Normaliter wendt een verzekerde zich naar het Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ) met een verzoek om Wlz-zorg. Vervolgens legt het CIZ in een indicatiebesluit het recht op zorg van de verzekerde vast. Dit volgt uit artikel 3.2.3 lid 1 Wlz. Wanneer iemand echter onverzekerd is, is het CIZ niet bevoegd om een indicatiebesluit te nemen.168 Volgens de CRvB kan de onverzekerde zich zonder indicatie zelf tot een Wlz-zorginstelling wenden en wanneer diegene onvermogend is, kan de zorgaanbieder een beroep doen op de vergoedingsregeling van artikel 122a Zvw.169 Op deze manier zou de onverzekerde geen toegang tot zorg kunnen worden onthouden. Toch duiken er berichten op over een dakloze Belg die al een haf jaar in een
167 Rb. Den Haag 5 oktober 2016, ECLI:NL:RBDHA:2016:12328, r.o. 1.3. 168 CRvB 1 februari 2017, ECLI:NL:CRVB:2017:492 , r.o. 4.2.
40 ziekenhuis in Harderwijk ‘woont’170 of over een uitbehandelde Bulgaar met longkanker die geweigerd wordt door het verpleeghuis171 Wlz-instellingen nemen namelijk de vrijheid om patiënten te weigeren.172
In deze casus ging het om EU-ingezetenen. Het gaat hier om mensen die niet in de bestaande regelgeving passen. Wanneer een onverzekerde EU-ingezetene op de stoep van het ziekenhuis staat, wordt er namelijk een stuk minder vergoed dan wanneer het een onverzekerde niet-EU- ingezetene betreft. Enkel het basispakket van de Zvw kan gedeclareerd worden op grond van de Subsidieregeling. Zorg die onder de Wlz valt niet. Ziekenhuizen komen in een lastig parket terecht wanneer zij een onverzekerde Europese patiënt hebben die Wlz-zorg behoeft. Dit blijkt ook uit de Kamervragen die gesteld zijn naar aanleiding van de in het ziekenhuis wonende Belg.173 De patiënt diende te worden overgeplaatst naar een verpleeghuis maar alle instanties
zeiden dat ze niets voor hem konden doen. Het ziekenhuis blijkt ‘van het kastje naar de muur te worden gestuurd bij het zoeken naar een structurele oplossing voor de situatie van deze patiënt’. De minister geeft aan dat hij van mening is dat de kosten onderdeel zijn van het reguliere bedrijfsrisico van een ziekenhuis.174 Mijns inziens is dit vreemd omdat de patiënt Wlz- zorg nodig had en geen ziekenhuiszorg.
Het ziekenhuis kan geen passende zorg meer bieden in dergelijke situaties. Wanneer de Wlz- instelling de patiënt weigert, blijft het ziekenhuis met de buitenlandse onverzekerde zitten. Zij kunnen diegene moeilijk op straat zetten, dat is medisch-professioneel gezien niet acceptabel. De Wlz-zorg blijkt dus afhankelijk van de bereidheid van Wlz-instellingen te zijn. Dient het ziekenhuis te zorgen dat zo’n patiënt teruggaat naar het land van herkomst? Wat als reizen niet mogelijk is? Wat gebeurt er in het land van herkomst met de patiënt? Hij is daar immers ook niet verzekerd. Dient er snel een verzekering in Nederland afgesloten te worden voor de patiënt? Op wat in dergelijke situaties de juiste handelswijze is, is tot op heden geen antwoord gekomen. Het lijkt mij niet dat de wetgever voor ogen had tijdens de totstandbrenging van deze regeling dat dergelijke patiënten op straat dienen te belanden.
170 ‘Dakloze Belg ‘woont’ al half jaar in ziekenhuis Harderwijk’, <www.nos.nl>, laatst geraadpleegd op 31 mei
2019.
171 Ter Meulen 2015.
172 Dokters van de Wereld 2018, p. 22. 173 Aanhangsel II 2016/17, nr. 693. 174 Aanhangsel II 2016/17, nr. 693, p. 1.
41 5.4. Weigeren indicatie of uitstel zorg
Er bestaat een spanningsveld tussen de financiering van zorg aan onverzekerden en de zorgplicht van artsen. De zorgplicht van artsen wordt op de proef gesteld wanneer medisch noodzakelijke zorg niet voor vergoeding in aanmerking komt en de patiënt onvermogend is. Zorgverleners worden voor moeilijke dilemma’s gesteld en besluiten bijvoorbeeld om een patiënt anders te behandelen dan verzekerden.175 De onvermogende buitenlandse onverzekerde kan namelijk niet voor de kosten van de behandeling opdraaien. Het meten van weigeringen en belemmeringen voor buitenlandse onverzekerden bij de toegang tot zorg blijkt lastig te zijn en er vindt geen registratie plaats.176 Met concrete aantallen kan ik dus niet komen. Om toch een indicatie te geven: uit onderzoek van Dokters van de Wereld onder elf Europese landen – waaronder Nederland – blijkt dat 14% van de irreguliere migranten toegang tot zorg werd geweigerd.177 Uit verschillende casus blijkt dat wanneer duidelijk wordt dat deze patiënten niet
kunnen betalen, artsen en zorginstellingen hen soms weigeren te behandelen en/of te indiceren.178 De evaluatie van de bijdrageregeling van artikel 122a Zvw laat ook zien dat
zorgverleners worstelen met het bieden van zorg aan buitenlandse onverzekerden. Een deel van de artsen vindt het niet rechtvaardig dat zorgaanbieders (een deel) zelf moeten betalen.179 Artsen moeten vaak ook een grotere inspanning leveren wanneer ze een buitenlandse onverzekerde behandelen, onder meer vanwege de taalbarrière.180
Een advocaat die procedeert voor buitenlandse onverzekerden die zorg nodig hebben, heeft bij de Nationale Ombudsman aangegeven dat met artikel 122a Zvw de zorg voor niet-Europese onverzekerde patiënten niet gegarandeerd is.181 Te vaak speelt het probleem dat zo’n persoon zorg nodig heeft maar geen afspraak kan krijgen. Ook blijkt dat de administratie die ontstaat dankzij de verlening van zorg aan buitenlandse onverzekerden, niet bijdraagt aan de bereidwilligheid om deze patiënten te helpen.182 Soms wordt medisch noodzakelijke zorg zelfs uitgesteld, zoals in het geval van de in de inleiding van deze scriptie genoemde casus omtrent een vrouw met galstenen. Bij haar was het wachten op een escalatie, op het moment dat acute zorg verleend kon worden. Ik vind het een onwenselijke situatie dat artsen (wellicht onder druk
175 Dokters van de Wereld 2018, p. 75. 176 Derckx 2017, p. 127.
177 Derckx 2017, p. 121; Chauvin e.a. 2009, p. 96.
178 Klazinga e.a. 2007, p. 40; Dokters van de Wereld 2018, p. 46; Paauw 2016. 179 Berenschot 2011, p. 12.
180 Berenschot 2011, p. 12; Dokters van de Wereld 2018, p. 8, 45 en 73. 181 Nationale Ombudsman 2013, p. 58.
42 van de organisatie van het ziekenhuis) zorg uitstellen en wachten tot de situatie uit de hand dreigt te lopen in verband met de vergoeding van het ingrijpen. Wanneer het een patiënt met een (Nederlandse) verzekering was geweest, had deze situatie zich niet (mogen hebben) voorgedaan.
Deze situatie had zich ook niet hoeven voordoen wanneer zorgverleners voldoende op de hoogte waren geweest van de financieringsmogelijkheden van de verlening van zorg aan buitenlandse onverzekerden. Uit verschillende bronnen blijkt namelijk dat de kennis bij zorgverleners op dit gebied te wensen overlaat.183 Onder meer uit het rapport ‘Medische zorg vreemdelingen’ van de Nationale Ombudsman blijkt dat zorgverleners onvoldoende bekend zijn met de wettelijke regelingen betreffende de (toegang tot de) gezondheidszorg voor buitenlandse onverzekerde patiënten.184 Ook uit casuïstiek van Dokters van de Wereld blijkt
dat artsen te weinig kennis hebben van het recht op zorg en hun zorgplicht ten opzichte van buitenlandse onverzekerden.185 Door de Rijksoverheid wordt bijvoorbeeld ook aangegeven dat
nog verbetering mogelijk is op het gebied van het geven van voorlichting over de Subsidieregeling aan zorgaanbieders.186
5.5. Deelconclusie
Rondom de zorgverlening aan buitenlandse onverzekerden speelt een aantal problemen in de praktijk die opvallende verschillen en een lacune in wet- en regelgeving blootleggen. Op grond van de RMA kan geen aanspraak gemaakt worden op een CI, terwijl deze zorg niet uitgesloten is van de Subsidieregeling en de Regeling. Voor een buitenlandse onverzekerde lijkt het in dat geval voordeliger om hier illegaal te zijn. Dit kan mijns inziens niet de bedoeling geweest zijn van de wetgever. Overigens lijkt voor de uitsluiting van CI-zorg geen wettelijke grondslag te bestaan. Een lacune in de wetgeving valt te vinden wanneer een onverzekerde EU-ingezetene Wlz-zorg behoeft. Dergelijke zorg behoort een ziekenhuis niet te verlenen maar het ziekenhuis blijft toch met patiënten zitten die deze zorg behoeven. Zorginstellingen weigeren namelijk de zorg te verlenen. Op grond van de Subsidieregeling kan namelijk geen aanspraak worden gemaakt wanneer aan een onverzekerde EU-ingezetene Wlz-zorg wordt verleend. De toegang tot zorg voor de buitenlandse onverzekerde kan ook beperkt worden door niet-medische
183 Zie bijvoorbeeld Van Mill e.a. 2015. 184 Nationale Ombudsman 2013, p. 58. 185 Dokters van de Wereld 2018, p. 42.
186 ‘Betere toegang tot medische zorg voor onverzekerden’, 2019, <www.rijksoverheid.nl>, laatst geraadpleegd
43 redenen. Artsen wordt weinig ruimte gelaten voor het maken van onderscheid tussen patiënten op basis van alleen medische argumenten. Het kost voor hen meer werk om zorg te verlenen aan een buitenlandse onverzekerde, niet alle kosten worden gedekt of zij zijn onvoldoende op de hoogte van de financieringsmogelijkheden. In het volgende hoofdstuk komen aanbevelingen aan bod die bovenstaande problematiek kunnen verminderen of wellicht zelfs verhelpen.
44 Hoofdstuk 6: Conclusie en aanbevelingen
6.1. Inleiding
In dit hoofdstuk wordt in paragraaf 6.2 de conclusie uiteengezet die volgt uit voorgaande hoofstukken. In dezelfde paragraaf wordt vervolgens aan de hand van deze conclusie de onderzoeksvraag beantwoord. Deze luidt als volgt: Kunnen Nederlandse ziekenhuizen verplicht worden om niet door de zorgverzekeraar of overheid vergoede medisch noodzakelijke zorg te leveren aan onvermogende onverzekerde EU-ingezetenen en onvermogende onverzekerde niet- EU-ingezetenen? Zo ja, op grond van welke wet- en regelgeving kunnen zij verplicht worden? Zo nee, hoe verhoudt het internationaal geldende recht op gezondheidszorg zich dan tot de Nederlandse invulling hieraan en zou de Nederlandse invulling aangepast moeten worden? Deze scriptie wordt afgesloten met verschillende aanbevelingen die in paragraaf 6.3 aan bod komen.