Inhoud:Redactioneel1Van het bestuur1Bestuursmededelingen2Myotone dystrofie: een inventarisatie van gezondheidsproblemen3en een voorstel tot healthwatch

(1)

I

Redactie TAVG/NVAVG

I I

Erasmus MC / JNI BE - 430

I

Postbus 2040

I I

3000 CA Rotterdam

I

Nederlandse Vereniging van Artsen voor Verstandelijk Gehandicapten

23

^e

jaargang nr. 2 Juni 2005

Inhoud:

Redactioneel 1

Van het bestuur 1

Bestuursmededelingen 2

Myotone dystrofie: een inventarisatie van gezondheidsproblemen 3 en een voorstel tot healthwatch

Mw. M. de Vaan, AVG, mw. A. Ypma, AVG†

Zorgen rond de prikpil en menstruatieonderdrukking: oestrogeentekort 6 leidt tot osteoporose

W.L.l. Gianotten, arts-psychotherapeut, seksuoloog E.J.P. van Santbrink, gynaecoloog

Screening op GORZ bij mensen met een verstandelijke beperking: 8 waarom, hoe en waar ?

Mw. M.C. Niezen-de Boer, AVG, mw. C. Penning

Reflux: pleidooi voor een proefbehandeling 11

J.de Geest, AVG

Slaaparchitectuur en biologische klokstoornissen bij verstandelijk 13 gehandicapten

Dr. M.G. Smits, neuroloog

Slaapproblemen bij kinderen en volwassenen met een verstandelijke 16 beperking: resultaat van een verstoord leerproces

R. Didden, gezondheidszorg psycholoog

Slaapproblemen bij verstandelijk gehandicapten 20 W.J. Braam, AVG

Boekbespreking 29

Geen gebrek,

over psychiatrie en mensen met een verstandelijke beperking. P. Koch

Benoemingen en dissertaties 30

Oproepen 30

(2)

(3)

In elk nummer van het TAVG staat in het colofon dat de doel- stelling van dit blad is: ....’het op de hoogte stellen van alle artsen in de zorg van ontwikkelingen binnen het vakgebied, gebruikmakend van van verslagen, oorspronkelijke artikelen, casuïstiek, boekbesprekingen, ingezonden stukken en alles wat aan het bereiken van de doelstellingen kan bijdragen’.

In dit nummer vindt u dan ook oorspronkelijke artikelen, onderzoeksresultaten, bespreking van argumenten die tot een richtlijn hebben geleid en commentaar daarop. Tot nu toe hebben we nauwelijks ingezonden stukken als reactie op

geplaatste artikelen binnengekregen, maar hopen dit keer wel reacties uit te lokken. Reacties die kunnen bijdragen aan een gezonde discussie, om aan onze doelstellingen te vol- doen.

Bijzonder in dit nummer is het ‘blokje’ van drie artikelen over slaap en slaapproblemen, geschreven door de leden van het landelijk expertise centrum voor slaapstoornissen bij verstandelijk gehandicapten. Het thema vormde ook het onderwerp van het inhoudelijke gedeelte van de voorjaarsvergadering van de vereniging en is zeker niet slaapverwekkend!

RRe ed da ac cttiio onne ee ell

VVa ann hhe ett b be essttuuuurr

Afscheid van Frans Scholte.

Na acht jaar in het bestuur, waarvan de laatste vijf als voorzitter, heeft Frans Scholte op de ALV van 15 april 2005 afscheid genomen van het bestuur. Graag wil ik hierbij Frans hartelijk danken voor al het werk dat hij voor de NVAVG heeft verricht. Bij aanpassing van de statuten is een speciale clausule opgenomen, die eigenlijk op de situatie van Frans geschreven is: een bestuurslid zit voor drie jaar en kan nog een keer herkozen worden voor nogmaals drie jaar. Bij uitzondering echter, kan een persoon nogmaals herkozen worden voor een periode van maximaal twee jaar. Deze uitzondering is direct gemaakt voor Frans als voorzitter omdat anders de continuïteit in het bestuur ernstig in gevaar zou zijn gekomen. In de afgelopen jaren is er een grote uit- breiding van de bestuurstaken gekomen, zoals u kunt opma- ken uit de bestuursmededelingen en uit de evaluatie van het meerjarenbeleidsplan. Frans is een grote motor achter zeer veel activiteiten. Een gezichtsbepalend figuur die de NVAVG op de kaart heeft weten te zetten. Met zijn grote kennis van zaken en no-nonsense manier van spreken is hij de contacten met officiële instanties moeiteloos aangegaan. Zijn snel- le reactie op e-mails en prompte uitvoering van afspraken, hebben die contacten ook de daarop volgende keren tot een succes gemaakt. Minder vlot verlopende contacten konden rekenen op uiterst vriendelijke maar zeer vastberaden mail- tjes van Frans met vragen naar de voortgang van het pro- ces.

Zie voor zo iemand maar eens een opvolger voor te vinden!

Tja.

Ik vind het een hele verantwoordelijkheid en heb mijzelf toch wel ernstig achter de oren gekrabd of ik voor deze taak nu wel de juiste persoon was. Met het hele bestuur hebben we gebrainstormd hoe we zonder Frans verder zouden kunnen gaan. Daarin is de oplossing dan ook gevonden: alle bestuursleden hebben delen van de onuitputtelijke porte- feuille van Frans overgenomen. Ik ben daarbij het ‘gezicht- naar-buiten-toe’ geworden Een primus inter pares voor de herkenbaarheid in externe contacten. Gelukkig heeft Frans aangegeven als ‘gewoon’ NVAVG lid zijn steentje voor de vereniging te willen blijven bijdragen, in het bijzonder in de speciaal opgerichte bestuurscommissie Bekostigings- systematiek, waarbij zijn onvervangbare kennis over deze ingewikkelde materie beschikbaar blijft. Zo zijn er gelukkig nog zeer veel andere collega’s die zich inspannen voor de NVAVG, buiten de bestuursleden. Zonder die actieve leden in commissies, werkgroepen, stuurgroep, redactie en dergelij- ke zou de vereniging niet kunnen bestaan. Het vele werk dat er voor de NVAVG te verrichten is doen we als een team met z’n allen. En ik prijs mijzelf als nieuwe voorzitter dan ook gelukkig in het bestuur, met zulke enthousiaste, gezellige maar vooral ook zulke deskundige collega’s als Annemieke Wagemans, Kathleen van den Brink, Sylvia Huisman, Peter Deman, Luc Bastiaanse en Titia Kranenburg.

Hanneke Veeren, voorzitter.

(4)

BBe essttuuuurrssm me ed de ed de elliinng ge enn

In de stukken voor de algemene ledenvergadering van 15 april 2005 zijn de leden schriftelijk op de hoogte gebracht van een aantal lopende zaken binnen de vereniging. Deze mededelingen zijn een aanvulling hierop.

Afscheid Frans, nieuwe voorzitter Hanneke Veeren

Tijdens de afgelopen ALV van 15 april heeft Frans Scholte afscheid genomen van zijn taak als voorzitter van de NVAVG. De NVAVG is Frans zeer veel dank verschuldigd voor al zijn inspanningen voor de vereniging. De afgelopen jaren is hij het ‘beeld’ van onze vereniging geweest en heeft hij er ook persoonlijk zorg voor gedragen dat de NVAVG op de kaart is gezet en nu een vanzelfsprekende gesprekspartner is in het veld. Gelukkig zal hij ook buiten het bestuur zijn inspanningen voor de vereniging voortzetten.

In de ALV is Hanneke Veeren benoemd tot nieuwe voorzitter van de NVAVG.

Instellen bestuurscommissie beko- stigingssystematiek

In de afgelopen bestuursvergadering is genoemde commissie ingesteld. De taakopdracht kan worden samengevat in de volgende kernpunten: op de hoogte blijven van en anticiperen op de ontwikkelingen op het gebied van financiering, actief participeren in overleg met de diverse partners (onder meer VWS, CIZ, CTG en zorgverzeke- raars) en de leden zo goed mogelijk op de hoogte te houden van alle ontwikkelingen op dit gebied.

Leden van deze commissie zijn:

Hanneke Veeren, Titia Kranenburg en Frans Scholte.

Huisarts en AVG

Wij hadden gehoopt u al op de ALV te kunnen meedelen dat de notitie van de gezamenlijke werkgroep van de LHV en de NVAVG geaccepteerd zou zijn door de LHV. Dit laat helaas nog op zich wachten; het bestuur van de LHV verwacht nog in de maand april de notitie

te accorderen waarna hopelijk de implementatie snel van start zal kunnen gaan.

Voortgang werkgroep ‘verstande- lijk gehandicapten en kinderwens’.

(voorheen aangeduid met de term:

verstandelijk gehandicapten en anticonceptie).

In de afgelopen ledenvergadering is de conceptnotitie inhoudelijk besproken en van commentaar voorzien.

Inmiddels is deze versie ook door inter- ne en externe deskundigen becom- mentarieerd. De verwachting is dat de handreiking op de ALV in het najaar kan worden vastgesteld.

Planning 2005

16 september Regio-overleg 11 november Najaarsvergadering

Kathleen van den Brink secretaris NVAVG.

De oude en de nieuwe voorzitter van de NVAVG, Frans Ewals en Hanneke Veeren.

(5)

Inleiding

Myotone dystrofie (MD) wordt veroorzaakt door een afwij- kend gen op chromosoom 19 en komt voor bij circa 1:7000 mensen. De overerving is autosomaal dominant en kenmerkt zich door anticipatie: het gen wordt (door toename van het aantal CTG-repeats) in opeenvolgende generaties steeds langer, waarbij de MD zich op steeds jongere leeftijd en in een meer ernstige vorm manifesteert. Hoewel autosomaal overervend, doet de meest ernstige vorm, het congenitale type, zich vrijwel alleen voor na moederlijke overdracht.

Men onderscheidt vier typen MD, naar gelang de leeftijd waarop de eerste ziekteverschijnselen zich voordoen: het milde type (beginleeftijd > 50 jaar), volwassen type (12-50 jaar), het kindertype (1-12 jaar) en congenitale type (vóór en bij de geboorte). De twee laatste types gaan gepaard met een verstandelijke beperking en zijn, in poten- tie, te vinden in de patiëntenpopulatie van de AVG.

Leer- en spraakproblemen zijn vroege symptomen van het kindertype, op een later moment gevolgd door de progressieve spierzwakte en orgaancomplicaties. De congenitaal aangedane kinderen kennen een moeizame neonatale periode door hun hypotonie met ademhalings- en slikproblemen.

Later blijken de verstandelijke handicap, de spierzwakte en orgaanverschijnselen conform het kinderen volwassen type.

In 2003 is binnen vier zorgorganisaties voor mensen met een verstandelijke beperking, een inventariserend onderzoek uitgevoerd met het doel een antwoord te vinden op de volgende vragen:

• Welke gezondheidsproblemen doen zich voor bij mensen met deze myotone dystrofie?

• Is systematisch screenen op deze gezondheidsproblemen (healthwatch) mogelijk?

• Welke levensverwachting hebben mensen met het kinderen congenitale type van MD? Door welke oorzaken overlijden ze en hoe ernstig was hun spierziekte ten tijde van overlijden?

Methode

In het voorjaar van 2003 wordt aan de artsen van Radar, Stichting Daelzicht, Stichting Pepijn en Paulus en Stichting St. Anna, een vragenlijst gestuurd.

Het eerste deel bestaat uit vragen van meer algemene aard:

leeftijd, geslacht, mate van verstandelijke handicap, type en stadium van de ernst van MD en, indien reeds overleden, oorzaak van overlijden.

Voor het beoordelen van de ernst van MD, wordt gebruik gemaakt van de indeling van Mathieu.¹

Het tweede deel van de vragenlijst met meer gerichte vragen naar orgaansystemen en orgaanverschijnselen is een bewerking van het overzicht van de ziekteverschijnselen, zoals beschreven door Jennekens:²

• contracturen en skeletafwijkingen: scoliose, klompvoeten, fracturen in de anamnese, congenitale heupluxatie, gebruik hulpmiddelen,

• mondholte, keel, gebit: malocclusie, overmatig cariës, zwakke articulatie, hoesten tijdens eten en/of drinken, PEG-sonde,

• maag en darm: buikpijn, maagontledigingsstoornis, GORZ, galstenen, leverfunctiestoornis, diarree, obstipatie, faecale incontinentie, pseudo-obstructie in de anamnese,

• hart: geleidings- en/of ritmestoornis, mitralisklepinsuffi- ciëntie,

• luchtwegen: recidiverende otitis media, luchtweginfecties inclusief (broncho)pneumonieën, nachtelijke hoestaanval- len, slaapapneu, nachtelijke beademing,

• CZS: verhoogde slaapbehoefte overdag, apathie en tekort aan initiatief,

• zintuigen: myopie, hypermetropie, cataract(extractie), strabismus, gehoorverlies,

• endocriene klieren: DM, hyper- of dyslipidemie, gestoor- de menstruatiecyclus.

MYOTONE DYSTROFIE

Een inventarisatie van gezondheidsproblemen en een voorstel tot healthwatch.

Mw. M. de Vaan, AVG, Mw. A. Ypma, AVG†

A

Arrttiikke elle enn

Samenvatting:

Bij 26 mensen met een verstandelijke beperking en myo- tone dystrofie, vond een inventarisatie plaats van de gezondheidsproblemen.

Relatief hoog scoren zwakke articulatie, visusstoornis door refractieafwijking en/of cataract, skeletafwijkingen, apathie, recidiverende luchtweginfecties, menstruatie- stoornissen, diarree, fecale incontinentie, tandheelkundi- ge problemen, hartgeleidings- en/of ritmestoornissen en gehoorverlies.

Voor de gezondheidsproblemen die gebaat zijn bij vroeg- tijdige interventie, wordt een voorstel tot health watch gedaan.

Negen cliënten overleden op een gemiddelde leeftijd van 50 jaar (spreiding 22-69 jaar): acute hartdood is de voornaamste doodsoorzaak.

(6)

Resultaten

In totaal worden 26 ingevulde en geanonimiseerde vragen- lijsten verzameld over twaalf mannen en veertien vrouwen met MD. Zeventien cliënten zijn in leven en hebben een gemiddelde leeftijd van 36 jaar (spreiding 11-51 jaar).

Negen cliënten zijn overleden met een gemiddelde leeftijd bij overlijden van 50 jaar (spreiding 22-69 jaar).

Als oorzaak van overlijden wordt viermaal een acute hartdood geregistreerd, tweemaal pulmonale complicaties en driemaal een andere doodsoorzaak.

De vragen naar orgaancomplicaties kunnen beantwoord worden met ja, nee of weet niet. Dat levert over het totale patiëntenbestand van 26 personen, het volgende aantal positieve antwoorden op. Niet of nauwelijks gescoorde items worden in het overzicht niet vermeld.

Discussie

De gemiddelde levensverwachting van mensen met het kinder- en congenitale type van MD ligt onder de West- Europese norm. De gemiddelde leeftijd bij overlijden bedraagt in dit inventariserend onderzoek 50 jaar. De aan- tallen zijn te klein om mogelijke verschillen te constateren in levensverwachting tussen mannen en vrouwen. Ditzelfde geldt voor mogelijke verschillen tussen het congenitale en het kindertype.

Wel verkeert tweederde van de patiënten vóór hun overlijden in het meest ernstige stadium van MD, namelijk stadium IV:

ze hebben een ernstige proximale spierzwakte en zijn rol- stoelafhankelijk.

Acute hartdood is in bijna de helft van de gevallen de doodsoorzaak, eenmaal zelfs bij aanwezigheid van een pacemaker.

De hartdood zal in dit geval het gevolg zijn geweest van ventrikelfibrilleren.

Scoliose komt voor bij een kwart van de populatie; bij het congenitale type van MD mogelijk vaker (4/8) dan bij het kindertype (3/14). De drie cliënten met klompvoeten hebben (zoals uit de literatuur te verwachten) allen het congenitale type.

Er wordt royaal gebruik gemaakt van hulpmiddelen: meer dan de helft van de clientèle heeft (semi)orthopedisch schoeisel en maakt binnenshuis en/of buitenshuis gebruik van een rolstoel. Desondanks vallen deze mensen relatief vaak: een derde van de cliënten heeft een of meerdere fracturen in de anamnese.

De zwakke articulatie, bij bijna alle cliënten voorkomend, is inherent aan de ziekte. Evenals het hoesten tijdens eten en drinken bij een derde van de populatie.

Kinderen zijn vanwege hun vertraagde taalontwikkeling en onvoldoende articulatie vaak onder behandeling van een logopedist. Een kortdurende logopedische behandeling kan ook nuttig zijn bij spraak- of slikstoornissen van volwassenen.

De malocclusie van het gebit lijkt bij het congenitale type frequenter voor te komen (4/9) dan bij het kindertype (2/14). De toegenomen tandplaque en cariës, voorkomend bij een kwart van de populatie, is het gevolg van verminderde mondhygiëne door spierzwakte en myotonie van de onderarmen, handen en vingers.

Diarree en fecale incontinentie komen opvallend vaak voor:

in de helft van de gevallen. De incontinentie is niet alleen het gevolg van de afwijkende fecesconsistentie maar ook van de lage sfincterspanning. Buikpijn en obstipatie worden gemeld bij een derde van de populatie. Eenmaal leidt de obstipatie tot het pseudo-obstructiesyndroom, gekenmerkt door een opgezette buik, luide borrelingen en vloeistofspiegels op de buikoverzichtsfoto.

Het aantal van drie patiënten met GORZ is opvallend laag, zeker gezien de hoge prevalentie van GORZ in de totale verstandelijk gehandicaptenpopulatie.

Abnormale leverfunctiewaarden kunnen, volgens de literatuur, bij mensen met een MD voorkomen. De oorzaak is onbekend en de klinische betekenis gering. Bij een derde van de cliënten wordt inderdaad een verhoogde gamma-GT

(7)

gerapporteerd, waarbij slechts eenmaal sprake is van galstenen.

Ondanks het frequente voorkomen van hoesten tijdens de eetsituatie en herhaalde luchtweginfecties, wordt slechts eenmaal afgezien van orale voeding en gekozen voor voeding via een PEG-sonde.

De langzaam progressieve hartritme- en geleidingsstoornis- sen kunnen, volgens de literatuur, ook bij jonge kinderen voorkomen. Ze zijn niet voorbehouden aan de ernstige gevallen maar ook in een vroeg stadium al mogelijk. Bij onze onderzoeksgroep is ruim 40% met deze stoornis bekend, eenmaal wordt behandeld met een pacemaker.

Recidiverende luchtweginfecties, inclusief (broncho)pneumo- nieën, zijn meestal het gevolg van aspiratie van voedsel en speeksel. Bij deze groep is hiervan sprake bij de helft van de mensen.

Slaapapneu als gevolg van een slappe keel maakt bij twee cliënten nachtelijke beademing noodzakelijk.

Hoog scoren ook de items slaapzucht met verhoogde slaapbehoefte overdag en apathie en tekort aan initiatief in ongeveer de helft van de gevallen.

Het gehoorverlies, gemeld bij ruim een derde van de cliën- ten, is zowel perceptief, conductief als gemengd van aard.

Refractieafwijkingen worden bij de helft van de cliënten vermeld, waarbij een hypermetropie vaker lijkt voor te komen dan een myopie. Ook cataract, uitzonderlijk in de kinderja- ren maar vanaf de adolescentie optredend, veroorzaakt bij bijna de helft van de clientèle een verminderde visus. Er zijn tien cataractextracties uitgevoerd waarbij verzuimd is te vragen naar de soort anesthesie die gebruikt is: lokaal versus algeheel. De risico’s verbonden aan algehele anesthesie bij MD zijn groot door een verhoogde kans op pulmonale en car- diale complicaties.

Ook opvallend, uit de literatuur bekend, is het aantal vrouwen met een niet nader gespecificeerde menstruatiestoor- nis: de helft van deze vrouwelijke MD-populatie.

Diabetes mellitus, frequent in de literatuur vermeld, komt in deze inventarisatie slechts eenmaal voor.

Zijn de aard en prevalentie van de gezondheidsproblemen bij MD bekend, dan valt daaruit een screening te destilleren met als doel stoornissen of het verergeren daarvan te voorkomen.

De frequentie van de hieronder voorgestelde controlemo- menten wordt niet door literatuurgegevens onderbouwd, is dus vrij willekeurig en uiteraard afhankelijk van het stadium van de ziekte. Ook de leeftijd is van belang: vooral tegen en in de puberteit treedt vaak een verslechtering van de status op waarbij het nodig kan zijn de controlefrequentie op te

voeren. Verwijzing kan nodig zijn naar de in aanmerking komende specialisten.

Het volgende is dan ook slechts een voorstel, ontstaan na een uitvoerige discussie in de toetsgroep:

Marian de Vaan, AVG

m.devaan@pepijnenpaulus.nl

Met dank aan AnneMarie Ypma, AVG, overleden op 6 september 2003.

Met dank aan de collega’s van Stichting Daelzicht, Stichting Pepijn en Paulus en Stichting St. Anna.

Literatuur

1. Die-Smulders CEM de. Long-term clinical and genetic studies in myotonic dystrophy. [proefschrift].Maastricht: Universiteit Maastricht; 2000.

2. Jennekens FGI, de Die-Smulders CEM, Busch HFM, Höweler, CJ. Myotone dystrofie: beschrijving en behandeling. Maarssen:Elsevier Gezondheidszorg;

2000.

3. Die-Smulders CEM de, Schrander-Stumpel CTRM, de Nijs Bik H. Klinische Genetica (27): myotone dystrofie (ziekte van Steinert). Patient Care 2002;29(5):39-45.

Abstract

An inventory has been made of the health problems of 26 people with intellectual disability and myotonic dystro- phy.

Dysarthria, visual impairment by refractive error and/or cataract, skeletal impairment, apathy, recurrent chest infections, irregular menses, diarrhoea, anal inconti- nence, dental problems, abnormal rhythm of the heart and hearing loss score relatively high.

A proposition is made for health watch concerning the health problems that benefit an early intervention.

Nine clients died at a mean age of 50 years (range 22 - 69 years): the sudden heart death is the most common cause of death.

(8)

De prikpil

Sinds 1964 is de ‘prikpil’ wereldwijd in gebruik als anticonceptiemiddel bij de vrouw. De injectie bevat 150 mg van de progestagene stof medroxyprogesteron acetaat (MPA) en wordt driemaandelijks intramusculair toegediend. Het wordt daarom ook wel depot-MPA of kortweg DMPA genoemd.

Deze methode wordt in Nederland gebruikt door ±16.750 vrouwen. Het is onbekend hoeveel daarvan bestemd is voor mensen met een verstandelijke handicap. Om verschillende redenen is deze anticonceptiemethode juist bij hen in gebruik. Ongeveer 60 % van de gebruiksters krijgt na enige injecties geen menstruaties meer¹ wat een groot praktisch voordeel is bij vrouwen die zichzelf onvoldoende kunnen ver- zorgen. De methode heeft een zeer hoge contraceptieve betrouwbaarheid² en er is geen risico dat braken of diarree de betrouwbaarheid vermindert. De injecties behoeven slechts éénmaal in de 3 maanden te worden toegediend (een groot voordeel vergeleken met de dagelijkse toediening van de orale anticonceptiepil) en de intramusculaire manier van toedienen garandeert dat de methode werkt. Omdat bij DMPA geen oestrogenen worden toegediend mag deze methode ook worden gebruikt bij lichte en matige hyperten- sie, bij diepe veneuze trombose en bij longembolie.²

Oestrogeentekort

De DMPA-injecties leiden tot down-regulatie van de hypofysaire aanmaak van follikel-stimulerend hormoon (FSH) en luteïniserend hormoon (LH). Daardoor valt de ovariele sti- mulatie weg met als gevolg dat ook de ovariële oestrogeen productie sterk vermindert.¹ Bij DMPA gebruik zijn de oes- trogeenspiegels in het bloed dus continue verlaagd.³ Dezelfde down-regulatie van de hypothalamus-hypofyse- ovarium-as treedt op bij gebruik van de orale anticoncep-

tiepil. Omdat de pil ook oestrogenen bevat komt dit effect op de ovariële oestrogeen productie veel minder tot uiting.⁴ Alhoewel de ovaria de belangrijkste bron van oestrogeen productie in het lichaam zijn, wordt een klein deel van de totale hoeveelheid circulerende oestrogenen gevormd door omzetting van androgenen. Dit vindt voornamelijk plaats in perifeer vetweefsel. Bij downregulatie van de hypofysaire FSH- en LH-aanmaak vermindert ook de ovariële aanmaak van androgenen. Doordat de androgeen productie in de bij- nier normaal blijft zal de totale androgeen productie afne- men evenals de perifere omzetting van deze androgenen tot oestrogenen.⁵ Daarbij is de lichaamsopbouw van de vrouw belangrijk. Naarmate zij minder perifeer vet heeft zal er minder omzetting plaatsvinden van androgenen in oestrogenen en zal de oestrogeenspiegel dus lager zijn. Een andere invloed op de oestrogeen serum concentratie is het oestrogeen metabolisme. Oestrogenen worden versneld afgebro- ken door gebruik van veel anti-epileptica en door roken.

Osteoporose

Er zijn verschillende specifieke risicofactoren aan te wijzen in de groep van verstandelijk gehandicapten voor het ontstaan van osteoporose. Verminderde mobiliteit is een belangrijke factor omdat verstandelijke handicaps geregeld samengaan met een motorische handicap. Ook het veelvuldige en langdurig gebruiken van glycocorticosteroïden is een risicofactor in de groep. Voedingsdeficiëntie en vooral beperkte calcium opname is niet alleen in deze groep maar ook bij jonge vrouwen in puberteit en adolescentie een bekend verschijnsel.) Ook oestrogeentekort is een belangrijke factor. Een tekort kan ontstaan wanneer teveel oestrogenen worden afgebro- ken (door anti-epileptica of door roken) of onvoldoende oestrogenen worden aangemaakt door inactivering van de ovariële aanmaak (zoals bij langdurige progestagene menstruatieonderdrukking). In de laatste jaren werd het steeds duidelijker dat de botstofwisseling door DMPA negatief wordt beïnvloed en dat daarbij de kans op osteoporose toeneemt.^7,8 Het blijkt dat dit effect wel reversibel is en dat bij het stop- pen van de DMPA de botdichtheid weer toeneemt.⁹ Ook in recente artikelen zijn die negatieve effecten van DMPA op bot en op de minerale botdichtheid duidelijk aangetoond.^10,4,11 Die recente onderzoeken naar DMPA vonden vooral plaats bij jonge vrouwen onder de twintig jaar. Het merendeel van de botmassa ontwikkelt zich in puberteit en adolescentie. Op 18-jarige leeftijd is 90% van het bot al uitgerijpt. Als voor die tijd de botuitrijping onvoldoende tot stand zou komen door gebruik van DMPA, zou later in het leven de kans op osteoporose mogelijk toe kunnen nemen.⁴In een groep adolescenten waarin de controle groep een uitgesproken toename van de botopbouw liet zien in de studie periode van twaalf maanden, werd in de groep die een orale anticonceptiepil met laag gedoseerde oestrogenen gebruikte (20 µg

ZORGEN ROND DE PRIKPIL EN MENSTRUATIEONDERDRUKKING

Oestrogeentekort leidt tot osteoporose

W.L. Gianotten, arts-psychotherapeut, seksuoloog, E.J.P. van Santbrink, gynaecoloog

Samenvatting

Wegen de voordelen van de prikpil nog wel op tegen de nadelen? Langdurig gebruik van depot medroxyproges- teron acetaat (DMPA) gaat gepaard met een daling van de oestrogeenspiegel waardoor de kans op osteoporose sterk toeneemt. Omdat juist in de zorg voor mensen met een verstandelijke handicap osteoporose een belangrijk onderwerp is en DMPA relatief frequent wordt voorge- schreven, is het van belang deze interactie aan de hand van de meest recente literatuur opnieuw te beoordelen.

Hierbij worden ook enige alternatieven besproken en adviezen gegeven met betrekking tot osteoporose-pre- ventie.

(9)

ethinylestradiol) een significant verminderde toename van de botdichtheid waargenomen, terwijl in de DMPA groep er zelfs sprake was van afname van botdichtheid.⁴ Dit vormt een sterke indicatie om terughoudend te zijn met het langdurig voorschrijven van de prikpil als anticonceptiemiddel bij jonge vrouwen.¹² Zeker in de populatie van verstandelijk gehandicapte vrouwen, die door de eerder genoemde risis- cofactoren een meer dan gemiddelde kans hebben op osteoporose, zullen we kritisch moeten zijn op het gebruik van DMPA.

Alternatieven voor de prikpil

Het is mogelijk om het nadelige effect van DMPA op de botopbouw te compenseren door er oestrogenen bij te geven. In een gerandomiseerde prospectieve studie waarin adolescenten naast de DMPA een maandelijkse injectie met oestrogeen-cypionaat of placebo kregen, verdween in de oestrogeen gesuppleerde groep het negatieve effect op de botopbouw.¹³In de Verenigde Staten is inmiddels een maandelijkse injectie met DMPA en oestrogeen-cypionaat op de markt gekomen (Lunelle^®). In Nederland is dit preparaat echter vooralsnog niet beschikbaar.

Wat zijn in ons land de acceptabele alternatieven voor de prikpil? Dat is mede afhankelijk van de patiënt en de con- text. Bij een deel van de patiënten is voldoende therapietrouw te verwachten en dan kan gekozen worden voor de normale anticonceptiepil met een voldoende hoge oestroge- ne component. Bij onvoldoende therapietrouw kan gekozen worden voor subcutane of intrauteriene toediening van progestageen of voor sterilisatie. Net als DMPA hebben ook deze methoden een zeer hoge betrouwbaarheid, er is geen risico bij braken of diarree en het aantal interventies is zeer gering.

Oraal: Het is verstandig om te kiezen voor een pil met een niet te lage dosis oestrogeen. Ook bij een combinatiepil met slechts 20 microgram ethinylestradiol vond men aanwijzingen voor onderdrukking van de botstofwisseling.⁴ Van de recente vaginale anticonceptie ring (NuvaRing^®) mag bij langdurig gebruik hetzelfde negatieve effect op de botdichtheid verwacht worden als bij de laag gedoseerde pil, omdat ook bij die ring de vrijkomende hoeveelheid oestrogenen zeer laag is.

Subcutaan progestageen: Een implantaat met het progestageen etonogestrel (Implanon^®) wordt subcutaan geplaatst voor een periode van 3 jaar. Bij 20-40% van de vrouwen treedt een amenorroe op, maar vooral in het begin, treedt vaak onregelmatig bloedverlies op. Er is geen complete down-regulatie van de LH-FSH aanmaak. De ovariële activi- teit wordt niet volledig onderdrukt en de estradiol niveaus blijven hoog genoeg om osteoporose te voorkomen¹⁴Bij een groep vrouwen met een vergelijkbare subcutane methode (met het progestageen levonorgestrel) werd een toename van de minerale botdichtheid gevonden.¹⁵

Intrauterien progestageen: Hierbij wordt voor een periode van 5 jaar een IUD geplaatst waaromheen een minicontainer met het progestageen levonorgestrel (Mirena^®). Ook hierbij treedt vaak eerst een fase van onregelmatig bloedverlies op,

waarna bij een toenemend aantal vrouwen de menstratie stopt. Na zes maanden heeft 20% van de vrouwen een amenorroe en na vijf jaar 50%. Het progestagene effect speelt vooral op het niveau van het endometrium, want ook na langdurig gebruik werden geen verlaagde oestrogeen- spiegels gevonden.¹⁶

Sterilisatie: de definitieve vorm van anticonceptie zonder direct hormonaal effect.

Aanbevelingen

Osteoporose is een van de belangrijke gezondheidsproblemen voor vrouwen en dat geldt extra voor de verstandelijk gehandicapte populatie omdat zij hiervoor meerdere risicofactoren dragen. Juist bij deze vrouwen is preventie dan ook belangrijk, zeker voor (ex)DMPA-gebruiksters. Naast optimale anticonceptie en optimale beweging en botbelasting hoort daarbij ook aandacht voor goede voeding (met calcium, vitamine D en andere micronutriënten), niet roken en beperkt alcoholgebruik. Extra aandacht voor osteoporose- preventie is nodig bij vrouwen die anti-epileptica of corticos- teroïden gebruiken.

W.L. Gianotten, arts-psychotherapeut, seksuoloog-NVVS E.J.P. van Santbrink, gynaecoloog

Voortplantingscentrum Erasmus MC, Rotterdam

correspondentie: w.l.gianotten@erasmusmc.nl

Literatuur

1. Clark MK, Sowers M, Levy BT, Tenhundfeld P. Magnitude and variability of sequential estradiol and progesterone concentrations in women using depot medroxyprogesterone acetate for contraception. Fertil Steril 2001;75,871-7.

2. Frederiksen MC. Depot medroxyprogesterone acetate contraception in women with medical problems. J Reprod Med 1996;41,414-8.

3. Miller L, Patton DL, Meier A, et al. Depomedroxyprogesterone-induced hypoe- strogenism and changes in vaginal flora and epithelium. Obstet Gynecol 2000;96:431-9.

4. Cromer BA, Stager M, Bonny A, et al. Depot medroxyprogesterone acetate, oral contraceptives and bone mineral density in a cohort of adolescent girls.

J Adolesc Health 2004;35:434-41.

5. Van Santbrink EJ, Gianotten WL, Fauser BC. Androgens, well-being and libido in women. Ned Tijdschr Geneeskd 2003;147,1899-904.

6. Kass-Wolff JH. Calcium in women: healthy bones and much more. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs 2004;33:21-33.

7. Kass-Wolff JH. Bone loss in adolescents using Depo-Provera. J Soc Pediatr Nurs 2001;6:21-31.

8. Scholes D, LaCroix AZ, Ichikawa LE, et al. Injectable hormone contraception and bone density: results from a prospective study. Epidemiology 2002;13:5817.

9. Scholes D, LaCroix AZ, Ichikawa LE, et al. Change in bone mineral density among adolescent women using and discontinuing depot medroxyproges- terone acetate contraception. Arch Pediatr adolesc Med 2005;159,139-44.

10. Rome E, Ziegler J, Secic M, et al. Bone biochemical markers in adolescent girls using either depot medroxyprogesterone acetate or an oral contracep- tive. J Pediatr Adolesc Gynecol 2004;17:373-7.

11. Clark MK, Sowers M, Nichols S, Levy BT. Bone mineral density changes over two years in first-time users of depot medroxyprogesterone acetate. Fertil Steril 2004;82,1580-6.

12. Busen NH. Bone mineral density in adolescent women using depot medrox- yprogesterone acetate. J Am Acad Nurse Pract 2004;16:57-62.

13. Cromer BA, Lazebnik R, Rome E, et al. Double-blinded randomized controlled trial of estrogen supplementation in adolescent girls who receive depot medroxyprogesterone acetate for contraception. Am J Obstet Gynecol 2005;192:42-7.

14. Davies GC, Feng LX, Newton JR, et al. Release characteristics, ovarian activ- ity and menstrual bleeding pattern with a single contraceptive implant releas- ing 3-ketodesogestrel. Contraception 1993;47:251-61.

15. Naessen T, Olsson SE, Gudmundson J. Differential effects on bone density of progestogen-only methods for contraception in premenopausal women.

Contraception 1995;52:35-3.

16. Xiao B, Zeng T, Wu S, et al. Effect of levonorgestrel-releasing intrauterine device on hormonal profile and menstrual pattern after long-term use.

Contraception 1995;51:359-65.

(10)

Inleiding

Over de diagnostiek en behandeling van gastro-oesofageale refluxziekte (GORZ) bij matig, ernstig en zeer ernstig verstandelijk beperkte mensen (IQ<50), is in 1999 in opdracht van de NVAVG een consensus verschenen.) Deze consensus is in 2003 opnieuw beoordeeld en de aanbevelingen bleken nog onveranderd te gelden. De aanleiding tot opstellen van de consensus is een, in 1996 uitgevoerd, prospectief onderzoek bij mensen met een IQ<50.²In dit onderzoek naar het vóórkomen en de behandeling van GORZ is door middel van 24-uurs pH-metrie een prevalentie van bijna 50% aangetoond bij 435 mensen in instellingen in Nederland en België.

Bij mensen met een IQ<35 is de prevalentie zelfs bijna 70%.

Hetzelfde percentage is gevonden bij mensen met een IQ

<50 en spasticiteit van minstens 2 ledematen.³ In een onderzoek uit 1999 bij kinderen met verschillende vormen van cerebral palsy is het hoge risico op GORZ bij spasticiteit bevestigd. Bij 91% van de kinderen met gastro-intestinale symptomen die op GORZ wijzen, is een afwijkende pH- meting gevonden. Factoren als een vertraagde maagontledi- ging en afwijkende motiliteit van de slokdarm blijken bij tweederde van deze kinderen voor te komen en spelen waar- schijnlijk een belangrijke rol bij het ontstaan van zure reflux bij cerebral palsy.⁴Het vaker voorkomen van predisponerende factoren als cerebral palsy, scoliose, anti-epilepticage- bruik en non-ambulantie, verklaart voor een deel de hoge prevalentie van GORZ bij (zeer) ernstig verstandelijk gehandicapte mensen. Een IQ<35 op zich blijkt echter een onaf- hankelijke risicofactor te zijn. In deze groep bevinden zich ook veel mensen zonder de genoemde predisponerende factoren. Om de etiologische factoren beter in kaart te krijgen is verder onderzoek nodig.

Onderzoek bij normaal begaafde mensen

Ook onderzoek bij normaal begaafden draagt bij aan de kennis omtrent de etiologische factoren van GORZ. Onder de westerse bevolking is refluxziekte de laatste jaren aanzienlijk toegenomen. De prevalentie van GORZ in de westerse populatie werd 15-20 jaar geleden geschat op 5%.⁵ Momenteel blijkt ruim 20% van de westerse bevolking symptomen te hebben van GORZ, waarbij iets minder dan 30%

van deze groep bij endoscopie oesofagitis heeft. Holtmann spreekt van ‘GORD, the disorder of the third millennium’.⁶Er is en wordt dan ook veel onderzoek naar GORZ gedaan. Als een van de oorzaken voor de toename wordt gedacht aan het veranderende voedingspatroon, waarin fast food en alco- hol (met name witte wijn schijnt refluxbevorderend te zijn ) een steeds grotere plaats innemen. Als gevolg daarvan komt

ook overgewicht steeds meer voor en dit is een bekende risicofactor voor GORZ.

Deze risicofactor speelt ook een rol bij mensen met een verstandelijke beperking. Het vóórkomen van overgewicht hangt samen met de ernst van de verstandelijke handicap.

Is deze (zeer) ernstig, dan is er over het algemeen eerder sprake van ondergewicht dan van overgewicht.⁷ Hoewel overgewicht individueel wel een rol kan spelen, is het in deze groep als geheel dus geen additionele predisponerende factor voor GORZ. Bij mensen met een milde verstandelijke handicap komt overgewicht echter vaker voor dan in de normaal begaafde populatie. Overgewicht en mogelijk ook een veranderd voedingspatroon kunnen bij hen de prevalentie van refluxziekte verhogen. Er is in deze groep echter geen onderzoek gedaan naar het vóórkomen van GORZ.

Screening op GORZ

Aangezien voor alle mensen met een IQ<35 geldt, dat ze een hoog risico hebben op refluxziekte, is in de consensus de aanbeveling gedaan om deze gehele groep te screenen op GORZ door middel van 24-uurs pH-meting evenals de groep met cerebral palsy en een matige verstandelijke beperking.

De inspectie voor de volksgezondheid heeft in zijn notitie

‘Ernstig meervoudig gehandicapt en dan?’ uit 2000 deze aanbeveling uit de consensus overgenomen. Daarop heeft de NVAVG in 2001 een werkgroep (GORZ commissie) ingesteld met de opdracht te onderzoeken hoe deze aanbeveling in praktijk te brengen is. De belangrijkste vraag die de werkgroep moet beantwoorden is hoe de screening het best zou kunnen plaatsvinden en waar die uit te voeren is.

Methode van screening

Wat de eerste vraag (hoe te screenen) betreft, in de consensus is niet gekozen voor endoscopie, maar voor 24-uurs pH-metrie, omdat dit de meest sensitieve methode is om reflux aan te tonen. Er is geen sedatie nodig en de risico’s zijn minimaal. Ook is aangetoond, dat pH-metrie goed mogelijk is bij mensen met een IQ<50.^3,8

Er bestaat echter vaak enige weerstand tegen pH-metrie bij verstandelijk gehandicapte mensen. De huidige praktijk is dan ook, dat er meestal een endoscopie gedaan wordt, ook wanneer er in de consensus een pH-metrie wordt aanbevo- len zoals bij de zogenoemde B-symptomen: recidiverende luchtweginfecties, voedingsproblemen, regurgiteren, rumineren en tandglazuurerosies. Aangezien het onderzoek plaats vindt in een algemeen ziekenhuis, waar men meestal

SCREENING OP GORZ BIJ MENSEN MET EEN VERSTANDELIJKE BEPERKING:

WAAROM, HOE EN WAAR ?

Mw. M.C. Niezen-de Boer, AVG, mw. C. Penning

(11)

niet vertrouwd is met verstandelijk beperkte mensen, wordt al gauw aangenomen, dat 24-uurs pH-meting bij hen niet zal lukken. Er wordt dan voor endoscopie gekozen, omdat dit onder sedatie of een lichte narcose kan plaatsvinden. In tegenstelling tot pH-metrie toont endoscopie echter niet de reflux aan, maar de afwijkingen in de slokdarm tengevolge van de reflux.

Er zijn steeds meer aanwijzingen, dat de keuze van de onderzoekmethode wel degelijk van belang is. Aanvankelijk werd aangenomen dat de pijn bij GORZ door de slokdarm- beschadiging werd veroorzaakt. Het wordt echter steeds duidelijker, dat het bij refluxziekte niet altijd de afwijkingen in de slokdarm zijn die klachten geven.⁹Bij 60% van de normaal begaafde patiënten met GORZ-klachten en een afwijkende pH-meting blijken er géén voor het oog zichtbare afwijkingen in de slokdarm te zijn. Men heeft hier de naam

‘non-erosive/negative-endoscopy reflux disease’ (NERD) aan gegeven. De pijnklachten bij NERD kunnen heel hevig zijn.

Aangenomen wordt, dat er bij patiënten met NERD een grote gevoeligheid bestaat voor zuur in de slokdarm. Bij verstandelijk gehandicapten wordt in driekwart van de gevallen slokdarmpathologie gevonden na een afwijkende pH- meting.³Als er alleen een endoscopie wordt gedaan, wordt de diagnose refluxziekte bij 25% dus niet gesteld. Als er bij normaal begaafden zonder slokdarmpathologie (NERD) ernstige pijn kan zijn, moet daar ook rekening mee worden gehouden bij verstandelijk beperkten. Zij kunnen de pijn echter niet verwoorden, maar geven in hun gedrag aan, dat ze last van een pijnlijke slokdarm hebben. Om GORZ aan te tonen is 24-uurs pH-metrie dus de meest betrouwbare methode.

In het algemeen kan men zeggen, dat de sensitiviteit van pH-metrie toeneemt, naarmate de reflux ernstiger is.^10,11 De sensitiviteit wordt geschat op 77-100%, waarbij de 100 % dichter genaderd wordt bij ernstiger endoscopische afwijkingen.^3,11 In verhouding tot de normaal begaafde populatie blijkt de reflux bij verstandelijk gehandicapten gemiddeld ernstiger te zijn. Dit blijkt onder meer uit het percentage slokdarmontstekingen dat bij afwijkende pH-metingen wordt gevonden: 75% bij verstandelijk beperkten en 30-40% bij normaal begaafden.^3,10 Er is dus een grote correlatie tussen slokdarmpathologie en afwijkende pH-metrie bij verstandelijk gehandicapten. De specificiteit variëert tussen de 85 en 100% en is dus hoog.

Een pH-meting gebeurt nog steeds door middel van een via de neus ingebrachte katheter met aan het uiteinde een sen- sor die de zuurgraad meet. Er zijn echter nieuwe methoden in ontwikkeling, zoals de katheter-vrije pH-meting (BravoTM, Medtronic Gastroenterology), waarbij reflux gemeten wordt door een capsule die enkele centimeters boven de onderste slokdarmsfincter (LES) aan de mucosa van de slokdarm bevestigd wordt. Deze capsule meet de pH in de slokdarm gedurende 48 uur en zendt de meetgegevens naar een recorder die om het middel gedragen wordt.^12,13Deze methode bevindt zich echter nog in een vroeg experimenteel stadium: de capsule kan momenteel uitsluitend via een endoscopische procedure ingebracht worden, waardoor de methode nog niet geschikt is voor toepassing buiten het ziekenhuis. Er wordt nu onderzoek verricht naar de toepas- baarheid, betrouwbaarheid en veiligheid van deze innovatieve methode. Het zal nog zeker een aantal jaren

duren voor deze (dure) kathetervrije methode algemeen gangbaar wordt. Voorlopig zal de conventionele methode door middel van een katheter nog gebruikt moeten worden.

Keuze voor de step-up methode

Bij het uitvoeren van een 24-uurs ambulante pH-metrie met een katheter is de juiste positionering van de tip van de katheter van belang voor de betrouwbaarheid van de onderzoeksresultaten.¹⁴Bij volwassenen wordt voorgeschreven dat de tip van de pH-katheter zich 5 cm boven de onderste slokdarmsfincter dient te bevinden, hoog genoeg in de slokdarm om te voorkomen dat de katheter door adembewegingen in de maag terechtkomt.¹⁵ Bij iedereen is de afstand van de neus tot aan de LES echter verschillend. Er zijn daarom een aantal verschillende methoden beschikbaar om de katheter op de juiste wijze te positioneren, deze worden hieronder kort beschreven.

Bij volwassenen is de zogenaamde pull-through manometrie de meest betrouwbare methode voor positionering, waarbij voorafgaand aan de pH-metrie de positie van de LES vastgesteld wordt met behulp van een korte drukmeting met een apart in te brengen katheter.¹⁵Manometrie is zeer betrouwbaar, maar vereist speciale (dure) apparatuur en expertise.

Daarom wordt de positie van de LES in veel centra bepaald met behulp van een endoscopie, wat echter een belastende procedure is. ¹⁶

Bij kinderen daarentegen wordt de positie van de pH-katheter in de meeste gevallen pas na het inbrengen geverifieerd met behulp van een röntgenfoto.¹⁴De pH-katheter wordt bij hen ingebracht en juist gepositioneerd op basis van de LES- locatie die vooraf berekend is met de formule van Strobel, gebaseerd op de lichaamslengte van het kind.¹⁷Vaak is echter op basis van de röntgenfoto nog enige aanpassing van de positie van de katheter noodzakelijk.

Manometrie wordt beschouwd als de gouden standaard ¹⁴, terwijl plaatsing op basis van een röntgenfoto aanzienlijk minder betrouwbaar is.¹⁸Een goed alternatief voor manometrie is echter de zogenaamde step-up methode: hierbij wordt de tip van de katheter eerst tot in de maag ingebracht, waarbij de meetapparatuur een lage, zure pH-waarde aangeeft.

Vervolgens wordt de katheter centimeter voor centimeter teruggetrokken, totdat de pH een basische waarde aan- neemt ¹⁸. Op deze wijze wordt de locatie van de LES bepaald.

Daarna wordt de katheter nog 5 cm omhoog getrokken voor de juiste ligging. Voor de step-up methode is dus geen aan- vullende apparatuur nodig en de belasting is laag omdat er slechts eenmaal een katheter ingebracht hoeft te worden.

Dit maakt deze methode buitengewoon geschikt voor onderzoek dat buiten het ziekenhuis plaatsvindt.

De betrouwbaarheid van deze step-up methode is wat lager dan die van bijvoorbeeld manometrie, omdat de katheter soms te hoog wordt gepositioneerd wanneer de katheter wordt ingebracht tijdens een reflux-episode.¹⁹Verschillende studies hebben echter aangetoond dat met behulp van de step-up methode betrouwbare meetresultaten verkregen worden.^16,20,21

Voor screeningsonderzoek moeten belasting van de patiënt en betrouwbaarheid van de methode tegenover elkaar afge-

(12)

wogen worden. De belasting blijkt voor de verstandelijk beperkte patiënt mee te vallen. Het inbrengen van de katheter is vervelend, maar als deze eenmaal goed geplaatst is, heeft men er meestal weinig last van. Bij de twee Nederlandse onderzoeken van Böhmer en Roosendaal, ^3,8 mislukte het onderzoek in 11% en14% van de gevallen. Dit werd zowel veroorzaakt door factoren bij de patiënt als door het technisch falen van de apparatuur. In beide onderzoeken werd geen sedatie toegepast en ook werd de patiënt niet gefixeerd. Alles afwegende blijkt de step-upmethode de meest geschikte methode te zijn voor 24-uurs pH-meting bij verstandelijk beperkte mensen.

Locatie van de screening

De tweede vraag die beantwoord moest worden, is waar de screening het best zou kunnen plaatsvinden. Er zijn een aanzienlijk aantal mensen met een IQ<35 in Nederland. In het RIVM rapport ‘Wachtlijstontwikkeling in de verstandelijk gehandicaptenzorg’ uit 2000 ²² wordt het aantal ernstig en zeer ernstig verstandelijk gehandicapten verblijvend in intra- en semimurale^*woonvormen, geschat op 15.200. Daarnaast wonen er naar schatting nog 13.900 thuis; de helft hiervan zijn kinderen en jongeren. Aangezien deze laatsten meestal onder behandeling van een kinderarts zijn, is deelname aan de screening voor hen in beginsel niet nodig. De thuiswonende volwassenen hebben wel baat bij screening op GORZ. Het is logistiek eenvoudiger om eerst de intra-en semimuraal verblijvende mensen met een IQ<35 te screenen. In een later stadium zou het goed zijn een onderzoeks- plan te maken voor de thuiswonende groep. Dit geldt ook voor een tweede groep: de matig verstandelijk gehandicapte mensen met cerebral palsy, waarbij een screening zou moeten plaatsvinden,. Naar schatting zijn dit in Nederland 39.500 personen, waarvan er 15.200 in intra- en semimurale instellingen verblijven en 24.300 thuis.²² Het percentage cerebral palsy bij deze groep ligt tussen de 5 en 10 % (LRZ).

Dit komt neer op ongeveer 1000 matig verstandelijk beperkte mensen in extra-en semimurale instellingen.In totaal verblijven er dus ongeveer 16.000 personen in intra-en semimurale instellingen die voor screening in aanmerking komen.

Aanvankelijk is de mogelijkheid overwogen om de screening in algemene en academische ziekenhuizen te laten plaatsvinden. De capaciteit voor het verrichten van pH-metingen in ziekenhuizen is echter afgestemd op hun huidige patiënten- populatie. Hierdoor kunnen niet zomaar grote groepen verstandelijk gehandicapten een pH-onderzoek krijgen binnen een enigszins redelijke termijn. Hierbij wordt de bereidheid in ziekenhuizen om deze groep te screenen, gezien de onbe- kendheid met mensen met een verstandelijk handicap, buiten beschouwing gelaten. Daarom is gekozen voor screening in centra voor verstandelijk beperkte mensen onder verantwoordelijkheid van de AVG. Als er over Nederland verspreid ongeveer 20 centra voor verstandelijk gehandicapten deel-

nemen, kan de groep van 16.000 mensen in ongeveer 5 jaar gescreend worden, uitgaande van vier pH-metingen per week gedurende 40-45 weken per jaar. De bedoeling is, dat 24-uurs pH-meting gaat behoren tot één van de specifieke onderzoeken die in een (poliklinisch) centrum voor mensen met een verstandelijke beperking verricht worden, zowel voor hen die in speciale woonvormen verblijven als voor thuiswonenden.

Argumenten

Er zijn nog drie, zeker niet minder belangrijke, argumenten voor de keuze om pH-metingen in centra voor verstandelijk gehandicapten te verrichten. Ten eerste is het een groot voordeel dergelijk onderzoek uit te voeren in een setting, waarin men ervaring heeft in het omgaan met verstandelijk beperkte mensen. Een rustige omgeving, adequate benade- ring en de tijd nemen zijn belangrijke voorwaarden voor het doen slagen van het onderzoek.

Ten tweede wordt het eenvoudiger om verder wetenschappelijk onderzoek voor te bereiden en uit te voeren. Er kan een landelijk systeem van gegevensverzameling opgezet worden, dat makkelijk toegankelijk is voor onderzoek. Hier is door de werkgroep al een aanzet toe gegeven Er is een formulier ontwikkeld, waarop de gegevens over pH-meting, endoscopie, klinische kenmerken en therapie uniform kunnen worden geregistreerd. Op deze wijze kan de AVG vanuit de dagelijkse praktijk met weinig extra moeite gegevens ver- zamelen voor verder wetenschappelijk onderzoek. En dit blijft nodig, want hoewel onderzoek bij normaal begaafden zeker bijdraagt aan het medisch beleid van GORZ bij verstandelijk beperkte mensen, blijven er specifieke vragen, die door onderzoek bij normaal begaafden niet beantwoord worden. Vragen over de hoge prevalentie, atypische sympto- matologie, etiologie en therapie kunnen alleen door onderzoek in de groep zelf beantwoord worden.

Ten derde wordt de drempel om pH-metingen te doen bij verstandelijk gehandicapte mensen aanzienlijk lager, doordat het onderzoek ‘in huis’ onder verantwoordelijkheid van een AVG kan worden uitgevoerd. Er zijn naast screening meer indicaties om pH-metrie te doen, zoals de eerder genoemde B-symptomen en controle van de therapie. Voorts blijkt bij de normaal begaafde populatie refluxziekte bij het ouder worden te verergeren.⁶ Bij verstandelijk gehandicapten zou dit ook zo kunnen zijn. Om dit te onderzoeken, zijn op termijn herhalingsonderzoeken nodig.

Conclusie

Om de aanbeveling in de GORZ-consensus over het screenen van mensen met een IQ<35 uitvoerbaar te maken, is het nodig, dat in centra voor verstandelijk beperkte mensen de mogelijkheid komt om pH-metrie te doen. De metingen kunnen worden uitgevoerd door een verpleegkundige onder verantwoordelijkheid van een AVG. De step-up methode is hiervoor het meest geschikt. De pH-metrie kan dan uitgevoerd worden op een manier die het best bij de verstandelijk gehandicapte past en het minst belastend is. Daarnaast kunnen de gegevens op uniforme wijze verzameld en

*Onder intramuraal wordt in dit rapport verstaan: 24 uurs (woon)voorziening voor gehandicapten, instituut voor meervoudig gehandicapten, observatiecen- trum, orthopedagogisch (behandel)instituut.

Onder semimuraal wordt verstaan: GVT, kinder GVT, kort verblijf tehuis, trai- ningshuis

(13)

bewerkt worden, zodat er onderzoek kan plaatsvinden om de diagnostiek en behandeling van deze bij verstandelijk gehandicapten zo veelvuldig voorkomende aandoening te verbeteren.

Mw M.C. Niezen-de Boer, AVG

Bartiméus e-mail:r.niezen@bartimeus.nl AVG-opleiding Erasmus MC Rotterdam

Mw dr. C.Penning

Geneeskunde voor Verstandelijk Gehandicapten/Huisartsgeneeskunde Erasmus MC Rotterdam email: c.penning@erasmusmc.nl

Literatuur

1 Gimbel H, Tuynman HARE, et al. Consensus Richtlijnen voor diagnostiek en behandeling van

gastro-oesofageale refluxziekte bij verstandelijk gehandicapten. Zeist:

Bartimeus; 1999.

2 Böhmer CJM. Gastro-oesophageal reflux disease in intellectually disabled individuals. Proefschrift 1996.

3 Böhmer CJM, Niezen-de Boer MC, Klinkenberg-Knol EC, Devillé WLJM, Nadorp JHSM, Meuwissen SGM. The prevalence of gastroesophageal reflux disease in institutionalized intellectually disabled individuals. Am J Gastroenterol 1999;vol.94-no.3:804-810.

4 Del Giudice E, Staiano A, Capano G, Romano A, Florimonte L, Miele E, Ciarla C, Campanozzi A, Crisanti AF. Gastrointestinal manifestations in children with cerebral palsy. Brain&Develop 1999;21:307-311.

5 Wienbeck M, Barnert J. Epidemiology of reflux disease and reflux oesopha- gitis. Scand. J gastroenterol Suppl. 1989;156:7-13.

6 Holtmann G. Reflux disease: the disorder of the third millennium. Eur J Gastroenterol Hepatol 2001;5-11.

7 Hove.O Weight survey on adult persons with mental retardation living in the community. Res Dev Disabi 2004 jan-feb;25(1):9-17.

8. Roosendaal JJ, Bijleveld ChMA Toepassing van 24-uurs pH-meting bij ver- standelijk gehandicapten. NTZ 1994;4:239-248.

9 Quigley EMM, Non-erosive reflux disease: part of the spectrum of gastro- oesophageal reflux disease, a component of functional dyspepsia, or both?

Eur J Gastroenterol Hepatol 2001;vol.13:13-18.

10 Smout AJPM, Geus WP, Mulder PGH, Stockbrügger RW, Lamers CBHW.

Gastro-oesophageal reflux disease in the Netherlands. Results of a multi- centre pH study. Scand J Gastroenterol 1996;31 Suppl 218:10-15.

11 Tytgat GNJ, Bennett JR, Dent J, Joelsson B. Oesophageal pH monitoring – normal and abnormal. Gastroenterol Int 1989;vol2-no.3:141-149.

12 Pandolfino JE, Richter JE, Ours T, Guardino JM, Chapman J, Kahrilas PJ.

Ambulatory esophageal pH monitoring using a wireless system. Am J Gastroenterol 2003;98:740-9.

13 Ward EM, Devault KR, Bouras EP, Stark ME, Wolfsen HC, Davis DM, Nedrow SI, Achem SR A . Successful oesophageal pH monitoring with a catheter-free system. Aliment Pharmacol Ther 2004;19:449-54.

14 standardized protocol for the methodology of esophageal pH monitoring and interpretation of the data for the diagnosis of gastroesophageal reflux.

Working Group of the European Society of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1992;14:467-71.

15 American Gastroenterological Association medical position statement: gui- delines on the use of esophageal pH recording. Gastroenterology 1996;110:1981.

16 Rokkas TH, Anggiansah A, Dorrington L, Owen WJ, Sladen WJ. Accurate posi- tioning of the pH-probe in the oesophagus without manometry. Ital J Gastroenterol 1987;19:176-78.

17 Strobel CT, Byrne WJ, Ament ME, Euler AR. Correlation of esophageal lengths in children with height: application to the Tuttle test without prior esophageal manometry. J Pediatr 1979;94:81-4.

18 Klauser AG, Schindlbeck NE, Muller-Lissner SA. Esophageal 24-h pH moni- toring: is prior manometry necessary for correct positioning of the electrode?

Am J Gastroenterol 1990;85:1463-7.

19. Mattox HE, 3rd, Richter JE, Sinclair JW, Price JE, Case LD. Gastroesophageal pH step-up inaccurately locates proximal border of lower esophageal sphinc- ter. Dig Dis Sci 1992;37:1185-91.

20 Pehl C, Boccali I, Hennig M, Schepp W. pH probe positioning for 24-hour pH- metry by manometry or pH step-up. Eur J Gastroenterol Hepatol 2004;16:375-82.

21 Emmerson AJ, Chant T, May J, Vales P. Assessment of three methods of pH probe positioning inpreterm infants. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2002;35:69-72.

22 Kommer GJ, Stokx LJ, Kramers PGN, Poos MJJC. Wachtlijstontwikkeling in de verstandelijk gehandicaptenzorg - technische achtergrondrapportage.

Bilthoven: RIVM rapport ; 2000. Rapport nummer 432506002.

Inleiding

Elders in dit tijdschrift vindt u een voorstel van de collegae Niezen en Penning voor screening op gastro-oeosofageale reflux (GORZ) met behulp van 24-uurs zuurmeting van mensen met een IQ < 35.¹

Hun stuk bouwt verder op een groot, baanbrekend onderzoek naar de prevalentie, diagnostiek en behandeling van GORZ uit 1996²en op de NVAG-richtlijn uit 1999.³

Collega Niezen heeft een grote bijdrage geleverd aan dat onderzoek zowel als aan de richtlijn. In het artikel dat nu in dit tijdschrift verschijnt, wordt het advies uit de richtlijn, om alle mensen met een IQ < 35 te screenen door middel van 24 uurs zuurmeting, verder uitgewerkt.

Uit het bedoelde onderzoek is gebleken dat ruim de helft van de mensen met een IQ < 50 en 70% van de mensen met een IQ < 35 een afwijkende zuurmeting hebben. Met name de laatste groep bleek haast niet te identificeren met behulp van symptomen of risicofactoren.²

De richtlijn adviseert daarom alle mensen met een IQ<35 te screenen door middel van 24- uurs zuurmeting.

Een gastroscopie wordt geadviseerd aan mensen met zogenoemde A-symptomen, te weten hematemesis, recidiverend braken en ijzergebreksanemie.

Bij mensen met een IQ tussen 35 en 50 wordt een zuurmeting geadviseerd bij B-symptomen zoals recidiverende luchtweginfecties, voedingsproblemen, rumineren en het optreden van tandglazuurerosies. Ook bij mensen met minstens twee spastische ledematen wordt een zuurmeting aan- geraden.³

De redactie van het TAVG zou graag meer discussie zien in de kolommen van dit blad. Vandaar dat ik, op persoonlijke titel, in dit stukje kanttekeningen plaats bij de richtlijn. De redactie hoopt dat er een levendige discussie losbarst.

De keuze

‘Omgaan met onzekerheid’ is een basale vaardigheid van de AVG. Wie verstandelijk gehandicapte patiënten behandelt, moet het vaak zonder anamnese stellen en lichamelijk

REFLUX: PLEIDOOI VOOR EEN PROEFBEHANDELING

J.de Geest, AVG

(14)

onderzoek is door gebrek aan medewerking van de patiënt maar beperkt mogelijk.

Vervolgens staan we dikwijls voor de keuze of we verder gaand onderzoek moeten doen. Verder gaand onderzoek is vaak belastender en minder goed mogelijk dan bij mensen zonder handicap. In de praktijk kiezen we nogal eens voor afwachten of voor een proefbehandeling.

Deze zelfde keuze (wel of niet verder gaand onderzoek) moeten we maken bij mensen met een ernstige verstandelijke handicap, die we van GORZ verdenken. Uit het boven vermelde onderzoek²is duidelijk geworden dat er veel ernstige pathologie te verwachten is, en dat afwachten dus ongewenst is. We moeten kiezen tussen invasief onderzoek zoals gastroscopie en pH-metrie enerzijds, en het op proef voorschrijven van protonpompremmers anderzijds.

Gastroscopie gebeurt in het ziekenhuis te Apeldoorn bij mensen met een verstandelijke handicap in dagbehandeling onder een midazolamroesje. De hele gang naar het ziekenhuis en het inbrengen van een infuus is vanzelfsprekend niet prettig, maar tijdens het onderzoek zelf is de patiënt in prin- cipe buiten bewustzijn. Een normale scopie sluit echter niet uit dat de patiënt ernstige refluxklachten heeft.

Volgens de literatuur is zuurmeting een belastend onderzoek. Roosendaal deed 95 metingen bij 65 patiënten. Bij negen patiënten (14%) lukte het niet om een betrouwbare 24-uurs pH-meting te krijgen, omdat zij de sonde er uit trok- ken. Bij drie patiënten werd een tweede meting verricht, omdat de eerste door technische problemen was mislukt. Bij 54 patiënten van de 65 (83%) werd aangegeven dat het plaatsen als belastend ervaren werd. Er waren dertien patiënten (20%) die de totale meetperiode belastend vonden.⁴

Protonpompremmers hebben (voor zover bekend) maar weinig bijwerkingen. Wanneer ik moet kiezen tussen invasief onderzoek enerzijds en een goed verdraagbaar geneesmid- del anderzijds, is de keuze voor een protonpompremmer snel gemaakt.

Overbehandeling en onderbehandeling.

Dit heeft er toe geleid dat ik de overgrote meerderheid van mijn (zeer) ernstig verstandelijk gehandicapte patiënten behandel met een protonpompremmer. Slechts een enkeling ontkomt hieraan. Dat is dan een patiënt, bij wie in de loop der jaren geen sprake is geweest van hematemesis, recidiverend braken, ijzergebreksanemie, recidiverende luchtweginfecties, voedingsproblemen, rumineren, tandglazuurerosies, gedragsproblemen, slaapstoornissen, of hui- len.

Er is door dit beleid sprake van overbehandeling en van onderbehandeling. Met overbehandeling bedoel ik, dat er patiënten zullen zijn, die protonpompremmers slikken, maar ze niet nodig hebben, of die met een lagere dosis toe zouden kunnen.

Anderzijds zal er sprake zijn van onderbehandeling: patiën- ten die eigenlijk een protonpompremmer nodig hebben, maar die niet, of te laag gedoseerd voorgeschreven krijgen.

Dat zijn dan redelijk opgewekte mensen zonder A- of B- symptomen of slaapproblemen.

Numans onderzocht in de literatuur in hoeverre een positief resultaat van een proefbehandeling bewijzend is voor de diagnose refluxziekte. Hij concludeet dat de voorspellende waarde van een proefbehandeling gering is.

Een positief effect op een proefbehandeling, vergeleken met 24-uurs zuurmeting heeft volgens deze meta-analyse bij mensen zonder een verstandelijke beperking gemiddeld een sensitiviteit van 0,78; dat wil zeggen dat ongeveer 20% van de mensen met een afwijkende zuurmeting niet gunstig reageert op een proefbehandeling.

Volgens het zelfde onderzoek is de specificiteit van een proefbehandeling, vergeleken met een zuurmeting gemiddeld 0,54, dat wil zeggen dat ongeveer de helft van de mensen die positief reageren op een proefbehandeling, bij zuurmeting geen pathologische uitslag heeft.⁵

In de huisartsenstandaard wordt bij typische refluxklachten desalniettemin een proefbehandeling geadviseerd.⁶

Deze gegevens kunnen niet zomaar worden toegepast op onze afweging betreffende een proefbehandeling bij mensen met een ernstige verstandelijke handicap.

Enerzijds wordt door het ontbreken van een anamnese de interpretatie van het resultaat van een proefbehandeling subjectiever.

Anderzijds is de kans dat de diagnose ‘zure reflux’ ten onrechte gesteld wordt in onze doelgroep kleiner, omdat de à priori-kans op reflux zo groot is. (Omdat we weten dat 70% van de mensen met een ernstige verstandelijke handicap reflux heeft, kan het aantal vals positieve diagnoses nooit groter zijn dan 30%).

Een vals-positief resultaat van een proefbehandeling met protonpompremmers kan meerdere oorzaken hebben:

• Er kan sprake zijn van een placebo-effect.

• Het gunstige resultaat kan ook berusten op andere zuur- gerelateerde maagklachten. De meeste daarvan zijn gerelateerd aan een infectie met Helicobacter pylori. Het verdient mijns inziens aanbeveling bij het bestaan van maagklachten serologisch onderzoek, een fecestest of een ademtest te laten verrichten.

• NSAID’s dienen te worden gestaakt bij maagklachten of, als dat echt niet gaat, gecombineerd te worden met een protonpompremmer.

Wanneer men na een proefbehandeling blijft twijfelen, is naar mijn mening een gastroscopie alsnog aan te bevelen.

Ook de patiënt die volgens de NVAVG richtlijn behandeld wordt op geleide van een zuurmeting, loopt echter kans op over- of onderbehandeling.

Overbehandeling treedt op als hoger gedoseerd wordt dan nodig zou zijn, wanneer de patiënt zijn klachten zou kunnen verwoorden. De richtlijn adviseert een patiënt met een afwijkende zuurmeting te behandelen met het dubbele (40 mg omeprazol of 80 mg pantoprazol) van de standaarddosering.

Dit omdat de kans op genezing dan groter is en er minder behoefte zal bestaan aan endoscopische controle.³ In de reguliere praktijk is juist gebleken dat veel patiënten toe kunnen met minder dan de standaarddosis, of zelfs periodes

(15)

zonder medicatie kunnen. Wanneer de -niet gehandicapte- patiënt zijn medicatie naar behoefte in mag nemen, daalt het gebruik.^7,8Deze ‘on demand’ therapie is echter niet mogelijk bij mensen met een ernstige verstandelijke handicap, waardoor zij overbehandeld worden.

Onderbehandeling treedt op, omdat er ondanks een normale zuurmeting toch refluxklachten kunnen ontstaan of bestaan.

De richtlijn adviseert de zuurmeting te herhalen, wanneer zulke klachten later alsnog ontstaan. Een normale zuurmeting sluit kennelijk niet uit, dat men later alsnog reflux krijgt.

Zuurbranden en zelfs oesofagitis kunnen vóórkomen bij patiënten, bij wie de uitslag van een zuurmeting binnen normale grenzen valt. Mogelijke oorzaken zijn gallige reflux en/of overgevoeligheid van het oesofagusslijmvlies.⁹ Het is onbekend, hoe vaak zuurbranden of pijn bij verstandelijk gehandicapten met een normale zuurmeting vóórko- men, omdat deze patiënten hun klachten niet kunnen uiten.

Bij het grote onderzoek in 1996 is alleen gastroscopie verricht bij patiënten met een afwijkende zuurmeting.² We weten niet of er proefpersonen waren die ondanks een normale zuurmeting toch een oesofagitis hadden.

Voor een deel van de patiënten zal de in de NVAVG richtlijn geadviseerde 40 mg omeprazol niet voldoende zijn. Ook zij lopen kans op onderbehandeling.

Zuurmeting maakt geen eind aan de onzekerheid die we als AVG zo goed kennen.

Conclusie

Bij patiënten met een ernstige verstandelijke handicap bestaat bij talloze aandoeningen, en ook bij Gastro Oesofageale Reflux Ziekte (GORZ) onzekerheid over de aard en de ernst van de klachten en over het effect van de behan-

deling. Deze onzekerheid is minder, maar niet afwezig, wanneer een zuurmeting wordt gedaan.

Daar protonpompremmers weinig bijwerkingen hebben, is overbehandeling minder schadelijk dan onderbehandeling.

Zuurmeting kan overbehandeling enigszins terugdringen, maar is voor de meeste patiënten een belastend onderzoek.

Naar mijn mening doet men er niet verkeerd aan, wanneer men B-symptomen, slaapproblemen en gedragsstoornissen op proef met een protonpompremmer behandelt en vervolgens een gastroscopie laat verrichten, wanneer geen verbe- tering optreedt.

Te overwegen valt om bij verdenking op maagklachten onderzoek naar Helicobacter pylori te verrichten.

J. de Geest, AVG

's Heerenloo Midden Nederland Postbus 27; 7300 AA Apeldoorn Koos.de-Geest@sheerenloo.nl

Literatuur

1. Niezen - de Boer MC, Penning C. Screening op GORZ bij mensen met een ver- standelijke beperking: waarom, hoe en waar? TAVG 2005;2:8-11.

2. Böhmer CJM. Gastro-oesophageal reflux disease in intellectually disabled individuals [Proefschrift]. Amsterdam : VU 1996.

3. Gimbel H, Tuynman HARE, et al. Consensus Richtlijnen voor diagnostiek en behandeling van gastro-oesofageale refluxziekte bij verstandelijk gehandi- capten. Zeist: Bartimeus; 1999.

4. Roosendaal JJ, Bijleveld ChMA. Een 24-uurs pH-meting bij mensen met een verstandelijke handicap: belastend, maar uitvoerbaar onderzoek om gastro- oesofageale reflux te diagnosticeren. Ned Tijdschr Geneeskd 2000;144(5):2405.

5. Numans ME, Lau J, Wit NJ de, Bonis PA. Proefbehandeling met protonpomp- remmers ongeschikt als test voor gastro-oesofageale refluxziekte; een meta- analyse van de diagnostische testeigenschappen. Ned Tijdschr Geneeskd 2004;148(39);1924-8.

6. Numans ME, Wit NJ de, Dirven JAM, Hurenkamp GJB, Meijer OCM, Muris JWM, Laan JR van der, Balen JAM van. NHG-Standaard Maagklachten (twee- de herziening) Huisarts Wet 2003;46(12):690-700.

7. Poen AC, Otten MH.’Zo nodig’ gebruik van zuurremmende middelen bij ref- luxziekte. Ned Tijdschr Geneeskd 2003;147(34):1632.

8. Lamers CBHW. Zuurremming op maat voor patiënten met gastro-oesofage- ale reflux. Ned Tijdschr Geneeskd 2003;147(34):1630.

9. Jin-Hai Wang, Jin-Yan Luo, Lei Dong, Jun-Gong, Ai-Li Zuo. Composite score of reflux symptoms in diagnosis of gastroesophageal reflux disease. World J Gastroenterol 2004;10(22):3332-5.

SLAAPARCHITECTUUR EN BIOLOGISCHE KLOKSTOORNISSEN BIJ VERSTAN- DELIJK GEHANDICAPTEN

Dr. M.G. Smits, neuroloog

Inleiding

Sinds de publicatie van Didden en Curfs1 is de aandacht voor slaapstoornissen bij verstandelijk gehandicapten in Nederland sterk toegenomen. Verstandelijk gehandicapten met moeilijk te behandelen slaapstoornissen kunnen tegen- woordig multidisciplinair onderzocht worden op één van de locaties van het landelijk expertise centrum voor slaapstoornissen bij verstandelijk gehandicapten ( www.slaapstoornissen.nl -> slaapstoornissen bij verstandelijk gehandicapten).

Gebleken is dat slaapstoornissen bij verstandelijk gehandi-

capten vaak gekenmerkt worden door een combinatie van pedagogische en somatische problemen.2 Somatische problemen kunnen veroorzaakt worden door extracerebrale pathologie (bijvoorbeeld reflux-oesofagitis) en intracerebrale pathologie. Intracerebrale pathologie kan gepaard gaan met stoornissen van de slaaparchitectuur en van de biologische klok. Hieronder wordt dit toegelicht.