Rapport van het inspectiebezoek aan PavoZorghuizen B.V., locatie Zorghuis
Tegelen te Tegelen op 27 juli 2021
Utrecht, oktober 2021 V2033441
Inhoud
1 Inleiding 4
1.1 Aanleiding bezoek 4 1.2 Doel en werkwijze 4
1.3 Beschrijving PavoZorg en Zorghuis Tegelen 4
1.4 Actuele ontwikkelingen in het kader van de Wzd en de Wvggz 5 2 Conclusie en vervolgacties 6
2.1 Conclusie bezoek 6 2.2 Vervolgacties 6
2.2.1 De vervolgactie die de inspectie van PavoZorg verwacht 6 2.2.2 Vervolgactie van de inspectie 6
3 Resultaten Zorghuis Tegelen 7 3.1 Persoonsgerichte zorg 7
3.2 Deskundige zorgverlener 9
3.3 Sturen op kwaliteit en veiligheid 11 3.4 Medicatieveiligheid 13
3.5 Hygiëne- en infectiepreventie 13
Bijlage 1 Overzicht wet- en regelgeving, veldnormen, circulaires en rapporten 15 Bijlage 2 Beoordeelde documenten 16
1 Inleiding
De Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd sprak op 27 juli 2021 met de raad van bestuur van Pavo Zorghuizen b.v. in Tegelen (hierna: PavoZorg). Aansluitend bracht de inspectie een aangekondigd bezoek aan Pavo Zorghuis Tegelen (hierna: Zorghuis Tegelen).
1.1 Aanleiding bezoek
De inspectie bezoekt alle zorgaanbieders die intramurale ouderenzorg leveren op grond van de Wet langdurige zorg (Wlz) en de Zorgverzekeringswet (Zvw).
1.2 Doel en werkwijze
Het inspectiebezoek bestaat uit een gesprek met de bestuurder. Dit gesprek gaat over de besturing van de organisatie. Daarna bezoekt de inspectie één of
meerdere locatie(s). Waar de inspectie naar kijkt, ligt vast in een toetsingskader. Bij de gesprekken, de rondleiding, de observaties en de
eventuele documenten die zij inzien, letten de inspecteurs op een aantal normen uit de thema’s: persoonsgerichte zorg, deskundige zorgverlener, sturen op kwaliteit en veiligheid en medicatieveiligheid.
Daarnaast kijkt de inspectie naar twee normen op het gebied van hygiëne en infectiepreventie.
De inspectie toetst of de zorgaanbieder de zorg geeft zoals is voorgeschreven in wetten, professionele standaarden, veldnormen en in het veld vastgestelde kwaliteitskaders. Zij beoordeelt daarnaast de samenhang tussen de informatie uit het gesprek met de raad van bestuur en de bevindingen uit het
locatiebezoek.
Op basis van de bevindingen tijdens dit inspectiebezoek, bepaalt de inspectie of er vervolgtoezicht nodig is en in welke vorm.
1.3 Beschrijving PavoZorg en Zorghuis Tegelen
PavoZorg is onderdeel van de holding Value8. PavoZorg biedt verpleeghuiszorg.
PavoZorg heeft twee locaties in de regio Noord-Limburg. Het management bestaat uit een éénhoofdige raad van bestuur. PavoZorg heeft een raad van commissarissen bestaande uit twee leden. PavoZorg heeft twee locaties;
Zorghuis Tegelen en Zorghuis Tienray.
Zorghuis Tegelen is een locatie voor cliënten met psychogeriatrische en/of somatische zorgvragen. Cliënten hebben een verblijfsindicatie of krijgen overbruggingszorg. Ten tijde van het bezoek ontvangen 23 cliënten zorg.
De cliënten hebben zorgprofielen (VV) die variëren van VV4 tot en met VV6, daarnaast hebben twee cliënten een zorgprofiel LG6. De zorg wordt verleend door zeventien zorgverleners die in vaste dienst zijn, waarvan zes (4,3 fte) verzorgenden niveau 3, vijf (3,5 fte) helpenden niveau 2 en zes (3,7 fte) gastvrouwen niveau 0/1. Op dit moment heeft Zorghuis Tegelen één (0,8 fte) leerling verzorgende niveau 3. Zorghuis Tegelen heeft altijd een verzorgende niveau 3 of verpleegkundige als achterwacht beschikbaar. Daarnaast kan PavoZorg een beroep doen op zeven zorgverleners op ZZP-basis, één (0,4 fte) verpleegkundige niveau 6, vier (1,7 fte) verpleegkundigen niveau 4 en één (0,6 fte) verzorgende niveau 3. Verder werken er drie activiteitenbegeleiders bij Zorghuis Tegelen en is een (0,2 fte) specialist ouderengeneeskunde (SO) in dienst en beschikbaar op consultbasis. De huisarts is eindverantwoordelijk voor de medische zorg. Een locatiemanager stuurt de locatie aan.
Zorghuis Tegelen is gehuisvest in een voormalige katholieke meisjesschool.
Zorghuis Tegelen heeft een grote tuin. Op de begane grond bevindt zich een grote gezamenlijke huiskamer. Daarnaast is daar een kleine en een grote keuken en een overlegruimte die ook dienst doet als kapsalon. Verder liggen op de begane grond kamers met of zonder eigen sanitair. De kamers zonder eigen sanitair delen een gezamenlijke douche en toilet. Op de eerste verdieping zijn alleen kamers zonder eigen sanitair. Er is een gezamenlijke douche en toilet voor de cliënten op de eerste verdieping.
De inspectie hoort dat PavoZorg sinds april 2020 Wtzi toelating heeft. PavoZorg is ontstaan na een faillissement van de rechtsvoorganger. De huidige bestuurder ad interim is per 1 juni 2021 aangetreden bij PavoZorg. Naast een
locatiemanager per locatie heeft PavoZorg één operationeel manager.
De locatiemanager van Zorghuis Tegelen heeft ook de functie van cliëntadviseur en is verpleegkundige niveau 4.
De bestuurder vertelt dat er geen cliëntenraad is maar dat deze in oprichting is.
PavoZorg werft daarvoor nu cliënten en cliëntvertegenwoordigers. De inspectie leest dat het de bedoeling is dat deze per september 2021 actief wordt.
De inspectie hoort en leest dat PavoZorg in het voorjaar van 2021 is overgegaan op een nieuw elektronisch cliënten dossier (ECD).
Corona
De inspectie hoort van de bestuurder dat Zorghuis Tegelen in september 2020 een grote uitbraak van Covid-19 heeft gehad die zes weken duurde. Cliënten en medewerkers raakten hierbij besmet. De besmette cliënten werden in isolatie op hun kamer verpleegd. PavoZorg heeft de zorg voor positieve en negatieve geteste cliënten verdeeld over twee teams van zorgverleners. De positief geteste cliënten werden door een team van zorgverleners verzorgd en de negatief
geteste cliënten werden door het andere team van zorgverleners verzorgd.
De inspectie hoort dat dit een zeer intensieve tijd is geweest. Zes cliënten zijn overleden aan Covid-19. Zorgverleners vertellen dat zij goede begeleiding en ondersteuning kregen van het management en bestuur. De operationeel manager vertelt dat zij in die tijd nauw samenwerkten met de GGD en een Deskundige Infectie Preventie (DIP) van het ziekenhuis. Op dit moment is de DIP nog steeds betrokken bij PavoZorg op consultbasis. Daarnaast is PavoZorg aangesloten bij een regionaal overleg over uitbraken infectieziekten.
PavoZorg heeft een Coronadraaiboek.
Alle cliënten zijn nu gevaccineerd. Het beleid binnen Zorghuis Tegelen ten aanzien van mondkapjes is onlangs aangescherpt, hoort de inspectie. Het is nu de afspraak dat medewerkers en bezoekers deze weer overal dragen. De reden hiervoor is dat het aantal besmettingen in Nederland met Covid-19 weer oploopt.
1.4 Actuele ontwikkelingen in het kader van de Wzd en de Wvggz
PavoZorg heeft Zorghuis Tegelen ingeschreven in het openbaar locatieregister als locatie. PavoZorg zegt binnen persoonsgerichte zorg ook aandacht te hebben voor onvrijwillige zorg en/of onvrijwillig verblijf onder de Wzd. Zorgverleners en bestuurder vertellen dat Zorghuis Tegelen een open instelling is, cliënten kunnen zelf de locatie verlaten.
PavoZorg heeft de rollen ingevuld die nodig zijn om het stappenplan te kunnen toepassen. De zorgaanbieder werkt samen met andere zorgaanbieders in de regio om de rollen in te vullen.
2 Conclusie en vervolgacties
2.1 Conclusie bezoek
De inspectie constateert dat de geboden zorg in Zorghuis Tegelen (grotendeels) voldoet aan negen van de twaalf getoetste normen. Drie van de twaalf getoetste normen voldoen grotendeels niet.
Cliënten van Zorghuis Tegelen kunnen erop rekenen dat zorgverleners hen kennen en dat zorgverleners de wensen en behoeften van cliënten centraal stellen. Zorgverleners stimuleren de eigen regie van cliënten. Cliënten ontvangen zorg van deskundige zorgverleners die op een juiste manier handhygiëne toepassen en medicatie aftekenen.
Echter, zorgverleners werken nog te weinig op methodische wijze, met name op het gebied van dossiervoering. Daarnaast kan PavoZorg meer aandacht besteden aan een cultuur van leren en verbeteren onder zorgverleners. Verder moeten cliënten erop kunnen rekenen dat zorgverleners onvrijwillige zorg volgens de Wzd uitvoeren: het ontbreekt PavoZorg op dit moment aan duidelijke kaders hiervoor, constateert de inspectie. PavoZorg moet tot slot meer op cyclische wijze sturen op kwaliteits- en veiligheidsbeleid, waarbij PavoZorg
cliëntervaringen moet betrekken en ingezette acties moet vervolgen.
De inspectie ziet tijdens het bezoek dat de bestuurder en de zorgverleners zich toetsbaar, transparant en lerend opstellen. De inspectie hoort en leest dat de door de inspectie geconstateerde verbeterpunten in beeld zijn bij het
management. Gezien de bevindingen en de houding van het management en bestuur, heeft de inspectie op dit moment voldoende vertrouwen in de wijze waarop PavoZorg stuurt op de kwaliteit en veiligheid van zorg. De inspectie concludeert daarom dat er geen vervolgtoezicht nodig is.
2.2 Vervolgacties
In deze paragraaf staat wat de inspectie van PavoZorg verwacht. Daarna geeft de inspectie weer wat zij zal doen naar aanleiding van dit bezoek.
2.2.1 De vervolgactie die de inspectie van PavoZorg verwacht
De zorgaanbieder moet voldoen aan de normen uit wet- en regelgeving en veldnormen. De inspectie verwacht dat u verbetermaatregelen neemt waardoor Zorghuis Tegelen geheel gaat voldoen aan de normen. De inspectie verwacht dat u goede zorg continueert en dat Zorghuis Tegelen waar nodig
verbetermaatregelen treft. Zij verwacht hierbij dat u binnen zes maanden na het vaststellen van dit rapport zal voldoen aan alle normen voor goede zorg.
Daarnaast verwacht de inspectie dat u de verbetermaatregelen zo nodig ook op de andere locatie treft. Tot slot verwacht de inspectie van PavoZorg dat zij de inspectie informeert zodra zij een nieuwe bestuurder aanstelt.
2.2.2 Vervolgactie van de inspectie
Op basis van de bevindingen en bovenstaande conclusie ziet de inspectie op dit moment geen aanleiding om deze locatie en/of andere locaties van PavoZorg opnieuw te bezoeken. De inspectie verwacht dat u goede zorg continueert (op alle locaties). De inspectie sluit het bezoek af.
3 Resultaten Zorghuis Tegelen
Hieronder staan de oordelen per norm en een toelichting daarop. Het oordeel geeft aan in welke mate de betreffende norm is gerealiseerd.
De inspectie beoordeelt de normen op een vierpuntschaal. De kleuren van de vierpuntschaal hebben de volgende betekenis.
Donker groen: De locatie/afdeling voldoet aan de norm.
De inspectie constateert op deze norm alleen positieve punten Licht groen: De locatie/afdeling voldoet grotendeels aan de norm.
De inspectie constateert op deze norm veelal positieve punten.
De instelling is goed op weg; verbetering is mogelijk.
Geel: De locatie/afdeling voldoet grotendeels niet aan de norm.
De inspectie constateert op deze norm overwegend negatieve punten.
Rood: De locatie/afdeling voldoet niet aan de norm.
De inspectie constateert op deze norm nauwelijks tot geen positieve punten.
Blauw: De norm is niet getoetst.
3.1 Persoonsgerichte zorg Norm 1.2
Zorgverleners kennen de cliënt zijn wensen en behoeften.
Volgens de inspectie voldoet Zorghuis Tegelen grotendeels aan deze norm.
Uit gesprekken blijkt dat zorgverleners weten wat de voorkeuren van de cliënten zijn. Zij houden hier in de dagelijkse zorg rekening mee.
Zo spreekt de inspectie een eerst verantwoordelijk verzorgende (EVV) die vertelt over een cliënt die zorgmijdend is. Zij vertelt dat zij de cliënt wel kan motiveren om te douchen als zij daarvoor een expliciete afspraak met de cliënt maakt.
Daarna herinnert zij de cliënt aan deze afspraak en is de cliënt genegen zich te laten helpen. In het dossier van deze cliënt leest de inspectie dit advies terug.
De inspectie ziet en hoort tijdens de rondleiding dat Zorghuis Tegelen de
woonomgeving aanpast aan de behoeften van de cliënten. De aankleding van de gangen en deuren wordt bijvoorbeeld naar de seizoenen aangepast. In de
notulen van huiskamergesprekken leest de inspectie dat cliënten gevraagd wordt naar hoe zij de zorg en de inrichting van Zorghuis Tegelen ervaren.
Deze cliënten geven aan zeer tevreden te zijn hierover. Een cliënt vertelt de inspectie dat zij tevreden is over de inrichting van haar kamer en Zorghuis Tegelen.
Daarentegen ziet de inspectie tijdens dossierinzage dat er niet bij alle cliënten een levensgeschiedenis aanwezig is. Zorgverleners vertellen dat dit wel de afspraak is maar dat de levensgeschiedenis van een aantal cliënten nog niet is overgezet naar het nieuwe ECD.
Norm 1.3
Cliënten voeren, binnen hun mogelijkheden, zelf regie over leven en welbevinden.
Volgens de inspectie voldoet Zorghuis Tegelen aan deze norm.
De inspectie ziet tijdens observaties dat zorgverleners de eigen regie van de cliënt stimuleren. Zo vragen zorgverleners aan cliënten of zij geholpen willen worden en kunnen cliënten het eten zelf opscheppen op hun bord. Zorgverleners vertellen de inspectie dat het zelf opscheppen in Coronatijd niet mogelijk was om contacten te minimaliseren. Zij proberen de cliënten zoveel mogelijk zelf te laten doen onder de geldende maatregelen.
Zorgverleners vertellen dat zij cliënten ondersteunen bij een voor hen zinvolle dagbesteding. In de dossiers leest de inspectie van welke groeps- en welke individuele activiteiten de cliënten houden. Bijvoorbeeld bij een cliënt die houdt van snoezelen. De inspectie hoort ook dat tijdens de Corona-uitbraak cliënten meer individuele aandacht en meer activiteiten op hun kamer aangeboden kregen door zorgverleners. Tijdens de rondgang ziet de inspectie dat er een groep cliënten in de woonkamer samen koffiedrinken en met elkaar praten.
Ook ziet de inspectie dat een cliënt in de tuin zit samen met bezoek.
Uit gesprekken blijkt dat zorgverleners cliënten zo min mogelijk beperken in hun vrijheid. Zo kunnen alle cliënten hun kamer en de locatie als zij dat willen verlaten. De inspectie hoort over één cliënt die nog een eigen woning heeft, dat hij/zij daar regelmatig een weekend verblijft. Daarnaast leest en hoort de inspectie dat zorgverleners geen zorg verlenen als de cliënt zich verzet.
De inspectie hoort en leest over een cliënt die niet wil douchen. Zorgverleners vertellen de inspectie dat zij op een ander moment opnieuw vragen of de cliënt wil douchen. Dit leest de inspectie ook in het cliëntdossier van deze cliënt.
Norm 1.4
Cliënten ervaren nabijheid, geborgenheid, vertrouwen en begrip. Zij worden met respect behandeld.
Volgens de inspectie voldoet Zorghuis Tegelen grotendeels aan deze norm.
De inspectie ziet en hoort dat zorgverleners cliënten op een persoonlijke en respectvolle manier aandacht geven. Zo spreken zij de ene cliënt met de
voornaam aan en de andere met “mevrouw/mijnheer” en de achternaam. Op het voorblad van het zorgdossier staat duidelijk beschreven wat hierin de wensen zijn van de cliënt, ziet de inspectie.
Tijdens de observatie ziet de inspectie hoe een zorgverlener een cliënt
geborgenheid biedt. De zorgverlener gaat tijdens het eten even naast de cliënt zitten. Zij kijkt de cliënt aan en vraagt of het eten smaakt. De inspectie ziet dat de cliënt met een glimlacht de zorgverlener aankijkt en knikt.
Zorgverleners hebben ook aandacht voor cliënten die zich verbaal minder goed kunnen uitdrukken, hoort de inspectie. Zo gaat een zorgverlener tijdens het eten naast een cliënt zitten, voert een gesprek en geeft haar het eten. Een
zorgverlener vertelt dat de cliënt niet meer mobiel genoeg is om dit zelf te kunnen. Maar de inspectie ziet niet dat dit in het dossier van deze cliënt beschreven staat.
3.2 Deskundige zorgverlener Norm 2.1
Zorgverleners maken hun professionele afwegingen over de benodigde zorg en ondersteuning op basis van gesignaleerde risico’s, wensen, behoeften,
mogelijkheden en beperkingen van de cliënt.
Volgens de inspectie voldoet Zorghuis Tegelen grotendeels niet aan deze norm.
Tijdens verschillende gesprekken hoort de inspectie dat zorgverleners cliënten van Zorghuis Tegelen goed kennen. Enerzijds hoort de inspectie zorgverleners vertellen over de risico’s die zij signaleren bij cliënten. Anderzijds zijn deze risico’s wisselend vastgelegd in de dossiers. Niet voor alle cliënten hebben zorgverleners risico-inventarisatielijsten ingevuld in het elektronisch
cliëntdossier (ECD). Zoals bij een cliënt met psychiatrische problemen waarover zorgverleners vertellen. De inspectie leest in haar dossier geen risico-
inventarisatie en geen benaderingsplan. In andere cliëntdossiers ziet de inspectie wel een risico-inventarisatie. Zorgverleners vertellen de inspectie dat de risico-inventarisaties niet altijd volledig zijn.
Bij de inzet onvrijwillige en/of vormen van gelijkgestelde zorgvindt een navolgbare afweging plaats. Zorgverleners vertellen de inspectie dat zij bij de inzet van bijvoorbeeld bedhekken dit vastleggen. In cliëntdossiers leest de inspectie de vastlegging van de inzet van de bedhekken. Ook hoort en ziet de inspectie dat zij dit evalueren. De inspectie hoort en leest echter ook dat sommige interventies al in een volgende stap van het stappenplan zouden moeten zijn. Zorgverleners schakelen daarom bijvoorbeeld nog geen extern deskundige in bij de evaluatie van de onvrijwillige of gelijkgestelde vormen van zorg. Ook hoort en ziet de inspectie dat zorgverleners nog niet in beeld hebben dat voor het voorschrijven van psychofarmaca buiten de richtlijn het stappenplan Wzd moet worden toegepast.
Daarentegen hoort de inspectie dat EVV’ers samen met de SO en de
kwaliteitsverpleegkundige zelf benaderingswijzen opstellen voor cliënten met bijvoorbeeld een depressie. De inspectie hoort en leest dat zij daarvoor eerst de fase van dementie in kaart brengen. Ook sluiten zij eventuele lichamelijke problemen uit die het probleem kunnen veroorzaken. De zorgverleners
gebruiken een verpleegkundige beoordelingsschaal om de mate van depressie te bepalen.
Norm 2.2
Zorgverleners werken methodisch. Zij leggen dit hele proces inzichtelijk vast in het cliëntdossier.
Volgens de inspectie voldoet Zorghuis Tegelen grotendeels niet aan deze norm.
PavoZorg laat cyclisch interne audits op de dossiers uitvoeren door kwaliteitsverpleegkundigen. In de documenten over deze audits leest de inspectie dat niet alle dossiers actueel zijn en dat zij wisselend passende
zorgdoelen bevatten. Tijdens de dossierinzage leest de inspectie bij een cliënt in de risico-inventarisatie dat de cliënt verbaal agressief kan zijn. Maar dit staat niet beschreven in het zorgplan als probleem. Een zorgverlener vertelt dat dit probleem niet meer actueel is. Een andere zorgverlener vertelt de inspectie dat het automatisch overnemen van risico’s in de zorgplannen nog moet
plaatsvinden.
De inspectie ziet in het ECD van een cliënt met onbegrepen gedrag dat
zorgverleners niet specifiek op de daarbij horende doelen rapporteren. Zo hoort de inspectie over een cliënt met onbegrepen gedrag. Deze cliënt rookt ook vertellen de zorgverleners. In het ECD van deze cliënt leest de wel rapportages over hoeveel sigaretten zij rookt.
In de rapportages leest de inspectie echter niet over het gedrag, hoe en wanneer het optreedt. Zorgverleners vertellen de inspectie dat deze cliënt wel
onbegrepen gedrag heeft.
Daarentegen leest de inspectie dat zorgverleners bij een cliënt met een wond dagelijks rapporteren met behulp van een model dat de stappen van het herstel van een wond beschrijft.
De inspectie hoort van zorgverleners dat het zorgleefplan minimaal één keer per half jaar wordt geëvalueerd met de cliënt en de cliëntvertegenwoordiger.
Het zorgleefplan stellen de EVV daarna eventueel bij. De inspectie ziet in het ECD recente zorgleefplannen en evaluatieverslagen.
Norm 2.5
De zorgaanbieder zorgt dat er voldoende deskundige zorgverleners beschikbaar zijn, afgestemd op de aanwezige cliënten en actuele zorgvragen.
Volgens de inspectie voldoet Zorghuis Tegelen grotendeels aan deze norm.
Inzet zorgverleners
De inspectie leest dat PavoZorg zes zorgverleners in de dagdienst inzet, vier zorgverleners in de avonddienst en één zorgverleners in de nachtdienst van minimaal niveau 3. Zorgverleners vertellen de inspectie dat zij de werkdruk passend vinden binnen Zorghuis Tegelen. Het rooster komt goed rond.
De inspectie ziet tijdens de maaltijd bij elke tafel met vijf cliënten een
zorgverlener zitten en er loopt nog een zorgverlener rond. De inspectie hoort en leest dat de afspraak is dat om 12:30 uur alle zorgverleners voor de maaltijd in de gezamenlijke huiskamer zijn. Tijdens alle gesprekken hoort de inspectie dat PavoZorg het belangrijk vindt dat alle cliënten voldoende aandacht en
begeleiding krijgen tijdens maaltijd.
De inspectie hoort van het management dat Zorghuis Tegelen moeite heeft om verzorgenden IG en verpleegkundigen te vinden. Er zijn op dit moment
meerdere vacatures voor die functies die moeilijk in te vullen zijn. Er werken alleen verpleegkundigen op zzp-basis. De inspectie hoort dat dit bekende, vaste zzp’ers zijn. Ook bieden verpleegkundigen van de andere locatie van PavoZorg zo nodig overdag ondersteuning in Zorghuis Tegelen. PavoZorg zou graag
‘s nachts verpleegkundigen in willen zetten als achterwacht. De inspectie hoort dat zij hierover in gesprek zijn met een andere zorgaanbieder om
verpleegkundigen te kunnen inlenen. Voor het uitvoeren van complexe verpleegtechnische handelingen zoals morfinepompen, heeft PavoZorg een overeenkomst met een andere zorgaanbieder.
Deskundigheid van zorgverleners
De inspectie hoort en leest dat PavoZorg een scholingsplan heeft. In de
scholingskalender leest de inspectie dat er in 2021 scholingen voor zorgverleners zijn geweest over manieren van benaderen van cliënten met dementie en risico- inventarisaties invullen en het ECD. Ook gastvrouwen worden betrokken bij de scholingen.
Zorgverleners vertellen dat PavoZorg aandacht heeft voor het bevorderen van hun deskundigheid. Kwaliteitsverpleegkundigen en locatiemanager coachen hen bijvoorbeeld in het methodisch werken. En zorgverleners kunnen het wekelijkse overleg met de SO bijwonen en zij leren hiervan, vertellen zij.
De inspectie hoort en leest dat PavoZorg een beleid heeft om zorgverleners elke drie jaar te scholen en te toetsen in hun bekwaamheid ten aanzien van
verpleegtechnische handelingen. PavoZorg organiseert daarvoor een
kenniscarrousel. De operationeel manager vertelt dat voorbehouden handelingen alleen door bevoegde en bekwame zorgverleners worden uitgevoerd.
Gesprekspartners vertellen de inspectie daarentegen dat de deskundigheid van zorgverleners met betrekking tot de Wzd beter kan. Daarom heeft PavoZorg de rol van Zorgverantwoordelijke op dit moment bij de locatiemanager belegd, die de EVV coacht in de uitvoering van de Wzd. De inspectie leest dat scholing over de Wzd in Q3 van 2021 wordt herhaald om de kennis op te frissen en te borgen.
3.3 Sturen op kwaliteit en veiligheid Norm 3.2
De zorgaanbieder bewaakt, beheerst en verbetert systematisch de kwaliteit en veiligheid van de zorg.
Volgens de inspectie voldoet Zorghuis Tegelen grotendeels niet aan deze norm.
De inspectie hoort dat PavoZorg nog geen cliëntenraad en geen
ondernemingsraad heeft. Deze zijn beide in oprichting. De inspectie leest dat de bestuurder zich oriënteert op een Verpleegkundige of Professionele Advies Raad.
In het kwaliteitsplan 2021 leest de inspectie dat PavoZorg op dit moment alleen stuurt op cliëntbeleving door de uitkomsten van huiskamergesprekken en nog niet op informatie van cliëntvertegenwoordigers. PavoZorg is voornemens om een cliënttevredenheidsonderzoek te verrichten. Ook wil PavoZorg, zo leest de inspectie in het kwaliteitsplan 2021, zich in het najaar van 2021 bij ZorgkaartNL aansluiten.
Het interne toezicht binnen PavoZorg is georganiseerd door een tweehoofdige raad van commissarissen. De inspectie hoort van de bestuurder en ziet in het register van de kamer van koophandel dat één van deze twee commissarissen werkt bij Value8, de eigenaar van PavoZorg. De bestuurder vult aan dat er nog geen structureel overleg georganiseerd is tussen de raad van commissarissen en de bestuurder.
In documenten leest en in gesprekken hoort de inspectie dat PavoZorg een kwaliteitsmanagementsysteem heeft. PavoZorg stuurt op informatie met betrekking tot dossiervoering, decubitus, medicatieveiligheid, incidenten, cliëntbeleving, formatie, financiën, verzuim en infectiepreventie. Op gebied van infectiepreventie en dossiers laat PavoZorg interne audits uitvoeren. Het
managementteam bespreekt al deze informatie elke twee weken. PavoZorg heeft een kwaliteitsplan en vertaalt deze naar een jaarkalender. De bestuurder vertelt echter dat PavoZorg het verbeterbeleid nog onvoldoende cyclisch bij kan stellen.
De bestuurder ziet het als zijn taak om het werken met een plan-do-check-act- cyclus (PDCA-cyclus) te implementeren en te borgen. De inspectie leest in de documenten een aantal zaken die geconstateerd zijn als verbetering, waarop actie(s) nodig zijn. Bij een volgend overleg blijkt vervolgens dat deze actie nog niet is uitgevoerd of dat niet duidelijk is of deze is uitgevoerd.
De inspectie ziet tijdens de rondgang een pospoeler op de eerste verdieping.
De bestuurder vertelt de inspectie dat de pospoeler gebruikt moet worden voor alle cliënten van de beide verdiepingen. Tijdens verschillende gesprekken hoort de inspectie dat de meeste cliënten tijdens de nacht een postoel gebruiken omdat zij geen eigen sanitair hebben. De inspectie leest in een auditverslag tijdens de uitbraak van Corona dat een deskundige infectiepreventie (DIP) pozakken adviseerde te gebruiken om de schone-vuile route te kunnen scheiden.
Na de eerste audit volgde PavoZorg dit advies niet op. In een volgende audit leest de inspectie namelijk dat dit punt nogmaals naar voren wordt gebracht.
De inspectie hoort van de locatiemanager dat de pozakken nu wel worden gebruikt maar erg duur zijn. Daarom, zo hoort de inspectie, lopen zorgverleners nog steeds met po’s door het hele pand om te reinigen. De inspectie hoort tijdens verschillende gesprekken dat er ‘s morgens een groot aanbod van vuile po’s is. De pospoeler doet er vervolgens 20 minuten over per po waardoor het lang duurt voordat alle po’s gereinigd zijn, zo vertellen verschillende
gesprekspartners de inspectie.
Daarnaast vertelt de bestuurder dat PavoZorg het kwaliteitsverslag van 2020 nog niet af heeft. De inspectie hoort dat PavoZorg werkt met aandachtsvelders voor kwaliteitsgebieden zoals medicatie, dossier, werkbegeleiding en
incontinentie. Maar de inspectie hoort ook dat nog niet alle aandachtsvelden ingevuld zijn.
Gesprekspartners vertellen de inspectie dat zorgverleners van valincidenten en medicatie-incidenten door zorgverleners volgens de afspraken melden.
De locatiemanager bespreekt het incident in het teamoverleg en geeft het door aan de operationeel manager. Deze verwerkt dit in een Pavo-breed overzicht.
De incidenten komen onder de aandacht van het managementteam (MT) en de MIC/MIM-commissie. De MIC/MIM-commissie bespreekt de trends en formuleert verbeteracties. De inspectie leest zowel in de notulen van de teamoverleggen als in de notulen van het MT-overleg dat de incidenten, de trends en de
verbeteracties besproken en geëvalueerd worden. Maar de inspectie leest en hoort ook dat het melden van incidenten op ander vlak zoals agressief gedrag, beter en vaker kan.
Norm 3.3
De zorgaanbieder schept voorwaarden voor een cultuur gericht op leren en verbeteren.
Volgens de inspectie voldoet Zorghuis Tegelen grotendeels aan deze norm.
Zorgverleners geven aan dat zij het management laagdrempelig benaderbaar vinden. Zij kunnen met hun vragen bij hen terecht en het management onderneemt waar nodig actie.
PavoZorg heeft aandacht voor de ontwikkeling van zorgverleners vinden zij.
Zorgverleners vertellen de inspectie dat zij kunnen praten met het management over het volgen van een opleiding.
Ook vertellen managers dat in het najaar Waardigheid en Trots een scan zal uitvoeren om inzichtelijk te krijgen waar PavoZorg zorgverleners bij kan ondersteunen om de kwaliteit en veiligheidsgebied te verbeteren.
In het kwaliteitsplan leest en in gesprekken hoort de inspectie dat PavoZorg deelneemt aan een regionaal lerend netwerk. Daarnaast heeft PavoZorg een samenwerking in de regio op het gebied van infectiepreventie (zie ook Corona) en op het gebied van de doorstroming van zorg (Task Force overleg).
Zorgverleners vertellen dat zij sinds mei 2021 weer maandelijks teamoverleg houden met elkaar. Hierin kunnen zij allerlei zaken bespreken. Er is voldoende ruimte om te reflecteren op cliëntcasuïstiek vinden zij. Bijvoorbeeld bij MDO’s en overleg met de SO. De inspectie leest in verschillende notulen hier niets over terug.
De inspectie hoort dat zorgverleners elkaar zo nodig aanspreken op het houden aan gemaakte afspraken. PavoZorg stimuleert het aanspreken op elkaar voor wat betreft het houden aan de infectiepreventie afspraken, leest de inspectie in de notulen van teamoverleg.
Maar de inspectie ziet daarentegen dat zorgverleners tijdens de bezoekdag elkaar niet aanspreken op het onjuist gebruik van het mondkapje.
3.4 Medicatieveiligheid Norm 4.3
Zorgverleners beschikken over een actuele toedienlijst van de apotheek.
Volgens de inspectie voldoet Zorghuis Tegelen grotendeels aan deze norm.
Tijdens de rondgang ziet de inspectie dat Zorghuis Tegelen werkt met actuele toedienlijsten. De inspectie hoort tijdens verschillende gesprekken en ziet tijdens de rondgang dat één apotheek alle medicatie levert voor alle cliënten van
Zorghuis Tegelen, inclusief de toedienlijsten. De locatiemanager vertelt dat hij regelmatig overleg heeft met deze apotheek en dat er afspraken zijn vastgelegd hierover.
De inspectie leest dat PavoZorg het medicatiebeleid heeft vastgelegd. Ook leest de inspectie de specifieke afspraken met de cliënt ten aanzien van het beheer van de medicatie terug in de zorgdossiers.
De inspectie leest dat de apotheek in juni 2021 een controle uitvoerde op de medicijnopslag van Zorghuis Tegelen.
Maar de inspectie ziet ook dat een aantal cliënten medicatie gebruikt die niet vanuit de apotheek is geleverd en waar ook geen etiket met naam van de cliënt op zit.
Norm 4.8
De zorgverlener parafeert de toegediende of aangereikte medicatie per medicijn en toedientijd op de toedienlijst.
Volgens de inspectie voldoet Zorghuis Tegelen aan deze norm.
De inspectie ziet in de medicijnkamer dat zorgverleners medicatie aftekenen in een digitaal medicatiesysteem. Ook hoort de inspectie dat de tweede controle voor risicomedicatie in elke dienst geborgd is door afspraken met de andere locatie en de locatiemanager. De inspectie ziet dat zorgverleners de tweede controle van niet-geneesmiddeldistributiesysteem (GDS)-medicatie volgens de afspraken uitvoeren. Het is navolgbaar wie de controle uitvoert en op welke wijze.
3.5 Hygiëne- en infectiepreventie Norm 5.1
Zorgverleners passen handhygiëne toe zoals beschreven in de richtlijn.
Volgens de inspectie voldoet Zorghuis Tegelen aan deze norm.
De inspectie ziet en hoort dat de voorzieningen voor handhygiëne voldoende beschikbaar zijn voor zorgverleners. In het auditverslag van de DIP leest de inspectie dat haar aanbeveling is om in de gangen handhygiëne dispensers op te hangen tussen de kamers. De inspectie ziet dat deze opgehangen zijn en dat er bij elk sanitair punt, desinfectiemiddel is geplaatst.
Daarnaast ziet de inspectie dat zorgverleners vrij zijn van sieraden, horloges, nepnagels en nagellak.
In de gangen hangen posters met zowel in het Nederlands als in het Limburgs dialect de hygiënevoorschriften. De inspectie hoort dat zorgverleners tweemaal per jaar scholing krijgen over infectiepreventie. Daarnaast leest de inspectie in de notulen van de teamoverleggen dat infectiepreventie een vast agendapunt is.
Norm 5.2
Zorgverleners gebruiken persoonlijke beschermingsmiddelen zoals beschreven in de richtlijn.
Volgens de inspectie voldoet Zorghuis Tegelen grotendeels aan deze norm.
Bestuurder en managers vertellen dat de benodigde persoonlijke beschermingsmiddelen op voorraad zijn.
De inspectie hoort dat zorgverleners weten wanneer en hoe zij persoonlijke beschermingsmiddelen moeten gebruiken. PavoZorg schoolde zorgverleners hierin, stelde protocollen op en stelde deze ter beschikking aan zorgverleners.
De inspectie ziet dat zorgverleners deze protocollen weten te vinden en gebruiken. De kwaliteitsverpleegkundigen coachen de zorgverleners met betrekking tot hygiëne en infectiepreventie.
Daarentegen ziet de inspectie op de dag van het bezoek verschillende zorgverleners de mondmaskers onjuist dragen. Tijdens gesprekken met
verschillende zorgverleners hoort de inspectie dat zorgverleners niet weten hoe zij een mondkapje wat zij even af doen, zo kunnen neerleggen op een tafel, dat zij het daarna weer kunnen gebruiken.
Bijlage 1 Overzicht wet- en regelgeving, veldnormen, circulaires en rapporten
Wetgeving:
− Wet langdurige zorg (Wlz).
− Zorgverzekeringswet (Zvw).
− Wet kwaliteit klachten en geschillen zorg (Wkkgz).
− Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG).
− Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO): Wijzigingswet Burgerlijk Wetboek.
− Wet medezeggenschap cliënten zorginstellingen (WMCZ).
− Wet zorg en dwang (Wzd).
− Wet verplichte GGZ (Wvggz).
− Besluit langdurige zorg.
− Uitvoeringsbesluit Wkkgz.
− Besluit vaststelling van de minimumeisen voor de (verplichte) meldcode huiselijk geweld en kindermishandeling.
Veldnormen:
− Kwaliteitskader verpleeghuiszorg, 2017.
− Toetsingskader IGJ, 2017.
− Governancecode zorg, 2017.
− Kader Toezicht op goed bestuur, 2016.
− Convenant preventie seksueel misbruik, VGN, Chronisch Zieken en Gehandicaptenraad, MEE Ned., Landelijk Steunpunt Cliëntenraden, CNV Publieke Zaak, Nu91, ABVA/KABO FNV, F.B.Z., 2007.
− Handreiking werkvoorraad geneesmiddelen, ActiZ, GGZ Nederland, VGN, 2010.
− Handreiking seksualiteit en seksueel misbruik, VGN, Kennisplein gehandicaptenzorg, 2011.
− Landelijke instructie voor Toediening Gereedmaken van medicatie in verpleeg- en verzorgingshuizen, V&VN, 2008.
− Beroepscode van Verpleegkundigen en Verzorgenden, januari 2015.
− Richtlijn Overdracht van medicatiegegevens in de keten, ActiZ, GGZ Ned., IGZ, KNMG, KNMP, LEVV, LHV, NFU, NHG, NICTIZ, NPCF, NVVA, NVZ, NVZA, Orde, V&VN, VWS,ZN, FNT, NMT en VGN, 2008.
− Risicovolle medicatie in verband met dubbele controle, KNMG, 2013.
Circulaires en rapporten:
− Bulletin ‘Het mag niet, het mag nooit: seksuele intimidatie door hulpverleners in de gezondheidszorg’, IGZ, augustus 2004.
− Cultuuromslag terugdringen vrijheidsbeperking bij kwetsbare groepen in langdurige zorg volop gaande, duidelijke ambities voor 2011 nodig, IGZ, december 2010.
− De dagelijkse bezetting en kwaliteit van zorg in instellingen voor langdurige zorg, Nivel, 2012.
− Extra inspanning noodzakelijk voor terugdringen vrijheidsbeperking in langdurige zorg, IGZ, 2012.
− Medicatieveiligheid flink verbeterd in herbeoordeelde instellingen langdurige zorg en zorg thuis, IGZ, 2011.
Bijlage 2 Beoordeelde documenten
- Beleid onvrijwillige zorg
- Overzicht maatregelen en juridische status cliënten - In- en exclusiecriteria
- Kwaliteitsplan 2021
- Overzicht van zorgprofielen cliënten van de bezochte locatie(s), van fte’s zorgverleners en behandelaars op de bezochte locatie(s);
- Overzicht van MIC-meldingen en daarvoor ingezette verbeteracties van de bezochte locatie(s) van de laatste 12 maanden;
- Overzicht van scholing in afgelopen jaar aan de zorgverleners van de bezochte locaties (s) en de planning voor het lopende jaar.
- Audits en auditresultaten 2020-2021 (Infectiepreventie, dossiers en medicatie-opslag)
- Overzicht uitgevoerde scholingen, jaarplanning vergaderingen, audits en locatie-aktiviteiten (Jaarkalender)
- Notulen teamoverleg - Notulen MT-overleg
- Notulen MIC/MIM commissie - Medicatiebeleid
- Coronadraaiboek - Notulen Corona overleg
- Notulen overleg huisartspraktijk - Verslag huiskamergesprek - Jaarplanning MDO’s
