Module Verstrekkingen en Zorgregistratie

(1)

Module

Verstrekkingen en

Zorgregistratie

Opleiding Wlz 2018

(2)

De inhoud van deze syllabus is met zorg samengesteld.

Aan de inhoud kunnen echter geen rechten worden ontleend.

Copyright: Ammon Trainingen & Opleidingen en Coöperatie Menzis U.A.

(3)

Inhoud

Voorwoord ... 5

Inleiding ... 6

1. Verstrekkingen Wlz ... 7

1.1 Rolstoelen ... 8

1.2 Hulpmiddelen ... 8

1.3 Mondzorg ... 8

1.4 Verkeerde bed ... 9

1.5 De declaraties ... 9

1.6 Extra informatie over verpleegartikelen die buiten de Wlz verstrekkingen vallen. ... 9

1.7 Wlz in het buitenland ... 10

2. Zorgregistratie ... 11

2.1 Berichtenverkeer ... 11

2.2 Berichtenverkeer indicatie ... 13

2.3 Berichtenverkeer zorgtoewijzing ... 14

2.4 Berichtenverkeer in zorgmelding ... 15

2.5 Berichtenverkeer mutatie en uit zorgmelding ... 15

2.6 Bovenregionaal berichtenverkeer ... 15

2.7 Berichtenverkeer wachtlijstregistratie ... 16

2.8 Berichtenverkeer bepaling eigen bijdrage ... 16

2.9 Berichtenverkeer declaratie op cliëntniveau... 16

2.10 Beveiligd notitieverkeer ... 17

(4)

Voorwoord

Voor je ligt de opleiding Wet langdurige zorg (Wlz). In een samenleving die continu verandert, zetten wij ons bij het Menzis Zorgkantoor in voor goede, betaalbare en toegankelijke zorg voor iedereen. Nu en voor

toekomstige generaties. In 2017 en 2018 wordt er bij het Zorgkantoor gewerkt aan het programma klant 2018.

Het doel van het programma is om van een beheergerichte organisatie naar een cliëntgerichte organisatie te transformeren.

Binnen het Menzis Zorgkantoor vinden we het belangrijk dat medewerkers een goede basiskennis hebben van onder andere het zorglandschap, de Wlz en het Zorgkantoor. De opleiding Wet langdurige zorg draagt hieraan bij.

De opleiding begint met een algemene module waarin je door middel van animaties wordt meegenomen in het zorglandschap rondom de Wlz. Daarnaast zijn er een vijftal specifieke modules die dieper op de inhoud van een bepaald onderwerp en/of afdeling ingaan. Bij elke module worden een aantal vragen gesteld waarmee je kunt toetsen of je de module goed hebt begrepen.

Ik wens je heel veel succes en plezier met het volgen van deze opleiding.

Joris van Eijck

Directeur Zorg

(5)

Inleiding

Welkom bij de opleiding Wet langdurige zorg (Wlz). De opleiding is geschreven is samenwerking met auteurs van Ammon Trainingen en Opleidingen aan de hand van informatie die geleverd is door medewerkers van het Menzis Zorgkantoor. De opleiding bestaat, zoals in het voorwoord beschreven, uit een zevental modules, zodat iedere cursist een “op maat gemaakte” opleiding kan samenstellen.

In de module Verstrekkingen en Zorgregistratie wordt beschreven wat de werkzaamheden zijn op de betreffende afdelingen en wat daar bij komt kijken.

De administratie binnen het Menzis Zorgkantoor is verdeeld over drie afdelingen:

1. De afdeling Verstrekkingen Wlz;

2. De afdeling Zorgregistratie Wlz;

3. De afdeling PGB Wlz.

In deze module gaan we verder in op de processen en werkzaamheden van de afdelingen Verstrekkingen Wlz en Zorgregistratie Wlz. Voor de afdeling PGB is een aparte opleidingsmodule aanwezig. Het doel van deze opzet is om iedereen een algemene inleiding te geven tot de Wlz en daarnaast een optie te bieden die voor de (uitvoering van de functie van de) cursist relevant is.

Na het lezen van de module Verstrekkingen en Zorgregistratie heb je inzicht in de werkzaamheden van de afdelingen. Je bent dan in staat om te begrijpen wat er speelt op de afdelingen.

(6)

1. Verstrekkingen Wlz

Binnen de Wlz bestaan verschillende hulpmiddelen. Ook de vergoeding per onderdeel verschilt.

Outillage hulpmiddelen:

Outillagemiddelen zijn hulpmiddelen die behoren tot de inrichting van de instelling en door meerdere personen (eventueel met kleine aanpassingen) weer te gebruiken zijn. Onder outillagehulpmiddelen vallen de

hulpmiddelen die voor én door meerdere mensen – navolgend – (her)bruikbaar zijn. Zij kunnen eventueel op een individu zijn aangepast, maar dan is de aanpassing op eenvoudige wijze omkeerbaar. Tot de outillage behoren geen strikt individueel op maat gemaakte aanpassingen.

Mobiliteitshulpmiddelen:

Het individueel gebruik van mobiliteitshulpmiddelen vormt een Wlz-aanspraak (art. 3.1.1, eerste lid, onderdeel e, Wlz). Welke mobiliteitshulpmiddelen voor individueel gebruik ten laste van de Wlz kunnen worden verstrekt staat in artikel 2.3, eerste lid, van de Regeling langdurige zorg (Rlz):

 een rolstoel en de daarbij behorende voor de cliënt noodzakelijke aanpassingen,

 een aan de aandoening, beperking of handicap van de cliënt aangepaste scootmobiel;

 een aan de aandoening, beperking of handicap van de cliënt aangepaste niet algemeen gebruikelijke fiets.

Onder het individueel gebruik van een rolstoel behoren zowel standaardrolstoelen als voor individueel gebruik aangepaste stoelen. Ook kan hieronder elektrische hulpaandrijving vallen.

De aangepaste scootmobiel en de aangepaste, niet algemeen gebruikelijke fiets kunnen op dit moment nog niet vanuit de Wlz worden verstrekt .

Het recht op een mobiliteitshulpmiddel bestaat als dat gebruik is aangewezen in verband met het ontbreken van de loopfunctie of in verband met blijvende of langdurige loopfunctiestoornissen. Voorafgaand aan het verstrekken van een mobiliteitshulpmiddel is toestemming van de Wlz-uitvoerder nodig. De Wlz-uitvoerder bepaalt welk mobiliteitshulpmiddel het meest is aangewezen.

Als cliënt daar op is aangewezen, kan naast het reeds verstrekte mobiliteitshulpmiddel, een tweede exemplaar, in een andere uitvoering in gebruik worden gegeven.

Het individueel gebruik van een mobiliteitshulpmiddel is een verstrekking in natura. Dat betekent dat het niet mogelijk is het gebruik van mobiliteitshulpmiddelen zelf te regelen met een PGB. Cliënten die hebben gekozen voor de leveringsvorm PGB hebben dus wel aanspraak op het individueel gebruik van mobiliteitshulpmiddelen, maar alleen in natura.

Eenvoudige mobiliteitshulpmiddelen voor individueel gebruik, zoals krukken, loophulpen met drie of vier poten, looprekken en rollators zijn niet opgenomen in de Regeling langdurige zorg en vallen daarom niet onder de Wlz.

Loopwagens en stoelen voorzien van een trippelfunctie vallen evenmin onder de Wlz-aanspraak. Als een Wlz- gerechtigde deze hulpmiddelen nodig heeft, kan hij hiervoor een beroep doen op zijn zorgverzekering.

Boven budgettaire hulpmiddelen

De afdeling verstrekkingen houdt zich bezig met de beoordeling, verwerking en afhandeling van “boven budgettaire” verstrekkingen. Boven budgettair wil zeggen dat vergoeding van een verstrekking niet uit het beschikbare budget van de instelling kan worden vergoed (outillagehulpmiddelen)

Voorwaarden:

Een cliënt dient aan een aantal voorwaarden te voldoen om voor een bovenbudgettaire vergoeding in aanmerking te komen:

1. De cliënt moet verblijven in een Wlz-instelling die een toelating heeft voor behandeling en verblijf.

2. ‘Behandeling’ en ‘verblijf’ worden geleverd onder verantwoordelijkheid van de instelling waar de cliënt verblijft.

3. Het hulpmiddel en de rolstoel moeten een relatie hebben met de opname-indicatie en de daaraan gerelateerde door de instelling geleverde zorg.

(7)

4. Het hulpmiddel en de rolstoel dienen persoonsgebonden te zijn en onderdeel uitmaken van de geleverde zorg (zorgprofiel, ZZP).

5. De cliënt moet geïndiceerd zijn voor de onderstaande indicaties;

 Ouderenzorg: verpleging en Verzorging (VV): 4 tot en met 10.

 Verstandelijk gehandicapt (VG): 3 tot en met 8;

 Sterk gedragsgestoord licht verstandelijk gehandicapt (SGLVG) 1;

 Lichamelijk gehandicapten (LG): 2 en 4 tot en met 7;

 Zintuiglijk gehandicapten (ZG): auditief 2 tot en met 4 en visueel 2 tot en met 5;

 Licht verstandelijk gehandicapt (LVG): 1 tot en met 5 (Geldigheidsduur blijft ongewijzigd)

Als uitzondering worden door Menzis, zorgkantoor Arnhem bovenbudgettaire hulpmiddelen en rolstoelen vergoed aan cliënten met een LG3 indicatie die verblijven in de instelling Siza LG.

1.1 Rolstoelen

Als behandeling en verblijf in dezelfde instelling worden geleverd, hebben cliënten aanspraak op individueel gebruik van een rolstoel. Voorwaarden zijn dat iemand niet in staat is om te lopen of dat er sprake is van blijvende en een langdurige loopfunctiestoornis. Is er geen sprake van behandeling en verblijf in dezelfde instelling, dan geldt de zogenaamde compensatieplicht van de gemeente. Op grond van de Wmo moet de gemeente haar inwoners in staat stellen zich in en om de woning te verplaatsen.

De rolstoel moet zijn aangepast aan specifieke omstandigheden van de cliënt. De aanpassing hoort dus ook tot de aanspraak, inclusief noodzakelijk onderhoud en herstel.

Vervanging van de rolstoel komt ook ten laste van de Wlz. De afschrijvingstermijn van een

elektrische rolstoel is drie jaar, van een niet-elektrische rolstoel vijf jaar. Het zorgkantoor is verantwoordelijk voor de levering van een rolstoel en alle toebehoren.

1.2 Hulpmiddelen

Van een individueel aangepast hulpmiddel is sprake wanneer deze alleen door de cliënt wordt gebruikt en ook op zijn individuele situatie is aangepast.

Hulpmiddelen die boven budgettair vanuit de Wlz worden vergoed zijn bijvoorbeeld:

1. orthopedisch schoeisel;

2. pro- en orthesen;

3. therapeutische elastische kousen;

4. individuele rolstoelen;

5. ligorthesen;

6. tilbanden op maat;

7. krab-, scheur- en plukpakken.

1.3 Mondzorg

Een cliënt die verblijft in een Wlz-instelling heeft aanspraak op mondzorg.

Aan de volgende criteria moet zijn voldaan om aanspraak te maken op een boven budgettaire vergoeding van mondzorg kosten.

1. de cliënt moet verblijven in een Wlz-instelling die een toelating heeft voor behandeling en verblijf;

2. ‘behandeling’ en ‘verblijf’ worden geleverd onder verantwoordelijkheid van de instelling waar belanghebbende verblijft;

3. de cliënt moet een intramurale indicatie hebben.

 Ouderenzorg: verpleging en Verzorging (VV): 4 tot en met 10.

 Verstandelijk gehandicapt (VG): 3 tot en met 8;

 Sterk gedragsgestoord licht verstandelijk gehandicapt (SGLVG) 1;

 Lichamelijk gehandicapten (LG): 2 en 4 tot en met 7;

 Zintuiglijk gehandicapten (ZG): auditief 2 tot en met 4 en visueel 2 tot en met 5;

 Licht verstandelijk gehandicapt (LVG): 1 tot en met 5 (Geldigheidsduur blijft ongewijzigd)

(8)

1.4 Verkeerde bed

De situatie “verkeerde bed” betreft een tijdelijk voortgezet verblijf in een ziekenhuis, terwijl de cliënt in het bezit is van een indicatie voor Wlz zorg ZZP 4VV t/m 10VV. Door plaatsgebrek in een verpleeghuis, waardoor de cliënt daar op dat moment nog niet terecht kan, dient de cliënt noodgedwongen in het ziekenhuis te blijven liggen tot het moment dat er wel plaats is. De cliënt ligtdus in het “verkeerde bed”. Het ziekenhuis maakt voor deze cliënt kosten en dient deze kosten ook vergoed te krijgen. Hiervoor kan men een declaratie indienen bij het zorgkantoor. De afdeling verstrekkingen beoordeelt en verwerkt deze declaraties.

1.5 De declaraties

Hierboven zijn een aantal verstrekkingen beschreven en daarbij de voorwaarden waaraan voldaan moet worden om voor de verstrekking in aanmerking te komen. Wanneer de cliënt in aanmerking komt voor een verstrekking is er uiteraard ook een partij die de verstrekking levert. Om de levering betaald te krijgen dient er een declaratie te worden ingediend bij de afdeling verstrekkingen van het zorgkantoor. In 2017 zijn de processen rolstoel en hulpmiddelen en het proces mondzorg gedigitaliseerd. Declareren rolstoel en

hulpmiddelen gaat middels het declaratiebericht LH307 en het declareren van de mondzorg gaat middels het declaratiebericht MZ301.

Boven budgettaire verstrekking Wijze van aanvragen/declareren

Rolstoel De instelling , indiceerder vraagt digitaal aan, de leverancier declareert via het declaratiebericht LH307.

Hulpmiddelen De instelling, indiceerder vraagt digitaal aan, de leverancier declareert. De leverancier declareert via het

declaratiebericht LH307.

Mondzorg De mondzorgspecialist vraagt indien nodig digitaal aan en declareert via het declaratiebericht MZ301,

Verkeerde bed Melding opname door ziekenhuis, nota door ziekenhuis.

Boven budgettaire verstrekkingen worden uit de Algemene Kas betaald. Het CAK is de beheerder van de Algemene kas. Menzis Zorgkantoren hebben ervoor gekozen om het verkeerde bed, rolstoelen en

hulpmiddelen vooraf te betalen en achteraf het geld terug te vragen aan het CAK. Dit gebeurt op basis van een BZ-7 formulier. Op dit formulier vermeldt het Zorgkantoor wat er betaald is en aan

wie. Zo wordt het geld terug ontvangen.

Voor mondzorg worden de declaraties digitaal naar het CAK verzonden. Deze bevatten alle informatie die het CAK nodig heeft om betalingen te kunnen verrichten aan de mondzorgspecialisten.

1.6 Extra informatie over verpleegartikelen die buiten de Wlz verstrekkingen vallen.

Verpleegartikelen zijn onder andere hoog/laag bedden, tilliften, antidecubitusmatrassen en

standaardrolstoelen. Als het gaat om een tijdelijke voorziening tot 26 weken, kunnen bewoners van een instelling hier een beroep op doen (voor zover het niet tot de outillagemiddelen van de instelling behoort en er geen andere aanspraak is op hulpmiddelen). Verpleegartikelen zijn een aparte aanspraak die beschreven is onder de functie Verpleging.

Naast Wlz-hulpmiddelenzorg kunnen er ook op grond van de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo), de Wet inkomen naar arbeidsvermogen (WIA) en de Zorgverzekeringswet (Zvw) hulpmiddelen worden verstrekt.

Voorbeeld

Jan, 41 jaar oud, is halfzijdig verlamd door een hersenbloeding. Hij woont zelfstandig. Om naar zijn werk te gaan heeft hij een scootmobiel ter beschikking gekregen  Wmo

Zijn werkplek heeft de nodige aanpassingen ondergaan om dagelijks te kunnen werken  WIA Om zijn verlamde arm te ondersteunen heeft hij een armorthese aangemeten gekregen  Zvw

(9)

1.7 Wlz in het buitenland

De afdeling verstrekkingen beoordeeld en vergoed de declaraties Wlz zorg in het buitenland.

Wanneer recht:

 Cliënt met een Wlz indicatie; niet opgenomen in een instelling (extramuraal).

Geen recht:

 Cliënt met Wlz indicatie opgenomen in een instelling (intramuraal). Cliënt moet dit regelen met de zorgaanbieder. De zorgaanbieder moet goedkeuring geven voor het vergoeden/regelen van

zorg(kosten) in het buitenland. Deze zorg(kosten) vallen onder het budget van de instelling. Dit zijn individuele afspraken tussen de zorgaanbieder en de cliënt. Het zorgkantoor doet hier niets in, anders is er sprake van een dubbele verstrekking;

 Cliënt met een PGB.

Recht op:

 Persoonlijke verzorging en verpleging.

Geen recht op:

 Reiskosten;

 Zorg in vliegtuig;

 Verpleging mee vanuit Nederland. Er bestaat geen recht op vergoeding voor begeleiding.

De uitvoering van de Wlz is opgedragen aan de Wlz-uitvoerders. Wlz-uitvoerders hebben (binnen Nederland) een aantal taken aan elkaar gemandateerd. Men voert dan als zorgkantoor voor elkaar de Wlz uit in de betreffende regio’s. Zo voert Menzis zorgkantoor de Wlz uit in de regio’s Arnhem, Groningen en Twente.

De mandatering geldt niet voor de taken rond de Wlz-zorg in het buitenland. De uitvoering van de Wlz-zorg in het buitenland dient door de eigen ziektekostenverzekeraar te worden uitgevoerd.

Voorbeeld: wanneer een cliënt in Den Haag woont en valt onder zorgkantoor Haaglanden, maar Menzis verzekerd is, moet de regeling Wlz-zorg in het buitenland door Menzis worden uitgevoerd.

(10)

2. Zorgregistratie

De ketenpartijen wisselen via iWlz (informatievoorziening Wet langdurige zorg) digitaal gegevens op cliëntniveau uit. Dit gebeurt op basis van landelijk vastgestelde standaarden. Zorginstituut Nederland is tactisch beheerder van iWlz. Het strategisch beheer is een verantwoordelijkheid van het ministerie van VWS.

iWlz is een landelijk systeem voor het volgen van de cliënt in alle fasen van de keten:

 indiceren (CIZ);

 toewijzen (Zorgkantoor);

 leveren van zorg (zorgzorgaanbieder);

 opleggen van de eigen bijdrage (CAK).

Het doel van iWlz is het ondersteunen van een tijdige en juiste inzet van zorg en een bijdrage leveren aan administratieve lastenvermindering. Daarnaast is iWlz een bron van informatie over Wlz-zorg.

2.1 Berichtenverkeer

Binnen iWlz wordt gewerkt met verplichte heen- en retourberichten. Die retourberichten zijn bedoeld om te bevestigen dat het heenbericht goed is ontvangen, en om de afzender van het heenbericht te informeren over de kwaliteit van dat bericht. Als het bericht technisch of inhoudelijk niet is goedgekeurd, kan de zender het corrigeren en opnieuw versturen. Zie figuur 1: proces Zorgregistratie

Cliëntgegevens die in iWlz worden vastgelegd, moeten overeenkomen met en gecontroleerd zijn bij de BRP (Basisregistratie personen, was voorheen de GBA). De gegevens in de BRP zijn leidend.

Nagegaan moet worden:

1. Of de cliënt nog leeft;

2. Of de cliënt nog op het opgegeven adres woont;

3. Of de naam van de cliënt correct gespeld is.

In iWlz wordt ook gebruik gemaakt van het Burgerservicenummer (BSN). Hierbij moeten alle ketenpartijen (wel) voldoen aan de Wet gebruik Burgerservicenummer in de zorg (Wbsn-z). Conform de Wet algemene bepalingen Burgerservicenummer (Wabb) legt het CAK het BSN vast. Ook de Wet bescherming

persoonsgegevens (WBP) speelt een belangrijke rol bij het uitwisselen van gegevens via iWlz. Deze gegevens zijn zeer privacygevoelig.

Berichtenverkeer kan zowel op regionaal als bovenregionaal niveau. De termen geven al aan wat

het verschil is. Regionaal berichtenverkeer vindt plaats tussen ketenpartijen binnen een zorgregio. Er is sprake van een bovenregionale zorgvraag, als een cliënt die in de ene regio woont en zorg wil ontvangen van een zorgaanbieder in een andere regio. Dan communiceren de zorgkantoren in de beide regio’s hierover met elkaar via het bovenregionaal berichtenverkeer. Op de volgende pagina is het berichtenverkeer schematisch weergegeven.

(11)

Zorgkantoor (regio A)

Zorgzorgaanbie der (regio A)

Indicatie- orgaan

Zorgkantoor (regio B)

Zorgzorgaanbie der (regio B)

Proces Zorgregistratie

ZiNL CAK

Wachtlijsten Informatie tbv eigen bijdrage

Zorgtoewijzing Indicaties

Declaratie MAZ/MUT

MAZ/MUT Zorgtoewijzing

Bovenregionale berichtenbox

MAZ/MUT Zorgtoewijzing

Indicaties

Zorgtoewijzing

Declaratie MAZ/MUT

Wachtlijsten

Informatie tbv eigen bijdrage

ZiNL CAK

Figuur 1: proces Zorgregistratie

(12)

2.2 Berichtenverkeer indicatie

Bericht Van Naar Heenbericht Retourbericht

Indicatiebesluitbericht (IB)

Indicatieorgaan Zorgkantoor geldt voor

zowel regio A als B IO31 IO32

Het indicatiebesluitbericht gaat van het indicatieorgaan (CIZ) naar het zorgkantoor in de regio waar de cliënt woont. Vervolgens gaat het zorgkantoor aan de slag om de zorg toe te wijzen aan één of meer

zorgzorgzorgaanbieders, die de zorg dan moeten gaan leveren.

Het indicatiebesluit bevat de volgende gegevens:

1. Clientgegevens:

1. BSN;

2. geboortedatum;

3. geslacht;

4. naam;

5. burgerlijke staat.

2. Relatiegegevens met personalia van een contactpersoon

Hier wordt ook de soort contactpersoon genoemd, bijvoorbeeld: zoon, partner, bewindvoerder etc.

Per cliënt kunnen er meerdere relaties worden opgegeven. Het kan ook zijn dat er helemaal geen relatie is. In dat geval worden geen relatiegegevens gevuld.

3. Adresgegevens:

1. adres;

2. huisnummer;

3. toevoeging;

4. postcode;

5. land;

6. soort adres:

 GBA-adres;

 verblijf adres;

 tijdelijk adres;

 correspondentieadres.

4. Ziektebeeld en stoornis gegevens

Dit zijn medische gegevens omtrent de aandoening van de cliënt.

Hierbij wordt gebruik gemaakt van coderingen vanuit internationale classificering van aandoeningen zoals:

 DSM-IV staat voor “Diagnostic and Statistic Manual of mentale disorders”;

 ICF staat voor “Internationale classificatie van functioneren en IQ metingen

5. Beperking gegevens

Op diverse aspecten van het leven worden de beperkingen aangegeven.

Deze vijf aspecten zijn:

1. Sociale redzaamheid;

2. Persoonlijke zorg;

3. Huishoudelijk leven;

4. Sociale relaties en maatschappelijk leven;

5. Deelname aan leren, werken.

6. De duur van de indicatie en de ingangsdatum indicatie

7. De grondslag.

Er zijn zes verschillende grondslagen:

1. Een somatische aandoening of beperking;

(13)

2. Een psychogeriatrische aandoening of beperking;

3. Een psychiatrische aandoening of beperking;

4. Een verstandelijke handicap;

5. Een lichamelijke handicap;

6. Een zintuiglijke handicap.

8. Gegevens omtrent de vastgestelde zorgbehoefte

Hier wordt het zorgprofiel (zorgzwaartepakket) welke het CIZ noodzakelijk acht genoemd. Dit is een

kwantificering van de soort en omvang van de zorg. Daarnaast kan de cliënt bij het CIZ aangeven hoe men de zorg wenst te ontvangen, dit noemen we de “Voorkeur cliënt”.

De cliënt kan de volgende voorkeur aangeven:

1. Functie in natura

 Indicatie met alleen extramurale functies.

2. Persoonsgebonden Budget

 Cliënt wil de zorg zelf inkopen.

3. Zorg thuis

 Client wil zorg thuis, maar weet (nog) niet in welke vorm.

4. Opname

 Cliënt wil intramuraal gaan wonen.

5. Volledig pakket thuis

 Cliënt wil thuis blijven wonen met dezelfde voorzieningen dan in een intramurale instelling.

6. Modulair pakket thuis (MPT)

 Cliënt ziet af van intramuraal wonen. Op basis van het zorgprofiel spreekt de cliënt een extramuraal arrangement af.

7. Combinatie van PGB en MPT

 Cliënt ziet af van intramuraal wonen. De cliënt geeft aan het arrangement op verschillende manieren te willen bekostigen.

Het CIZ geeft ook aan om welk soort financiering het gaat (WLZ, WLZ-indiceerbaar of Subsidieregeling).

Tevens kan het CIZ een zorgzorgaanbieder van voorkeur opnemen. Dit is echter niet verplicht.

2.3 Berichtenverkeer zorgtoewijzing

Zorgtoewijzingen (ZTW)

Zorgkantoor

geldt voor zowel regio A als B

Zorgzorgaanbieder geldt voor zowel regio A

als B AW33 AW34

Na het ontvangen van een nieuw indicatiebesluit gaat het zorgkantoor aan de slag met de zorgtoewijzing.

Heeft de cliënt een voorkeur aangegeven voor een zorgzorgaanbieder, dan wordt de zorg automatisch aan deze zorginstelling toegewezen. Het zorgkantoor maakt dan een zorgtoewijzing (ZTW) aan. Is er sprake van verschillende zorgzorgaanbieders voor verschillende zorgeenheden, dan worden dat meerdere

zorgtoewijzingen klaargezet.

Het zorgtoewijzingsbericht bevat dezelfde informatie als het indicatiebesluit bericht (IO-31) en wordt daarnaast aangevuld met gegevens omtrent de zorgtoewijzing.

Het Zorgtoewijzingsrecord in de AW33 bevat de zorg en omvang van de zorg die de zorgaanbieder mag leveren. Ditkan afwijken van hetgeen geïndiceerd is. Daarnaast wordt aangegeven welke “soort” zorg het betreft. Hier wordtonderscheid gemaakt in:

1. “Reguliere” zorg: dit betreft de zorg zoals geïndiceerd;

2. “Overbruggingszorg”: als er bijvoorbeeld een wachtlijst is zal het zorgkantoor losse functies ter overbrugging tot aan de opname toewijzen aan een zorgzorgaanbieder;

(14)

2.4 Berichtenverkeer in zorgmelding

Zodra de zorgzorgaanbieder is gestart met het leveren van de toegewezen zorg, krijgt het zorgkantoor hierover bericht, dit noemt men ook wel de Melding Aanvang Zorg (MAZ).

Bericht Bericht

Van Naar Heenbericht Retourbericht

Melding aanvang zorg

bericht (MAZ)

Zorgzorgaanbieder geldt voor zowel regio A als B

Zorgkantoor

AW35 AW36

De MAZ is een bericht die de cliëntgegevens bevat zoals opgenomen in het indicatiebesluit. Daarnaast wordt in de MAZ start-zorg gegevens doorgegeven. Hierbij moet gedacht worden aan een startdatum van de zorg, de omvang van de zorg waarmee gestart wordt, wie de zorg levert, etc.

2.5 Berichtenverkeer mutatie en uit zorgmelding

Verandert er iets in de zorglevering, of wordt deze beëindigd, dan meldt de zorgzorgaanbieder dit ook aan het zorgkantoor Mutatie/Melding einde zorg(MUT/MEZ).

Mutatie/eindezorg bericht (MUT/MEZ)

Zorgzorgaanbieder geldt voor zowel regio A als B

Zorgkantoor

AW39 AW310

De MUT/MEZ bevat naast de cliëntgegevens ook:

1. Mutatiegegevens: deze mutatiegegevens betreffen de soort mutatie (ontslag, overlijden

zorgweigering). Dit kan zijn omdat de cliënt andere zorg wil of er is sprake van tijdelijke zorgweigering vanwege een wachtlijst;

2. De datum waarop de mutatie plaatsvindt.

In dit bericht kan de zorgzorgaanbieder tevens een aanvraag aangepaste zorg (AAT) doen voor een andere zorgvraag. Voorbeeld van een mutatie is dat zorg wordt geweigerd omdat de cliënt niet opgenomen wil worden, dan kan de zorgzorgaanbieder een aanvraag doen voor een MPT. Deze zorg moet wel verantwoord en doelmatig zijn. In de aanvraag dient dan de soort zorg, omvang en zorgzorgaanbieder te worden

opgenomen. Met behulp van deze aanvraag kan het Zorgkantoor eventueel een nieuwe zorgtoewijzing (AW33) aanmaken.

2.6 Bovenregionaal berichtenverkeer

Bij een bovenregionale zorgvraag blijft het zorgkantoor in de regio waar de cliënt woont (het regionale zorgkantoor) verantwoordelijk voor de zorgtoewijzing. Het (bovenregionale) zorgkantoor

in de regio van de zorgaanbieder fungeert alleen als doorgeefluik tussen het regionale zorgkantoor en de zorgzorgaanbieder. De inhoud van bovenregionale berichten is hetzelfde als de regionale berichten.

Bovenregionale zorgtoewijzing (ZTW)

Zorgkantoor (regio A) Zorgkantoor (regio B) via de bovenregionale berichtenbox

ZK33 ZK34

Bovenregionale melding aanvang zorg (MAZ)

Zorgkantoor (regio B) Zorgkantoor (regio A) via de bovenregionale berichtenbox

ZK35 ZK36

Bovenregionale mutatie / eindezorg bericht (MUT/MEZ)

Zorgkantoor (regio B) Zorgkantoor (regio A) via de bovenregionale berichtenbox

ZK39 ZK310

(15)

Het bovenregionale zorgkantoor communiceert echter óók met het CAK met de melding aanvang zorg en mutatie/eindezorgbericht. De inhoud van het berichtenverkeer aan het CAK is voor de MAZ gelijk aan de MAZ die het Zorgkantoor ontvangt van de zorgzorgaanbieder. De mutatiegegevens zijn iets anders. Alleen ontslag wordt doorgegeven aan het CAK omdat deze van invloed is op de eigen bijdrage. Het regionale zorgkantoor zorgt voor het aanleveren van de wachtlijstinformatie bij het Zorginstituut.

2.7 Berichtenverkeer wachtlijstregistratie

De wachtlijstinformatie bevat geanonimiseerde informatie op cliëntniveau over onder andere de soort zorg en de duur van de wachttijd. De wachtlijstinformatie is een stuurinstrument voor de landelijke politiek.

Wachtlijst informatie

Zorgkantoor

Zorginstituut Nederland AW317 Nvt

Voor het samenstellen van de landelijke wachtlijstinformatie, is het belangrijk dat het Zorginstituut over correcte gegevens beschikt. De zorgkantoren leveren deze informatie via iWlz aan. Een voorlopige wachtlijst registratie wordt gepubliceerd door het Zorginstituut.

Deze dient nog te worden gecheckt door de afdeling Zorgregistratie.

2.8 Berichtenverkeer bepaling eigen bijdrage

Bericht Van Naar Heenbericht Retourbericht

Melding aanvang zorg naar CAK (MAZ ZK- CAK)

Zorgkantoor

geldt voor zowel regio A

als B CAK CA317 CA318

Mutatie / eindezorg bericht

(MUT/MEZ ZK- CAK)

Zorgkantoor

geldt voor zowel regio A

als B CAK CA319 CA320

Het CAK berekent en int de (lage en hoge) eigen bijdrage van cliënten. Om dat te kunnen doen, moet het CAK wel op de hoogte zijn van de status van de zorglevering. Daarom ontvangt het CAK van het zorgkantoor meldingen bij aanvang van de zorg (MAZ ZK-CAK) en bij verandering of einde van de zorglevering (MUT/MEZ ZK-CAK). De start en stop van de PGB zit ook in dit berichtenverkeer van het Zorgkantoor naar het CAK.

Voor de cliënt is het van groot belang dat bovengenoemde processen snel en voorspoedig verloopt. De reden is dat de cliënt spoedig weet wat hij/zij moet gaan betalen en niet gelijk meerdere maanden in rekening wordt gebracht.

2.9 Berichtenverkeer declaratie op cliëntniveau

Bericht Van Naar Heenbericht Retourbericht

Declaratiebericht Zorgzorgaanbieder Zorgkantoor AW319 AW320

Het AW319 declaratiebericht bevat declaraties van zorgzorgzorgaanbieders op cliëntniveau. Hierin wordt dus per cliënt maandelijks aangegeven hoeveel zorg er is genoten. Om geld te ontvangen voor de geleverde zorg, moet de zorgzorgaanbieder eerst aan het zorgkantoor laten weten welke zorg er

geleverd is. Indien een declaratie is goedgekeurd, geeft het Zorgkantoor opdracht aan het CAK om het gedeclareerde bedrag uit te betalen. Dit gebeurt op basis van een BZ- 10 formulier. De BZ-10 bevat de betreffende zorgzorgaanbieder, de soort betaling (bijvoorbeeld een eenmalige betaling of een voorschot), het te betalen bedrag en de periode waarover de betaling dient plaats te vinden. Alle financiële gevolgen omtrent de betalingen worden binnen de Menzis zorgkantoren vastgelegd in MOVER, een softwareprogramma van de afdeling Inkoop. Hier komt ook de BZ-10 uit welke vervolgens via afdeling Verstrekkingen naar het CAK gaat.

(16)

2.10 Beveiligd notitieverkeer

Via beveiligd notitieverkeer vindt een beveiligd informatie uitwisseling over zorgvragen van een cliënt tussen de zorgaanbieder en het zorgkantoor. Er zijn 3 soorten notities:

 Zorgtoewijzing (ZTW): dit wordt gebruikt wanneer er een aanvraag, mutatie of omzetting niet via het reguliere berichtenverkeer mogelijk is.

 Cliënt: dit wordt gebruikt als het om een specifieke gaat over één cliënt.

 Algemeen: dit kan gebruikt worden voor algemene vragen over het berichtenverkeer.