Effecten van melatoninebehandeling en lichttherapie op aandacht en schools functioneren bij kinderen met Delayed Sleep Phase Disorder met en zonder
Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder
Pedagogische en Onderwijskundige Wetenschappen
Universiteit van Amsterdam
Pagina 2 van 41 Effecten van melatoninebehandeling en lichttherapie op aandacht en schools functioneren bij kinderen met Delayed Sleep Phase Disorder met en zonder
Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder
Effects of melatonin treatment and light therapy on attention and school functioning in children with Delayed Sleep Phase Disorder with and without Attention Deficit/Hyperactivity
Disorder
Masterscriptie Orthopedagogiek Pedagogische en Onderwijskundige Wetenschappen
Universiteit van Amsterdam
Somai, K. S. (10473718)
Begeleiding: Dr. E. J. de Bruin
Pagina 3 van 41 Inhoud Abstract ... 4 Samenvatting ... 5 Inleiding ... 6 Design ... 14 Deelnemers ... 14 Meetinstrumenten ... 16 Procedure ... 19 Statistische analyses ... 20 Discussie ... 28 Literatuurlijst ... 35
Pagina 4 van 41 Abstract
High prevalence figures of sleep problems among children and the forthcoming negative effects on school performance makes research on treatment of these problems necessary. In this randomized study the combined effects of melatonin treatment and light therapy on attention and school functioning were investigated for children with Delayed Sleep Phase Disorder (DSPD) and children with both DSPD and Attention Deficit/Hyperactivity Disorder (ADHD). During four weeks, 67 children (age 7-12) with DSPD, of which 18 have DSPD and ADHD, both attention and school functioning were measured before and after the treatments. Attention is measured through the scale hyperactivity/attention deficit of the Strength and Difficulties Questionnaire (SDQ), Youth Self Report (YSR) and cognitive tests of Amsterdam Neuropsychological Tasks (ANT). The Functioning at School (FoS) questionnaire measures school functioning. In order to investigate if the possible effect is explained by the
improvement of sleep, a sleep diary and actometer are used to measure this improvement. In conclusion, it can be stated that the treatments have a positive effect on attention and school functioning. However, there is no evidence found of a stronger effect of treatment in children with specifically ADHD and DSPD. The treatments affect sleep minimally, however sleep ensures a better score in one of the cognitive tests related to attention.
Pagina 5 van 41 Samenvatting
Hoge prevalentiecijfers van slaapproblematiek bij kinderen en de negatieve gevolgen op school maken meer onderzoek naar de effecten van behandelingen noodzakelijk. Dit gerandomiseerde onderzoek richt zich op de effecten van melatoninebehandeling en lichttherapie op aandacht en schools functioneren en of de behandelingen verschillend zijn voor kinderen met Delayed Sleep Phase Disorder (DSPD) en Attention Deficit/Hyperactivity Disorder (ADHD). Gedurende vier weken is bij 67 kinderen (7 en 12 jaar) met DSPD,
waarvan 18 met ADHD, aandacht en schools functioneren gemeten middels voor- en
nameting. Aandacht wordt gemeten middels de onderdelen hyperactiviteit/aandachtstekort van de vragenlijsten Strength and Difficulties Questionnaire (SDQ), Youth Self Report (YSR) en cognitieve testen van Amsterdamse Neuropsychologische Taken (ANT). De vragenlijst Functioneren op School (FoS) meet het schools functioneren. Ook is onderzocht of het mogelijke effect wordt verklaard door verbetering van slaap, gemeten met een slaapdagboek en actometer. Concluderend kan er gesteld worden dat de behandelingen een positief effect hebben op aandacht en schools functioneren. Er blijkt geen sprake te zijn van een sterker effect van de behandeling bij kinderen met ADHD en DSPD. De behandelingen beïnvloeden slaap minimaal, maar slaap zorgt wel voor een betere score bij één van de cognitieve testen, waarmee aandacht wordt gemeten.
Trefwoorden: DSPD, ADHD, melatoninebehandeling, lichttherapie, aandacht, schools functioneren.
Pagina 6 van 41 Inleiding
Slaapproblemen komen veel voor bij kinderen. Er is sprake van slaapproblematiek wanneer er ondanks de bij de leeftijd passende tijd en gelegenheid om te slapen moeilijkheden zijn met de duur, initiatie of kwaliteit van de slaap (Mindell et al, 2006). De prevalentie in Nederland van slaapproblemen bij kinderen tussen de 2 en 14 jaar is 25% (van Litsenburg, Waumans, van den Berg, & Gemke, 2010). Bij kinderen met Attention Deficit/Hyperactivity Disorder (ADHD) ligt de prevalentie van slaapproblematiek zelfs tussen de 50% en 80% %, waarbij in- en doorslaapproblemen het meest gerapporteerd worden (van der Heijden, Smits, van
Someren, & Gunning 2005a; Owens, 2008; Corkum, Moldofsky, Hogg-Johnson, Humphries, & Tannock, 2011). ADHD wordt gekenmerkt door onoplettendheid, hyperactiviteit en/of impulsiviteit en is een van de meest voorkomende psychiatrische stoornissen bij kinderen. Uit onderzoek is gebleken dat chronische inslaapproblemen bij kinderen met ADHD twee keer zo vaak voorkomen. Van de kinderen met ADHD ervaart 20% problemen met inslapen. Ook komt naar voren dat 33% van de kinderen die daarbij ADHD medicatie krijgen ook problemen ervaren met inslapen (van der Heijden et al., 2005a).
Deze slaapproblemen kunnen bij zowel kinderen met als kinderen zonder ADHD variëren van af en toe moeilijk in slaap vallen en ’s nachts wakker worden tot
slaapstoornissen, zoals Delayed Sleep Phase Disorder (DSPD), waarbij zij op een veel later tijdstip in slaap vallen. Kinderen met en zonder ADHD die slaapproblemen zoals DSPD ervaren ondervinden daarvan negatieve gevolgen op onder andere hun aandachtspanne en schoolprestaties (Sack et al., 2007).
Omdat er nog geen voldoende effectieve behandeling voor slaapproblemen zoals DSPD bij kinderen met en zonder ADHD bestaat, maakt meer onderzoek naar de effecten van behandelingen van dergelijke slaapproblemen noodzakelijk (Gregory, & O’Connor, 2002; Gregory, Caspi, Eley, Moffitt, O’Connor, & Poulton, 2005). Behandelingen voor DSPD bij kinderen met en zonder ADHD met DSPD die in eerdere onderzoeken naar voren zijn gekomen, zijn melatoninebehandeling en lichttherapie (Revell et al., 2006; van der Heijden, Smits, van
Someren, Ridderinkhof, & Gunning, 2007).Onderzocht wordt in hoeverre
melatoninebehandeling en lichttherapie effect hebben op aandacht en schools functioneren bij kinderen met en zonder ADHD die lijden aan DSPD.
Delayed Sleep Phase Disorder
De Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (5e ed.; DSM-5; American Psychiatric Association, 2013) onderscheidt tien groepen slaap-waakstoornissen, waaronder de Circadian Rhythm Sleep-Wake Disorders. Onder deze classificatie valt tevens de Delayed
Pagina 7 van 41 Sleep Phase Type (American Psychiatric Association, 2013), oftewel de groep Delayed Sleep Phase Disorder volgens de International Classification of Sleep Disorders. In eerdere
onderzoeken worden ook wel de benamingen volgens de International Classification of Sleep Disorders gebruikt: Delayed Sleep Phase Syndrome of Delayed Sleep Phase Disorder. In dit onderzoek gebruiken we de meest recente benaming volgens de DSM 5, de Delayed Sleep Phase Disorder (DSPD). DSPD is een circadiaanse ritmiek-gerelateerde slaapstoornis, waarbij de slaap-waak ritmiek vertraagd wordt ten opzichte van de dag- nachtcyclus. Dit betekent dat iemand met DSPD op een ongewenst laat tijdstip in slaap valt en de volgende ochtend moeite heeft met op tijd opstaan (Sack et al., 2007). Bij het onderzoek naar DSPD is het van belang dat een slaapspecialist minimaal 7 (werk)dagen het slaappatroon inventariseert van het kind aan de hand van slaaplogboeken, actometers, speeksel en vragenlijsten (Zucconi & Ferri, 2014). Een actometer is een horloge-achtig toestel dat bewegingsgegevens verzamelt. Deze methode is betrouwbaar gebleken bij onderzoek naar slaappatronen bij kinderen
(Morgenthaler et al., 2007).
DSPD en Endogene Circadiaanse Ritmiek
Het belangrijkste kenmerk van DSPD is dat de structurele verschuiving in de biologische klok moeilijk terug te halen is. De biologische klok, die in het brein wordt vertegenwoordigd door de suprachiasmatische nucleus (SCN), reguleert de endogene circadiaanse ritmiek. Hieronder vallen het slaap-waak ritme, lichaamstemperatuur, bloeddruk en de synthese en secretie van de hormonen melatonine en cortisol (Monteleone, Martiadis, & Maj, 2011). Het endogene ritme van de mens ligt tussen de 24.1 en 24.5 uur (Dijk, Duffy, & Czeisler, 2000). Om een circadiaans ritme van 24 uur te hanteren, moet de SCN zich dan ook aanpassen aan het 24-uurs ritme, via een proces dat entrainment wordt genoemd (Kalat, 2001). Entrainment van de SCN vindt plaats aan de hand van zeitgebers. Zeitgebers zijn exogene omstandigheden die de biologische klok aanpassen en beïnvloeden. De belangrijkste zeitgeber is licht (Dijk, Duffy, & Czeisler, 2000). Het (natuurlijke) licht van buitenaf wordt waargenomen door het netvlies en gaat via de oogzenuw naar neuronen in de SCN, waarna er entrainment plaatsvindt.
Van der Heijden en collega’s (2005a) beargumenteren dat kinderen met ADHD, die relatief vaak te maken hebben met DSPD vaker problemen hebben met inslapen, omdat de SCN bij hen minder goed werkt. De SCN geeft namelijk een signaal door aan de
pijnappelklier dat zorgt voor de productie van melatonine (Monteleone et al., 2011). Bij kinderen met ADHD en DSPD bestaat het vermoeden dat de SCN het signaal niet tijdig doorgeeft aan de pijnappelklier, waardoor niet genoeg melatonine wordt afgescheiden wanneer het kind dient te gaan slapen (van der Heijden et al., 2005a). Dat is problematisch
Pagina 8 van 41 aangezien melatonine een hormoon is dat ervoor zorgt dat men slaperig wordt (Smits et al., 2003); onder invloed van licht neemt de melatonineafgifte dan ook af (Herxheimer & Petrie, 2002). Het tijdstip waarop de endogene melatonineproductie boven een bepaalde grenswaarde uitkomt, de zogenaamde Dim Light Melatonin Onset (DLMO), vindt bij kinderen met DSPD dus later plaats dan bij kinderen zonder DSPD (van der Heijden et al., 2005a). Bij kinderen met ADHD met inslaapproblemen zoals DSPD vindt de DLMO daardoor wel 45 minuten later plaats dan bij kinderen met ADHD zonder inslaapproblemen.
Gevolgen van DSPD
DSPD kan bij kinderen problematisch worden wanneer zij moeten voldoen aan verplichtingen zoals op tijd opstaan om naar school toe te kunnen gaan. De resulterende relatief kortere slaapduur veroorzaakt vervolgens overmatige slaperigheid en vermoeidheid overdag (Smits et al., 2003). Op den duur ontwikkelt zich hierdoor mogelijk een chronisch slaaptekort (Meijer, 2008). Chronisch slaaptekort kan leiden tot ernstige concentratieproblemen en
gedragsproblemen bij kinderen op de basisschool. Veranderingen in slaapgewoontes zijn tevens gerelateerd aan veranderingen in de cognitieve prestaties van kinderen (Bub, Buckhalt, & El-Sheikh, 2011). Uit enkele onderzoeken blijkt dan ook dat chronisch slaaptekort een negatieve invloed heeft op het cognitief functioneren van kinderen, wat als gevolg heeft dat zij slechte schoolprestaties behalen. Kinderen met chronisch slaaptekort zijn vaak overdag vermoeid, waardoor zij trager zijn en mogelijk hun aandacht in de klas er moeilijk bij kunnen houden (van Dongen, Mailsin, Mullington, & Dinges, 2003). Kinderen met een lage
slaapefficiëntie, bleken slecht te scoren op een aandachtstaak van de Continuous Performance Test (CPT) (Sadeh, Gruber, & Raviv, 2002).
Aandacht
Aandacht bestaat uit complexe processen die informatie vanuit de omgeving detecteren, selecteren en verwerken om een taak zo optimaal mogelijk te bewerkstelligen (Geurts & Huizinga, 2011). Volgens Andrade en collega’s (2008) kan aandacht in twee subgroepen verdeeld worden, namelijk volgehouden aandacht en selectieve aandacht. Volgehouden aandacht is het vermogen om aandacht vast te houden tijdens het uitvoeren van een taak. Selectieve aandacht is het vermogen om relevante abstracte informatie uit de omgeving te halen en tegelijk minder relevante informatie uit te sluiten (Gardner, Sheppard, & Efron, 2008). Cognitieve taken die aandacht meten, maken vaak een onderscheid tussen
volgehouden aandacht en selectieve aandacht, zo ook de Amsterdamse Neuropsychologische Taken die gebruikt is in dit onderzoek.
Pagina 9 van 41 Onderzoeken naar de relatie tussen slaaptekort en aandacht zijn schaars en de
bevindingen inconsistent. Uit onderzoek van Fallone en collega’s (2001) bleek dat acuut slaaptekort geen invloed had op de volgehouden aandacht van kinderen. Later onderzoek van deze onderzoeksgroep (Fallone, Owens, & Deane, 2002) toonde echter aan dat er wel degelijk beperkingen in aandacht bij kinderen te constateren was na acuut slaaptekort of na episodes van slaaptekort. Tevens bleek uit onderzoek van Sadeh en collega’s (2003) dat aandacht verbeterde wanneer kinderen één uur langer sliepen. Kortom, onderzoek naar de effecten van de behandelingen en slaap op aandacht is van belang.
Schools functioneren
In lijn met mogelijke aandachtsproblemen door slaaptekort kan slaaptekort ook het schools functioneren van kinderen nadelig beïnvloeden. Het schools functioneren verwijst in deze zin naar de houding en het gedrag van het kind op school en dus indirect naar schoolprestaties (Meijer, 2008). De kwaliteit van slaap en de slaapduur onder basisschoolleerlingen bleek een duidelijk positief verband te hebben met verschillende aspecten van het schools functioneren, zoals leervermogen en schoolprestaties (Meijer, Habekothé, & van den Wittenboer, 2000; Meijer, 2008; Dewald, Meijer, Oort, Kerkhof, & Bögels, 2010;Astill, van der Heijden, van IJzendoorn, & van Someren, 2012).
Onderzoek naar de directe gevolgen van DSPD op schools functioneren bij
basisschoolleerlingen is verder schaars. Uit verschillende onderzoeken kwam naar voren dat met name de prestatiemotivatie van het kind werd beïnvloed door de kwaliteit van de slaap (Meijer, Habekothé, & van den Wittenboer, 2000; Yusuf, 2011). Ook uit het onderzoek van Fredrikson, Rhodes, Reddy en Way (2004) bleek dat kinderen die minder sliepen, slechtere cijfers haalden op school. Daarbij hadden zij ook een lager zelfvertrouwen. Self-efficacy is een cognitieve zelfbeoordeling met betrekking tot de mogelijkheid om goed te presteren (McQuiggan, Mott, & Lester, 2008) en maakt onderdeel uit van het schools functioneren. Het heeft betrekking op het zelfvertrouwen van een kind dat zijn acties verantwoordelijk stelt voor succesvolle uitkomsten. Een hoge self-efficacy is gerelateerd aan hoge academische prestaties (Bandura, 2001; Valentine et al. 2004).
DSPD en ADHD
De relatie tussen ADHD en slaapproblemen is complex en bi-directioneel, omdat
slaapproblemen mogelijk bijdragen aan de symptomen van ADHD en andersom; ADHD kan slaapproblemen versterken. Het is mogelijk dat slaapproblemen ADHD-symptomen kunnen veroorzaken zoals druk, risicovol gedrag, concentratieproblemen en slechtere schoolprestaties, het kan onderliggende ADHD-symptomen doen verergeren, waardoor meer medicatie nodig
Pagina 10 van 41 kan zijn. In het onderzoek van Lee en collega’s (2012) wordt bevestigd dat het gebruik van methylfenidaat (MPH) bij kinderen met ADHD een negatief effect kan hebben op de slaap van voornamelijk jonge kinderen. MPH is meest voorgeschreven medicatie voor kinderen met ADHD om de symptomen van ADHD te verminderen. Medicatie voor de behandeling van ADHD kan leiden tot slaapproblemen (Dahl & Lewin, 2002; Owens, 2008). Verschillende onderzoeken duiden aan dat kinderen met ADHD in combinatie met een slaapstoornis, meer ADHD-symptomen vertonen in vergelijking met kinderen met ADHD zonder
slaapstoornissen. Zo kan de vermoeidheid overdag ervoor zorgen dat kinderen prikkels zoeken om geconcentreerd en wakker te blijven en daardoor drukker worden (Mayes et al., 2009; Lycett, Mensah, Hiscock, & Sciberras, 2014).
Het is tevens zo dat symptomen omtrent slaapstoornissen en ADHD veel
overeenkomsten kennen, waardoor het stellen van diagnoses wordt bemoeilijkt. Sciberras, Fulton, Efron, Oberklaid en Hiscock (2011) beargumenteren dat de diagnose ADHD regelmatig foutief wordt gesteld, omdat kinderen mogelijk primair een slaapstoornis hebben met symptomen van ADHD, in plaats van voltallig ADHD. Van der Heijden en collega’s (2005a) suggereren dat ADHD mogelijk een gevolg van chronisch slaaptekort kan zijn.
Wanneer kinderen met ADHD worden behandeld voor hun slaapproblemen verdwijnen de hyperactiviteit, concentratieproblemen en impulsiviteit van deze kinderen (Stores, 1999; Fischman, Kuffler, & Bloch, 2015). Hierdoor verbeteren de schoolprestaties. Het is dus van belang dat meer aandacht komt voor de relatie tussen slaapstoornissen en ADHD en cross-over effecten van behandelingen van slaapstoornissen om ADHD-symptomen te reduceren.
Melatoninebehandeling en lichttherapie
De meest gebruikte behandelingen voor DSPD zijn melatoninebehandeling en lichttherapie. Uit verschillende onderzoeken bleek dat een combinatie van slaaphygiëne, omstandigheden die slaap bevorderen en toediening van melatonine een veilige en effectieve behandeling is voor kinderen met ADHD en DSPD die medicatie gebruiken (Weiss, Wasdell, Bomben, Rea, & Freeman, 2006; van der Heijden, Smits, van Someren, Ridderinkhof, & Gunning, 2007; Hoebert, van der Heijden, van Geijlswijk, & Smits, 2009). Hoebert, van der Heijden, Geijlswijk en Smits (2009) toonden aan dat bij langdurige melatoninebehandeling sprake is van verbetering in het gedrag en humeur bij kinderen met ADHD. Melatoninebehandeling verbetert tevens het slaap-waak ritme bij kinderen met inslaapproblemen (Smits et al., 2003). Als melatonine wordt ingenomen op het moment dat de natuurlijke melatonineafgifte nog niet op gang is, kan de tijd tot het in slaap vallen worden verkort. Van der Heijden en collega’s
Pagina 11 van 41 (2007) toonden aan dat 3 milligram melatonine voor bedtijd gunstige effecten kan hebben op de inslaapproblemen bij kinderen met ADHD en dat daarmee de DLMO naar voren schuift. Het onderzoek van Van Maanen, Meijer, Smits en Oort (2011) laat zien dat het afbreken van een melatoninebehandeling na vier weken kan leiden tot een terugval.
Naast effecten van melatonine op slaapproblematiek laat het onderzoek van Van Maanen, Meijer, Smits en Oort (2011) zien dat een melatoninebehandeling ook zorgt voor een vermindering van gedragsproblemen bij kinderen. Het positieve effect van de
melatoninebehandeling op gedrag lijkt ook voor kinderen met ADHD te gelden. Wanneer de melatoninebehandeling positieve effecten zou hebben op aandacht bij kinderen met ADHD zouden de symptomen van ADHD, zoals onoplettendheid, mogelijk kunnen afnemen. Dit zou vervolgens kunnen leiden tot beter schools functioneren, verbeterde schoolprestaties en prettiger sociaal leven (Harpin, 2005). Er is momenteel echter onvoldoende bewijs om de effecten op gedrag ook daadwerkelijk toe te schrijven aan de behandeling.
Naast melatoninebehandeling worden slaapstoornissen behandeld met lichttherapie. Lichttherapie is een effectieve behandeling voor patiënten met slaapproblemen, waaronder DSPD. Over de effectiviteit van lichttherapie bij kinderen met of zonder ADHD is minder bekend. Licht kan, als zeitgeber, de fase van de biologische klok sterk beïnvloeden en kan ervoor zorgen dat het slaap-waakritme vertraagd wordt. Aan de hand van blootstelling aan licht kan namelijk een faseverschuiving in de circadiaanse ritmiek ontstaan. Het gevolg hiervan is het ontwaakmoment opschuift en bij kinderen met DSPD. Bij DSPD wordt de lichttherapie in de ochtend toegepast (van Maanen, Meijer, van der Heijden, & Oort, 2016).
Een case-studie van Gruber, Grizenko en Joober (2007) liet positieve resultaten zien bij een elfjarige jongen met DSPD en ADHD. Na een week vond de DLMO van de jongen twee uur eerder plaats en was er verbetering in zijn gedrag en volgehouden aandacht. Ook de meta-analyse van Van Maanen, Oort, Meijer en Smits (2017) laat zien dat lichttherapie een effectieve behandeling is voor DSPD, hoewel de effecten hiervan wel minimaal zijn. Er is nog geen sprake van gestandaardiseerde richtlijnen over de toepassing van lichttherapie. Uit het onderzoek van Rosenthal en collega’s (1990) werd geconcludeerd dat dagelijkse blootstelling aan licht (2,500 lux) van 2 uur gedurende twee weken, leidde tot een gunstige verschuiving van de slaaptijden en verbetering van alertheid overdag bij kinderen. Bjorvatn en Pallesen (2009) raden echter het gebruik van een lichtsterkte van 10.000 lux voor minimaal 30 minuten aan. In het protocol van Van der Heijden (van Maanen, Meijer, van der Heijden, & Oort, 2016) werd 8000 lux 30 minuten tussen 6:00 – 8:00 uur in de ochtend toegepast bij kinderen. Er wordt hierbij gebruik gemaakt van Feel Bright Light.
Pagina 12 van 41 Feel Bright Light is een draagbaar oplaadbaar lichttherapieapparaat dat onder andere wordt gebruikt voor de behandeling van circadiaanse ritmiek slaapstoornis. Het strikt volgen van tijdschema’s is bij de behandeling van belang. In de praktijk komt vaak voor dat jonge patiënten niet bereid zijn om de behandeling volgens de tijdschema’s te volgen, waardoor de naleving van de lichttherapie verslechtert en er mogelijk minder goede resultaten zijn op de slaaptijden (Bjorvatn & Pallesen, 2009. Concluderend kan gezegd worden dat onderzoek naar de effecten van lichttherapie bij kinderen met DSPD minimaal is en meer onderzoek vereist is. In de praktijk lijkt een combinatie van melatoninebehandeling en lichttherapie een
oplossing te zijn om tot significante resultaten te komen. Echter is er nog onderzoek nodig om de combinatiebehandeling te onderbouwen (Gradisar. & Crowley, 2013).
Huidig onderzoek
Ondanks het reeds gedane onderzoek is er nog onvoldoende bekend over de effecten van melatoninebehandeling en lichttherapie op aandacht en schools functioneren van kinderen met DSPD. Tevens is er nog te weinig bekend over de effecten van die behandelingen op aandacht en schools functioneren van kinderen met DSPD en ADHD. Daarom is ervoor gekozen om beide behandelingen gecombineerd te analyseren, zodat met meer statistische power (meer deelnemers) uitspraken gedaan kunnen worden over de effecten van de behandelingen. Het exploratieve doel van dit onderzoek leidt tot de volgende hoofdvraag: “In hoeverre hebben melatoninebehandeling en lichttherapie effect op aandacht en schools functioneren onder kinderen met DSPD, met en zonder ADHD?” Het antwoord op deze hoofdvraag wordt verkregen aan de hand van drie stappen. Als eerst is onderzocht wat de effecten zijn van melatoninebehandeling en lichttherapie op aandacht en schools functioneren bij alle kinderen (met en zonder ADHD) samengenomen. Als tweede is onderzocht of de effecten van de behandelingen op aandacht en schools functioneren verschillend zijn voor kinderen met en zonder ADHD. Tot slot is onderzocht of de effecten van de behandelingen op aandacht en schools functioneren te verklaren zijn door de verbetering van slaap. Deze stappen staan weergegeven in het conceptueel model van Figuur 1.
Pagina 13 van 41 Figuur 1. Conceptueel model. De effecten van melatoninebehandeling en lichttherapie op aandacht en schools functioneren.
Melatoninebehandeling en lichttherapie op geheel behandelde groep Aandacht Schools functioneren A. Directe effecten van melatoninebehandeling en
lichttherapie op aandacht en schools functioneren A. Directe effecten van melatoninebehandeling en lichttherapie op aandacht en schools functioneren
Melatoninebehandeling en lichttherapie op de behandelde
groep met DSPD en ADHD
Aandacht
Schools functioneren B. Effecten van melatoninebehandeling en
lichttherapie op aandacht en schools functioneren B. Effecten van melatoninebehandeling en lichttherapie op aandacht en schools functioneren
C. Mediërende effecten van slaap op aandacht en schools functioneren
C. Mediërende effecten van slaap op aandacht en schools functioneren
Melatoninebehandeling en lichttherapie op de behandelde
groep met DSPD en ADHD
Aandacht
Slaap
Schools functioneren
Pagina 14 van 41 In het huidige onderzoek kregen de deelnemers vier weken melatoninebehandeling, lichttherapie of een placebobehandeling als controle. Drie hypotheses stonden centraal bij het huidige onderzoek:
1. Melatoninebehandeling en lichttherapie leiden tot een verbetering op aandacht en schools functioneren van kinderen.
2. Melatoninebehandeling en lichttherapie leiden tot een sterkere verbetering op aandacht en schools functioneren van kinderen met ADHD en DSPD.
3. De positieve gecombineerde effecten van melatoninebehandeling en lichttherapie op aandacht en schools functioneren worden gemedieerd door verbeteringen van slaap. De resultaten van dit onderzoek kunnen waardevol zijn voor de praktijk en dragen bij aan de wetenschappelijke kennis over de ontwikkeling en toepassing van behandelingen aan
kinderen met DSPD (en ADHD) met als doel het verbeteren van aandacht en schools functioneren. De wetenschappelijke relevantie van dit onderzoek is dat het onderzoek een lacune in de literatuur tracht op te vullen.
Methode Design
Dit gerandomiseerde gecontroleerde onderzoek richtte zich op de gecombineerde effecten van melatoninebehandeling en lichttherapie op aandacht en schools functioneren bij kinderen met DSPD met en zonder ADHD. Er is voor gekozen alle deelnemers, ongeacht of deze
melatoninebehandeling of lichttherapie kregen, samen te voegen ten behoeve van de analyses, omdat op deze manier de statistische kracht wordt vergroot. De uitkomstvariabelen die
gemeten zijn in dit onderzoek, zijn: aandacht, schools functioneren en de slaapmaten van de deelnemers.
Er is in het huidige onderzoek gebruik gemaakt van een deel van de data van reeds uitgevoerde onderzoeken (Smits, van Maanen, Meijer, van der Heijden, & Oort, 2017; van Maanen, Meijer, Smits, van der Heijden, & Oort, 2017). De data die gebruikt is voor dit onderzoek hebben betrekking op aandacht, schools functioneren, de behandelingen en de slaapmaten.
Deelnemers
Het onderzoek is gedaan bij kinderen in de leeftijd van 7 tot 12 jaar. De onderzoek- en wervingslocatie was het ziekenhuis Gelderse Vallei, te Ede. De ouders van de deelnemende
Pagina 15 van 41 kinderen waren middels een informatiebrief benaderd om deel te nemen aan het onderzoek. De inclusiecriteria waren:
- Kinderen met DSPD. De diagnose is diende te zijn vastgesteld door een neuroloog of slaapspecialist;
- Kinderen die niet op de gewenste tijd in slaap vallen en waarbij de symptomen minimaal 4 dagen per week aanwezig waren voor minstens 1 maand tijdens de schoolperiode;
- Kinderen vanaf 7 jaar waarbij Dim Light Melatonin Onset (DLMO) plaatsvindt na 19:45 uur;
- Kinderen waarbij de chronische inslaapproblemen zorgen voor problemen met het functioneren overdag. Deze kinderen zijn overdag slaperig/moe en hebben
minstens één van de volgende symptomen: 1) externaliserende gedragsproblemen, 2) internaliserende gedragsproblemen, 3) problemen met het schools functioneren. Exclusiecriteria waren: aanwezigheid van autisme spectrumstoornis, chronische pijn, Roter of Dubin-Johnson syndroom, epilepsie, gebruik van andere medicijnen (met uitzondering van methylfenidaat), benzodiazepinen, antidepressiva en een totale IQ-score van < 80.
67 kinderen namen deel aan het onderzoek. Deze deelnemende kinderen kregen
melatoninebehandeling, lichttherapie of een placebobehandeling. De beschrijving van de demografische kenmerken van deze steekproef en de verdeling over de drie behandelgroepen staat weergegeven in Tabel 1.
Tabel 1
Descriptieve statistieken van de kenmerken van de kinderen met de gehele behandelde groep (DSPD en ADHD), kinderen met alleen DSPD en kinderen met DSPD en ADHD
Gehele behandelde groep (DSPD en ADHD) Alleen DSPD DSPD en ADHD N % N % N % Geslacht Meisje 24 35.8 21 31.3 3 4.5 Jongen 43 64.2 28 41.8 15 22.4 Totaal 67 100 49 73.1 18 26.9 Leeftijd 7 tot 12 jaar M (sd) 9.6 (1.5) M (sd) 9.7 (1.2) M (sd) 9.9 (1.3)
Pagina 16 van 41 Vervolg Tabel 1
Gehele behandelde groep (DSPD en ADHD) Alleen DSPD ADHD en DSPD Behandeling N % N % N % Melatonine 19 28.4 16 23.9 3 4.5 Licht 24 35.8 16 23.9 8 11.9 Placebo 24 35.8 19 28.3 5 7.5 Totaal 67 100 51 76.1 16 23.9
Noot. N = aantal M =gemiddelde sd =standaarddeviatie
Meetinstrumenten Aandacht.
ANT. Om aandacht te meten is gebruik gemaakt van de Amsterdamse Neuropsychologische Taken 4.0 (ANT). De ANT is een programma dat een gestandaardiseerde en systematische evaluatie van de basale processen (aandachts-, geheugen- en executieve functies) die ten grondslag liggen aan de uitvoering van complexere cognitieve processen uitvoert. Het programma bestaat uit 38 taken gericht op verdeelde en volgehouden aandacht, het werkgeheugen, executieve- en psychomotore functies, gezichts- en emotieherkenning en hoofdrekenen. In de taken worden reactietijd/intensiteitsaspect van aandacht, visuomotor coördinatie, efficiëntie, volgehouden aandacht en verdeelde aandacht bij het kind gemeten aan de hand van taken op de laptop. De test-hertestbetrouwbaarheid van ANT is bevredigend tot goed (de Sonneville, 2005).
Voor dit onderzoek zijn de taken Baseline Speed (BS), Pursuit (PU) en Memory Search Letters (MSL) gebruikt. Bij elke taak voert het kind een oefentrial uit. Als het kind drie keer achter elkaar niet reageert binnen de periode die als geldig wordt aangemerkt, doordat het kind te snel is of te langzaam is, wordt de huidige trial door het programma onderbroken. De onderbroken trial wordt automatisch vervangen door hetzelfde type trial. In de handleiding van de ANT staat beschreven dat de trial die vervangen wordt voorafgegaan wordt door zes dummy trials. Dit geldt bij de volgehouden aandachtstaken, zodat het kind weer op gang komt (de Sonneville, 2010).
De taak BS is een detectietaak waarbij de reactietijd in milliseconden en het
Pagina 17 van 41 op de muisknop te klikken met de wijsvinger, wanneer het kruisje op het beeldscherm
verandert in een vierkant. Als maat voor basale aandacht wordt de gemiddelde reactietijd genomen. Hoe lager de reactietijd, des te beter de basale aandacht.
Bij de taak PU wordt de volgehouden aandacht gemeten. Het is een visuomotor coördinatie taak, waarbij het kind het bewegend object op het scherm zo goed mogelijk volgt met de muis. De gemiddelde afstand tussen de cursor en het sterretje is gemeten in
millimeters. Hoe kleiner de afstand, des te beter de volgehouden aandacht.
De taak MSL meet de volgehouden aandacht/verdeelde aandacht van het kind.
Verdeelde aandacht is de mogelijkheid om binnen een complexe taak te reageren op meer dan één taak of op verschillende onderdelen. Het is een letterdetectietaak en bestaat uit drie delen, die de geheugenbelasting verhoogt per deel. In deel 1 is de geheugenset één doelletter, in deel 2 bestaat die uit twee en in deel 3 uit drie doelletters. Bij volledige reeksen wordt een
antwoord vereist, terwijl onvolledige reeksen geen antwoord vereist. Bij de taak MSL is de efficiëntiescore een combinatie van het aantal goede antwoorden en de reactiesnelheid. Hierbij geldt dat hoe hoger de score, hoe trager het kind de letters herkent (de Sonneville, 2005).
YSR. De Youth Self Report (YSR) is een vragenlijst die de visie van het kind over het eigen probleemgedrag en de eigen vaardigheden in kaart brengt (Achenbach, 1991). Voor het invullen van de vragenlijst dient het kind over een leesniveau van groep 8 te beschikken. De vragenlijst is voor kinderen van de leeftijd van 11 tot 18 jaar. De vragenlijst bevat in totaal 136 onderwerpen. De vragenlijst is opgedeeld in twee onderdelen, de vaardigheden en de gedrags- en emotionele problemen. De items worden gescoord op een driepunts-likertschaal (0 =helemaal niet, 1= een beetje of soms, 2= duidelijk/vaak). Aan de hand van de YSR is het mogelijk om scores te berekenen voor acht verschillende probleemschalen. In dit onderzoek staat de schaal aandachtsproblemen centraal. Een voorbeeld item van deze schaal is: “Ik vind het moeilijk om me te concentreren of om mijn aandacht ergens bij te houden.”
Volgens de COTAN beoordeling worden vijf van de zeven criteria als ‘goed’ beoordeeld en twee criteria begrips- en criteriumvaliditeit als ‘voldoende’ beoordeeld. De normen en betrouwbaarheid zijn als onvoldoende beoordeeld, omdat de normen gebaseerd zijn op een multiculturele groep en niet specifiek op het Nederlandse aandeel (Verhulst, van der Ende, & Koot, 1997). De schaal aandachtsproblemen heeft een Cronbach’s alpha van 0.64 voor jongens en voor meisjes een Cronbach’s alpha van 0.65 (Achenbach, 1991).
SDQ. Strength and Difficulties Questionnaire (SDQ) is een korte screeningslijst en meet de aanwezigheid van psychische problematiek, de vaardigheden en de invloed van psychosociale
Pagina 18 van 41 problemen op het dagelijks functioneren bij kinderen van 3 tot16 jaar. De screeningslijst wordt ingevuld door alleen de ouders van de kinderen, omdat benadering van onder meer leerkrachten niet mogelijk was, vanwege onder andere tijdsbeperkingen. De screeningslijst bevat 25 items, die betrekking hebben op vijf subschalen namelijk,
hyperactiviteit/aandachtstekort, emotionele problemen, problemen met leeftijdsgenoten, gedragsproblemen en pro-sociaal gedrag. De items bestaan uit gedragsobservaties welke betrekking hebben op de afgelopen zes maanden. In dit onderzoek wordt gebruik gemaakt van de subschaal hyperactiviteit/aandachtstekort. De subschaal hyperactiviteit/aandachtstekort bevat 5 items. Een voorbeelditem van de SDQ is: “Is rusteloos, overactief, kan niet lang stilzitten.” De items worden gescoord op een driepunts-likertschaal (0 =niet waar/zeker waar, 1= een beetje waar, 2= zeker waar/niet waar). De COTAN heeft in 2007 de betrouwbaarheid van de SDQ als voldoende beoordeeld (α= 0.81) (van Widenfelt, Goedhart, Treffers, & Goodman, 2003).
Schools functioneren.
FoS. De vragenlijst Functioneren op School (FoS) is samengesteld uit vier verschillende bestaande vragenlijsten, namelijk; self-efficacy (Midgley et al., 2000), school investment (Roede, 1989), welbevinden met leerkracht (Peetsma, Wagenaar, & de Kat, 2001) en welbevinden met medeleerlingen (Peetsma, Wagenaar, & de Kat, 2001). De items van de samengestelde vragenlijst worden gescoord op een vijfpunts-likertschaal (1= klopt helemaal niet, 2= klopt soms, 3= klopt soms wel/ soms niet, 4= klopt, 5= klopt precies).
De vragenlijst self-efficacy meet aan de hand van de stellingen hoe het kind in het algemeen denkt en doet. De self-efficacy vragenlijst bevat 6 items is gericht op het schools functioneren en heeft een Cronbach’s alpha van 0.73 – 0.85. Een voorbeelditem van de vragenlijst self-efficacy is: “Ik weet zeker dat ik er op school zelfs bij de moeilijkste taken wel uit kom” (Midgley et al., 2000).
De vragenlijst van het welbevinden met leerkracht en medeleerlingen gaat over de percepties van de kinderen met betrekking tot hun relatie met de leerkracht en
medeleerlingen. Een voorbeelditem is: “Ik voel me bij de juffrouw op mijn gemak.” De betrouwbaarheid van deze schaal is goed met een Cronbach’s alpha van 0. 63 – 0.74 voor de vragenlijst met betrekking tot de relatie met de leerkracht. De Cronbach’s alpha van de vragenlijst met betrekking tot de relatie met medeleerlingen is 0.77 – 0.81 (Peetsma, Wagenaar, & de Kat, 200).
Pagina 19 van 41 De vragenlijst School Investment meet de inzet voor school(vakken) en leergedrag. Een voorbeelditem van FoS van schaal school investment is: “Op school houd ik goed mijn aandacht erbij.” De Cronbach’s alpha van deze vragen lijst is 0.64 – 0.68 (Roede, 1989).
Slaap.
Dagboek. Om inzicht te verkrijgen in de slaapgegevens van de kinderen, hebben ouders dagelijks online een slaapdagboek bijgehouden. Ouders waren toegestaan om het
slaapdagboek tot maximaal twee dagen later in te vullen. In het slaapdagboek werd het gebruik van de behandeling bijgehouden. Tevens worden de tijden dat het licht uitgaat, slaapstart, bedtijden, waakmomenten ’s nachts, tijdstip van wakker worden, tijdstip van uit bed komen en moeite met ontwaken in de ochtend bijgehouden. Bij het nagaan van de
slaapstart wordt vaak de slaaplatentie bekeken. Dit is de tijd tussen bedtijd en het moment dat het kind in slaap valt.
Actometer. Middels een actometer (AW4 actometer, Cambridge Neurotechnology Ltd, Cambridge, UK) zijn op objectieve wijze gegevens slaapmaten verzameld. De slaapmaten waarop gefocust is, waren: slaapstart, slaaplatentietijd, tijd van wakker worden, tijd in bed, totale slaapduur, slaapefficiëntie, waakmomenten ’s nachts en waakmoment in de ochtend. De slaapstart is het tijdstip dat het kind in slaap valt. De totale slaapduur wordt berekend door de tijd in bed minus slaaplatentie en waakmomenten in de nacht en ochtend. De slaapefficiëntie wordt berekend door de totale slaaptijd gedeeld door tijd in bed. De kinderen droegen de actometer wanneer zij naar bed gingen en verwijderden deze in de ochtend wanneer zij uit bed kwamen.
Procedure
Om de effecten van de behandelingen over tijd te meten is gekozen voor een nulmeting (T0) en een nameting (T1). Tevens is er sprake van een baseline van een week om de slaapmaten aan de hand van een slaapdagboek en actometer te meten (zie Figuur 1.)
Aan het einde van de baseline vond meetmoment T0 plaats. Om aandacht te meten is op meetmoment T0 door ouders de SDQ online ingevuld. De deelnemende kinderen hebben de YSR ingevuld. Tevens hebben zij onder begeleiding van een orthopedagoog een aantal cognitieve testen van de ANT op de computer gedaan om aandacht te meten. Om schools functioneren te meten is door de deelnemende kinderen tevens de FoS ingevuld.
Na meetmoment T0 startte een behandelperiode van vier weken. In deze
behandelperiode ontvingen de deelnemende kinderen melatoninebehandeling, placebo pillen of lichttherapie, afhankelijk van in welke groep ze waren ingedeeld. Uit het onderzoek van
Pagina 20 van 41 Behandelperiode 4 weken Baseline 1 week T0 T1 Behandelgroepen en controlegroep: Melatonine behandeling (N = 19) Lichttherapie (N = 24) Placebo (N = 24) T0: nulmeting T1: nameting Meetinstrumenten: - Slaapdagboek (1 week) - Actometer (1 week) - Vragenlijsten (T0) - ANT (T0) Meetinstrumenten: - Slaapdagboek (4 weken) - Actometer (4 weken) - Vragenlijsten (T1) - ANT (T1)
Van Geijlswijk, Didden, van der Heijden, Smits en van Leeuwe (2010) bleek dat een periode van vier weken voor de melatoninebehandeling voldoende is om effecten te kunnen
constateren. Bij de melatoninebehandeling kregen de kinderen dagelijks om 19:00 uur 3 mg melatonine (Pharma Nord). De controlegroep kreeg placebo pillen op hetzelfde tijdstip. Bij lichttherapie werden de kinderen gedurende 30 minuten tussen 6:00 – 8:00 uur blootgesteld aan bright blue-green light (8000 lux; Feel Bright Light, Physician Engineered Products Inc). Tevens is vanaf meetmoment T0 door ouders over een periode van vijf weken slaapgegevens bijgehouden. Na afloop van de behandeling, op meetmoment T1, zijn dezelfde vragenlijsten afgenomen als op meetmoment T0. Er was geen sprake van een beloning bij deelname aan het huidige onderzoek. De procedure van het huidige onderzoek staat weergegeven in Figuur 2. Figuur 2. Design en procedure.
Statistische analyses
In dit onderzoek is gebruik gemaakt van het programma Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) om de statistische analyses uit te voeren. Ten behoeve van de analyses werden van alle gebruikte vragenlijsten en cognitieve testen de somscores berekend op meetmomenten T0 en T1. Voor alle analyses zijn beide experimentele groepen
(melatoninebehandeling en lichttherapie) samengenomen.
De eerste hypothese; “melatoninebehandeling en lichttherapie leiden tot een
verbetering op aandacht en schools functioneren van kinderen” is middels one-way within-group repeated measures ANOVA getoetst. Deze ANOVA wordt gebruikt om te bepalen of drie of meer groepsgemiddelden, waarbij de deelnemers in elke groep hetzelfde zijn,
verschillen over tijd. Hier is voor gekozen, omdat in deze analyse het verschil de somscores van meetmoment T0 en T1 wordt vergeleken en daardoor een duidelijk beeld gevormd kan
Pagina 21 van 41 worden of de aandacht en schools functioneren gedurende de behandelperiode zijn verbeterd. Voor deze analyse is gebruik gemaakt van de data van alle behandelde kinderen, dus zowel kinderen met alleen DSPD als kinderen met DSPD én ADHD. De onafhankelijke variabele bij deze analyse is de behandeling en de afhankelijke variabelen zijn aandacht en schools
functioneren.
De tweede hypothese; “melatoninebehandeling en lichttherapie leiden tot een sterkere verbetering op aandacht en schools functioneren van kinderen met ADHD en DSPD,” is middels de mixed within-between subjects ANOVA getoetst. Er is gekozen voor deze
analyse, omdat deze analyse binnen de gehele groep het verschil tussen de groep kinderen met alleen DSPD en de groep DSPD met ADHD bepaalt. Ook in deze analyse is de behandeling de onafhankelijke variabele en zijn aandacht en schools functioneren de afhankelijke
variabelen.
De derde hypothese; “de positieve gecombineerde effecten van melatoninebehandeling en lichttherapie op aandacht en schools functioneren worden gemedieerd door verbeteringen van slaap,” is middels een mediatie-analyse getoetst. Een mediatie analyse kan gezien worden als een combinatie van een aantal regressieanalyses en wordt gebruikt om te bepalen of een derde variabele het verband tussen de onafhankelijke en afhankelijke variabele overdraagt. De mediatie-analyse is uitgevoerd aan de hand van drie verschillende regressieanalyses
Aan de hand van eerste regressieanalyse wordt onderzocht bij alle kinderen of de behandeling (positieve) effect heeft op de uitkomstmaten aandacht en schools functioneren die significant zijn gevonden in de one-way within group repeated measures ANOVA. Hierbij is de behandeling de onafhankelijke variabele en significante uitkomstmaten de afhankelijke variabele. Vervolgens is middels de tweede regressieanalyse getoetst of de behandeling effect heeft gehad op de slaapmaten. In deze analyse is behandeling de onafhankelijke variabele en de slaapmaten de afhankelijke variabele. Tot slot wordt middels de derde regressieanalyse onderzocht of slaap effect heeft op de significante uitkomstmaten aandacht en schools functioneren gevonden in de one-way within group repeated measures ANOVA. In deze analyse is slaap de onafhankelijke variabele en de significante uitkomstmaten de afhankelijke variabele.
Resultaten Interne consistentie
Voorafgaand aan de hoofdanalyses is de interne consistentie van de vragenlijsten onderzocht. De betrouwbaarheidscoëfficiënten op de baseline en na de behandeling van de verschillende vragenlijsten bleken voldoende tot goed te zijn (Tabel 2).
Pagina 22 van 41 Tabel 2
Betrouwbaarheid vragenlijsten op de baseline (T0) en na de behandeling (T1) Cronbach’s alpha
Vragenlijst Baseline Behandeling
T0 T1 Strengths and Difficulties Questionnaire
- Hyperactiviteit/aandachtstekort (5 items)
Youth Self Report
- Aandachtsproblemen (9 items)
Functioneren op School
- Self efficacy (6 items) - School investment (7 items)
- Welbevinden leerkracht (5 items) - Welbevinden medeleerlingen (5 items) 0.87 0.87 0.79 0.81 0.77 0.81 0.65 0.78 0.68 0.67 0.82 0.80
Hypothese 1: Melatoninebehandeling en lichttherapie leiden tot een verbetering op aandacht en schools functioneren van kinderen.
In Tabel 3 zijn de gemiddelden en standaarddeviaties van de vragenlijsten en de cognitieve testen voor de gehele behandelde groep die de melatoninebehandeling of de lichttherapie hebben gehad, weergeven op T0 en T1. Daarnaast staan de waardes van de one-way repeated measures ANOVA vermeld.
De gehele behandelde groep kinderen hebben voor en na de behandeling de vragenlijsten en de cognitieve testen ingevuld. Vervolgens is het verschil tussen beide metingen berekend om zo de effecten van de behandeling op aandacht en schools
functioneren in kaart te brengen. Wat uit tabel 3 af te lezen is, is dat op de vragenlijst SDQ significante veranderingen hebben plaatsgevonden over de tijd; F (4.29) = 40.1, p = 0.05). Dit betekent dat deze groep kinderen volgens de ouder(s) lager scoren op de schaal
hyperactiviteit/aandachtstekort na de behandeling.
Op de vragenlijst schools functioneren is een significante verandering te zien in de self-efficacy schaal; F (8.86) = 31.1, p = 0.01. Uit de resultaten komt naar voren dat de self-self-efficacy bij de kinderen is toegenomen na de behandeling. Dit betekent dat de kinderen na de
behandeling een hogere cognitieve zelfbeoordeling hebben met betrekking om goed te presteren. De overige uitkomstmaten van het schools functioneren hebben geen significante waarden.
Uit de resultaten blijken significante veranderingen over de tijd te zijn voor de
Pagina 23 van 41 behandelde groep. De reactietijd in de cognitieve test BS is toegenomen. Dit betekent dat
deelnemende kinderen trager reageerden dan op meetmoment T0. De efficiëntiescore bij de taak MSL in het herkennen van de letters bij de kinderen was daarnaast verminderd. Dit betekent dat deelnemende kinderen de letters sneller herkenden op meetmoment T1 dan op meetmoment T0. Op de cognitieve test PU waren er geen significante veranderingen over tijd gevonden.
Uit de resultaten, weergeven in Tabel 3, is gebleken dat er sprake is van een significant effect van de behandeling op de schaal hyperactiviteit/aandachtstekort van de FoS, op de SDQ en op de self-efficacy schaal van de vragenlijst FoS. Tevens zijn er significante effecten gevonden op de cognitieve testen BS en MSL van de ANT.
Tabel 3
Gemiddelden en standaarddeviaties van de uitkomstmaten en resultaten van one-way repeated measures ANOVA
Gehele behandelde groep
Baseline T0 Behandeling T1 Within ANOVA M (sd) (sd) M F Df p Vragenlijsten Hyperactiviteit/ aandachtstekort (SDQ) 5.43 (3.25) 4.98 (3.04) 4.29 40.1 0.05** Aandachts-problemen (YSR) 7.95 (3.75) 7.17 (3.88) 0.78 31.1 0.38 Functioneren op school Self-efficacy 20.84 (4.12) 22.56 (3.97) 8.86 31.1 0.01** School investment 25.68 (4.82) 26.67 (5.19) 0.00 31.1 0.97 Welbevinden leerkracht 20.68 (3.04) 20.89 (3.21) 0.31 31.1 0.58 Welbevinden medeleerlingen 20.95 (3.82) 22.06 (3.39) 3.61 31.1 0.07†
Pagina 24 van 41 Vervolg Tabel 2
Gehele behandelde groep
Baseline T0 Behandeling T1 Within ANOVA M (sd) (sd) M F Df p Cognitieve testen Baseline Speed (reactietijd in ms) 368.86 (70.16) 384.05 (91.71) 5.38 40.1 0.03* Pursuit (gemiddelde afstand in mm) 4.54 (1.38) 4.33 (1.45) 1.34 40.1 0.26 Memory Search Letters (efficiëntie score) 1515.37 (502.50) 1300.15 (498.86) 39.33 39.1 <0.01*** Noot. † = p ≤ .1 * = p ≤ .05 ** = p ≤ .01 ***p ≤ .001
Hypothese 2: Melatoninebehandeling en lichttherapie leiden tot een sterkere verbetering op aandacht en schools functioneren van kinderen met ADHD en DSPD
Uit tabel 4 blijkt dat er, middels de within-between subjects ANOVA, geen significante resultaten (p > .1) zijn gevonden die erop duiden dat er verschil bestaat tussen de gehele
behandelde groep en de groep kinderen specifiek met DSPD en ADHD. Dit betekent dat ADHD geen verschil laat zien met de uitkomstmaten aandacht en schools functioneren na de
behandeling binnen de groep. Tabel 4
Gemiddelden en standaarddeviaties van de uitkomstmaten en resultaten van de mixed within-between subject ANOVA
DSPD EN ADHD GROEP
Baseline T0 Behandeling T1 Between ANOVA M (sd) (sd) M F Df p Vragenlijsten Hyperactiviteit/ aandachtstekort (SDQ) 7.67 (2.02) 7.42 (2.11) 0.50 39.1 0.48
Pagina 25 van 41 Vervolg Tabel 4 DSPD EN ADHD GROEP Baseline T0 M (sd) Behandeling T1 M (sd) F Df Between ANOVA p Aandachts-problemen (YSR) 9.82 (3.92) 10.30 (3.95) 2.68 30.1 0.11 Functioneren op school Self-efficacy 20.36 (4.47) 23.20 (4.39) 0.115 30.1 0.74 School investment 24.64 (4.32) 22.90 (3.54) 2.75 30.1 0.11 Welbevinden leerkracht 20.55 (3.70) 21.50 (2.92) 0.40 30.1 0.53 Welbevinden medeleerlingen 20.00 (4.75) 22.10 (3.11) 1.40 30.1 0.25 Cognitieve testen Baseline Speed (reactietijd in ms) 358.83 (72.82) 364.92 (71.21) 1.00 39.1 0.32 Pursuit (gemiddelde afstand in mm) 4.10 (1.08) 4.15 (1.33) 1.03 39.1 0.78 Memory Search Letters (efficiëntie score) 1316.11 (437.44) 1213.66 (433.06) 1.06 38.1 0.31 Noot. † = p ≤ .1 * = p ≤ .05 ** = p ≤ .01 ***p ≤ .001
Pagina 26 van 41 Hypothese 3: De positieve gecombineerde effecten van melatoninebehandeling en
lichttherapie op aandacht en schools functioneren worden gemedieerd door verbeteringen van slaap.
Om te toetsen of slaap een mediator is of dat de behandeling een direct effect heeft op de uitkomstmaten is een mediatie-analyse uitgevoerd. Deze mediatie-analyse is uitgevoerd aan de hand van drie verschillende regressieanalyses.
Aan de hand van de eerste regressieanalyse is onderzocht met behulp van de
placebogroep of de behandeling invloed heeft op de uitkomstmaten voor aandacht en schools functioneren die significant zijn gevonden in de one-way within group repeated measures. Uit tabel 5 kan worden vastgesteld dat er geen significante veranderingen over tijd hebben
plaatsgevonden voor kinderen met de behandeling in vergelijking met de kinderen die placebo pillen hebben gehad. Dit betekent dat de kinderen die een behandeling hebben gehad niet beter scoren op aandacht en schools functioneren dan kinderen die geen behandeling hebben gehad.
Aan de hand van de tweede regressieanalyse is vervolgens getoetst of de behandeling wel effect heeft gehad op de slaapmaten van de kinderen. Uit tabel 5 is af te leiden dat de behandeling een significant effect heeft gehad op de slaapmaat slaapstart (β = -0.35, p = 0.03). De gemiddelde slaapstart op de baseline van de kinderen die een behandeling kregen was 22:03 uur en na de behandeling was het 21:59 uur. De gemiddelde slaapstart is dus vier minuten naar voren geschoven na het verkrijgen van een behandeling.
Tot slot is er met de derde regressieanalyse getoetst of de slaapstart een significant effect heeft gehad op de uitkomstmaten, die significant gevonden zijn in de one-way within group repeated measures ANOVA. Uit de resultaten is naar voren gekomen dat slaapstart een
significant effect heeft op de MSL (β = -76.06, p = 0.04). Dit wijst op mediatie van slaap op het effect van de behandelingen op de taak MSL.
Pagina 27 van 41 Tabel 5
Resultaten Mediatie-analyse
Noot. † = p ≤ .1 * = p ≤ .05 ** = p ≤ .01 ***p ≤ .001
Regressieanalyse 1. Onafhankelijke variabele = behandeling; afhankelijke variabele = significante uitkomstmaten
Gehele groep inclusief placebogroep DSPD en ADHD groep β se P β se P Hyperactiviteit/ aandachts- tekort (SDQ) 0.73 0.49 0.14 -0.65 0.69 0.36 Self-Efficacy (FoS) 0.30 1.24 0.81 2.25 0.28 0.35 Baseline Speed (ANT) 16.49 12.37 0.19 - 20.12 28.74 0.50 Memory Search Letters (ANT) 39.60 46.76 0.40 103.07 99.20 0.32 Regressieanalyse 2. Onafhankelijke variabele = behandeling; afhankelijke variabele = slaapmaten
Gehele groep inclusief placebogroep DSPD en ADHD groep β se p β Se p Slaaplatentie-tijd - 0.10 0.08 0.19 - 0.14 0.16 0.39 Slaapstart -0.35 0.15 0.03** - 0.47 0.38 0.23 Totale slaapduur 0.13 0.10 0.22 - 0.07 0.25 0.78 Slaap efficiëntie 0.59 0.62 0.34 -0.904 1.09 0.42 Regressieanalyse 3. Onafhankelijke variabele = slaapmaten; afhankelijke variabele = significante uitkomstmaten
Gehele groep inclusief placebogroep DSPD en ADHD groep β se p β se P Hyperactiviteit/ aandachts- tekort (SDQ) 0.37 0.38 0.33 -0.18 0.46 0.71 Self-efficacy (FoS) -1.27 1.08 0.25 -1.07 2.55 0.68 Baseline Speed -11.03 10.13 0.28 -2.81 19.08 0.89 Memory Search Letters -76.06 35.43 0.04** -83.94 56.95 0.16
Pagina 28 van 41 Discussie
Het doel van dit onderzoek was om de gecombineerde effecten van melatoninebehandeling en lichttherapie op aandacht en schools functioneren bij kinderen met DSPD met en zonder ADHD te onderzoeken door middel van een gerandomiseerd onderzoek bij kinderen van 7 tot 12 jaar. Ook is onderzocht of de behandelingen verschillend waren voor kinderen met DSPD en kinderen met DSPD en ADHD. Tot slot was onderzocht of mogelijke effecten worden verklaard door verbetering van slaap. Om het effect van de behandelingen op aandacht en schools functioneren in kaart te brengen, was informatie verzameld op twee meetmomenten over een periode van vijf weken. Verondersteld werd dat de behandelingen positieve effecten zouden hebben op aandacht en schools functioneren bij de gehele behandelde groep. Uit het onderzoek blijkt dat deze verwachting wordt bevestigd. Daarentegen werd de verwachting van een sterker positief effect van de behandeling op de uitkomstmaten tussen de gehele behandelde groep en de groep met kinderen met DSPD en ADHD niet bekrachtigd in dit onderzoek. Tot slot was de veronderstelling dat slaap een mediator zou zijn tussen de
melatoninebehandeling en lichttherapie en aandacht en schools functioneren. Uit de resultaten komt naar voren dat slaap minimaal wordt beïnvloed door de behandelingen, maar dat de slaap wel zorgt voor een betere score op één van de cognitieve testen waar aandacht mee gemeten wordt. Kortom, de verwachtingen afgeleid uit het theoretisch kader worden deels ondersteund door de resultaten van dit onderzoek, echter vereisen aanvullend onderzoek.
De eerste hypothese luidde dat melatoninebehandeling en lichttherapie tot verbetering leiden op aandacht en schools functioneren. De analyses laten significante resultaten zien op verschillende onderdelen van de vragenlijsten en cognitieve testen. Zo werd een duidelijk positief effect gevonden tussen de behandelingen en de schaal hyperactiviteit/aandachtstekort van de SDQ: volgens de ouders scoorden kinderen na de behandeling lager op de schaal hyperactiviteit/aandachtstekort. Dit resultaat wordt ondersteund door het onderzoek van Stores (1999), waarin is beschreven dat wanneer kinderen worden behandeld voor hun slaapproblemen in veel gevallen de concentratieproblemen, hyperactiviteit en impulsiviteit verdwijnen. In dit onderzoek is de vragenlijst SDQ ingevuld door ouders. Reden hiervoor is dat kinderen zelf de YSR invullen, waarin wordt gekeken naar aandachtsproblemen en de mogelijke significante veranderingen over een bepaalde tijd. Te verwachten is echter dat naast ouders juist leerkrachten een beter beeld kunnen geven over hyperactiviteit en
aandachtstekort, aangezien dit gedrag voornamelijk op school te zien is. Dat de vragenlijst SDQ niet is ingevuld door leerkrachten vormt daarom een beperking in dit onderzoek waarop verder onderzoek wordt aanbevolen. Het gebruik van meerdere versies van de SDQ geeft
Pagina 29 van 41 namelijk een beter totaalbeeld van hyperactiviteit en aandacht van kinderen en leidt hiermee tot een betere signalering (Goodman et al., 2000 en Goedhart et al, 2003).
Self-efficacy heeft betrekking op het zelfvertrouwen van een kind dat zijn acties verantwoordelijk stelt voor succesvolle uitkomsten. Na de behandelingen uit het onderzoek hadden de kinderen meer vertrouwen in hun eigen kunnen met betrekking tot hun
schoolprestaties dan voor de behandeling. Uit het onderzoek van Yusuf (2011) blijkt dat self-efficacy samenhangt met prestatiemotivatie. Zo wordt beschreven dat het geloof in eigen kunnen invloed heeft op de motivatie om te presteren. Meijer, Habekothé en van den
Wittenboer (2000) suggereren dat de prestatiemotivatie van het kind beïnvloed wordt door de kwaliteit van de slaap. De directe effecten van melatoninebehandeling en lichttherapie op self-efficacy of prestatiemotivatie bij kinderen zijn echter eerder nog niet onderzocht. Om het resultaat uit dit onderzoek te bevestigen en eventueel uit te breiden is daarom meer en diepgaand onderzoek vereist. Hierbij kan gedacht worden aan het onderscheid tussen melatoninebehandeling en lichttherapie, hoe deze separaat van elkaar effect hebben op self-efficacy.
Aan de hand van de cognitieve testen van de ANT wordt in dit onderzoek aandacht gemeten. Op de taak MSL en BS zijn significante resultaten gevonden. De taak MSL meet de volgehouden aandacht/verdeelde aandacht van het kind middels een letterdetectietaak en is de efficiëntiescore een combinatie van het aantal goede antwoorden en de reactiesnelheid (de Sonneville, 2005). Er is geconstateerd dat de gehele behandelde groep na de behandeling een betere efficiëntiescore had. Dit betekent dat de kinderen sneller reageerden en meer goede antwoorden hebben gegeven. Enerzijds kan een verklaring zijn dat het kind zijn aandacht beter kan richten als gevolg van de behandeling. Dit wordt bevestigd in de casestudie van Gruber, Grizenko en Joober (2007), waarin de volgehouden aandacht na het volgen van lichttherapie verbetert. Anderzijds kan de verbetering op de MSL taak mogelijk worden toegeschreven aan een leereffect. Bij een hertest op korte termijn kan er mogelijk een leereffect optreden. Het kind heeft bij de eerste afname de taak geleerd en onthouden,
waardoor hij mogelijk beter presteert bij de volgende afname (Canivez & Watkins, 1998). Het is dus niet zeker of de effecten toe te schrijven zijn aan de behandeling of aan het leereffect.
Met behulp van de taak BS werd aandacht gemeten door reactietijden vast te stellen. Opvallend is dat de gehele behandelde groep na de behandeling een langere reactietijd laat zien dan ervoor. Dit, terwijl er verwacht werd dat de groep kinderen een kortere reactietijd zouden laten zien. Een verklaring hiervoor is moeilijk te geven, echter wordt aangenomen dat door toegenomen aandacht er nadruk komt te liggen op het accuraat voltooien van de taak,
Pagina 30 van 41 dan op een korte reactietijd. Gevolg hiervan is een toegenomen reactietijd. Omdat deze
aanname niet getoetst is in dit onderzoek, noch dat hier wetenschappelijke literatuur over bestaat, wordt onderzoek naar het verband tussen toegenomen reactietijden en a ccurate uitkomsten van de taken, noodzakelijk geacht.
Al met al kan de eerste hypothese worden bevestigd, waarmee gesteld wordt dat de behandelingen positieve effecten hebben op aandacht en schools functioneren bij de gehele behandelde groep.
De tweede hypothese luidde dat melatoninebehandeling en lichttherapie tot een sterkere verbetering op aandacht en schools functioneren zou leiden bij kinderen met ADHD en DSPD ten opzichte van de gehele groep. Uit de resultaten van dit onderzoek bleek, tegen verwachting in, dat behandelde kinderen met ADHD niet anders scoorden dan behandelde kinderen zonder ADHD en dat de behandeling dus niet beter werkte voor deelnemende kinderen met ADHD. In het onderzoek van Fischman, Kuffler en Bloch (2015) wordt het tegengestelde beweerd. Zij suggereren dat symptomen zoals hyperactiviteit en
aandachtstekort bij kinderen met ADHD verdwijnen wanneer de slaapstoornis effectief behandeld zou worden. Echter hebben verschillende onderzoeken (Mayes et al., 2009; Lycett, Mensah, Hiscock, & Sciberras, 2014) gevonden dat de relatie tussen ADHD en
slaapstoornissen complex is en de symptomen elkaar kunnen beïnvloeden. De overlap van symptomen en gevolgen van ADHD, DSPD en slaapstoornissen geven daarom een mogelijke verklaring dat de aanvullende diagnose van ADHD geen sterker effect geeft op de
uitkomstmaten. Dit wordt bevestigd in het onderzoek van Sciberras en collega’s (2011), waarin wordt gesproken over mogelijke overlap in gevolgen van slaapstoornissen en ADHD, waaronder aandacht en hyperactiviteit. Een andere verklaring voor de afwezigheid van een sterker effect van de behandelingen op kinderen met ADHD kan zijn dat deze groep medicatie slikte tegen ADHD-symptomen. Verschillende onderzoeken laten zien dat medicatie tegen ADHD-symptomen geassocieerd zijn met slaapproblemen (Dahl & Lewin, 2002; Owens, 2008). Hierdoor wordt aangenomen dat het effect van lichttherapie en melatoninebehandeling bij kinderen met ADHD wordt gedrukt door het gebruik van medicatie. Echter is dit slechts een mogelijke verklaring, die niet specifiek is onderzocht in dit onderzoek, omdat er in dit
onderzoek geen onderscheid is gemaakt tussen kinderen met ADHD die wel of geen medicatie slikten. Daarom wordt aanbevolen voor volgend onderzoek om medicatie bij kinderen met ADHD mee te nemen in het onderzoek.
Gesuggereerd wordt dat kinderen met een ADHD diagnose primair een slaapstoornis hebben (Sciberras, Fulton, Efron, Oberklaid, & Hiscock, 2011). Vervolgstudie naar de relatie
Pagina 31 van 41 tussen ADHD en slaapproblemen is daarom noodzakelijk om uiteindelijk adequate
behandeling mogelijk te maken. Kortom, de tweede hypothese wordt ontkracht, waarmee wordt gesteld dat de behandelingen geen sterker effect hebben op de groep kinderen met ADHD en DSPD in vergelijking met de groep met alleen DSPD.
Naar aanleiding van de derde hypothese is middels een mediatieanalyse onderzocht of de samenhang tussen de behandelingen en aandacht en schools functioneren door slaap wordt overgedragen. Om dit effect te meten zijn er drie regressieanalyses uitgevoerd. In de eerste regressieanalyse is onderzocht of de behandelingen effect hadden op de uitkomstmaten. De analyse toonde aan dat de behandelingen op de totale groep, inclusief placebogroep, geen significant effect hebben gehad op de SDQ, self-efficacy, BS en MSL. Echter, naar aanleiding van de resultaten afkomstig uit de analyses ten behoeve van de eerste hypothese, is er gebruik gemaakt van de significante gegevens om zo toch een mediatieanalyse uit te voeren.
In de tweede regressieanalyse is de invloed van de behandelingen op de slaapmaten onderzocht. De behandelingen blijken een positief effect te hebben op de slaapmaat slaapstart: na een behandeling viel een kind enkele minuten eerder in slaap, dan voor de behandeling. Dit effect is echter minimaal in tegenstelling tot de verwachtingen vanuit de literatuur. In de literatuur wordt namelijk onderscheid gemaakt tussen de behandelingen met
melatoninebehandeling en lichttherapie: melatoninebehandeling zou een sterker effect op slaap hebben dan lichttherapie (Van Maanen, Oort, Meijer, & Smits, 2017). Doordat er in dit onderzoek geen onderscheid is gemaakt tussen de twee verschillende soorten behandelingen kan dit het minimale effect verklaren. Aanvullend onderzoek op het onderscheid tussen de twee verschillende soorten behandelingen en het effect op slaap wordt daarom aanbevolen.
Een bijkomende verklaring voor het optreden van een minimaal effect van de behandelingen op slaapmaten is het strikt volgen van tijdschema’s bij de behandelingen, omdat als de behandeling niet volgens de protocollen uitgevoerd wordt, de uitkomsten kunnen worden beïnvloed. Het juist aanhouden van de tijdschema’s is daarentegen moeilijk
controleerbaar in de praktijk, omdat dit plaatsvindt in de thuissituatie van het kind. Daarnaast komt het vaak voor dat jonge patiënten niet bereid zijn om de lichttherapie volgens de
tijdschema’s te volgen, waardoor de naleving van de behandeling verslechtert en er mogelijk minder goede resultaten zijn op de slaaptijden (Bjorvatn & Pallesen, 2009).
Een punt ter overweging in dit onderzoek is dat er naast slaapstart, geen significante resultaten gevonden op de overige slaapmaten, terwijl de resultaten van het onderzoek van Van Geijlswijk en collega’s (2010) wel wijzen op significante resultaten op slaapmaten. Belangrijk onderscheid tussen beide onderzoeken is het gebruik van subjectieve en objectieve
Pagina 32 van 41 meetinstrumenten voor slaap. Van Geijlswijk en collega’s (2010) maakten gebruik van een slaapdagboek dat bijgehouden werd door ouder(s). De betrouwbaarheid van het meten van de slaapmaten middels slaapdagboeken is echter betwistbaar, doordat het moeilijk is om de slaap bij te houden van een ander (van der Heijden, Smits, & Gunning, 2005). In dit onderzoek is daarom gebruik gemaakt van zowel subjectieve als objectieve meetinstrumenten, namelijk het slaapdagboek en actigrafie. Een dergelijke combinatie van subjectieve en objectieve
meetinstrumenten wordt aanbevolen om betrouwbare slaapgegevens te verzamelen (van der Heijden, Smits, & Gunning, 2005).
Uit de resultaten van de derde regressieanalyse blijkt dat de slaapstart effect heeft op de uitkomstmaten: slaap heeft namelijk een significant effect op de taak MSL. Het onderzoek van Kamdar, Kaplan, Kezirian en Dement (2004) bevestigt dat meer slaap leidt tot betere
reactietijden. Ook het onderzoek Pierrick en collega’s (2015) laten verbetering zien op selectieve aandacht na verlengde slaapduur. Tevens bleek uit onderzoek van Sadeh en collega’s (2003) dat aandacht verbeterde wanneer kinderen één uur langer sliepen. Fontana, Raimondi en Rizzo (2014) bevestigen dit middels het tegengestelde onderzoek waarin het negatieve gevolg op de aandachtsprocessen door slaapgebrek wordt benoemd. Hieruit kan worden afgeleid dat door verbetering in slaap middels de behandelingen, het kind beter zijn aandacht kan richten.
Uit de drie regressieanalyses komen significante resultaten voort, wat wijst op mediatie van slaap tussen de behandelingen en de uitkomstmaat aandacht. Hiermee wordt de derde hypothese bevestigd en kan geconcludeerd worden dat de behandelingen effect hebben op slaap en slaap helpt de aandacht van het kind te verbeteren.
Nu alle drie hypotheses zijn beantwoord, leidt het onderzoek zich tot de
beantwoording van de hoofdvraag: “In hoeverre hebben melatoninebehandeling en lichttherapie effect op aandacht en schools functioneren onder kinderen met DSPD, met en zonder ADHD?” Uit dit onderzoek kan worden geconcludeerd dat de behandelingen een positief effect hebben op aandacht en schools functioneren. Er blijkt echter geen sprake te zijn van een sterker effect van de behandeling bij kinderen met ADHD en DSPD. De behandelingen beïnvloeden slaap minimaal, maar slaap zorgt wel voor een betere score bij een van de cognitieve testen, waarmee aandacht wordt gemeten.
In dit onderzoek dient rekening te worden gehouden met een aantal beperkingen. Vanwege onder andere de lage beschikbaarheid van middelen is er een aantal keuzes gemaakt voor uitsluitingen, waarvoor aanvullend onderzoek vereist is. Zo is er gekozen om voor een deel van de analyses geen gebruik te maken van een controlegroep. Dit betekent dat de
Pagina 33 van 41 resultaten met enige voorzichtigheid dienen te worden geïnterpreteerd. Resultaat hiervan is dat het benoemde effect wellicht niet als effect, maar als verband dient te worden
geïnterpreteerd. Voor toekomstige studies gaat de voorkeur er daarom naar uit gebruik te maken van een controlegroep om bias te voorkomen.
Een belangrijke overweging in dit onderzoek is het niet maken van onderscheid tussen melatoninebehandeling en lichttherapie. In de bestaande literatuur wordt hier namelijk wel onderscheid in gemaakt wat leidt tot andere resultaten. Aanbevolen wordt dan ook dit onderzoek uit te breiden met bovengenoemd onderscheid.
Een andere uitsluiting is dat het gebruik van medicatie bij kinderen met ADHD buiten beschouwing is gelaten. In de literatuur (Lee et al., 2012) staat beschreven dat ADHD
medicatie zoals MPH negatieve effecten kunnen hebben op de slaapmaten bij jonge kinderen. Dit zou een mogelijke verklaring kunnen zijn dat er weinig effecten gevonden zijn tussen de behandelingen en de slaapmaten in het huidig onderzoek. De effecten van medicatiegebruik bij kinderen met ADHD op aandacht en schools functioneren vragen daarom meer aandacht voor toekomstig onderzoek.
Een punt van aandacht is tevens dat de vragenlijst YSR ontwikkeld is voor kinderen van 11 tot 18 jaar, terwijl de deelnemende kinderen in dit onderzoek tussen de 7 en 12 jaar waren. Dit roept de vraag op of de kinderen wel in staat zijn geweest de vragenlijst correct in te vullen.
Ondanks de verschillende resultaten tussen de wetenschappelijke literatuur en de gevonden resultaten in dit onderzoek betreft de relatie tussen slaapproblemen en ADHD, is het een overweging deze relatie verder te onderzoeken. Sciberras, Fulton, Efron, Oberklaid en Hiscock (2011) beargumenteren namelijk dat de diagnose ADHD regelmatig foutief wordt gesteld, omdat kinderen mogelijk primair een slaapstoornis hebben met symptomen van ADHD, in plaats van voltallig ADHD. Wanneer niet juist wordt gediagnosticeerd kan
mogelijk niet de juiste behandeling gegeven worden. In sommige gevallen heeft dit het gevolg dat de symptomen kunnen verergeren (Dahl & Lewin, 2002; Owens, 2008).
Tot slot is een belangrijke beperking de omvang van de steekproef. Zoals in de inleiding aangegeven stijgen de prevalentiecijfers van kinderen in Nederland met
slaapproblematiek. Hoewel de steekproef van 67 kinderen gedegen is genomen, blijft het noodzakelijk dit onderzoek (inclusief de genoemde onderdelen voor aanvullend onderzoek) te repliceren zodat de conclusies breder kunnen worden gedragen.
Slaapstoornissen bij kinderen leiden onder andere tot slechte schoolprestaties wat impact heeft op de ontwikkeling van een kind. Om deze problematiek te helpen verminderen
Pagina 34 van 41 is het onder andere van belang adequate behandelingen toe te passen, waaraan dit onderzoek heeft bijgedragen. Uit het onderzoek blijkt namelijk dat melatoninebehandeling en
lichttherapie aandacht en schools functioneren positief beïnvloeden. Aanbevolen wordt daarom om deze behandelingen vaker toe te passen op kinderen met DSPD die minder scoren op aandacht en schools functioneren. Dit onderzoek tracht de lacune op te vullen die bestaat in de wetenschappelijke literatuur, waarmee een bijdrage wordt geleverd aan de kennis over de ontwikkeling en toepassing van behandelingen aan kinderen met DSPD en ADHD met als doel het verbeteren van aandacht en schools functioneren.
