FACULTEIT DER MAATSCHAPPIJ- EN GEDRAGSWETENSCHAPPEN
Graduate School of Childhood Development and Education
Set-shifting bij adolescenten met anorexia nervosa
De samenhang tussen set-shifting en impliciet lerenJacintha Tieskens Masterscriptie Orthopedagogiek, Pedagogische en Onderwijskundige Wetenschappen, Universiteit van Amsterdam, Begeleiding: drs. E.J. de Bruin (UvA), Dr. U.N. Danner (Altrecht Eetstoornissen Rintveld), Prof. Dr. A.A. van Elburg (Altrecht Eetstoornissen Rintveld) & Dr. H.R. Rodenburg (UvA). Amsterdam, 31 juli, 2014.
Abstract
Several studies showed that adult women with anorexia nervosa (AN) have set-shifting inefficiencies. Recently, a few studies investigated set-shifting in adolescents but the results are inconsistent. It seems that set-shifting is more efficient in adolescents compared to adults with AN. Implicit learning is suggested to be one of the mechanisms that underlie set-shifting deficiencies (Steinglass & Walsh 2006). To better understand set-shifting in adolescents with AN, the aim of the present study is to investigate the relationship between set-shifting and implicit learning in a group of adolescents with AN. Secondly, to better understand the inconsistencies in the current literature, we explored if there was a relationship between clinical- and personal characteristics and set-shifting. Twenty female patients with AN between 12-17 years were administered to neuropsychological tasks and questionnaires. Pearson correlation analyses were used to interpret the data. Results showed that implicit learning was not directly correlated with set-shifting. However, there was a significant positive correlation between set-shifting deficiencies and eating pathology, depression, anxiety and intolerance of uncertainty. Set-shifting seems to have an important role in AN, even in the early phase of the disorder. The inconsistent results, and especially the finding that set-shifting seems to be more efficient in adolescents with AN compared to adults with AN can be explained by the fact that the patients with poor set-shifting have more severe psychopathology and possibly are more resistant against treatment. These patients are more likely to still have a diagnosis of AN in adulthood compared to the others that are recovered before adulthood.
Samenvatting
Studies naar set-shifting bij volwassenen met anorexia nervosa (AN) tonen aan dat er sprake is van verminderde set-shifting capaciteit in deze groep. Resultaten van studies bij adolescenten met AN zijn echter inconsistent en tonen geen duidelijke verstoringen in set-shifting aan. Er wordt gesuggereerd dat impliciet leren ten grondslag ligt aan set-set-shifting (Steinglass & Walsh 2006).Om set-shifting bij adolescenten met AN beter te begrijpen werd in deze studie de relatie tussen set-shifting en impliciet leren onderzocht. Vervolgens werd er gekeken naar klinische – en persoonlijkheidseigenschappen en de samenhang met set-shifting om de inconsistente resultaten binnen de huidige literatuur beter te kunnen begrijpen. Twintig vrouwelijke patiënten met AN tussen de 12-17 jaar deden neuropsychologische taken en vulden vragenlisten in. Om de data the interpreteren werd gebruikt gemaakt van Pearson Correlaties. De resultaten tonen aan dat er geen direct verband was tussen set-shifting en impliciet leren. Wel werd er aangetoond dat er een verband is tussen set-shifting en de ernst van de eetstoornis, depressie, angst en intolerantie voor onzekerheid. Set-shifting lijkt in de beginfase al een rol te spelen bij AN. Dat problemen met set-shifting minder duidelijk naar voren komen op groepsniveau bij adolescenten kan verklaard worden doordat de patiënten die moeite hebben met set-shifting vaak ernstigere psychopathologie hebben en mogelijk minder goed op behandeling reageren. Deze patiënten zullen waarschijnlijk een grotere kans hebben ook in volwassenheid nog een diagnose AN te hebben in plaats van al succesvol behandeld te zijn voor die tijd.
Inhoudsopgave
Abstract ... 2 Samenvatting ... 3 Inleiding ... 5 Set-shifting ... 6 Impliciet leren ... 7 Persoonskenmerken ... 8 Huidig onderzoek ... 9 Methode ... 10 Deelnemers ... 10 Klinische maten ... 10Eating Disorder Examination Questionnaire (EDE-Q) ... 10
Children’s Depression Inventory (CDI) ... 11
Zelf-beoordelings vragenlijst (ZBV) ... 11
Persoonlijkheidsmaten ... 12
Sensitivity to Punishment /Sensitivity to Reward Questionnaire (SPSRQ) ... 12
Intolerance of Uncertainty Scale (IUS-27) ... 12
Neuropsychologische maten ... 12
Houses & Castles task ... 12
Spatial Frequency task ... 13
Procedure ... 14 Statistische analyse ... 14 Shift-cost ... 14 Leercurve... 15 Analyses ... 15 Resultaten ... 16 Beschrijvende variabelen ... 16 Neuropsychologische variabelen ... 18
Samenhang tussen Set-shifting en Impliciet leren ... 20
Set-shifting en correlaties met klinische- en persoonskenmerken ... 20
Discussie ... 21
Impliciet leren en set-shifting ... 21
Psychopathologie en set-shifting ... 22
Set-shifting en Intolerantie voor onzekerheid (IU) ... 23
Beperkingen ... 24
Conclusie ... 25
Inleiding
Anorexia Nervosa (AN) is een ernstige psychiatrische stoornis met het hoogste sterftecijfer van alle psychische stoornissen (Smink, van Hoeken, & Hoek, 2012). Een diagnose AN wordt gesteld bij aanwezigheid van de volgende symptomen: restrictieve voedselinname wat leidt tot significant laag lichaamsgewicht, intense angst om in gewicht toe te nemen of dik te worden en een verstoord eigen lichaamsbeeld (American Psychiatric Association, 2013). De prevalentie van AN ligt tussen de 2.0 – 4.3% waarbij de stoornis vaker voorkomt bij vrouwen dan bij mannen (10:1) (Smink et al., 2012). In de meeste gevallen ontstaat anorexia tijdens adolescentie maar de prevalentie bij adolescenten en volwassenen is vergelijkbaar (Swanson, Crow, Le Grange, Swendsen, & Merikangas, 2011). Tot op heden zijn er verschillende behandelingen voor AN ontwikkeld maar er lijkt nog geen optimale behandelmethode te zijn: één op de vijf patiënten heeft geen baat bij de tot op heden bestaande behandelingen (Keski-Rahkonen et al., 2014). Onderzoek wijst uit dat behandeling van adolescenten met AN succesvoller is dan behandeling van volwassenen met AN (Fisher et al., 2003). De redenen hiervoor zijn echter nog onbekend. Eén van de eigenschappen van patiënten met AN die behandeling lijkt te bemoeilijken is cognitieve rigiditeit, een factor die veel patiënten met AN kenmerkt (Duchesne, Mattos, Fontennelle,Veiga, Rizo, & Appolinario, 2004).
Er is veel onderzoek naar cognitieve rigiditeit gedaan vanuit neuropsychologisch perspectief (Tchanturia, Campbell, Morris, & Treasure, 2005). Daarin is herhaaldelijk aangetoond dat patiënten met AN een relatief slecht vermogen hebben om te schakelen tussen verschillende oplossingsstrategieën, ook wel set-shifting genoemd (Roberts, Tchanturia, & Treasure, 2010; Shott, Filoteo, Bhatnagar, et al., 2012; Tchanturia et al., 2004; Tchanturia et al., 2004). Opvallend is dat deze bevinding alleen geldt voor volwassen patiënten met AN en minder sterk terug wordt gezien bij adolescenten met AN (Lang, Stahl, Espie, Treasure, & Tchanturia, 2013). De studies die zijn gedaan bij adolescenten laten inconsistente resultaten zien waarbij zowel afwijkende en normale set-shiftingcapaciteiten worden geconstateerd bij adolescenten met AN (Bühren et al., 2012; Fitzpatrick, Darcy, Colborn, Gudorf, & Lock, 2012; McAnarney et al., 2011; Shott, Filoteo, Bhatnagar, et al., 2012). Steinglass en Walsh (2006) veronderstellen dat de problemen met set-shifting die patiënten met AN ondervinden mogelijk gerelateerd zijn aan een verminderd functionerend impliciet leersysteem en dat dus mogelijk het impliciet leervermogen onderliggend is aan de set-shiftingcapaciteit. Het impliciet leersysteem is het mechanisme dat ervoor zorgt dat mensen kunnen leren op basis
van ervaringen/feedback zonder dat hij/zij daarbij expliciete regels aanleert die onthouden moeten worden.
Om de inconsistente resultaten bij set-shifting in adolescenten met AN beter te kunnen begrijpen en te kunnen verklaren is het belangrijk om mogelijke factoren, zoals het impliciet leervermogen of klinische- en persoonlijkheidskenmerken die geassocieerd worden met het rigide karakter van patiënten, in kaart te brengen in een dergelijke groep adolescenten.
Set-shifting
Patiënten met AN lijken over een verminderde cognitieve flexibiliteit te beschikken (Fassino et al., 2002). Dit uit zich zowel gedragsmatig (het niet willen/kunnen veranderen van een routine of moeite hebben met veranderen van gewoontes) als cognitief (preoccupatie met betrekking tot voedsel en lichaam) (Steinglass & Walsh, 2006). Een van de meest onderzochte neuropsychologische concepten die een relatie lijkt te hebben met de rigide gedragingen en cognities van mensen met AN is hun set-shifting capaciteit. Een slechte prestatie op set-shifting taken wordt inderdaad gevonden bij volwassen patiënten met AN (Roberts, Tchanturia, Stahl, Southgate, & Treasure, 2007; Kate Tchanturia et al., 2004). Er worden verschillende cognitieve set-shifting taken gebruikt waarvan de meest gebruikte de Wisconsin Card Sorting Task (WCST; (Grant & Berg, 1948) is. Een belangrijk element van deze taak is dat er niet één expliciete regel aangehouden kan worden en dat er flexibel omgegaan dient te worden met verschillende oplossingsstrategieën op het moment dat de regel verandert.
Bij adolescenten met AN is echter minder onderzoek gedaan naar hun set-shiftingcapaciteiten in vergelijking met leeftijdgenoten. Sinds enkele jaren zijn er een aantal onderzoeken verschenen maar resultaten zijn tot op heden inconsistent. In een aantal studies werd gevonden dat adolescenten met AN slechter presteren op set-shifting taken dan controle participanten (McAnarney et al., 2011; Sarrar et al., 2011) maar in andere studies werd geen effect gevonden (Bühren et al., 2012; Fitzpatrick et al., 2012; Shott, Filoteo, Bhatnagar, et al., 2012). Het lijkt erop dat op neuropsychologisch niveau de cognitieve rigiditeit minder sterk aanwezig is bij adolescenten met AN dan bij volwassen patiënten met AN.
Onlangs is er een review verschenen waarin de studies naar set-shifting bij adolescenten werden besproken (Lang et al., 2013). Éen conclusie die getrokken werd was dat er enorme variatie was in de gebruikte neuropsychologische taken om set-shifting te meten bij adolescenten. Shott et al. (2012) heeft in haar studie gebruik gemaakt van de Houses & Castle categorie leertaak (Filoteo et al., 2005) waarin een set-shifting element
halverwege kwam. Op basis van een enkele dimensie moet de deelnemer de plaatjes in delen in categorie A of categorie B. Door middel van feedback leert men welke afbeelding in welke categorie hoort. Halverwege verandert de dimensie waarop gebaseerd dient te worden welke keuze gemaakt wordt. Wat echter het verschil is tussen deze taak en de veel gebruikte WCST is dat bij de Houses & Castle taak een vast aantal trials vooraf gaat aan de “verandering van de regel” waardoor elke participant een gelijke mogelijkheid heeft om de regel aan te leren.
Filoteo et al. (2014) toonden met deze taak aan dat volwassenen met AN met een hersteld gewicht, ook wel anorexia nervosa- weight restored (AN-WR) genoemd, significant beter waren in het aanleren van de initiële regel dan gezonde controle participanten. Shott et al. (2012) lieten ook zien dat bij patiënten met AN er een trend leek te zijn zo dat patiënten met AN de regel beter aanleerden dan controle participanten. Een mogelijke verklaring voor de problemen met set-shifting zou kunnen zijn dat de in het begin aangeleerde regel sterker ligt opgeslagen bij patiënten met AN en dat zij hierdoor meer moeite hebben een nieuwe regel er voor in de plaats aan te leren. Wanneer er verschillende taken worden gebruikt om set-shifting te meten, waarbij de tijd dat de initiële regel aangeleerd wordt verschilt kan hier een bias optreden.
Impliciet leren
Steinglass en Walsh (2006) beschrijven in hun review een theorie die verklaart hoe het rigide, gepreoccupeerde “gewoonte” gedrag bij AN rondom eten aan blijft houden ondanks de negatieve gevolgen van extreem ondergewicht en andere lichamelijke aandoeningen die levensbedreigend zijn. Zij beschrijven dat bij het aanleren van gewoontes een overgang plaatsvindt van het expliciete leersysteem naar het impliciete leersysteem: een gewoonte wordt vaak eerst bewust (expliciet) aangeleerd waarna het na verloop van tijd steeds onbewuster (impliciet) wordt. Bij mensen met AN zou, door een verstoring binnen het impliciet leersysteem, het proces van gewoontevorming mogelijk tot het rigide gedrag kunnen leiden (meer moeite met set-shifting).
Het impliciet leersysteem is het mechanisme dat ervoor zorgt dat een mens kan leren op basis van ervaringen/feedback. Dit systeem werkt als het ware buiten het bewuste om en is belangrijk bij het aanleren van gewoontes. Het impliciet leersysteem is het tegenovergestelde van het expliciet leersysteem waarmee te verbaliseren expliciete regels aangeleerd worden. Principes die zijn aangeleerd via het impliciet leersysteem kunnen niet geverbaliseerd worden en behoren tot de gewoontes van een mens. Bij het aanleren van gewoontes speelt de overgang van het expliciete leersysteem naar het impliciete leersysteem een essentiële rol. Dit
is mogelijk bij patiënten met AN een kwetsbare factor; patiënten met AN zouden vasthouden aan het expliciete systeem en moeilijk overgaan tot het impliciete systeem. Mensen met AN zouden een verstoring hebben in het impliciete leersysteem waardoor expliciet aangeleerde “regels” niet of moeilijk overgaan naar het impliciete systeem en deze “regels” niet of nauwelijks overgaan tot nieuwe gewoontevorming.
Op neuropsychologisch niveau suggereren zij dat de cognitieve problemen die mensen met AN ondervinden, zoals bij set-shifting, mogelijk overkoepelend gerelateerd zijn aan een verminderd functionerend impliciet leersysteem. Impliciet leren is nog niet veel onderzocht bij patiënten met AN maar enige aanwijzingen voor een verstoord leersysteem bij volwassen patiënten lijkt er wel te zijn (Shott et al., 2012). In de studie van Shott et al. (2012) is er gekeken naar impliciet leren bij volwassen patiënten met AN door middel van een variant van de categorie leer-taak. Deze taak wordt de Spatial Frequency Task genoemd. Het is de bedoeling dat participanten bij deze taak, door middel van feedback, aanleren in welke van de twee categorieën een stimulus hoort. Een stimulus bestaat uit een afbeelding van lijnen met verschillende diktes en verschillende richtingen. De regel waar de categorisatie op gebaseerd is, is niet te verbaliseren en informatie integratie over meerdere dimensies is nodig (lijn lengte en lijn dikte). Dit bemoeilijkt het om de taak uit te voeren door te verbaliseren regels te volgen. In de literatuur wordt dit ook wel “information integration (II) category learning” genoemd (Ashby & Gott, 1988). Uit deze studie blijkt dat volwassen patiënten met AN slechter presteren op deze II taak dan patiënten zonder AN (Shott et al., 2012). Informatie over het impliciet leervermogen van adolescenten met AN kan mogelijk meer inzicht geven in de inconsistente set-shifting bevindingen die tot nu toe zijn gevonden.
Persoonskenmerken
Naast het impliciet leersysteem zijn er mogelijk ook andere kenmerken die samenhangen met cognitieve rigiditeit bij AN. Zo is er bij patiënten met AN vaak sprake van een hoge mate van comorbide psychiatrische symptomen waarbij met name depressies en angststoornissen voorkomen (O’Brien & Vincent 2003). Problemen met set-shifting worden ook gerapporteerd in relatie met depressie (Giel et al., 2012) en angststoornissen (Matella et al., 2007). Het is interessant om binnen een groep adolescenten met AN te kijken in hoeverre symptomen van de eetstoornis samen hangen met set-shifting maar ook in hoeverre de comorbide symptomen samenhangen met set-shifting. Ook lijken patiënten met AN in verhoogde mate gevoelig voor straf en beloning te zijn en is onlangs ook aangetoond dat deze verhoogde gevoeligheid ook al aanwezig is in de vroege fase van de eetstoornis, tijdens de adolescentie (Jappe et al., 2011;
Shott, Filoteo, Jappe, et al., 2012; Glashouwer et al., 2013). Aangezien de gevoeligheid voor straf en beloning een zeer belangrijke rol speelt bij het aan- en afleren van “regels” wordt in de huidige studie verondersteld dat er mogelijk ook een verband is tussen de gevoeligheid voor straf bij patiënten met AN en set-shifting. Daarnaast is een persoonskenmerk waarin patiënten met AN zich lijken te onderscheiden van gezonde mensen het hebben van een hoge mate van intolerantie van onzekerheid (Intolerance of Uncertainty (IU) (Freeston, Rheaume, Letarte, Dugas, & Ladouceur, 1994). IU is een eigenschap waarbij men de neiging heeft negatief te reageren op emotioneel, cognitief en gedragsmatig niveau wanneer onzekere situaties optreden. Recentelijk zijn er onderzoeken verschenen die veronderstellen dat IU bij meerdere psychische stoornissen een rol lijkt te spelen, onder andere bij eetstoornissen (Sternheim, Startup, & Schmidt, 2011). Aangezien IU te maken heeft met negatieve reacties op onzekere situaties en mogelijk met het onvermogen om adequaat te reageren om veranderende situaties is het interessant om te onderzoeken in hoeverre de mate van IU samen hangt met problemen tijdens set-shifting.
Huidig onderzoek
In het huidige onderzoek wordt in de eerste plaats gekeken naar de samenhang tussen set-shifting en impliciet leren. Gebaseerd op de theorie van Steinglass en Walsh (2006) wordt er verwacht dat er een samenhang is tussen set-shifting en impliciet leren. In de huidige studie zal set-shifting met de al eerder besproken Houses & Castles taak (Shott et al., 2012) gemeten worden. Impliciet leren zal gemeten worden met de Spatial Frequency Task (Filoteo et al., 2005). Verwacht wordt dat de patiënten die een hoge shift-cost hebben (meer moeite hebben om de veranderde regel aan te leren) ook minder goede responsen zullen geven tijdens de impliciete leertaak (m.a.w. er zal een positieve correlatie verwacht worden tussen de prestatie op de impliciete leertaak en de set-shifting taak). In de tweede plaats zal in deze studie worden getoetst in hoeverre er een samenhang is tussen set-shifting en kenmerken zoals intolerantie van onzekerheid, gevoeligheid voor straf en beloning en klinische factoren zoals angst en depressie bij adolescenten met AN. Nog niet eerder is er binnen een groep adolescenten met AN gekeken naar de relatie tussen klinische- en persoonskenmerken en set-shifting en dit gedeelte van de studie zal daarom van exploratieve aard zijn.
Methode
De huidige studie was onderdeel van een groter project dat onder leiding van Dr. Guido Frank wordt uitgevoerd aan de universiteit van Denver, Colorado. Dit is een experimenteel onderzoek waaraan 40 adolescenten met AN en 40 gezonde controle participanten deelnemen. In het grotere project ligt de focus op de verschillen tussen set-shifting capaciteiten van deze twee groepen. Aan de huidige studie deden 22 patiënten met anorexia nervosa mee die in behandeling zijn bij Altrecht Eetstoornissen Rintveld te Zeist. De huidige studie is goedgekeurd door de Medisch Ethische Toetsings Commissie (METC) van het Universitair Medisch Centrum (UMC) Utrecht en door de Commissie Wetenschappelijk onderzoek van Altrecht Geestelijke Gezondheids (GGz) Instelling.
Deelnemers
Tweeëntwintig adolescenten met een diagnose Anorexia Nervosa (DSM-5) namen deel aan de huidige studie. De leeftijd van de patiënten was tussen de 12-17 jaar en patiënten waren tijdens het onderzoek allemaal in behandeling bij Altrecht Eetstoornissen Rintveld in Zeist. Exclusie criteria waren (a) symptomen van alcohol- of drug misbruik in de afgelopen maand, (b) historie of huidige diagnose van organische hersensyndromen, dementie, schizofrenie of mentale retardatie en (c) de volgende diagnoses: diabetes, pyelonephritis en chronische cystitis, disfunctionele nieraandoening, schildklieraandoening of een neurologische aandoening. Alle deelnemers en ouders waren van tevoren goed geïnformeerd over de procedure van het onderzoek. Ouders en deelnemers hadden voor deelname aan onderzoek een toestemmingsformulier getekend.
Klinische maten
Eating Disorder Examination Questionnaire (EDE-Q)
Om de ernst van de eetstoornis te bepalen is de in het Nederlands vertaalde versie van de Eating Disorder Examination Questionnaire (EDE-Q; Fairburn & Beglin, 1994; Furth, 2000) gebruikt. De EDE-Q is de vragenlijst-versie van de Eating Disorder Examination (EDE; Cooper, Cooper, & Fairburn, 1989) die specifieke eet-psychopathologie meet bij adolescenten en volwassenen. De EDE-Q bestaat uit 36 items die kunnen worden onderverdeeld in vier subschalen, namelijk (1) beperkend eten; (2) zorgen over eten; (3) zogen over gewicht en (4) zorgen over lichaam. De vragen werden beantwoord op een 7 puntsschaal waar 0 staat voor “geen enkele dag/ helemaal niet” en 6 staat voor “iedere dag/duidelijk”. De vragen hadden betrekking op de afgelopen 28 dagen en vroegen om
frequentie of om intensiteit. Een voorbeeld item dat gaat over frequentie: “Ik probeer minder te eten dan ik eigenlijk zou willen”. Een voorbeeld item dat gaat over ernst: “Hoe ontevreden hebt u zich over uw gewicht gevoeld?” De scores op de subsschalen (een gemiddelde van de items per subschaal) kunnen variëren van 0-6 en representeren de ernst of frequentie van de symptomen (hoge scores staan voor ernstige of hoge frequentie van symptomen). In deze studie werd een gemiddelde score over de vier subschalen (totaal score) gebruikt om de ernst van de eetstoornis te bepalen. De interne consistentie van de sub schalen is hoog; cronbach’s α vallen binnen 0.78 en 0.93 (Aardoom et al., 2012).
Children’s Depression Inventory (CDI)
Om depressieve symptomen in kaart te brengen werd de in het Nederlands vertaalde versie van de Children’s Depression Inventory (CDI; Kovacs, 1985; vertaald door Timbremont & Braet, 2001) ingevuld. Deze vragenlijst is bedoeld voor kinderen en adolesecenten tussen de 7 en 17 jaar en bestaat uit 27 items die cognitieve, affectieve en gedragsmatige kenmerken van een depressie meet. Elk item bestaat uit drie uitspraken die geordend staan in toenemende ernst van 0-2. Kinderen selecteerden uit deze drie uitspraken de uitspraak die het best bij hen paste in de afgelopen 2 weken. De totale score op deze vragenlijst vormt een totale depressie score. Een hoge score op deze lijst geeft aan dat er sprake is van veel depressie symptomen. Cronbach’s α voor de Nederlandse versie is 0.8 (Timbremont & Braet, 2001). Kovacs (1992) heeft een cutoff score van 13 vastgesteld voor een klinische sample. Hoewel deze vragenlijst niet gemaakt is om een diagnose te stellen, wijst onderzoek uit dat de CDI goed kan discrimineren tussen depressieve en niet-depressieve groepen (Hodges, 1993).
Zelf-beoordelings vragenlijst (ZBV)
Ook werd de zelfbeoordeling vragenlijst (ZBV;Van der Ploeg, 1980) ingevuld om symptomen van angst vast te stellen. De ZBV is een Nederlandstalige bewerking van de Spielberger State-Trait Anxiety Inventory (STAI; Spielberger, Gorsuch, & Lushene, 1970). De ZBV bestaat uit twee afzonderlijke zelf-rapportage vragenlijsten waarmee twee te onderscheiden concepten kunnen worden gemeten: toestandsangst en angstdispositie. De toestandsangst-schaal bestaat uit 20 uitspraken die door mensen worden gebruikt om zichzelf te beschrijven. De participant werd gevraagd aan te geven hoe zij zich op het moment van invullen (direct na het volbrengen van de computer taken) voelde. De antwoorden werden gegeven op een 4 punts intensiteitsschaal (geheel niet tot zeer veel). De angstdispositie-schaal bestaat ook uit 20 uitspraken. Hierbij werd aan de participant gevraagd hoe zij zich in het
algemeen voelde. Deze antwoorden werden gegeven op een 4 punts frequentie schaal (bijna nooit tot bijna altijd). De interne consistentie van de schalen is hoog. Cronbach’s α voor de toestandsangst schaal ligt tussen de 0.87-0.97 en Cronbach’s α voor de angstdispositie schaal ligt tussen de 0.9-0.95 (Van der Ploeg, 1980).
Persoonlijkheidsmaten
Sensitivity to Punishment /Sensitivity to Reward Questionnaire (SPSRQ)
Om de gevoeligheid voor straf en beloning te meten werd de SPSRQ ingevuld. Deze vragenlijst bevat 48 items en gaat over de gevoeligheid voor straf en beloning. De vragen werden beantwoord met ja of nee. Een voorbeeld item voor de “sensitivity to punishment”-schaal (SP-punishment”-schaal): “Ben je vaak bezorgd over dingen die je gezegd of gedaan hebt?” Een voorbeeld item voor de sensitivity to reward-schaal (SR-schaal): “Doet u vaak dingen om geprezen te worden?” Cronbach’s α voor de SP-schaal is 0.9 en voor de SR schaal 0.78 (Torrubia, Ávila, Moltó, & Caseras, 2001). Een item waarop ja werd geantwoord werd met 1 gescoord, een item waarop nee werd geantwoord werd met 0 gescoord. Voor elke participant werd de gemiddelde score per schaal bepaald waarbij maximaal een score van 1 behaald kon worden en minimaal een score van 0.
Intolerance of Uncertainty Scale (IUS-27)
Om de mate van intolerantie van onzekerheid te meten werd de IUS ingevuld. Deze vragenlijst bevat 27 items en gaat over de mate waarin iemand moeite heeft met onzekerheden in de toekomst. De vragen worden beantwoord op een 5 punts Likert schaal (van sterk mee oneens tot sterk mee eens). Een voorbeeld item: ”Onzekerheid maakt het leven ondragelijk”. Cronbach’s α voor de in het Nederlands vertaalde IUS als totaal schaal is hoog (0.91) (Bruin, Rassin, Heiden, & Muris, 2006). Ook bij deze vragenlijst werd in het huidig onderzoek per participant een gemiddelde score bepaald voor de gehele vragenlijst waarbij maximaal een score van 5 en minimaal een score van 0 behaald kon worden.
Neuropsychologische maten
Houses & Castles task
Deze versie van een categorie-leertaak werd ook gebruikt in de studie van Shott et al. (2012a). Er zijn tot op heden nog geen psychometrische eigenschappen van deze taak bekend. Deelnemers kregen een set van stimuli achter elkaar te zien van getekende plaatjes van
huizen of van kastelen (afhankelijk van in welke conditie ze zitten). De plaatjes bestonden uit vier “binary-valued” dimensies die varieerden per trial. De deelnemer kreeg in totaal achter elkaar 160 stimuli (8 blokken van 20 stimuli) te zien, hier moest zij op reageren door deze stimuli in categorie A of categorie B in te delen. De deelnemer moest op basis van 1 element uit het plaatje bepalen of de stimuli in categorie A of categorie B thuishoorden. Bijvoorbeeld het huis had in de helft van de gevallen een plat dak (categorie A) en in de andere helft van de gevallen een puntdak (categorie B). Het was de bedoeling dat de deelnemer door middel van “trial and error”, er werd feedback gegeven door de computer na elke respons, aanleerde welke stimulus in welke categorie thuishoorde. Vooraf aan de taak werd niets verteld over het bepalende element. Na 80 trials (4 blokken) veranderde het element dat doorslaggevend was voor de categorieverdeling (set-shifting) en moest de deelnemer er opnieuw achter komen welke stimulus bij welke categorie thuishoorde en welke dimensie hier doorslaggevend voor was. De participant werd vooraf niet verteld dat de regel zou gaan veranderen. Participanten werden random verdeeld in de “Houses” of de “Castles” conditie waarbij er evenveel in de “Houses” als in de “Castles” conditie zaten.
Figuur 1. Voorbeeld items uit de Houses & Castels taak. Bron: Shott et al., 2012a
Spatial Frequency task
Dit is een categorie-leertaak gebaseerd op het impliciet leren en werd ook gebruikt in de studie van Shott et al. (2012b). Ook van deze taak zijn tot op heden nog geen psychometrische eigenschappen bekend. De deelnemer kreeg in totaal achter elkaar 320 stimuli te zien met na elke 80 stimuli een pauze (4 blokken van 80 stimuli). Hier moest zij op reageren door deze stimuli in categorie A of categorie B in te delen. De stimuli waren Gabor patches, dit zijn witte en zwarte lijnen met verschillende oriëntatie en verschillende diktes. Zie figuur 2. De regel waar de categorisatie op gebaseerd is, is niet te verbaliseren en informatie integratie over meerdere dimensies is nodig (lijn lengte en lijn dikte). Dit bemoeilijkt het om de taak uit te voeren door te verbaliseren regels te volgen. Het was de
bedoeling dat de deelnemer door middel van trial and error, er werd feedback gegeven door de computer na elke respons, leerde welke stimulus in welke categorie thuishoorde.
Figuur 2. Gabor Patches, voorbeeld items uit de spatial frequency task. Bron: Shott et al. 2012b
Procedure
Het onderzoek werd uitgevoerd op Altrecht Eetstoornissen Rintveld. Dit is een topklinisch centrum voor diagnostiek en behandeling van eetstoornissen (TOPGGZ).
(http://www.altrecht.nl/rintveld). Deelnemers waren zowel patiënten die klinisch zijn
opgenomen als patiënten die ambulant behandeld werden. Alle deelnemers en ouders waren van te voren goed geïnformeerd over de procedure van het onderzoek. Ouders en deelnemers hadden voor deelname aan onderzoek een toestemmingsformulier getekend. Per deelnemer was er één meetmoment, de afspraak werd ingepland op een moment dat het uitkwam voor de deelnemer. De computer taken werden afgenomen op een laptop in een stille ruimte, waarbij de proefleider aanwezig bleef. De Houses & Castles taak werd eerst afgenomen en daarna de Spatial Frequency Task. Deze volgorde is zo gekozen omdat de Houses & Castles taak relatief makkelijker/leuker bleek te zijn en zo de motivatie om de tweede taak ook te doen hoger werd bij de deelnemers. De Houses & Castles taak duurde ongeveer 6 minuten en de Spatial Frequency Taks ongeveer 20 minuten. Tussen de taken door werd er een moment rust gegeven en de deelnemer kon weer beginnen wanneer zij aangaf weer verder te willen. Na afloop van de taken werden de vragenlijsten ingevuld door de deelnemers. De proefleider bleef hierbij aanwezig voor eventuele vragen over de items.
Statistische analyse
Shift-cost
Om de data van de Houses & Castles taak te analyseren werd een shift-cost (SC) score (zoals in Shott et al. 2012a) berekend om zo set-shifting te bepalen. De regel in de taak veranderde één keer direct na blok 4 (na 80 trials). Met Microsoft Excel 2007 werd voor elke participant het % goed op blok 5 (trial 81-100) afgetrokken van het % goed op blok 4 (trial 61-80)
waardoor een shif-cost score kon worden berekend per participant. Waarbij een hoge shift cost staat voor minder goede prestaties op de set-shifting cast dan een lage shift-cost.
Leercurve
Om de data van de Spatial Frequency Task te analyseren werd een leercurve (IL) berekend (zoals in Shott et al., 2012b) per participant met Microsoft Excel 2007. De leercurve werd bepaald door het % correct op het eerste blok (trial 1-80) af te trekken van het % correct op het laatste blok (trial 241-320). De leercurve drukt dus uit in hoeverre er is geleerd tussen blok 1 en blok 4.
Analyses
De data werd geanalyseerd met Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) versie 20. Om te bepalen of er sprake was van “leren” op de impliciet leertaak werd met een repeated measure ANOVA getoetst of er een effect was van tijd. Het effect van tijd werd bekeken door de prestatie per blok te analyseren. Vervolgens werd een Pearson correlatie analyse uitgevoerd tussen de shift-cost (SC) en de leercurve (IL) om de relatie tussen set-shifting en impliciet leren te toetsen. Om de relatie tussen set-shifting en persoonskenmerken en klinische gegevens te toetsen werd wederom een Pearson correlatie analyse uitgevoerd tussen de shift-cost (SC) en de persoonskenmerken en klinische gegevens.
Resultaten
Bij twee participanten is de Spatial Frequency Task om onverklaarbare redenen vastgelopen waardoor deze twee participanten zijn geëxcludeerd bij de analyse naar het verband tussen set-shifting en impliciet leren (N=20). Een participant is het niet gelukt de vragenlijsten in te vullen, deze participant is geëxcludeerd bij de analyse naar het verband tussen set-shifting en klinische- en persoonlijkheidsvariabelen (N=21).
Beschrijvende variabelen
Demografische- en klinische gegevens van de huidige groep zijn weergegeven in Tabel 1. De gemiddelde leeftijd van de groep is 16.07 jaar (SD = 1.3). Het gemiddelde BMI is 17.29 kg/m² (SD = 1.85) er is dus sprake van ondergewicht (BMI < 18kg/m²) passend bij AN. De gemiddelde ziekteduur is 2.32 jaar (SD = 1.48). De gemiddelde score op de EDEQ is 3.34 (SD = 1.52) er is dus sprake van ernstige eetstoornispathologie (cut off score: 2.3). De gemiddelde score op de CDI is 19.10 (SD = 7.45): de groep laat dus symptomen van depressie zien (cut off score: 13. De gemiddelde score op de ZBV-toestandsschaal en de ZBV- dispositieschaal is respectievelijk 47.33 (SD = 11.99) en 55.38 (SD = 10.86): de groep is vergelijkbaar angstig als een poliklinische psychiatrische patiënten norm groep (van der Ploeg, 1982).
Tabel 1.Demografische- en klinische gegevens van de gehele patiënten groep (N=22).
Gemiddelde(±SD) Min Max
Leeftijd 16.07 (±1.30) 13.51 17.90
BMI 17.29 (±1.85) 13.30 20.70
Ziekte duur (in jaren) 2.32 (±1.48) 0.58 5.43 EDEQ totaal 3.34 (±1.52) 0.00 5.40
CDI 19.10 (±7.45) 5.00 31.00
ZBV T 47.33 (±11.99) 25.00 72.00
ZBV D 55.38 (±10.86) 31.00 74.00
Opmerkingen: BMI= Body Mass Index; EDEQ= Eating Disorder Examination Questionnaire; CDI= Children’s Depression Inventory; ZBV T= Zelfbeoordelingsvragenlijs-Toestandsangst; ZBV-D= zelfbeoordelingsvragenlijst dispositieangst.
Persoonlijkheidseigenschappen gemeten met de SPSRQ (gevoeligheid voor straf (SP) en gevoeligheid voor beloning (SR)) en de IUS (intolerantie van onzekerheid) zijn weergegeven
in Tabel 2. De gemiddelde score op de schaal: gevoeligheid voor beloning (SR) is 0.45 (SD = 0.18), op deze schaal is 45% van de items positief gescoord. De gemiddelde score op de schaal: gevoeligheid voor straf is 0.66 (SD = 0.2), op deze schaal is 66% van de items positief gescoord. De scores op deze vragenlijst zijn vergelijkbaar met scores van een gezonde normgroep (Torrubia et al, 2001). De groep scoort gemiddeld 3.04 (SD = 0.55) op de IU schaal. Deze score is vergelijkbaar met de scores van een patiënten normgroep (De Bruin et al., 2006)
Tabel 2. Persoonlijkheidseigenschappen van de huidige groep (N=21).
Gemiddelde (±SD) Min Max
SPSRQ (SR) 0.45 (±0.18) 0.17 0.86
SPSRQ (SP) 0.66 (±0.20) 0.17 0.96
IU totaal 3.04 (±0.55) 1.52 3.96
Opmerkingen: SR= sensitivity to reward; SP=Sensitivity to punishment; IU= Intolerance of Uncertainty. Ook bij deze variabelen geldt N=21 vanwege de missende vragenlijsten van dezelfde participant als bij tabel 1.
Neuropsychologische variabelen
Neuropsychologische data is weergegeven in Tabel 3. Set-shifting werd bepaald door de shift-cost (SC) te berekenen waarbij het % goed op blok 5 (direct na de shift) werd af getrokken van % goed op blok 4 (direct voor de shift). Zie Figuur 3. De gemiddelde shift-cost was 18.4% met een SD van 24.32%. Zie Tabel 3.
Met een repeated measure ANOVA werd getoetst of er sprake was van een leereffect gedurende de impliciet leertaak. Er werd een hoofdeffect voor blok gevonden, F(3.54)=3.071,
p<0.05, ηp²=0.146 waarbij de prestatie op de taak toeneemt naar mate een nieuw blok volgt.
Zie Figuur 4. Er kan dus gesproken worden van een significant leereffect.
Om de samenhang tussen impliciet leren en set-shifting te bepalen werd een score voor impliciet leren bepaald; de leercurve. De leercurve (IL) werd bepaald door het % goed in het eerste blok (trial 1-80) af te trekken van het % goed in het laatste blok (trial 241-320) voor elke participant (zoals in Shott et al. 2012). De gemiddelde waarde voor de leercurve in de groep was 5.63% met een SD van 9.51%. Zie Tabel 3.
Tabel 3. De gemiddelden en SD (niet getransformeerd) van de neuropsychologische variabelen.
Gemiddelde(±SD) Min Max
Set shifting (N=22) % goed blok 4 90.68 (±20.37) 25.00 100 % goed blok 5 72.27 (±15.94) 25.00 95.00 Shift-cost (SC) (%) 18.41 (±24.32) -45.00 75.00 Impliciet leren(N=20*) % goed blok 1 64.19(±12.70) 41.00 83.00 % goed blok 2 65.13(±9.53) 44.00 81.00 % goed blok 3 66.81(±11.94) 49.00 90.00 % goed blok 4 69.75(±12.78) 48.00 93.00 Leercurve (IL) 5.63 (±9.51) -11.00 26.00 % goed totaal 66.48 (±10.37) 47.00 85.00
Opmerkingen *Bij twee participanten is de SFT taak niet volledig afgemaakt waardoor zij geen score hebben hierop. Dit had te maken met technische fouten binnen de taak.
Figuur 3. Gemiddelde score per blok op de Houses & Castle (H&C) taak, waarbij een verandering van de regel (set-shifting) plaats vond direct na blok 4. Set-shifting werd bepaald door de shift-cost (SC) te berekenen waarbij het % goed op blok 5 (direct na de shift) werd af getrokken van % goed op blok 4 (direct voor de shift). De gemiddelde shift-cost was 18,4% met een SD van 24,32%.
Figuur 4. Gemiddelde score per blok voor impliciet leren op de Spatial Frequency Task (SFT). Er is een hoofdeffect voor blok gevonden, F(3,54)=3,071, p<0.05, ηp²=0,146 waarbij de prestatie op de taak toeneemt naar mate een nieuw blok volgt.
0.50 0.55 0.60 0.65 0.70 0.75 0.80 0.85 0.90 0.95 1.00
Blok 1 Blok 2 Blok 3 Blok 4 Blok 5 Blok 6 Blok 7 Blok 8
% co rr e ct Blok (20 trials/blok) 0.61 0.62 0.63 0.64 0.65 0.66 0.67 0.68 0.69 0.70 0.71
Blok 1 Blok 2 Blok 3 Blok 4
% co rr e ct Blok (80 trials/blok) Regel is veranderd “Set-shifting”
Samenhang tussen Set-shifting en Impliciet leren
Er werd voldaan aan de assumpties om een parametrische toets uit te voeren, data was normaal verdeeld. Om de samenhang tussen set-shifting en impliciet leren te toetsen werd een Pearson correlatie analyse tussen de shift-cost (SC) van de H&C taak en de leercurve (IL) van de SFT uitgevoerd. Er werd geen significante correlatie tussen set-shifting en impliciet leren gevonden (r= -0.226, p = 0.34)
Set-shifting en correlaties met klinische- en persoonskenmerken
Er werd voldaan aan de assumpties om een parametrische toets uit te voeren. Om de samenhang tussen set-shifting en klinische- en demografische maten te toetsen zijn Pearson correlatie analyses uitgevoerd tussen de SC en de klinische- en demografische variabelen. Zie
Tabel 5. Een significant positief verband werd gevonden tussen de volgende klinische maten
en set-shifting: eetstoornis pathologie (EDE-Q, depressieve symptomen, algemene angst symptomen (ZBV-D) en intolerantie van onzekerheid (IUtotaal). Dit betekent dat verhoogde moeilijkheden met set-shifting (=hoge SC) samen hangt met ernstigere psychopathologie.
Tabel 5. Correlatie tussen shift-cost en klinische variabelen.
Correlatie (r) met shift-cost p-waarde
Leeftijd -0.244 0.273 BMI -0.045 0.842 Ziekte duur -0.032 0.888 EDEQ totaal 0.496 0.022* CDI 0.575 0.006** ZBV T 0.225 0.326 ZBV D 0.475 0.029* SP 0.210 0.361 SR 0.275 0.228 IU totaal 0.456 0.038*
Opmerkingen: BMI= Body Mass Index; EDEQ= Eating Disorder Examination Questionnaire; CDI= Childhood Depression Inventory; ZBV T= Zelfbeoordelingsvragenlijs-Toestandsangst; ZBV-D= zelfbeoordelingsvragenlijst dispositieangst. SR= sensitivity to reward; SP=Sensitivity to punishment; IU= Intolerance of Uncertainty.
* p<0.05 ** p<0.01
Discussie
Het doel van het huidige onderzoek was om meer inzicht te krijgen in set-shifting bij adolescenten met AN. Er werd daarom onderzoek gedaan naar relaties met impliciet leren en naar relaties met klinische- en persoonlijkheidskenmerken. Er werd geen samenhang gevonden tussen impliciet leren en set-shifting. Wel lieten de resultaten zien dat er een samenhang was tussen set-shifting en de ernst van de eetpathologie, mate van depressiviteit, mate van angst en de mate waarin iemand intolerant is voor onzekerheid (IU). Er was sprake van een positief verband waarbij de patiënten met ernstigere psychopathologie/ hogere IU meer moeite hadden met set-shifting.
Impliciet leren en set-shifting
Op basis van de theorie van Steinglass en Walsh (2006) werd gesteld dat een verstoord impliciet leervermogen mogelijk ten grondslag ligt aan problemen met set-shifting en algemener gesteld aan cognitieve rigiditeit. In de huidige studie werd er geen direct verband gezien tussen set-shifting en impliciet leren bij adolescenten met AN.
Impliciet leren is een neuropsychologische functie die wordt verondersteld al vanaf jonge leeftijd stabiel te zijn en onveranderlijk te zijn tijdens de ontwikkeling (Amso & Davidow, 2012). Een mogelijke verklaring voor het feit dat er geen direct verband werd gevonden tussen set-shifting en impliciet leren binnen de huidige groep adolescenten met AN kan hiermee te maken hebben: een verstoord impliciet leervermogen zou een stabiele factor zijn die mogelijk het risico om AN te ontwikkelen vergroot maar geen direct verband heeft met het verloop van de ziekte. Aangezien in deze studie werd aangetoond dat set-shifting samenhangt met klinische factoren gerelateerd aan AN zou een mogelijke alternatieve hypothese kunnen zijn dat impliciet leren wel ten grondslag ligt aan de kwetsbaarheid om set-shifting problemen te ontwikkelen maar dat de ernst van de ziekte en andere klinische factoren gerelateerd aan AN mogelijk bepalend zijn voor de verdere ontwikkeling van set-shifting problemen. Omdat het hier echter gaat om cross-sectioneel onderzoek kan er niets gezegd worden over of set-shifting problemen zich bij herstel van de ziekte ook zullen verbeteren. Om dit uit te kunnen wijzen is er longitudinaal onderzoek nodig. Bij volwassen is er al wel gekeken naar set-shifting capaciteiten bij personen die zijn hersteld van AN, hierbij vonden ze dat ook deze populatie abnormale set-shifting lieten zien en slechter presteerden dan de gezonde controle proefpersonen (Danner et al., 2012). Hier ging het echter ook niet
om een longitudinaal onderzoek, dus over herstel van set-shifting problemen per individu kan geen uitspraak gedaan worden.
Psychopathologie en set-shifting
Er werd een samenhang gevonden tussen set-shifting en de ernst van de eetstoornis, mate van depressiviteit en de mate van angst. Patiënten die meer problemen hadden met set-shifting hadden ernstigere psychopathologie. Deze resultaten komen overeen met wat er wordt gerapporteerd in de studie van Roberts et al. (2010). Zij vinden dat volwassen patiënten met AN die slechter set-shiften een langere ziekteduur hebben, ernstiger ziek zijn, een hogere mate van angst en depressie hebben en een lager zelfbeeld hebben. Interessant aan de huidige bevinding is dat de samenhang die in de studie van Roberts (2010) bij volwassenen wordt gerapporteerd in de huidige studie ook terug gevonden wordt bij adolescenten met AN. Set-shifting lijkt al in het vroege stadium van de ziekte samen te hangen met klinische factoren. Een mogelijke verklaring voor deze bevinding is dat patiënten die meer problemen hebben met het veranderen van cognitieve processen als de omgeving daar naar vraagt (set-shifting) sterker in de eetstoornis gerelateerde cognities blijven hangen en dat hierdoor de eetstoornis hardnekkiger wordt. Dit zou direct verklaren waarom de volwassen populatie met AN duidelijkere problemen laat zien met set-shifting dan de adolescenten populatie in de huidige literatuur (Lang et al., 2013). Over het algemeen kan gesteld worden dat in een volwassen populatie van patiënten met AN de patiënten een hardnekkigere eetstoornis hebben: zij hebben vaak een langere ziekteduur en ernstigere eetpathologie.
Een andere verklaring zou kunnen zijn dat problemen met set-shifting behandeling bemoeilijkt en dat hierdoor de patiënten die problemen ervaren met set-shifting ook ernstigere eet-psychopathologie laten zien. Wanneer een patiënt moeilijk van cognitieve processen kan veranderen is het aangaan van een behandeling, waar rituelen verbroken moeten worden, een lastige opgave.
Naast de samenhang tussen eetstoornis pathologie en set-shifting was er ook een samenhang tussen de mate van depressiviteit en angst en set-shifting. Het is bekend dat deze symptomen optreden naast een eetstoornis en aangezien de symptomen van depressie en angst ook een significante samenhang met ernst van de eetstoornis vertoonden zou het verband tussen set-shifting en angst en depressie mogelijk hierdoor kunnen worden verklaard. In de literatuur wordt er echter, naast het verband met eetstoornissen, ook een verband gelegd tussen set-shifting en andere psychiatrische stoornissen zoals met obsessieve dwangstoornis, angststoornis, bipolaire stoornis, schizofrenie en depressie (Roberts et al., 2007). Dit geeft
aan dat set-shifting mogelijk samenhangt met de ernst van de psychopathologie in het algemeen en dat problemen met set-shifting wellicht niet specifiek zijn voor patiënten met AN. Het is dus belangrijk ook aandacht te hebben voor het feit dat een verminderde set-shifting mogelijk verband houdt met het ontwikkelen of het gevolg is van andere psychiatrische stoornissen en mogelijk gerelateerd is aan psychiatrische stoornissen in het algemeen. In de huidige literatuur wordt er niet vaak rekening gehouden met mogelijke comorbiditeit wanneer er naar het verband tussen set-shifting en eetstoornissen wordt gekeken. Voor de ontrafeling van het ontstaan en het verloop van een eetstoornis en set-shifting problemen is het echter van groot belang ook de samenhang tussen set-set-shifting en comorbiditeiten mee te nemen in vervolg studies.
Recentelijk is de effectiviteit van een behandelmethode die zich focust op de cognitieve rigiditeit en door middel van trainingen de cognitieve flexibiliteit probeert te vergroten bij patiënten met eetstoornissen onderzocht (Tchanturia, Lloyd, & Lang, 2013). In eerste instantie leek deze behandeling minder geschikt voor adolescenten met AN, aangezien zij minder problemen lieten zien met set-shifting dan volwassenen met AN. Onderzoek naar deze Cognitieve Remediatie Therapie (CRT) is dan ook vooral bij volwassenen met een eetstoornis gedaan(Tchanturia, Lloyd, & Lang, 2013). Huidig onderzoek laat zien het enorm belangrijk is ook de effectiviteit van CRT bij adolescenten te onderzoeken. Er is zeker nog meer onderzoek nodig naar set-shifting bij adolescenten maar resultaten van de huidige studie suggereren dat problemen met set-shifting mogelijk wel al een rol spelen in de vroege fase van de eetstoornis en dat CRT bij adolescenten mogelijk ook zinvol is. Wellicht voorkomt het dat patiënten zieker worden en beter op vervolg behandeling zouden reageren.
Set-shifting en Intolerantie voor onzekerheid (IU)
In de huidige studie werd voor het eerst gekeken naar het verband tussen set-shifting en IU. Aangetoond werd dat IU significant correleerde met set-shifting waarbij een hoge IU samen hing met meer problemen tijdens set-shifting. IU is een veel onderzocht construct binnen de angstliteratuur maar wordt de laatste jaren steeds vaker gerelateerd aan depressies en dwangstoornissen en recentelijk ook aan eetstoornissen (Carleton et al., 2012; Sternheim et al., 2011). Intolerantie voor onzekerheid is een eigenschap waarbij men de neiging heeft negatief te reageren op emotioneel, cognitief en gedragsmatig niveau wanneer onzekere situaties optreden. Het hebben van problemen met set-shifting ligt mogelijk ten grondslag aan de negatieve reactie die volgt wanneer er onzekerheid is binnen een situatie en niet eenduidig is welke oplossingsstrategie gebruikt moet worden. De huidige studie is echter het eerste
onderzoek dat op een mogelijk verband wijst tussen de twee concepten en meer onderzoek is nodig om hier meer over te kunnen zeggen. Het is echter een eerste stap en aangezien IU steeds vaker gerelateerd wordt aan AN (Sternheim et al., 2011) is het zeer interessant om hier ook op in neuropsychologisch niveau meer van te weten.
Beperkingen
Ondanks dat de huidige studie vernieuwend is en belangrijke resultaten en hypotheses voor vervolg onderzoek heeft gegenereerd zijn er een aantal kanttekeningen die gemaakt moeten worden. Aangezien het hier om een exploratieve studie ging is er een kleine groep participanten geïncludeerd. Voor vervolg onderzoek is het belangrijk om grotere groepen te includeren om zo meer te kunnen zeggen over de gevonden effecten en de generaliseerbaarheid te vergroten. Doordat er gekeken werd in een kleine groep was het niet mogelijk te corrigeren voor BMI om zo te kunnen controleren voor een mogelijk effect van ondergewicht op de prestaties op de cognitieve taken. Ook kon er niet gecontroleerd worden voor leeftijd. De huidige resultaten toonden echter aan dat er geen significant verband was tussen set-shifting en BMI of leeftijd.
Een tweede kanttekening die gemaakt dient te worden wat betreft de relatief kleine groep is het feit dat er niet gecorrigeerd werd voor mogelijke outliers. Omdat het een kleine groep betrof en er correlationeel onderzoek binnen de groep gedaan werd is er voor gekozen conservatief te zijn en alle proefpersonen mee te nemen in de analyse wanneer er geen duidelijke reden, zoals bijvoorbeeld het niet volbrengen van de neuropsychologische taak, was om iemand te excluderen. Dit kan de resultaten hebben beïnvloed en het is interessant om dit onderzoek te repliceren in een grotere groep.
Daarnaast werd er in het huidige project niet vergeleken met gezonde controle participanten waardoor geen uitspraken gedaan kunnen worden over set-shifting bij adolescenten met AN vergeleken met gezonde adolescenten. Dit was echter ook niet het doel van de huidige studie en in het groter project waar deze studie onderdeel van is zal hier wel naar gekeken worden.
Tenslotte is de Houses & Castles taak waarmee set-shifting gemeten is, een relatief nieuwe taak en er zijn nauwelijks psychometrische eigenschappen bekend. De taak is echter bewust gekozen omdat de taak ten opzichte van de veel gebruikte WCST relatief gemakkelijk is, wat vooral voor adolescenten de motivatie om de taak uit te voeren vergroot. Elke participant krijgt evenveel trials voor de shift waardoor het aanleren van de begin regel zo gestandaardiseerd mogelijk is gedaan. Daarnaast wordt er met deze taak geprobeerd op een
zo min mogelijk stressvolle en zo efficiënt mogelijke manier set-shifting te meten. Daarnaast werd er in deze studie ook gekeken naar impliciet leren en werd dit gedaan met een categorie leertaak dus om de beide cognitieve functies op een vergelijkbare manier te testen hebben wij ervoor gekozen beide concepten met een categorie-leer taak te meten.
Conclusie
In het huidige onderzoek werd er een eerste stap gezet om de tot nu toe inconsistente resultaten bij set-shifting in adolescenten met AN beter te begrijpen. Daarnaast was de huidige studie vernieuwend omdat de relatie werd onderzocht tussen impliciet leren en set-shifting. Er werd geen direct verband aangetoond tussen impliciet leren en set-shifting en mogelijk wordt dit verklaard door het veronderstelde stabiele karakter van impliciet leren en de gevonden relatie tussen set-shifting en de ernst van psychopathologie: impliciet leren is mogelijk een risicofactor voor het ontwikkelen van problemen met set-shifting, maar in hoeverre de set-shifting problemen aanwezig zijn hangt samen met de ernst van de psychpathologie. Daarnaast werd er aangetoond dat er een samenhang is tussen de psychopathologie en set-shifting binnen deze groep. Aangezien het hier om een jonge groep gaat, waarbij de ziekteduur nog relatief kort vergeleken met een volwassen groep patienten waarbij de ziekte duur vaak langer is en waarbij de ernst van de psychopathologie ook vaak ernstiger is verklaart dit mogelijk waarom set-shifting duidelijker naar voren komt in onderzoek bij volwassenen met AN dan bij adolescenten met AN. Ook lijkt set-shifting samen te hangen met symptomen van angst en depressie al in de vroege fase van de stoornis. Interessant is dus om de rol van comorbiditeit bij AN en de relatie met set-shifting problemen verder te onderzoeken en hier meer over te weten te komen. Ook werd er in dit onderzoek voor het eerst een verband gevonden tussen set-shifting en IU en geeft dit aanleiding tot het verder onderzoeken van IU bij eetstoornissen waarbij ook een mogelijke relatie tussen IU en neuropsychologische functies belangrijke informatie zou kunnen opleveren. Tot slot kan geconcludeerd worden dat set-shifting, al in de beginfase van de AN, een rol lijkt te spelen bij de psychopathologie. Vervolgonderzoek naar set-shifting in de beginfase van AN is belangrijk om op die manier meer inzicht te krijgen in het verloop van de set-shifting problemen. Waarbij set-shifting als aangrijpingspunt van de behandeling in de beginfase van AN mogelijk de ontwikkeling van ernstigere psychopathologie kan doen verminderen.
Referenties
Aardoom, J.J, Dingemans, A.E., Slof Op ’t Land, M.C.T., Furth, van, E.F. (2012). Norms and discriminative validity of the Eating Disorder Examination Questionnaire (EDE-Q).
Eating behaviors, 13(4), 305-309.
Amso, D., & Davidow, J. (2012). The development of implicit learning from infancy to adulthood: item frequencies, relations, and cognitive flexibility. Developmental
Psychobiology, 54(6), 664–73.
Ashby, F. G., & Gott, R. E. (1988). Decision rules in the perception and categorization of multidimensional stimuli. Journal of Experimental Psychology. Learning, Memory, and
Cognition, 14(1), 33–53.
Bruin, G. O., Rassin, E., Heiden, C., & Muris, P. (2006). Psychometric properties of a Dutch version of the Intolerance of Uncertainty Scale. Netherlands Journal of Psychology,
62(2), 87–92.
Bühren, K., Mainz, V., Herpertz-Dahlmann, B., Schäfer, K., Kahraman-Lanzerath, B., Lente, C., & Konrad, K. (2012). Cognitive flexibility in juvenile anorexia nervosa patients before and after weight recovery. Journal of Neural Transmission (Vienna, Austria :
1996), 119(9), 1047–57.
Carleton, R. N., Mulvogue, M. K., Thibodeau, M. A., McCabe, R. E., Antony, M. M., & Asmundson, G. J. G. (2012). Increasingly certain about uncertainty: Intolerance of uncertainty across anxiety and depression. Journal of Anxiety Disorders, 26(3), 468–79. Cooper, Z., Cooper, P. J., & Fairburn, C. G. (1989). The validity of the eating disorder
examination and its subscales. The British Journal of Psychiatry, 154(6), 807–812. Danner, U.N., Sanders, N., Smeets, P.A.M., van Meer, F., Adan, R.A.H., Hoek, H.W., & van
Elkburg, A.A. (2012). Neuropsychological weaknesses in anorexia nervosa: set-shifting, central coherence, and decision making in currently ill and recovered women.
International Journal of Eating Disorders, 45(5), 685-694.
Duchesne, M., Mattos, P., Fontennelle, L., Veiga, H., Rizo, L., & Appolinario, J. (2004). Neuropsychology of eating disorders: a systematic review of the literature, 26(2), 107– 117.
Fairburn, C. G., & Beglin, S. J. (1994). Assessment of eating disorders: Interview or selfreport questionnaire? International Journal of Eating Disorders, 16(4), 363–370.
Fassino, S., Pieró, A., Daga, G. A., Leombruni, P., Mortara, P., & Rovera, G. G. (2002). Attentional biases and frontal functioning in anorexia nervosa. The International
Journal of Eating Disorders, 31(3), 274–83.
Filoteo, J. V. (2005). Cortical and Subcortical brain Regions Involved in Rule-Based Category Learning. NeuroReport, 16(2), 111–115.
Fitzpatrick, K. K., Darcy, A., Colborn, D., Gudorf, C., & Lock, J. (2012). Set-shifting among adolescents with anorexia nervosa. The International Journal of Eating Disorders,
45(7), 909–12.
Freeston, M., Rheaume, J., Letarte, H., Dugas, M., & Ladouceur, R. (1994). Why do peaople worry? Personalitu and Individual Differences, 17(6), 791-802.
Furth, E.F. (2000). Nederlandse vertaling van de EDE-Q. Leidschendam: Robert-Fleury Stichting.
Giel, K.E., Wittorf, A., Wolkenstein, L., Klingberg, S., Drimmer, E., Schonenberg, M., Rapp, A.M., Fallgatter, A.J., Hautzinger, M., & Zipfel, M. (2012). Is impaired set-shifting a feature of "pure" anorexia nervosa? Investigating the role of depression in set-shifting ability in anorexia nervosa and unipolar depression. Psychiatry Research, 200 (2-3), 538-543.
Grant, D. A., & Berg, E. (1948). A behavioral analysis of degree of reinforcement and ease of shifting to new responses in a Weigl-type card-sorting problem. Journal of Experimental
Psychology, 38(4), 404–411.
Hodges, K. (1993). Structured Interviews for Assessing Children. Journal of Child
Psychology and Psychiatry, 34(1), 49–68.
Hueg, A., Resch, F., Haffner, J., Poustka, L., Parzer, P., & Brunner, R. (2006). Temperaments- und Charaktermerkmale jugendlicher Patientinnen mit Anorexia und Bulimia Nervosa. Zeitschrift Für Kinder- Und Jugendpsychiatrie Und Psychotherapie,
34(2), 127–137.
Jappe, L. M., Frank, G. K. W., Shott, M. E., Rollin, M. D. H., Pryor, T., Hagman, J. O., & Davis, E. (2011). Heightened sensitivity to reward and punishment in anorexia nervosa.
The International Journal of Eating Disorders, 44(4), 317–24.
Keski-Rahkonen, A., Raevuori, A., Bulik, C. M., Hoek, H. W., Rissanen, A., & Kaprio, J. (2014). Factors associated with recovery from anorexia nervosa: a population-based study. The International Journal of Eating Disorders, 47(2), 117–23.
Klump, K.L., Bulik, C.M., Police, C.M.P.H., Halmi, K.A., Fichter, M., Berrettini, W.H., Devlin, B., Strober, M., Kaplan, A., Woodside, D., Blake, D., Treasure, J., Shabbout, M., Lilenfeld, L.R., Plotnicov, K.H., & Kaye, W. H. (2000). The Journal of Nervous and Mental Disease. Journal of Nervous & Mental Disease, 188(9), 559–567.
Kovacs, M. (1985). The Children’s Depression, Inventory (CDI). Psychopharmacology
Bulletin, 21(4), 995–8.
Lang, K., Stahl, D., Espie, J., Treasure, J., & Tchanturia, K. (2013). Set shifting in children and adolescents with anorexia nervosa: An exploratory systematic review and meta-analysis. The International Journal of Eating Disorders, 47(1), 394–399.
Mantella, R., Butters, M.A., Dew, M.A., Mulsant, B.H., Begley, A.E., Tracey, B., Shear, M.K., Reynolds Ill, C.F., & Lenze, E.J. (2007). Cognitive impairment in late life generalized anxiety disorder. The American Journal of Gereatric Psychiatry, 15(8), 673-679.
McAnarney, E. R., Zarcone, J., Singh, P., Michels, J., Welsh, S., Litteer, T., & Klein, J. D. (2011). Restrictive anorexia nervosa and set-shifting in adolescents: a biobehavioral interface. The Journal of Adolescent Health : Official Publication of the Society for
Adolescent Medicine, 49(1), 99–101.
O'Brien, K.M., & Vincent, N.K. (2003). Psychiatric comorbidity in anorexia and bulimia nervosa: nataure, prevalence, and causal relationships. Clinical Psychology Review,
23(1), 57-74.
Roberts, M. E., Tchanturia, K., Stahl, D., Southgate, L., & Treasure, J. (2007). A systematic review and meta-analysis of set-shifting ability in eating disorders. Psychological
Medicine, 37(8), 1075–84.
Roberts, M. E., Tchanturia, K., & Treasure, J. L. (2010). Exploring the neurocognitive signature of poor set-shifting in anorexia and bulimia nervosa. Journal of Psychiatric
Research, 44(14), 964–970.
Sarrar, L., Ehrlich, S., Merle, J. V., Pfeiffer, E., Lehmkuhl, U., & Schneider, N. (2011). Cognitive flexibility and Agouti-related protein in adolescent patients with anorexia nervosa. Psychoneuroendocrinology, 36(9), 1396–406.
Shott, M. E., Filoteo, J. V., Bhatnagar, K. a C., Peak, N. J., Hagman, J. O., Rockwell, R., & Frank, G. K. W. (2012a). Cognitive set-shifting in anorexia nervosa. European Eating
Disorders Review : The Journal of the Eating Disorders Association, 20(5), 343–9.
Shott, M. E., Filoteo, J. V., Jappe, L. M., Pryor, T., Maddox, W. T., Rollin, M. D. H., & Frank, G. K. W. (2012b). NIH Public Access. Neuropsychology, 26(2), 191–201.
Smink, F. R. E., van Hoeken, D., & Hoek, H. W. (2012). Epidemiology of eating disorders: incidence, prevalence and mortality rates. Current Psychiatry Reports, 14(4), 406–414. Spielberger, C. D., Gorsuch, R. L., & Lushene, R. E. (1970). Manual for the State-Trait
Anxiety Inventory. Palo Alto, CA: Consulting Psychologists Press.
Steinglass, J., & Walsh, B. T. (2006). Habit Learning and Anorexia Nervosa : A Cognitive Neuroscience Hypothesis. The International Journal of Eating Disorders, 39(4), 267– 275.
Sternheim, L., Startup, H., & Schmidt, U. (2011). An experimental exploration of behavioral and cognitive-emotional aspects of intolerance of uncertainty in eating disorder patients.
Journal of Anxiety Disorders, 25(6), 806–12.
Swanson, S. a, Crow, S. J., Le Grange, D., Swendsen, J., & Merikangas, K. R. (2011). Prevalence and correlates of eating disorders in adolescents. Results from the national comorbidity survey replication adolescent supplement. Archives of General Psychiatry,
68(7), 714–23.
Tchanturia, K., Anderluh, M. B., Morris, R. G., Rabe-Hesketh, S., Collier, D. a, Sanchez, P., & Treasure, J. L. (2004). Cognitive flexibility in anorexia nervosa and bulimia nervosa.
Journal of the International Neuropsychological Society : JINS, 10(4), 513–20.
Tchanturia, K., Campbell, I. C., Morris, R., & Treasure, J. (2005). Neuropsychological studies in anorexia nervosa. The International Journal of Eating Disorders, 37(S1), S72-S76.
Tchanturia, K., Lloyd, S., & Lang, K. (2013). Cognitive remediation therapy for anorexia nervosa: current evidence and future research directions. The International Journal of
Eating Disorders, 46(5), 492–5.
Tchanturia, K., Morris, R. G., Anderluh, M. B., Collier, D. a, Nikolaou, V., & Treasure, J. (2004). Set shifting in anorexia nervosa: an examination before and after weight gain, in full recovery and relationship to childhood and adult OCPD traits. Journal of
Psychiatric Research, 38(5), 545–52.
Timbremont, B., & Braet, C. (2001). Psychometrische evaluatie van de Nederlandstalige Children’s Depression Inventory. / Psychometric assessment of the Dutch version of the Children's Depression Inventory. Gedragstherapie, 34(3), 229–242.
Torrubia, R., Ávila, C., Moltó, J., & Caseras, X. (2001). The Sensitivity to Punishment and Sensitivity to Reward Questionnaire (SPSRQ) as a measure of Gray’s anxiety and impulsivity dimensions. Personality and Individual Differences, 31(6), 837–862.
Van der Ploeg, H. M. (1980). Validity of the Zelf-Beoordelings-Vragenlijst (A Dutch version of the Spielberger State-Trait Anxiety Inventory). Nederlands Tijdschrift Voor de
