“Maak je niet dik”,
of toch reden tot zorgen?
Een onderzoek naar de gevolgen van obesitas op het psychosociaal welzijn
Door: C. M. Zijlstra
Collegekaartnummer: 0144622 Datum: 26 juni 2008
Begeleider: Prof. dr. J. van der Pligt Aantal woorden: 11.415
Afdeling Sociale Psychologie Universiteit van Amsterdam
Abstract
Deze these biedt een psychologisch perspectief op het probleem obesitas. Aan de hand van een literatuuronderzoek is gekeken naar de gevolgen van obesitas op het psychologische en sociale functioneren van obese personen. Hieruit komt naar voren dat vele obese personen te maken hebben met een negatief lichaamsbeeld, een lage zelfwaardering en als gevolg daarvan vaak lijden aan depressieve gevoelens. Stigmatisering lijkt voor een groot deel
verantwoordelijk te zijn voor dit negatieve psychologische welzijn. Een vermindering in welzijn vanwege vooroordelen en stereotypering blijkt niet bevorderlijk te zijn voor de motivatie om succesvol gewicht te verliezen. Het advies dat aan de hand van deze these is geformuleerd luidt, dat vermindering van stigma het succes op afvallen zal vergroten.
Inhoudsopgave
Pagina
1 Inleiding 4
2 Zelfperceptie en gedag van personen met obesitas 7
2.1 Zelfbeeld bij obesitas 7
2.2 Affect en obesitas 9
2.3 Attitude en gedrag 10
2.4 Verklaring obesitas en zelfwaardering 14
3 De waarneming van anderen: Stigmatisering 15
3.1 Morele aannames 15
3.2 Wie stigmatiseren? 16
3.3 Effecten van stigmatisering 17
4 Interventies: hoe en waarom? 21
5 Conclusie 24
6 Discussie 25
7 Onderzoeksvoorstel 26
1 Inleiding
Onze consumptie maatschappij geeft genoeg ruimte voor het ontwikkelen van vetzucht. We leven voornamelijk zittend en gemotoriseerd en de beschikbaarheid van veel zoete, zoute en vette consumpties brengt menig mens in verleiding. De gevolgen hiervan kunnen worden uitgedrukt in de volgende percentages: 40 % van de volwassen Nederlanders heeft
overgewicht, waarvan 10 % in extreme vorm. In dit geval spreekt men van obesitas. Obesitas brengt vele gezondheidrisico’s met zich mee. Medisch onderzoek geeft aan dat obesitas over niet al te lange tijd doodsoorzaak nummer 1 zal zijn in de Westerse wereld. Er is sprake van obesitas bij een bepaalde verhouding tussen lengte en massa bij personen (Gezondheidsraad, 2003).
The World Health Organization (1998) maakt in de context van gezondheid een onderscheidt aan de hand van het Body Mass Index (BMI). Van overgewicht is sprake bij een BMI tussen 25 en 29.9, bij een BMI boven 30 spreekt men van obesitas. Dit onderscheid is van belang voor de nadere specificatie van gezondheidsrisico’s, maar is vooralsnog minder betekenisvol voor de sociale en psychologische consequenties van overgewicht.
In deze these zal worden gesproken van obesitas wanneer er sprake is van excessief overgewicht.
De toename van obesitas
We worden (te) dik wanneer de energiebalans gedurende een lange periode is verstoord. De energieopname is hierbij groter dan het energieverbruik. Uiteindelijk leidt een verstoorde energiebalans in het lichaam tot ophoping van vet. De factoren die van invloed zijn op de ontwikkeling van obesitas kunnen zowel biologisch, sociologisch als psychologisch van aard zijn. Factoren zoals minder bewegen, snel en ongezond eten wordt in combinatie met
(genetische)aanleg op het moment als meest voor de handliggende oorzaken gezien van obesitas. De diepere oorzaken voor het ontstaan van een verstoorde balans in eet- en bewegingspatronen zijn divers en vaak een combinatie van factoren die individueel verschillen. De mate van overgewicht verschilt dus ook weer binnen de obese populatie. In deze these zullen voornamelijk de psychologische gevolgen van overgewicht worden belicht.
Hoewel de omvang van obesitas nog niet zo groot is als in de VS waar zo’n 65% van de bevolking te kampen heeft met obesitas, lijkt extreem overgewicht ook in Nederland epidemische vormen aan te nemen. De prevalentie van overgewicht bij kinderen ligt op dit moment gemiddeld rond de 14 à 17 %. Indien deze ontwikkeling zich voortzet zal in 2015, 15 tot 20% van de Nederlanders te maken krijgen met obesitas.
De gezondheidsrisico’s die obesitas met zich meebrengt zijn onder andere hart- en vaatziekten, vormen van kanker, galziekten, artrose, jicht, ademhalingsproblemen, infertiliteit, menstruatiestoornissen en foetale defecten. Naarmate het overgewicht toeneemt, worden de risico’s op deze comorbiditeiten groter (Gezondheidsraad, 2003). Een veel voorkomend fenomeen bij personen met overgewichtproblemen is het zogenaamde Binge-eating disorder (extreme eetbuien). Deze stoornis die zich kenmerkt door een patroon van overeten gevolgd door een gevoel van verlies van controle komt in zo’n 20% van de obese gevallen voor (Linde, Jeffery, Levy, Utter, Pronk & Binge, 2004).
In de strijd tegen overgewicht houdt men er vaak een ‘gezond verstand’ doctrine op na. Door minder te consumeren en de fysieke activiteit te verhogen, meent men obesitas onder controle te kunnen houden (Throsby, 2007). Dat gewichtsbeheersing echter niet eenvoudig is komt tot uiting in de epidemische vormen die obesitas begint aan te nemen en de aard en omvang van interventie pogingen van de overheid (Wang & Lobstein, 2006). De moeilijke positie van obese individuen komt deels voort uit het feit dat het individu zelf
verantwoordelijk wordt gehouden voor het hebben van overgewicht en de nadruk niet wordt gelegd op de problemen die ten grondslag liggen aan obesitas (Throsby, 2007).
Op dit moment is de bestrijding van overgewicht een speerpunt in het preventiebeleid van het Ministerie van Volksgezondheid. Door preventie en interventie programma’s zoals ‘Maak je niet dik’(2002) en ‘Ik kies bewust’(2006), probeert men de bevolking te motiveren hun eetgedrag te veranderen. Ook in de media bestaan er programma’s waar de nadruk wordt gelegd op gewicht en afvallen zoals de ‘Afvallers XXL’ en de drogisterijcampagne ‘Een gezond gewicht’ (2006). Tot nu toe lijken deze programma’s weinig tot geen effecten te hebben. Indien er sprake is van effecten zijn deze in de regel van korte duur.
Deze these richt zich vanuit een psychologisch perspectief op de gevolgen van obesitas. Overgewicht heeft een aantal psychologische en sociale gevolgen die invloed hebben op de bereidheid het gedrag te veranderen om gewicht te verliezen en op de mate van succes van pogingen het gedrag te veranderen. Om te begrijpen waarom deze interventie programma’s niet werken zal in deze these de obese persoon onder de loep worden genomen.
Opzet van deze these
In het eerste gedeelte van deze these zal worden gekeken naar de zelfperceptie en gedrag van mensen met obesitas. Door inzicht te krijgen in het psychologische welzijn van mensen met obesitas zou duidelijkheid kunnen worden verkregen over waarom zij moeite hebben met gewichtsbeheersing.
In het tweede deel zal worden gekeken hoe de sociale omgeving omgaat met obesitas. Welke invloed hebben attitudes en reacties uit de omgeving op het welzijn van personen met obesitas en met name op de slaagkans van pogingen om af te vallen.
Op basis van literatuuronderzoek worden tot slot conclusies getrokken betreffende de opzet en effectiviteit van interventie programma’s. Tenslotte zal een advies worden
geformuleerd hoe obesitas doeltreffender zou kunnen worden aangepakt en hoe men het psychologische welzijn van obese personen zou kunnen verbeteren.
2 Zelfperceptie en gedag van personen met obesitas
In dit hoofdstuk zal worden gekeken naar het lichaamsbeeld en de zelfwaardering van personen met obesitas. Dit zal een beeld geven van hoe obese personen zichzelf waarnemen. Allereerst zal het lichaamsbeeld aan de orde worden gesteld.
2.1 Zelfbeeld bij obesitas
Lichaamsbeeld
Body image of lichaamsbeeld kan worden omschreven als de manier waarop men zijn uiterlijke verschijning ervaart (Schilder, 1937). Dit lichaamsbeeld kan zowel positief als negatief dan wel objectief als subjectief zijn en heeft invloed op factoren als zelfwaardering, zelfbeeld en de kwaliteit van leven (Annis, Cash, Hrabosky, 2003).
Een van de terugkerende kenmerken bij de bestudering van obesitas is het hebben van een negatief lichaamsbeeld of Body Image Dissatisfaction (BID). Hoewel onderzoek geen consistente verschillen laat zien tussen obese personen en niet-obese personen in
psychologisch functioneren, zouden obese personen van niet-obese personen verschillen in lichaamsbeeld (Stunkard & Wadden, 1992). Vergeleken met personen met een normaal gewicht, blijken obese personen negatiever over hun lichaamsbeeld en maken zij zich meer zorgen om hun uiterlijk en vermijden ze daarom vaker sociale situaties (Cash, Counts & Huffine, 1990).
Dat er een positieve correlatie bestaat tussen BID en BMI bleek uit een studie van Hill en Williams (1998). Testen naar de zelfperceptie onder vrouwen met verschillende BMI wezen uit dat obese vrouwen met een BMI groter dan 40 de grootste ontevredenheid lieten zien met betrekking tot hun overgewicht, lichaamsvorm en voorkomen. Obese vrouwen bleken hier het verste verwijderd van hun wensbeeld vergeleken met niet-obese vrouwen en vonden zichzelf van alle vrouwen het minst aantrekkelijk (Hill & Williams, 1998). Deze verschillen in psychosociaal welzijn tussen obese en niet-obese vrouwen worden ondersteund door Annis et al. (2003). Obese vrouwen aangesloten bij Weight Watchers en non-obese personen werden vergeleken op lichaamsbeeld en psychosociaal welzijn. Ook hieruit kwam naar voren dat obese vrouwen een grotere ontevredenheid, stress en preoccupatie hadden vanwege hun voorkomen vergeleken met vrouwen met een gezond gewicht. De obese
vrouwen rapporteerden bovendien een lagere zelfwaardering te hebben en minder tevreden te zijn met de kwaliteit van hun leven (Annis et al., 2003).
Ondanks dat er veel onderzoek is gedaan naar de negatieve consequenties van obesitas op het lichaamsbeeld, is de meeste informatie over deze psychologische aspecten van obese
personen verkregen in een klinische setting. Resultaten op het gebied van BID zouden hierdoor vertekend kunnen zijn (Stunkard & Wadden, 1992).
Veel van de studies op het gebied van BID en obesitas, waaronder eerder genoemde, laten sterke aanwijzingen zien voor de negatieve invloed van obesitas op het lichaamsbeeld. Niet alle obese personen zouden echter te maken hebben met een negatief lichaamsbeeld of hier even gevoelig voor zijn. Risicofactoren voor het ontwikkelen van BID bij obesitas werden geïdentificeerd door Schwartz en Brownell (2004). De mate van overgewicht, vrouw zijn, extreme eetbuien, overgewicht op jonge leeftijd en ras zijn volgens Schwartz en Brownell risicofactoren die het lichaamsbeeld negatief beïnvloeden (Schwartz & Brownell, 2004).
De achterliggende verklaring voor de ontwikkeling van BID bij obesitas zou in verband kunnen staan met de sociale standaarden, normen en lichaamsidealen waar obese personen aan willen voldoen (Rogge, Greenwald & Golden, 2004) . De omgeving zou vanwege vooroordelen, pesten en stigma een belangrijke rol spelen in de ontwikkeling van een negatief body image, stress en preoccupatie bij obese personen. De invloed van de omgeving op psychosociale factoren van obese personen zal in hoofdstuk 3 worden behandeld.
Depressie zou het gevolg kunnen zijn van BID. De aanwezigheid van negatieve gedachten over het uiterlijk lijken significante factoren te zijn voor het hebben van
psychologisch ongemak. Markowitz, Friedman en Arent (2008) zien in BID en depressie een causaal verband, waarin de waarde die men hecht aan het uiterlijk en de mate waarin men hier investeert de sterkte van depressie zouden bepalen. Obese personen (in het bijzonder
vrouwen) blijken ten opzichte van niet-obese personen sterker te lijden aan depressie als gevolg van BID. Het is aannemelijk dat het BID onlosmakelijk is verbonden aan de complete zelfwaardering van in dit geval het obese individu. BID zou een negatieve invloed hebben op de zelfwaardering van obese personen en kunnen leiden tot depressie.
Zelfwaardering
Zelfwaardering gaat over zelfacceptatie en eigenwaarde. Hoewel studies geen sterke correlatie kunnen laten zien tussen een lage zelfwaardering en obesitas, zijn er aanwijzingen dat
obesitas samenhangt met de ontwikkeling van een lage zelfwaardering (Puhl & Latner, 2007). Zelfwaardering blijkt uit voorgaande paragraaf gerelateerd te zijn aan de mate van BID. Een lagere zelfwaardering zou reden zijn voor een grotere BID bleek zo ook uit de studie van
Foster and Wadden (1997) naar vrouwen voor, tijdens en na gewichtsverlies. Vrouwen hadden een lagere zelfwaardering en een grotere BID vóór gewichtsverlies en een hogere zelfwaardering en mindere negatief lichaamsbeeld na gewichtsverlies (Foster and Wadden, 1997).
Net als bij de vorming van een negatief lichaamsbeeld zou obesitas kunnen leiden tot een lagere zelfwaardering. Ook hier kan het oordeel van de omgeving en stigma een rol spelen (Crocker, Cornwell & Major, 1993), dit zal in hoofdstuk 3 aanbod komen.
2.2 Affect en Obesitas
Onder affect wordt het ervaren van een gevoel of emotie verstaan. Hieronder valt ook stemming, waaronder een langer durende emotie zoals depressie kan worden verstaan. Uit het voorgaande kwam al enigszins naar voren dat een negatieve zelfwaardering en lichaamsbeeld, invloed heeft op het affect of stemming. De gevolgen van het hebben van een negatieve zelfwaardering zou kunnen leiden tot negatieve emoties en depressie. Aan de vraag of obese personen eerder depressieve gevoelens zouden ervaren vergeleken met niet obese personen zijn verschillende studies gewijd met nogal tegenstrijdige resultaten.
Wel is er reden aan te nemen dat voor een deel van de obese populatie, obesitas leidt tot de ontwikkeling van een negatievere zelfwaardering, BID en depressie.
Ook hier zijn er sterke aanwijzingen dat de omgeving invloed heeft op het zelfbeeld. Zoals eerder werd aangegeven zou het deel van de obese populatie dat zou willen voldoen aan een norm of sociale standaard vooral gevoelig kunnen zijn voor de (negatieve) invloed van de omgeving en leiden tot psychosociale ongemakken (Rogge, Greenwald & Golden, 2004). De omgeving zou dus te maken kunnen hebben met de ontwikkeling van een lage zelfwaardering, lichaamsbeeld en depressie bij een deel van de obese populatie. In hoofdstuk 3 zal hier nader op worden ingegaan.
Uit de aangehaalde studies is gebleken dat er tegenstrijdige resultaten bestaan over de relatie tussen gewicht en psychologisch welzijn als consequentie van obesitas. Young-Hyman, Tanofsky-Kraff, Yanovski, Keil, Cohen, Peyrot en Yanovski (2006) bekeken de
psychologische status en gewichtsgerelateerde ongemak bij kinderen met overgewicht. Hoewel er kan worden aangenomen dat er een verband is tussen negatief affect en obesitas, kan er op basis van hun resultaten nog geen sterk causaal verband worden vastgesteld. Young-Hyman et al., (2006) hebben al aangetoond dat obese personen vanwege hun overgewicht meer depressie en angst vertonen. Uit de resultaten is gebleken dat zwaardere
kinderen grotere psychologische stress ervaren en ook meer gewichtsgerelateerde ongemak. Jongens zouden vanwege buitensluiting door anderen zich slechter voelen over hun uiterlijk, terwijl meisjes meer aan een interne standaard wilden voldoen hoe zij eruit zouden moeten zien. Er bleken dus verschillen te zijn in gewicht gerelateerd ongemak. (Young-Hyman, 2006).
Overgewicht alleen is geen reden voor het ervaren van verdriet of negatieve affect (Carr, Friedman & Jaffe, 2007). Een bepaalde stemming zou alleen toe te schrijven zijn aan stressoren die gepaard gaan met obesitas. Resultaten laten zien dat sommige obese personen zelfs een positiever affect rapporteerden vergeleken met minder zware leeftijdsgenoten. Overgewicht alleen zou volgens deze studie niet tot meer verdriet of negatieve affect hoeven te leiden. Wel de fysieke en interpersoonlijke beperkingen die worden verbonden aan obesitas zouden volgens Carr et al., (2007) een negatieve invloed hebben op affect. Deze externe invloeden zullen in Hoofdstuk 3 worden behandeld.
2.3 Attitude en gedrag
Minder belicht zijn de consequenties van obesitas op de attitudes en gedrag van obese personen. Er zou sprake kunnen zijn van een neerwaartse spiraal waarbij de negatieve affectieve attitudes van obese personen kunnen leiden tot depressie met als gevolg een verminderde motivatie om gewicht te verliezen.
Gewichtsbeheersing
Gewichtsbeheersing en de problemen die hiermee gepaard gaan lijken een grote rol te spelen in het leven van obese individuen. Nog weinig is bekend over de attitudes van de obese populatie ten opzichte van gewichtscontrole. De reden voor gewichtsverlies en de onderliggende motivaties om aan afvalprogramma’s deel te nemen en vol te houden zijn complex en variëren enorm onder de obese populatie (Teixeira, Going, Sardinha & Lohman, 2005).
O’Brein, Venn, Perry, Green, Aitken, Bradshaw, en Thomson (2007) hebben zich gericht op de motieven van obese personen met betrekking tot gewichtsverlies. Zij vroegen obese personen naar de nummer één reden voor het verliezen van gewicht. Hierbij gaf 35 % aan dit te doen vanwege het uiterlijk, 50 % om gezondheidsredenen en 15% vanwege stemming (O’Brein et al, 2007). Personen die gezondheidsredenen als belangrijkste reden
opgaven bleken volgens deze studie gelukkiger te zijn met hun uiterlijk vergeleken met mensen die stemming of uiterlijk als belangrijkste reden gaven om gewicht te verliezen.
Op dit moment is er nog weinig bekend of er verschillen zijn in attitudes van obese personen in het wel of niet deelnemen aan een afvalprogramma. De vraag is hoe groot de populatie is die geen hulp zoekt en in hoeverre deze groep zelf bezig is met het verliezen van gewicht. Een groot deel van deze ‘onbekende’ populatie zou niets of weinig doen om af te vallen (Annunziato & Lowe, 2006). Eind jaren negentig keken Blokstra, Burns en Seidell (1999) naar de gewichtsperceptie van Nederlanders. Er werd gekeken indien men bewust was van gewichtsproblemen of men dan maatregelen nam het gewicht weer onder controle te krijgen. De personen in deze studie waren representatief voor de populatie Nederlanders op dat moment. Deelnemers namen voor het schatten van hun gewicht de lichaamsomvang als graadmeter. Opvallend was dat obese personen in deze studie vergeleken met niet-obese personen geen stappen ondernamen op het gebied van gewichtscontrole (Blokstra et al., 1999).
Recentere resultaten van vergelijkbare onderzoeken komen onder andere uit de VS en Engeland. Bevindingen op het gebied van gewichtsperceptie en gewichtsbeheersing komen grotendeels overeen met de bevindingen van Blokstra et al., (1999). Wardle & Johnson (2002), Annunziato & Lowe (2006). In overeenstemming met met de studie van Blokstra et al, blijkt ook uit deze studies dat obese personen zich vaak wel bewust zijn van hun
overgewicht maar weinig doen aan gewichtsverlies of gewichtsbeheersing. Slechts een klein deel van de obese personen zou zo ooit hebben deelgenomen aan een programma om gewicht te verliezen (Annunziato & Lowe, 2006).
Jojo effect
Bij het bestuderen van gedrag van obese personen in gewichtsbeheersing, zouden eerdere pogingen van obese personen gewicht te verliezen in ogenschouw moeten worden genomen. Eerder ondernomen pogingen gewicht te verliezen die niet tot een gewenst resultaat hebben geleid, zouden negatieve invloed kunnen hebben op het psychologische welzijn en
succesvolle pogingen in de weg staan.
Gewichtsverlies bij obese personen blijkt moeilijk en van korte duur. Het fenomeen ‘jojo effect’ is een probleem waar obese personen vaak mee te maken krijgen (Marchesini, Cuzzolaro, Mannucci, Dalle Grave, Gennaro, Tomasi, Barantani & Melchionda., 2004). In veel gevallen valt men na een periode van minder eten terug in het oude eetpatroon. Men
komt weer op het oude gewicht of wordt zelfs zwaarder dan voor het diëten. Het gewicht fluctueert dan als ware het een jojo. (Marchesini et al., 2004).
De vicieuze cirkel lijkt hier onvermijdelijk, waarbij herhaaldelijk falen invloed heeft op het psychologische welzijn en men zijn toevlucht zou kunnen zoeken in eten. Of het jojo effect het psychologische welzijn negatief beïnvloedt, onderzocht Venditti, Wing, Jakicic, Butler en Marcus (1996) aan de hand van zelfrapportages. Het ervaren van psychologisch ongemak werd hier sterk in verband gebracht met extreme eetbuien. Duidelijke veranderingen op de psychologische parameters stemming, stress en depressie werden als gevolg van het jojo effect nauwelijks gerapporteerd. Ook eerdere studies lieten geen sterk verband zien tussen depressie en het jojo effect wat zou betekenen dat depressie niet gerelateerd is aan gewicht fluctuaties (Venditti et al., 1996).
Self-efficacy en locus of control
Een van de factoren die een rol zouden kunnen spelen in de attitude van obese personen als het gaat om gewichtsbeheersing is self-efficacy. Self-efficacy is de overtuiging van een individu succes te hebben in het bereiken van een bepaald doel. Hoe hoger de self-efficacy, hoe groter de motivatie een bepaald doel te bereiken.
In de context van obesitas is de rol van self-efficacy nog in beperkte mate onderzocht. Presnell, Pells, Stout en Musante (2008) keken naar de relatie tussen gewichts self-efficacy overtuigingen en gedrag over gewichtsbeheersing. De data gaf hier aan dat self-efficacy een belangrijke factor is bij succesvol gewichtsverlies. Obese personen zouden een verminderde self-efficacy ervaren waardoor velen obees blijven en minder gemotiveerd zijn om af te vallen door meer te bewegen of te diëten. Bij vrouwen blijkt deze gewichtsgerelateerde self-efficacy lager te zijn dan bij mannen die meer succes hebben gewicht te verliezen.
Gewichtsgerelateerde self-efficacy zou verbeteren na het succesvol volbrengen van een afvalprogramma. Gedragsverandering door middel van (cognitieve) therapie zou bij obese personen met een lage self-efficacy toegepast kunnen worden wil men gemotiveerd raken gewicht te verliezen (Presnell et al., 2008).
Geringe motivatie zou gerelateerd kunnen zijn aan de mate waarop men zich verantwoordelijk voelt voor het hebben van overgewicht (locus of control). Saltzer (1982) bekeek aan de hand van een locus of control vragenlijst gericht op gewicht (WLOC) naar de ontwikkeling van het persoonlijke gewicht en de voorspelling van gedrag in relatie tot gewichtsverlies. Hier betekende een interne locus dat de persoon zichzelf verantwoordelijk voelt voor het hebben van een bepaald gewicht, bij een externe locus geeft de persoon
redenen die buiten de eigen verantwoordelijkheid liggen. Personen met een interne uitkomst op de WLOC die om gezondheidsredenen af te vallen belangrijker vonden dan het uiterlijk bleken succesvoller in het bereiken van gewichtsverlies vergeleken met personen die extern scoorden op de WLOC (Saltzer, 1982).
De eerder besproken psychosociale factoren die een rol spelen in het mentale welzijn van obese personen spelen ook een rol in de motivatie tot gewichtsverlies. Zelfwaardering, lichaamsbeeld en affect blijken relevant in de kwestie van gewichtsbeheersing (Linde et al (2004). Het hebben van een lage zelfwaardering en depressie zouden namelijk voorspellers zijn voor slechte uitkomsten met betrekking tot gewichtsverlies (Linde, Jeffery, Levy, Sherwood, Utter, Pronk and Boyle, 2004). Bewijs hiervoor werd al eerder geleverd door Richards, Johnson, Collins en Wood (2002), waarbij een lage zelfwaardering, depressie en ontevredenheid over het lichaamsbeeld (BID) gerelateerd zouden zijn aan slechte uitkomsten voor gewichtsverlies of deelname aan afvalprogramma’s (Richards et al., 2002).
Waarom zoeken obese personen geen hulp?
Wat uit deze paragraaf kan worden opgemaakt is dat waarschijnlijk een groot deel van de obese individuen geen (professionele) hulp zoekt bij hun pogingen gewicht te verliezen. Velen zouden weinig of zelfs geen moeite steken in gewichtscontrole (Annunziato& Lowe, 2007). Studie naar deze groep die geen hulp zoekt, zou inzicht kunnen geven over de grootte van deze populatie. Hoewel een significant deel van de obese personen probeert gewicht te verliezen, is er nog weinig bekend waarom obese mensen niet gemotiveerd zouden zijn hulp te zoeken of gewicht te verliezen (Linde et al., 2004).
De achterliggende reden zou te maken kunnen hebben met gevoelens van schaamte. Men voelt zich verantwoordelijk voor het hebben van overgewicht en zou dit niet onder controle hebben vergeleken met personen met een gezond gewicht. Confrontaties met
vooroordelen en discriminatie zouden invloed hebben op de self-efficacy van obese personen. Men vermijdt hierdoor fysieke activiteiten zoals het beoefenen van een sport uit schaamte (O’dea, 2004). Een lage self-efficacy zou ten grondslag kunnen liggen aan het geringe succes dat behaald wordt bij het afvallen. Een lage self-efficacy betekent het hebben van weinig zelfvertrouwen waardoor de motivatie vermindert iets aan gewicht te doen. Tevens zouden obese personen die zichzelf niet verantwoordelijk voelen voor het hebben van overgewicht en dit toeschrijven aan andere factoren behalve zichzelf, minder succesvol zijn gewicht te
2.4 Verklaring obesitas en zelfwaardering
Om een completer beeld te krijgen van de zelfperceptie van obese personen is het wellicht interessant te kijken naar welke verklaring(en) obese personen geven voor het hebben van overgewicht. Het aangeven van factoren die binnen of buiten eigenverantwoordelijkheid liggen zouden de mate van zelfwaardering kunnen verklaren.
Aan de hand van interviews met personen die een gewichtsverminderende operatie hebben ondergaan of hierop wachtten, zocht Throsby (2007) door middel van interviews naar de redenen en oorzaken voor het hebben van extreem overgewicht. Uit deze analyse kwamen drie hoofdredenen naar voren. Alle toenmalige obese personen in deze studie gaven aan aanleg te hebben tot dik zijn of zogezegd een ‘fatprone body’ te hebben. Bijna alle
deelnemers in deze studie rapporteerden gewichtstoename in de jeugd als veroorzaker te zien voor het obees zijn op latere leeftijd. Deze verklaring had vaak een sociale achtergrond, waarbij sommige respondenten aangaven uit een gebroken gezin te komen en daarom hun toevlucht in eten te zoeken. Deze reden sluit aan bij het aangeven van levensverstorende gebeurtenissen als verklaring voor het obees zijn (Throsby, 2007).
De drie genoemde redenen zouden in de meeste gevallen een manier kunnen zijn om zelf niet verantwoordelijk te worden gehouden voor het hebben van overgewicht. Obese personen zouden op deze manier bepaalde negatieve attitudes van de omgeving kunnen vermijden, die overgewicht zouden zien als ‘moreel falen’. Het geven van redenen die buiten hun eigen verantwoordelijkheid liggen zou de negatieve invloed op het zelfbeeld of zelfwaardering verminderen of vermijden (Throsby, 2007).
Het toeschrijven van obesitas aan externe factoren zou gezien kunnen worden als een vorm van externe locus of control en kunnen betekenen dat men op deze manier een
verminderde motivatie heeft gewicht te verliezen (Linde, 2004). Als gevolg zou er sprake kunnen zijn van een self fullfilling prophecy (zelfbevestigende voorspelling) waarbij het gedrag dat volgt uit een valse aanname ‘waar’ wordt. “Ik ben dik geworden in mijn jeugd, ik kan daar zelf niet iets aan doen, dus ik beweeg ook niet, blijf/ben daarom dik”. Zie Hoofdstuk 3 over de effecten van de omgeving op het gedrag van obese personen.
3 De waarneming van anderen: Stigmatisering
De attitude; “It’s bad to be fat” geeft al vanaf het eind van de 20ste eeuw weer hoe men tegen obesitas aankijkt (Cramer & Steinwert, 1998).
Zoals uit het eerste hoofdstuk is gebleken lijdt een groot deel van de obese populatie
psychologisch en emotioneel onder het hebben van overgewicht. De omgeving zou een grote rol in spelen en deels verantwoordelijk zijn voor de ontwikkeling van een lage
zelfwaardering, lichaamsbeeld en mindere kwaliteit van leven bij vele obese personen (Friedman & Brownell, 1995).
In dit deel van de these wordt gekeken naar de negatieve attitudes van de omgeving ten opzichte van obesitas en de consequenties hiervan op het gedrag van obese personen.
3.1 Morele aannames
Volgens Throsby (2007) zijn er twee belangrijke aannames die ten grondslag liggen aan de morele evaluaties ten opzichte van het hebben van ernstig overgewicht in het Westen.
De eerste aanname is dat obesitas een medische, financiële en sociale achtergrond kan hebben en deze zowel op individueel, nationaal als wereldwijd niveau weerslag heeft op het welzijn. De risico’s die obesitas met zich meebrengt voor de gezondheid in de toekomst, zou moreel gezien reden moet zijn voor het individu actie te ondernemen tegen obesitas (Throsby, 2007). De tweede morele evaluatie volgens Throsby is dat obesitas te voorkomen is dan wel te behandelen. Door toepassing van de energiewet, door minder te consumeren en de fysieke activiteit te verhogen, meent men obesitas met een gezond verstand onder controle te kunnen houden (Throsby, 2007).
Sterke aanwijzingen voor het fenomeen dat obese personen onderhevig zijn aan discriminatie en dit invloed heeft op hun psychologisch welzijn, komen naar voren in de studie van Carr en Friedman (2005). Volgens hun analyses hebben obese personen met een BMI groter dan 35 vaker te maken met vormen van discriminatie vergeleken met personen met een lager BMI. Obese individuen rapporteren hier gediscrimineerd te worden in vele verschillende sociale situaties waaronder op het werk en tijdens interpersoonlijke relaties. Een longitudinaal onderzoek naar pesten en het behoren tot een bepaalde gewichtscategorie liet zien dat overgewicht een voorspeller is voor het worden van een stigma slachtoffer in de toekomst. Deze studie onder obese kinderen en obese tieners liet zien dat zij eerder het
slachtoffer zijn van pesten vanwege het feit dat zij fysiek zouden afwijken van het ideaal beeld (Griffiths, Wolke, Page & Horwoord, 2006).
Stigma begint al in de kleuterklas
Negatieve attitudes ten opzichte van obese personen komen tot uiting in verschillende situaties door verschillende personen en begint al op vroege leeftijd.
Bij kinderen komt het stigma al naar voren rond een jaar of 3 tot 5. In een studie gericht op deze leeftijdsgroep, gaf aan dat kleuters obese leeftijdsgenootjes zien als “gemeen”. Tevens gaven zij aan een voorkeur te hebben voor een speelmaatje met een normaal gewicht (Cramer & Steinwert, 1998). In andere studies omschrijven kleuters ook aan leeftijdsgenootjes met overgewicht te omschrijven als gemeen, stom, lelijk, ongelukkig, lui en “geen vrienden hebben”.
Overeenkomstige evaluaties geven kinderen in de leeftijd van 4 tot 11 jaar. Deze beschouwen leeftijdsgenoten met overgewicht vaak als lelijk, egoïstisch, lui en stom. En associëren obese kinderen met liegen, gepest worden en het hebben van weinig vrienden (Wardle, Volz & Golding, 1995).
Onder jonge volwassenen blijven de eerder genoemde attributies in stand en worden er ook nieuwe stereotyperingen gevormd (Neumark-Stzainer, 2005). Behalve de eerder
gerapporteerde associaties van obese personen als lui, vies, teveel eten en beperkingen in fysieke activiteiten, zijn nieuwe typeringen in deze leeftijdsfase onder andere het “niet hebben van gevoel”, geen vriendje kunnen krijgen, zelfingenomenheid, lage zelfwaardering en seksueel onervarenheid aan de orde. Bovendien zijn velen van mening dat obese personen geen aantrekkelijke partner verdienen (Neumark-Stzainer, 2005).
3.2 Wie stigmatiseren?
Uit het voorgaande kan worden afgeleid dat er over de gehele populatie wordt
gestigmatiseerd. Volgens Hilbert, Winfried en Braehler (2007) houdt 23% van de Duitse populatie er stigmatiserende attitudes op na.
Uit meer onverwachte hoek komt wellicht gewichtstigma door ouders, leraren en de gezondheidszorg (Puhl& Brownell, 2006; Puhl & Latner, 2007).
Ouders blijken ook een rol te spelen in stigma van obesitas. Verschillende studies bekeken het pesten en straffen van volwassenen, waaronder een studie rapporteerde dat zo’n 47 procent van obese meisjes en 34 procent van de obese jongens werden gepest door familieleden.
Puhl en Latner (2006) deden onderzoek onder 2400 obese volwassen vrouwen. Deze vrouwen rapporteerden dat familieleden de grootste bron waren voor stigma. 62% gaf aan dat
familieleden op meerdere gelegenheden stigmatiseerden vanwege hun gewicht. Moeders en vaders werden het vaakst gerapporteerd in ervaringen van ergste stigmatisering (Puhl & Latner, 2007).
Naast familieleden blijken ook leraren bepaalde overtuigingen te hebben ten opzichte van obese personen. In studies geven leraren aan dat obese personen slordig zouden zijn, emotioneler, minder succesvol en vaker te kampen zouden hebben met familieproblemen. Met de stelling dat obese personen geen wenselijke trouwpartner zouden zijn, was 65% het eens. Ander onderzoek liet zien dat leraren een lagere verwachting zouden hebben ten opzichte van obese studenten vergeleken met studenten met een gezond gewicht. Gymdocenten gaven aan obese studenten te ervaren als slecht in de sociale omgang, onredelijk, in slechte fysieke staat en tegenwerkend vergeleken met niet-obese individuen (Puhl & Latner, 2007).
Tot slot geven Rogge, Greenwald en Golden (2004) aan dat artsen en hulpverleners in de gezondheidszorg obese personen beschrijven als ‘walgelijk, zwak en het ontbreken aan zelfdiscipline’ (Rogge et al, 2004).
3.3 Effecten van stigmatisering
Er is uitgebreid onderzoek gedaan naar stigma en obesitas. Deze studies laten zien dat er ten opzichte van obese personen vele bevooroordeelde en stereotyperende attitudes op na worden gehouden (Puhl & Brownell, 2001).
Naar het effect van deze stigmatisering keken Rogge, Greenwald en Golden (2004). Aan de hand van interviews werd er gekeken hoe het is te leven met obesitas. Obese
individuen maakten kenbaar vaak te maken te hebben met discriminatie en stigmatisering. Confrontaties met hun omgeving waaronder leeftijdsgenoten, ouders, leraren, vreemden en de gezondheidzorg, zouden obese personen continu herinneren aan het feit dat zij af zouden wijken van een sociale norm en minder waardig zijn ten opzichte van diegene die niet obese zijn (Rogge et al., 2004).
Nog weinig studies lijken zich te hebben gericht op de relatie tussen
gewichtsgebaseerd stigma en het psychosociale functioneren. Slechts een enkel onderzoek op dit gebied komt van Myers en Rosen (1999). Stigmatisering bleek hier een veel voorkomende ervaring voor obese personen. De grotere mate in stigmatiserende ervaringen werden
geassocieerd met een hogere BMI, een lager psychologisch functioneren, grotere BID en een lagere zelfwaardering. Deze data suggereert dat het stigma negatieve psychologische
consequenties heeft (Myers et al., 1999). Een vervolg studie werd gedaan door Carr en
Friedman (2005). Hun bevindingen bieden ook ondersteuning voor het feit dat obese personen vaak stigma ervaren. De meest voorkomende stigmatiserende situaties waar obese personen mee te maken krijgen zijn situaties met fysieke barrières en sociale afwijzing. Consistent met de bevindingen van Myers et al (1999) was dat gewichtsstigma positief correleerde met BMI. Mensen met extreme obesitas zouden hier vanwege de duidelijkere zichtbaarheid in meerdere mate stigma ervaren. Uit deze data bleek bovendien dat stigma een indicator zou zijn voor depressie, lage zelfwaardering en negatief lichaamsbeeld.
Opvallend is dat obese deelnemers negatievere attitudes blijken te hebben ten opzichte van andere obese individuen dan ten opzichte van niet-obese individuen. In vergelijking met andere gestigmatiseerde condities blijkt hier bovendien geen sprake te zijn van positieve ingroup-bias. Positieve ingroup identiteit zou als een buffer kunnen fungeren voor de
negatieve effecten van stigma en negatievere zelfwaardering kunnen voorkomen. Hierbij moet vermeld worden dat de relatie ook tegengesteld kan zijn. Mensen met meer stress zouden ook meer stigma kunnen ervaren vanwege gewicht (Myers et al, 1999).
Het effect van stigmatisering op zelfwaardering en lichaamsbeeld
Een aantal stigma gerelateerde variabelen zouden een rol spelen in de relatie tussen obesitas en psychosociaal welzijn ( Puhl en Latner, 2007).
Exploratief onderzoek laat zien dat gepest worden door peers en ouders invloed heeft op de relatie tussen overgewicht en het hebben van een lagere zelfwaardering. Ondersteunend bewijs voor deze effecten is divers. Een lage zelfwaardering werd verder in verband gebracht met de overtuiging van kinderen dat ouders hun overgewicht als negatief ervaren. Op basis van correlationele bevindingen is het niet mogelijk causaliteit vast te stellen. Een lage
zelfwaardering zou zowel de oorzaak als gevolg kunnen zijn van stigma. Studies onder obese volwassenen en kinderen wijzen uit dat pesten wordt geassocieerd met het ontwikkelen van een lagere zelfwaardering, negatiever lichaamsbeeld en een hogere mate van depressie voor zowel mannen als vrouwen (Eisenberg, Neumark-Sztainer & Story, 2003).
Reden tot zorg zijn de zelfmoord pogingen die bij gepeste obese personen 2 tot 3 keer zo hoog zijn vergeleken met niet gepeste obese personen. Voornamelijk het lichaamsbeeld is hier het meest onderhevig aan de invloed van stigma (Thompson, Coovert, Richards, Johnson
& Cattarin, 1995). Pesten blijkt significant gerelateerd was aan het hebben van een grotere mate van ontevredenheid over het lichaam (Thompson et al., (1995).
De invloed van stigmatisering op affect
Uit voorgaande paragrafen zijn vooroordelen en stigmatisering betreffende obesitas al meerdere malen naar voren gekomen. Dat obesitas en het stigma dat eraan verbonden is ook invloed heeft op de emoties van obese personen, komt in beperkte mate naar voren in studies over het psychosociale functioneren van personen met obesitas. Gevoelens van schaamte, schuld en afkeer komen in relatie tot dit stigma wel terug (Rogge, Greenwald en Golden, 2004). Specifieke emoties waar obese personen voornamelijk mee te kampen zouden hebben blijken nog weinig te zijn gedocumenteerd.
In de jaren negentig waren Crocker, Cornwell en Major (1993) al geïnteresseerd in de affectieve consequenties van gewichtsstigma. In vergelijking met andere gestigmatiseerde groepen zouden onder andere mensen met een handicap meer empathie opwekken en minder of niet verantwoordelijk worden gehouden voor hun conditie. Dit in tegenstelling tot de obese populatie waarbij de schuld voor het hebben van overgewicht bij de obese persoon wordt gelegd (Allon, 1979).
Volgens Crocker et al., (1993) zijn de affectieve reacties op gewichtsstigma afhankelijk van het feit in hoeverre obese personen negatieve associaties en stigma naar zichzelf attribueren en niet naar de personen die stigmatiseren (Crocker, Cornwell en Major, 1993).
Negatieve gevoelens en affect kunnen weer als gevolg hebben dat men toevlucht zoekt in eten. Het obesitas stigma zou voor 20% de variantie bepalen voor het hebben van extreme eetbuien. Voor 7 tot 34 % zou stigma de variantie bepalen voor psychologisch ongemak. Stigma speelt een medieërende rol in het psychologische welzijn van obese personen (Ashmore et al., 2008).
Stereotypen en gedrag
Behalve dat de omgeving stigmatiseert, zou als gevolg obese personen zichzelf stigmatiseren. Vele obese personen lijken er negatievere attitudes op na te houden ten opzichte van obese personen vergeleken met personen met een normaal gewicht (Carr en Friedman, 2005). Aan de hand van de Attitudes Towards Obese Persons Scale (ATOP) werd duidelijk dat obese personen een mate van internalisatie lieten zien van anti-vet attitudes. Obese personen die negatievere attitudes hadden ten opzichte van andere obese individuen bleken inderdaad
hogere niveaus van depressie, lichaamsbeeld stoornissen en een lagere zelfwaardering te hebben. Hoe sterker de negatieve attitudes ten opzichte van obese personen hoe groter de impact dit had op het eigen lichaamsbeeld (Carr et al., 2005).
De invloed van de omgeving is dus groot op hoe men zichzelf en anderen ervaart. Voornamelijk wanneer er sprake is van een negatieve context, heeft dit negatieve gevolgen voor het psychosociale welzijn. Internalisatie van anti-vet attitudes bij obese personen zouden negatieve effecten op het psychosociaal functioneren bevorderen en in stand houden. Self-fulling prophecies (zelfbevestigende voorspelling) van vooroordelen en stereotypering zoals ‘luiheid’ zouden een negatieve vicieuze cirkel als gevolg kunnen hebben. Obese personen zouden zichzelf bevestigen in luiheid en vervolgens geen motivatie meer hebben gewicht te verliezen. Niet alleen de omgeving lijkt hier dus te stigmatiseren, als gevolg zou ook de obese populatie zelf het stigma in stand houden.
De invloed van stigmatisering op gewichtsverlies
“Stigmatisering zou mensen kunnen motiveren gewicht te verliezen om aan de negatieve consequenties van stigma te ontkomen”, is een aanname die door velen werd gedaan. Obese personen zouden gewichtsverlies als een manier zien om hun lichaamsbeeld te verbeteren en stigma te vermijden. Ondersteuning voor deze aanname wordt gevonden bij Sarwer, Wadden & Foster (1998). Of deze pogingen tot gewichtsverlies uiteindelijk effect hebben komt in deze studie niet naar voren.
Niet alle studies geven ondersteunende resultaten dat mensen door stigma gemotiveerd raken gewicht te verliezen. Het ervaren van psychosociaal ongemak zou volgens Schwartz & Brownell (2004) juist leiden tot stoornissen als extreme eetbuien en depressie. Volgens Myers en Rosen (1999) zou men als gevolg van stigma, het volgen van diëten juist vermijden. Er bestaan ook aanwijzingen dat stigmatisering obese personen weerhoudt van bewegen
(Vartanian & Shaprow, 2008). Deze studie toonde aan dat hoe meer obese personen te maken hebben met stigma, des te ontevredener men is over hun lichaam en hoe meer men bewegen zal proberen te vermijden. Reden voor het vermijden van bewegen bij onder andere een sportvereniging zou verband kunnen hebben met schaamte.
Uit het eerder besproken onderzoek van Rogge, Greenwald en Golden (2004) bleek dat er zelfs door de gezondheidszorg wordt gestigmatiseerd. Als consequentie zijn obese mensen minder geneigd zich te laten behandelen of hulp te zoeken bij gezondheidsproblemen vanwege het ervaren van schaamte (O’dea, 2004.)
4 Interventies; hoe en waarom?
Het is een feit, obesitas is schadelijk voor de fysieke gezondheid en kan een negatieve invloed hebben op het psychosociale welzijn. De obesitas epidemie zal bestreden moeten worden en in het bijzonder kinderen zouden moeten worden behoed voor extreem overgewicht en de gevolgen ervan.
Preventie van obesitas
In Nederland wordt er op verschillende gebieden gewerkt aan preventie. Deze is volgens het Nationale Kompas Volksgezondheid (2008) erg versnipperd zowel in de praktijk als in het beleid. Twee landelijke interventie programma’s lopen er op dit moment met als doel gewichtsbehoud en/of reductie.
‘Maak je niet dik’ met als onderdeel ‘balansdag’ voor volwassenen door het Voedingscentrum (2002) is een campagne gericht op het voorkomen van gewichtsstijging. Het achterliggende doel is het behalen van concrete gezondheidswinst voor de Nederlandse bevolking. ‘Terug naar de gezonde basis’ is een programma opgezet door de vereniging van diëtisten, (NVD, 2007). De campagne behelst het bijscholen van diëtisten en het benaderen van ouders met advertenties en mailings (via de scholen). De boodschap is dat ouders hun kinderen beter moeten voeden en meer moeten laten bewegen dan nu het geval is.
Effecten van preventie
Wammes, Oenema en Brug (2007) evalueerden de campagne Maak je niet dik (2002) gericht op de preventie van overgewicht. Maak je niet dik is vanaf de start drie jaar lang te zien en te horen geweest op de radio, tv, in kranten, tijdschriften ed. In deze evaluatie werd er gekeken naar de invloed van deze campagne op het bewustzijn van mensen over het gevaar van overgewicht. Deze campagne heeft een grotere bewustwording teweeg gebracht en hoewel klein, significant aangezet tot positieve attitudes en motivaties ten opzichte van de bestrijding van obesitas (Wammes et al., 2007). Samen met commerciële organisaties gericht op
gewichtsvermindering zal de bewustwording van de gevaren van overgewicht steeds groter worden (Nationaal Kompas Volksgezondheid, Lichaamsgewicht, 2007)
Wat in deze evaluatie niet naar voren komt is wat voor een effect deze campagne heeft gehad op de reeds obese populatie. In het kader van de heersende stigmatisering is te
verwachten dat de titel van de campagne hoewel een spreekwoordelijke uiting, negatieve invloed heeft op obese personen en stigmatiserend kan werken. ‘Maar je niet dik’ dus ‘Maak
je geen zorgen’ zou in het geval van de al obese populatie te laat zijn en juist reden geven tot zorgen. Het zou de omgeving kunnen aanzetten hier morele attitudes op na te houden door te denken dat obese personen zich maar eens zorgen moesten gaan maken. Het laatste wat obese personen zouden willen is een herinnering aan het hebben van een ongewenste gewichtstatus. De obese populatie zou meer gebaat zijn bij meer openheid en duidelijkheid over de
onderliggende oorzaken van obesitas en een effectief behandelingsprogramma. Men zou zich niet alleen moeten richten op de preventie van overgewicht, maar ook op de preventie van obesitas stigma.
De moeilijke positie van obese personen
Waar deze these voornamelijk de nadruk op heeft willen leggen is dat een groot deel van de obese populatie stigma ervaart met betrekking tot het hebben van overgewicht.
Vele obese personen worden iedere dag geconfronteerd met stigma door leraren, artsen, ouders en vreemden, op het werk, thuis, in de supermarkt en in restaurants. Grappen over obese personen en uitingen van minachting komen vaak voor in de media. Mensen met overgewicht geven aan minder goede cijfers te halen, worden geweigerd bij sollicitaties en komen minder in aanmerken voor promoties onder andere. Er blijkt dus sprake te zijn van een sterk patroon van discriminatie (Puhl & Brownell, 2001).
Gewichtsstigma heeft een negatieve invloed op het psychische welzijn en zou gewichtsbeheersing en gewichtsverlies extra bemoeilijken. Het is daarom zaak dat er meer aandacht wordt besteed aan de kwetsbare positie waarin obese personen zich begeven. De obese persoon is zich vaak wel bewust van het hebben van overgewicht, maar vermijd juist de dingen die tot gewichtsvermindering zouden kunnen leiden vanwege het stigma. Het hebben van een lage zelfwaardering, lichaamsbeeld en depressie zouden eraan bijdragen dat men minder gemotiveerd is af te vallen (Richards, Johnson, Collins en Wood (2002).
Een laag zelfvertrouwen of self-efficacy staat dus gewichtsverlies in de weg.
Het verminderen van stigmatisering versterkt de self-efficacy
De rol van self-efficacy is zeer belangrijk gebleken bij het verliezen van gewicht. Een te laag niveau zou tijdens het afvallen leiden tot weinig resultaat vanwege een vermindering in motivatie. Self-efficacy wordt wel versterkt op het moment dat men eenmaal met een behandeling bezig is en succesvol gewicht verliest waardoor men meer gemotiveerd is het afvalproces vol te houden. Na behandeling blijkt het echter moeilijk deze verhoogde self-efficacy in stand te houden en valt men vaak terug in het oorspronkelijke gedag en oude
eetpatroon. Obese personen zouden dus zowel voor, tijdens als na behandeling praktische kennis moeten krijgen over hoe zij hun gewicht onder controle zouden kunnen houden en wat te doen wanneer men bijvoorbeeld te maken krijgt met een tegenslag (Linde, Jeffery, Levy, Sherwood, Utter, Pronk & Binge, 2004).
Obese personen zouden meer geneigd zijn hulp te zoeken wanneer stigmatisering vermindert. Het verminderen van de gevoelens van schuld en schaamte zou een positieve invloed kunnen hebben op de motivatie meer te bewegen in de sportschool of verenging ed. Verminderde discriminatie als gevolg van kennis over obesitas zou het psychosociaal
functioneren van obese personen verbeteren en daarmee de kans op gewichtsverlies vergroten. De overheid zou kunnen benadrukken dat de stigmatisering van zwaarlijvige personen in het bijzonder in scholen, tijdens opleidingen en op de werkvloer eigenlijk een vorm van
discriminatie is. Dit blijft echter lastig te bewerkstelligen zonder aanstoot te geven aan stigma.
Educatie zou stigmatisering kunnen verminderen
Educatie is een ander aspect waar de nadruk op zou moeten worden gelegd. Waar het vele campagnes waaronder Maak je niet dik aan ontbreekt, is het vergroten van de self-efficacy. Campagnes zouden te kort schieten in de educatie hoe men bewust zou moeten eten en op deze manier gemotiveerd te worden een gezond eet en bewegingspatroon in stand te houden. Het is nog steeds het geval dat in lagere sociaal economische klassen obesitas vaker
voorkomt. Vaak is er wel een wil om een gezonde levenstijl te hanteren, maar weet men niet hoe of ontbreekt men het aan middelen gewicht onder controle te houden.
Ook hier dienen mensen in de zorg voorzichtig mee om te gaan, omdat de schuld bij het slachtoffer leggen door een oordelende en moralistische benadering kinderen en hun ouders met een lage sociale economische status nog meer zouden worden benadeeld en hulpeloos voelen.
Een andere attitude waar rekening mee dient te worden gehouden is die van mensen in de gezondheidszorg. Vaak wordt obesitas gezien als een ‘ziekte’ waar gezonde voeding en beweging essentieel is voor de preventie van obesitas. De gezondheid van kinderen hangt echter niet alleen af van het gewicht. Men dient ook rekening te houden met de mentale en sociale gezondheid (O’dea, 2004).
Wat op het moment niet aan de bestrijding van obesitas zou bijdragen is dat
(huis)artsen de zaak obesitas niet als serieus nemen als zou moeten. Evaluaties wijzen uit dat artsen zich negatief uiten over hun rol in het behandelen van obesitas. Zij bleken niet
verantwoordelijkheid voor hun problemen bij de behandelende arts zouden leggen (Puhl & Brownell, 2001)
Interventie en preventie van obesitas heeft een voorzichtige aanpak nodig waarbij er geen sprake moet zijn van aanzet tot stigma. Ouders, (gym)leraren en de gezondheidszorg zouden op de hoogte moeten worden gesteld over de oorzaken van obesitas en kennis worden gegeven over de manier obese personen het beste te benaderen zonder te stigmatiseren. De verantwoordelijkheid voor dit probleem zou door iedereen genomen moeten worden. Met name de directe omgeving zoals ouders en leraren, maar ook artsen en restaurants ed. Alle sectoren dienen gemobiliseerd te worden het probleem te bestrijden.
Welke doelgroep?
In het bijzonder zou er bij preventie en interventie de aandacht moeten uitgaan naar kinderen. Kinderen moeten worden behoed voor obesitas omdat het hebben van overgewicht op jonge leeftijd het risico op obesitas op latere leeftijd vergroot (O’dea, 2004).
De effecten van stigma en pesten bij obese kinderen heeft bovendien gevolgen voor het psychosociale welzijn van kinderen en kan een der mate negatieve impact hebben op hun (latere) functioneren. Kindertrauma geeft beperkingen op latere leeftijd.
5 Conclusie
Er kunnen vraagtekens worden gezet bij het effect van diverse campagnes die overgewicht bij de bevolking moet voorkomen dan wel bestrijden. Deze campagnes hebben nog een sterk rationeel karakter. Wanneer men bewust eet en beweegt zou overgewicht voorkomen kunnen worden. Er is een gestage groei in Nederland van het aantal personen en vooral onder
kinderen met extreem overgewicht. De sociaalmaatschappelijke gevolgen hiervan zoals onder andere kosten voor de zorgsector worden als ongewenst beschouwd. Het is van belang dat de juiste maatregelen worden getroffen die obesitas tegengaan. Nader onderzoek is dus aan de orde om te kijken naar aspecten die een rol spelen bij het falen van gewichtsbeheersing- programma’s.
De doelstelling van deze these was te kijken naar het psychologische welzijn van personen met obesitas: welke factoren hierbij een rol spelen en welke invloed ze hebben. Een advies is uit dit literatuuronderzoek gegenereerd om de ontwikkeling van obesitas tegen te gaan.
Er zijn verschillende psychologische aspecten waar te nemen bij obese personen die in ongunstige zin afwijken van mensen die niet aan extreem overgewicht leiden.
De meerderheid van de obese personen blijken psychische problemen te hebben die een belemmering vormen voor gewenst gewichtsverlies. Voornamelijk vrouwen lijken vaker te kampen met een negatief lichaamsbeeld, geringe zelfwaardering en een lagere self-efficacy (Persnell et al., 2008). Er is vastgesteld dat de (directe) omgeving hierbij een bepalende rol speelt. Stigmatisering van de obese populatie door de samenleving en met name door gezinsleden, leraren, artsen blijkt een overheersende invloed te hebben op het psychische welzijn van mensen met extreem overgewicht.
Er lijkt sprake te zijn van een negatieve spiraal waarbij stigmatisering leidt tot een negatiever zelfbeeld, een lagere zelfwaardering, negatiever lichaamsbeeld en depressie. De reactie die dit bij obese personen teweeg brengt uit zich in demotivatie met betrekking tot gewichtverlies. Deze uitingen, gebrek aan wilskracht of luiheid versterken weer de stigmatisering oftewel er is sprake van zelfbevestigende voorspelling (self-fullfilling
prophecy). Deze negatieve spiraal zou doorbroken kunnen worden wanneer er vermindering van stigmatisering zou plaatsvinden
Het belang van de opstelling van de omgeving bij het al dan niet slagen van gewichtsbeheersing programma’s van individuen wordt waarschijnlijk onderschat.
6 Discussie
Op het moment zijn er verschillende campagnes bezig met het bewust maken van het belang van een gezond gewicht en voeding. Over de directe effecten van deze campagnes is echter nog weinig bekend door het ontbreken van evaluatie of effect metingen. Hoewel er wordt gesuggereerd dat interventie programma’s (voorkomen van) welke zijn gericht op de niet-obese populatie meer effect hebben op de bestrijding van de obesitas epidemie, wordt de reeds obese populatie buiten beschouwing gelaten (Wammes et al, 2007).
Dat zou erop duiden dat de obese populatie al is ‘opgegeven’. Er zou meer evaluatie moeten plaatsvinden om de invloed van deze campagnes te zien. Gaan obese personen door deze campagnes ook bewuster eten en bewegen of hebben deze alleen preventieve effecten? Stigma heeft een negatieve invloed op het psychologische welzijn. Vaak wordt in het geval van obesitas de nadruk gelegd op het probleem en is men gefixeerd op afvallen.
Gezondheid heeft prioriteit
Vergeten wordt dat de meeste obese personen zich ook zorgen maken over hun overgewicht en voornamelijk het (uiterlijk)beeld wat men op de omgeving achterlaat. De nadruk zou moeten worden gelegd op de gezondheidsaspecten en niet op de sociale normen en
schoonheidsidealen. Problemen met het gewicht komen niet alleen tot uiting in het hebben van overgewicht maar ook in het hebben van ondergewicht. Men wil graag aan het ideaal of de norm voldoen en deze is vooral op het uiterlijk gericht en legt niet de nadruk op
gezondheid.
Door het geven van goede voorlichting en educatie over gezond eten en bewegen en uitleg over de oorzaken van het krijgen overgewicht zou dit stigma kunnen verminderen. Er zou meer moeten worden gedaan aan de preventie van stigma en een geschikte behandeling van obese personen. Stigma beïnvloedt het psychologische functioneren op negatieve wijze en daarmee de self-efficacy om iets te doen aan gewichtscontrole. Benaderen van obese personen heeft een doordachte aanpak nodig die niet stigma opwekt. Hierbij dient vooral rekening gehouden te worden met obese kinderen. Negatieve invloed op het psychologische welzijn van de jeugd zou een negatieve invloed hebben op gewichtscontrole en gewichtsverlies in de toekomst in de weg staan.
Vermindering van stigma en positieve motivatie zou de obese populatie ertoe kunnen zetten meer te bewegen en een gezonder dieet te volgen. Nu stigmatisering een bepalende factor blijkt te zijn, is het de vraag hoe je als lid van de omgeving een positief stimulerende rol kan spelen bij obese personen die gewichtsverlies nastreven. Voornamelijk ouders, leraren en artsen zouden dit moeten aanpakken bij te dragen aan een gezondere toekomst. Hierop volgt het volgende onderzoeksvoorstel.
7 Onderzoeksvoorstel
Introductie
In het najaar zal in het Sint Lucas Andreas ziekenhuis in Amsterdam een aparte afdeling voor obesitas behandeling geopend. Deze afdeling ‘Obesitas Centrum Amsterdam’ richt zich op de obese populatie in Amsterdam die met behulp van chirurgie de leefwijze van obese personen met een BMI hoger dan 40 wil verbeteren. Wat het Obesitas Centrum Amsterdam onder andere aanbied is het plaatsen van een maagband waardoor de patiënt minder kan eten. Op de site is te lezen dat eisen voor een behandeling zijn:
1) De motivatie hebben het eet- en leefgedrag te veranderen. 2) Al eerdere pogingen hebben ondernomen gewicht te verliezen.
De kans op succesvol (blijvend) gewichtsverlies door middel van chirurgie is vaak groter vergeleken met alternatieve methoden. Slechts een klein deel van de obese populatie komt echter in aanmerking voor een dergelijke chirurgische ingreep vanwege de strenge
voorwaarden en kansen op complicaties.
Verscheidene obesitas centra bieden een alternatief en richten zich op gewichtverlies zonder de toepassing van chirurgie. Het ‘Centrum Overgewicht en Obesitas’ en het
‘Nederlands Medisch Interventiecentrum’ beschikken over behandelprogramma’s die geen gebruik maken van chirurgie om gewicht te verliezen. Ook deze centra stellen (strenge) eisen aan een bepaalde motivatie, wil men in aanmerking komen voor een behandeling.
Uit de these kwam naar voren dat er vaak onbewust sprake is van stigma door de directe omgeving. Gewichtsstigma heeft een negatieve invloed op de self-efficacy van obese personen met als gevolg dat hun motivatie vermindert gewicht te verliezen (Puhl & Brownell, 2006; Puhl & Latner, 2007). Ook artsen geven aan vaak moeite te hebben obese personen te motiveren en te behandelen, zij zien obese personen vaak als zwak en ongemotiveerd (Rogge, Greenwald & Golden, 2004).
Het is uit de beschikbare informatie niet duidelijk hoe motivatie in obesitas centra wordt gedefinieerd en gewaardeerd. Wordt uitsluitend de motivatie van de patiënt gemeten of wordt ook de directe omgeving hierin betrokken? Wat gebeurt er als de motivatie tijdens behandeling vermindert? Hoe stelt het medische personeel zich op? Is zich daar bewust van afwijzend gedrag op het slagen van een afvalprogramma? Artsen dienen vanzelfsprekend op een onbevooroordeelde wijze obese personen te behandelen.
Op grond van de analyses uit de these is het van belang de bevindingen te toetsen in een praktijksituatie. Het gaat er hier om de invloed van verschillende sociaalpsychologische aspecten op het slagen van een gewichtsverminderende behandeling vast te stellen.
Het betreft daar niet alleen de persoonsgebonden aspecten maar ook de invloed van de attitude van de (directe) omgeving en betrokkenen.
De invloed van positieve motivatie en sociale steun op gedragsverandering Behalve gericht te zijn op de negatieve invloed van de omgeving in de vorm van
stigmatisering, zou de omgeving ook een positieve invloed kunnen hebben op de motivatie van obese individuen gewicht verliezen. Verscheidene onderzoeken bieden ondersteuning
voor het feit dat positieve steun door familieleden het individu helpt bij gedragsveranderingen met betrekking tot gezondheid.
Self-efficacy en sociale steun bleken bijvoorbeeld voorspellers te zijn voor het volhouden van het stoppen met roken (Kavanagh, Pierce, Kai Lo & Shelley, 1993).
De invloed van positieve steun en motivatie vanuit de directe omgeving blijkt uit onderzoek motiverend te werken mensen van de drugs te helpen. Dit deed men door middel van motivational interviewing (MI), waarbij men de self-efficacy van drugsgebruikers
probeert te versterken door betrokkenheid en empathie te tonen. Dit bleek positieve invloed te hebben op gedragsverandering, namelijk het stoppen van ongezond gedrag zoals drank en drugsmisbruik (Miller, Yalme & Tonigan, 2003). Sociale steun en positieve motivatie zouden dus ook een belangrijke rol kunnen spelen bij obese personen succesvoller te zijn in het verliezen van gewicht.
Voorstel
Een voorstel voor onderzoek is te kijken naar de invloed van sociale steun en motivatie van de directe omgeving en behandelend artsen op het gewichtsverlies van obese personen. Er zou hier onderscheid kunnen worden gemaakt tussen obese personen die op een positieve manier worden gemotiveerd en gesteund iets te doen aan hun gezondheid door middel van afvallen, maar ook naar obese personen die in mindere mate of op negatieve wijze worden
gestigmatiseerd of beïnvloed tijdens hun afvalproces.
Het doel van deze kwalitatieve studie is inzicht te verkrijgen over het verband tussen sociale ondersteuning en het psychosociale functioneren van obese personen en in hoeverre deze van invloed zijn op gewichtsverlies.
Hypotheses
Hypotheses die hieruit volgen zouden zijn;
Obese personen behalen grotere successen bij gewichtsverlies als zij door de omgeving positief worden gesteund in hun gewichtsverlies. Positieve steun van de sociale omgeving heeft een positieve invloed op de zelfwaardering en self-efficacy van obese personen wat de motivatie en het succes op gewichtsverlies vergroot. Obese personen die gestigmatiseerd worden tijdens hun behandeling om af te vallen weinig tot geen succes hebben in hun
pogingen tot gewichtsverlies. Negatieve invloed of stigmatisering door de omgeving heeft een negatieve invloed op de zelfwaardering en self-efficacy waardoor de motivatie en het succes op gewichtsverlies vermindert.
Verwachtingen
Obesitas centra zijn vaak gespecialiseerd in behandel methodes, weinig is nog weinig bekend over hoeverre men zich in obesitas centra ook de invloed van eigen benadering onderkend. Het is evident dat vooral een negatieve attitude van het medische personeel dient te worden uitgesloten. Een neutrale opstelling van het medische personeel bij de behandeling behoeft wellicht instructie en nadere educatie.
Methode
Participanten
Obesitas centra en ziekenhuisafdelingen gericht op gewichtverlies bij obesitas zonder de toepassing van chirurgie zouden geschikt zijn als setting voor dit onderzoek. Gestreefd zal worden naar 100 participanten. Obese personen die in aanmerking komen voor behandeling zouden naast de procedure die het obesitas centrum hanteert, geadviseerd worden dagelijks een ‘afvaldagboek’ bij te houden als onderdeel van de behandeling. De behandeling zal ongeveer anderhalf jaar duren. Tijdens deze periode zal de participanten 3 keer gevraagd worden de individuele voortgang van de behandeling te evalueren aan de hand van vragenlijsten.
Na een periode van anderhalf jaar zouden aan de hand van de data de effecten van de behandeling in relatie met de mate van ondersteuning van de omgeving vergeleken moeten worden.
Afhankelijke variabele
De afhankelijke variabele in dit onderzoeksvoorstel betreft gewichtsverlies in kilogram naar een tijdschaal tijdens een behandeling. In het obesitas centrum zou het gewicht
verscheidene malen als onderdeel van de behandelingsprocedure worden gemeten om het effect van de behandeling waar te nemen. De hoeveelheid gewichtsverlies zou de sterkte van de invloed van de directe omgeving weergeven. Deze data zou tevens gebruikt kunnen worden om het effect van de omgeving te laten zien.
Overige variabelen
Afvaldagboek
De mate van ondersteuning van de omgeving zou in de vorm van een ‘afvaldagboek’ kunnen worden geoperationaliseerd. Deze dient men bij te houden vanaf de start van behandeling tot het eind van de behandeling. Hierin vermeldt de obese persoon zijn ervaringen en eventuele vorderingen of tegenslagen tijdens het gewichtsverlies.
Vaste vragen zouden in dit dagboek verwerkt kunnen worden die de nadruk leggen op de invloed van de omgeving. Vragen in de trant van ‘In hoeverre heeft je partner/ouder je vandaag gesteund tijdens het afvallen?’ en ‘Welke feedback heb je vandaag gekregen met betrekking tot het afvallen?’ en ‘Waar had je behoefte aan op het moment dat je het moeilijk had?’ zouden de invloed van de omgeving vast kunnen leggen. Om het vermelden van gewenst gedrag in het dagboek te vermijden is een observatieonderzoek aan te bevelen om een objectief resultaat te bewerkstelligen door middel van een evaluerend gesprek.
Psychologische factoren als zelfwaardering, self-efficacy, emoties en attitudes hebben invloed op de motivatie van het individu gewicht te verliezen. Het meten van deze psychologische factoren en motivatie zouden geoperationaliseerd kunnen worden aan de hand van
vragenlijsten. Deze vragenlijsten zijn gebaseerd op bestaande questionnaires en worden 3 keer gespreid over de behandelingsperiode afgenomen.
Gezondheid en Determinatie
De Health-care, Self-determination theory Questionnaire Packet (Williams, Ryan & Deci, 1999) is een combinatie van vragenlijsten waarin psychologische constructen worden gemeten die betrekking hebben op de Self-determination theory en de motivatie van
participanten rapporteert. Het gedrag en attitudes van participanten ten opzichte van de behandeling en hun gezondheid kan aan de hand van deze vragenlijst worden waargenomen (Deci & Ryan, 1985). De eerste is de Treatment Self-Regulation Questionnaire (TSRQ) welke nagaat waarom mensen kiezen voor een bepaalde behandeling en welke motivatie men heeft aan de behandeling deel te nemen. De tweede vragenlijst is een korte 4-item schaal, Perceived Competence Scale (PCS) die meet in hoeverre de participant zich capabel ziet het gedrag met betrekking tot zijn of haar gezondheid te veranderen. De derde de Health Care Climate Questionnaire (HCCQ) is een 15-item schaal, welke participant vraagt naar ervaringen ten opzichte van de autonome ondersteuning van de behandelende arts of verzorgers.
Self-efficacy
Aan de hand van de Weight Efficacy Life-style vragenlijst door Clark, Abrams, Niaura, Eaton en Rossi (1991) en de Situation-Based Dieting Self-efficacy Scale door Stotland en Zuroff (1991) wordt de self-efficacy van participanten gemeten. Deze vragenlijst bevat 20 items met vragen als “Hoe zeker ben je dat je het eetplan kan volhouden in de weekenden” en “Hoe zeker ben je dat je het eetplan kan volhouden wanneer je in een slechte stemming verkeert.” Men geeft scores op een 10-punts Likert Schaal lopend van 0 (niet zeker) tot 9 (erg zeker).
Zelfwaardering
Aan de hand van de 10-item Rosenberg Self-esteem Scale (SES) zal de zelfwaardering worden gemeten van obese personen tijdens hun behandeling. De items worden beantwoord op een 4 puntsschaal lopend van “in sterke mate eens” tot “sterke mate oneens”.
Verantwoordelijkheid
De Locus of Control questionnaire is een 13-item vragenlijst ontwikkeld door Rotter (1966). Deze meet in hoeverre participanten de positieve als dan niet negatieve effecten tijdens de behandeling attribueren naar de omgeving (externe locus of control) of naar zichzelf (interne locus of control). De scores lopen van 0 tot 13 waarbij een lage score een interne controle impliceert en hoge score een mate van externe controle weergeeft.
Psychologische gezondheid en Emoties
Aan de hand van de Mental Health Inventory (RAND) wordt aan de hand van 5 –items de psychische gezondheid gemeten. Er worden zowel positieve als negatieve vragen gesteld. De psychische gezondheid wordt hier bepaald door de balans tussen de mate van positieve en negatieve gevoelens. Een voorbeeld van een vraag is “Hoe vaak heeft u zich de afgelopen tijd eenzaam gevoeld?” of “Hoe vaak heeft u gedurende de afgelopen maand u zich gelukkig en geliefd gevoeld?” waarbij men kiest uit zes antwoordmogelijkheden; 1)voortdurend, 2) meestal, 3) vaak, 4) soms, 5) zelden en 6)nooit.
Stigma
De mate van stigmatisering kan gemeten worden aan de hand van vragen gebaseerd op de Stigmatizing Situations Questionnaire (Myers & Rosen, 1999). Deze vragenlijst bevat 50 items voor overgewicht stigma ervaringen tijdens de behandeling. Elke vraag kan worden beantwoord met 0 (nooit) tot 9 (dagelijks).
8 Literatuur
Allon, J. (1979). Self-perception of the stigma of overweight in relationship to weight losing paterns. American Journal of Clinical Nutrition, 32, 470-480.
Annis, N. M., Cash, T. F., Hrabosky, J.I. (2003). Body image and psychosocial differences among stable average weight, currently overweight, and formerly overweight women: the role of stigmatizing experiences. Body Image, 1, 155-167.
Annunziato, R. A., Lowe, M. R. (2007). Taking action to lose weight: Toward an understanding of individual differences. Eating Behaviors, 8, 185-194.
Ashmore, J. A., Friedman, K. E., Reichamnn, S. K., Musante, G. J. (2008). Weight-based stigmatization, psychological distress, & binge eating behavior among obese treatment-seeking adults. Eating Behaviors, 9, 203-209.
Blokstra, A., Burns, C. M., Seidell, J. C. (1999). Perception of weight status and dieting behaviour in Dutch men and women. International Journal of Obesity & Related Metabolic Disorders , 23, 7-17.
Burns, C. M., Tijhuis, M. A. R., Seidell, J. C. (2001). The relationship between quality of life and perceived body weight and dieting history in Dutch men and women.International Journal of Obesity, 25, 1386-1392.
Carr, D., Friedman, M. A. (2005). Is obesity stigmatizing? Body weight, perceived discrimination, and psychological well-being in the united states. Journal of Health and Social Behavior, 46, 244-259.
Cash, T. F., Counts, B., Huffine, C. E. (1990). Current and vestigial effects of overweight among women: Fear of fat, attitudinal body image, and eating behaviors. Journal of Psychopathology and Behavioral Assessment, 12, 157-167.
Centrum Overgewicht en Obesitas (2008). www.centrumovergewicht.nl
Cramer, P., Steinwert, T. (1998). This is good, fat is bad: How early does it begin? Journal of Applied Developmental Psychology, 19, 429-451.
Crocker, J., Cornwell, B., Major, B. (1993). The stigma of overweight: affective
consequences of attributional ambiguity. Journal of Personality and Social Psychology, 64, 60-70.
Eisenberg, M. E., Neumark-Sztainer, D., Story, M. (2003). Associations of weight-based teasing and emotional well-being among adolescents. Archives of Pediatric & Adolescents Medicine, 157, 733-738.
Foster, G. D., Wadden, T. A., Vogt, R. A. (1997). Body Image in obese women before, during, and after weight loss treatment. Health Psychology, 16, 226-229.
Friedman, M., Brownell, K.(1995). Psychological correlates of obesity: Moving to the next research generation. Psychological Bulletin, 117, 3-20.
Gezondheidsraad, (2003). Advies Overgewicht en Obesitas. http://www.gr.nl/pdf.php?ID=706
Griffiths, L. J., Wolke, D., Page, A. S., Horwoord, J. P. (2006). Obesity and bullying: Different effects for boys and girls. Archives of Disease in Childhood, 91, 121-125.
Hilbert, A., Winfried, R., Braehler, E. (2007) Stigmatizing Attitudes Toward Obesity in a Representative Population-based Sample. Obesity, 10, 1-6.
Hill, A. J., Williams, J. (1998). Psychological health in a non-clinical sample of obese women. International Journal of Obesity, 22, 578-583.
