Samenwerking tussen tandartsen en mondhygiënisten
Een spanningsveld tussen autonomie en verantwoordelijkheid
Doctoraalscriptie
Technische Bedrijfswetenschappen Rijksuniversiteit Groningen
●
Nienke Langedijk
Eerste begeleider: Prof. dr. H.B.M. Molleman Tweede begeleider: Prof. dr. ir. A.C.J. de Leeuw Opdrachtgever: Prof. dr. R.M.H. Schaub
© Juni 2005
De auteur is verantwoordelijk voor de inhoud van het afstudeerverslag;
het auteursrecht van het afstudeerverslag berust bij de auteur.
Voorwoord
Deze scriptie is geschreven naar aanleiding van het door mij uitgevoerde onderzoek in het kader van mijn afstuderen. Het vormt daarmee het sluitstuk van mijn studie Technische Bedrijfswetenschappen aan de Rijksuniversiteit Groningen.
Het afstudeeronderzoek richt zich op de samenwerking tussen tandartsen en mondhygiënisten ten aanzien van de directe patiëntenzorg. Door de groeiende vraag naar mondzorg en het afnemend aantal praktiserende tandartsen, zijn tandartsen genoodzaakt intensiever samen te werken met mondhygiënisten en dragen zij steeds vaker een deel van hun taken aan hen over.
In dit onderzoek is onderzocht welke vormen van samenwerking binnen tandartspraktijken ten aanzien van de directe patiëntenzorg zijn te onderscheiden, waarbij in het bijzonder is gekeken naar de verdeling van taken onder de tandarts en de mondhygiënist en naar de besturing die hierbij uitgeoefend wordt en wat de beoordeling van de beroepsbeoefenaren is ten aanzien van deze vorm van samenwerking.
Het Duitse citaat “Wer bewahren will was man hat, muβ sich ständig ändern” van mijn lievelingsschrijver J.W. von Goethe, behelst een zienswijze die ook van toepassing blijkt te zijn op de beroepen binnen de mondzorg. Met andere woorden kan gezegd worden, dat men zich continu moet aanpassen aan de ontwikkelingen in de omgeving, om adequate mondzorg te kunnen blijven geven. De tandarts en de mondhygiënist moeten hun samenwerking en werkinhoud aanpassen als gevolg van de veranderingen in de mondzorg.
Het onderwerp van dit afstudeeronderzoek heeft raakvlakken met zeer uiteenlopende disciplines, zoals de (technische) bedrijfswetenschappen, de tandheelkunde, de rechtswetenschap en de sociale psychologie. Het “laveren” tussen deze disciplines om het probleem vanuit de verschillende vakgebieden te benaderen, vormde dan enerzijds een behoorlijke uitdaging, anderzijds leidde dit ook wel eens tot frustratie, daar de verschillende disciplines (en hun wetenschappers!) er vaak tamelijk verschillende visies op na houden.
Dit afstudeeronderzoek zou ik niet hebben kunnen volbrengen dankzij de steun van velen.
In de eerste plaats gaat mijn dank uit naar mijn afstudeerbegeleiders en mijn opdrachtgever.
Prof. dr. E. Molleman, mijn eerste afstudeerbegeleider, wil ik bedanken voor de begeleiding bij het opzetten, uitvoeren en afronden van mijn afstudeeronderzoek en bij het aanbrengen van een heldere en wetenschappelijke structuur in mijn scriptie.
Prof. dr. ir. A.C.J. de Leeuw, mijn tweede afstudeerbegeleider, wil ik bedanken voor de socratisch gevoerde gesprekken, die de diepe kern van de onderzoeksthema’s aan het licht brachten en het wetenschappelijke fundament van mijn onderzoek versterkten.
Mijn opdrachtgever Prof. dr. R.M.H. Schaub, verbonden aan de faculteit Tandheelkunde van de Rijksuniversiteit Groningen, wil ik bedanken voor de mogelijkheid mijn afstudeeronderzoek binnen het project “Samenwerken in de mondzorg” uit te voeren en tevens voor de begeleiding bij het benaderen van de tandartspraktijken voor de interviews en het geven van tandheelkundig inhoudelijke informatie gedurende het onderzoek.
In de tweede plaats gaat mijn dank uit naar alle tandartsen en mondhygiënisten die hebben deelgenomen aan de interviews en die daarmee de uitvoering van dit onderzoek hebben mogelijk gemaakt.
Tevens zou ik mijn familie en mijn vriend willen bedanken voor hun liefdevolle ondersteuning en interesse bij het afronden van mijn studie en het schrijven van mijn scriptie.
Tenslotte bedank ik mijn jaarclub en mijn andere vrienden voor de eindeloze gezelligheid en
de vele “after-study-biertjes”, die de druk van het (af)studeren vaak hebben gerelativeerd.
Samenvatting
De toenemende behoefte aan tandheelkundige zorg, naast een steeds beperkter aantal praktiserende tandartsen zal leiden tot een tekort aan tandartsen. Mogelijke gevolgen van deze ontwikkelingen voor tandartsen en mondhygiënisten kunnen bijvoorbeeld zijn: een toenemende werkdruk, een verminderde werktevredenheid en een verminderde kwaliteit van de mondzorg.
Een oplossing die vanuit de Adviesgroep Capaciteit Mondzorg (2000) wordt aangedragen om problemen als gevolg van het tekort aan tandartsen terug te dringen, is de invoering van het teamconcept in de mondzorg en het creëren van meer samenwerkingsverbanden tussen tandartsen en mondhygiënisten, waarbij werkzaamheden van de tandarts worden overgedragen aan de mondhygiënist.
Er is vanuit de overheid veel geschreven over hoe aan de samenwerking vorm zou moeten worden gegeven. Er is tot nu toe echter weinig bekend over hoe de beroepsbeoefenaren in de praktijk zelf momenteel de samenwerking vormgeven, hoe taken worden verdeeld, welke mate van autonomie de mondhygiënist heeft, in welke mate er besturing plaatsvindt en wat de beoordeling van tandartsen en mondhygiënisten zijn ten aanzien van de huidige vorm van samenwerking.
In dit onderzoek is geïnventariseerd hoe de samenwerking tussen tandartsen en mondhygiënisten ten aanzien van de directe patiëntenzorg binnen verschillende tandartspraktijken momenteel plaatsvindt. Daarvoor zijn op grond van theorieën over samenwerking, autonomie en besturing kenmerken van samenwerking binnen tandartspraktijken samengesteld die analyse van de praktijken mogelijk maakte.
De kenmerken van samenwerking in tandartspraktijken die in onderzoek zijn gebruikt betreffen: taakverdeling, autonomie, besturing mate van afhankelijkheid, mate van gemeenschappelijke doelen.
Tenslotte is onderzocht wat de beoordeling is van de beide beroepsbeoefenaren ten aanzien van de huidige vorm van samenwerking en de taakverdeling en de mate van autonomie en besturing daarbinnen en hoe de samenwerking op de grond van de percepties van de beroepsgroep mogelijk verbeterd kan worden.
Op grond van de inventarisatie en de karakteristieken van samenwerking kunnen drie vormen van samenwerking onderscheiden worden: Verwijzing, Delegatie en Coöperatie.
Bij verwijzing worden alleen die taken doorgeschoven naar de mondhygiënist, die tot het beroepsdomein van de mondhygiënist behoren. De mate van afhankelijkheid is gering, evenals de mate van aanwezigheid van gemeenschappelijke doelen.
Bij de tweede samenwerkingsvorm, Delegatie, worden zowel taken die tot het beroepsdomein van de mondhygiënist behoren als voorbehouden en niet-voorbehouden handelingen die tot het beroepsdomein van de tandarts behoren, doorgeschoven naar de mondhygiënist. Het betreft hier routinetaken. De mate van afhankelijkheid en de mate van aanwezigheid van gemeenschappelijke doelen is hier tamelijk groot.
Bij de laatste vorm, Coöperatie, worden naast taken die tot het beroepsdomein van de
mondhygiënist behoren, zowel voorbehouden als niet-voorbehouden handelingen die tot het
beroepsdomein van de tandarts behoren, doorgeschoven naar de mondhygiënist. Het betreft
hier in tegenstelling tot Delegatie zowel routinetaken als non-routinetaken. De mate van
afhankelijkheid en de mate van aanwezigheid van gemeenschappelijke doelen bij deze
samenwerkingsvorm is erg groot.
In onderstaand schema wordt een overzicht gegeven van de bevindingen.
Op grond van deze indeling is per samenwerkingsvorm (verwijzing, delegatie en coöperatie) de beoordeling van de tandartsen en de mondhygiënisten geïnventariseerd en kunnen de volgende algemene conclusies getrokken worden:
Conclusie 1
Er is naast de samenwerkingsvormen “verwijzing” en “delegatie” die de NMT noemt nog een derde samenwerkingvorm te onderscheiden, die in dit onderzoek “coöperatie” is genoemd.
Type 1: Verwijzing Type 2: Delegatie Type 3: Coöperatie Kenmerken van
samenwerking 1. Taakverdeling
2. Besturing
3. Autonomie
4. Doelen
5. Afhankelijkheid
1.
Taken mondhygiënist:
- Beroepsdomein mondhygiëne - Routinetaken
Taken tandarts:
- Beroepdomein tandheelkunde - Routinetaken en non- routinetaken
2.
Tandarts stuurt d.m.v.
standaardisatie van resultaten
3.
Autonomie v. mondhygiënist:
-Werkindeling: Niet zelfstandig -Werkmethode: Zelfstandig -Werktempo: Zelfstandig -Probleemoplossing:
Zelfstandig
Autonomie van tandarts:
-Werkindeling: Zelfstandig -Werkmethode: Zelfstandig -Werktempo: Zelfstandig -Probleemoplossing:
Zelfstandig
4.
Tandarts en mondhygiënist streven hoofdzakelijk individuele doelen na bij samenwerking
5.
Tandarts en mondhygiënist gering afhankelijk van elkaar.
1.
Taken mondhygiënist:
- Beroepsdomein mondhygiëne en tandheelkunde
- Routinetaken Taken tandarts:
- Beroepdomein tandheelkunde - Routinetaken en non- routinetaken
2.
Tandarts stuurt d.m.v.
standaardisatie van processen en vaardigheden
3.
Autonomie v. mondhygiënist:
-Werkindeling: Niet zelfstandig -Werkmethode: Niet
zelfstandig
-Werktempo: Zelfstandig -Probleemoplossing: Niet zelfstandig
Autonomie van tandarts:
-Werkindeling: Zelfstandig -Werkmethode: Zelfstandig -Werktempo: Niet zelfstandig -Probleemoplossing:
Zelfstandig
4.
Tandarts en mondhygiënist streven zowel individuele als gemeenschappelijke doelen na
5.
Tandarts en mondhygiënist zijn afhankelijk van elkaar
1.
Taken mondhygiënist:
- Beroepsdomein mondhygiëne en tandheelkunde
- Routinetaken en non- routinetaken Taken tandarts:
- Beroepdomein tandheelkunde - Routinetaken, non-routinetaken en specialistische tandheelkunde
2.
Tandarts stuurt d.m.v. direct toezicht en standaardisatie van vaardigheden
3.
Autonomie v. mondhygiënist:
-Werkindeling: Niet zelfstandig -Werkmethode: Niet zelfstandig -Werktempo: Niet zelfstandig -Probleemoplossing: Niet zelfstandig
Autonomie van tandarts:
-Werkindeling: Niet zelfstandig -Werkmethode: Niet zelfstandig -Werktempo: Niet zelfstandig -Probleemoplossing: Niet zelfstandig
4.
Tandarts en mondhygiënist streven gemeenschappelijke doelen na
5.
Tandarts en mondhygiënist zijn sterk afhankelijk van elkaar
Conclusie 2
Er is draagvlak onder de beroepsbeoefenaren voor delegatie van tandheelkundige routinetaken naar de mondhygiëniste, zolang het de tandarts maar niet teveel tijd kost aan sturing en ondersteuning.
Conclusie 3
Er is draagvlak voor de uitbreiding van de autonomie van de mondhygiënist, zodat de tandarts meer tijd voor complexe tandheelkunde heeft.
Conclusie 4
Er is weinig draagvlak voor de uitbreiding van delegatie naar tandheelkundige non- routinetaken, vanwege de verminderde voorspelbaarheid en de eindverantwoordelijkheid van de tandarts.
Conclusie 5
De beroepsbeoefenaren zijn van mening dat de aandacht aan preventie niet mag verslappen van taakdelegatie.
Conclusie 6
Er is vanwege het feit dat de tandarts medeverantwoordelijk is, sprake van een spanningsveld tussen autonomie en supervisie van de mondhygiënist. Dit spanningsveld kan tandartsen weerhouden van het delegeren van taken en het toekennen van autonomie aan de mondhygiëniste.
Conclusie 7
Volgens het merendeel van de tandartsen levert op korte termijn de samenwerkingsvorm
“Delegatie” de meeste positieve resultaten op, omdat dit weinig tijd kost voor de tandarts, in tegenstelling tot Coöperatie.
Op langere termijn levert volgens het merendeel van de tandartsen en mondhygiënisten de samenwerkingsvorm “Coöperatie” het meeste op, omdat tandarts en mondhygiënist steeds meer op elkaar ingespeeld raken.
Conclusie 8
Het proces van taakdelegatie willen tandartsen “binnenshuis” houden in verband met de eindverantwoordelijkheid van de tandarts.
Uit de interviews met de beroepsbeoefenaren is naar voren gekomen dat tandartsen bereid zijn
een deel van de tandheelkundige taken af te staan (te delegeren) aan de mondhygiënist en de
mondhygiënist autonomer te late werken, om zo hun werkdruk te verlichten en de aandacht
meer te concentreren op complexe tandheelkundige gevallen. Tandartsen zijn hierin echter
vaak terughoudend, omdat zij zelf de eindverantwoordelijk dragen. De tandarts kan dus aansprakelijk zijn voor wat de mondhygiënist doet. De tandarts wil daarom ook alles
binnenshuis houden, om in te grijpen waar dit nodig is. Behandelen blijft immers een risico, omdat de uitkomst niet altijd duidelijk is. Ook heeft de tandarts vanwege deze
verantwoordelijkheid een grotere behoefte tot sturing en ondersteuning van de mondhygiënist.
Hier gaat soms meer tijd inzitten, dan wanneer de tandarts de taken zelf zou uitvoeren.
Ook de mondhygiënist merkt een spanningsveld tussen enerzijds de wens om autonoom te handelen en anderzijds de supervisie van de tandarts waaraan vaak behoefte is, omdat de tandarts medeverantwoordelijk is.
De volgende factoren kunnen als belemmerende factoren worden aangemerkt:
1. De (eind)verantwoordelijkheid van de tandarts vormt een belemmering voor het delegeren van taken aan de mondhygiënist.
2. De tijd die geïnvesteerd moet worden om de mondhygiënist bekwaam te krijgen en te
sturen en ondersteunen.
Inhoudsopgave
Voorwoord ... - 1 -
Samenvatting ...- 3 -
Inhoudsopgave...- 7 -
Hoofdstuk 1 • Inleiding ...- 8 -
1.1 • Aanleiding van het onderzoek ...- 8 -
1.2 • Afbakening ...- 10 -
1.3 • Opbouw van het verslag ...- 10 -
Hoofdstuk 2 • Contextverkenning ...- 12 -
2.1 • De mondzorg in Nederland ...- 12 -
2.2 • De tandartspraktijk...- 17 -
2.3 • Probleemhebberanalyse ...- 23 -
2.4 • Conceptueel model ...- 24 -
Hoofdstuk 3 • Onderzoeksopzet ...- 25 -
3.1 • Probleemstelling...- 25 -
3.2 • Type onderzoek ...- 26 -
3.3 • Onderzoeksmethode ...- 27 -
3.4 • Onderzoeksmodel...- 28 -
3.5 • Betrouwbaarheid en validiteit van het onderzoek ...- 29 -
Hoofdstuk 4 • Theoretisch kader ...- 30 -
4.1 • Samenwerking binnen de tandartspraktijk...- 31 -
4.2 • Samenwerking in het algemeen ...- 37 -
4.3 • Besturing ...- 41 -
4.4 • Autonomie ...- 45 -
4.5 • Karakteristieken van de samenwerking...- 46 -
Hoofdstuk 5 • Onderzoeksresultaten ...- 48 -
5.1 • Typen van samenwerking...- 48 -
5.2 • Beoordeling huidige samenwerking ...- 58 -
Hoofdstuk 6 • Conclusies...- 62 -
6.1 • Bevindingen op grond van de interviews ...- 62 -
6.2 • Belemmerende factoren voor delegatie ...- 66 -
Hoofdstuk 7 • Aanbevelingen en kanttekeningen bij het onderzoek ...- 67 -
7.1 • Kanttekeningen bij het onderzoek ...- 67 -
7.2 • Aanbevelingen voor nader onderzoek...- 67 -
Hoofdstuk 8 • Literatuurlijst ...- 68 -
Bijlage 1 • De vragenlijst ten behoeve van de interviews .. Error! Bookmark not
defined.
Hoofdstuk 1 • Inleiding
In dit hoofdstuk wordt een inleiding gegeven van het onderwerp dat in dit onderzoek centraal staat en wordt de achtergrond van het onderzoek geschetst.
In paragraaf 1.1 zal worden ingegaan op de aanleiding van het onderzoek. Vervolgens komen in paragraaf 1.2 de afbakening en in paragraaf 1.3 de randvoorwaarden van het onderzoek aan bod. Tenslotte zal in paragraaf 1.4 de opbouw van verslag worden besproken.
Voor het hele verslag geldt, dat uit stilistische overwegingen de aanduidingen
‘mondhygiënist/mondhygiëniste’, ‘hij/zij’ en ‘hem/haar’ worden vermeden. Waar dit van toepassing is, worden met ‘tandarts’, ‘mondhygiënist’, ‘hij’ en ‘hem’ beide geslachten bedoeld.
1.1 • Aanleiding van het onderzoek
De laatste jaren is er een toenemende behoefte aan tandheelkundige zorg ontstaan naast een steeds beperkter aantal praktiserende tandartsen. (Adviesgroep Capaciteit Mondzorg, 2000).
Terwijl de vraag naar mondzorg verder toeneemt, zal bij gelijkblijvende instroom van tandartsen per saldo het aantal tandartsen afnemen. Veel tandartsen bereiken de komende jaren de pensioengerechtigde leeftijd en vanwege beperkte opleidingscapaciteit zullen de komende jaren mogelijk meer tandartsen het beroep verlaten dan dat er nieuwe bijkomen.
Tegelijkertijd werken nieuw instromende tandartsen en oudere tandartsen minder uren dan voorheen gebruikelijk was (Movir, 2004).
In 2000 werd voorspeld dat, bij ongewijzigd beleid en uitgaande van de huidige verhouding van het aantal tandartsen en het aantal patiënten, in 2015 een tekort van rond de 1400 tandartsen zal zijn ontstaan (Movir, 2004).
Mogelijke gevolgen van deze ontwikkelingen voor tandartsen en mondhygiënisten kunnen bijvoorbeeld zijn: een toenemende werkdruk, een verminderde werktevredenheid en een verminderde kwaliteit van de mondzorg.
Vanuit de overheid worden er in het algemeen twee oplossingen aangedragen om problemen als gevolg van het tekort aan tandartsen terug te dringen.
Ten eerste wordt een oplossing gezocht op het gebied van wijziging van de organisatievorm.
De Adviesgroep Capaciteit Mondzorg (2000) pleit ervoor het teamconcept in te voeren in de mondzorg en meer samenwerkingsverbanden te creëren tussen tandartsen en mondhygiënisten, waarbij taken van de tandarts worden overgedragen aan de mondhygiënist.
Voorbeelden hiervan zijn het boren van gaatjes en plaatsen van vullingen.
Op deze wijze wordt getracht de aanwezige arbeidscapaciteit zo effectief mogelijk te benutten en de werkdruk voor tandartsen te verlichten en de mogelijkheid te bieden dat tandartsen zich richten op gespecialiseerde tandheelkundige problemen en dat mondhygiënisten de routinematige tandheelkundige taken (zoals eenvoudige gaatjes boren en vullingen aanleggen) van de tandarts overneemt.
Ten tweede wordt er een oplossing gezocht op het gebied van de opleiding. Zo is de numerus
fixus voor de studie tandheelkunde verruimd en zijn er nieuwe opleidingsprofielen
ontwikkeld voor mondhygiënisten en tandartsen. De huidige drie jaar durende HBO-opleiding Mondhygiëne wordt een vierjarige bacheloropleiding tot mondzorgkundige. Ook heeft men plannen de huidige vijfjarige WO-opleiding Tandheelkunde te veranderen in een zesjarige Masteropleiding tot mondarts. Patiënten met complexe orale en/of andere medische problemen zouden dan in de toekomst onder controle blijven van de mondarts. Preventieve en minder complexe curatieve behandelingen zouden dan worden doorgeschoven naar de mondzorgkundige. De mondzorgkundige zal een breder beroepsdomein en een grotere mate van autonomie moeten krijgen.
In dit verslag zal niet meer van mondzorgkundige worden gesproken, maar van mondhygiënist, omdat de mondzorgkundige nog niet officieel werkzaam is en er ook nog commotie rondom de naam ‘mondzorgkundige’ bestaat.
Voorheen werkte de tandarts in de praktijk meestal alleen samen met een tandartsassistente.
In de jaren zestig is de opleiding tot mondhygiënist in het leven geroepen. De mondhygiënist kreeg mondhygiëne en preventie van mondziekten als taak. Dit moest ertoe leiden dat de gebitskwaliteit onder de bevolking zou verbeteren. Lange tijd werd de mondhygiënist door de praktiserende tandartsen voornamelijk beschouwd als iemand die de gebitselementen reinigt en zorgt voor preventie van mondziekten en aandoeningen. Het beeld dat de mondhygiënist onmisbaar zou zijn in de tandartspraktijk was vrijwel niet aanwezig. Tegenwoordig is het beeld van de mondhygiënist veranderd en is vrijwel iedere praktiserende tandarts zich bewust van de belangrijke bijdrage die de mondhygiënist levert aan de behandeling van patiënten en aan de algehele mondzorg. Men is zich bewust geworden van de positieve correlatie tussen goede preventieve tandheelkunde en een goede restauratieve tandheelkunde.
Op dit moment vinden er veranderingen plaats in de mondzorgverlening. Er is sprake van een grote vraag naar mondzorg, naast een beperkt aantal praktiserende tandartsen.
De oplossing die de overheid adviseert om intensiever met de mondhygiënist samen te werken en de mondhygiënist taken van de tandarts te laten uitvoeren, wordt door sommige tandartsen beschouwd als een adequaat middel om de druk op de praktijk te verminderen. Zij dragen veel taken over aan mondhygiënisten. Mondhygiënisten voeren dan naast taken uit hun eigen beroepsdomein ook taken uit het domein van de tandarts uit.
Andere tandartsen willen juist hun taken zoveel mogelijk zelf uitvoeren en schuiven slechts die taken naar de mondhygiëniste door die zuiver tot het domein van de mondhygiëne behoren. Praktijken verschillen wat betreft de samenwerking tussen tandarts en mondhygiënist ten aanzien van de taakverdeling.
Daarnaast kunnen verschillen in mate van besturing zich voordoen. Als een tandarts samenwerkt met de mondhygiënist en taken aan de mondhygiënist overdraagt, kan hij enerzijds ervoor kiezen veel toezicht te houden en sturing en ondersteuning te bieden, anderzijds kan hij de mondhygiënist zelfstandig de taken laten uitvoeren.
Er is vanuit de overheid veel geschreven over hoe aan de samenwerking en de taakverdeling vorm zou moeten worden gegeven. Er is tot nu toe echter weinig bekend over hoe de beroepsbeoefenaren in de praktijk zelf momenteel de samenwerking vormgeven, wat hun ervaringen en wensen zijn omtrent de zorgverlening in hun praktijk en hoe het is gesteld met de beoordeling van tandartsen en mondhygiënisten ten aanzien van de huidige samenwerking bij de zorgverlening in de praktijk.
In dit onderzoek is onderzocht hoe de samenwerking momenteel plaatsvindt tussen tandartsen
en mondhygiënisten ten aanzien van de directe patiëntenzorg binnen verschillende
groepspraktijken en wat de beoordeling van de beroepsbeoefenaren is.
Geïnventariseerd is welke vormen van samenwerking ten aanzien van de directe patiëntenzorg binnen praktijken plaatsvinden. Hierbij is in het bijzonder gekeken naar kenmerken als mate van afhankelijkheid, mate van gemeenschappelijke doelen, taakverdeling, besturing, autonomie en bevoegdheden en verantwoordelijkheden binnen het zorgverleningsproces.
Op grond hiervan is een indeling gemaakt naar verschillende samenwerkingsvormen binnen praktijken.
Tenslotte is per samenwerkingsvorm bekeken wat de beoordeling is van de beide beroepsbeoefenaren ten aanzien van deze samenwerking.
1.2 • Afbakening
Dit onderzoek zal zich richten op de samenwerking tussen tandarts en mondhygiënist op het niveau van de directe patiëntenzorg binnen tandheelkundige groepspraktijken in Nederland.
Het onderzoek richt zich op de samenwerking tussen tandartsen en mondhygiënisten in Nederland, omdat er sprake is van een toenemende professionalisering van het beroep mondhygiënist. De mondhygiënist neemt een steeds belangrijker wordende rol in binnen de mondzorg en de tandarts draagt steeds meer taken aan de mondhygiëniste over, die officieel tot het beroepsdomein van de tandarts behoren; De mondhygiënist begeeft zich steeds vaker op het tandheelkundig beroepsdomein.
Samenwerking tussen tandartsen en mondhygiënisten op een ander terrein dan de directe patiëntenzorg vallen niet binnen het kader van dit onderzoek.
Daarnaast richt het onderzoek zich alleen op de samenwerking tussen tandarts en mondhygiënist bínnen de muren van een groepspraktijk. Hiermee worden samenwerkingsrelaties buiten de praktijk niet meegenomen in het onderzoek.
Het onderzoek volgt het schema van het DOV-model van de Leeuw (1996). Het DOV-model maakt onderscheid in een diagnose-, ontwerp- en veranderfase. Dit onderzoek zal zich hoofdzakelijk richten op de diagnostische fase en in lichte mate op de ontwerpfase. Er zal geïnventariseerd worden welke verschillen er bestaan in samenwerking tussen tandarts en mondhygiënist ten aanzien van de directe patiëntenzorg en de beoordeling hiervan, uitgaande van de perceptie van de beroepsbeoefenaars.
1.3 • Opbouw van het verslag
De hoofdstukken 2, 3, 4 en 5 behoren tot de diagnostische fase.
In hoofdstuk 2 wordt de context van het onderzoeksgebied geschetst. De mondzorg in het algemeen wordt beschreven, vervolgens wordt de tandartspraktijk onder de loep genomen en tenslotte worden de actoren en de processen binnen de tandartspraktijk besproken. Vervolgens is een probleemhebberanalyse uitgevoerd en is een conceptueel model opgesteld van de probleemsituatie.
In hoofdstuk 3 wordt de onderzoeksopzet besproken. De eerste paragraaf behandelt de probleemstelling van dit onderzoek, bestaande uit een doelstelling en een vraagstelling.
Vervolgens worden de deelvragen en de randvoorwaarden besproken. Vervolgens wordt in
paragraaf 3.2 de typering van het onderzoek en in paragraaf 3.3 de onderzoeksmethode
besproken. Het hoofdstuk eindigt met de presentatie van het onderzoeksmodel in paragraaf
3.4 en de bespreking van de betrouwbaarheid en de validiteit van het onderzoek in paragraaf 3.5.
In hoofdstuk 4 wordt het theoretisch kader weergegeven, waarin wordt ingegaan op de concepten uit het conceptueel model die in het onderzoek een belangrijke rol spelen.
In hoofdstuk 5 worden de onderzoeksresultaten gepresenteerd en zijn de resultaten geanalyseerd.
In hoofdstuk 6 zijn de belangrijkste bevindingen van het onderzoek geordend en zijn enkele conclusies getrokken.
In Hoofdstuk 7 zijn enkele kanttekeningen geplaatst bij het onderzoek en het hoofdstuk is
afgesloten met enkele aanbevelingen voor toekomstig onderzoek.
Hoofdstuk 2 • Contextverkenning
Dit hoofdstuk beoogt een beeld te geven van de context waarin het onderzoek plaatsvindt. In paragraaf 2.1 wordt een beschrijving van de mondzorg gegeven, waarbij de omgeving van de tandartspraktijk wordt geschetst. Vervolgens zal in paragraaf 2.2 de tandartspraktijk zelf onder de loep genomen worden. De werkzaamheden en de actoren binnen de tandartspraktijk zullen worden beschreven. Vervolgens zullen in paragraaf 2.3 de samenwerkingsvormen binnen de tandartspraktijk tussen de tandarts en mondhygiënist beschreven worden.
Hierna worden in paragraaf 2.4 de belanghebbenden/probleemhebbers beschreven. Het hoofdstuk eindigt met een model van de probleemsituatie. Met behulp van het open systeemmodel van Harrison (1991) zal een model opgesteld worden ten behoeve van de diagnostiek naar de factoren die van invloed zijn op de processen binnen tandartspraktijken.
2.1 • De mondzorg in Nederland
In deze paragraaf wordt een beschrijving van de mondzorg gegeven om een algemeen beeld te creëren van het ‘vaarwater’ waarin tandartspraktijken en tandartsen en mondhygiënisten zich bevinden.
Het doel van de mondzorg is de diagnose, de behandeling en de preventie van ziekten van de mond en het handhaven of herstellen van de mondgezondheid.
2.1.1 Deelgebieden van de mondzorg
De mondzorg wordt in de eerste lijn geleverd door tandartsen, mondhygiënisten, tandarts-assistenten, preventie-assistenten, tandprothetici en tandtechnici.
In de tweede lijn wordt mondzorg geleverd door orthodontisten (gespecialiseerd in behandeling van onregelmatige stand van tanden of kaak) en kaakchirurgen (gespecialiseerd in extracties, behandeling van letsel en gezwellen e.d.). Dit zijn twee erkende specialismen binnen de mondzorg.
Daarnaast zijn er nog een aantal “semi-specialisten” zoals parodontologen (gespecialiseerd in behandeling van tandvleesproblemen), endodontologen (gespecialiseerd in wortelkanaalbehandelingen), implantologen (gespecialiseerd in toepassing van kunstwortels), gnathologen (gespecialiseerd in behandeling van kaakgewrichtproblemen) en pedodontologen (gespecialiseerd in de behandeling van het kindergebit).
Tabel 1.1 Aantal werkzame beroepsbeoefenaren in de mondzorg in 2004
Beroepsgroep Aantal
Tandartsen Orthodontisten
7759 292
Kaakchirurgen Parodontologen Endodontologen Implantologen Gnathologen Pedodontologen Mondhygiënisten Tandartsassistenten Preventie-assistenten Tandprothetici Tandtechnici
206 74 39 210 51 30 2250 13160 2190 250 5300 Bron: Movir
In de volgende paragrafen zullen de factoren uit de omgeving worden weergegeven die van invloed zijn op de mondzorg.
2.1.2 Politiek en wetgeving
De mondzorg wordt op verschillende vlakken gereguleerd. Hieronder zal een overzicht gegeven worden van de belangrijkste wet- en regelgeving.
Er zijn een paar belangrijke wetten in het leven geroepen om de kwaliteit van de zorginstellingen te waarborgen. De belangrijkste kwaliteitswetten zijn de Kwaliteitswet Zorginstellingen en de Wet BIG.
De Kwaliteitswet is een kaderwet waarin de volgende eisen worden gesteld:
instellingen moeten zorg bieden;
• de organisatie van de instelling moet zodanig zijn dat deze leidt of redelijkerwijs moet leiden tot een verantwoorde zorg;
• instellingen dienen de kwaliteit van de zorg systematisch te bewaken, beheersen en verbeteren;
• instellingen dienen verantwoording af te leggen over het gevoerde kwaliteitsbeleid in het openbare jaarverslag.
De Wet BIG is de belangrijkste wet in het kader van dit onderzoek. De Wet BIG bevordert de kwaliteit van de beroepsgroepen door:
• (Her)registratie en titelbescherming;
• Voorbehouden handelingen;
• Tuchtrechtelijke bepalingen.
De Wet BIG stelt dat niet alle tandheelkundige handelingen zomaar door iedereen mogen
worden verricht. Onder voorbehouden handelingen in de tandheelkunde vallen; het boren,
slijpen en extraheren van gebitselementen, chirurgische ingrepen, het geven van anesthesie door middel van injectie en het maken van röntgenfoto's (Wet BIG).
Deze handelingen mogen worden verricht door twee groepen beoefenaren: de zelfstandig bevoegden en de niet-zelfstandig bevoegden. De Wet BIG verleent zelfstandige bevoegdheden aan tandartsen. Tandartsen kunnen aan een niet-zelfstandig bevoegde, zoals een mondhygiënist, opdracht geven tot het verrichten van een voorbehouden handeling. De belangrijkste voorwaarde is dat de opdrachtgever (de tandarts) zich er van heeft verzekerd dat de opdrachtnemer (de mondhygiënist) bekwaam is om de handeling naar behoren uit te voeren. De tandarts blijft eindverantwoordelijk voor het zorgverleningsproces. Wanneer de tandarts voorbehouden handelingen naar de mondhygiënist doorstuurt, dan is de tandarts in beginsel verantwoordelijk voor het correcte verloop van het zorgverleningsproces en kan de tandarts aansprakelijk gehouden worden voor de door de mondhygiënist uitgevoerde handeling, waarbij een verkeerde inschatting van de bekwaamheid van de mondhygiënist heeft plaatsgevonden. De mondhygiënist kan in beginsel gedeeltelijk aansprakelijk gehouden worden voor de uitgevoerde handeling.
De tandarts mag alleen voorbehouden handelingen verrichten wanneer deze is ingeschreven in het BIG-register dat door de overheid is ingesteld. Inschrijving is alleen mogelijk indien aan de wettelijke opleidingseisen is voldaan. Als men in het register is ingeschreven, heeft men het recht om de door de Wet BIG beschermde titel “tandarts” te voeren. Hetzelfde geldt voor tandarts-specialisten. De Wet BIG beschermt ook de titels “mondhygiënist” en
“tandprotheticus” (www.bigregister.nl).
Deze titels mogen ook alleen worden gevoerd als is voldaan aan de wettelijke opleidingseisen.
De Wet BIG regelt ook de tuchtrechtspraak voor tandartsen. Het tuchtrecht beoogt de kwaliteit van de beroepsuitoefening te bevorderen en te bewaken. Het burgerlijk recht en het strafrecht bieden daartoe niet de juiste instrumenten. Het hoofdzakelijke doel van het tuchtrecht is en blijft het waarborgen van een behoorlijke beroepsuitoefening met het oog op de belangen van degenen aan wie zorg wordt verleend: de patiënten. Als er tijdens een behandeling iets is misgegaan, dan kan de patiënt daarover een klacht indienen bij het medisch tuchtcollege. Naar aanleiding van die klacht kan het Medisch Tuchtcollege de tandarts een maatregel opleggen in de vorm van bijvoorbeeld een berisping. In het uiterste geval wordt de tandarts verboden zijn beroep nog langer uit te oefenen onder het gebruik van zijn titel (www.bigregister.nl).
2.1.3 Beroepsorganisaties
In dit onderzoek wordt gekeken naar de samenwerking tussen tandarts en mondhygiënist. Ik zal mij daarom in deze paragraaf beperken tot de beroepsorganisaties die betrekking hebben op deze twee beroepsgroepen, te weten de Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Tandheelkunde (NMT), de Associatie Nederlandse Tandartsen (ANT) en de Nederlandse Vereniging van Mondhygiënisten (NVM).
De Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Tandheelkunde (NMT) is de beroepsorganisatie van tandartsen en tandartsspecialisten in Nederland. Ruim 80% van de praktiserende tandartsen is lid van de NMT. Deze beroepsorganisatie heeft de volgende taken:
• belangenbehartiging van de leden;
• kwaliteitsbeleid voor het behoud van het niveau van de Nederlandse
tandheelkunde
• dienstverlening rondom de zakelijke aspecten van het werk van tandarts en tandarts-specialist.
Daarnaast bestaat sinds 1995 de kleinere beroepsorganisatie Associatie Nederlandse Tandartsen (ANT).
De Nederlandse Vereniging van Mondhygiënisten (NVM) is de beroepsvereniging voor alle mondhygiënisten in Nederland. De vereniging heeft bijna 2000 leden. Deze beroepsorganisatie heeft de volgende taken:
• De positie van de mondhygiënist in Nederland versterken.
• Het stimuleren van de kwaliteit van de beroepsuitoefening.
• Het beroep inhoudelijk verder ontwikkelen.
• Belangen vertegenwoordigen bij gesprekken met de overheid, aanverwante beroepsorganisaties (o.a. NMT), zorgverzekeraars, patiëntenorganisaties, enz.
• Contacten bevorderen tussen mondhygiënisten onderling
.2.1.4 Technologie
Binnen de mondzorg vinden momenteel veel technologische ontwikkelingen plaats.
Evidence-Based Dentistry geeft nieuwe behandelinzichten en –methoden. Innovaties op het gebied van hygiëne en efficiency, nieuwe tandheelkundige (vul)materialen en de toepassing daarvan, digitale röntgensystemen en innovatie in de communicatie en praktijkautomatisering (zoals het elektronische patiëntendossier) doen hun intrede (Movir, 2004).
Al deze vernieuwingen kunnen capaciteitsverhogend werken. Het is echter voor een tandarts niet mogelijk om alle behandelingen aan te bieden die er bestaan. Daarom zullen tandartsen zich steeds meer gaan specialiseren.
Met name op het gebied van de implantologie en de parodontologie gaan tandartsen steeds vaker samenwerken om zich te kunnen verdiepen in dit gebied van de mondzorg (KPMG, 2002).
2.1.5 Sociaal-economische situatie
In 2000 werd voorspeld dat, bij ongewijzigd beleid en uitgaande van de huidige verhouding van het aantal tandartsen en het aantal patiënten er in 2015 een tekort van rond de 1400 tandartsen zal zijn ontstaan (Movir, 2004). Veel tandartsen bereiken de komende jaren de pensioengerechtigde leeftijd en vanwege beperkte opleidingscapaciteit zullen de komende jaren mogelijk meer tandartsen het beroep verlaten dan er nieuwe bijkomen. Tegelijkertijd werken nieuw instromende tandartsen en oudere tandartsen minder uren dan voorheen gebruikelijk was (Movir, 2004).
Er is een numerus fixus zowel voor de opleiding tandheelkunde als voor de opleiding mondhygiëne. Een beperkt aantal studenten wordt toegelaten tot deze opleidingen.
Daarnaast bestaat er op dit moment ook een tekort aan mondhygiënisten en tandarts- assistenten (NMT).
Er is sprake van een groeiende vraag naar mondzorg en een beperkte arbeidcapaciteit ten
aanzien van de beroepen in de mondzorg.
2.1.6 Cultuur
Ten aanzien van de culturele invloeden kan gezegd worden dat er de afgelopen jaren een tendens is ontstaan waarbij mensen het steeds belangrijker vinden dat hun gebit goed verzorgd is. Er wordt veel waarde gehecht aan esthetiek. Er is hierdoor een groeiende vraag naar algemene en gespecialiseerde mondzorg, met name op het gebied van de esthetische tandheelkunde.
Daarnaast kan opgemerkt worden dat er een bepaalde cultuur onder professionals, zoals de tandarts heerst, waarbij grote waarde wordt gehecht aan behoudendheid. Professionals hebben de neiging heer en meester te willen zijn op hun eigen werkdomein. Deze attitude kan samenwerking belemmeren.
In onderstaande figuur wordt een grafisch overzicht gegeven van de mondzorg in Nederland en de invloeden op de mondzorg.
Mondzorg in Nederland
Eerstelijns mondzorg
Tweedelijns mondzorg Beroeps-
organisaties
Technologie Sociaal-
economische situatie
Fig. 1 Invloeden op de mondzorg Politiek
en wetgeving
Cultuur
2.2 • De tandartspraktijk
Deze paragraaf beoogt een beeld te geven van de tandartspraktijk als organisatie en de werkzaamheden en actoren daarbinnen.
Er zijn op dit moment bijna 8000 tandartsen werkzaam in Nederland. Tandartsen werken voor het overgrote deel in de eigen praktijk, waarvan het merendeel in een solopraktijk, maar ook een steeds groter wordend deel in een groepspraktijk. Op dit moment zijn er ongeveer 5500 tandartspraktijken in Nederland (NMT).
Tandartspraktijken zijn te onderscheiden in solo- en samenwerkingspraktijken. In een solopraktijk is één tandarts-eigenaar werkzaam, in een samenwerkingspraktijk zijn twee of meer tandarts-eigenaren actief. Tussenvormen zijn solo-of samenwerkingspraktijken waarin naast de praktijkhoudende tandarts(en) één of meer tandarts-praktijkmedewerkers werkzaam zijn. Een tandarts-praktijkmedewerker is in dienst van de tandarts-eigenaar of –eigenaren.
2.2.1 Type organisatie
De tandartspraktijk wordt door de NMT omschreven als:
Het economisch, juridisch en/of fysiek geheel van tenminste één andere (tandarts)- praktijkeigenaar, met daarin tenminste één tandarts, al of niet aangevuld met andere professionals in de tandheelkunde, van infrastructuur en van werkprocessen, dat tezamen naar buiten toe een als zodanig herkenbare organisatie vormt, via welk aan patiënten integrale dan wel op deelgebieden toegespitste tandheelkundige zorg wordt verleend.
Mintzberg (1989) onderscheidt 6 basiselementen binnen elke organisatie: de strategische top, het middenniveau, de uitvoerende kern, de technostructuur, de ondersteunende staf en de ideologie. Tevens schetst Mintzberg vijf ideaaltype organisaties. Elk ideaaltype organisatie legt de nadruk op verschillende basiselementen van de organisatie.
De tandartspraktijk heeft kenmerken van de professionele organisatie. Bij professionele organisaties ligt de nadruk op de uitvoerende kern. Het primaire proces, de behandeling van patiënten staat in de tandartspraktijk centraal. Het gaat om organisaties van beroepen met een hoge opleidingsgraad: vakmensen met een relatief grote autonomie op grond van hun specialistische kennis en vaardigheden.
De tandartspraktijk heeft ook veel weg van de simpele structuur. Er is namelijk veel ruimte voor eigen initiatief, individuele verantwoordelijkheid en ontplooiing, met korte lijnen en direct toezicht en directe communicatie.
2.2.2 De omgeving van de tandartspraktijk
Het open systeem model van Harrison (1999) kan als een raamwerk gebruikt worden
om de centrale kenmerken van organisaties en de relaties daartussen te begrijpen. De
tandartspraktijk kan in het algemeen als een open systeem beschouwd worden, waarbij
verschillende factoren van invloed zijn op het zorgverleningsproces.
In het model wordt het zorgverleningsproces binnen de tandartspraktijk weergegeven door de kaders “input”, “throughput” en “output”. Het zorgverleningsproces binnen de tandartspraktijk kan beschouwd worden als een stroom van input via throughput naar output.
In het kader van dit onderzoek zijn de taken (patiënten) en de actoren (de tandarts en de mondhygiënist) de input van het model.
De throughput is de verdeling van de taken/patiënten tussen de tandarts en de mondhygiënist, de samenwerking en de behandeling van de patiënten.
De output vormt representeert de uitkomst van de samenwerking. Dit kunnen bijvoorbeeld de
patiënten zijn die behandeld zijn, of de uitkomst van de samenwerking voor de tandarts en de
mondhygiënist zelf. Omdat het in dit onderzoek gaat om de beoordeling van tandartsen en
mondhygiënisten ten aanzien van de samenwerking, zal de beoordeling als output van het
model beschouwd worden.
In het model van Harrison is tevens weergegeven dat omgevingsfactoren als technologie, politiek en wetgeving, beroepsorganisaties, cultuur en sociaal-economische situatie van invloed zijn op de tandartspraktijk. Deze omgevingsinvloeden zijn al eerder beschreven in de beschrijving van de omgeving van de mondzorg in Nederland. Zij zijn ook van invloed op de individuele tandartspraktijken.
2.2.3 Taken binnen de tandartspraktijk
In de vorige paragraaf is de omgeving van de tandartspraktijk beschreven. In deze paragraaf zal dieper ingegaan worden op de werkzaamheden binnen de praktijk.
De werkzaamheden ten aanzien van patiëntenbehandeling zullen hierbij centraal staan. De overige werkzaamheden, die niet direct verband houden met patiëntenbehandeling, vallen buiten het kader van dit onderzoek.
In het algemeen verloopt de patiëntenbehandeling als volgt:
De patiënt komt binnen bij de tandarts. De tandarts voert de anamnese uit en kijkt hierbij naar wat de klachten zijn. Vervolgens stelt hij een diagnose vast. Aan de klachten wordt een oorzaak gekoppeld. Vervolgens bepaalt de tandarts de indicatie. Hierbij wordt aan de diagnose een behandeling gekoppeld. Dit is een soort ontwerpfase. Daarbij beslist hij of hij de patiënt doorstuurt naar een collega-tandarts een tandarts-specialist of een mondhygiënist.
Vervolgens vindt dan de behandeling plaats en komt de patiënt weer na enige tijd terug bij de tandarts voor de controle. Wanneer de patiënt door iemand anders dan de tandarts behandeld is, wordt er eventueel feedback gegeven.
Sociaal- economische
situatie Politiek
Cultuur
Tandartspraktijk
Fig. 2 Open systeemmodel van de tandartspraktijk
Output
Input Througput
Beroeps- organisaties Technologie
In onderstaande figuur wordt het tandheelkundige behandelingsproces grafisch weergegeven:
De taken binnen de tandheelkunde kennen zowel routinematige trekken als non-routinematige trekken; Meestal is er sprake van een combinatie van diagnose volgens vaste onderzoeksprocedures en de daarop gebaseerde keuze uit een bekend arsenaal van behandelingsmethoden. Daarnaast kan het ook wel eens voorkomen dat van het vaste stramien moet worden afgeweken, omdat het menselijk lichaam niet altijd voorspelbaar is.
Op het gebied van de mondhygiëne is er vrijwel alleen maar sprake van combinaties van vaste onderzoeksprocedures met de daarop gebaseerde keuze uit een bekend arsenaal aan behandelingsmethodes.
De werkzaamheden van de mondhygiënist beginnen in principe nadat de tandarts heeft gediagnosticeerd en geïndiceerd en de patiënt naar de mondhygiënist doorverwijst.
De mondhygiënist stelt vervolgens de diagnose en de indicatie vast of stelt deze bij.
Vervolgens voert de mondhygiënist de behandeling uit en controleert zij de uitgevoerde handelingen. Tenslotte verwijst de mondhygiënist de patiënt terug naar de tandarts. Deze controleert dan meestal de door de mondhygiënist verrichte werkzaamheden tijdens de halfjaarlijkse controle.
Behandeling Indicatie
Controle / Feedback Diagnose
Verwijzing/
Delegatie
Patiënt
Fig. 3 De Tandheelkundige behandelingscyclus binnen de tandartspraktijk
Anamnese
Behandeling
Controle / Feedback Terugverwijzing
Vaststellen/
Bijstellen diagnose en indicatie
Verwijzing/
Delegatie
Fig. 4 De behandelingscyclus van de mondhygiënist binnen de tandartspraktijk
2.2.4 Beroepsdomein van de tandarts
De taken die de tandarts uitvoert ten behoeve van de directe patiëntenzorg zijn vaak gericht op restauratie van gebitselementen. Daarnaast voert de tandarts ook andere taken uit, zoals het behandelen van wortelkanalen, het aanbrengen van protheses, het implanteren van
implantaten in het kaakbot, etc. De taken van de tandarts kunnen onderverdeeld worden in de onderstaande gebieden:
• Consultatie en diagnostiek
• Röntgendiagnostiek
• Anesthesie
• Restauraties d.m.v. plastische materialen
• Restauraties d.m.v. niet plastische materialen
• Endodontologie
• Gnathologie
• Chirurgie
• Uitneembare prothetische voorzieningen
• Parodontologie
• Orthodontie
• Orale implantologie (bron NMT)
Zoals in paragraaf 2.1.2 al is beschreven, worden bepaalde risicovolle handelingen in de Wet BIG voorbehouden aan bevoegde beroepsbeoefenaren. Tandartsen hebben (naast andere in de Wet BIG genoemde professionals) een zelfstandige bevoegdheid om op eigen initiatief bepaalde voorbehouden handelingen, bijv. injecteren, te verrichten.
Mondhygiënisten (die niet zelfstandig bevoegd zijn) mogen bepaalde voorbehouden handelingen ook uitvoeren, maar alleen in opdracht van een zelfstandige bevoegde (de tandarts). Eén ieder die een voorbehouden handeling uitvoert (op eigen initiatief of in opdracht) is daartoe pas bevoegd als hij of zij ook bekwaam is om die handeling naar behoren uit te voeren.
Onder voorbehouden handelingen in de tandheelkunde vallen; het boren, slijpen en extraheren van gebitselementen, chirurgische ingrepen, het geven van anesthesie door middel van injectie en het maken van röntgenfoto's. (Wet BIG)
Wanneer iemand anders dan de tandarts de voorbehouden handelingen uitvoert, moet aan de volgende voorwaarden zijn voldaan:
- er moet sprake zijn van een opdracht van de tandarts.
- aantoonbare bekwaamheid om de opgedragen handelingen uit te voeren.
- toezicht en mogelijke tussenkomst van de tandarts.
2.2.5 Beroepsdomein van de mondhygiënist
In 1968 startte de opleiding van een preventief gerichte hulpkracht voor de tandarts: de
mondhygiënist. Een mondhygiënist is een op HBO-niveau opgeleide paramedicus, werkzaam
binnen de mondzorg. Een mondhygiënist helpt mensen in de zorg voor hun gebit en de
omringende weefsels in de mond. Met tandheelkundige voorlichting en adviezen leert de mondhygiënist hen zelf zo goed mogelijk voor hun gebit te zorgen. De mondhygiënist onderzoekt het gebit en omringende weefsels (vaak ook met röntgenfoto's), verwijdert tandsteen en aanslag, doet preventieve behandelingen, zoals het aanbrengen van fluoride of fissuurlakken, polijst vullingen, maakt gebitsafdrukken en beoordeelt de voedingsgewoonten van de patiënt (NVM, 2002). De taken die de mondhygiënist uitvoert zijn in eerste instantie gericht op de preventie – het voorkomen van cariës (gaatjes in tanden en kiezen) en tandvleesaandoeningen. Daarnaast voert de mondhygiënist ook curatieve taken uit (= gericht op genezing), zoals het behandelen van tandvleesaandoeningen.
Voor mondgezondheidsvoorlichting is een schriftelijke verwijzing door een tandarts of tandarts-specialist niet noodzakelijk, voor alle andere werkzaamheden wel.
Het komt steeds vaker voor dat mondhygiënisten op grond van de wet BIG taken uitvoeren, die niet tot het officiële beroepsdomein behoren.
2.2.6 Overlap van de beroepsdomeinen
De tandarts kan en mag formeel gezien (op grond van zijn beroepsprofiel) alle taken van de mondhygiënist uitvoeren. Hij heeft alleen vaak minder vaardigheid en deskundigheid op het gebied van de mondhygiëne. Feitelijk gezien is er een gedeelte van het beroepsdomein van de mondhygiënist waar de tandarts zich ook op begeeft en een gedeelte waar de tandarts zich feitelijk niet op begeeft. Andersom zijn er taken die formeel tot het beroepsdomein van de tandarts behoren, maar feitelijk ook wel uitgevoerd worden door de mondhygiënist.
In onderstaand figuur is een beeld gegeven van de feitelijke situatie van de beroepsdomeinen van de tandarts en de mondhygiënist en hun overlap.
Beroepsdomein van de tandarts
Beroepsdomein van de mondhygiënist
Fig. 5 Samenhang tussen de beroepsdomeinen van de tandarts en de mondhygiënist
2.3 • Probleemhebberanalyse
Het is belangrijk dat er duidelijkheid bestaat over de belanghebbenden van het onderzoek.
Ten eerste kunnen de tandartsen en mondhygiënisten als belanghebbenden genoemd worden.
Zij moeten samenwerken om de problemen, als gevolg van de groeiende vraag naar mondzorg en het tekort aan tandartsen, te verlichten. Zij zijn gebaat bij een onderzoek naar welke samenwerkingsvormen momenteel te onderscheiden zijn, hoe taken worden verdeeld, welke mate van besturing plaatsvindt, welke mate van autonomie de tandarts en de mondhygiënist hebben en wat de beoordeling van de beroepsbeoefenaren is ten aanzien van de huidige samenwerkingsvorm.
Hierdoor krijgen zij mogelijk inzicht in verbeterpunten van de samenwerking, ten aanzien van de taakverdeling, de besturing en de mate van autonomie.
Ten tweede kunnen de beleidsmakers als belanghebbende aangemerkt worden, omdat met een verbetering van de samenwerking tussen tandarts en mondhygiënist en hun beoordeling over de samenwerking, de kwaliteit van mondzorg mogelijk gewaarborgd en verbeterd kan worden. De beleidsmakers zijn er mede voor verantwoordelijk adequate mondzorg in Nederland te realiseren.
Dit onderzoek gaat er in eerste instantie van uit dat de tandartsen en mondhygiënisten de
grootste belanghebbenden zijn voor dit onderzoek, daar zij vrij zijn in de manier waarop zij
hun samenwerking vormgeven en dit niet opgedragen wordt door de overheid. De overheid
kan echter wel belang hebben bij de resultaten uit dit onderzoek.
2.4 • Conceptueel model
Dit onderzoek richt zich op hoe de samenwerking tussen tandartsen en mondhygiënisten momenteel wordt vormgegeven, welke taken door de tandarts worden uitgevoerd en welke door de mondhygiënist, welke mate van autonomie van de mondhygiënist aanwezig is en wat de beoordeling is van de tandarts en de mondhygiënist ten aanzien van de samenwerkingsvorm.
Uit de omgevingsanalyse, de werkzaamhedenanalyse binnen de tandartspraktijk en de probleemhebberanalyse kan een model van de probleemsituatie worden opgesteld.
Onderstaand model geeft weer dat de taakverdeling en de mate van autonomie van invloed is op de beoordeling van de beroepsbeoefenaar. Dit zal in hoofdstuk 4 in het Theoretisch kader verder worden uitgewerkt.
Autonomie en taakverdeling hangen samen met besturing. Taakverdeling bestaat uit het toekennen van taken aan personen. Autonomie kan beschouwd worden als de mate waarin men zonder besturing werkzaamheden kan uitvoeren.
Het voorlopige conceptuele model ziet er als volgt uit:
In hoofdstuk 4 zullen op grond van theoretische inzichten de elementen uit het model nader gespecificeerd worden en zal het conceptueel model aangepast worden.
Samenwerking in de tandartspraktijk
Fig. 6 Voorlopig conceptueel model Taken Actoren
Beoordeling Taakverdeling
en autonomie
Throughput Output Input
Besturing
Hoofdstuk 3 • Onderzoeksopzet
3.1 • Probleemstelling
3.1.1 Doelstelling
Dit onderzoek beoogt door middel van inventarisatie te onderzoeken welke samenwerkingsvormen tussen tandarts en mondhygiënist ten aanzien van de directe patiëntenzorg te onderscheiden zijn, welke taakverdeling hierbinnen plaatsvindt en welke mate van autonomie de mondhygiënist heeft en wat de beoordeling van tandartsen en mondhygiënisten is ten aanzien van deze samenwerkingvorm.
Het onderzoek beoogt in het algemeen hiermee een bijdrage te leveren aan de kennisvorming omtrent de samenwerking tussen tandartsen en mondhygiënisten ten behoeve van deze professionals in de mondzorg, teneinde door het inzichtelijk maken deze samenwerking te verbeteren.
3.1.2 Vraagstelling
Hoe wordt de samenwerking tussen tandartsen en mondhygiënisten ten aanzien van de directe patiëntenzorg momenteel vormgegeven, welke taakverdeling vindt plaats en welke mate van autonomie van de mondhygiënist kan worden onderscheiden?
Wat is de beoordeling van tandartsen en mondhygiënisten ten aanzien van deze samenwerkingvorm?
3.1.3 Deelvragen
1. Welke karakteristieken van samenwerking tussen tandarts en mondhygiënist zijn te onderscheiden?
2. Welke vormen van samenwerking tussen tandarts en mondhygiënist op het gebied van de directe patiëntenzorg kunnen worden onderscheiden binnen de verschillende tandartspraktijken?
3. Hoe beoordelen tandartsen en mondhygiënisten de huidige mate van samenwerking ten aanzien van de verschillende karakteristieken van samenwerking?
4. Hoe kan volgens tandartsen en mondhygiënisten de samenwerking verbeterd worden?
3.1.4 Randvoorwaarden
De randvoorwaarden geven de beperkingen aan waaraan de onderzoeksresultaten en methoden onderhevig zijn (De Leeuw, 2001).
Het onderzoek moet aan een aantal randvoorwaarden voldoen:
• Ten eerste dient het onderzoek bruikbare resultaten op te leveren voor het project
“Samenwerken in de mondzorg”.
• Ten tweede dient het onderzoek zich te richten op de samenwerking tussen tandarts en mondhygiënist binnen groepspraktijken.
• Ten derde dient het onderzoek zich te richten op samenwerking ten aanzien van de directe patiëntenzorg.
Deze randvoorwaarden zijn opgesteld door projectgroep “Samenwerken in de mondzorg” van de Faculteit Tandheelkunde van de Rijksuniversiteit Groningen.
3.2 • Type onderzoek
De Leeuw (2001) omschrijft beleidsondersteunend onderzoek als: onderzoek wat concrete kennis beoogt op te leveren die bruikbaar is in een specifieke situatie van (een) aanwijsbare klant(en) en een gedeelte van de totale kennisbehoefte bevredigt.
Dit onderzoek zal beleidsondersteunend zijn, omdat het een bijdrage tracht te leveren aan de kennisvorming omtrent de samenwerking tussen tandartsen en mondhygiënisten ten behoeve van deze professionals in de mondzorg, teneinde hun samenwerking te verbeteren.
Om een beeld te krijgen van de samenwerkingsvormen en de beoordeling hiervan door tandartsen en mondhygiënisten, is gebruik gemaakt van een kwalitatieve onderzoeksstrategie.
Kwalitatief onderzoek wordt gekenmerkt door open en flexibele manier van verzamelen van gegevens en heeft als doel de onderzoeksproblemen in of van situaties, gebeurtenissen en personen te beschrijven en te interpreteren. Kwalitatieve gegevens hebben betrekking op de aard, de waarde en de eigenschappen van het onderzochte verschijnsel (Baarda & De Goede, 1997).
Het onderzoeksprobleem in dit onderzoek omvat vragen, die moeilijk te kwantificeren zijn.
Met behulp van kwalitatief onderzoek kan het onderwerp meer worden uitgediept en wordt meer inzicht verkregen in de achterliggende oorzaken, beweegredenen en gedachten.
Volgens De Leeuw (2001) verkent en vormt exploratief onderzoek ideeën of hypothesen en geeft het een antwoord op een open vraag. Explorerend onderzoek wordt opgezet als niet genoeg bekend is om een intelligente hypothese op te stellen (De Leeuw, 2001).
Dit onderzoek heeft daarom een exploratief karakter; het beoogt moeilijk objectief meetbare gegevens vast te stellen. Het onderzoek betreft namelijk de belevingen en beoordelingen van tandartsen en mondhygiënisten ten aanzien van hun samenwerking, taakverdeling en autonomie.
Het onderzoek is opgesplitst in twee onderdelen, namelijk: een literatuurstudie en interviews met tandartsen en mondhygiënisten.
In het eerste deel van het onderzoek is in de literatuur gezocht naar informatie omtrent samenwerking in het algemeen, samenwerking in de mondzorg, verwijzing, delegatie, besturing en autonomie. Die informatie is gebruikt bij het opstellen van kenmerken van samenwerking. Op grond van deze kenmerken is een vragenlijst opgesteld waarmee geïnventariseerd kan worden welke vormen van samenwerking (waarbij in het bijzonder naar taakverdeling en autonomie wordt gekeken) te onderscheiden zijn.
In het tweede gedeelte zijn interviews gehouden met tandartsen en mondhygiënisten. Het doel
van de interviews was: een beeld vormen omtrent de huidige samenwerking tussen tandarts en
mondhygiënist en het inventariseren van de beoordeling
van de tandarts en de mondhygiënist ten aanzien van deze samenwerking. Na analyse kunnen op grond van de resultaten mogelijke aanbevelingen worden gedaan om de samenwerking te verbeteren.
3.3 • Onderzoeksmethode
Er is een kwalitatief onderzoek uitgevoerd door middel van semi-gestructureerde interviews met tandartsen en mondhygiënisten. De vragenlijst bestond uit een aantal vaststaande vragen, waarop een open antwoord gegeven moest worden. Naar aanleiding van de antwoorden op de vragen is doorgevraagd om tot de relevante informatie te komen. De vaststaande vragen dienden voor de structuur in het interview.
Daarnaast werd een drietal patiëntencases in het interview opgenomen, om concrete praktijksituaties in het onderzoek te betrekken.
Tandartsen en mondhygiënisten en hun individuele belevingen staan centraal. De tandartsen en mondhygiënisten werden apart geïnterviewd.
Oorspronkelijk zou een steekproef gehouden worden onder 30 personen; 15 praktijken waarin steeds één tandarts en één mondhygiënist geïnterviewd zouden worden. Er zijn in totaal 68 praktijken benaderd voor deelname aan het onderzoek. Deze praktijken waren verspreid over heel Nederland.
Aangezien het zeer moeilijk bleek een tandartspraktijk bereid te vinden om mee te werken aan het onderzoek (veelal werd tijdgebrek als reden opgegeven), werden er uiteindelijk 14 personen (7 tandartsen en 7 mondhygiënisten) uit 7 verschillende praktijken gebruikt voor de dataverzameling. De beperking van de beschikbare tijd heeft hier een rol gespeeld, waardoor de onderzoeksopzet moest worden aangepast.
De praktijken zijn geselecteerd op grond van de volgende inclusiecriteria:
- Er moet minstens één tandarts en één mondhygiënist werkzaam zijn binnen de praktijk.
- Er moet sprake zijn van samenwerking tussen tandarts en mondhygiënist.
De adressen zouden oorspronkelijk geselecteerd worden uit het adressenbestand van de bij de NMT ingeschreven tandartsen. Deze lijst bleek later lang niet volledig te zijn en in verband met het geringe aantal bevestigingen van deelname door de tandartspraktijken, is besloten via de Gouden Gids verder praktijken te benaderen.
Om na te gaan of de opgestelde vragenlijst tot een gewenste gegevenswinst zou leiden, is er eerst een pilot-interview afgenomen bij een tandartspraktijk in Drachten.
De interviews zijn anoniem opgenomen door middel van een bandrecorder.
De 14 interviews zijn volledig uitgeschreven en handmatig, thematisch geanalyseerd.
3.4 • Onderzoeksmodel
Het onderzoeksmodel representeert de stappen die respectievelijk gevolgd zijn tijdens het onderzoek om tot een beantwoording van de deelvragen en de vraagstelling te komen. Het onderzoeksmodel bevat als basis het DOV-model van de Leeuw (1996). Het DOV-model bevat de drie elementen Diagnose, Ontwerp en Verandering. Volgens dit concept is het onderzoek opgebouwd. Het onderzoek beperkt zich echter tot de diagnose- en de ontwerpfase.
In de diagnostische fase is onderzocht naar de kenmerken van samenwerking op grond waarvan een indeling gemaakt kan worden van praktijken naar samenwerkingsvorm.
Vervolgens is geïnventariseerd wat de beoordeling van de tandarts en de mondhygiënist is ten aanzien van de huidige vorm samenwerking.
Tenslotte zijn op grond van de bevindingen conclusies getrokken en zijn aanbevelingen gedaan omtrent de mogelijkheden tot verbetering van de samenwerking.
Onderstaand figuur toont de verschillende fasen in het onderzoek.
Welke vormen van samenwerking tussen tandarts en mondhygiënist zijn te onderscheiden bij de verschillende
praktijken?
Welke karakteristieken van samenwerking tussen tandarts en mondhygiënist zijn te onderscheiden?
Hoe beoordelen tandarts en mondhygiënist de huidige vorm
van samenwerking?
Mogelijke aanbevelingen
t.b.v. de verbetering van de
samenwerking
Diagnose Ontwerp
Fig. 7 Het onderzoeksmodel
Deelvraag 1+2 Deelvraag 3 Deelvraag 4 Deelvraag 5
3.5 • Betrouwbaarheid en validiteit van het onderzoek
3.5.1 Betrouwbaarheid
Een meetprocedure is volgens De Leeuw (2001) betrouwbaar indien een herhaalde meting dezelfde uitkomst oplevert terwijl er niets is veranderd.
Dit onderzoek is getracht betrouwbaar te maken door het structureel analyseren van de data.
Hierdoor zijn gegevens systematisch verwerkt, waardoor vertekening zoveel mogelijk wordt voorkomen.
Daarnaast is getracht betrouwbaarheid te bereiken door het interviewen van zowel de tandarts als de mondhygiënist en door het afleggen van het interview bij meerdere praktijken in heel Nederland en het afzonderlijk interviewen van beide personen.
3.5.2 Validiteit
De validiteit kan worden beschouwd als de mate waarin datgene wat men onderzoekt ook daadwerkelijk is wat men wil onderzoeken (Baarda & de Goede, 1997).
Een manier om de validiteit te bewaken is om tijdens de interviews voldoende door te vragen waardoor alle relevante informatie naar voren komt.
In het onderzoek bestaat het risico dat, aangezien de interviews zijn opgenomen door middel
van een bandrecorder, de geïnterviewden voorzichtig zijn geweest met het geven van
informatie.
Hoofdstuk 4 • Theoretisch kader
In dit hoofdstuk zal de theoretische achtergrond behandeld worden. De begrippen samenwerking, taakverdeling, autonomie en besturing uit het conceptueel model zullen onder de loep genomen worden. De input-elementen “taken en actoren”, waarmee respectievelijk de taken ten aanzien van de directe patiëntenzorg en de tandarts en mondhygiënist worden bedoeld, zullen niet in dit theoretisch kader behandeld worden. In hoofdstuk twee zijn deze elementen al behandeld.
Voor het begrip samenwerking zal de theorie rondom het ‘group-team continuüm’ van Williams (1996) en de twee samenwerkingsvormen verwijzing en delegatie van de NMT als uitgangspunt dienen. Vervolgens zal de theorie omtrent de concepten taakverdeling, autonomie en besturing uit het conceptueel model besproken worden. Tenslotte zal de beoordeling van de taakverdeling en de autonomie aan de orde komen.
Daarnaast zal het aspect besturing aan de orde komen. Op grond van de theorieën omtrent samenwerking en besturing zullen aantal kenmerken opgesteld worden, waarmee de verschillende praktijken door middel van interviews geanalyseerd kunnen worden.
Samenwerking in de tandartspraktijk
Fig. 8 Conceptueel model Taken Actoren
Beoordeling Taakverdeling
en autonomie
Throughput Output Input
Besturing
