Verstrekkingen Wlz

Binnen de Wlz bestaan verschillende hulpmiddelen. Ook de vergoeding per onderdeel verschilt.

Outillage hulpmiddelen:

Outillagemiddelen zijn hulpmiddelen die behoren tot de inrichting van de instelling en door meerdere personen (eventueel met kleine aanpassingen) weer te gebruiken zijn. Onder outillagehulpmiddelen vallen de

hulpmiddelen die voor én door meerdere mensen – navolgend – (her)bruikbaar zijn. Zij kunnen eventueel op een individu zijn aangepast, maar dan is de aanpassing op eenvoudige wijze omkeerbaar. Tot de outillage behoren geen strikt individueel op maat gemaakte aanpassingen.

Mobiliteitshulpmiddelen:

Het individueel gebruik van mobiliteitshulpmiddelen vormt een Wlz-aanspraak (art. 3.1.1, eerste lid, onderdeel e, Wlz). Welke mobiliteitshulpmiddelen voor individueel gebruik ten laste van de Wlz kunnen worden verstrekt staat in artikel 2.3, eerste lid, van de Regeling langdurige zorg (Rlz):

 een rolstoel en de daarbij behorende voor de cliënt noodzakelijke aanpassingen,

 een aan de aandoening, beperking of handicap van de cliënt aangepaste scootmobiel;

 een aan de aandoening, beperking of handicap van de cliënt aangepaste niet algemeen gebruikelijke fiets.

Onder het individueel gebruik van een rolstoel behoren zowel standaardrolstoelen als voor individueel gebruik aangepaste stoelen. Ook kan hieronder elektrische hulpaandrijving vallen.

De aangepaste scootmobiel en de aangepaste, niet algemeen gebruikelijke fiets kunnen op dit moment nog niet vanuit de Wlz worden verstrekt .

Het recht op een mobiliteitshulpmiddel bestaat als dat gebruik is aangewezen in verband met het ontbreken van de loopfunctie of in verband met blijvende of langdurige loopfunctiestoornissen. Voorafgaand aan het verstrekken van een mobiliteitshulpmiddel is toestemming van de Wlz-uitvoerder nodig. De Wlz-uitvoerder bepaalt welk mobiliteitshulpmiddel het meest is aangewezen.

Als cliënt daar op is aangewezen, kan naast het reeds verstrekte mobiliteitshulpmiddel, een tweede exemplaar, in een andere uitvoering in gebruik worden gegeven.

Het individueel gebruik van een mobiliteitshulpmiddel is een verstrekking in natura. Dat betekent dat het niet mogelijk is het gebruik van mobiliteitshulpmiddelen zelf te regelen met een PGB. Cliënten die hebben gekozen voor de leveringsvorm PGB hebben dus wel aanspraak op het individueel gebruik van mobiliteitshulpmiddelen, maar alleen in natura.

Eenvoudige mobiliteitshulpmiddelen voor individueel gebruik, zoals krukken, loophulpen met drie of vier poten, looprekken en rollators zijn niet opgenomen in de Regeling langdurige zorg en vallen daarom niet onder de Wlz.

Loopwagens en stoelen voorzien van een trippelfunctie vallen evenmin onder de aanspraak. Als een Wlz-gerechtigde deze hulpmiddelen nodig heeft, kan hij hiervoor een beroep doen op zijn zorgverzekering.

Boven budgettaire hulpmiddelen

De afdeling verstrekkingen houdt zich bezig met de beoordeling, verwerking en afhandeling van “boven budgettaire” verstrekkingen. Boven budgettair wil zeggen dat vergoeding van een verstrekking niet uit het beschikbare budget van de instelling kan worden vergoed (outillagehulpmiddelen)

Voorwaarden:

Een cliënt dient aan een aantal voorwaarden te voldoen om voor een bovenbudgettaire vergoeding in aanmerking te komen:

1. De cliënt moet verblijven in een Wlz-instelling die een toelating heeft voor behandeling en verblijf.

2. ‘Behandeling’ en ‘verblijf’ worden geleverd onder verantwoordelijkheid van de instelling waar de cliënt verblijft.

3. Het hulpmiddel en de rolstoel moeten een relatie hebben met de opname-indicatie en de daaraan gerelateerde door de instelling geleverde zorg.

4. Het hulpmiddel en de rolstoel dienen persoonsgebonden te zijn en onderdeel uitmaken van de geleverde zorg (zorgprofiel, ZZP).

5. De cliënt moet geïndiceerd zijn voor de onderstaande indicaties;

 Ouderenzorg: verpleging en Verzorging (VV): 4 tot en met 10.

 Verstandelijk gehandicapt (VG): 3 tot en met 8;

 Sterk gedragsgestoord licht verstandelijk gehandicapt (SGLVG) 1;

 Lichamelijk gehandicapten (LG): 2 en 4 tot en met 7;

 Zintuiglijk gehandicapten (ZG): auditief 2 tot en met 4 en visueel 2 tot en met 5;

 Licht verstandelijk gehandicapt (LVG): 1 tot en met 5 (Geldigheidsduur blijft ongewijzigd)

Als uitzondering worden door Menzis, zorgkantoor Arnhem bovenbudgettaire hulpmiddelen en rolstoelen vergoed aan cliënten met een LG3 indicatie die verblijven in de instelling Siza LG.

1.1 Rolstoelen

Als behandeling en verblijf in dezelfde instelling worden geleverd, hebben cliënten aanspraak op individueel gebruik van een rolstoel. Voorwaarden zijn dat iemand niet in staat is om te lopen of dat er sprake is van blijvende en een langdurige loopfunctiestoornis. Is er geen sprake van behandeling en verblijf in dezelfde instelling, dan geldt de zogenaamde compensatieplicht van de gemeente. Op grond van de Wmo moet de gemeente haar inwoners in staat stellen zich in en om de woning te verplaatsen.

De rolstoel moet zijn aangepast aan specifieke omstandigheden van de cliënt. De aanpassing hoort dus ook tot de aanspraak, inclusief noodzakelijk onderhoud en herstel.

Vervanging van de rolstoel komt ook ten laste van de Wlz. De afschrijvingstermijn van een

elektrische rolstoel is drie jaar, van een niet-elektrische rolstoel vijf jaar. Het zorgkantoor is verantwoordelijk voor de levering van een rolstoel en alle toebehoren.

1.2 Hulpmiddelen

Van een individueel aangepast hulpmiddel is sprake wanneer deze alleen door de cliënt wordt gebruikt en ook op zijn individuele situatie is aangepast.

Hulpmiddelen die boven budgettair vanuit de Wlz worden vergoed zijn bijvoorbeeld:

1. orthopedisch schoeisel;

2. pro- en orthesen;

3. therapeutische elastische kousen;

4. individuele rolstoelen;

5. ligorthesen;

6. tilbanden op maat;

7. krab-, scheur- en plukpakken.

1.3 Mondzorg

Een cliënt die verblijft in een Wlz-instelling heeft aanspraak op mondzorg.

Aan de volgende criteria moet zijn voldaan om aanspraak te maken op een boven budgettaire vergoeding van mondzorg kosten.

1. de cliënt moet verblijven in een Wlz-instelling die een toelating heeft voor behandeling en verblijf;

2. ‘behandeling’ en ‘verblijf’ worden geleverd onder verantwoordelijkheid van de instelling waar belanghebbende verblijft;

3. de cliënt moet een intramurale indicatie hebben.

 Ouderenzorg: verpleging en Verzorging (VV): 4 tot en met 10.

 Verstandelijk gehandicapt (VG): 3 tot en met 8;

 Sterk gedragsgestoord licht verstandelijk gehandicapt (SGLVG) 1;

 Lichamelijk gehandicapten (LG): 2 en 4 tot en met 7;

 Zintuiglijk gehandicapten (ZG): auditief 2 tot en met 4 en visueel 2 tot en met 5;

 Licht verstandelijk gehandicapt (LVG): 1 tot en met 5 (Geldigheidsduur blijft ongewijzigd)

1.4 Verkeerde bed

De situatie “verkeerde bed” betreft een tijdelijk voortgezet verblijf in een ziekenhuis, terwijl de cliënt in het bezit is van een indicatie voor Wlz zorg ZZP 4VV t/m 10VV. Door plaatsgebrek in een verpleeghuis, waardoor de cliënt daar op dat moment nog niet terecht kan, dient de cliënt noodgedwongen in het ziekenhuis te blijven liggen tot het moment dat er wel plaats is. De cliënt ligtdus in het “verkeerde bed”. Het ziekenhuis maakt voor deze cliënt kosten en dient deze kosten ook vergoed te krijgen. Hiervoor kan men een declaratie indienen bij het zorgkantoor. De afdeling verstrekkingen beoordeelt en verwerkt deze declaraties.

1.5 De declaraties

Hierboven zijn een aantal verstrekkingen beschreven en daarbij de voorwaarden waaraan voldaan moet worden om voor de verstrekking in aanmerking te komen. Wanneer de cliënt in aanmerking komt voor een verstrekking is er uiteraard ook een partij die de verstrekking levert. Om de levering betaald te krijgen dient er een declaratie te worden ingediend bij de afdeling verstrekkingen van het zorgkantoor. In 2017 zijn de processen rolstoel en hulpmiddelen en het proces mondzorg gedigitaliseerd. Declareren rolstoel en

hulpmiddelen gaat middels het declaratiebericht LH307 en het declareren van de mondzorg gaat middels het declaratiebericht MZ301.

Boven budgettaire verstrekking Wijze van aanvragen/declareren

Rolstoel De instelling , indiceerder vraagt digitaal aan, de leverancier declareert via het declaratiebericht LH307.

Hulpmiddelen De instelling, indiceerder vraagt digitaal aan, de leverancier declareert. De leverancier declareert via het

declaratiebericht LH307.

Mondzorg De mondzorgspecialist vraagt indien nodig digitaal aan en declareert via het declaratiebericht MZ301,

Verkeerde bed Melding opname door ziekenhuis, nota door ziekenhuis.

Boven budgettaire verstrekkingen worden uit de Algemene Kas betaald. Het CAK is de beheerder van de Algemene kas. Menzis Zorgkantoren hebben ervoor gekozen om het verkeerde bed, rolstoelen en

hulpmiddelen vooraf te betalen en achteraf het geld terug te vragen aan het CAK. Dit gebeurt op basis van een BZ-7 formulier. Op dit formulier vermeldt het Zorgkantoor wat er betaald is en aan

wie. Zo wordt het geld terug ontvangen.

Voor mondzorg worden de declaraties digitaal naar het CAK verzonden. Deze bevatten alle informatie die het CAK nodig heeft om betalingen te kunnen verrichten aan de mondzorgspecialisten.

1.6 Extra informatie over verpleegartikelen die buiten de Wlz verstrekkingen vallen.

Verpleegartikelen zijn onder andere hoog/laag bedden, tilliften, antidecubitusmatrassen en

standaardrolstoelen. Als het gaat om een tijdelijke voorziening tot 26 weken, kunnen bewoners van een instelling hier een beroep op doen (voor zover het niet tot de outillagemiddelen van de instelling behoort en er geen andere aanspraak is op hulpmiddelen). Verpleegartikelen zijn een aparte aanspraak die beschreven is onder de functie Verpleging.

Naast Wlz-hulpmiddelenzorg kunnen er ook op grond van de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo), de Wet inkomen naar arbeidsvermogen (WIA) en de Zorgverzekeringswet (Zvw) hulpmiddelen worden verstrekt.

Voorbeeld

Jan, 41 jaar oud, is halfzijdig verlamd door een hersenbloeding. Hij woont zelfstandig. Om naar zijn werk te gaan heeft hij een scootmobiel ter beschikking gekregen  Wmo

Zijn werkplek heeft de nodige aanpassingen ondergaan om dagelijks te kunnen werken  WIA Om zijn verlamde arm te ondersteunen heeft hij een armorthese aangemeten gekregen  Zvw

1.7 Wlz in het buitenland

De afdeling verstrekkingen beoordeeld en vergoed de declaraties Wlz zorg in het buitenland.

Wanneer recht:

 Cliënt met een Wlz indicatie; niet opgenomen in een instelling (extramuraal).

Geen recht:

 Cliënt met Wlz indicatie opgenomen in een instelling (intramuraal). Cliënt moet dit regelen met de zorgaanbieder. De zorgaanbieder moet goedkeuring geven voor het vergoeden/regelen van

zorg(kosten) in het buitenland. Deze zorg(kosten) vallen onder het budget van de instelling. Dit zijn individuele afspraken tussen de zorgaanbieder en de cliënt. Het zorgkantoor doet hier niets in, anders is er sprake van een dubbele verstrekking;

 Cliënt met een PGB.

Recht op:

 Persoonlijke verzorging en verpleging.

Geen recht op:

 Reiskosten;

 Zorg in vliegtuig;

 Verpleging mee vanuit Nederland. Er bestaat geen recht op vergoeding voor begeleiding.

De uitvoering van de Wlz is opgedragen aan de Wlz-uitvoerders. Wlz-uitvoerders hebben (binnen Nederland) een aantal taken aan elkaar gemandateerd. Men voert dan als zorgkantoor voor elkaar de Wlz uit in de betreffende regio’s. Zo voert Menzis zorgkantoor de Wlz uit in de regio’s Arnhem, Groningen en Twente.

De mandatering geldt niet voor de taken rond de Wlz-zorg in het buitenland. De uitvoering van de Wlz-zorg in het buitenland dient door de eigen ziektekostenverzekeraar te worden uitgevoerd.

Voorbeeld: wanneer een cliënt in Den Haag woont en valt onder zorgkantoor Haaglanden, maar Menzis verzekerd is, moet de regeling Wlz-zorg in het buitenland door Menzis worden uitgevoerd.

In document Module Verstrekkingen en Zorgregistratie (pagina 6-10)