FSO
Fonds tot vergoeding van de in geval van sluiting van ondernemingen ontslagen werknemers
Formulier Kwijtschelding
FORMULIER KWIJTSCHELDING – 12.07.2012
Aanvraag om kwijtschelding FSO
IN TE VULLEN DOOR DE AANVRAGER
U hebt kwijtschelding gevraagd van de sommen die u nog moet terugbetalen aan het FSO. Opdat er zou kunnen worden beslist over uw aanvraag, moet u de volgende vragen die op u van toepassing zijn, beantwoorden. Dateer en onderteken het formulier en voeg de bijlagen toe.
Uw identificatie
1. Rijksregisternummer _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Naam _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Voornaam _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Straat _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ nr _ _ _ postcode _ _ _ _ _ _ Gemeente _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
2. U vraagt kwijtschelding van de sommen die u nog moet terugbetalen aan het FSO omdat :
U onvoldoende bestaansmiddelen hebt. Ga naar 3
U de nalatenschap van de schuldenaar geërfd hebt en deze Ga naar 5 erfenis deficitair is. Dit betekent dat de schulden en lasten groter
Zijn dan de waarde van de goederen.
Uw inkomens
3. Hebt u een beroepsinkomen ?
Neen
Ja , als loontrekkende : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ EUR netto/maand
als zelfstandige : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ EUR netto/maand
Ga naar 4
4. Welke andere inkomens ontvangt u op dit ogenblik ? Vermeld het nettobedrag per maand..
een ziekte – of invaliditeitsuitkering _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ EUR vanaf _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
een vergoeding arbeidsongeval _ _ _ _ _ _ _ _ _ _EUR een vergoeding beroepsziekte _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ EUR een uitkering voor mindervaliden _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ EUR een invaliditeitspensioen _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ EUR een rust-, ouderdoms- of anciënniteitspensioen _ _ _ _ _ _ _ _ _ EUR een overlevingspensioen _ _ _ _ _ _ _ _ _ EUR
onderhoudsgeld _ _ _ _ _ _ _ _ _ EUR
een vergoeding van het OCMW _ _ _ _ _ _ _ _ _ EUR
werkloosheidsuitkeringen _ _ _ _ _ _ _ _ _ EUR uitschakelings- of overbruggingsuitkeringen _ _ _ _ _ _ _ _ _ EUR Werkloosheid met bedrijfstoeslag (brugpensioen) _ _ _ _ _ _ _ _ _ EUR
Voeg hierbij alle documenten waaruit blijkt dat de erfenis deficitair is.
Voeg een kopie bij van uw loonfiches van de laatste 3 maanden.
Voeg een kopie bij van het laatste aanslagbiljet van de administratie van de directe belastingen.
Voeg voor deze inkomens een kopie van het betalingsbewijs van de laatste 3 maanden.
Voeg een kopie bij van de rechtelijke beslissing of de notariële akte.
Voeg hierbij een attest van het OCMW dat ook de begindatum van deze vergoeding vermeldt.
FORMULIER KWIJTSCHELDING – 12.07.2012
toeslag PWA
_ _ _ _ _ _ _ _ _ EUR
uitkeringen loopbaanonderbreking of tijdskrediet _ _ _ _ _ _ _ _ _ EUR een andere inkomen (b.v. kinderbijslag, lijfrente, onderhuur,
auteursrecht, …)
(aard) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ EUR (aard) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ EUR (aard) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ EUR (aard) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ EUR
Ik geef de toestemming aan de Administratie van der directe belastingen om aan het FSO alle inlichtingen inzake mijn financiële toestand mee te delen.
Ik bevestig op mijn eer dat deze verklaring volledig en oprecht is.
Gelezen en goedgekeurd
datum _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ handtekening van de aanvrager _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
5. Ik heb in vraag 2 de tweede mogelijkheid aangekruist.
Ik voeg hierbij een kopie van de documenten waaruit blijkt dat de erfenis deficitair is.
Ik geef de toestemming aan de Administratie van Registratie en Domeinen om aan het FSO alle inlichtingen te geven over de nalatenschap.
Ik bevestig op eer dat deze verklaring volledig en oprecht is..
Gelezen en goedgekeurd
datum _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ handtekening van de aanvrager _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Voeg voor deze inkomens een kopie bij van het belastingsbewijs van de laatste 3 maanden.
