’) EER ST EL IJN S TO EZ IEN • M ed ew er ke r in dic at ie /T oe gan g • M ed ew er ke r Z or gin ko op e n Co nt rac tman ag er • M ed ew er ke r F in an cië le ad minis tr at ie TW EE DE LI JNS TOE ZI CHT • To ez ich tho ude r r ec ht ma tighe id, kw alit eit e n in te rn

21

OnderwerpToezichtstaakRol gemeenteRol landelijkBijzonderheden Naleving (rechtmatigheid)Toezien op rechtmatigeverstrekking van een maatwerkvoorziening in natura of persoonsgebonden budget. Ingevolge artikel 2.1.3, vierde lid Wmo, stelt de gemeente bij Verordening regels voor de bestrijding van het ten onrechte ontvangen van een maatwerkvoorziening of een persoonsgebonden budget, alsmede van misbruik of oneigenlijk gebruik van de wet Eerstelijns toezien met ondersteuning door tweedelijns toezicht

Algemenecontrolebevoegdheden eerstelijns toezien ex. artikel 2.3.2 Wmo. Tweedelijns toezichtsbevoegdheden op basis van artikel 6.1 Wmo en Awb, 5:11 Contractvoorwaarden aanbiedersIdem Civiel-en verbintenissenrecht: verplichtingen en rechten uit een overeenkomst KwaliteitKwaliteitseisen Pgb/ZiN Hiertoe behoort ook het kwaliteitstoezicht Pgbex. artikel 2.3.6 lid 2 onderdeel c en lid 3, Wmo

IdemAlgemenecontrolebevoegdheden eerstelijns toezien ex. artikel 2.3.2 Wmo. Tweedelijns toezichtsbevoegdheden op basis van artikel 6.1 Wmo en Awb, 5:11 ‘Goed bestuur’ aanbiederIdem Civiel-en verbintenissenrecht: verplichtingen en rechten uit een overeenkomst Aanbieder doet (verplicht) melding van iedere calamiteit of geweld bij de verstrekking van een voorziening bij de toezichthoudende ambtenaar (art. 3.4 lid 1 Wmo) Betreft geweld van beroepskracht (die werkt voor aanbieder) jegens klant of tussen klanten onderling

Tweedelijns toezicht Betreft (minimaal) wettelijktoezicht. Veiligheid van de klant en kwaliteit voorziening is in het geding. Voorziening betreft zowel de algemene-als maatwerkvoorziening. ZorgverlenerPgbis geen aanbieder ex. art. 1.1.1 lid 1 Wmoen heeft dus ingevolge art. 3.4 lid 1 Wmogeen meldplicht. Collegekan zo’n meldplicht wel in Verordening opnemen als één van de kwaliteitseisen Pgb AMHK (Veilig Thuis). Tevens onderdeel van de jeugdketen. •Fungerenals meldpunt voor gevallen of vermoedens van huiselijk geweld of kindermishandeling (art. 4.1.1 Wmo) •Onverwijld melden van calamiteit of geweld bij de uitvoering van haar (AMHK) taken (art. 4.2.5 Wmo) IJZ, IGZ en IV&J (art. 4.3.1 lid 1 Wmo)Aanbieder is ingevolge art. 3.3. Wmoverplicht een meldcode vast te stellen. College kan dergelijke meldcode ook in Verordening opnemen als één van de kwaliteitseisen Pgb InternUitvoering Wmo: 1) Toekenning2) Inkoop/contract 3) Kwaliteitsbewaking4) AansturingIdem

W IE ? Bedr ijf sv oer ing to ez ien op Wm o