‘Get on top of your
hormones, girl!’
Een interdisciplinair onderzoek naar de vertaalslag van
menstruatieklachten naar PMS door
menstruatietracking-apps
Cluster: Vrije Domein
Begeleiders: Elmar Jansen, Robbie Iimori-Voss & Rudolf Sprik Aantal woorden: 1043
Isabel Houtkamp - 11852933 Sabijn Perdijk - 11864265 Eva den Dikken – 11234083 26-01-2020
2
Inhoudsopgave
Inleiding ... 3
Theoretisch kader ... 5
Methoden: algemeen ... 13
Methoden: inhoudelijke beschrijving app-analyse ... 15
Resultaten ... 16
Doelgroep en visie van menstruatietracking-apps ... 17
App-analyse ... 21
Forumanalyse ... 30
Discussie ... 43
Literatuur ... 45
Appendix I: Interdisciplinaire aanpak ... 49
Appendix II: gehanteerd data-formulier ... 51
3
Abstract
Miljoenen vrouwen gebruiken menstruatietracking-apps om inzicht te krijgen in hun cyclus. Het tracken van de menstruatie en bijbehorende ervaringen kan helpen om premenstrueel syndroom (PMS) te herkennen, een syndroom waarbij vrouwen fysieke en mentale klachten ervaren in de fase voorafgaand aan de menstruatie. Vanuit sociologische literatuur is echter kritiek op het presenteren van PMS als medische conditie; het risico bestaat dat de sociale en psychologische context van premenstruele ervaringen wordt genegeerd. Dit onderzoek brengt in kaart hoe menstruatietracking-apps de ervaring van de premenstruele periode kunnen beïnvloeden. Aan de hand van de walktrough method zijn de tien meest gedownloade menstruatietracking-apps uit de App Store geanalyseerd, aangevuld met een inhoudsanalyse van enkele fora. PMS lijkt overgerepresenteerd in
menstruatietracking-apps en in een groot deel van de apps is sprake van een medicaliserend perspectief. Menstruatietracking-apps geven gebruikers de mogelijkheid om emoties en ervaringen toe te schrijven aan veranderingen in hun hormonale cyclus en kunnen daarmee aanzetten tot zelf-pathologisering.
Inleiding
M-health, het gebruik van mobiele applicaties binnen de gezondheidszorg, is een opkomend fenomeen in verschillende aspecten van menselijke gezondheid. Een blik op de App Store laat een diversiteit aan gezondheidsaspecten zien waarvan men met behulp van talloze apps verslag kan leggen. Apps om menstruatie en daarmee geassocieerde klachten bij te houden vormen een groeiend domein binnen m-health. Voor veel vrouwen is een menstruatietracking-app een middel om inzicht te verkrijgen in hun cyclus en bijbehorende klachten, en daarbij om informatie te verzamelen voor een conversatie met hun zorgverleners (Epstein et al. 2017). Het bijhouden van het ervaren van premenstrueel syndroom (PMS) is daarin een belangrijke component (Epstein et al. 2017). PMS omvat fysieke en mentale klachten die vrouwen ervaren in de fase voorafgaand aan de menstruatie en die interfereren met hun dagelijks leven (Ryu & Kim, 2015). Het bijhouden van de
menstruatiecyclus en bijbehorende ervaringen is essentieel om PMS te kunnen diagnosticeren (Reid, 2017), maar er is nog weinig bekend over wijze waarop gebruikers menstruatietracking-apps
gebruiken en wat hun relatie is met dit type apps (Gambier-Ross, McLernon & Morgan, 2018). Bovendien staat de erkenning van PMS als mentale aandoening ter discussie, ondanks de vermelding van PMS als mentale aandoening in de vijfde editie van de DSM. De Diagnostic and Statistical Manual
4 of Mental Disorders (DSM) is een internationaal classificatiesysteem voor psychische stoornissen (Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie, 2018) . Er wordt onder meer gevreesd voor overmatige diagnose wegens het veel voorkomen van klachten die geassocieerd worden met PMS, en voor het toeschrijven van de verantwoordelijkheid voor problematiek rondom de fase voor de menstruatie aan vrouwen zelf (Chrisler en Calpan, 2002). De erkenning van PMS zou bovendien sterk
afhankelijk zijn van de socio-culturele context, zo stellen verschillende auteurs: PMS lijkt vooral voor te komen in culturen waarin waarde wordt gehecht aan traditionele vrouwelijkheid (Chrisler en Calpan, 2002), en meer in heteroseksuele relaties dan in homoseksuele relaties (Ussher, 2011). Een exploratie van de representatie van PMS in veelgebruikte menstruatietracking-apps is daarmee van belang, om te onderzoeken of menstruatietracking-apps mogelijk bijdragen aan het bestempelen van premenstruele ervaringen als PMS. Hieruit volgt de onderzoeksvraag: Op welke manier kunnen
menstruatietracking-apps de ervaring van de premenstruele periode beïnvloeden? De hypothese luidt: Door aan gebruikers informatie over PMS te presenteren en gebruikers te stimuleren tot het tracken van verschillende ervaringen kunnen menstruatie-tracking apps gebruikers ertoe zetten hun premenstruele ervaringen te vertalen naar PMS. Het beantwoorden van deze onderzoeksvraag vraagt om een interdisciplinaire aanpak; allereerst moet om een overzicht te krijgen van de recente kennis over PMS biomedische literatuur bestudeerd worden. Om echter PMS te kunnen beschouwen in relatie tot de socio-culturele context die zou bijdragen aan dit ziektebeeld is een sociologisch perspectief van belang. Bovendien moet, om op een gestructureerde wijze de representatie van PMS in menstruatietracking-apps te kunnen onderzoeken, voortgebouwd worden op een algemene methode voor app-analyse, die wordt aangedragen vanuit human computer interaction, welke onder andere oorsprong vindt in de kunstmatige intelligentie. Een verantwoording voor deze interdisciplinaire aanpak is uitgewerkt in appendix I.
In het vervolg van dit verslag zal eerst een theoretisch kader gepresenteerd worden, waarin het biomedisch perspectief op PMS beschreven wordt, gevolgd door een sociologische kritiek. Door de tien meest gedownloade menstruatietracking-apps op verschillende thema’s omtrent het fenomeen PMS te analyseren door middel van de Walk-Through methode (Light, Burgess & Duguay, 2018) en een inhoudsanalyse (Pleijter, 2006) van de fora van de apps Flo, Eve en P.C. zal deze vertaalslag naar PMS onderzocht worden.
5
Onderzoeksvraag
Op welke manier kunnen menstruatietracking-apps de ervaring van de premenstruele periode beïnvloeden?
Hypothese
Onze hypothese is dat menstruatietracking-apps gebruikers ertoe zetten hun premenstruele ervaringen te vertalen naar PMS door aan gebruikers informatie over PMS te presenteren en gebruikers te stimuleren tot het tracken van verschillende ervaringen.
Theoretisch kader
In het theoretisch kader wordt zowel een biomedisch als sociologisch perspectief op PMS
uiteengezet. Daarnaast zal een korte achtergrond gegeven worden over menstruatie-tracking apps.
PMS en PMDD in DSM-5
Een belangrijke ontwikkeling in de diagnose van PMS, is de opname in de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM). De DSM is een internationaal classificatiesysteem waarin psychische stoornissen volgens de laatste wetenschappelijke bevindingen worden gecategoriseerd (Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie, 2018). De DSM-5, de nieuwste versie van dit handboek, heeft de stoornis premenstrueel dysfore stoornis (PMDD), een verergerde vorm van PMDD, opgenomen. Het PMDD-subcommittee heeft kenmerken van deze aandoening vastgesteld en concludeert dat minder dan 10% van de menstruerende vrouwen aan deze stoornis leidt. Ook hoopt het comité door de categorisering de psychische en fysieke klachten waar vrouwen met PMDD mee kampen te erkennen en toekomstig onderzoek en medische oplossingen voor dit fenomeen te stimuleren (Epperson et. al, 2012).
Medicalisering
Het plaatsen van premenstruele ervaringen als PMDD of PMS in de DSM is een vorm van
medicaliseren. Medicalisering houdt in dat aspecten uit het dagelijks leven als een medische conditie gedefiniëerd worden en medische toezicht wordt aangeboden (Conrad, 1975; Zola, 1983). Het medicaliseren van PMS en medicalisering over het algemeen is omstreden. Enerzijds wordt de wetenschappelijke kennis over vrouwen met deze klachten vergroot, wordt een biomedische basis
6 voor hun problemen erkend en kan medicatie hulp bieden om beter te functioneren in het dagelijks leven. Deze argumenten worden gegeven vanuit een biomedisch perspectief, en kunnen vanuit feministische theorie worden aangemoedigd doordat het medicaliseren van PMS de op mannen gerichte geneeskunde aanvult met aandacht voor vrouwelijke klachten (Conboy et al., 1997). Anderzijds wordt deze categorisering verworpen door sociologische kritiek omdat natuurlijke ervaringen op deze manier onterecht gezien worden als iets waar een medische ingreep voor nodig is, iets dat gewist moet worden en niet mag bestaan (Bell & Figert, 2012; Parens, 2013). Daarnaast kan medicalisering in de hand werken dat door individuele medicatie verminderde aandacht is voor de effecten van sociale structuren op het menselijk welzijn (Conrad, 1992; Moncrieff, 1997). Het gevaar hierbij is dat medicatie vrouwen in staat stelt om op korte termijn schadelijke situaties te tolereren, terwijl het probleem in feite in die situaties ligt in plaats van bij de vrouw zelf (Browne, 2015). In de volgende alinea’s zullen beide perspectieven worden toegelicht.
Biomedisch discours
PMS is een medische conditie waarbij lichamelijke en geestelijke klachten worden ervaren die in verband worden gebracht met de menstruatiecyclus van een vrouw. De gestandaardiseerde menstruatiecyclus bestaat uit 28 dagen, beginnend met de folliculaire fase (dag 1 tot en met 13, waarin dag 1 de eerste dag van de menstruatie is), gevolgd door de ovulatie (dag 14) en
7
Figuur 1 - fasen van de menstruatiecyclus en bijbehorende veranderingen van de
hoeveelheden van verschillende hormonen. De figuur geeft een gestandaardiseerde versie van de
menstruatiecyclus weer die bestaat uit 28 dagen (Larsen, 2018).
PMS beschrijft een verzameling aan klachten die specifiek optreden in de luteale fase en dus verdwijnen wanneer de menstruatie begint. Deze klachten variëren van buikpijn, hoofdpijn en rugpijn tot stemmingswisselingen, angst en depressie. De specifieke etiologie van PMS is onbekend (Houghton et al., 2019). Wel wordt gedacht dat de oorzaak van PMS niet ligt in afwijkende
hormoonwaarden, maar in een afwijkende respons op deze hormonen in de hersenen (Reid, 2017). Daarnaast spelen zaken als genetische aanleg en dieet mogelijk een rol, maar ook hier is zeer weinig over bekend (Houghton et al., 2019).
In de klassieke literatuur wordt een onderscheid gemaakt tussen PMS en PMDD, waarbij PMS-patiënten hun klachten als storend ervaren, maar PMDD-PMS-patiënten zodanige klachten hebben dat deze interfereren met hun dagelijks functioneren (Halbreich, Borenstein, Pearlstein & Kahn, 2003). Doordat de term PMS inmiddels ook veelvuldig buiten een medische context wordt gebruikt heeft deze volgens sommigen zijn betekenis verloren. Op basis van meerdere studies stellen Halbreich et al. (2003) dat 40 - 80% van de vrouwen regelmatig één of meerdere symptomen van PMS ervaart. Het ervaren van enkele symptomen is niet voldoende voor het ontvangen van de diagnose PMS, maar daadwerkelijke criteria zijn onduidelijk geworden door het veelvuldig bestempelen van
menstruele klachten als PMS (Reid, 2017). Bovendien behoort de term PMS niet meer alleen tot het medisch jargon: Reid (2017) stelt dat de term PMS inmiddels veelvuldig gebruikt wordt in de
volksmond en de verkoop van vrij verkrijgbare middelen vrouwen aanstuurt te geloven dat zij lijden aan PMS. Hij pleit er daarom voor om slechts nog de term PMDD te gebruiken in de medische literatuur, daarbij focussend op de patiëntengroep die zodanige symptomen ervaart dat deze invloed hebben op het functioneren en op interpersoonlijke relaties. Van belang is dat zowel PMS als
PMDD termen zijn die nog steeds door elkaar heen gebruikt worden. Daarom zal in het vervolg van het onderzoek literatuur over beide zaken meegenomen worden, waarbij aandacht wordt besteed aan waar op gedoeld wordt door de auteur.
De diagnose PMS of PMDD kan gesteld worden aan de hand van de criteria zoals opgesteld in de DSM-5. Deze criteria zijn weergegeven in figuur 2.
8
Figuur 2 - diagnostische criteria voor PMDD zoals opgenomen in DSM- 5 (Hofmeister & Bodden,
2016).
Vrouwen die mogelijk lijden aan PMS of PMDD worden door zorgverleners in veel gevallen gevraagd verslag te leggen van hun klachten, door middel van bijvoorbeeld de PRISM calendar (figuur 3) (Lee en Kim, 2018; Reid, 2017). Het doel van de zorgverlener is daarbij om te achterhalen
9 of de klachten daadwerkelijk correleren met de fasen van de menstruatiecyclus.
Figuur 3 - PRISM kalender Middels de PRISM kalender kunnen symptomen van PMS
bijgehouden worden voor diagnostische doeleinden (Reid, 2017). Een ingevulde kalender dient als hulpmiddel voor de zorgverlener om vast te kunnen stellen of de symptomen correleren met de fasen van de menstruatiecyclus.
10 De grote hoeveelheid aan met PMS geassocieerde symptomen en de verschillende diagnostische criteria vormen een probleem voor het in kaart brengen van het percentage van de bevolking dat lijdt aan PMS, in biomedische terminologie de prevalentie van PMS. Hoewel een totaal van 300 verschillende klachten gerapporteerd is door PMS-patiënten (Halbreich et al., 1982), wordt slechts een klein deel van deze symptomen meegenomen in epidemiologische studies (Halbreich et al., 2003). In een meta-analyse pogen Direkvand-Moghadam et al. (2014) de wereldwijde prevalentie van PMS in kaart te brengen. Door resultaten van verschillende epidemiologische studies te combineren rapporteren zij een prevalentie van 47.8%, waarvan de laagste prevalentie in Frankrijk (12%) en de hoogste prevalentie in Iran (98%). De auteurs hanteren hierbij echter niet de percentages van PMS-gevallen die voldoen aan de criteria van DSM-5, maar betrekken patiënten die minstens één van de symptomen van PMS ervaren. Een artikel dat in de meta-analyse van Direkvand-Moghadam et al. (2014) is opgenomen, rapporteert dat 98% van de onderzochte vrouwen minimaal één PMS-symptoom ervaart, maar 16% voldoet echter daadwerkelijk aan de criteria, die door de DSM zijn gesteld. De grote verschillen in prevalentie tussen verschillende studies schrijven Direkband-Moghadam et al. (2014) toe aan factoren die invloed hebben op PMS zoals leeftijd, beweging en voeding, maar ook aan de verschillen in diagnostiek. De prevalentie van PMS in Nederland is vastgesteld op 3-5% (Kolthoff et al., 2005), waarbij de DSM-5 criteria gehanteerd zijn ter diagnose.
Sociologische kritiek
Tegenover het biomedisch discours, waar een ziektebeeld wordt beoordeeld vanuit normen over gezond en afwijkend, staat sociologische kritiek die gericht is op het normaliseren van ervaringen rond de premenstruele periode. In het biomedische discours zou de menstruatie op klinische wijze gescheiden worden van het lichaam, gezondheid, identiteit en seksualiteit van vrouwen. De sociale, culturele en politieke betekenis van menstruatie worden op deze manier genegeerd Johnston-Robledo & Stubbs (2013).
Zo stelt Browne (2015) dat het categoriseren van PMDD als ziektebeeld onethisch is. Ze beargumenteert dat PMDD cultuurgebonden is en niet voldoet aan de eisen van een stoornis (Johnson, 1987). Chrisler en Calpan (2002) bevestigen dit door te constateren dat in Westerse culturen meer cyclus-gerelateerde klachten gerapporteerd worden dan in niet-Westerse culturen. Uit sociologisch onderzoek blijkt dat vrouwen uit China en Japan voornamelijk de fysieke kanten van de menstruatie-symptomen rapporteren, zoals het vasthouden van vocht, vermoeidheid en gevoeligheid
11 voor kou, maar deze symptomen zelden als negatief beschouwen (Yu, Zhu, Li, Oakley & Reame, 1996). Ook stellen Chrisler en Calpan dat streng katholieke en joodse vrouwen in de Verenigde Staten het meeste kampen met PMDD. Dit zijn geloofsovertuigingen waarbij traditionele vrouwelijkheid een grote rol speelt. Hieruit blijkt dat verschillende culturen de premenstruele periode op andere manieren ervaren.
Naast culturele invloeden is ook de sociale omgeving van invloed op de ervaring van PMS (Winter, Ashton & Moore, 1991). In een omgeving waarin ineffectieve communicatie plaatsvindt (Schwartz 2001), waar geen directe emoties worden getoond (Kuczmierczyk et al. 1992) en waar negatieve associaties met PMS voorkomen (Ussher, 2011), wordt meer PMS gerapporteerd. Ook
verwachtingen van vrouwen zoals verantwoordelijkheden in het huishouden en het opvoeden van kinderen, leiden tot meer stress, resulterend in zelf-pathologisering van PMS (Ussher & Perz, 2010). Opvallend is dat in homoseksuele relaties minder PMS gerapporteerd wordt, waar gemiddeld meer begrip en steun getoond voor de ervaringen rondom de premenstruele periode. Dit vermindert stress en schuldgevoel, waardoor meer normalisering van symptomen en minder zelf-pathologisering van PMS onder vrouwen in een homoseksuele relatie voorkomt (Ussher & Perz, 2013).
Deze invloed van cultuur en sociale omgeving is volgens Ussher, Hunter en Browne (2000) niet verwonderlijk. Volgens hen ligt het verwachtingspatroon rondom het vrouwelijke ideaalbeeld ten grondslag aan deze invloeden. Zij stellen dat gehandeld wordt vanuit het westerse beeld van mentale gezondheid, wanneer sprake is van medicalisering. Volgens hen wordt PMS gebruikt als een discursive category om emoties en gedrag die in strijd zijn met het culturele ideaalbeeld van de vrouw te kunnen plaatsen. Er is sprake van een real-me, een vrouw die vrolijk, gelukkig, vriendelijk en gevoelig is. Dit zijn de verwachtingen die bestaan rond de constructie van de vrouw. Wanneer niet aan deze verwachtingen voldaan wordt en een vrouw er niet in slaagt om positief en zelfverzekerd te blijven, werkt het syndroom PMS als een uitvlucht. In dat geval is sprake van een non-me. Vrouwen
beschrijven zichzelf dan als egoïstisch, boos, moeilijk en over-sensitief. Emoties worden hierdoor buiten de persoon zelf gesteld. Cosgrove en Riddle (2003) bevestigen deze theorie en laten in hun studie zien dat een sterke correlatie bestaat tussen traditioneel feminien gedrag en
menstruatieklachten. Door middel van interviews bevestigen zij dat een narratief onder PMS-patiënten bestaat waarbij gedrag zoals woede, verdriet of frustratie gelegitimeerd wordt door het
12 spreken van een PMS-me. Uitspraken uit de interviews die dit illustreren zijn: “I know that it’s just cyclical; it’s going to pass,” en ” “I know it’s internal, not external–it’s hormones,”
Gevaren van het erkennen van een real-me en een PMS-me zijn dat gevoelens en conflicten rondom de premenstruele periode gereduceerd worden tot een medisch probleem, waarbij sociale en psychische invloeden genegeerd worden (Offman, 2004). Ook Cosgrove en Riddle (2003)
waarschuwen voor de gevolgen van een scheiding tussen een normale zelf en een PMS-zelf, omdat de context waarin premenstruele symptomen zich ontwikkelen hierdoor genegeerd wordt. Medicatie tegen PMS-symptomen kan vrouwen dan in staat stellen om op schadelijke sociale situaties te tolereren, terwijl het daadwerkelijke probleem in de situatie ligt (Browne, 2015). Chistler en Calpan (2002) stellen daarbij dat het label PMS suggereert dat de klachten van een vrouw intern en
individueel zijn, in plaats van een normaal aspect van menstruatie. De self-responsibility over de gevoelens en gedragingen van vrouwen wordt hierdoor vergroot.
Waar in het biomedisch discours ervaringen rond de premenstruele periode worden vertaald naar symptomen wanneer gevoelens en gedrag op gespannen voet staat met het ideaalbeeld van
vrouwelijkheid, is het volgens het sociologisch perspectief wenselijker om de premenstruele klachten van vrouwen niet te medicaliseren maar te normaliseren. Wanneer in de sociale omgeving meer empathie, begrip en bewustzijn aanwezig is, zijn vrouwen beter in staat om met hun klachten om te gaan (Frank et al. 1993). Ook educatie over de menstruele periode heeft een positief effect op de beleving van premenstruele ervaringen (Chau & Chang, 1999). Deze educatie omvat zowel de fysiologische aspecten van menstruatie, de kenmerken van PMS, de relatie tussen PMS en stress en adviezen voor zelfverzorging. Wanneer vrouwen meer controle over hun ervaring hebben, door middel van gedragsstrategieën en zelfkennis, kan premenstrueel ongemak verminderd worden (Ussher & Perz, 2013). Er zijn dus veel aspecten die invloed hebben op de ervaring van
premenstruele klachten. Menstruatietracking-apps zouden effect kunnen hebben op premenstruele ervaringen door het wel of niet creëren van een omgeving waarin ruimte is voor empathie, begrip, bewustzijn en educatie, of juist normativiteit over vrouwelijkheid.
Menstruatietracking-apps en PMS
Het overgrote deel van de beschikbare menstruatietracking-apps biedt de mogelijkheid om symptomen te tracken vergelijkbaar met degene opgenomen in de eerder besproken PRISM
13 kalender (Epstein et al., 2017). Toch zijn menstruatietracking-apps niet zomaar te zien als een
digitale versie van een klassieke menstruatiekalender; een belangrijk verschil is bijvoorbeeld dat menstruatietracking-apps niet ontwikkeld zijn door zorgverleners zoals de PRISM kalender, maar door onafhankelijke app-ontwikkelaars (Lee & Kim, 2018). Hoewel er enkele initiatieven zijn om menstruatietracking-apps aan te raden aan patiënten met menstruele stoornissen (Lee & Kim, 2018), downloaden veel gebruikers een app buiten een medische context om. Vrouwen downloaden menstruatietracking-apps onder andere om hun menstruatie te tracken. Epstein et al. (2017) geven vijf redenen waarom vrouwen de behoefte hebben om hun menstruatie te tracken:
● Het creëren van bewustzijn aangaande de “toestand” van het lichaam.
● Inzicht verkrijgen in de reacties van het lichaam op verschillende momenten in de cyclus. ● Anticiperen op de menstruatie, de ovulatie en eventuele premenstruele klachten.
● Zwanger worden (door te bepalen wanneer de ovulatie plaatsvindt)
● Informatie te verzamelen om een gesprek aan te kunnen gaan met zorgverleners.
Menstruatietracking-apps bieden een toegankelijke mogelijkheid tot het tracken van de menstruatie voor deze vijf doeleinden. Het toenemende gebruik van menstruatietracking-apps is echter ook aan kritiek onderhevig. Lupton (2015) waarschuwt voor de gevaren van self-tracking door middel van deze apps. Zij stelt dat de apps normatieve stereotyperingen construeren die aannames en verwachtingen omtrent gender versterken, een grotere nadruk op self-responsibility van de individuen wordt gelegd waarbij de indruk wordt gewekt dat er een sterke eigen verantwoordelijkheid rust in het bereiken van gezondheid en geluk. Ook stelt ze dat seksuele of menstruele ervaringen tot eendimensionale, kwantitatieve data worden gereduceerd waarbij de apps voorbij gaan aan de daadwerkelijke ervaring.
Methoden: algemeen
Om te onderzoeken of menstruatietracking-apps invloed hebben op menstruele ervaringen, is een app-analyse van verschillende menstruatietracking-apps uit de App Store uitgevoerd. De tien
gekozen menstruatietracking-apps worden aan het eind van de methode kort toegelicht. De apps zijn geanalyseerd in navolging van de walktrough method zoals beschreven door Light, Burgess & Duguay (2018). Dit is een wetenschappelijke methode om een of meerdere apps op gelijke criteria te analyseren en wordt vaak gebruikt binnen het vakgebied human-computer-interaction (HCI). Tijdens de app-analyse zal onder andere gelet worden op de werkingsmechanismen van de apps, het algehele
14 design van de app, waarbij bijvoorbeeld gelet wordt op het feit of de app medisch georiënteerd is, de vraag of PMS genoteerd kan worden, de manieren waarop verschillende symptomen getrackt
kunnen worden, of de app kan voorspellen wanneer een gebruiker PMS krijgt en welke informatie in de app gegeven wordt, waarbij bijvoorbeeld gelet wordt op medisch correcte informatie. Als laatste zullen de apps ook onderling vergeleken worden om eventuele overlappende thema’s te
onderzoeken.
Om de app-analyse uit te voeren zoals hierboven beschreven is het nodig om vanuit verschillende vakgebieden naar de app te kijken. Zo kan met behulp van sociologische literatuur bepaald worden in hoeverre een medicaliserende of normaliserende voorstelling wordt gegeven. Wanneer er sprake is van medicalisering, worden er ervaringen vertaald naar een medische conditie aan de hand van het biomedisch perspectief. Wanneer er sprake is van normalisering, het accepteren van lichamelijke en fysieke veranderingen tijdens de (pre)menstruele periode, zonder hier een medische term aan te verbinden, wordt er een normaliserende visie aangehouden.
Ook zal vanuit biomedische wetenschappen gekeken worden naar aanwezigheid van de informatie gebaseerd op medische kennis. Vanuit kunstmatige intelligentie zal gekeken worden naar de
werkingsmechanismen en zal met behulp van methoden uit HCI gekeken worden naar het algehele design. Een stappenplan voor het uitvoeren van de app-analyse is te zien in Appendix II. Van de kritieken op de onderzoeksstrategieën van HCI worden in ons onderzoek enkele weggenomen. Een eerste kritiek is dat HCI-onderzoekers een grote groep users overslaan bij het doen van user-experience onderzoek. Er wordt namelijk niet gefocussed op vrouwelijke gebruikers omdat deze niet binnen de categorie ‘normale’ gebruiker vallen (Bardzell, 2011). Doordat in dit onderzoek voornamelijk
gefocust wordt op vrouwelijke gebruikers, zal de app-analyse inclusiever worden. Een tweede kritiek is dat wetenschappers neutraal denken te zijn en ook willen zijn. Het is volgens Bardzell echter goed om een gekleurd beeld te hebben van het onderzoeksobject. Doordat in ons onderzoek auteurs meewerken uit verschillende disciplines, worden juist meerdere perspectieven meegenomen in dit onderzoek. Hierdoor zouden andere inzichten bereikt kunnen worden.
De walkthrough-method wordt uitgebreid met een inhoudsanalyse van de fora die aangeboden worden door de apps. Deze inhoudsanalyse is uitgevoerd aan de hand van de methode beschreven in het artikel van Braun & Clarke (2006). Binnen die methode wordt eerst een selectie gemaakt van de te onderzoeken teksten. In dit geval zijn dit de fora die worden gepresenteerd in Eve, Flo en P.C.
15 Daarna wordt de selectie van teksten globaal doorgenomen om centrale begrippen te verkrijgen. In dit geval zullen ook belangrijke begrippen uit het literatuuronderzoek gebruikt worden als centraal begrip in de inhoudsanalyse. De centrale begrippen en de omgang met de centrale begrippen vormen samen een instrument dat systematisch kan worden toegepast op de verschillende fora. Door de resultaten van de app-analyse en de inhoudsanalyse te combineren en te koppelen aan de literatuur, kan in beeld gebracht worden of de app een medicaliserend of normaliserend perspectief hanteert. Op deze manier is onderzocht op welke manier menstruatietracking-apps invloed hebben op premenstruele ervaringen.
Figuur 4 - Schematische weergave van de inhoudsanalyse van de gekozen fora
Methoden: inhoudelijke beschrijving app-analyse
De tien gekozen menstruatietracking-apps uit de App Store zijn: Eve, Flo, Clue, P-tracker, myPill, Clover, P.C., MijnKalender, Cycles en Period Tracker. Het merendeel van deze apps is ook
verkrijgbaar in de Google Play store al hebben de apps daar vaak een andere naam. Als eerste zijn de doelgroep en de visie van de app vastgesteld. Vervolgens is een walktrough gedaan waarbij aandacht besteed is aan de mate van medicalisatie en manier waarop vrouwelijkheid wordt gerepresenteerd, om op deze manier de onderliggende verwachtingen van het ideaalbeeld van de vrouw bloot te leggen. Het data formulier, aan de hand waarvan de app-analyses zijn uitgevoerd, is te vinden in
appendix II. Een uitgewerkte app-analyse van de app Flo is opgenomen in appendix III als voorbeeld.
In de analyse is in eerste instantie gekeken naar de gevallen waarin PMS direct genoemd wordt. Hierbij gaat het om meldingen waarin het woord PMS gebruikt wordt en om de vermelding van PMS-symptomen. Door te kijken naar deze vermeldingen kan de overeenkomst worden vastgesteld
16 tussen de gepresenteerde informatie in de apps en medische literatuur. Hierdoor kan ook de mate van medicalisering beter beoordeeld worden. Ook kan door middel van deze analyse gekeken
worden hoe de vertaalslag gemaakt wordt van ervaringen gedurende de menstruatiecyclus naar PMS. Daarna zijn drie opvallende thema’s uit de analyses gedestilleerd. Deze thema’s houden verband met de manier waarop vrouwelijkheid gerepresenteerd wordt. Volgens Ussher (2000) kunnen ervaringen tijdens de menstruatie, zoals PMS, verergeren wanneer vrouwen moeten voldoen aan verwachtingen van een vrouwelijk ideaalbeeld. Daarom is er in dit onderzoek over PMS ook gekeken naar de representatie van vrouwelijkheid waarbij onderscheid is gemaakt tussen (1) lichamelijke kenmerken, (2) emoties en (3) seksualiteit.
Aan de hand van deze analyse wordt het duidelijk of in de apps een medicaliserende of een
normaliserende voorstelling wordt gegeven. Als er sprake is van medicalisering in de app, wordt de menstruatiecyclus bekeken vanuit het biomedisch perspectief. Klachten en emoties rondom de menstruele periode die afwijken van de Westerse standaard van gezondheid, worden dan door de app bestempeld als PMS. Wanneer de app suggereert dat er sprake is van PMS als de gebruiker gevoelens en gedragingen heeft ingevuld die afwijken van het vrouwelijk ideaalbeeld, dan kan PMS gezien worden als categorie om afwijkende emoties in te plaatsen (Ussher, 2015). Als er sprake is van een normaliserende voorstelling, zal er geen medische term aan deze afwijkingen worden gegeven, maar wordt iedere (pre)menstruele verandering als normaal gezien.
Resultaten
Allereerst zullen tien geanalyseerde apps kort besproken worden om het eerste beeld van de apps neer te zetten. Daarna zullen de drie eerder genoemde thema’s in relatie tot PMS besproken worden en directe vermeldingen naar PMS. Als laatste zullen de resultaten van de inhoudsanalyse van de fora besproken worden.
17
Doelgroep en visie van menstruatietracking-apps
Van de geanalyseerde apps zullen de doelgroep en visie besproken worden om een eerste beeld van de apps neer te zetten. Deze informatie is verkregen van de beschrijving in de App Store en van de bijbehorende website.
Clue
10.000.000+ downloads
“Provide spot-on period predictions, a good indication for when to expect cramps and PMS, and accurate ovulation and fertility tracking”
Clue profileert zich als een medische app. Het streeft naar neutrale en
wetenschappelijke benadering van menstruatie. Clue legt bovendien de nadruk op inclusiviteit: “We are inclusive & use gender-neutral language. We welcome and embrace users of all ethnicities, genders, sexual orientations to use our app.”
Flo
10.000.000+ downloads
“Our mission is to seamlessly elevate women’s health by leveraging the essential need for period tracking.”
Flo richt zich op vrouwen die hun menstruatie of vruchtbaarheid willen tracken. Daarnaast richt Flo zich op andere life-style aspecten en heeft de app een eigen community waar gebruikers met elkaar in contact kunnen komen.
18
Eve
1.000.000+ downloads
“Own your cycle and feel good in bed. Get it, girl.”
Eve is een menstruatietracking-app die zich in eerste instantie richt op menstruatie, seksualiteit en gezondheid. Ook Eve heeft een community in de app. Body positivity en empowerment zijn belangrijke thema’s in deze app. De doelgroep van deze app zijn jonge vrouwen die bewust met hun seksualiteit en vrouwelijkheid bezig zijn.
P Tracker
10.000.000+ downloads
“ Period Tracker is SIMPLE and CUTE, the easiest way to track your health!” Period tracker profileert zich als een app waar cyclus, gezondheid en fertiliteit bijgehouden kunnen worden. Door het roze en bloemige design en tegelijkertijd de focus op zwangerschap worden jonge dertigers als doelgroep van de app geschat.
19
Cycles
100.000+ downloads
“With a clean and simple interface you can keep track of your cycle effortlessly.”
Cycles profileert zich als een app om gemakkelijk en simpel de menstruatie bij te houden. Door nadruk te leggen op de mogelijkheid om informatie over de cyclus te delen met de partner, worden vrouwen die zwanger willen worden gezien als doelgroep.
Clover
500.000+ downloads
“Woman's calendar - a convenient period tracker for women”
Clover richt zich op het grote publiek: van meiden die net beginnen te menstrueren tot vrouwen die proberen zwanger te worden. Deze visie wordt gerealiseerd door middel van een simpel design, dat in eerste instantie gericht is op het bijhouden van cyclus.
P.C.
100.000.000+ downloads
“It is designed to be your personal period tracker light diary and sweet secretary” P.C. presenteert zich als een geheime penvriendin in de vorm een
menstruatiekalender. Door de roze basiskleur en de mogelijkheid om een huisdier te hebben, lijkt het gericht op jongere vrouwen die net beginnen met menstrueren.
20
MijnKalender
5.000.000+ downloads
“Handige app voor vrouwen die zich zorgen maken over zwanger worden en anticonceptie of die eenvoudigweg willen controleren hoe regelmatig of onregelmatig hun cyclus is.”
MijnKalender presenteert zich als een laagdrempelige manier om je menstruatie bij te gaan houden.
Period Tracker
1000+ downloads
“Friendly tool for any woman and teen girls who want to take more control over their life and health!”
Period Tracker is een opkomende app met een groeiend gebruikersaantal. Door de mogelijkheid om ook andere levensaspecten te tracken dan de menstruatiecyclus, lijkt de app veel op een lifestyle app.
MyPill
500.000+ downloads
“Het zorgt ervoor dat je NOOIT een pil mist. Met myPill ben je echt zorgvrij.”
MyPill heeft als hoofddoel om gebruikers te herinneren aan het slikken van hun pil. Hiernaast is het ook mogelijk om je menstruatie en bijbehorende symptomen bij te houden.
Conclusie
Ondanks het feit dat alle apps als voornaamste doel hebben om de menstruatie te tracken, verschilt de insteek van de ontwikkelaars wel degelijk: waar Clue
21 van menstruatie wil P.C. juist vrouwen inzicht geven in hun menstruatie op een makkelijke, cute manier, en richt Eve zich juist op female empowerment. Deze vision wordt niet altijd meteen duidelijk uit de beschrijving van de App Store. Soms wordt de vision duidelijk uit de beschrijving op de website of pas als de app gedownload en geopend is. Hierdoor zou de gebruiker in een bepaalde richting geduwd worden wanneer deze zonder voorkennis een menstruatietracking app download uit de App Store.
App-analyse
Normen rondom vrouwelijkheid
Zoals in het theoretisch kader besproken, zou de aanwezigheid van traditionele normen over vrouwelijkheid kunnen leiden tot een toename van PMS-klachten. Volgens Ussher, Hunter en Browne (2000) zorgen deze normen voor een sterke scheiding tussen een zelf en een PMS-zelf. Gevoelens en gedragingen die niet binnen het vrouwelijke ideaalbeeld passen, zoals agressie, verdriet of angst worden onder de PMS-zelf geschaard. Dit leidt tot het risico dat er niet genoeg aandacht aan deze gevoelens wordt besteed, wat de klachten rond de premenstruele periode kan versterken. Alle menstruatietracking-apps brengen normen met zich mee; normen over vrouwelijkheid,
seksualiteit en beleving van de menstruatie. Doordat dit zou kunnen leiden tot extra PMS-klachten, worden thema’s besproken waarin normen over vrouwelijkheid naar voren komen.
Opvallend bijvoorbeeld bij het openen van de apps is dat de vormgeving een stereotype beeld van vrouwelijkheid weergeeft. Het merendeel van de onderzochte apps heeft roze als basiskleur. Enkele apps kiezen echter voor een neutrale basiskleur om een stereotype beeld van vrouwelijkheid los te laten. Deze apps zijn hiermee echter een uitzondering op de regel. Een voorbeeld van een app die bewust kiest voor een neutrale achtergrond is Clue. De roze kleur van de apps gaan vaak gepaard met bloemetjes, hartjes en pastelkleuren. De app P.C. heeft zelfs standaard een huisdier voor iedere gebruiker klaar staan, waarbij keuze is tussen een konijn, kat of zelfs een eenhoorn.
22
Figuur 5 - Beginschermen van (links naar rechts) Clue, Flo, P.C. en
MijnKalender
Niet alleen de basiskleur van de apps wijzen op normen over vrouwelijkheid. Ook de representatie van lichamelijke kenmerken en emoties brengen normen over vrouwelijkheid met zich mee.
Lichamelijke kenmerken
Over het algemeen lijken apps wat betreft representatie van het vrouwelijk lichaam, uit te gaan van een vrouwelijk ideaalbeeld, waarmee vele vrouwen zich niet identificeren. Deze normen rond de representatie van lichamelijke kenmerken komen naar voren in de symbolen die in de apps gebruikt kunnen worden voor het tracken van symptomen, zoals gevoelige borsten of buikkrampen. De keuze van deze symbolen brengt verwachtingen van het vrouwelijke ideaalbeeld met zich mee. Ongeveer de helft van de geanalyseerde apps gebruiken in hun representatie van symbolen, die gebruikt kunnen worden voor het tracken van symptomen, kenmerken van het vrouwelijk lichaam. In figuur 6 zijn bijvoorbeeld borsten en smalle tailles te zien. De vormgeving van Clue steekt hier tegen af: door het gebruik van blauwe en lichte kleuren en symbolen die niet per se vrouwelijk zijn krijgt Clue een neutralere uitstraling ten opzichte van gender. Dit lijkt een zeer bewuste keuze te zijn van Clue: de beschrijving van de app in de App Store benoemt de inclusiviteit van Clue en op de website van deze app zijn bijvoorbeeld artikelen te vinden als “Tips for tracking period when you are trans” (Clue, 2018). Clue is met deze bewust neutrale vormgeving dus vooral een uitzondering op de regel.
23
Figuur 6 - Representatie van lichamelijke kenmerken in (van links naar rechts) Clue, Cycles, Flo en
Eve.
Emoties
Normen rondom het uiten van emoties komen naar voren in de symbolen die in de apps gebruikt kunnen worden voor het tracken van stemmingen. In omgevingen waar het niet gebruikelijk is om directe emoties te tonen, wordt meer PMS gerapporteerd (Kuczmierczyk et al. 1992). Daardoor zou men verwachten dat menstruatietracking-apps emoties op een realistische manier weergeven. In de apps worden emoties echter niet realistisch weergegeven. Ongeveer een derde van de apps representeert stemmingen door middel
24 van een lief poppetje. Hiermee wordt geïmpliceerd dat vrouwen altijd lief en schattig zijn, zelfs als ze boos zijn. Deze positionering van vrouwen zou van invloed kunnen zijn op de ervaring van PMS. Wanneer vrouwen in hun premenstruele periode zijn, kunnen zij door stemmingswisselingen afwijken van de traditionele norm dat vrouwen altijd lief en schattig zijn. Doordat zij dan
geconfronteerd worden met deze representatie van emoties en zich proberen te conformeren met deze standaard, zouden PMS-klachten kunnen toenemen (Chrisler en Calpan, 2002). Voorbeelden van apps die de hierboven beschreven representatie gebruiken, zijn P-Tracker en Cycles. P-Tracker heeft een groot scala aan emoties, weergegeven als poppetjes met strikjes in het haar. Deze
poppetjes zijn in elke stemming lief en schattig. Ook de poppetjes gebruikt in Cycles zijn in elke stemming lief en schattig: hier worden emoties weergegeven door middel van een meisje met een roze baret, een bril en een roze t-shirt. Door deze representatie van emoties wordt de traditionele norm van vrouwelijkheid ondersteund.
Seksualiteit
Het laatste uitgelichte thema dat normen over vrouwelijkheid kan weerspiegelen, is seksualiteit. Wanneer seks besproken wordt, staat het meestal in het teken van vruchtbaarheid en
heteronormativiteit. In verschillende apps komt dit naar voren. Een voorbeeld hiervan is P-Tracker. In deze app kan de gebruiker aangeven of zij vandaag “intiem” is geweest. Zonder beeldende symptomen is P-Tracker de app die seks het meest klinisch weergeeft; er is daarbij geen aandacht voor de seksuele beleving. Op formele wijze is in te vullen of de seks beschermd of onbeschermd heeft plaatsgevonden. Deze optie zou alleen van belang zijn, als er vanuit gegaan wordt dat “intiem zijn” altijd gelijk staat aan penetratie, wat nodig is om zwanger te worden. Daarna is er de
mogelijkheid om aan te geven of er een orgasme heeft plaatsgevonden. Of het al dan niet
plaatsvinden van een orgasme over het orgasme van de man of de vrouw gaat, is niet duidelijk. Als derde is er de mogelijkheid om de positie die aangenomen is tijdens de seks bij te houden. Deze optie wordt visueel ondersteund door middel van een symbool met een vierkant en een pijl. Zeer waarschijnlijk duidt het vierkant op het lichaam van de vrouw en de pijl geeft aan in welke richting het sperma is ingebracht. Door deze representatie van seks, wordt de verwachting geschept dat het doel van seks is om zwanger te worden, ondanks het feit dat vele vrouwen seks hebben om ervan te genieten.
25 De nadruk op vruchtbaarheid en heteronormativiteit komt niet alleen in P-tracker naar voren. Ook in de apps Flo, Clue en Clover kan iedere dag ingevuld worden of er beschermde of onbeschermde seks heeft plaatsgevonden. De onderliggende vraag hierbij is of er penetratie heeft plaatsgevonden, wat alleen mogelijk is in heteroseksuele relaties (het is ook een mogelijkheid in mannelijke
homoseksuele relaties, maar aangezien mannen geen gebruikers zijn van menstruatietracking-apps, worden deze relaties buiten beschouwing gelaten). Deze heteronormativiteit wordt in het bijzonder geïllustreerd in de app Clue, waar de mogelijkheid is om te kiezen voor ‘withdrawal’. Dat het juist Clue is, waar de heteronormativiteit naar voren komt, is apart, aangezien Clue adverteert met inclusiviteit.
De app Eve vormt op dit gebied een uitzondering. Eve vraagt de gebruiker of er een ‘banana-free’ of ‘make-out sesh’ is geweest, hoe deze sessie was en of er een orgasme heeft plaatsgevonden (of is gefaket, gesymboliseerd door een nep-vulkaan; de lavalamp). Hierbij wordt dus niet de verwachting gewekt dat seks altijd om vruchtbaarheid gaat. Bij de weergave van Eve worden echter ook
verwachtingen van vrouwelijkheid geconstrueerd. Zo heeft het aanvinken van ‘geen sex drive’ een negatieve associatie doordat hierbij een weinig flatteuze onderbroek aangevinkt moet worden met hierbij de tekst: “MIA” (met hoge waarschijnlijkheid Missing In Action). Dit geeft aan dat vrouwen
26 normaal gesproken wel een sex drive
zouden moeten hebben. Ook het
aanvinken van ‘geen orgasme’ heeft geen positieve lading doordat het
gerepresenteerd wordt door een uitgedoofde vulkaan.
Samenvattend brengt de representatie van seks in menstruatietracking-apps normen met zich mee: het doel van seks is volgens een deel van de apps om zwanger te worden en het hebben van een heteroseksuele relatie is de norm. Ook komt in sommige gevallen naar voren dat vrouwen een hoge sex drive
zouden moeten hebben. Dit zijn allemaal normen over vrouwelijkheid die invloed zouden kunnen hebben op de ervaring van de premenstruele periode (Ussher & Perz, 2010).
Directe vermeldingen van PMS
Na representaties van thema’s te hebben besproken, die zouden kunnen leiden tot toenemende PMS-klachten, zullen hier directe vermeldingen van PMS besproken worden. Hierbij wordt onderscheid gemaakt tussen apps die PMS heel direct laten bijhouden (“PMS-knoppen”), en apps die misschien niet direct over PMS spreken, maar die wel aansturen op het bijhouden van talloze symptomen die verband houden met PMS.
Indirecte medicalisering
Hoewel directe vermeldingen van PMS niet in elke app te vinden zijn, is er wel degelijk sprake van een medicaliserend perspectief in het merendeel van de onderzochte apps. Een illustratie van deze bevinding is dat alle apps de mogelijkheid hebben om verschillende symptomen bij te houden die
27 verband houden met PMS, zoals te zien is in figuur 10. Voorbeelden hiervan zijn de mogelijkheden om rugklachten, een opgeblazen gevoel en stemmingswisselingen bij te houden.
Door gebruik te maken van het woord ‘symptomen’ wordt een medicaliserende voorstelling aangehouden. Hier wordt namelijk de vertaalslag gemaakt van ervaringen tijdens de (pre)menstruele periode naar de medische term ‘symptomen’. Deze benaming suggereert dat er een ziekte aan ten grondslag ligt, waarbij gedoeld wordt op PMS.
Ook op andere vlakken blijken apps een medicaliserende visie te hebben. Zo lijken de apps de neiging te hebben om gevoelens en emoties enkel vanuit de hormooncyclus te verklaren. ‘Get on top of your hormones, girl!’ is een pushmelding van Eve die dit perspectief illustreert. Deze quote komt naar voren in de CycleScope van Eve. In de CycleScope wordt weergegeven wat momenteel de impact van de cyclus op de gesteldheid van de gebruiker is. Hierbij wordt een voorspelling gedaan aan de hand van hormonen. Door te stellen dat hormonen bepalen welke emoties, gevoelens en gedragingen een
Figuur 10 – Symptomen bijhouden in P-tracker, Clover en Flo
Figuur 11 – Cyclescope in
28 vrouw zal hebben op een dag, wordt aan hormonen een deterministische rol toegeschreven. Ussher, Hunter en Browne (2000) waarschuwen dat emoties hierdoor buiten de persoon worden gesteld en niet als eigen emoties worden beschouwd. Door emoties enkel aan hormonen toe te schrijven wordt de sociale en psychologische context buiten beschouwing gelaten.
Een ander voorbeeld van dit fenomeen is P-Tracker. Deze app biedt de optie om talloze symptomen die geassocieerd zijn met PMS bij te houden, ook al wordt in de app zelf niet gesproken over PMS. Ook wordt in de advertentie voor de premium versie gesproken over een geavanceerde kalender en een maandelijkse symptomengrafiek die gerapporteerde symptomen weergeeft in relatie tot
verschillende fasen van de cyclus: “Dat is een geweldige manier om verband te leggen tussen uw symptomen, stemmingen, medicatie en cyclus.” Ondanks het gebrek aan een expliciete benoeming van PMS lijkt P-Tracker wel degelijk aan te sturen op het verklaren van klachten aan de hand van de menstruatiecyclus.
Een andere uiting van een medicaliserend perspectief komt naar voren in Flo. Wanneer een gebruiker een aantal cycli heeft
bijgehouden, krijgt de gebruiker de mogelijkheid om te chatten met de voorgeprogrammeerde chatbot van Flo: deze geeft aan dat 95% van de vrouwen last heeft van pijnlijke menstruatiecycli. Dit zou vaak gezien worden als onoverkomelijk, maar dokters zijn het hier niet mee eens. Hier worden de ervaringen rond de menstruatie dus vertaald naar iets waar de dokter invloed op heeft. Volgens Flo kunnen dokters zorgen voor verlichting van de pijn tijdens
menstruatie. Deze uitspraak suggereert dat medicatie beschikbaar is voor pijnklachten tijdens de menstruatie, die volgens Flo bij 95% van de vrouwen voorkomen. Browne (2015) geeft aan dat
overmatige medicatie kan leiden tot het tolereren van situaties die eigenlijk schadelijk zijn. Het diagnosticeren kan daardoor op het
korte termijn positieve, maar op langere termijn negatieve gevolgen hebben voor het lichaam. Flo verklaart klachten dus aan de hand van de menstruatiecyclus. Een situatie die deze bevinding ondersteunt, is de uitleg die Flo geeft over het neurale netwerk. Flo geeft hier aan dat, nadat
Figuur 12 –
29 symptomen zijn bijgehouden, een connectie zal worden gemaakt tussen de ingevoerde informatie en PMS. Door middel van kunstmatige intelligentie claimt de app zowel het moment van menstruatie, ovulatie en dus ook PMS voorspellen. Hier worden dus ingevoerde symptomen, die afwijken van de standaard, door Flo naar PMS vertaald.
Directe vermelding PMS
Behalve indirecte medicalisering, wordt PMS overmatig expliciet genoemd in de geanalyseerde apps. Op deze manier wordt een medicaliserend perspectief aangehouden. In bijna de helft van de apps kan de gebruiker PMS invullen als stemming of als oorzaak van een stemming. De manier waarop dit ingevuld kan worden, verschilt per app. In
Clue wordt PMS als één van de vier opties weergegeven wanneer emoties worden ingevuld. Meer informatie over deze ‘emotie’ kan worden weergegeven door op i te drukken. Op deze pagina wordt, met literatuurverwijzingen, informatie over PMS gegeven. De weergave van PMS is hier statisch, een conditie waar 20-32% van de menstruerende vrouwen aan lijdt. Ook op de website van Clue wordt over PMS gesproken, en wordt Clue aangeprezen als geschikte app om PMS klachten te tracken, via de optie PMS onder emoties, of door opties tot het bijhouden van fysieke symptomen aan te zetten.
Daar waar Clue PMS weergeeft als emotie, geven andere apps PMS als reden voor een eerder ingevoerde emotie. Bijvoorbeeld in de app Eve: de gebruiker wordt gevraagd hoe zij zich voelt, waarbij keuze is voor veel opties zoals happy, emotional of stressed. Vervolgens is er een mogelijkheid om een oorzaak voor deze gevoelens in te vullen, waarbij PMS opvallend genoeg een optie is. Dit gebruik van het syndroom PMS is in lijn met de theorie Ussher, Hunter en Browne (2000), waar PMS wordt gebruikt als categorie om gevoelens in te plaatsen wanneer deze niet aan de
verwachtingen van het vrouwelijke ideaalbeeld voldoen. Gestresst of emotioneel zijn voorbeelden
30 van emoties die verklaard kunnen worden door ze aan de PMS-zelf toe te schrijven. Naast deze mogelijkheid komen premenstruele klachten soms terug in de
blogartikelen die Eve aanbiedt, maar er lijkt weinig nadruk gelegd te worden op een medisch perspectief. Er zou gesteld kunnen worden dat, in vergelijking met Clue, Eve PMS niet presenteert als
pathologische conditie, maar meer als één van de talloze factoren die bij kunnen dragen aan stemming en de beleving van de cyclus. Samenvattend dragen alle apps normen met zich mee over
vrouwelijkheid, zoals een stereotype uiterlijk, het uiten van emoties en heteronormativiteit. Doordat gebruikers op sommige momenten in hun cyclus afwijken van deze normen, zouden klachten tijdens de premenstruele periode kunnen toenemen. Verder zijn veruit de meeste apps medicaliserend op het gebied van PMS ondanks het feit dat sommige apps op het eerste gezicht geen directe vermeldingen van PMS hebben. Dit leidt tot de conclusie dat PMS overmatig aanwezig is
in de apps, aangezien maar 2-3 procent van de vrouwen gediagnosticeerd is met PMS. Door de grote aanwezigheid van PMS in menstruatietracking-apps zou het kunnen dat vrouwen zichzelf eerder diagnosticeren met PMS dan dat de huisarts dat gedaan zou hebben.
Forumanalyse
Als aanvulling op de app-analyses hebben wij de fora van de apps Eve, Flo en P.C. geanalyseerd. Deze apps hebben een community waar gebruikers ervaringen kunnen uitwisselen of advies aan elkaar kunnen vragen. Hier zijn dus de gebruikers samen aan het woord, in plaats van de app-ontwikkelaars. Volgens de inhoudsanalyse van Braun en Clarke (2006) hebben we thema’s
geselecteerd die kunnen bijdragen aan de beleving van de premenstruele periode. Deze thema’s zijn medicalisering en normalisering, uitwisselen van gedragsstrategieën, educatie, empathie en scheiding van real-me en PMS-me.
Medicalisering en normalisering
Als eerste is gekeken in hoeverre medicalisering en normalisering voorkomen in de communities van de apps. Medicalisering is het vertalen van alledaagse ervaringen naar een medische conditie. De fora
Figuur 14 – PMS als
verklaring voor emotie in Eve
31 zijn een plek waar ervaringen vertaald kunnen worden naar symptomen, doordat gebruikers met elkaar in gesprek gaan over hun klachten. Medicalisering kan bijvoorbeeld voorkomen wanneer medische termen worden gebruikt of een medisch advies wordt gegeven over een ervaring. Opvallend is dat waar de apps zelf veelal medicaliserend zijn, in de communities ruimte is voor zowel medicalisering als normalisering. Deze medicalisering zien we terug in de community van Flo. Een gebruiker deelt haar ervaringen en de verwarring over haar emoties die ze voelt wanneer ze in haar premenstruele periode zit.
Anoniem
I’m feeling lonely, sad and depressed. I’m also feeling tired, sleepy and just want to be home in the bath and not at work. I know I’m going to be okay and that there’s no real reason I’m lonely or sad or depressed. But I still have all these emotions that don’t match my logical thinking. So I feel bad for my husband that has to deal with me nog knowing why I feel the way I feel. Lol.
Anoniem
If you feel better as soon as your period starts you should look into PMDD diagnosis. PMDD is characterized by heightened intense PMS symptoms that affect your mood and ability to interact with your world (friends, jobs, school). Track your symptoms for a proper diagnosis from a doctor.
Het moment van medicalisering vindt plaats wanneer een andere gebruiker haar ervaringen naar PMDD vertaalt. Door naar de dokter te gaan, zal ze gediagnosticeerd kunnen worden en vervolgens met passende medicijnen geholpen kunnen worden. Dit zou er volgens Offman (2004) toek unnen leiden dat de context van de emoties en gevoelens die de vrouw ervaart, over het hoofd wordt gezien. Daarbij kan de medicatie op korte termijn goed werken om situaties te tolereren, maar op langere termijn voor problemen zorgen (Browne, 2015).
Medicalisering komt in deze vorm veel voor in de fora. Vooral in de community van P.C. valt op dat medicalisering sterk aanwezig is. Bij vragen over menstruatieklachten wordt bijna iedere keer direct naar medicatie verwezen. In onderstaande conversatie uit de app P.C. vraagt SuperPig of er anderen zijn die dezelfde heftige klachten als zij ervaart.
SuperPig, 12 jan 2020
Does anyone else have cramps that are SO BAD that you have to be picked up from school because you can’t breathe and you’re screaming and crying and shaking?
32
H8_periods, 13 jan 2020
That does sound a bit too much. I went to the doctors who gave me tablets called mefanamic acid and I think they are amazing.
In het advies van H8_periods raadt zij Mefenaminezuur aan: een middel dat milde tot hevige pijn tijdens migraine of menstruatie bestrijdt. Ook hier vindt de vertaalslag naar het medische perspectief plaats. De hevige klachten kunnen volgens H8_periods bestreden worden door middel van medicatie. Toch blijkt medicalisering niet de norm in de fora van de apps. Doordat gebruikers de kans hebben om met elkaar te praten, vragen te stellen en ervaringen uit te wisselen, worden de conversaties genuanceerd. Onderstaande conversatie in de app P.C. laat zien dat er een spanning ontstaat tussen twee soorten oplossingen. WildFire deelt haar zorgen over haar angst en emoties in de week voordat haar menstruatie start.
WildFire, 8 okt 2019
Hey everyone! I’ve noticed a strange pattern. Roughly 10-7 days before my period, I just can’t seem to cope emotionally. I’ve been having really bad anxiety, my emotions are all over the place, my moods are erratic but mostly sad and down. I feel simply out of control and like a whole new person!!!
Vic2183, 8 okt 2019
I would make an appointment to see your doctor and a therapist. They can both help you manage things like this.
Adeleaide, 16 jan 2020
I remember you from you other post with your husband and step son. Maybe it’s the stress with them that is causing your period to mess with your emotions. The body responds to stress and anxiety in weird ways.
Als eerste wordt door Vic2183 een reactie geplaatst waarin hij zowel de dokter als therapeut aanraadt. Hieribij wordt gebruikt gemaakt van een medicaliserend perspectief. Vervolgens reageert Adeleaide met de constatering dat stress een grote rol in dit soort klachten kan spelen omdat het lichaam hier in grote mate op reageert. Het resultaat van deze reacties is een spanningsveld tussen medicalisering en normalisering.
Een andere illustratie van dit spanningsveld vindt plaats in de app Eve. Hier vraagt Ashly zich af waarom vrouwen geen vrijstelling van werk of school krijgen zodra zij last hebben van
33 de maatschappij voor het feit dat vrouwen één of twee keer per maand afwezig kunnen zijn zodat ze voor zichzelf kunnen zorgen.
Ashly, 11 sept
Period leave? Why is this not a thing. Why shouldn’t women get just a day or two off when they first start their periods to just wallow in pain, food and menstruation supplies while the worst part gets over with? We can’t help the natural processes of our bodies.
Deleted, 16 sept
It’s a natural occurrence in all healthy women. The world can’t stop while we’re bleeding, so neither should we. If it’s bad, see a doctor and get on medication.
De reactie van Deleted laat zien dat hier onenigheid over is. De wereld gaat door, dus vrouwen kunnen niet achterblijven. Ze adviseert medicatie wanneer de pijn te heftig is om door te gaan. Deze conversatie illustreert wederom het spanningsveld tussen normalisering naar medicalisering omtrent de premenstruele periode. Uit dit voorbeeld blijkt dat normalisering en medicalisering kunnen naast elkaar bestaan wanneer gebruikers met elkaar in gesprek gaan.
Apps kunnen overwegend normaliserend of overwegend medicaliserend zijn. Maar, ondanks het feit dat apps soms medicaliserend zijn, zijn de gebruikers zelf normaliserend. Dit wordt door de
volgende conversatie geïllustreerd. Flo vraagt aan haar gebruikers of ze zich wel eens depressief voelen voor hun menstruatie. Een anonieme gebruiker deelt haar ervaring.
Flo
Have you ever felt depressed before your period?
Anoniem
I am honestly going through this now. I feel sad for no reason. I am questioning my choices in life and I feel as though I have a giant boulder on my chest and I can’t breathe or move. Anoniem
Try crying, it works for me. :)
Een gebruiker adviseert om eens te huilen. Dit suggereert een open houding tegenover de emoties die gevoeld worden. Het voelen van het verdriet wordt niet afgekeurd, maar eerder omarmd. Er wordt geen medicatie aangeraden om dit probleem op te lossen, het verdriet wordt erkend als deel van de natuurlijke wisselingen in gesteldheid.
Een ander voorbeeld hiervan is een gesprek in de app Flo. De vraag wordt gesteld of de gebruikers wel eens naar de dokter zijn geweest voor hun ervaringen tijdens de menstruatie.
34
Flo
Have you ever discussed your heavy periods with a doctor? What was the result?
Anoniem
Birth control, birth control, birth control. It’s their fix for everything. I don’t want it. It makes me psycho.
Anoniem
Yes!!! Why do we need more to “fix” our bodies? The pill made me so sick I didn’t stay on it for long.
In de reacties wordt kritiek gegeven op het feit dat alles wat afwijkt ‘gefixt’ moet worden. De pil wordt hier niet als de oplossing gezien, maar als iets dat psychotische effecten heeft. Deze kritiek op medicalisering is daarmee een voorbeeld van normalisering.
Uitwisselen gedragsstrategieën
Het normaliseren van klachten speelt ook een grote rol wanneer gedragsstrategieën worden
uitgewisseld. Het ontdekken van deze coping mechanisms kan ervaring van de de premenstruele periode positief beïnvloeden (Ussher & Perz, 2013). Dit komt terug in de communities van de apps.
Berichten waarin tips worden gegeven of om advies wordt gevraagd om de menstruele periode door te komen, zijn het meest voorkomend in de fora. Onderstaand bericht in de groep period talk van Eve illustreert deze bevinding. Er vindt een conversatie plaats tussen vijf vrouwen waarbij strategieën worden uitgewisseld wanneer de menstruatiepijn toeslaat.
Barri, nov 26
Period Hacks: for when the uterus attacks!!! 1. Nap
2. Drink lots of water 3. Exercise
4. CHOCOLATE
5. Drink ginger or peppermint tea 6. Cuddle with husband
7. Yoga 8. Socialize
9. Pamper myself (nails or hear) 10. Nice hot shower
35
11. Icy hot on my lower back 12. Essential oils
13. NO alcohol
14. Did I say cholocolate?
Lurdes, 26 nov
I usually stick to raspbarry leaf tea. Eva, 27 dec
I never knew tea helped great tips!
Summerrae, 22 dec
Hot showers are my favorite!
Nareena, 8 jan
All I can do is sleep (go to bed earlier), drink water (helps with cramps and bloating) and stay away from people (I can get mean and moody).
Opvallend in deze conversatie is dat het woord PMS niet wordt genoemd. Er is hier sprake van onderling uitgewisselde, informele tips. Deze manieren om met menstruatieklachten om te gaan kunnen als gedragsstrategieën worden beschouwd. Het lijstje is een opsomming van manieren van zelfverzorging, volgens Chau en Chang (1999) van positieve invloed op ervaringen tijdens de
menstruele periode. ‘Socialize’ en ‘cuddle with husband’ zijn opvallende strategieën omdat er niet op het individu wordt gefocust, maar ook op het betrekken van de omgeving. Dit zou het gevoel van self-responsibility, zoals beschreven door Chistler en Calpan (2002) en Lupton (2015), kunnen verminderen. De reacties onder het bericht vullen een aanvulling of bevestiging op het lijstje. Douchen, thee drinken en slapen zijn allemaal methodes om, zonder medicatie te gebruiken, de menstruele periode door te komen. Door uitwisseling van strategieën, kunnen andere vrouwen die kampen met menstruatieklachten deze tips toepassen, zoals Eva aangeeft in haar reactie.
Niet alleen gedragsstrategieën voor in de (pre)menstruele periode, maar ook strategieën voor een verlichtende levensstijl worden uitgewisseld. In de app Flo reageren twee gebruikers op de vraag of hun levensstijl effect heeft op de intensiteit van hun menstruatie.
Flo
Have you noticed a link between your lifestyle and how intense your periods are?
Anoniem
36
Anoniem
I’ve deleted my instagram a few weeks ago and my anxiety level has lowered drastically; the amount of happiness I feel increased drastically. My period has been light this week and oddly short. I wonder if it has anything to do with that? I’m normally pretty heavy with painful cramps. My cramps this week were pretty tolerable.
Sporten en verwijderen van sociale media zijn beiden veranderingen in levensstijl die meer omvatten dan alleen omgaan met menstruatiepijn. Deze conversatie laat zien dat menstruatiepijn in een breder patroon geplaatst kan worden van psychische en sociale omgevingsfactoren. Deze
omgevingsfactoren zijn volgens Offman (2004) van grote invloed en worden door de mogelijkheid tot medicatie vaak genegeerd.
Opvallend is dat in de community van P.C. minder laagdrempelige ervaringen worden uitgewisseld zoals in Eve en Flo. De berichten die op deze app verschijnen gaan over vaak fysieke en concrete klachten of vragen, zoals het bericht van Thatgirlbecky.
Thatgirlbecky, 2 dec
Been having cramps for about a week now. Period isn’t due until the 20th. How do I make them go away?
Poco5491
Water. Hydration. Stretches, mild exercise. Fastest cure personally is heat! Old sock + dry rice + 2 minutes in microwave = almost instant relief.
Krampen zijn fysieke symptomen. Hier wordt dat ook een duidelijke tip voor gegeven waarbij niet wordt gemedicaliseerd. Deze conversatie vormt echter in P.C. meer een uitzondering op de regel. Wanneer de klachten meer naar psychisch of minder concreet verschuiven, wordt in deze
community vooral het advies gegeven om naar de huisarts te gaan.
Educatie
Behalve het uitwisselen van strategieën, wordt in de community ook over de medische achtergrond van de menstruatie gediscussieerd. Vragen over de werking van het lichaam tijdens menstruatie worden beantwoord door medegebruikers. De volgende dialoog is een reactie op het eerder
37 genoemde lijstje met gedragsstrategieën van Barri. In deze conversatie vraagt Sunny aan Barri waarom zij alcohol tijdens de (pre)menstruele fase afraadt.
Sunny, nov 26 Why no alcohol??
Barri, nov 26
I’m pretty sure I heard it will make you bleed harder because of the increased blood flow.
Bandersnatch, 27 nov
It’s also dehydrating so makes cramps worse. But if you’re really hammered you
probably won’t feel the cramps until they wake you with a vengeance the next morning so… you know, pick your battles.
Alyssa, 30 nov
@Tal, It shouldn't affect your flow, but it can cause irregular cycles, dehydration increases cramp severity, and it affects your hormone levels so it can make PMS symptoms/mood swing worse. Yay research!
Bandersnatsch en Brittany leggen naar aanleiding van deze vraag uit dat alcohol dehydratatie kan veroorzaken, waardoor de krampen kunnen verergeren. Ook is alcohol een bloedverdunner, waardoor er een toename in bloedstroom kan ontstaan. Door informatie over menstruatie uit te wisselen, wordt bijgedragen aan kennis over de werking van de menstruatiecyclus en het lichaam. Volgens Chau en Chang (1999) heeft educatie omtrent dit onderwerp een positief effect op de ervaring van de (pre)menstruele periode.
Een ander voorbeeld van educatie is de vraag van Alec. Zij vraagt zich af of het waar is dat er tijdens menstruatie enkel een paar theelepels bloedverlies plaatsvindt.
Alec, 1 okt
Please explain to me how periods are only a few teaspoons of blood, I’ve heard this over and over and still have a hard time believing it since only 1 pas should hold that much
Amanda, 6 nov
Periods are made of blood, mucus and tissue (little bits of skin), that’s why period blood is thicker, it’s full of other stuff.
Larry, 17 okt
38
teaspoon. I bleed 45 ml at most, so my period is about 3 tablespoons. My period last 7 days and it feels like so much more!
Amanda legt aan Alec uit dat er behalve bloed ook beperkte hoeveelheden slijm en weefsel
meekomen tijdens de menstruatie. Dit volgens biomedische literatuur inderdaad het geval (Yang et al., 2012). Lary illustreert, door middel van haar ervaring met de menstruatiecup, dat het bloedverlies heftiger wordt ervaren dan dat het daadwerkelijk is. Door deze uitwisseling van kennis wordt het bewustzijn over het lichaam tijdens menstruatie vergroot, wat tot verlichting van de
menstruatieklachten zou kunnen leiden (Chau en Chang, 1999).
Empathie
Een ander thema dat invloed kan hebben op de beleving van de premenstruele periode is empathie. Begrip en steun uit de omgeving kunnen ervaringen in de premenstruele periode verlichten (Frank et al. 1993). In de geanalyseerde fora lijkt er veel ruimte te zijn om steun naar elkaar uit te dragen. Een illustratie hiervan is het gesprek tussen Nonii18 en lady_constellation_. Nadat Nonii18 om hulp heeft gevraagd naar aanleiding van heftige krampen, geeft lady_constellation_ het advies om naar de dokter te gaan
Lady_constellation_
I have exact the same thing! You should definitely go to the doctor about this, they can help a lot! I’m currently trying birth control.
Nonii18, 30 dec 2019
Thank you so much for replying. Makes me feel better that I can relate to other females. And thanks for your advice! I appreciate it.
Nonii18 laat weten dat het goed voor haar voelt om met andere vrouwen over dit probleem te praten. Hieruit blijkt dat begrip en steun belangrijk zijn tijdens het kampen met menstruatiepijn. Nonii18 waardeert het daadwerkelijke advies dat gegeven wordt, maar de conversatie suggereert dat het tonen van steun het meest waardevol is geweest.
Ook in de app Flo wordt een omgeving van begrip gecreëerd. Door herkenbare situaties te delen, worden vrouwen zich bewust van het feit dat ze niet alleen zijn in hun ervaringen. De volgende conversatie illustreert dit.
39
Lady_constellation_
I have exact the same thing! You should definitely go to the doctor about this, they can help a lot! I’m currently trying birth control.
Nonii18, 30 dec 2019
Thank you so much for replying. Makes me feel better that I can relate to other females. And thanks for your advice! I appreciate it.
De gebruiker laat weten dat het goed voelt om te weten dat ze niet alleen is in haar ervaring met angst tijdens de premenstruele periode. Dit zou volgens Ussher (2013) een verlichting kunnen brengen tijdens het kampen met menstruatieklachten.
Real-me en PMS-me
Het onderscheid dat door vrouwen gemaakt wordt tussen de real-me en de PMS-me is door Ussher, Hunter en Browne (2000) beschreven. Volgens hen wordt PMS als een categorie gebruikt om klachten in te plaatsen wanneer een vrouw niet aan het ideaalbeeld voldoet. Zo ontstaat er een real-me wanneer een vrouw geen klachten ervaart en dus aan het ideaalbeeld voldoet en een PMS-real-me voor wanneer een vrouw niet aan het ideaalbeeld voldoet. In zowel Eve, Flo als P.C. vinden conversaties plaats waarin naar de PMS-me wordt verwezen als een andere identiteit.
Jessica, 6 sept
Ok so the week before my period I get horrible symptoms. I’m not talking just ‘slight irritability’ I’m feeling like I’m actually insane!
Jessica verwijst naar zichzelf als insane, oftewel krankzinnig. Uit deze benaming blijkt dat ze zichzelf als gezond persoon distantieert van de persoon die ze is tijdens de premenstruele periode. Uit haar omschrijving blijkt dat ze zichzelf niet serieus neemt en dat ze daarom afstand neemt van zichzelf en haar emoties.
Een conversatie tussen WildFire en Vic2183 in de community van P.C. laat ook de scheiding tussen real-me en PMS-me zien. WildFire beschrijft zichzelf tijdens haar premenstruele periode als crazy, terwijl ze dat contrasteert met haar normale zelf, happy en zen.
WildFire
My period is making me miserable and it’s affecting my mental health. I swear I feel like I’m crazy for a week. Then happy zen self again.
