AANVRAAG OM UITKERING ingevolge het Besluit bijstandverlening zelfstandigen 2004 (Bbz 2004) Q4 Niet in te vullen door de aanvrager!

(1)

AANVRAAG OM UITKERING ingevolge het Besluit bijstandverlening zelfstandigen 2004 (Bbz 2004) Q4

Niet in te vullen door de aanvrager! Identificatie aanvrager: paspoort / ID-kaart; nummer

Ingekomen: Identificatie partner: paspoort / ID-kaart; nummer

Cliëntnummer: Aanvraagnummer: Paraaf:

Voeg waar mogelijk kopieën toe!

Ondergetekende :

Geboortedatum :

Echtgeno(o)t(e) / partner :

Geboortedatum :

Straat en huisnummer : Postcode en woonplaats :

Telefoonnummer :

E-mailadres :

verzoekt / verzoeken aan hem / haar / hen een uitkering ingevolge het Bbz 2004 toe te kennen.

De reden voor deze aanvraag om uitkering Bbz is:

Datum : Handtekening aanvrager, Handtekening partner,

Plaats :

Alleen invullen als de aanvraag niet door de aanvrager zelf is ingevuld.

Aanvrager / partner machtigt / machtigen de hieronder genoemde persoon tot het doen van de aanvraag Bbz 2004.

Naam en voornamen :

Geboortedatum :

Straat en huisnummer : Postcode en woonplaats :

Telefoonnummer :

E-mailadres :

Datum : Handtekening aanvrager / partner, Handtekening gemachtigde,

Plaats :

(2)

INLICHTINGENFORMULIER Besluit bijstandverlening zelfstandigen 2004 (Bbz 2004)

Ingediend door: Datum aanvraag: Cliëntnummer:

Leest u de vragen eerst goed door voordat u tot invulling overgaat en voeg beschikbare kopieën toe

1. Persoonsgegevens aanvrager:

Burgerservicenummer : Geslacht :

Voorletters & Naam : Geboortedatum :

Adres :

Postcode/Woonplaats :

Nationaliteit : Telefoonnummer:

E-mailadres :

Identiteitsbewijs: paspoort / ID-kaart nummer : Geldig tot :

Aanvrager jonger dan 21 jaar, dan adres ouders vermelden : Alleen invullen wanneer u niet de Nederlandse nationaliteit heeft:

Heeft u een verblijfsvergunning? nee ja Soort vergunning : Geldig tot :

Persoonsgegevens echtgeno(o)t(e) / partner:

Burgerservicenummer : Geslacht :

Voorletters & Naam : Geboortedatum :

Adres :

Postcode/Woonplaats :

Nationaliteit : Telefoonnummer:

E-mailadres :

Identiteitsbewijs: paspoort / ID-kaart nummer : Geldig tot :

Aanvrager jonger dan 21 jaar, dan adres ouders vermelden : Alleen invullen wanneer u niet de Nederlandse nationaliteit heeft:

Heeft u een verblijfsvergunning? nee ja Soort vergunning : Geldig tot :

2. Burgerlijke staat:

- Bent u gehuwd ongehuwd gehuwd, de relatie is verbroken vanaf

samenwonend gescheiden, vanaf weduwe/weduwnaar, vanaf - Is uw partner gehuwd ongehuwd gehuwd, de relatie is verbroken vanaf

samenwonend gescheiden, vanaf weduwe/weduwnaar, vanaf

3. Leefsituatie:

- Woont u in dezelfde woning als uw ouders? nee ja

- Woont u in een opvangtehuis of in een inrichting? nee ja

- Woont u alleen op het opgegeven adres of alleen met uw eigen kinderen? nee ja

a. Inwonenden

- Wonen op het opgegeven adres behalve uzelf (en uw partner) nog andere personen? nee ja Zo ja, vermeld hieronder de gegevens.

Met “relatie” wordt bedoeld: kind, ouder, broer, zus, vriend(in), kostganger, onderhuurder e.d.

naam en voornamen geboortedatum relatie inkomen (soort; hoogte; per w / 4w / m?)

(3)

Vervolg vraag 3, leefsituatie

b. Gezamenlijke huishouding

- Voert u met één van deze personen een gezamenlijke huishouding? nee ja

Er is sprake van een gezamenlijke huishouding als u beide^_een bijdrage levert in de kosten van de huishouding of elkaar^_op enige wijze verzorgt. Er is geen sprake van een gezamenlijke huishouding als de inwonende persoon uw kind of ouder is.

- Is één van de personen waarvan u hiervoor (vraag 3a) de gegevens heeft ingevuld:

* uw ex-echtgeno(o)t(e) of iemand waarmee u eerder een gezamenlijke huishouding heeft gevoerd? nee ja

* de vader of moeder van een uit uw relatie geboren of erkend kind? nee ja

of

* heeft u met één van deze personen een samenlevingscontact gesloten? nee ja

of

* staat u met één van deze personen elders als gezamenlijke huishouding geregistreerd? nee ja Wanneer u één of meerdere vragen in de rubriek 3b. met “ja” heeft beantwoord, wilt u dan de volledige gegevens van de betreffende persoon invullen bij rubriek 1, onder “Persoonsgegevens echtgeno(o)t(e) / partner”?

4. Kinderen

- Zorgt u (en/of uw partner) voor eigen, stief- of geadopteerde kinderen, die jonger zijn dan 18 jaar

en waarvoor u en/of uw partner recht op kinderbijslag heeft? nee ja

Zo ja, vermeld hieronder de gegevens.

naam en voornamen geboortedatum thuiswonend elders wonend, namelijk

- Is er sprake van co-ouderschap? nee ja

Zo ja, inhoud van de regeling:

- Heeft u (en/of uw partner) inwonende eigen, stief- of geadopteerde kinderen,

waarvoor u geen recht op kinderbijslag heeft? nee ja

Zo ja, vermeld dan hieronder de gegevens.

naam en voornamen geboortedatum

5. Huisvesting

- Verblijft u in hoofdzaak op het aangegeven adres? nee ja

Zo nee, waar dan wel?

- Verblijft uw partner in hoofdzaak op het aangegeven adres? nee ja

Zo nee, waar dan wel?

- Betaalt u (en/of uw partner) woonlasten? nee ja

Zo nee, waarom niet?

- Hoe is uw huisvesting?

huurwoning eigen woning (woonlasten invullen bij vraag 16)

huurwoonwagen eigen woonwagen

huurschip eigen schip inwonend bij ouders / anderen nl.

- Hoeveel bedraagt de huur per maand? €

(4)

6. Inkomen

- Heeft u inkomen? nee ja

- Heeft uw partner inkomen? nee ja

Wanneer u en/of uw partner inkomsten hebben, geeft u dat dan hieronder nader aan.

AANVRAGER PARTNER

soort inkomen naam betalende instantie bedrag per w / 4w / m bedrag per w / 4w / m

loon € €

recht op vakantietoeslag? ja nee ja nee

freelance inkomen € €

zelfstandig bedrijf of beroep € €

Werkloosheidswet € €

Ziektewet € €

WAZ / WAO / WIA / Wajong

Toeslagenwet € €

Algemene nabestaandenwet € €

Algemene Ouderdomswet € €

Pensioen / VUT € €

Overige inkomsten te weten:

€

7. Schulden (zowel privé als zakelijk)

- Heeft / Hebben u en / of uw partner schulden? nee ja

Zo ja, vermeld dan hieronder de gegevens.

naam schuldeiser

ingangsdatum van de schuld

terugbetalings- verplichting

oorspronkelijk bedrag

aflossing per

maand restant

neen / ja € € €

8. Onderhoudsplicht

- Bent u aangesproken op uw onderhoudsplicht? nee ja

Zo ja, - ten behoeve van ex-partner voor € per maand; dit bedrag betaalt u wel niet.

- ten behoeve van kind(eren) voor € per maand; dit bedrag betaalt u wel niet.

Het gaat om alimentatie verhaalsbijdrage.

9. Arbeidsongeschiktheidsverzekering

- Bent u verzekerd tegen arbeidsongeschiktheid? nee ja

- Is uw partner verzekerd tegen arbeidsongeschiktheid? nee ja

AANVRAGER PARTNER

naam maatschappij inschrijvings- / polisnummer

premie per maand € €

(5)

10. Algemene gegevens bedrijf/beroep

(bij meerdere bedrijven s.v.p. de gegevens zo nodig vermelden op een bijlage)

- Naam van het bedrijf : Adres :

- Postcode/plaats :

- Postbus, postcode/plaats :

- Telefoonnummer : E-mailadres :

- Aard van het bedrijf/ de bedrijfsactiviteiten :

- Datum vestiging bedrijf :

- Sinds wanneer bent u als zelfstandige werkzaam?

11. Handelsregister

- Is het bedrijf ingeschreven in het Handelsregister bij de Kamer van Koophandel? nee ja Zo nee, waarom niet?

Zo ja, sinds wanneer? Inschrijfnummer:

Staat u in het Handelsregister als (mede)eigenaar ingeschreven? nee ja

Zo nee, waarom niet?

Zo ja, sinds wanneer?

12. Bedrijfsvorm

- Welke bedrijfsvorm is bij u van toepassing?

eenmanszaak commanditaire vennootschap besloten vennootschap maatschap vennootschap onder firma coöperatieve vereniging W.A.

een andere, namelijk:

Als u (mede)eigenaar bent van 1 of meer BV’s, geeft u dan op een bijlage aan hoe het aandelenpakket is verdeeld.

Als uw bedrijf geen eenmanszaak is, vermeldt u dan hieronder de persoonsgegevens van uw compagnons/vennoten.

naam geboortedatum en -plaats adres, postcode en woonplaats

1.

2.

3.

4.

13. Arbeidsverdeling

- Komt u in aanmerking voor zelfstandigenaftrek (inkomstenbelasting)? nee ja

Komt uw partner in aanmerking voor zelfstandigenaftrek (inkomstenbelasting)? n.v.t. nee ja Komt uw partner in aanmerking voor meewerkaftrek (inkomstenbelasting)? n.v.t. nee ja - Werkt u minstens 1225 uur per (boek)jaar in uw eigen bedrijf of beroep? nee ja Werkt u minstens 875 uur per (boek)jaar en uw partner minstens 525 uur per jaar in het bedrijf? n.v.t. nee ja

14. Vergunningen

vergunning vereist? in bezit?

vergunning uitoefenen horecabedrijf nee ja nee ja, nr. d.d.

standplaatsvergunning nee ja nee ja, nr. d.d.

marktplaatsvergunning nee ja nee ja, nr. d.d.

omgevingsvergunning nee ja nee ja, nr. d.d.

(6)

Als u niet de vereiste vergunningen heeft:

- Heeft u wel een ontheffing voor de vereiste vergunningen? nee ja

Zo ja, namelijk een ontheffing voor:

afgegeven door: d.d.

15. Eigen woning

- Heeft / Hebben u en / of uw partner een hypotheek op een eigen woning? nee ja - Heeft / Hebben u en / of uw partner een hypotheek op een tweede- / vakantiewoning? nee ja

Zo ja, de hypotheek staat op naam van: aanvrager partner beiden

- soort hypotheek: annuïteiten levensverzekering spaarhypotheek

anders, te weten

- Naam en adres van de geldgever:

- Hoofdsom: € Restant schuld: €

- Gespaard bedrag spaarhypotheek: € Contante waarde levensverzekering €

Eigendomskosten bedrag per maand / jaar

Hypotheekrente €

Premie levensverzekering i.v.m. hypotheek € Eigenaarsgedeelte onroerendzaakbelasting €

Rioolbelasting €

Opstalverzekering €

Waterschaps-/polderlasten €

Erfpachtcanon €

Bijdrage vereniging van eigenaren €

€

16. Betaling van de uitkering

De uitkering moet gestort worden op IBAN ten name van

Verklaring

Door uw handtekening te plaatsen:

- verklaart u dit formulier naar waarheid te hebben ingevuld en geen informatie te hebben achtergehouden;

- weet u dat het onjuist invullen van dit formulier strafbaar is en leidt tot strafvervolging;

- weet u dat ten onrechte verstrekte periodieke uitkering en/of bedrijfskrediet wordt teruggevorderd;

- weet u dat de gemeente uw gegevens controleert, ook bij andere instanties;

- verleent u toestemming aan andere instanties om de voor deze aanvraag benodigde informatie aan de gemeente te verstrekken;

- verklaart u alle beschikbare bewijsstukken te hebben toegevoegd.

Datum : Handtekening aanvrager, Handtekening partner,

Plaats :