De inzet van de Modified Diadochokinesis Test (MDT) in de SMTA-behandeling bij kinderen

De inzet van de Modified Diadochokinesis Test

(MDT) in de SMTA-behandeling bij kinderen

In hoeverre kan de MDT worden ingezet om het effect van de SMTA-behandeling bij

kinderen met ontwikkelingsdyspraxie te meten?

Voorwoord

Voor u ligt de scriptie ‘De inzet van de Modified Diadochokinesis Test (MDT) in de SMTA-behandeling bij kinderen’. Deze scriptie is geschreven in het kader van mijn afstuderen aan de master Neurolinguïstiek aan de Rijksuniversiteit te Groningen. Het onderzoek is ontstaan naar aanleiding van de inzet van de SMTA-behandeling bij kinderen bij Revalidatie Friesland. Ik wil R.K.B.S. de Sprong en Revalidatie Friesland bedanken voor de samenwerking en het vertrouwen.

Het uitvoeren van mijn onderzoek en het schrijven van deze scriptie is een uitdaging geweest. Ik heb veel gehad aan de waardevolle begeleiding en de bemoedigende woorden van Joost Hurkmans tijdens mijn stageperiode. Joost, bedankt en proost. Natuurlijk wil ik ook Roel Jonkers graag bedanken. De kennis en begeleiding die ik heb mogen krijgen heeft mij verder geholpen in de ontwikkeling van deze scriptie. Bedankt voor het creëren van rode draden uit de warboel in mijn hoofd.

De vakkundige en professionele begeleiding was niet het enige dat mij heeft geholpen in de realisatie van mijn scriptie. Ik had het niet gekund zonder de mensen om mij heen. Allereerst wil ik mijn lieve studiegenootjes, Eline, Jacky en Floor, bedanken voor de gezelligheid en de motiverende gesprekken tijdens de studie. Daarnaast wil ik Lise-Marije bedanken voor haar deskundige hulp en motiverende woorden in de uitvoering van mijn onderzoek. Marleen, jij ook bedankt voor de mentale steun, de scriptieavonden en voor de waardevolle feedback. Ook mijn ouders wil ik bedanken voor hun steun de afgelopen jaren. Johannes, bedankt voor alles wat jij het afgelopen halfjaar voor mij hebt gedaan. Met jouw steun ben ik verder gekomen dan ik had mogen wensen.

Soereya al Hillawie Groningen, juli 2017

3

Samenvatting

Introductie: Deze scriptie beschrijft een onderzoek naar de mogelijkheid om de Modified

Diadochokinesis Test (MDT; Hurkmans, Jonkers, Boonstra, Stewart, & Reinders-Messelink, 2012) in te zetten in de behandeling met Speech Music Therapy Aphasia (SMTA) bij kinderen met ontwikkelingsdyspraxie. De MDT is een sensitieve maat voor de beoordeling van de neuromotorische vaardigheden in de spraak. De MDT wordt gebruikt als wekelijkse meting in SMTA-behandeling bij volwassenen met spraak- en taalproblemen. In de klinische praktijk is SMTA een effectieve behandeling gebleken bij kinderen met ontwikkelingsdyspraxie. Om ook de effectiviteit van de SMTA-behandeling bij kinderen te kunnen beoordelen, is in de huidige studie onderzocht wat de mogelijkheden zijn voor de inzet van de MDT als evaluatiemaat bij de SMTA-behandeling.

Methode: De MDT is afgenomen bij 32 zich normaal ontwikkelende kinderen met een leeftijd

tussen de 7 en 13 jaar. Dit is gedaan met als doel een basis te leggen voor de inzet van de MDT bij kinderen met een spraakstoornis. Hiernaast is de MDT afgenomen bij twee kinderen met ontwikkelingsdyspraxie. Met de MDT is door middel van diadochokinesetaken de consistentie, accuratesse en vloeiendheid in de spraak beoordeeld. De scores van deze kinderen zijn vergeleken met de scores van zich normaal ontwikkelende leeftijdsgenoten. Vervolgens zijn de responsen van deze kinderen verder geanalyseerd en is er gezocht naar de aanwezigheid van de specifieke kenmerken van ontwikkelingsdyspraxie bij deze kinderen.

Resultaten: Vanuit de analyse is gebleken dat de kinderen met ontwikkelingsdyspraxie voor het

grootste deel significant slechter scoren dan de controlegroep. Een groot deel van de specifieke kenmerken voor ontwikkelingsdyspraxie was aanwezig. Er zijn echter geen segmentatiefouten en er is geen afwijkende prosodie waargenomen. De eerste stap voor de inzet van de MDT bij de behandeling van kinderen met ontwikkelingsdyspraxie is gezet.

Inleiding

Spraakapraxie en ontwikkelingsdyspraxie zijn stoornissen in de programmering van de spraak. Spraakapraxie is het gevolg van een niet- aangeboren hersenletsel en wordt gekenmerkt door fouten in het doelbewust spreken (Ziegler, 2008). Ontwikkelingsdyspraxie is de ontwikkelingsvorm van spraakapraxie. Ook deze stoornis wordt gekenmerkt door fouten in het doelbewust spreken. Een behandelmethode voor deze stoornissen is Speech Music Therapy Aphasia (SMTA: De Bruijn, Zielman & Hurkmans, 2005). Deze behandeling bestaat uit een combinatie van muziektherapie en logopedie. Om de vooruitgang binnen de behandeling met SMTA te waarborgen, kan de Modified Diadochokinesis Test (MDT; Hurkmans, Jonkers, Boonstra, Stewart, & Reinders-Messelink, 2012) worden ingezet. De MDT is een sensitieve effectmaat voor de beoordeling van de vloeiendheid bij spraakapraxie en fonologische stoornissen bij afasie. Het instrument is ontwikkeld om op een wekelijkse basis de vooruitgang binnen de behandeling met Speech-Music Therapy Aphasia te onderzoeken. De MDT heeft als doel verandering van de neuromotorische vaardigheden te meten aan de hand van diadochokinesetaken. Diadochokinese (DDK) is het snel achtereenvolgend herhalen van lettergrepen. Het is een sensitieve maat voor de neuromotorische spraakvaardigheid (Kent, 2015; Hurkmans et al., 2012b). De MDT bevat zestien diadochokinesetaken die bestaan uit zowel sequentiële als alternerende reeksen. Bij de sequentiële reeksen worden dezelfde syllaben herhaald (papapa). Bij de alternerende reeksen worden variërende syllaben herhaald (pataka). Binnen deze taken worden de consistentie, accuratesse en vloeiendheid van de spraak beoordeeld.

Binnen Revalidatie Friesland wordt de MDT regelmatig ingezet binnen de SMTA-behandeling bij volwassenen met spraakapraxie. Ondanks dat SMTA is ontwikkeld als behandelmethode van vloeiendheidsstoornissen bij volwassenen, wordt deze behandeling binnen Revalidatie Friesland ook ingezet bij kinderen. Op basis van klinische observaties is deze behandeling ook effectief gebleken bij de behandeling van vloeiendheidsstoornissen bij kinderen, zoals ontwikkelingsdyspraxie. Om ook de effectiviteit van de SMTA-behandeling bij kinderen te kunnen onderzoeken, is in de huidige studie onderzocht wat de mogelijkheden zijn voor de inzet van de MDT als evaluatiemaat bij de SMTA-behandeling.

In de inleiding wordt allereerst achtergrondinformatie gegeven over stoornissen in de programmering van de spraak en de ontwikkelingen rondom deze stoornissen. Vervolgens wordt het belang en de inhoud van dit onderzoek geïntroduceerd.

Stoornissen in de programmering van de spraak

Spreken is een motorische vaardigheid waarbij het plannen van de articulatie een constante taak is. De motorische planning heeft invloed op verschillende aspecten van de spraak. Zo kan door middel van de aanpassing van de motorische planning de snelheid van de spraak beïnvloed worden. Ook heeft het invloed op de prosodie van de spraak. De motorische planning gaat samen met de motorische programmering van de articulatie. De motorische programmering heeft met name betrekking op het positioneren van de articulatiespieren (Hurkmans, 2016; Feiken & Jonkers, 2012). Het betreft het opzetten van een motorisch plan die vervolgens wordt doorgestuurd naar de articulatiespieren. Wanneer er sprake is van een probleem in het programmeren van de spraak, kan de motorische planning een adaptieve rol spelen. Door de aanpassing van de motorische planning, kan de spreker zichzelf meer tijd bieden voor de motorische programmering.

Spraakapraxie

5

spraakapraxie ervaren, vaak worden omschreven als: ‘’weten wat ze willen zeggen en hoe het moet klinken, maar het lukt niet’’ (p. 276). Uit deze omschrijving wordt duidelijk dat de fonologische representatie van woorden is behouden, maar deze niet kan worden omgezet in de juiste spraakbewegingen (Ziegler, Aichert, & Staiger, 2012; Ziegler, 2008). Figuur 1 geeft de verschillende stappen van het spreken weer. Hier is te zien dat de motorische programmering op het niveau van de fonetische codering zit.

Figuur 1. De positie van spraakapraxie in het taalmodel. Aanpassing van het model van Feiken en Jonkers (2012)

Het vinden van een consensus over de definitie en symptomatologie van spraakapraxie is tot op heden een uitdaging (Shriberg et al., 2017a; Staiger et al., 2012; Meilof et al., 2010; Ziegler 2008; Ogar et al., 2005). In de literatuur worden verschillende kenmerken van spraakapraxie genoemd. De meest genoemde kenmerken zijn: inconsistente fouten, zoekend mondgedrag en initiatieproblemen (Feiken & Jonkers, 2012; Staiger et al., 2012; Ziegler 2008; Ogar et al., 2005). Naast deze kenmerken, worden een afwijkende prosodie (Staiger et al., 2012; Ogar et al., 2005) en segmentaties van lettergrepen en clusters regelmatig genoemd als kenmerken van spraakapraxie (Feiken & Jonkers, 2012; Ogar et al., 2012). De genoemde kenmerken kunnen worden onderverdeeld in drie categorieën: een verstoring in de consistentie, een verstoring in de accuratesse en een verstoring in de vloeiendheid (Hurkmans, 2016; Hurkmans et al., 2012b; Haley, Jacks, de Riesthal, Abou-Khalil, & Roth, 2012; Staiger et al., 2012; Ziegler, 2008). Onder een verstoring in de consistentie valt een inconsistent foutenpatroon. Dit betekent dat patiënten met spraakapraxie geen vast foutenpatroon laten zien. Zo kan een doelitem variërend juist en onjuist worden uitgesproken (Hurkmans 2016; Hurkmans et al, 2012b; Staiger et al., 2012; Ziegler, 2008). Klankfouten zoals vervormingen (distorsies), vervangingen (substituties), weglatingen (deleties), toevoegingen (addities) en het omwisselen van woordsegmenten (transposities) vallen onder een verstoring

in de accuratesse. Onder een verstoring in de vloeiendheid vallen alle fouten die invloed

Ontwikkelingsdyspraxie

Naast de verworven vorm van spraakapraxie, die voornamelijk bij volwassenen voorkomt, is er ook een soortgelijke stoornis die voorkomt bij kinderen; ontwikkelingsdyspraxie. Ontwikkelingsdyspraxie is een ontwikkelingsstoornis in het plannen en programmeren van de spraak (Malmenholt et al., 2017; Murray et al., 2015b; Tükel et al., 2015; Murray et al., 2014; Teverovsky et al., 2009). Evenals bij volwassenen is het kernprobleem van ontwikkelingsdyspraxie een verminderd vermogen om abstracte fonologische codes om te zetten in spraakbewegingen (Murray et al., 2014; Murray et al., 2015b). Deze problemen in de aansturing van de spraakklanken leiden tot een slechte spraakverstaanbaarheid (Malmenholt et al., 2017; Murray et al., 2014). Een consensus over de definitie en symptomatologie van ontwikkelingsdyspraxie is tot op heden niet gevonden (Shriberg, Lohmeier, Strand, & Jakielski, 2012). De meest genoemde symptomen zijn inconsistente productie van spraakklanken,

verstoorde prosodie (Tükel et al., 2015), zoekend mondgedrag, segmentaties van clusters en lettergrepen (Malmenholt et al., 2017; Murray et al., 2014; Teverovsky et al., 2009; Forrest, 2003), algemene motorisch aansturingsproblemen en problemen met het herhalen en ordenen van spraakklanken (Malmenholt et al., 2017). Onderzoek naar de etiologie van

ontwikkelingsdyspraxie laat veelal geen afwijkingen zien in de hersengebieden. Fiori en collega’s (2016) hebben onderzoek gedaan naar afwijkingen in de connecties tussen de hersengebieden die betrokken zijn bij de spraak- en taalfuncties bij kinderen met ontwikkelingsdyspraxie. Zij hebben evidentie gevonden voor afwijkingen in de connectiviteit tussen deze gebieden bij kinderen met ontwikkelingsdyspraxie die leiden tot spraakfouten. Mogelijk is dit het gevolg van een onvolledige of afwijkende ontwikkeling van deze connecties. De afwijkende connectiviteit in deze gebieden is een mogelijke biologische marker voor ontwikkelingsdyspraxie en zal mogelijk ingezet kunnen worden in de diagnostiek (Fiori et al., 2016).

Het kernprobleem bij zowel spraakapraxie als ontwikkelingsdyspraxie is een verstoorde transcodering van linguïstische representaties wat leidt tot verstoringen in de spraak (Shriberg et al., 2017c). De onderliggende stoornis is echter een belangrijk punt van verschil tussen beide stoornissen. Ook volgens Shriberg en collega’s (2012) is ontwikkelingsdyspraxie namelijk het gevolg van aangeboren afwijkingen in mogelijk verschillende hersengebieden. Deze neurologische afwijkingen hebben gevolgen voor de gehele spraak- en taalontwikkeling.

Het diagnosticeren van stoornissen in de programmering van de spraak

Spraakapraxie

7

foutenpatroon, is bij dysartrie over het algemeen sprake van een consistent foutenpatroon. Dit heeft met name te maken met het onderliggende probleem van beide stoornissen. Dysartrie is namelijk het gevolg van een probleem in de spiersterkte waardoor de spierfunctie gestoord is en hiermee de articulatie van klanken niet- of in mindere mate mogelijk is (Ogar et al., 2005). Naast de verschillen in consistentie, zijn er meer verschillen in kenmerken tussen spraakapraxie en dysartrie. Zo laten mensen met een dysartrie weinig pogingen tot zelfverbeteringen zien en hebben zij geen initiatieproblemen of onvloeiendheden. Dit alles is wel kenmerkend voor spraakapraxie (Ziegler et al., 2012).

Een inconsistent foutenpatroon kan niet geïsoleerd als kenmerk genoemd worden voor een spraakapraxie. Mensen met fonologische problemen bij afasie laten namelijk ook een inconsistent foutenpatroon zien (Hurkmans, 2016; Haley et al., 2012; Feiken & Jonkers, 2012; Staiger et al., 2012). Bij een afasie is er sprake van een onderliggend linguïstisch probleem die de verstoring in de uitspraak veroorzaakt. Door deze linguïstische stoornis zijn er, in tegenstelling tot bij spraakapraxie, nauwelijks (pogingen tot) zelfverbeteringen. Hierdoor is de spraak, ondanks dat deze gestoord is, wel vloeiend. Bij spraakapraxie is er doorgaans sprake van zelfverbetering die leiden tot een niet-vloeiende spraak (Ziegler, 2008; Ogar et al., 2005). Een ander verschil tussen spraakapraxie en fonologische stoornissen is de plaats van de fouten. Waar mensen met spraakapraxie met name moeite hebben met de initiatie van woorden, maken mensen met een fonologische stoornis vaak fouten aan het einde van de syllaben of woorden (Ziegler, 2008).

Naast de differentiatie van dysartrie en afasie, dient spraakapraxie ook te worden onderscheiden van een buccofaciale apraxie. Buccofaciale apraxie komt namelijk ook vaak voor in combinatie met spraakapraxie. Beide stoornissen hebben betrekking op het programmeren. Waar een buccofaciale apraxie met name betrekking heeft tot de aansturing van het gehele gelaat, heeft een spraakapraxie alleen betrekking tot de aansturing van de spraakbewegingen (Feiken et al., 2012).

Zoals eerder genoemd, gebeurt het vaststellen van een spraakapraxie vaak aan de hand van observaties, waarbij wordt gelet op de aanwezigheid van de specifieke kenmerken en het uitsluiten van andere stoornissen. Deze manier van diagnosticeren is echter niet betrouwbaar omdat er geen vaste richtlijnen bestaan voor de observaties.

Het DIAS

In Nederland is sinds 2012 een diagnostisch instrument voor spraakapraxie beschikbaar: het Diagnostisch Instrument voor Apraxie van de Spraak (DIAS; Feiken & Jonkers, 2012). Dit instrument is ontwikkeld ten behoeve van de differentiaaldiagnose tussen spraakapraxie en de eerdergenoemde stoornissen. Het stelt de specifieke kenmerken en de mate van spraakapraxie op een gestandaardiseerde wijze vast. Het DIAS is ontwikkeld vanuit de definitie van spraakapraxie als een pure stoornis in de motorische programmering van de spraak wat leidt tot een gestoorde positionering van de spraak. Het DIAS gaat uit van acht specifieke kenmerken van spraakapraxie: een inconsistente vorming, meer fouten bij consonanten dan bij vocalen,

meer fouten bij alternerende dan bij sequentiële reeksen, zoekend mondgedrag, initiatieproblemen, segmentatie van lettergrepen, segmentatie van clusters en een articulatiecomplexiteitseffect. De inconsistente vorming betreft problemen met de juiste initiatie

adaptie- en compensatiemechanisme. Het toevoegen van pauzes maakt de programmering van de spraakklanken namelijk makkelijker (Feiken & Jonkers, 2012).

Het DIAS bevat vier taken. Met de eerste taak wordt de aanwezigheid van een buccofaciale apraxie onderzocht. Dit wordt gedaan met taken die gericht zijn op het onderzoeken van de aansturing van de articulatiespieren. Hier worden de specifieke kenmerken

verbetering bij imitatie en zoekend mondgedrag onderzocht. Met de overige taken kan de

aanwezigheid en ernst van spraakapraxie worden bepaald. De taken zijn respectievelijk articulatie van klanken, diadochokinese en articulatie van woorden. Met de taak articulatie van klanken wordt de aanwezigheid van de kenmerken inconsistente vorming en meer fouten bij

consonanten dan bij vocalen onderzocht. Met de diadochokinesetaak worden de specifieke

kenmerken meer fouten bij alternerende dan bij sequentiële reeksen en zoekend mondgedrag onderzocht. Als laatst wordt er met de articulatie van woorden gezocht naar initiatieproblemen, segmentatie van lettergrepen, segmentatie van clusters en een articulatiecomplexiteitseffect (Feiken et al., 2012). De diagnose spraakapraxie wordt gesteld wanneer drie of meer van de specifieke kenmerken aanwezig zijn (Feiken & Jonkers, 2012).

Ontwikkelingsdyspraxie

Kinderen met ontwikkelingsdyspraxie hebben onderliggende problemen in het programmeren van de spraak. Naast deze problemen, hebben deze kinderen vaak nog andere problemen in de communicatie. Zo hebben kinderen met een ontwikkelingsdyspraxie ook fonologische problemen en problemen in de spraak- en taalverwerving (Murray et al., 2014; Shriberg et al., 2012; Teverovsky et al., 2009; Moriarty & Gillon, 2005). Dit maakt het lastig deze kinderen te differentiëren van kinderen met andere stoornissen in de communicatie zoals een pure fonologische stoornis of dysartrie (Murray et al., 2014; Forrest, 2003).

Naast de problemen in de communicatie, hebben kinderen met ontwikkelingsdyspraxie ook andere problemen in de ontwikkeling. De meest voorkomende problemen zijn motorische problemen (Tükel et al., 2015; Teverovsky et al., 2009), leermoeilijkheden en gedragsproblemen (Teverovsky et al., 2009). Voor de ontwikkeling van het kind is het belangrijk ontwikkelingsdyspraxie zo vroeg mogelijk te diagnosticeren. Tot op heden is er echter geen betrouwbaar en valide onderzoeksinstrument dat ontwikkelingsdyspraxie kan diagnosticeren. Dit maakt het in de praktijk lastig om de diagnose ontwikkelingsdyspraxie te stellen (Malmenholt et al., 2017; Shriberg et al., 2017a; Tükel et al., 2015). Om deze reden spreekt men vaak van ‘een vermoeden van een spraakapraxie’. Dit vermoeden ontstaat door observaties waarbij wordt gelet op de aanwezigheid van de genoemde kenmerken (Malmenholt et al., 2017; Tükel et al., 2015; Forrest, 2003). Ook worden, waar mogelijk, andere stoornissen uitgesloten (Tükel et al., 2015).

Recent onderzoek naar de diagnosestelling en karakteristieken van ontwikkelingsdyspraxie (Malmenholt et al., 2017) heeft uitgewezen dat de meest gevonden karakteristieken inconsistente productie van spraakklanken, oro-motorische problemen,

klankfouten, clusterdeletie, zoekend mondgedrag en verstoorde prosodie zijn. Malmenholt en

collega’s (2017) noemen dat deze karakteristieken overeenkomen met karakteristieken die beschreven staan in eerder ontwikkelde checklists voor ontwikkelingsdyspraxie en dat deze karakteristieken sensitieve parameters zijn voor ontwikkelingsdyspraxie. Toch is er een nood aan een betrouwbaar instrument voor het diagnosticeren van deze stoornis (Malmenholt et al., 2017). Murray en collega’s (2015b) geven aan dat onderzoek gericht op de aansturing van de articulatoren, inclusief een diadochokinesetaak, in combinatie met het herhalen van polysyllabische woorden, een effectieve manier is om problemen in het programmeren-plannen op te sporen en ontwikkelingsdyspraxie te diagnosticeren. Ook is het een effectieve manier om ontwikkelingsdyspraxie te differentiëren van andere spraakstoornissen (Murray et al., 2015b).

9

verwerking, het fonologisch bewustzijn en het geheugen. Er waren significante verschillen aanwezig in deze vaardigheden tussen kinderen met ontwikkelingsdyspraxie en de controlegroep. Verder hebben zij onderzoek gedaan naar de diagnostische waarde van de ‘ongepaste pauze’ en de samenhang tussen de ‘ongepaste pauze’ en de onderliggende problemen bij ontwikkelingsdyspraxie. Onder de ‘ongepast pauze’ vallen vier soorten pauzes: een abrupte pauze, een pauze ter verandering in volume of tempo, een pauze waarin zoekend mondgedrag plaatsvindt en een pauze die ongepast is in de grammaticale context. Met het onderzoek hebben zij een positief verband gevonden tussen de ‘ongepaste pauze’ en de aanwezigheid van de onderliggende problemen bij ontwikkelingsdyspraxie. Zij concludeerden dat de ‘ongepast pauze’ het gevolg is van deze problemen en de aanwezigheid van de ‘ongepaste pauze’ de onderliggende problemen in de transcodering en de fonologische representatie bij ontwikkelingsdyspraxie aan kan tonen

.

De behandeling van stoornissen in het programmeren van de spraak

Spraakapraxie

De behandeling van spraakapraxie richt zich met name op het verbeteren van de spraakverstaanbaarheid door het bevorderen van de vloeiendheid van de spraak. Binnen de behandeling van spraakapraxie zijn verschillende klinische benaderingen. Twee veel voorkomende benaderingen zijn de articulatorische-kinematische benaderingen en de tempo-ritme controle (Hurkmans, 2016; Ziegler, 2008). Andere vormen van behandeling richten zich op alternatieve en/of ondersteunende communicatie of het faciliteren en reorganiseren van de spraak (Hurkmans et al., 2015; Wambaugh, Duffy, McNeill, Robin, & Rogers, 2006; Ogar et al., 2005). Zowel de articulatorische-kinematische benadering als de tempo- ritme controle worden nader toegelicht.

Articulatorische-kinematische benadering

De articulatorische-kinematische benadering richt zich op de verbetering van de accuratesse van de spraak. Dit wordt gedaan door de focus te leggen op de plaats en wijze van de articulatie. Deze benadering ligt op het niveau van het programmeren van de spraak. De behandeling wordt vormgegeven door het herhalen, lezen en benoemen van fonemen, syllaben, woorden en zinnen (Hurkmans, 2016). Een voorbeeld van een methode die werkt vanuit de articulatorisch-kinematische benadering is het Therapeutisch Instrument voor Apraxie van de Spraak (TIAS; Feiken & Lettinga, 2014). Deze methode richt zich op zowel het bewust motorisch programmeren als het voorkomen van articulatiefouten (Feiken & Lettinga, 2014).

Tempo-ritme controle strategieën

2010). In de behandeling wordt het spreektempo verlaagd en wordt deze door middel van het meetikken met de vinger gecontroleerd. Het verlagen van het spreektempo creëert tijd voor de motorische programmering van de spraak (Schlaug et al., 2008). Deze behandelmethode gaat uit van de aanname dat activatie van de melodische aspecten van de spraak in de rechterhemisfeer een positief effect heeft op de controle van de taal en spraak (Hough, 2010).

SMTA

Muziek en zingen heeft een faciliterende werking op de vloeiendheid van de spraak (Hurkmans et al., 2015; De Bruijn, Hurkmans, & Zielman, 2010; Schlaugh et al., 2008). Dit heeft met name te maken met de grote overeenkomst in de structuren en kenmerken tussen muziek en taal (Hurkmans, 2016; De Bruijn, Hurkmans, & Zielman, 2010). Een behandelvorm die zich richt op de overeenkomende structuren van muziek en taal, is de Speech-Music Therapy for Aphasia (SMTA; De Bruijn, Zielman, & Hurkmans, 2005). Deze behandelmethode is ontwikkeld voor zowel de behandeling van afasie als die van spraakapraxie. Waar de MIT zich voornamelijk richt op melodie en ritme, heeft SMTA muziek als basiscomponent. Zo richt SMTA zich, naast ritme en melodie, ook op dynamiek, maat en toonsoort (Hurkmans et al., 2012a). Hierbij wordt de muziek aangevuld met elementen van logopedie. De methode werkt volgens dezelfde uitgangspunten als die van de MIT, maar de methoden verschillen in de uitvoering (De Bruijn et al., 2010). Zo worden de behandelingen bij SMTA gelijktijdig door een muziektherapeut en een logopedist gegeven. In de behandeling komen alle linguïstische niveaus aan bod. Er wordt gewerkt op klankniveau, woordniveau en op zinsniveau. De oefeningen worden door zowel de patiënt als door beide therapeuten uitgevoerd. De gezamenlijke uitvoering stimuleert het zingen van de patiënt en creëert een veilige en vertrouwde sfeer (De Bruijn et al., 2010). De oefeningen worden muzikaal en op maat ondersteund door de muziektherapeut. De muzikale structuur komt hier overeen met de linguïstische structuur. De logopedist ondersteunt waar nodig de patiënt met auditieve of visuele cues zoals het geven van de beginklank, het mondbeeld of functionele gebaren. De behandeling is individueel en functioneel opgesteld. Dit betekent dat de items die in de behandeling worden geoefend, zijn aangedragen door de patiënt (en zijn omgeving) zodat deze direct in het dagelijks leven kunnen worden toegepast (Hurkmans et al., 2015; De Bruijn et al., 2010). De behandeling dient voor het beste effect minimaal tweemaal per week gegeven te worden, waar iedere sessie een half uur duurt. Naast de behandelsessies dient de patiënt de geoefende uitingen minimaal driemaal per week te oefenen. SMTA is een effectieve behandelmethode gebleken die niet alleen de articulatie verbetert, maar ook de algehele verbale communicatie (Hurkmans et al., 2015).

De behandeling van ontwikkelingsdyspraxie

11

zich op het verbeteren van de accuratesse van de spraakklankproductie, vloeiende transities van klanken en syllaben en de controle van beklemtoning. Binnen deze methode wordt gebruik gemaakt van polysyllabische pseudowoorden (Murray, McCabe, & Ballard, 2015a). Ook Murray et al. (2015a) noemen de ReST als een effectieve behandelingsmethode voor het verbeteren van de accuratesse en vloeiendheid van de spraak bij kinderen met ontwikkelingsdyspraxie. Een andere effectieve behandelmethode is de Dynamic Temporal and Tactile Cueing (DTTC). Deze methode valt onder de benadering die zich richt op het faciliteren en reorganiseren van de spraak. Het is een volledige stimulatiebenadering die werkt vanuit een combinatie van motorische aansturing, cues en het modelleren voor de stimulatie van de bewuste articulatie. De articulatie wordt aan de hand van tactiele, visuele, auditieve en proprioceptieve cues gevormd. Er wordt begonnen met een langzaam spreektempo voor de verbetering van het bewustzijn van de spraakklanken en de motorische planning en programmering van de spraak. Binnen de behandeling neemt, afhankelijk van de spraakvaardigheden van het kind, de complexiteit en de lengte van de woorden toe. Hierna neemt het spreektempo weer toe tot een vloeiend tempo (Maas, Gildersleeve-Neumann, Jakielski, & Stoeckel, 2014). De Integrated Phonological Awareness Intervention is een effectieve linguïstische behandelmethode (Murray et al., 2014). De Integrated Phonological Awareness Intervention gaat uit van de fonologische representatieproblemen bij ontwikkelingsdyspraxie. De methode richt zich op de verbetering van de articulatie, het fonologisch bewustzijn en letterkennis door activiteiten die het fonologisch bewustzijn trainen. Het bestaat uit het identificeren van geïsoleerde fonemen en begin- en eindfonemen in woorden. Daarnaast zijn er taken die zich richten op het segmenteren en samenvoegen van fonemen en het manipuleren van fonemen met de bijbehorende grafemen (Moriarty & Gillon, 2005).

Binnen de behandeling van ontwikkelingsdyspraxie is weinig bekend over de behandeling met muziek als uitgangspunt. De mogelijkheid van de inzet van muziek binnen deze behandeling is echter niet geheel onlogisch. De neurologische processen bij muziek en spraak zijn namelijk gelijk bij volwassenen en kinderen. Beathard en Krout (2008) hebben aan de hand van een casestudie het effect van muziek in de behandeling van ontwikkelingsdyspraxie onderzocht. Binnen deze behandeling is aan de hand van onder andere bekende liedjes de spraak op gang gebracht. De therapie heeft gezorgd voor een verbetering in de articulatie en de gehele verbale communicatie (Beathard & Krout, 2008). Bringas en collega’s (2015) hebben het effect van muziektherapie bij kinderen met ernstige neurologische aandoeningen onderzocht. Ook zij vonden een positief effect van muziek op de algehele communicatie na muziektherapie. De Modified Diadochokinesis Test (MDT)

De Modified Diadochokinesis Test (MDT; Hurkmans et al., 2012) is een sensitieve effectmaat voor de beoordeling van de vloeiendheid bij spraakapraxie en fonologische stoornissen bij afasie. Het instrument is ontwikkeld om op een wekelijkse basis de vooruitgang binnen de behandeling met Speech-Music Therapy Aphasia te onderzoeken. De MDT heeft als doel verandering van de neuromotorische vaardigheden te meten aan de hand van diadochokinesetaken. Diadochokinese (DDK) is het snel achtereenvolgend herhalen van lettergrepen en is een sensitieve maat voor de neuromotorische spraakvaardigheid (Kent, 2015; Hurkmans et al., 2012b).

De MDT bevat zestien diadochokinesetaken die bestaan uit zowel sequentiële als alternerende reeksen. Bij de sequentiële reeksen worden dezelfde syllaben herhaald (papapa). Bij de alternerende reeksen worden variërende syllaben herhaald (pataka). Iedere reeks dient vijfmaal herhaald te worden. Met de ontwikkeling van de test is gewerkt vanuit de classificatie van symptomen bij spraakapraxie volgens Ziegler (2008). Hierom wordt bij de uitvoering van de reeksen de consistentie, de accuratesse en de vloeiendheid van de spraak beoordeeld. Ook wordt de aanwezigheid van het articulatiecomplexiteitseffect onderzocht doordat er een toename is van complexiteit in syllabestructuur van de items.

vertonen. Ook was er een duidelijke invloed van syllabestructuur. Met de MDT kunnen sprekers met spraakapraxie gedifferentieerd worden van gezonde sprekers. Met de test kan op een betrouwbare en valide wijze de spraak van sprekers met spraakapraxie beoordeeld worden (Hurkmans et al., 2012b).

Huidige studie

Binnen Revalidatie Friesland wordt SMTA inmiddels ingezet bij de behandeling van ontwikkelingsdyspraxie. Onderzoek naar de klinische ervaringen van logopedisten en muziektherapeuten laat zien dat de toepassing van SMTA in de behandeling van kinderen met ontwikkelingsdyspraxie een positief effect heeft op de spraakvaardigheden en hiermee de communicatie van de kinderen. Het ontbreekt echter nog aan een sensitieve maat die het effect van SMTA bij ontwikkelingsdyspraxie kan meten, zoals dit bij spraakapraxie wordt gedaan aan de hand van de MDT. Vanuit dit gegeven is de vraag ontstaan of de MDT een geschikte maat is om toe te passen bij de evaluatie van de SMTA-behandeling bij kinderen met ontwikkelingsdyspraxie.

Methode

De Modified Diadochokinesis Test (MDT; Hurkmans, Jonkers, Boonstra, Stewart, & Reinders-Messelink, 2012b) is ontwikkeld en genormeerd voor volwassenen. Om antwoord te kunnen geven op de vraag of deze test kan worden ingezet om het effect van de SMTA-behandeling bij kinderen met ontwikkelingsdyspraxie te meten, is allereerst onderzocht of de test geschikt is voor kinderen. Hierom is de test bij een groep zich normaal ontwikkelende kinderen van verschillende leeftijden afgenomen. Dit met het doel normen te kunnen stellen voor de inzet van de MDT als evaluatiemaat bij de SMTA-behandeling van kinderen. Vervolgens is de test afgenomen bij de eigenlijke doelgroep: kinderen met ontwikkelingsdyspraxie die SMTA-behandeling krijgen.

Participanten

In deze studie zijn in totaal 35 kinderen onderzocht met een leeftijd tussen de 6 en 13 jaar. De kinderen zijn verdeeld in twee groepen: zich normaal ontwikkelende kinderen en kinderen met ontwikkelingsdyspraxie die SMTA-behandeling krijgen. Binnen de groep zich normaal ontwikkelende kinderen worden de kinderen van 6 jaar apart besproken. Deze kinderen dienen namelijk als controlegroep voor de kinderen met ontwikkelingsdyspraxie.

Zich normaal ontwikkelende kinderen

Deze groep bestaat uit 33 kinderen, 19 meisjes en 14 jongens met een leeftijd tussen de 6 en 13 jaar (specifieke gegevens zijn te vinden in Tabel 1). De jongste kinderen zitten in groep 3 en de oudste in groep 8. De keuze voor deze leeftijdsgroepen is gebaseerd op de fasen van de leesontwikkeling. De MDT vraagt van de participant de items te lezen en dit vereist leesvaardigheden. Vanaf groep 3 leren kinderen actief lezen. Vanaf de leeftijd van 7 jaar raakt het herkennen van letters en syllaben geautomatiseerd. Ook beheersen kinderen vanaf deze leeftijd de klanksynthese, die een cruciale rol speelt bij het lezen (Elen, 2014).

Kinderen met ontwikkelingsdyspraxie

Deze groep bestaat uit 2 kinderen, met een leeftijd tussen de 6 en 7 jaar (specifieke gegevens zijn te vinden in Tabel 1). Beide kinderen hebben een stoornis in de spraak die gediagnosticeerd is als ontwikkelingsdyspraxie. Deze diagnose is gesteld op basis van uitgevoerde observaties en taken. Hiermee is gezocht naar de aanwezigheid van de veelgenoemde kenmerken van ontwikkelingsdyspraxie. Bij beide kinderen is een inconsistent foutenpatroon en een verstoorde prosodie in de spontane taal waargenomen. Daarnaast lieten beide kinderen ook inconsistente fouten zien in het herhalen van spraakklanken en was er sprake van segmentatiefouten in de herhaling van woorden. De kinderen krijgen tweemaal per week SMTA-behandeling binnen Revalidatie Friesland. De toestemming voor de uitvoering van dit onderzoek is verkregen via de behandelende logopedisten.

Materiaal

Voor de afnames is gebruik gemaakt van het originele MDT-materiaal (Hurkmans, 2012). De MDT bestaat uit zestien items, verdeeld over vier blokken met vier items van drie syllaben. De verschillende syllabestructuren zijn oplopend in complexiteit (CV, CVC, CVCC en CCVC). Ieder blok bestaat eerst uit een sequentiële reeks (paf paf paf), gevolgd door een alternatie van articulatieplaats (paf taf kaf), een alternatie van articulatiewijze (daf naf laf) en als laatst een alternatie van vocaal (paf pof puf). Alle reeksen dienen vijfmaal herhaald te worden. Hierbij is niet de snelheid, maar de correctheid van belang.

kan deze hier ook lezen. Wil jij dit zo goed mogelijk vijf keer achter elkaar zeggen? Ik tel mee op mijn vingers. We gaan dit eerst oefenen.’’

Tabel 1. Karakteristieken participanten

Participant Geslacht Leeftijd Moedertaal

Z1 V 6 NL Z2 V 6 NL Z3 M 6 NL Z4 M 6 NL Z5 V 6 NL N5 V 7 NL N6 V 7 NL N7 V 8 NL N8 M 8 NL N9 M 8 NL N10 M 8 NL N11 V 9 NL N12 V 9 NL-FRL N13 M 9 NL N14 V 9 NL N15 V 10 NL N16 V 10 NL N17 V 10 NL N18 M 10 NL N19 M 11 NL N20 V 11 NL N21 V 11 NL N22 M 11 NL N23 V 11 NL N24 M 12 NL N25 V 12 NL N26 M 12 NL N27 M 12 NL N28 V 12 NL D1 M 6 NL D2 V 6 NL

Moedertaal: NL= Nederlands / FRL= Fries / NL-FRL= tweetalig, Z=6-jarige zich normaal ontwikkelde kinderen / N= overige zich normaal ontwikkelende kinderen / D= kinderen met ontwikkelingsdyspraxie

Afnameprocedure

De afnames vonden plaats op locatie. Bij zich normaal ontwikkelende kinderen was dit op een basisschool in Leeuwarden. Bij de groep kinderen met spraakapraxie was dit binnen Revalidatie Friesland. De kinderen werden op de basisschool om de beurt uit de klas gehaald en meegenomen naar een rustige ruimte. In het revalidatiecentrum zijn de kinderen tijdens de behandeling gezien. De testafnames zijn uitgevoerd door een ervaren logopedist. Voor de betrouwbaarheid van de scoring zijn de afnames opgenomen met audio-opnameapparatuur.

De items werden zowel schriftelijk als éénmaal auditief aangeboden. De items mochten op verzoek éénmaal auditief worden herhaald. Het mondbeeld van de testleider was niet zichtbaar bij het auditief aanbieden van de items.

15

uitvoering. Indien nodig werden de oefenitems meerdere malen herhaald tot de bedoeling van de test duidelijk was.

De testitems zijn aangeboden door de testleider, hier is het kind gevraagd de items zo goed mogelijk vijfmaal achter elkaar uit te spreken. Hierbij telde de testleider mee op de vingers om het kind houvast te geven. Bij de twee kinderen met ontwikkelingsdyspraxie is gebruik gemaakt van houten blokken ter visualisatie van het aantal herhalingen. De testleider mocht bij de testitems geen aanwijzingen meer geven. Wel kon het kind gestimuleerd worden tot het realiseren van een serie van vijf responsen.

Scoringsprocedure

De testafnames zijn na afloop gescoord aan de hand van de audio-opnames. Hierbij is gebruik gemaakt van de scoreformulieren van de MDT (zie bijlage 2) (Hurkmans, 2012). Bij het scoren van iedere item werd een verdeling gemaakt tussen consistentie, accuraatheid en vloeiendheid.

Consistentie

Bij consistentie werd onderzocht of de herhalingen aan elkaar gelijk waren. Wanneer een herhaling gelijk was aan een andere herhaling, ongeacht de volgorde, is deze herhaling gescoord met een 1. Wanneer de herhaling niet gelijk was aan een andere herhalingen, is de score 0 gegeven. Bij een zelfcorrectie is de gecorrigeerde uiting gescoord. Bij de factor consistentie kon een maximale score van 4 gegeven worden per testitem.

Accuraatheid

Binnen de accuraatheid werd het aantal gemaakte fouten per herhaling geteld. Een score 3 werd gegeven wanneer de productie gelijk was aan het doelitem. Wanneer er sprake was van één of twee articulatiefouten is een score 2 toegewezen. Score 1 werd gegeven wanneer er drie tot vijf articulatiefouten aanwezig waren. Bij meer dan vijf fouten is een 0-score gegeven.

Deleties, distorsies, inserties, fouten in articulatieplaats, articulatiewijzen of stemhebbendheid, verwisseling van plaats van klank of perseveraties werden binnen accuraatheid gescoord. Bij de factor accuraatheid kon een maximale score van 15 gegeven worden per testitem.

Vloeiendheid

De vloeiendheid van iedere herhaling werd beoordeeld. Wanneer de herhaling vloeiend was, is deze beoordeeld met een score 1. Bij aanwezigheid van herhalingen, pauzes tussen syllabes, zelfverbeteringen en verlengingen is een score 0 gegeven. Bij de factor vloeiendheid kon een maximale score van 5 geworden geven per testitem.

Data-analyse

17

Resultaten

Onderzocht is of de Modified Diadochokinesis Test (MDT) geschikt is om in te zetten bij kinderen. Allereerst is onderzocht hoe zich normaal ontwikkelende kinderen scoren op de test. De groep zich normaal ontwikkelende kinderen is opgedeeld in twee groepen: 6-jarigen en kinderen van overige leeftijden (7-13 jaar). De 6-jarige kinderen dienen namelijk als controlegroep voor de kinderen met ontwikkelingsdyspraxie. Hierom worden de resultaten van deze kinderen in vergelijking gebracht met die van de kinderen met ontwikkelingsdyspraxie. De resultaten van deze twee groepen kinderen zijn op een beschrijvende wijze geïnterpreteerd en beschreven.

Zich normaal ontwikkelende kinderen

7 tot 13 jaar

Allereerst is gecontroleerd of de scores normaal verdeeld waren. Van alle scoringsmaten bleken de maten vloeiendheid, D(27)=0.124, P=.200, en vocaal alternerend, D(27)=0.143, P=.164, normaal verdeeld. De overige scoringsmaten waren niet normaal verdeeld. De individuele scores zijn weergegeven in bijlage 1. Binnen de analyse zijn een aantal uitschieters gevonden. Voor de analyse is gekozen om participanten die vaker dan driemaal een score hadden die als uitschieter werd aangeduid, te verwijderen uit de dataset. Participant N8 had viermaal een score die als uitschieter werd aangeduid. Hiermee is deze participant verwijderd uit de dataset en is de analyse verder uitgevoerd bij de overgebleven 27 participanten. Hierna zijn de gemiddelde scores per leeftijd berekend (zie Tabel 2). Hier is te zien dat voor de scoringsmaat CV nagenoeg een score van 100% werd behaald. Voor de scoringsmaten accuratesse en CVC werd een score van >95% behaald. De behaalde scores voor de overige maten waren lager dan <95%. Wanneer er wordt gekeken naar de drie kernscoringsmaten van de MDT (consistentie, accuratesse en vloeiendheid), is te zien dat deze groep kinderen beter scoort op consistentie

(95%) en accuratesse (97%), dan op vloeiendheid (83%). Binnen de variatie van plaats (89%,) wijze (93%) en vocaal (94%) is te zien dat de kinderen meer moeite hebben met de variatie van plaats. Het verschil tussen de scores op plaats-wijze, t(26)=-4.093, P=.000, is dan ook

significant. Ook het verschil tussen de scores op plaats-vocaal, t(26)=4.093, P=.000) is hier significant. Het verschil tussen wijze en vocaal, t(26)=.000, P=1.00, is niet significant.

Een significante afname is gevonden in de gemiddelde scores binnen de verschillende syllabestructuren (CV-CVC: t(26)=4.512, P=.000, CVC-CVCC: t(26)=6.297, P=.000,

CVCC-CCVC: t(26)=3.485, P=.002). Hier is duidelijk sprake van een complexiteitseffect. In de

vergelijking tussen de gemiddelde scores per leeftijd op de verschillende scoringsmaten zijn geen significante verschillen gevonden.

6-jarigen

In de vergelijking tussen de kinderen met ontwikkelingsdyspraxie en zich normaal ontwikkelende leeftijdsgenoten wordt het duidelijk dat de kinderen met ontwikkelingsdyspraxie over het algemeen slechter scoren dan zich normaal ontwikkelende leeftijdsgenoten. In Tabel 4 zijn de scores van beide kinderen met ontwikkelingsdyspraxie weergegeven, met daar onder de range van de scores van zich normaal ontwikkelende kinderen. Hier is te zien dat beide kinderen op de meeste scoringsmaten buiten de range scoren. D1 scoort alleen bij de maat vloeiendheid binnen de range. D2 scoort bij de maten vloeiendheid, CCVC en wijze binnen de range. Waar bij de groep zich normaal ontwikkelende kinderen een articulatiecomplexiteitseffect aanwezig is, lijkt dit bij zowel D1 als D2 niet het geval. De resultaten van de kinderen met ontwikkelingsdyspraxie worden nader toegelicht.

Tabel 2. Gemiddelde scores van zich normaal ontwikkelende kinderen per leeftijd

Leeftijd C A V CV CVC CVCC CCVC P W VA 7 61,8 234 65,2 95,8 92,5 86,7 84,8 82,7 90,8 92,2 8 63,8 236,3 64 95,5 93,5 89 82 86 87,3 92,8 9 60,5 234 69,8 96 92,8 89,8 82,5 86 90,8 90,5 10 58,8 236,5 64 95,8 91,8 89 86,5 87,5 90 90 11 62,4 236,4 67,2 95,6 94,6 90,2 86 88,8 91,6 91 12 61 234,8 71,2 95,8 93,6 89,2 88,4 88,5 92,6 89,6 Totaal 60,6 233,7 66,1 95,6 92,7 87 83 85 89 90,5 (64) (240) (80) (96) (96) (96) (96) (96) (96) (96)

C=consistentie / A= accuraatheid / V=vloeiendheid / P=plaats / W=wijze /VA=vocaal alternerend / (-) = maximumscore

Kinderen met ontwikkelingsdyspraxie

19

Participant D1

De responsen van D1 op de testitems zijn weergegeven in bijlage 3. In de analyse van de scores en responsen is te zien dat de herhalingen van D1 inconsistent zijn (consistentie: 22/64). Binnen de inconsistentie zijn zowel addities, deleties als substituties te zien, wat resulteert in fouten in de accuratesse (accuratesse: 27/240). De herhalingen zijn opvallend vloeiend (vloeiendheid: 78/80). Naarmate de complexiteit in syllabestructuren toeneemt, worden er over het algemeen meer fouten gemaakt. Dit is echter met uitzondering van de CVCC-structuur. Binnen deze structuur scoort D1 hoger op consistentie dan op de andere structuren. Betreffende de maten plaats, wijze en vocaal alternerend, is te zien dat D1 meer fouten maakt bij de variatie van plaats.

Participant D2

De responsen van D2 op de testitems zijn weergegeven in bijlage 4. In de analyse van de scores en de responsen is te zien dat D2 met name fouten maakt in de accuratesse (124/240). Deze fouten betreffen zowel deleties, addities als substituties. D2 is redelijk consistent in de herhalingen (consistentie: 50/64). De herhalingen zijn over het algemeen ook vloeiend (vloeiendheid: 76/80). Wat opvalt is dat D2 meer moeite heeft met de CVCC-structuur (53/96) dan de CCVC-structuur (60/96). D2 lijkt, evenals D1, het meeste moeite te hebben met de variatie in plaats, ten opzichte van de variatie van wijze of vocaal.

Tabel 3. Scores van 6-jarige zich normaal ontwikkelende kinderen

Partici- C A V CV CVC CVCC CCVC P W VA pant Z1 51 221 66 95 91 81 41 69 84 91 Z2 57 220 56 95 89 74 77 75 76 87 Z3 61 230 60 96 87 79 80 79 82 86 Z4 58 234 79 96 96 82 88 90 93 85 Z5 52 221 47 91 88 68 67 71 65 88 Gem. 55,8 225,2 61,6 94,6 90,2 76,8 70,6 76,8 80 87,4 (64) (240) (80) (96) (96) (96) (96) (96) (96) (96)

C=consistentie / A= accuraatheid / V=vloeiendheid / P=plaats / W=wijze / VA=vocaal alternerend / (-)=maximale score

Kenmerken ontwikkelingsdyspraxie

Onderzocht is of de kenmerken die typerend zijn voor ontwikkelingsdyspraxie, ook aanwezig zijn bij de uitvoering van de MDT van de twee kinderen met ontwikkelingsdyspraxie in dit onderzoek. De kenmerken inconsistente productie van spraakklanken, verstoorde prosodie,

segmentaties van clusters en lettergrepen en problemen met herhalen en ordenen van

Tabel 4. Totaalscores kinderen met ontwikkelingsdyspraxie Participant C A V CV CVC CVCC CCVC P W VA D1 22 27 78 47 25 30 25 22 32 35 (51- (220- (47-79) (91- (87- (68-82) (41-88) (69- (65- (85- 61) 234) 96) 96) 90) 93) 91) D2 50 124 76 75 62 53 60 49 65 56 (51- (220- (47-79) (91- (87- (68-82) (41-88) (69- (65- (85- 61) 234) 96) 96) 90) 93) 91)

C=consistentie / A= accuraatheid / V=vloeiendheid / P=plaats / W=wijze / VA=vocaal alternerend / (-) = range scores zich normaal ontwikkelende leeftijdsgenoten

Inconsistente productie van spraakklanken

De inconsistente productie van spraakklanken is een kenmerk dat duidelijk aanwezig is bij D1. Wanneer er wordt gekeken naar de responsen van D1 (zie bijlage 3), is te zien dat D1 inconsistent is in de productie van spraakklanken. Dit is ook terug te zien in de totaalscore op de maten consistentie (22/64) en accuratesse (27/240). D1 laat binnen deze scores deleties (pa pa paf (paf paf paf)), addities (pa pa papa (pa pa pa)) en substituties (sta la la (da na la)) zien.

Ook bij D2 is er sprake van een inconsistente productie van spraakklanken. Wanneer er wordt gekeken naar de responsen van D2 (zie bijlage 4), is te zien dat D2 een aantal keer inconsistent is in de productie van spraakklanken. Dit is ook terug te zien in de totaalscore op de maten consistentie (50/64) en accuratesse (120/240). D2 laat binnen deze scores deleties (pas pas pas (pats pans pals)) en substituties (pa pu puu (pa po pu)) zien.

Verstoorde prosodie en segmentaties van clusters en lettergrepen

Een verstoorde prosodie en segmentaties van clusters en lettergrepen leiden beide tot een verstoring in de vloeiendheid en worden aan de hand van deze subscore beoordeeld. D1 scoort 97,5% op de maat vloeiendheid. Deze kenmerken komen niet naar voren bij D1.

D2 scoort 95% op de maat vloeiendheid. Een enkele keer was er sprake van een clustersegmentatie. Deze kenmerken komen minimaal naar voren bij D2.

Problemen met herhalen en ordenen van spraakklanken

Problemen met het herhalen en ordenen van spraakklanken zijn duidelijk aanwezig bij D1. Het kenmerk komt in alle uitingen naar voren. Zo is te zien dat de eerste responsen al incorrect zijn. Ook de fouten bij de maten consistentie en accuratesse laten zien dat D1 problemen heeft met het herhalen en ordenen van spraakklanken.

Ook D2 laat fouten zien bij de maten consistentie en accuratesse en laat hiermee problemen zien in het herhalen en ordenen van spraakklanken.

Meer fouten bij alternerende reeksen dan sequentiële reeksen

D1 scoort alleen bij het tweede blok beter op de sequentiële reeks dan op de alternerende. Dit kenmerk is niet aanwezig bij D1.

21

Discussie

Met de huidige studie werd beoogd antwoord te geven op de vraag wat de mogelijkheden zijn voor de inzet van de Modified Diadochokinesis Test (MDT) als evaluatiemaat binnen de SMTA-behandeling van kinderen met ontwikkelingsdyspraxie. Bij 33 zich normaal ontwikkelende kinderen met een leeftijd tussen de 6 en 13 jaar is de MDT afgenomen. Hiermee werd beoogd een basis te leggen voor de inzet van de MDT bij kinderen met een spraakstoornis. Hiernaast is de MDT afgenomen bij twee kinderen met ontwikkelingsdyspraxie. Het doel was het maken van een analyse van de resultaten van deze kinderen op de MDT. Daarnaast was het doel te achterhalen of deze kinderen de specifieke kenmerken van ontwikkelingsdyspraxie laten zien bij de uitvoering van de MDT. Verder zijn de verschillen in resultaten tussen de kinderen met ontwikkelingsdyspraxie en zich normaal ontwikkelende kinderen onderzocht.

De Modified Diadochokinesis Test bij zich normaal ontwikkelende kinderen

Een belangrijke basis voor het beantwoorden van de onderzoeksvraag, was de wetenschap hoe zich normaal ontwikkelende kinderen scoren op de MDT. Deze groep kinderen is verdeeld in verschillende leeftijdscategorieën. In het ontwikkelingsonderzoek van de MDT van Hurkmans en collega’s (2012), scoorde de controlegroep op alle scoringsmaten nagenoeg 100%. In de huidige studie was dit echter niet het geval. Binnen de gehele controlegroep waren verschillen aanwezig. Deze verschillen waren met name aanwezig tussen de groep 6-jarige kinderen en de kinderen in de overige leeftijdsgroepen. Waar de kinderen van 7 jaar en ouder op de maten CV en CVC nagenoeg 100% scoorden, scoorden de 6-jarigen alleen op de maat CV nagenoeg 100%. Ook scoorden deze kinderen duidelijk lager dan de overige kinderen binnen de controlegroep op de maat vloeiendheid. Ook de scores op de maten consistentie en accuratesse waren duidelijk lager. Waar de kinderen van 7 jaar en ouder nagenoeg 100% scoren op de

accuratesse, is dit niet het geval bij de 6-jarigen.

Binnen de vier verschillende syllabestructuren, scoorden de kinderen van 7 jaar en ouder boven de 95% op zowel de CV-structuur als de CVC-structuur. Op de overige syllabestructuren scoorden deze kinderen lager dan 95%. Hierbij was sprake van een articulatiecomplexiteitseffect: naarmate de complexiteit in syllabestructuur toenam, nam het aantal fouten ook toe. Ook in het ontwikkelingsonderzoek van de MDT bleek er sprake van een articulatiecomplexiteitseffect (Hurkmans et al., 2012b). Dit effect is niet gevonden voor de 6-jarige kinderen binnen de controlegroep. Ondanks de verschillen binnen de controlegroep tussen de 6-jarige kinderen en de oudere kinderen, is er geen sprake van een leeftijdseffect. De verschillen tussen de prestaties van de verschillende leeftijdsgroepen is niet significant.

De invloed van de leesontwikkeling

De verschillen tussen de 6-jarige zich normaal ontwikkelende kinderen en de overige kinderen binnen deze groep zijn duidelijk. Het meest opvallende verschil, is de slechtere score op de maat vloeiendheid bij de groep 6-jarigen. Uit verdere analyse van de scoring op de maat vloeiendheid is gebleken dat deze kinderen de fonemen segmenteren tijdens het lezen van de doelitems. Dit zou kunnen duiden op niet-vloeiende leesvaardigheden. Volgens Elen (2014) begint de automatisering van de klanksynthese vanaf een leeftijd van 7 jaar. Dit zou een verklaring kunnen zijn voor de lage score op de maat vloeiendheid bij de kinderen van 6 jaar. Aangezien de leesvaardigheden vanaf een leeftijd van 7 jaar geautomatiseerd raken en het fonologisch bewustzijn toeneemt in de ontwikkeling, zou er een leeftijdseffect verwacht kunnen worden. Dit was echter niet het geval in de huidige studie.

ook niet lezen. Hoogstwaarschijnlijk heeft dit een nadelige invloed gehad op de uitvoering van de test.

De Modified Diadochokinesis Test bij ontwikkelingsdyspraxie

Er zijn grote verschillen gevonden in de resultaten van de kinderen met ontwikkelingsdyspraxie. Deze verschillen vinden zowel tussen deze groep en de normgroep plaats, maar ook tussen beide kinderen met ontwikkelingsdyspraxie. Het meest opvallende verschil tussen de kinderen met ontwikkelingsdyspraxie en zich normaal ontwikkelende leeftijdsgenoten, is de score op de maat vloeiendheid. De scoringsmaten van de MDT zijn bepaald op basis van de foutenpatronen bij volwassenen met spraakapraxie. De fouten die voorkomen bij volwassenen met spraakapraxie, komen voor een groot deel overeen met de foutenpatronen van kinderen met ontwikkelingsdyspraxie. Malmenholt en collega’s (2017) geven aan dat inconsistentie, klankfouten, verstoorde prosodie en zoekend mondgedrag sensitieve parameters zijn voor ontwikkelingsdyspraxie. Deze kenmerken kunnen aan de hand van de beoordeling van de consistentie, de accuratesse en de vloeiendheid beoordeeld worden. Verwacht werd dat de kinderen met ontwikkelingsdyspraxie een lagere score dan hun leeftijdsgenoten zouden behalen voor deze drie maten. Dit is echter niet het geval voor de maat vloeiendheid. Dit is opvallend aangezien een stoornis in de vloeiendheid kenmerkend is voor kinderen met ontwikkelingsdyspraxie. Beide kinderen met ontwikkelingsdyspraxie scoorden nagenoeg 100% op de maat vloeiendheid. Nadere analyse van de scores op de maat vloeiendheid laat zien dat de kinderen de doelitems vereenvoudigen waardoor deze vloeiend waren. Dit had echter een nadelig resultaat voor de accuratesse en de consistentie. Zoals te verklaren is, maken de kinderen met ontwikkelingsdyspraxie wel fouten in de consistentie en de accuratesse. Ziegler (2008) en Ziegler en collega’s (2012) noemen in hun onderzoek het fenomeen

articulatievereenvoudiging wat vaak gezien wordt bij een stoornis in het programmeren van de

spraak. Deze techniek leidt tot fouten in de consistentie en accuratesse van de spraak. Binnen de huidige studie is deze techniek ook terug te zien in de uitingen van de kinderen met ontwikkelingsdyspraxie. De kinderen vereenvoudigen de uitingen waardoor deze afwijken van de doeluitingen. Dit leidt tot fouten in de accuratesse, maar is voordelig voor de vloeiendheid. Een andere mogelijke verklaring voor de goede prestaties op de maat vloeiendheid is dat deze kinderen zich mogelijk niet bewust zijn van de fouten die zij maken. Doordat zij zich niet bewust zijn van hun eigen fouten, doen zij geen pogingen tot verbetering.

Ziegler (2008) noemt dat fouten bij een stoornis in de programmering van de spraak veelal voorkomen aan het begin van het woord. Ook in het betrouwbaarheidsonderzoek van de MDT (Hurkmans et al., 2012b) hadden de personen met spraakapraxie met name meer fouten bij de CCVC-structuur dan bij de CVCC-structuur. De items bestaande uit de CCVC-structuur waren de items die in het onderzoek de grootste discriminatiewaarden hadden. Waar initiatieproblemen kenmerkend zijn voor spraakapraxie, worden deze problemen niet als kenmerk genoemd voor ontwikkelingsdyspraxie. Binnen de huidige studie had participant D1 echter meer fouten in de CCVC-structuur dan in de CVCC-structuur. Participant D2 had daarentegen meer fouten in de CVCC-structuur dan in de CCVC-structuur. Zoals eerder genoemd hebben beide kinderen met ontwikkelingsdyspraxie geen pogingen gedaan tot zelfcorrectie. Ook was er geen sprake van zoekend mondgedrag. Hiermee kan geconcludeerd worden dat binnen de huidige studie geen initiatieproblemen gevonden zijn. Shriberg en collega’s (2017a,b,c,d) hebben in hun onderzoek naar de ‘ongepast pauze’ echter wel problemen gevonden in de initiatie van woorden door de aanwezigheid van zoekend mondgedrag en zelfcorrecties bij kinderen met ontwikkelingsdyspraxie. Deze kenmerken waren significant meer aanwezig bij deze kinderen dan bij kinderen met andere spraakstoornissen, maar waren significant minder aanwezig in verhouding tot volwassenen met spraakapraxie. Shriberg en collega’s (2017a,b,c,d) wijten deze kenmerken aan de onderliggende problemen in de fonologische representatie. Mogelijk speelt dit bij de kinderen binnen de huidige studie ook een rol.

23

van spraakklanken waren problemen aanwezig in het herhalen en ordenen van de spraakklanken. Dit was te herleiden uit de slechte score op de accuratesse en consistentie. Een ander veelgenoemd kenmerk is het maken van meer fouten bij alternerende dan sequentiële reeksen. Dit kenmerk kwam alleen naar voren bij één van de twee kinderen met ontwikkelingsdyspraxie. Kenmerken die herleid konden worden uit de score op de maat

vloeiendheid waren een verstoorde prosodie en segmentaties van clusters en lettergrepen.

Omdat beide kinderen met ontwikkelingsdyspraxie nagenoeg 100% scoorden op de maat

vloeiendheid, kan geconcludeerd worden dat deze kenmerken bij beide kinderen niet aanwezig

zijn binnen de huidige studie.

De inzet van de Modified Diadochokinesis Test (MDT) in de behandeling van

ontwikkelingsdyspraxie

De Modified Diadochokinesis Test (MDT) heeft als doel verandering van neuromotorische vaardigheden te meten. In de huidige studie is de focus gelegd op het leggen van een basis voor de inzet van de MDT bij kinderen met een spraakstoornis. In de studie van Hurkmans en collega’s (2012b) scoorde de controlegroep nagenoeg 100% op alle onderdelen van de MDT en was er binnen de test een betrouwbare differentiatie tussen mensen met spraakapraxie en de controlegroep. Binnen deze studie scoorde de controlegroep niet op alle onderdelen 95% of hoger. Een mogelijke verklaring hiervoor is de snelheid waarmee een groot deel van de kinderen de items uitvoerden. Een groot deel van de kinderen in de huidige studie had de neiging de items in een hoog tempo uit te voeren, ondanks de correctiepogingen van de testleider. Een hoge snelheid heeft mogelijk de nauwkeurigheid benadeeld wat resulteerde in lagere scores. In het betrouwbaarheidsonderzoek van de MDT is de invloed van snelheid onderzocht. Hieruit bleek dat de snelheid waarmee de items zijn uitgesproken geen invloed had op de resultaten. Wel noemen zij dat ander onderzoek naar de invloed van snelheid heeft uitgewezen dat snelheid wel invloed heeft op de resultaten op een klassieke diadochokinesetaak. Hierom geven Hurkmans en collega’s (2012b) aan dat snelheid mogelijk een belangrijke factor is in de betrouwbaarheid van diadochokinesetaken.

In het onderzoek van Hurkmans en collega’s (2012b) bleek de MDT sensitief genoeg te zijn om te differentiëren tussen de participanten met spraakapraxie en de controlegroep. Ondanks dat de controlegroep niet 100% scoorde op de MDT, scoorden de kinderen met ontwikkelingsdyspraxie alsnog voor het grootste deel buiten de scoringsrange van de controlegroep. Dit betekent dat de MDT de mogelijkheid biedt kinderen met ontwikkelingsdyspraxie te differentiëren van de controlegroep. Dit mag alleen voorzichtig aangenomen worden gezien de kleine onderzoekspopulatie. Voor een complete differentiatie tussen participanten met een stoornis in het programmeren en de controlegroep, dient aanvullend onderzoek te worden afgenomen. De maat vloeiendheid was in de huidige studie niet sensitief genoeg om te differentiëren tussen de kinderen met ontwikkelingsdyspraxie en de controlegroep. Een beoordeling van de vloeiendheid is van belang voor het beoordelen van de prosodie en de segmentatiefouten. Aan de hand van een spontane taal-sample zou meer inzicht verkregen kunnen worden in de prosodische aspecten en de mogelijke segmentatiefouten. Shriberg en collega’s (2017a,b,c,d) geven aan dat de beoordeling van ongepaste pauzes een verklarende waarde heeft voor ontwikkelingsdyspraxie. Ook Hurkmans en collega’s (2012) geven aan dat voor een compleet beeld van de spraakvaardigheden er meer testen moeten worden ingezet, waaronder een beoordeling van de spontane taal. Murray en collega’s (2005) geven ook aan dat voor een compleet beeld van de spraakvaardigheden, alleen een diadochokinesetaak niet voldoende is. Desalniettemin zeggen zij dat de inzet van onder meer een diadochokinesetaak, een effectieve manier is om problemen in het programmeren op te sporen. De aanvulling van een onderzoek gericht op de aansturing van de articulatoren en het herhalen van polysyllabische woorden, geeft een compleet beeld van de spraakvaardigheden en de aanwezigheid van de stoornis.

zich normaal ontwikkelende kinderen van 7 jaar en ouder scoorde op alle scoringsmaten boven de 80%. De groep zich normaal ontwikkelende kinderen van 6 jaar scoorde op de maten

vloeiendheid en CCVC beneden de 80%. Dit is te verklaren door de segmentatiefouten die veelal

25

Referenties

Albert, M. L., Sparks, R. W., & Helm, N. A. (1973) Melodic Intonation Therapy for Aphasia, Archives of Neurology, 29, 130-131

American Speech-Language-Hearing Association [ASHA]. (2017) Childhood Apraxia Of Speech [Information fort he Public]. Beschikbaar van http://asha.org/public Beathard, B., & Krout, R. E. (2008) A music therapy clinical case study of a girl with

childhood apraxia of speech: Finding Lily’s voice, The Arts in Psychotherapy, 35, 107-116

Bringas, M. L., Zaldivar, M., Rojas, P. A., Martinez-Montes, K., Chongo, D. M., Ortega,

M. A., Galvizu, R., Perez, A. E., Morales, L. M., Maragoto, C., Vera, H., Galan, L., Besson, M., & Valdes-Sosa, P.A. (2015) Effectiveness of music therapy as an aid to neurorestoration of children with severe neurological disorders, Frontiers in

Neuroscience, 9, 1-15

De Bruijn, M., Hurkmans, J., & Zielman, T. (2010) SMTA: Speech-Music Therapy for

Aphasia, van idee tot klinisch behandelprogramma, Tijdschrift voor vaktherapie 4, 5-11 Elen, R. (2014) Ontwikkeling van het fonologisch bewustzijn bij kinderen (3;0-10;0).

Stem-, Spraak- en Taalpathologie, 12 (1), 16-34

Feiken, J., & Jonkers, R. (2012) Diagnostisch Instrument voor Apraxie van de Spraak. Houten: Bohn, Stafleu en Van Loghum.

Feiken, J., Jonkers, R., Lettinga, A., & Stuive, I. (2012) Het DIAS: Diagnostisch Instrument voor Apraxie van de Spraak, Logopedie en Foniatrie 4, 112-119 Feiken, J. F., & Lettinga, A. T. (2014) TIAS, een digitaal Therapeutisch Instrument voor

Apraxie van de Spraak, Nederlands Tijdschrift voor Revalidatiegeneeskunde, 6, 285-287

Fiori, S., Guzzeta, A., Mitra, J., Pannek, K., Pasquariello, R., Cipriani, P., Tosseti, M., Cioni, G., Rose, S. E., & Chilosi, A. (2016) Neuroanatomical correlates of

childhood apraxia of speech: A connectomic approach, NeuroImage: Clinical 12, 894-901

Forrest, K. (2003) Diagnostic criteria of developmental apraxia of speech used by Clinical speech-language pathologists, Americal Journal of Speech-Language

Pahology, 12, 376-380

Haley, K. L., Jacks, A., de Riesthal, M., Abou-Khalil, R., & Roth, H. L. (2012) Towards a

Quantitative Basis for Assessment and Diagnosis of Apraxia of Speech, Journal of

Speech, Language and Hearing Research, 55, 1502-1517

Hough, M. S. (2010) Melodic Intonation Therapy and aphasia: Another variation on a theme, aphasiology, 24 (6-8), 775-786

Hurkmans, J. (2016). The treatment of Apraxia of Speech (proefschrift). Hardcopy Hurkmans, J., de Bruijn, M., Boonstra, A.M., Jonkers, R., Bastiaanse, R., Arendzen, H.,

& Reinders-Messelink, H.A. (2012a) Music in the treatment of neurological language and speech disorders: A systematic review, Aphasiology, 26(1), 1- 19 Hurkmans, J., Jonkers, R. Boonstra, A., Stewart, R., Reinders-Messelink, H. (2012b)

Assessing treatment effects in Apraxia of Speech: Introduction and evaluation of the Modified Diadochokinenis Test, International Journal of Language and

Communications Disorders, 47, 427-436

Hurkmans, J., Jonkers, R., de Bruijn, M., Boonstra, A.M., Hartman, P. P., Arendzen H., & Reinders-Messelink, H.A. (2015) The effectiveness of Speech-Music Therapy for Aphasia (SMTA) in five speakers with Apraxia of Speech and aphasia,

Aphasialogy, 29, 939-964

Kent, R. D. (2015) nonspeech oral movements and oral motor disorders: a narrative review, American Journal of Speech-Language Pathology, 24, 763-789.

Maas, E., Gildersleeve-Neumann, C., Jakielski, K. J., Stoeckel, R. (2014) Motor-based intervention protocols in treatment of childhood apraxia of speech (CAS), Curr

Malmenholt, A., Lohmander, A., McAllister, A. (2016) Childhood apraxia of speech: A survey of praxis and typical speech characteristics, Logopedics phoniatrics

vocology

Meilof, L., den Exter, T., Jonkers, R., & Feiken, J. (2010) Het diagnostisch instrument Voor apraxie van de spraak, Stem,-Spraak- en Taalpathologie 17 (1), 3-27 Moriarty, B. C., & Gillon, G. T. (2005) Phonological awareness intervention for children

with childhood apraxia of speech, International Journal of Language &

Communication Disorders, 41 (6), 713-734

Murray, E., McCabe, P., Ballard, K. J. (2014) A Systematic Review of Treatment Outcomes for Children With Childhood Apraxia of Speech, Americal Journal of

Speech-Language Pathology 23, 486-504

Murray, E., McCabe, P., Heard, R., Ballard, K. J. (2015a) A Randomized Controlled Trial for Children with Childhood Apraxia of Speech Comparing Rapid Syllable

Transition Treatment and the Nuffield Dyspraxia Programme-Third Editon, Journal of

speech, language and hearing research, 58, 669-686

Murray, E., McCabe, P., Heard, R., Ballard, K. J. (2015b) differential diagnosis of children with suspected childhood apraxia of speech, Journal of speech,

language and hearing research, 58, 43-60

Ogar, J., Slama, H., Dronkers, N. Amici, S., & Gorno-Tempini, M.L. (2005). Apraxia of Speech: An overvieuw. Neurocase, 11, 427, 432

Schlaugh, G., Marchina, S., & Norton, A. (2008) From Singing To Speaking: Why

Singing May Lead To Recovery of Expressive Language Function in patient with Broca’s Aphasia, Music Perception, 25 (4), 315-323

Shriberg, L. D., Campbell, T. F., Karlsson, H. B., Brown, R. L., Mcsweeny, J. L., Nadler, C. J. (2009) a diagnostic marker for childhood apraxia of speech: the lexical stress ratio, Clinical linguistics & phonetics

Shriberg, L. D., Lohmeier, H. L., Strand, E. A., & Jakielski, K. J. (2012) encoding, memory, and transcoding deficits in Childhood Apraxia of Speech, Clinical

Linguistics & Phonetics, 26 (5), 445-482

Shriberg, L. D., Strand, E. A., Fourakis, M., Jakielski, K. J., Hall, S. D., Karlsson, H. B., Mabie, H. L., McSweeny, J. L., Tilkens, C. M., & Wilson, D. L. (2017a) A

Diagnostic Marker to Discriminate Childhood Apraxia of Speech From Speech Delay: I. Development and Description of the Pause Marker, Journal of Speech,

Language, and Hearing Research, 60, 1096-1117

Shriberg, L. D., Strand, E. A., Fourakis, M., Jakielski, K. J., Hall, S. D., Karlsson, H. B., Mabie, H. L., McSweeny, J. L., Tilkens, C. M., & Wilson, D. L. (2017b) A

Diagnostic Marker to Discriminate Childhood Apraxia of Speech From Speech Delay: II. Validity Studies of the Pause Marker, Journal of Speech, Language,

and Hearing Research, 60, 1118-1134

Shriberg, L. D., Strand, E. A., Fourakis, M., Jakielski, K. J., Hall, S. D., Karlsson, H. B., Mabie, H. L., McSweeny, J. L., Tilkens, C. M., & Wilson, D. L. (2017c) A Diagnostic Marker to Discriminate Childhood Apraxia of Speech From Speech Delay: III. Theoretical Coherence of the Pause Marker with Speech

Processing Deficits in Childhood Apraxie of Speech, Journal of Speech, Language, and Hearing Research, 60, 1135-1152

Shriberg, L. D., Strand, E. A., Fourakis, M., Jakielski, K. J., Hall, S. D., Karlsson, H. B., Mabie, H. L., McSweeny, J. L., Tilkens, C. M., & Wilson, D. L. (2017d) A Diagnostic Marker to Discriminate Childhood Apraxia of Speech From Speech Delay: IV. The Pause Marker Index, Journal of Speech, Language, and

Hearing Research, 60, 1153-1169

Staiger, A., Finger-Berg, W., Aichert, I., & Ziegler, W. (2012) Error Variability in Apraxia of Speech: A Matter of Controversy, Journal of Speech, Language and Hearing Research,55, 1544-1561

27

children diagnosed with childhood apraxia of speech, Disability and rehabilitation, 31(2), 94-102.

Tükel, S., Björelius, H., Henningsson, G., Mcallister, A., Eliasson, C. (2015) Motor Functions and adaptive behaviour in children with childhood apraxia of speech, International Journal of Speech-Language Pathology, 17(5), 470-480 Wambaugh, J.L., Duffy, J. R., McNeill, M. R., Robin, D. A., & Rogers, M. A. (2006)

Treatment guidelines for acquired apraxia of speech: treatment descriptions And recommendations, Journal of Medical Speech-Language Pathology, 14 (2), 35-67 Ziegler, W., Aichert, I., & Staiger, A. (2012) Apraxia of Speech: Concepts and

Controversies, Journal of Speech, Language, and Hearing Research 55, 1485-1501 Ziegler, W. (2008) Apraxia of Speech. In: Goldenberg, G. & Miller, B. L. Handbook of