Buitenlandse onverzekerden aan de ziekenhuispoort
Een onderzoek naar de rechtspositie van onverzekerde EU-ingezetenen en
onverzekerde niet-EU-ingezetenen in Nederlandse ziekenhuizen met betrekking
tot de verlening van geneeskundige zorg
S.A.E. Brink
Masterscriptie Publiekrecht: Gezondheidsrecht 11856548
Scriptiebegeleider: mr. dr. R.P. Wijne Tweede lezer: prof. dr. mr. J. Legemaate Inleverdatum: 4 juli 2019
2 Inhoudsopgave Abstract 4 Afkortingen 5 1. Inleiding 6 1.1. Aanleiding 6 1.2. Onderzoeksvraag en onderzoeksmethode 8 1.3. Opzet 9
2. Het recht op gezondheidszorg 10
2.1. Inleiding 10
2.2. Medisch noodzakelijke zorg 10
2.3. Internationaal recht 12
2.4. Europees recht 15
2.5. Nationaal recht 18
2.6. Deelconclusie 20
3. De zorgplicht van artsen (en ziekenhuizen) 22
3.1. Inleiding 22
3.2. Het begrip ‘zorgplicht’ voor medisch noodzakelijke zorg in acute situaties 22 3.3. Het begrip ‘zorgplicht’ voor medisch noodzakelijke zorg in niet-acute situaties 23
3.3.1. Vooraf 23
3.3.2. De behandelingsovereenkomst 23
3.3.3. Zorgplicht versus behandelplicht 27
3.4. Deelconclusie 28
4. Het Nederlandse zorgverzekeringsstelsel 29
4.1. Inleiding 29
4.2. De Koppelingswet 29
4.3. Zorgverzekeringwet en Wet langdurige zorg 30
4.4. Regeling Medische Zorg Asielzoekers 31
4.5. Financiering van aan onverzekerden verleende zorg 32 4.5.1. Subsidieregeling medisch noodzakelijke zorg aan onverzekerden 32
4.5.2. Regeling onverzekerbare vreemdelingen 34
4.5.3. Overzicht vergoeding zorg verleend aan buitenlandse onverzekerden 35
4.6. Deelconclusie 37
5. Problematiek rond buitenlandse onverzekerden in de praktijk 38
3
5.2. Zorg die uitgesloten is door de RMA 38
5.3. Wlz-zorg 39
5.4. Weigeren indicatie of uitstel zorg 41
5.5. Deelconclusie 42
6. Conclusie en aanbevelingen 44
6.1. Inleiding 44
6.2. Conclusie en beantwoording van de onderzoeksvraag 44
6.3. Aanbevelingen 46
6.3.1. Handleiding voor ziekenhuispersoneel 46
6.3.2. Contactpunt voor ziekenhuispersoneel 46
6.3.3. De wetgever moet één lijn trekken qua vergoedingen en uitsluitingen 47
Literatuurlijst 49
4 Abstract
In deze masterscriptie wordt middels literatuur- en jurisprudentieonderzoek onderzocht of Nederlandse ziekenhuizen verplicht kunnen worden om niet door de zorgverzekeraar of overheid vergoede medisch noodzakelijke zorg te leveren aan buitenlandse onverzekerden. Onder ‘buitenlandse onverzekerden’ worden onvermogende onverzekerde EU-ingezetenen en onvermogende onverzekerde niet-EU-ingezetenen verstaan. Uit verschillende casus blijkt dat de zorgverlening aan buitenlandse onverzekerden stug verloopt. Het onderzoek in deze scriptie laat zien dat eenieder die zich op Nederlands grondgebied bevindt, recht heeft op gezondheidszorg en dat artsen op grond van hun zorgplicht aan eenieder zorg dienen te verlenen. De overheid heeft verschillende regelingen tot stand gebracht om te zorgen dat er ook in de praktijk toegang tot ziekenhuizen bestaat voor buitenlandse onverzekerden. Deze regelingen – te weten de Regeling Medische zorg Asielzoekers, de Subsidieregeling medisch noodzakelijke zorg aan onverzekerden en de Regeling onverzekerbare vreemdelingen – voorzien namelijk in (het grootste deel van) de financiering van door de zorgverlener verleende zorg aan hen. Uit het onderzoek komt echter naar voren dat er opvallende verschillen in de regelgeving zijn die de gelijkheid niet ten goede komen. Ook is sprake van een hiaat in de wetgeving. Er bestaat namelijk geen regelgeving voor de situaties waarin een EU-ingezetene Wlz-zorg behoeft. Deze vorm van zorg is uitgesloten door de Subsidieregeling. Hierdoor blijven ziekenhuizen met Wlz-zorg behoevende Europeanen zitten die geweigerd worden door Wlz-instellingen. Bij niet-EU-ingezetenen zal dit probleem zich niet of nauwelijks voordoen omdat dan wel voorzien is in een subsidie voor de instelling die Wlz-zorg verleent. In sommige gevallen lijkt het ook gunstiger te zijn om als illegaal in Nederland te zijn dan om als asielzoeker in Nederland te zijn. De bestaande wetgeving voorziet op deze punten niet in een oplossing. Ook hebben artsen te weinig kennis van de regelgeving omtrent buitenlandse onverzekerden. Aanbevolen wordt door middel van een contactpunt en een handleiding voor ziekenhuispersoneel aan de benodigde informatievoorziening te voldoen. Ook wordt de wetgever aanbevolen om het hiaat en de ongelijkheden in de regelgeving weg te nemen door het trekken van één lijn in wat vergoed en wat niet vergoed wordt en door het opnemen van Wlz-zorg in de Subsidieregeling.
5 Afkortingen
AMvB Algemene Maatregel van Bestuur BW Burgerlijk Wetboek
CAK Centraal Administratie Kantoor CIZ Centrum Indicatiestelling Zorg
EHRM Europees Hof voor de Rechten van de Mens
EVRM Europees verdrag voor de Rechten van de Mens en de fundamentele vrijheden
Gw Grondwet
IND Immigratie- en Naturalisatiedienst
IVBPR Internationaal Verdrag inzake Burgerrechten en Politieke Rechten
IVESCR Internationaal Verdrag inzake Economische, Sociale en Culturele Rechten IVRK Internationaal Verdrag inzake de Rechten van het Kind
Jo. Juncto
LSV Landelijke Specialisten Vereniging RMA Regeling Medische zorg Asielzoekers Sr Wetboek van Strafrecht
UVRM Universele Verklaring van de Rechten van de Mens VEU Verdrag betreffende de Europese Unie
Vw 2000 Vreemdelingenwet 2000
VwEU Verdrag betreffende de werking van de Europese Unie Wet BIG Wet op de Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg Wfsv Wet financiering sociale verzekeringen
WHO World Health Organization Wlz Wet langdurige zorg
Wmo Wet maatschappelijke ondersteuning Zvw Zorgverzekeringswet
6 Hoofdstuk 1. Inleiding
1.1. Aanleiding
Een Afghaans meisje krijgt geen cochleair implantaat terwijl ze medisch-technisch gezien een geschikte kandidaat blijkt te zijn1, geen enkel verpleeghuis wil de zorg voor een zieke Bulgaarse man op zich nemen2 en een Armeense vrouw met galstenen wordt niet geopereerd.3 In al deze situaties was sprake van medisch noodzakelijke zorg. Voor de uitleg van het begrip ‘medisch noodzakelijke zorg’ wordt aangesloten bij de uitleg van de Commissie Medische zorg voor (dreigend) uitgeprocedeerde asielzoekers en illegale vreemdelingen (Commissie Klazinga).4 Onder ‘medisch noodzakelijke zorg’ verstaat de commissie ‘zorg die volgens professionele richtlijnen of standaarden geïndiceerd is en die doeltreffend, doelmatig en patiëntgericht wordt verleend en is afgestemd op de reële behoefte van de patiënt (…)’.5 Het uitgangspunt is dat de
arts6 beoordeelt wat medisch noodzakelijk is.7 Er was in deze voorbeelden geen discussie over
of zorg verleend diende te worden. Toch kregen de betreffende patiënten de zorg later of niet. Dit valt op z’n minst vreemd te noemen, gelet op het recht op gezondheidszorg. Dit internationaal geldende recht is onder andere vastgelegd in artikel 12 lid 1 Internationaal Verdrag inzake Economische, Sociale en Culturele Rechten (IVESCR). Het recht ziet op de verantwoordelijkheid van de overheid om enerzijds de gezondheid van haar burgers te beschermen en te bevorderen en anderzijds erop toe te zien dat gezondheidszorg beschikbaar is voor degenen die deze op een bepaald moment nodig hebben.8 In de bovenstaande gevallen lijkt echter sprake te zijn van een belemmering van het recht op gezondheidszorg.
Wanneer een patiënt buitenlands en onverzekerd is, blijkt dit invloed te hebben op de aard en omvang van de zorg die al dan niet verleend wordt.9 De beschikbare zorg in het algemeen en de te verlenen zorg aan buitenlandse onverzekerden10 staat onder meer onder druk door het spanningsveld tussen de zorgplicht van artsen en de kans op financieel verlies van de
1 Dekker 2016. 2 Ter Meulen 2015. 3 Klazinga e.a. 2007, p. 82.
4 De verantwoording voor deze keuze komt in Hoofdstuk 2 van deze scriptie aan bod. 5 Klazinga e.a. 2007, p. 42.
6 In deze scriptie worden de termen ‘arts’, ‘zorgaanbieder’ en ‘zorgverlener’ gebruikt om de BIG-geregistreerde
arts aan te duiden. Omwille van de leesbaarheid worden deze termen door elkaar gehanteerd.
7 Klazinga e.a. 2007, p. 9. 8 Leenen e.a. 2017, p. 61.
9 Van Wijlick 2006, p. 1535; Beening en De Jong 2009.
10 Met ‘buitenlandse onverzekerden’ worden in deze scriptie onvermogende EU-ingezetenen en
7 zorginstelling.11 Deze zorgplicht wordt namelijk op de proef gesteld wanneer medisch noodzakelijke zorg niet in aanmerking komt voor vergoeding en de patiënt de zorg zelf ook niet kan betalen. Dokters van de Wereld is naar aanleiding van de signalen van het gebrek aan medische zorg aan mensen zonder verblijfsrecht een project gestart en sinds 2008 brengt zij de situatie rond toegang tot zorg in kaart.12 Uit haar bevindingen blijkt dat artsen voor lastige dilemma’s staan en bijvoorbeeld besluiten om buitenlandse onverzekerden niet dezelfde zorg als verzekerden te verlenen.13 Ook blijkt dat financiële drempels ertoe hebben geleid dat mensen geen zorg zochten of kregen.14 Uit het rapport van de Commissie Klazinga blijkt tevens dat buitenlandse onverzekerden zorg geweigerd wordt wanneer blijkt dat zij de kosten voor de zorg niet kunnen betalen.15
Artsen dienen zich bewust te zijn van het kostenaspect van medisch handelen maar het kostenaspect mag geen leidend principe worden.16 Het is aan de overheid om de financiering
van zorg te regelen.17 De Nederlandse overheid heeft dat gedaan door het introduceren van het
Nederlandse zorgverzekeringsstelsel: ingezetenen van Nederland en ook sommige niet-ingezetenen dienen zich verplicht te verzekeren en premie te betalen om geneeskundige zorg te kunnen ontvangen. Dit volgt uit artikel 2 lid 1 Zorgverzekeringswet (Zvw) jo. artikel 2.1.1 lid 1 jo. artikel 1.2.1 Wet langdurige zorg (Wlz). Het komt echter geregeld voor dat buitenlandse onverzekerden om zorg vragen in Nederland. Deze mensen hebben geen (Nederlandse) verzekering. Dit betekent dat ze geen aanspraak hebben op een verzekering voor het ontvangen van zorg in andere landen, zoals in Nederland. Wanneer zij tevens onvoldoende financiële middelen hebben om de zorg te betalen, betekent dit dat hulpverleners en/of zorginstellingen die zorg verlenen aan buitenlandse onverzekerden in beginsel geen vergoeding krijgen van deze zorg. Omdat dit een onwenselijke situatie is, is een aantal regelingen – zoals de Subsidieregeling medisch noodzakelijke zorg aan onverzekerden en de Regeling onverzekerbare vreemdelingen – tot stand gebracht door de overheid. Op grond van deze regelingen wordt (een deel van) de kosten van de behandeling van buitenlandse onverzekerden vergoed. Op deze wijze worden hulpverleners en zorginstellingen financieel tegemoetgekomen. Ondanks deze regelingen zijn
11 Klazinga e.a. 2007, p. 39.
12 Dokters van de Wereld 2018, p. 13; Dokters van de Wereld 2008; Dokters van de Wereld 2009. 13 Dokters van de Wereld 2018, p. 75.
14 Dokters van de Wereld 2018, p. 13. 15 Klazinga e.a. 2007, p. 40.
16 Klazinga e.a. 2007, p. 43. 17 Leenen e.a. 2017, p. 643.
8 er echter – zoals ook uit de eerder genoemde casus blijkt - problemen in de praktijk met betrekking tot de verlening van zorg aan onvermogende buitenlandse onverzekerden.
1.2. Onderzoeksvraag en onderzoeksmethode
De mens heeft volgens internationaal recht, recht op gezondheidszorg wanneer de mens zich op het grondgebied bevindt van een staat die een verdrag met als onderdeel het recht op gezondheidszorg, heeft geratificeerd. Onvermogende buitenlandse onverzekerden krijgen echter niet altijd de juiste zorg of medisch noodzakelijke zorg wordt hen soms onthouden wegens financiële redenen. Een hulpverlener en/of ziekenhuis heeft namelijk in beginsel recht op een vergoeding jegens verzekeraars of de overheid voor geleverde (zorg)diensten. In sommige gevallen moet de hulpverlener echter opdraaien voor de kosten die zijn gemaakt wanneer zorg verleend is aan een onvermogende buitenlandse onverzekerde. Maar wie is dan verplicht of kan verplicht worden op grond van wet- en regelgeving deze zorg te betalen? Kan het ziekenhuis verplicht worden om ‘gratis’ medisch noodzakelijke zorg te verlenen aan hen? Wanneer niemand verplicht kan worden, kan dan geen medisch noodzakelijke zorg worden verleend bij gebrek aan wet- en regelgeving? Er is sprake van een juridisch probleem. Dit probleem wordt onderzocht aan de hand van de volgende onderzoeksvraag:
Kunnen Nederlandse ziekenhuizen verplicht worden om niet door de zorgverzekeraar of overheid vergoede medisch noodzakelijke zorg te leveren aan onvermogende onverzekerde EU-ingezetenen en onvermogende onverzekerde niet-EU-EU-ingezetenen? Zo ja, op grond van welke wet- en regelgeving kunnen zij verplicht worden? Zo nee, hoe verhoudt het internationaal geldende recht op gezondheidszorg zich dan tot de Nederlandse invulling hieraan en zou de Nederlandse invulling aangepast moeten worden?
De normatief geformuleerde onderzoeksvraag wordt beantwoord door middel van literatuur- en jurisprudentieonderzoek. Waar in deze scriptie gesproken wordt over ‘buitenlandse onverzekerden’, wordt gedoeld op zowel onvermogende onverzekerde EU-ingezetenen als onvermogende onverzekerde niet-EU-ingezetenen.18 Hieronder vallen onder meer uitgeprocedeerde asielzoekers en illegale vreemdelingen. Voorts dient opgemerkt te worden dat alhoewel deze scriptie ziet op ziekenhuizen, artsen zeker geen onbelangrijke rol spelen. Zij zijn immers degenen die de zorg verlenen. Zij werken in loondienst van het ziekenhuis of zijn
18 Hieronder vallen dus geen personen met een Nederlandse verzekering of degenen die verplicht zijn een
9 zelfstandig en werken in het ziekenhuis. Waar van ‘arts’ of ‘hulpverlener’ gesproken wordt, dient in het achterhoofd gehouden te worden dat artsen/hulpverleners uiteindelijk in het ziekenhuis werkzaam zijn, aangezien deze scriptie zich focust op Nederlandse ziekenhuizen.
1.3. Opzet
Ter beantwoording van de onderzoeksvraag wordt een aantal deelonderwerpen behandeld. In het tweede hoofdstuk wordt ingegaan op het recht op gezondheidszorg. Dit recht is internationaal verankerd, onder meer in artikel 12 lid 1 IVESCR. Nederland heeft internationale verdragen geratificeerd en de verplichtingen die in die verdragen staan, gelden ten opzichte van eenieder. Dus niet alleen voor mensen met een Nederlandse nationaliteit of verblijfsstatus. In het derde hoofdstuk wordt gekeken naar de zorgplicht van hulpverleners en naar hoe ver deze plicht strekt. Dit is relevant om te weten voor beantwoording van de onderzoeksvraag omdat de zorgplicht van hulpverleners een grondslag zou kunnen zijn voor het verplicht verlenen van zorg aan en het behandelen van buitenlandse onverzekerden. Het Nederlandse zorgverzekeringsstelsel wordt in het vierde hoofdstuk behandeld. Uit de eerdergenoemde casus blijkt dat er onduidelijkheden en problemen zijn. Dat suggereert dat er hiaten in wet- en regelgeving zijn. In het vijfde hoofdstuk wordt hierbij stilgestaan. Het zesde en laatste hoofdstuk bevat de conclusie, de beantwoording van de onderzoeksvraag en drie aanbevelingen.
10 Hoofdstuk 2. Het recht op gezondheidszorg
2.1. Inleiding
Volgens Leenen kan het ‘recht op zorg voor de gezondheid’ onderverdeeld worden in het recht op gezondheidszorg en het recht op gezondheidsbescherming en -bevordering.19 Dit betekent dat eenieder toegang dient te hebben tot voor de gezondheid noodzakelijke zorg en dat deze zorg aan bepaalde kwaliteitseisen moet voldoen. Het recht op gezondheidszorg is uitgewerkt in bindende internationale verdragen en Europese en Nederlandse wet- en regelgeving. In dit hoofdstuk wordt besproken hoe het recht op gezondheidszorg naar huidig internationaal recht, supranationaal recht van de Europese Unie (EU) en nationaal recht geregeld is. Met name wordt gekeken naar hoe de toegang tot gezondheidszorg is geregeld of dient te worden geregeld. Allereerst wordt in paragraaf 2.2 uitleg gegeven over het begrip ‘medisch noodzakelijke zorg’. Dit is een terugkerend begrip in de scriptie en om die reden is relevant om hier meteen uitleg over te geven. In paragraaf 2.3 worden kort relevante internationale verdragen besproken waarin een recht op gezondheidszorg staat of uit kan worden afgeleid. In paragraaf 2.4 komt het Europeesrechtelijke kader aan bod. Er wordt onder meer stilgestaan bij het Europees Verdrag voor de Rechten van de Mens en de fundamentele vrijheden (EVRM). Het nationaalrechtelijke kader komt in paragraaf 2.5 aan bod. Geëindigd wordt met een deelconclusie in paragraaf 2.6.
2.2. Medisch noodzakelijke zorg
In deze scriptie is gekozen voor het begrip ‘medisch noodzakelijke zorg’ vanwege het zogenaamde koppelingsbeginsel. Dit beginsel is afkomstig uit de in 1998 ingevoerde Koppelingswet.20 Deze wijzigingswet heeft een aantal wetten – zoals de Vreemdelingenwet 2000 (Vw 2000) – gewijzigd door een rechtmatig verblijf te koppelen aan het kunnen maken van aanspraak op collectieve voorzieningen.21 Hierdoor kunnen buitenlandse onverzekerden in beginsel geen aanspraak meer maken op gezondheidszorg. Voor medisch noodzakelijke zorg bestaat echter een uitzondering ingevolge artikel 10 lid 2 Vw 2000. Deze uitzondering houdt in dat van artsen wordt verlangd dat ze aan eenieder medisch noodzakelijke zorg verlenen.22 Over wat ‘medisch noodzakelijke zorg’ precies inhoudt, is in de loop der jaren onduidelijkheid
19 Leenen e.a. 2017, p. 31.
20 In paragraaf 4.2 van deze scriptie wordt uitgebreider stilgestaan bij deze wet. 21 Stb. 1998, 203.
11 ontstaan.23 Aanvankelijk werd hieronder verstaan het verlenen van acute zorg. Er werden verschillende interpretaties aan de term gegeven24, waarna de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) te kennen gaf een definitie voor ‘medisch noodzakelijke zorg’ te willen.25
De commissie Klazinga heeft aan deze roep gehoor gegeven en heeft als aanbeveling gegeven om het begrip als ‘verantwoorde en passende medische zorg’ te definiëren.26 De commissie
Klazinga is ingesteld door de Koninklijke Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst (KNMG), de Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV), de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP), de Orde van Medisch Specialisten en Pharos.27 Het advies van de commissie vormde de basis voor artikel 122a Zvw, het artikel waarin de term ‘medisch noodzakelijke zorg’ is opgenomen.28 Ingevolge artikel 122a Zvw vallen onder ‘medisch
noodzakelijke zorg’ zorg of overige diensten als bedoeld in artikel 11 Zvw of artikel 3.1.1 Wlz, met uitzondering van door algemene maatregel van bestuur (AMvB) aangewezen vormen van zorg of diensten en slechts wanneer de zorgaanbieder de verstrekking ervan medisch noodzakelijk acht. De definitie van artikel 122a Zvw omvat echter niet alle medisch noodzakelijke zorg maar alleen de zorg die op grond van de Zvw en de Wlz toegankelijk is. Hieronder valt niet alle zorg die volgens professionele standaarden als medisch noodzakelijk kan worden beschouwd.29
De definitie die de commissie aan ‘medisch noodzakelijke zorg’ geeft, is ruimer dan de definitie van artikel 122a Zvw. Volgens de commissie dient medisch noodzakelijke zorg namelijk het volgende te zijn:
• Doeltreffend en doelmatig;
• Patiëntgericht en afgestemd op de reële behoefte van de patiënt;
• Geïndiceerd op basis van een gedegen analyse van de gezondheidsproblemen; • Geïndiceerd conform de normen van de beroepsgroep;
• Kosteneffectief.30
23 Dokters van de Wereld 2018, p. 23. Zie ook Kamerstukken II 2007/08, 31249, nr. 7, p. 3. 24 Medisch Contact 2006. 25 NRC 2006. 26 Klazinga e.a. 2007, p. 9. 27 Klazinga e.a. 2007, p. 17. 28 Derckx 2017, p. 132; Kamerstukken II 2007/08, 31249, 7, p. 4. 29 Derckx 2017, p. 133. 30 Klazinga e.a. 2007, p. 9.
12 Het is goed mogelijk dat een bepaalde zorgvorm aan bovenstaande criteria voldoet maar niet onder artikel 122a Zvw valt. Een voorbeeld hiervan is tandzorg voor volwassenen. Dit volgt uit artikel 2.4 lid 1 sub a onder 6º Besluit zorgverzekering (Besluit Zv).
Het basispakket verandert in de loop van de tijd, wat betekent dat ook wat onder medisch noodzakelijke zorg valt zoals gedefinieerd in artikel 122a Zvw verandert. Omdat ik het een onwenselijke situatie acht dat de inhoud van medisch noodzakelijke zorg afhankelijk van politieke keuzes is, sluit ik in deze scriptie – zoals reeds eerder genoemd is – aan bij de definitie die de commissie Klazinga aan deze term geeft. De keuze of zorg medisch noodzakelijk is, ligt dan bij de arts.31 Ik vind het logischer dat de arts bepaalt wat medisch noodzakelijke zorg is omdat de arts degene is met de medische kennis, niet de politiek. Overigens ben ik me ervan bewust dat in de praktijk de overheid keuzes dient te maken over bijvoorbeeld de omvang van het basispakket. Degenen die een Nederlandse verzekering hebben, krijgen ook niet alle zorg die ze wensen of medisch noodzakelijk is. ‘Zorg’ zal dus altijd begrensd zijn. In de volgende paragrafen zal stil worden gestaan bij het recht op en de toegang tot gezondheidszorg en daarmee tot medisch noodzakelijke zorg.
2.3. Internationaal recht
‘Gezondheid’ in termen van een mensenrecht werd als eerste gedefinieerd door de World Health Organization (WHO) in 1946.32 Uit de WHO Constitution 1946 volgt dat gezondheid ‘the highest attainable standard of health as a fundamental right of every human being’ is. Gezondheid is meer dan afwezigheid van een ziekte of handicap.33 Later formuleerde de WHO een recht op gezondheid als een sociaal grondrecht van ieder mens waarbij geen onderscheid mag worden gemaakt op grond van ras, religie, politieke overtuiging of economische condities.34 Hieruit kan worden afgeleid dat het voor staten in principe niet mogelijk is om in het bieden van zorg onderscheid te maken.35 Het waren echter de Verenigde Naties (VN) die als eerste een recht op gezondheidszorg hebben vastgelegd. Dit deden zij op 10 december 1948 in de Universele Verklaring voor de Rechten van de Mens (UVRM). De UVRM is gemaakt door de Algemene Vergadering van de VN en aangenomen naar aanleiding van de Tweede
31 Klazinga e.a. 2007, p. 42. 32 Toebes e.a. 2012, p. 87.
33 WHO, Constitution of the World Health Organization, 2014, p. 1. 34 WHO, Constitution of the World Health Organization, 2014, p. 1. 35 Klazinga e.a. 2007, p. 21.
13 Wereldoorlog.36 In artikel 25 UVRM staat het volgende: ‘everyone has the right to a standard of living adequate for the health and well-being of his family, including food, clothing, housing and medical care (…)’. De verklaring is geen verdrag maar een niet-bindende resolutie. Hierdoor vloeien uit de bepalingen van de UVRM op zichzelf geen voor staten bindende verplichtingen voort.37 Maar in de loop der jaren heeft de UVRM wel de status van internationaal gewoonterecht gekregen.38 Ook is de verklaring een inspiratie geweest voor juridisch bindende mensenrechtenverdragen.39
Een van de verdragen waar het recht op gezondheidszorg in op is genomen, is het IVESCR. Artikel 12 IVESCR zegt dat ieder mens recht heeft op de highest attainable standard of physical and mental health. In lid 2 staat dat lidstaten maatregelen moeten treffen om het hoogst haalbare niveau van gezondheid te verwezenlijken. Uit General Comment No. 14 volgt dat staten die het verdrag geratificeerd hebben een core obligation hebben ‘to ensure the satisfaction of, at the very least, minimum essential levels of each of the rights enunciated in the Convenant, including essential primary health care’.40 De General Comments zijn documenten die uitleg geven over
de betekenis en implicaties van een zeker aspect van een verdrag. Ze zijn strikt genomen niet juridisch bindend maar het zijn invloedrijke en autoritaire documenten.41 Elk land dat het IVESCR geratificeerd heeft, moet zorgen dat medische voorzieningen aan de volgende vier elementen voldoen:42
1. Availability (beschikbaarheid);
2. Accessibility (toegankelijkheid). Gezondheidszorg moet toegankelijk zijn voor eenieder, zonder dat gediscrimineerd wordt. De toegankelijkheid bestaat uit de volgende dimensies:
a. Non-discriminatie; b. Fysieke toegankelijkheid;
c. Economische toegankelijkheid (betaalbaarheid); d. Toegang tot informatie;
3. Acceptability (aanvaardbaarheid);
36 ‘History of the document’, <www.un.org>, onder documents, laatst geraadpleegd op 19 april 2019. 37 Coomans en Kamminga 2007, p. 475.
38 Coomans en Kamminga 2007, p. 475.
39 ‘Human rights law’, <www.un.org>, onder ‘documents’, laatst geraadpleegd op 19 april 2019. 40 CESCR 2000, General comments 14, par. 43.
41 Toebes e.a. 2012, p. 92.
14 4. Quality (kwaliteit).
Naar bovenstaande set van principes wordt wel gerefereerd als ‘AAAQ’.43 Staten die het
IVESCR hebben geratificeerd hebben de plicht om ieder mens geneeskundige bijstand en verzorging te bieden in geval van ziekte.44 De plichten in dit verdrag mogen slechts worden beperkt wanneer aan een aantal voorwaarden voldaan is. Dit volgt uit artikel 4 IVESCR.
Nederland heeft dit verdrag geratificeerd en dient zich dus ook te houden aan het bepaalde in artikel 12 IVESCR.45 Dit betekent mijns inziens dat Nederland medische voorzieningen beschikbaar moet stellen aan iedereen, dus ook aan buitenlandse onverzekerden. Zij dienen gelijkelijk toegang te krijgen tot de gezondheidszorg als bijvoorbeeld Nederlandse verzekerden en deze zorg dient een bepaalde kwaliteit te hebben. Artikel 12 heeft het immers over everyone. Opgemerkt dient te worden dat in General Comment No. 14 niet vermeld wordt dat deze voorzieningen ook gratis toegankelijk moeten zijn. Ze dienen economisch toegankelijk – betaalbaar – te zijn voor eenieder, blijkens paragraaf 12. Uit dezelfde paragraaf blijkt echter dat ‘payment for healthcare services (…) has to be based on the principle of equity, ensuring that these services (…) are affordable for all, including socially disadvantaged groups’. Dit betekent dat niet equality (iedereen hetzelfde behandelen) maar equity (kijken naar wat een bepaald persoon nodig heeft om een bepaald niveau te bereiken) centraal staat. In paragraaf 34 wordt ook benadrukt dat staten verplicht zijn om het recht op gezondheid te eerbiedigen door het afzien van het ontkennen of beperken van de gelijke toegang voor alle personen. Expliciet worden asylum-seekers en illegal immigrants genoemd als groeperingen waar de gelijke toegang niet voor beperkt mag worden. Mijns inziens kan gesteld worden dat buitenlandse onverzekerden, ook al zijn ze niet verzekerd en betalen ze dus geen premie en hebben ze weinig tot geen geld, toegang tot de Nederlandse gezondheidszorg dienen te krijgen op grond van bovenstaande.
Andere relevante verdragen die een recht op gezondheidszorg formuleren of waar dit recht uit kan worden afgeleid, zijn het Verdrag Inzake de Rechten van het Kind (IVRK) en het Internationaal Verdrag inzake Burgerrechten en Politieke Rechten (IVBPR). Een
43 Toebes e.a. 2012, p. 94. 44 Klazinga e.a. 2007, p. 26.
45 Nederland heeft het IVESCR geratificeerd op 11 december 1978 (zie ‘Status of treaties chapter IV no. 3’,
15 herformulering van de principes uit de WHO-constitutie en artikel 12 IVESCR is te vinden in het IVRK.46 In artikel 24 van dit verdrag is het recht op gezondheidszorg opgenomen en hieruit volgt dat het kind recht heeft op gezondheidszorg. Dus ook een minderjarige buitenlandse onverzekerde of het kind van buitenlandse onverzekerden dient toegang te hebben to the enjoyment of the highest attainable standard of health and to facilities for the treatment of illness and rehabilitation of health. Uit artikel 24 IVRK volgt verder dat verdragspartijen moeten verzekeren dat geen enkel kind beroofd wordt van diens recht op toegang tot gezondheidszorg. Ook dit verdrag is door Nederland geratificeerd.47 Dit betekent dat Nederland de positieve verplichting heeft om te zorgen dat ieder kind toegang tot gezondheidszorg heeft. Artikel 6 IVBPR behelst het recht op leven. Hier kan een recht op gezondheidszorg uit worden afgeleid. Er is namelijk sprake van een schending van dit artikel wanneer het onthouden van zorg lijdt tot overlijden.48 Wanneer het IVBPR geschonden wordt, kunnen burgers van landen
die partij zijn bij het verdrag een klacht indienen bij het VN-Mensenrechtencomité.
Als mensenrecht legt het recht op gezondheidszorg bindende verplichtingen op aan staten die verdragen hebben geratificeerd waarin dit recht is opgenomen. Uit de General Comments volgt dat het recht op gezondheidszorg drie soorten verplichtingen oplegt aan verdragspartijen, te weten: ‘to respect’, ‘to protect’ and ‘to fulfil’.49 De laatste twee zijn positieve verplichtingen voor overheden. De overheid dient bijvoorbeeld wetten aan te nemen of andere maatregelen te nemen om toegang tot gezondheidszorg te verzekeren.50
2.4. Europees recht
Op Europeesrechtelijke niveau – te weten supranationaal recht van de EU – wordt het recht op gezondheidszorg door verschillende verdragen gewaarborgd. Eén van deze verdragen betreft het EVRM, al is dit recht hier niet expliciet in genoemd. Artikel 2 EVRM behelst het recht op leven en geeft aan dat ieders recht op leven beschermd moet worden. Het onthouden van medisch noodzakelijke zorg aan een hulpbehoevende kan volgens het Europees Hof voor de Rechten van de Mens (EHRM) leiden tot een schending van artikel 2 EVRM.51 Het uitstellen
46 Toebes e.a. 2012, p. 88.
47 ‘Status of ratification interactive dashboard’, <indicators.ohchr.org>, laatst geraadpleegd op 19 april 2019. 48 VN-Mensenrechtencomité 26 maart 2002, nr. 763/1997 (Lantsova/Russian Federation).
49 Toebes e.a. 2012, p. 97. 50 Toebes e.a. 2012, p. 97-99. 51 EHRM 9 april 2013, nr. 13423/09.
16 van medisch noodzakelijke zorg, omdat vastgehouden wordt aan een betalingsverplichting, kan een schending van artikel 8 EVRM (recht op gezinsleven) opleveren.52 Het EHRM oordeelde verder dat het recht op leven een positieve verplichting voor de overheid omvat om maatregelen te nemen om gezondheid te waarborgen.53 Wel mogen staten tot op zekere hoogte zelf bepalen hoe ze invulling geven aan deze positieve verplichting; de verplichting is dus niet absoluut.54 Ook heeft het EHRM bepaald dat gezondheidszorg niet gratis hoeft te zijn. Toen een zaak bij het EHRM aanhangig was over een patiënt die een volledige vergoeding van diens medicijnen wilde, besliste het EHRM dat overheden geen gratis gezondheidszorg hoeven te regelen. 55 Artikel 2 EVRM heeft directe doorwerking in de nationale rechtsorde.56 Nederland is verdragspartij van het EVRM waardoor eenieder – dus ook buitenlandse onverzekerden – een beroep kan doen op artikel 2 EVRM en daarmee op het daaruit afgeleide recht op gezondheidszorg.57
Wanneer in het land van herkomst geen medische behandelmogelijkheden zijn, kan uitzetting in bepaalde gevallen aangemerkt worden als een vorm van onmenselijke behandeling. De buitenlandse onverzekerde kan dan een beroep doen op artikel 3 EVRM.58 De gezondheidstoestand van een buitenlandse onverzekerde kan aanleiding geven om te veronderstellen dat wanneer hij uitgezet wordt, hem een onmenselijke behandeling wacht in diens land van herkomst of dat medische zorg ontbreekt of ontoereikend is.59
Artikel 3 Verdrag inzake de rechten van de mens en de biogeneeskunde (Biogeneeskundeverdrag) geeft aan dat lidstaten zorg moeten dragen voor gelijke toegangsmogelijkheden tot gezondheidszorg van passende kwaliteit. In dit artikel staat dus heel expliciet benoemd dat eenieder gelijke toegang tot zorg moet krijgen. Nederland heeft echter besloten dit verdrag niet te ratificeren.60 Eén van de redenen om niet over te gaan tot ratificatie is dat gevreesd wordt dat aan artikel 3 wel eens rechtstreekse werking zou kunnen worden
52 EHRM 9 april 2013, nr. 13423/09. 53 Dute 2015/40, p. 449. 54 Akandji-Kombe 2007, p. 21. 55 EHRM 21 maart 2002, nr. 65653/01, p. 4-5. 56 Leenen e.a. 2017, p. 37-38.
57 ‘Chart of signatures and ratifications of Treaty 005’, <www.coe.int>, laatst geraadpleegd op 19 april 2019. 58 Klazinga e.a. 2007, p. 53.
59 Klazinga e.a. 2007, p. 24.
17 toegekend. Volgens de Raad van State zou dit onwenselijke gevolgen hebben.61 Burgers zouden dan bij de Nederlandse staat kunnen afdwingen dat ‘iedere medische voorziening voor iedereen gelijkelijk beschikbaar moet worden gesteld’.62 Het EHRM verwijst echter soms naar het
Biogeneeskundeverdrag wanneer een geschil aanhangig is, wat betekent dat Nederland zich op deze wijze alsnog aan de bepalingen uit dit verdrag dient te houden, ondanks dat zij niet is aangesloten als verdragspartij.63
Het recht op gezondheid is ook erkend in artikel 11 Europees Sociaal Handvest (ESH). Blijkens dit artikel hebben verdragspartijen een aantal verplichtingen om het recht op bescherming van de gezondheid te waarborgen, zoals het treffen van voorzieningen op het gebied van gezondheid. Artikel 13 zegt vervolgens dat de partijen zorg moeten dragen dat degenen zonder toereikende inkomsten geneeskundige bijstand van de overheid krijgen. Het CESCR heeft geoordeeld dat het weigeren van de verlening van zorg aan buitenlandse onverzekerden strijdig is met en een schending oplevert van het ESH.64 Wanneer deze schending geconstateerd wordt,
kan hierover geklaagd worden bij de Raad van Europa. Dit volgt uit artikel 4 Aanvullend Protocol bij het ESH betreffende een systeem voor collectieve klachten (Aanvullend Protocol). De klacht wordt onderzocht waarna door een deskundigencomité een rapport opgesteld wordt. Op grond van dit rapport neemt het Comité van Ministers een aanbeveling aan die gericht is aan de overtredende verdragspartij, volgt uit artikel 9 Aanvullend Protocol. Opgemerkt dient te worden dat de bepalingen van de ESH alleen van toepassing zijn op burgers van lidstaten. Het CESCR heeft echter bepaald dat de personele werkingssfeer van het verdrag uitgebreid wordt wanneer een schending van de menselijke waardigheid dreigt.65
Het Handvest van de grondrechten van de Europese Unie (Handvest) bevat ook bepalingen die betrekking hebben op het recht op gezondheidszorg, te weten artikel 34 lid 1 en 35. Deze artikelen gaan over het recht op toegang tot socialezekerheidsvoorzieningen en de toegang tot preventieve gezondheidszorg en medische verzorging. Artikel 6 lid 1 Verdrag betreffende de Europese Unie (VEU) bevat een verwijzing naar het Handvest. Hiermee is het Handvest feitelijk gezien een bijlage van het VEU geworden, wat betekent dat de lidstaten verplicht zijn
61 Dute 2015, p. 397-398.
62 Kamerstukken II, 2014/15, 34 000 XVI, nr. 106, p. 4. 63 Dute 2015, p. 402.
64 CESCR 14/2000, par. 32. 65 CESCR 14/2000, par. 12.
18 zich te houden aan hetgeen in het Handvest opgenomen is.66 Een artikel waar geen recht op gezondheidszorg in gelezen kan worden, is artikel 168 lid 7 Verdrag betreffende de werking van de Europese Unie (VwEU). Hierin wordt namelijk gesteld dat het aan de lidstaten zelf is om hun gezondheidsbeleid in te vullen; de EU dient deze verantwoordelijkheid te eerbiedigen.
2.5. Nationaal recht
Het recht op gezondheidszorg komt in het nationaalrechtelijke kader tot uitdrukking in artikel 22 Grondwet (Gw).67 In dit artikel staat dat de overheid maatregelen moet nemen om de volksgezondheid te bevorderen.68 Het betreft een sociaal grondrecht wat maakt dat er geen subjectief recht in het leven wordt geroepen voor degene die zorg behoeft.69 Wat wel een mogelijkheid is, is het doen van een beroep op artikel 22 Gw in combinatie met een beroep op het recht op gelijke behandeling.70 Landen mogen zelf bepalen hoe ze een sociaal grondrecht
invullen; de invulling is afhankelijk van de welvaart van een land.71 De overheid heeft een
inspanningsverplichting om middelen beschikbaar te stellen die de gezondheid beschermen en om toegang te verschaffen tot zorg. Ingrijpen van de overheid is sowieso vereist om het recht op gezondheidszorg te waarborgen. Private partijen zijn namelijk niet geïnteresseerd in het verbeteren van de gezondheid van het volk als geheel.72 Interventie vanuit de overheid is ook geoorloofd omdat individuen niet altijd in staat zijn om te zorgen voor hun gezondheid, bijvoorbeeld wegens een gebrek aan informatie of financiën.73
De overheid dient de gezondheidszorg toegankelijk te maken en te houden, blijkt uit voorgaande paragrafen. Door middel van het Nederlandse verzekeringsstelsel heeft de overheid ervoor gezorgd dat eenieder die verzekerd is toegang heeft tot gezondheidszorg. Het Nederlandse verzekeringsstelsel bestaat uit de Zvw, de Wlz, de Jeugdwet en de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo).74 De laatste twee wetten worden in deze scriptie buiten beschouwing gelaten omdat zij onvoldoende relevant zijn voor de beantwoording van de onderzoeksvraag. In de Zvw en Wlz is de taak om gezondheidszorg te verlenen, neergelegd bij
66 ‘Handvest van de grondrechten’, <ecer.minbuza.nl>, laatst geraadpleegd op 19 april 2019. 67 Leenen e.a. 2017, p. 61. 68 Leenen e.a. 2017, p. 679. 69 Leenen e.a. 2017, p .61. 70 Leenen e.a. 2017, p. 52. 71 Leenen e.a. 2017, p. 51. 72 Toebes e.a. 2012, p. 86. 73 Toebes e.a. 2012, p. 86. 74 Leenen e.a. 2017, p. 644.
19 instellingen als de zorgverzekeraar en de zorgaanbieder. Degenen met een Nederlandse verzekering kunnen hier rechtstreeks aanspraak aan ontlenen, buitenlandse onverzekerden daarentegen niet. De toegankelijkheid van gezondheidszorg voor vreemdelingen heeft de overheid proberen te bevorderen door het opstellen van artikel 122a Zvw. Uit dit artikel volgt dat zorgaanbieders die aan vreemdelingen medisch noodzakelijke zorg verlenen die onbetaald blijft, een bijdrage ontvangen.75 Op die manier wordt de bereidheid van artsen om zorg aan vreemdelingen te verlenen, ondersteund.76 Een individu kan echter geen rechtstreekse aanspraak ontlenen aan dit artikel; de bepaling geeft vreemdelingen geen recht op zorg.77 Het betreft een stimulans voor de arts om geen onderscheid naar persoon te maken en dus ook de buitenlandse onverzekerde zorg te verlenen.
Een recht op gezondheidszorg valt ook af te leiden uit de Vreemdelingenwet 2000 (Vw 2000). Uit artikel 10 lid 1 volgt dat een vreemdeling die geen rechtmatig verblijf heeft, geen aanspraak kan maken op onder andere medische voorzieningen. Blijkens lid 2 kan echter van lid 1 worden afgeweken wanneer de aanspraak betrekking heeft op de verlening van medisch noodzakelijke zorg.78 Dit betekent dat buitenlandse onverzekerden een beroep kunnen doen op deze uitzondering wanneer medisch noodzakelijke zorg noodzakelijk is. Op grond van artikel 14 Vw 2000 jo. 3.46 Vreemdelingenbesluit 2000 (Vb 2000) kan een verblijfsvergunning regulier verstrekt worden voor bepaalde tijd zodat een medische behandeling ondergaan kan worden. Voor verstrekking van deze vergunning gelden strikte voorwaarden, te weten: 1) Nederland is het aangewezen land voor de behandeling, 2) de behandeling is medisch noodzakelijk en 3) de financiering moet deugdelijk geregeld zijn. Deze voorwaarden zijn dermate strikt dat zelfs ernstig zieke asielzoekers niet aan deze voorwaarden kunnen voldoen.79 Wanneer zij onvermogend zijn, houdt het op voor hen. Tot voor kort – te weten tot 1 mei 2019 – bestond er een tweede soort verblijfsvergunning voor het ondergaan van een medische behandeling, namelijk de ‘verblijfsvergunning vanwege een medische noodsituatie’.80 In artikel 3.4 lid 3 Vb
2000 (oud) was een discretionaire bevoegdheid opgenomen van de Staatssecretaris van Justitie
75 In hoofdstuk 3 wordt stilgestaan bij de grootte van deze bijdrage. 76 Kamerstukken II 2011/12, 29 689, nr. 367, p. 8.
77 Kamerstukken II 2007/08, 31249, 3, p. 21.
78 De Vw 2000 definieert het begrip ‘medisch noodzakelijke zorg’ niet. Blijkens de uitspraak van Rechtbank Den
Haag op 1 februari 2016 (ECLI:NL:RBDHA:2016:860, r.o. 8.5) moet volgens de rechter aansluiting gezocht worden bij de definitie van artikel 122a Zvw. Het is dus de behandelaar die bepaalt of zorg medisch noodzakelijk is.
79 Klazinga e.a. 2007, p. 53.
20 en Veiligheid opgenomen. Op grond van deze bepaling kon de Staatssecretaris in schrijnende situaties een verblijfsvergunning toekennen aan vreemdelingen die op geen enkele grond in aanmerking kwamen voor een verblijfsvergunning.81 Deze bevoegdheid is komen te vervallen na discussie over het kinderpardon.82 In plaats hiervan is artikel 3.6a Vb 2000 toegevoegd aan het besluit. Dit artikel kan een grondslag vormen voor een verblijfsvergunning, bijvoorbeeld om te voorkomen dat het recht op gezondheidszorg in het geding komt. Een aanspraak op dit recht kan ook worden ontleend aan artikel 64 Vw 2000. Hierin is opgenomen dat uitzetting achterwege blijft zolang het, gelet op de gezondheidstoestand van de vreemdeling of diens gezinsleden, niet verantwoord is om te reizen. Het betreft hier overigens geen algemeen recht op gezondheidszorg maar een recht om niet te worden uitgezet. Bijna altijd wordt door het Bureau Medische Advisering (BMA) geoordeeld dat de vreemdeling gewoon kan reizen. Slechts in 8 procent van de aanvragen oordeelt het BMA dat reizen onmogelijk is voor.83
2.6. Deelconclusie
Uit dit hoofdstuk volgt dat het recht op gezondheidszorg – en daarmee op medisch noodzakelijke zorg – stevig verankerd is. Op internationaal niveau zijn er verschillende verklaringen en verdragen die een recht op gezondheidszorg toekennen aan de mens. Voorbeelden hiervan zijn het IVESCR en het UVRM. Staten die het IVESCR geratificeerd hebben, dienen ieder mens geneeskundige bijstand en verzorging te bieden in geval van ziekte. Ook op Europees niveau wordt het recht op gezondheidszorg gewaarborgd door verschillende verdragen, waaronder door het EVRM. In Nederland is een recht op gezondheidszorg vastgelegd in artikel 22 Gw. Om de toegankelijkheid van de gezondheidszorg voor buitenlandse onverzekerden te bevorderen, is artikel 122a Zvw in de wet opgenomen. Dit artikel zorgt ervoor dat de arts aanspraak kan maken op een bijdrage wanneer de aan de verleende zorg onbetaald blijft. Ook aan de Vw 2000 kan een aanspraak op het recht op gezondheidszorg worden ontleend.
Geconcludeerd kan worden dat er een recht op gezondheidszorg bestaat voor de buitenlandse onverzekerde. Blijkens voorgaande paragrafen heeft namelijk eenieder dit recht. Het betreft echter een sociaal grondrecht, wat maakt dat het lastig afdwingbaar is bij de staat. Als verdragspartij moet Nederland zich echter houden aan diens (positieve) verplichtingen.
81 RvS 24 september 2018, ECLI: NL:RVS:2018:3090, r.o. 5.1. 82 Stb. 2019, 143.
21 Nederland dient zich wel aan de bepalingen te houden waarin het recht op gezondheidszorg is opgenomen. Dankzij de ratificatie van het IVESCR dient Nederland bijvoorbeeld te zorgen dat iedereen gelijke toegang heeft tot gezondheidszorg. Dit betekent dat buitenlandse onverzekerden toegang dienen te hebben tot gezondheidsvoorzieningen. Aan een recht zonder plicht heb je echter vrij weinig. In het volgende hoofdstuk wordt daarom gekeken naar de zorgplicht van artsen (en ziekenhuizen).
22 Hoofdstuk 3. De zorgplicht van artsen (en ziekenhuizen)
3.1. Inleiding
In dit hoofdstuk wordt stilgestaan bij de verplichting van artsen om medisch noodzakelijke zorg te leveren. Hierna wordt de plicht tot het verlenen van medisch noodzakelijke zorg aangeduid met de term ‘zorgplicht’. De vraag of hulpverleners op grond van hun zorgplicht een behandelingsovereenkomst dienen aan te gaan met iedere buitenlandse onverzekerde en vervolgens een behandelplicht hebben, staat centraal. Allereerst wordt in paragraaf 3.2. stilgestaan bij de zorgplicht van hulpverleners in acute situaties. Hierna wordt in paragraaf 3.3. de zorgplicht van artsen in niet-acute situaties behandeld. In deze paragraaf wordt uitleg gegeven over wat de behandelingsovereenkomst is en hoe deze tot stand komt. Ook wordt besproken of een zorgplicht een plicht tot behandelen inhoudt. Dit hoofdstuk wordt afgesloten met een deelconclusie in paragraaf 3.4.
3.2. Het begrip ‘zorgplicht’ voor medisch noodzakelijke zorg in acute situaties
Acute zorg is zorg die onverwacht nodig en niet planbaar is.84 In situaties waarin acute zorg
verleend dient te worden (acute situaties) staat buiten kijf dat de zorg medisch noodzakelijke zorg betreft. Het gaat om zorg die ogenblikkelijk verleend dient te worden om iemands leven te redden. Voor acute situaties geldt in ieder geval dat de hulpverlener een zorgplicht heeft. Dit volgt uit de artikelen 255 en 450 Wetboek van Strafrecht (Sr). Hierin wordt het in hulpeloze toestand brengen of laten van personen en het weigeren van het verlenen van hulp aan personen die in ogenblikkelijk levensgevaar verkeren, verboden. Iedereen die opzettelijk iemand in een hulpeloze toestand achterlaat, is strafbaar. Dit betekent dat wanneer sprake is van een acute situatie, de hulpverlener zonder meer de plicht heeft om medisch noodzakelijke zorg te leveren aan de hulpbehoevende.85
Hulpverleners worden echter niet alleen beoordeeld op basis van het Sr, maar ook op basis van het tuchtrecht. Het tuchtrecht verbiedt in artikel 47 Wet op de Beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG) handelen of nalaten in strijd met de zorg die een hulpverlener behoort te betrachten ten opzichte van mensen die hij medische bijstand verleent (zijn patiënten) of die bijstand behoeven (eenieder). Een arts die doorreed na het waarnemen van een ernstig
84 NZa 2017, p. 10. 85 Wijne 2018.
23 ongeluk kreeg dan ook een tuchtrechtelijke waarschuwing.86 Zelfs wanneer artsen geen dienst hebben, blijft op hen een zorgplicht in acute situaties rusten.87 Uit artikel II.6 van de KNMG Gedragsregels voor artsen volgt ook dat wanneer sprake is van een acute situatie, de arts te allen tijde hulp dient te verlenen. In acute situaties mag dan ook geen onderscheid worden gemaakt tussen verzekerden en onverzekerden: aan allen die direct hulp behoeven dient die hulp te worden gegeven. Dit betekent mijns inziens dat ook jegens de buitenlandse onverzekerde een zorgplicht bestaat in acute situaties.
3.3. Het begrip ‘zorgplicht’ voor medisch noodzakelijke zorg in niet-acute situaties 3.3.1. Vooraf
In eerste instantie werd ‘medisch noodzakelijke zorg’ gelijkgesteld aan acute zorg.88 Maar medisch noodzakelijke zorg omvat niet alleen acute zorg maar ook niet-acute zorg.89 Acute
zorg staat buiten discussie: eenieder is het erover eens dat deze zorg verleend dient te worden, ongeacht de verzekeringsstatus van iemand. Het gaat in deze scriptie vooral om de verlening van niet-acute zorg. Niet-acute zorg omvat planbare zorg en electieve zorg. Electieve zorg is curatieve zorg waarvan het medisch aanvaardbaar is dat deze enige tijd uitgesteld kan worden.90 Voor niet-acute zorg is een verwijsbrief van een (huis)arts nodig.91 De vraag is of artsen wanneer de buitenlandse onverzekerde aanklopt bij het ziekenhuis, verplicht zijn medisch noodzakelijke zorg te leveren, ook al is deze zorg niet-acuut. Alvorens medisch noodzakelijke zorg geleverd kan worden, dient er een indicatie van een arts te zijn. Een arts dient vast te stellen of een persoon medisch noodzakelijke zorg nodig heeft. Voordat gekeken wordt naar of een arts verplicht kan worden medisch noodzakelijke zorg te leveren – dus in beginsel te behandelen en te diagnosticeren – wordt in de volgende paragraaf gekeken naar of een arts verplicht is een behandelingsovereenkomst aan te gaan met een buitenlandse onverzekerde.
3.3.2. De behandelingsovereenkomst
In artikel 7:446 Burgerlijk Wetboek (BW) wordt beschreven wat een behandelingsovereenkomst inhoudt. Deze overeenkomst wordt met een patiënt gesloten door
86 RTG Amsterdam, 19 juni 2007, p. 1738. 87 CTG, 28 juni 2007.
88 Kamerstukken II 1994/95, 24233, nr. 3.
89 Zie paragraaf 1.2 voor uitleg over het begrip ‘medisch noodzakelijke zorg’. 90 Kamerstukken II 2004/05, 29800, nr. 25.
91 ‘Wanneer heb ik een verwijsbrief van de huisarts nodig?’, <www.rijksoverheid.nl>, onder ‘vraag en
24 een hulpverlener en/of een ziekenhuis. De arts verbindt zich hierbij tot het verrichten van geneeskundige handelingen jegens de patiënt. De geneeskundige handelingen worden verricht door artsen die in dienst zijn van het ziekenhuis of artsen die zelfstandig zijn, maar wel binnen de muren van het ziekenhuis werken. Het kan zijn dat er meer dan één behandelingsovereenkomst tot stand komt, bijvoorbeeld één met het ziekenhuis en één met een of meer behandelend artsen.92 De behandelingsovereenkomst komt in zijn algemeenheid tot stand op het moment dat de patiënt – of diens vertegenwoordiger – zich tot een hulpverlener wendt met een concrete hulpvraag.93 Hiervan is al sprake wanneer de patiënt zich in de wachtkamer of wachtruimte bevindt en wacht op de afspraak met de arts of een afspraak wordt gemaakt.94 Onder het begrip ‘hulpverlener’ vallen ook medewerkers binnen het ziekenhuis, zoals baliemedewerkers.95 Op dat moment van aanvang van de overeenkomst staan de omvang en inhoud van de prestatie nog niet vast. Daar komen de partijen pas tijdens de indicatiestelling achter.
Door Boek 7, titel 7, afdeling 5 BW wordt de contractsvrijheid voor artsen beperkt. Deze afdeling regelt een aantal verplichtingen van de arts en het ziekenhuis ten opzichte van de patiënt. De arts en het ziekenhuis mogen van deze verplichtingen niet ten nadele van de patiënt afwijken.96 Dit betekent onder andere dat een arts niet zonder meer kan besluiten geen behandelingsovereenkomst aan te gaan met een patiënt. Slechts in een beperkt aantal gevallen kan de arts hiertoe besluiten, te weten in de volgende gevallen:
1. De professionele verantwoordelijkheid weerhoudt de arts ervan een geneeskundige behandelingsovereenkomst met de patiënt aan te gaan. In dit geval moet bijvoorbeeld worden gedacht aan een vraag die niet tot het vakgebied van de arts behoort of wanneer een patiënt vragen heeft die tegen het persoonlijke geweten van de arts ingaan;
2. Eerdere ervaringen van de arts met de patiënt zijn aanleiding voor de arts geen behandelingsovereenkomst aan te gaan vanwege het ontbreken van een (voldoende) vertrouwensbasis;
3. De arts heeft een aanmerkelijk belang bij het niet aangaan van de behandelingsovereenkomst, en wel een groter belang van de patiënt bij het aangaan van
92 Wijne 2014, p. 113; MvT, Kamerstukken II 1989/90, 21561, 3, p. 27. 93 KNMG Standpunt 2005, p. 4. 94 KNMG Standpunt 2005, p. 4. 95 KNMG Standpunt 2005, p. 3. 96 Wijne 2014, p. 90.
25 de overeenkomst. Hierbij dient te worden gedacht aan de situatie waarin de geografische afstand tussen de praktijk en het verblijfadres van patiënt te groot is om adequate zorg te kunnen bieden. 97
Uit bovenstaande volgt dat er maar een gering aantal redenen is voor een arts om een patiënt te weigeren. De juridische status van een patiënt of het niet kunnen betalen van de rekening mogen bijvoorbeeld geen redenen vormen om deze de toegang tot zorg te weigeren, blijkt uit het voorgaande.
Uit artikel 7:460 BW volgt dat wanneer eenmaal een behandelingsovereenkomst tot stand gekomen is, deze niet zomaar beëindigd kan worden door de arts. Er dienen gewichtige redenen in het spel te zijn. Het (zwaarwegende) belang van de gezondheid van de patiënt laat namelijk niet toe dat de overeenkomst zonder meer opgezegd en de hulpverlening gestaakt kan worden.98
Wanneer de overeenkomst toch wegens gewichtige redenen opgezegd wordt terwijl de behandeling niet uitgesteld kan worden, dient de hulpverlener voor adequate vervanging te zorgen.99 Uit het standpunt van de KNMG over het niet-aangaan of beëindiging van de geneeskundige behandelingsovereenkomst volgt dat de arts onder de volgende voorwaarden de overeenkomst kan opzeggen:
1. De patiënt gedraagt zich onheus of agressief jegens de arts of anderen; 2. De patiënt weigert aan de behandeling mee te werken;
3. De patiënt weigert voortdurend de rekening te betalen;
4. De arts heeft een aanmerkelijk belang bij het beëindigen van de behandelingsovereenkomst, en wel zodanig dat voorzetting van de overeenkomst redelijkerwijs van hem niet kan worden gevergd.
Bij het derde punt geldt dat de situatie dusdanig moet zijn dat van de arts in redelijkheid niet gevraagd kan worden de behandelingsovereenkomst voort te zetten met de patiënt.100 Het standpunt heeft het over het weigeren om de rekening te betalen en niet over de situatie waarin de patiënt onvermogend is en de rekening niet kan betalen. De (tucht)rechter neemt echter niet snel aan dat sprake is van een gewichtige reden om de behandelingsovereenkomst te
97 KNMG Standpunt 2005, p. 5.
98 MvA, Kamerstukken II 1990/91, 21561, 6, p. 67. 99 MvA, Kamerstukken II 1990/91, 21561, 6, p. 60. 100 KNMG Standpunt 2005, p. 7.
26 beëindigen.101 De hulpverlener dient zeer terughoudend te zijn met het eenzijdig beëindigen van een behandelingsovereenkomst.102 Ik meen dan ook dat artsen niet snel de behandelingsovereenkomst mogen beëindigen wanneer patiënten de rekening niet kunnen betalen. Als de arts overgaat tot beëindiging, dient hij overigens ook een aantal zorgvuldigheidseisen in acht te nemen.103
Wanneer een behandelingsovereenkomst tot stand gekomen is, dient de arts zich aan Boek 7, titel 7, afdeling 5 BW te houden. Onderdeel van deze regelgeving is de verplichting om te handelen als goed hulpverlener ex artikel 7:453. Deze verplichting moet gezien worden als de wettelijke verankering van een ‘zonder aanzien des persoons geldende professionele standaard’.104 Uit bovenstaande volgt dat de richtlijnen en gedragsregels uit de beroepseigen
regelingen van hulpverleners weinig ruimte voor artsen laten om onderscheid te maken in het bieden van medische zorg op grond van andere dan medische argumenten.105 Uit de richtlijn
‘Gedragsregels voor artsen’ van de Koninklijke Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst (KNMG) volgt bijvoorbeeld dat de arts iedereen die zich tot hem wendt in zijn hoedanigheid als arts de noodzakelijke behandeling dient te verlenen.106 Hieruit kan een zorgplicht jegens een ieder worden afgeleid. Overigens zijn richtlijnen een uitdrukking van de medisch-professionele standaard en zijn ze van groot belang voor de beroepsoefening.107 Door de rechter worden ze gehanteerd in tucht-, straf- en civiele zaken. In beginsel binden richtlijnen de beroepsbeoefenaar en mag er enkel van worden afgeweken wanneer deze afwijking in het belang van een goede patiëntenzorg wenselijk is.108
Ook uit de Artseneed die iedere arts bij het afstuderen aflegt, kan een zorgplicht worden afgeleid. Deze eed – die afkomstig is van de Griekse Eed van Hippocrates109 – was tot 1997 in de Wet van 1878110 opgenomen.111 Met de komst van de Wet BIG in 1997, de vervanger van
101 ‘Mag een arts of zorginstelling de behandelingsovereenkomst met de patiënt opzeggen?’, <www.knmg.nl>,
onder ‘praktijkdillema’s’, laatst geraadpleegd op 30 mei 2019.
102 Leenen e.a. 2017, p. 147. 103 KNMG Standpunt 2005, p. 8. 104 Klazinga e.a. 2007, p. 41. 105 Klazinga e.a. 2007, p. 41.
106 KNMG Richtlijn Gedragsregels voor artsen, p. 3 (I.2). 107 Leenen e.a. 2017, p. 71.
108 Leenen e.a. 2017, p. 72. 109 KNMG Artseneed, p. 12.
110 Art. 21 der Wet van 25 December 1878. 111 Legemaate 2004, p. 28.
27 de Wet van 1878, verdween de verplichting tot het afleggen van de Artseneed.112 Tot op heden bestaat deze verplichting niet meer maar de gewoonte tot het afleggen van de eed bestaat wel degelijk.113 In 2003 is een nieuwe versie van de eed opgesteld en hierin staat onder meer: ‘Ik zal zorgen voor zieken, gezondheid bevorderen en lijden verlichten (…) Ik ken mijn verantwoordelijkheid voor de samenleving en zal de beschikbaarheid en toegankelijkheid van de gezondheidszorg bevorderen.’114 De richtlijnen en deze Artseneed bieden geen ruimte om
onderscheid te maken tussen personen bij de verlening van zorg. Volgens Commissie Klazinga maken de voor de beroepsgroep geldende normen het niet mogelijk om onderscheid te maken tussen verzekerde ingezetenen en buitenlandse onverzekerden bij het bieden van zorg.115 Artsen voelen de verplichting om geen ‘lege huls’ te leveren. Wanneer door iemand aangeklopt wordt, dient diegene niet weggestuurd te worden zonder dat medisch noodzakelijke zorg verleend is. Mijns inziens betekent dat ook met buitenlandse onverzekerden een behandelingsovereenkomst aangegaan dient te worden en dat zij niet weggestuurd mogen worden door bijvoorbeeld baliemedewerkers, alvorens een indicatie door een dokter heeft plaatsgevonden. Of vervolgens ook behandeld dient te worden, wordt in de volgende paragraaf besproken.
3.3.3. Zorgplicht versus behandelplicht
De vraag is hoe ver de verplichtingen van de arts ten opzichte van de buitenlandse onverzekerde reiken: moet alle zorg die geïndiceerd is volgens de professionele standaard worden geleverd? Wanneer een behandelingsovereenkomst gesloten is, is het de patiënt die beslist of over wordt gegaan tot een behandeling.116 Boek 7, titel 7, afdeling 5 BW valt onder het overeenkomstenrecht wat betekent dat de overeenkomst nagekomen dient te worden door de arts en hij zich aan zijn verplichtingen dient te houden. Onder ‘nakomen’ wordt echter geen behandelplicht verstaan. De inhoud van de verplichtingen van de arts wordt voornamelijk ingekleurd door het goed hulpverlenerschap ex artikel 7:453 BW. Hierdoor is de inhoud van de overeenkomst niet altijd duidelijk. Het niet behandelen van een patiënt kan bijvoorbeeld in sommige gevallen onder het goed hulpverlenerschap vallen. De arts dient dan te besluiten dat een behandeling medisch gezien niet zinvol is. In de andere gevallen dient de arts in beginsel de patiënt te behandelen volgens de professionele standaard. De arts heeft de plicht om hulp te bieden wanneer hij niet in redelijkheid tot een weigering kan komen. Dankzij de totstandkoming 112 Legemaate 2004, p. 29. 113 KNMG Artseneed, p. 4. 114 KNMG Artseneed, p. 7. 115 Klazinga e.a. 2007, p. 41. 116 Wijne 2018, par. 2.
28 van de geneeskundige behandelingsovereenkomst gaat de arts de verplichting aan om geneeskundige hulp te verlenen aan de patiënt.
3.4. Deelconclusie
In dit hoofdstuk is onderzocht hoe ver de zorgplicht van hulpverleners strekt. ‘Zorgplicht’ is gedefinieerd als de plicht tot het verlenen van medisch noodzakelijke zorg. De zorgplicht in acute situaties vormt meestal geen probleem, problemen ontstaan vaak in niet-acute situaties. Voor verlening van zorg in niet-acute situaties, dient een behandelingsovereenkomst tot stand te komen. Wanneer een patiënt aanklopt bij een ziekenhuis, kan de arts niet snel besluiten om geen behandelingsovereenkomst aan te gaan. Er is maar een aantal gronden op grond waarvan een arts een behandelingsovereenkomst kan weigeren. Het niet kunnen betalen van de rekening is niet een van deze gronden. Zodra de behandelingsovereenkomst tot stand gekomen is, kan deze niet zomaar beëindigd worden. Er dient sprake te zijn van een gewichtige reden voor beëindiging. Het niet kunnen betalen van de rekening vormt niet snel een rechtvaardiging voor het beëindigen van de behandelingsovereenkomst. Op grond van de richtlijnen van de KNMG, de civielrechtelijke hulpverleningsplicht ex artikel 7:453 BW en de Artseneed wordt artsen weinig ruimte gelaten om onderscheid te maken tussen personen wanneer zij zorg verlenen. Ook voor situaties van niet-acute zorg bestaat mijns inziens een plicht tot het verlenen van medisch noodzakelijke zorg. Uit bovenstaande kan een plicht tot het verlenen van medisch noodzakelijke zorg – oftewel een zorgplicht – afgeleid worden voor situaties van acute zorg en voor situaties van niet-acute zorg. Wanneer de arts geïndiceerd heeft, dient hij in beginsel de patiënt ook te behandelen. Ook wanneer de patiënt een buitenlandse onverzekerde betreft.
29 Hoofdstuk 4: Het Nederlandse zorgverzekeringsstelsel
4.1. Inleiding
Om een goed beeld te krijgen van de positie van de buitenlandse onverzekerde in Nederland, wordt in dit hoofdstuk het Nederlandse zorgverzekeringsstelsel behandeld. Gekeken wordt hoe Nederland invulling heeft gegeven aan het recht op gezondheidszorg via het zorgstelsel en bestaande regelgeving. Ook wordt gekeken naar of, en zo ja hoe, buitenlandse onverzekerden een plek hebben gekregen in dit stelsel en hoe de financiering van zorg in Nederland is geregeld. In paragraaf 4.2 komt de Koppelingswet aan bod. Dit is de wet die ervoor heeft gezorgd dat het recht op collectieve voorzieningen gekoppeld is aan de vraag of iemand legaal in Nederland verblijft. In paragraaf 4.3 staan de Zorgverzekeringswet en de Wet langdurige zorg centraal.117 Vervolgens wordt in paragraaf 4.4 (de financiering van) de verlening van zorg aan asielzoekers behandeld. In paragraaf 4.5 wordt stilgestaan bij hoe de financiering is geregeld wanneer artsen zorg verlenen aan buitenlandse onverzekerden die onvermogend zijn. Twee verschillende regelingen komen aan bod die arts en ziekenhuis tegemoetkomen. Paragraaf 4.6 bevat ten slotte de deelconclusie van dit hoofdstuk.
4.2. De Koppelingswet
Zoals eerder in deze scriptie genoemd is, is de Koppelingswet de wet die ervoor gezorgd heeft dat aanspraak op collectieve voorzieningen gekoppeld wordt aan een legitiem verblijf.118 De Koppelingswet uit 1998 had als doel om illegaal verblijf in Nederland te ontmoedigen.119 Uit het koppelingsbeginsel – dat onder meer is vastgelegd in artikel 10 lid 1 Vw 2000 – volgt dat vreemdelingen zonder verblijfsvergunning geen recht hebben op collectieve voorzieningen. Hierdoor wordt de werking van de Zorgverzekeringswet geblokkeerd.120 Een uitzondering op het koppelingsbeginsel staat in artikel 10 lid 2 Vreemdelingenwet. Tot een aantal jaren geleden compenseerde de Stichting Koppeling – in het leven geroepen door de overheid – het inkomensverlies dat zorgverleners in eerste lijn leden wanneer zij zorg verleenden aan onverzekerde illegale vreemdelingen.121
117 De Wmo en de Jeugdwet behoren ook tot het Nederlandse gezondheidszorgstelsel maar worden – zoals
eerder is genoemd – in deze scriptie buiten beschouwing gelaten.
118 Staatscourant 1998, nr. 121, p. 13. 119 Klazinga e.a. 2007, p. 27.
120 Klazinga e.a. 2007, p. 28; Kamerstukken II 2007/08, 31249, 7, p. 1. 121 Klazinga e.a. 2007, p. 28.
30 Het koppelingsbeginsel kwam al snel onder vuur te liggen wegens vermeende strijd met internationale verdragen en Europese vonnissen.122 In 2006 wordt de eerste ‘scheur’ in het koppelingsbeginsel veroorzaakt door de Centrale Raad van Beroep (CRvB) wanneer aan niet-rechtmatig verblijvende minderjarigen bijstand wordt verleend met een beroep op het IVRK.123 Hierna ontstaan er steeds meer scheuren in de Koppelingswet.124 Voor de CRvB is het doel dat de wetgever met het koppelingsbeginsel voor ogen had niet altijd voldoende om uitsluiting van voorzieningen te rechtvaardigen.125 Gepleit wordt voor afschaffing van het koppelingsbeginsel.126 Tot op heden is dat niet gebeurd, wat betekent dat de zorgaanbieder een financieel risico draagt wanneer hij zorg verleent aan een onvermogende buitenlandse onverzekerde. Nederland kent echter wel een aantal regelingen om de zorgaanbieder tegemoet te komen.127 Hoe de financiering van zorg in Nederland geregeld is, komt in de volgende paragrafen aan bod.
4.3. Zorgverzekeringswet en Wet langdurige zorg
Internationale verdragen en de Grondwet verlangen dat overheden zorgdragen voor een stelsel van gezondheidszorg dat de burger toegang geeft tot noodzakelijke, kwalitatief goede medische zorg.128 Met andere woorden: de gezondheidszorg dient voor iedereen voldoende toegankelijk te zijn. Hieronder valt ook financiële toegankelijkheid. De overheid dient te zorgen voor de collectieve financiering van gezondheidsvoorzieningen.129 De lidstaten van de EU zijn vrij in de inrichting van hun socialezekerheidsstelsel.130 De Nederlandse overheid heeft gekozen voor een publiek stelsel van inkomensafhankelijke bijdragen dat grotendeels voorziet in de financiering van de zorgverzekering.131 Nederlandse ingezetenen kiezen een zorgverzekeraar en betalen premie aan die verzekeraar. De zorgverzekeraar heeft contracten met zorgaanbieders gesloten.132 Er zijn twee verschillende soorten verzekeringen: de naturapolis en de restitutiepolis. Wanneer gekozen is voor een naturapolis, heeft de verzekerde recht op zorg.133
122 Bruinsma en Heijmans 2000. 123 CRvB 24 januari 2006, JV 2006/116. 124 Minderhoud 2012, p. 391-392. 125 Minderhoud 2012, p. 406. 126 Vonk 2015, p. 1280-1287. 127 Kamerstukken II 2007/08, 31249, nr. 7, p. 2. 128 Leenen e.a. 2017, p. 648. 129 Leenen e.a. 2017, p. 643. 130 Leenen e.a. 2017, p. 681. 131 Leenen e.a. 2017, p. 652. 132 Leenen e.a. 2017, p. 719. 133 Leenen e.a. 2017, p. 667.
31 Deze zorg omvat sowieso de zorg in het basispakket en zorg op grond van de Wlz. Een verzekerde kan altijd besluiten zich voor meer te verzekeren middels de aanvullende verzekering. In geval van een restitutiepolis heeft de verzekerde recht op een vergoeding van de gemaakte kosten.134 Wanneer je echter onverzekerd bent, of je je helemaal niet kunt verzekeren in Nederland, kun je in beginsel geen aanspraak maken op vergoeding van zorg in Nederland op grond van het Nederlandse zorgverzekeringsstelsel. De in 2006 ingevoerde Zvw en de identificatieplicht in zorginstellingen hebben waarschijnlijk de medische zorg voor buitenlandse onverzekerden verder onder druk gezet.135 In de volgende paragraaf wordt gekeken naar hoe de (financiering van) zorg geregeld is voor buitenlandse onverzekerden die in Nederland bij een ziekenhuis aankloppen.
4.4. Regeling Medische Zorg Asielzoekers
Wanneer asielzoekers – dit kunnen EU-ingezetenen en niet-EU-ingezetenen zijn – een asielaanvraag gedaan hebben, worden ze opgevangen in asielzoekerscentra (azc’s) om de beslissing van de Immigratie- en Naturalisatiedienst (IND) op hun aanvraag af te wachten. Tijdens hun periode van verblijf in een azc worden de kosten die gemaakt worden jegens asielzoekers gedekt door de Regeling Medische zorg Asielzoekers (RMA). Deze regeling betreft een soort verzekering136 en bevat de zorg waar asielzoekers aanspraak op kunnen maken. Uit de RMA volgt dat het grootste deel van de aanspraken overeenkomt met de aanspraken in het basispakket van de Zvw. Ook een deel van de zorg onder de Wlz valt onder de RMA.137 In de RMA is uitgebreid per categorie beschreven op welke zorg asielzoekers aanspraak hebben en aan welke voorwaarden ze moeten voldoen (bijvoorbeeld het in bezit zijn van een verwijzing). Ook is een aantal uitzonderingen opgenomen in de regeling. Asielzoekers kunnen bijvoorbeeld geen aanspraak maken op de behandeling van aanpassingsstoornissen, IVF-behandelingen en cochleaire implantaten. Wanneer een zorgaanbieder zorg verleent aan een RMA-verzekerde kan de zorgaanbieder de declaratie indienen via VeCoZo (een dienst die administratief berichtenverkeer regelt tussen onder meer zorgverzekeraars en zorgaanbieders138).139 Dankzij de Zvw kunnen uitgeprocedeerde asielzoekers echter
134 Leenen e.a. 2017, p. 676. 135 Klazinga e.a. 2007, p. 74.
136 De doelgroep van de RMA wordt ook aangeduid als ‘verzekerde(n)’, zie RMA 2019, p. 5. 137 RMA 2019, p. 5.
138 ‘Wie zijn wij’, <www.vecozo.nln/over-ons/wie-zijn-wij/>, laatst geraadpleegd op 25 mei 2019. 139 RMA 2019, p. 6.
