AANVRAAGFORMULIER KWIJTSCHELDING GEMEENTELIJKE BELASTINGEN 2021

(1)

1

AANVRAAGFORMULIER KWIJTSCHELDING GEMEENTELIJKE BELASTINGEN 2021

Kwijtschelding wordt aangevraagd voor rioolheffing, afvalstoffenheffing en onroerende zaak belasting.

1. Gegevens aanvrager

(degene op wiens naam de aanslag staat) Naam en voorletter(s)

Adres

Postcode en woonplaats Telefoonnummer

Burgerservicenummer

Geboortedatum  man  vrouw

E-mailadres

2. Gemachtigde / bewindvoering

Beschikking naar gemachtigde / bewindvoering  ja  nee Naam en voorletter(s)

Adres

Postcode en woonplaats Telefoonnummer

3. Welke situatie is op u van toepassing?

(aankruisen wat van toepassing is)

 U bent gehuwd / samenwonend  U heeft een één oudergezin

 U bent alleenstaand  U bent woningdeler

4. Huishouding

Uit welke andere personen bestaat uw gezin of uw gemeenschappelijke huishouding?

Naam en voorletter(s) Geboorte-

datum m/v Partner, kind, medebewoner enz. Beroep, uitkering, scholier enz.

1.

2.

3.

4.

5.

6.

Is er sprake van een kostganger of kamerverhuur?  ja  nee

 Voeg dan een kopie van uw kostgangersovereenkomst of kamerverhuurcontract bij.

(2)

2

5. Inkomen per persoon invullen

(bedragen netto per maand invullen) Aanvrager /

Medebewoner / Kind

Naam werkgever of instantie die loon / uitkering betaalt

Netto inkomen

Vakantiegeld over loon / uitkering

Heffings- kortingen van de belastingdienst

Overige inkomsten (overwerkvergoeding, dertiende maand, bijverdiensten)

€ € € €

 Voeg een kopie bij van uw laatste loonstrook, uitkeringsstrook enz.

 Voeg een kopie bij van vóór en achterzijde van de laatste voorlopige teruggave heffingskortingen van de belastingdienst (indien van toepassing).

6. Vermogen

IBAN-nr betaalrekening NL . . . . . . . . . . . . . . huidig saldo: € IBAN-nr betaalrekening NL . . . . . . . . . . . . . . huidig saldo: € IBAN-nr spaarrekening NL . . . . . . . . . . . . . . huidig saldo: €

 Voeg per bank- of spaarrekening kopieën toe van de laatste drie maanden.

Hierop moeten alle bij- en afschrijvingen én het saldo zichtbaar zijn!

7. Auto

Bent u of uw partner in het bezit van één of meerdere auto’s  ja  nee

Automerk / type Kenteken Bouwjaar Aankoopdatum Aankoopbedrag

1. €

2. €

 Zo ja, voeg een kopie van het kentekenbewijs bij.

Is de auto onmisbaar door ziekte of invaliditeit van uzelf of

één van de leden van de huishouding?  ja  nee

 Zo ja, voeg een kopie van de invalidenparkeerkaart toe of een medische verklaring van de arts.

Heeft u andere bezittingen zoals boot, caravan, vakantiehuis, effecten enz. ?  ja  nee

Soort bezitting Waarde

1. €

2. €

8. Eigen woning

Bent u en/of uw partner in het bezit van een eigen woning?  ja  nee Hoeveel bedraagt de WOZ-waarde van uw woning volgens beschikking 01-01-2020 €

Hoeveel bedraagt de hypotheekschuld? €

Hoeveel betaalt u aan rente en aflossing per maand? €

(3)

3

Wat is de waarde van belegging/sparen m.b.t. uw woning? €

 Voeg een kopie bij van de laatste WOZ-beschikking of OZB-aanslag waarop uw WOZ-waarde wordt vermeld.

 Voeg een kopie bij van de laatste jaargegevens waaruit de hypotheekschuld en de betaalde hypotheekrente blijkt.

 Voor een kopie bij van de laatste jaargegevens waaruit de hoogte van de spaarbedrag/beleggingsbedrag voor aflossing van uw hypotheek blijkt.

9. Huurwoning

Woont u in een huurwoning?  ja  nee

Hoe hoog is het huurbedrag? (zonder aftrek van huurtoeslag) € Welk bedrag aan subsidiabele servicekosten zit in de huur begrepen? (zie

huurspecificatie) €

Welk bedrag aan huurtoeslag ontvangt u? €

 Voeg een kopie bij van de laatste huurspecificatie van de woningbouwvereniging.

 Voeg een kopie bij van de beschikking van de huurtoeslag van de belastingdienst.

10. Kinderopvang

Heeft u kosten voor kinderopvang?  ja  nee

Hoeveel betaalt u per maand? €

Hoeveel ontvangt u aan toeslag per maand? €

 Voeg een kopie toe van de nota voor kosten kinderopvang.

 Voeg een kopie toe van de beschikking van de kinderopvangtoeslag van de belastingdienst.

11. Kindgebonden budget

Heeft u recht op kindgebonden budget?  ja  nee

Welk bedrag aan kindgebonden budget ontvangt u? €

12. Ziektekostenverzekering

Bedrag dat u per maand betaald aan de ziektekostenverzekering? €

Welk bedrag aan zorgtoeslag ontvangt u? €

 Voeg een kopie bij van de laatste overschrijving van de ziektekosten.

 Voeg een kopie bij van de beschikking zorgtoeslag van de belastingdienst.

13. Alimentatie

Betaalt u (of uw partner) alimentatie?  ja  nee

Ontvangt u (of uw partner) alimentatie?  ja  nee

Hoeveel alimentatie betaalt u per maand? €

Hoeveel alimentatie ontvangt u per maand? €

(4)

4

 Voeg een kopie bij van de twee meest recente bankafschriften waarop de alimentatie is bij- of afgeschreven.

14. Schulden

Heeft u (of uw partner) afbetalingsverplichtingen aan de belastingdienst?  ja  nee

Heeft u overige schulden?  ja  nee

Aan wie heeft u een schuld? Bedrag aan aflossing

per maand Openstaand

schuldbedrag

€ €

 Voeg een kopie bij van de belastingaanslagen en de betalingen.

15. Wettelijke schuldsanering

Verkeert u (of uw partner) in staat van faillissement?  ja  nee Zo ja, sinds ____-____-______

Is op u de Wettelijke Schuldsanering Natuurlijke Personen (WSNP) van toepassing?  ja  nee Zo ja, sinds ____-____-______

16. Toelichting

U kunt hier een nadere toelichting geven op uw verzoek om kwijtschelding.

17. Toestemming onderzoek voor automatische kwijtschelding

Heeft u dit jaar recht op kwijtschelding? Dan heeft u dat mogelijk volgend jaar ook.

Wij kunnen dit automatisch controleren op basis van gegevens van het UWV, RDW, Belastingdienst en GBA-V.

U hoeft dit aanvraagformulier dan niet ieder jaar opnieuw in te vullen.

Ik geef toestemming om mijn gegevens te gebruiken om geautomatiseerd te controleren of ik recht heb op

kwijtschelding van belastingen.  ja  nee

18. Ondertekening

Controleer nogmaals of u alle gevraagde kopieën heeft bijgevoegd!

Let op!! Uw verzoek dient U zo volledig mogelijk en inclusief de bijlagen die staan aangegeven aan ons terug te sturen. Dit voorkomt dat het formulier aan u wordt teruggestuurd en de afhandeling daardoor wordt vertraagd.

______________________________ ______________________________

(Datum) (Handtekening)

Stuur het ingevulde aanvraagformulier in een dichte envelop mét de bewijsstukken naar:

Gemeente Drimmelen Postbus 19

(5)

5 4920 AA MADE

U kunt dit aanvraagformulier én de stukken ook inleveren bij de receptie van het gemeentehuis, Park 1 in Made.

U kunt dit aanvraagformulier én de stukken ook mailen: gemeente@drimmelen.nl