Załącznik nr 5 do Specyfikacji
..., ...
Nazwa i adres wykonawcy miejscowość data
Wskazanie wykonanej w okresie ostatnich pięciu lat przed upływem terminu składania ofert, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy – w tym okresie,
roboty budowlanej polegającej na budowie (przebudowie, rozbudowie, remoncie, modernizacji) budynku użyteczności publicznej, której wartość
była nie mniejsza niż 6.000.000,00 złotych brutto*
1 Numer umowy (kontraktu):
...
2
Przedmiot umowy (kontraktu):
...
...
3
Nazwa zamawiającego:
...
………..
4
Adres zamawiającego oraz imię i nazwisko osoby do kontaktów:
...
...
………..
5
Cechy zrealizowanej roboty budowlanej odpowiadającej postawionym wymogom:
robota budowlana polegająca na budowie (przebudowie, rozbudowie, remoncie, modernizacji)
budynku użyteczności publicznej
wartość roboty budowlanej w ramach jednego kontraktu (umowy):
... złotych brutto
6
Data rozpoczęcia roboty budowlanej:
...
7 Data zakończenia roboty budowlanej:
...
* każdą wykonaną robotę budowlaną polegającą na budowie (przebudowie, rozbudowie, remoncie, modernizacji) budynku użyteczności publicznej, której wartość była nie mniejsza niż 6.000.000,00 złotych brutto, należy wskazać oddzielnie.
Do wskazanej roboty budowlanej załączamy dokument potwierdzający, że robota budowlana została wykonana zgodnie z zasadami sztuki budowlanej i prawidłowo ukończona.
Podpis(y) osób upoważnionych do składania oświadczeń woli w imieniu wykonawcy
