Medicines Patent Pool: een oplossing
voor
patent-‐geïnduceerde
HIV-‐
resistentie
Thijs Mooren 10279040, Robbert Morpurgo 10223096, Mark Mulder
10293590
Alhoewel er in de laatste decennia een grote stap is gezet in het terugdringen van de humaan immunodeficiency virus (HIV) epidemie, door het inzetten van antiretrovirale medicatie, is het nog steeds een nijpend probleem voor veel lage inkomen landen. Een reden hiervoor is de resistentie die het virus ontwikkelt. In dit onderzoek worden de oorzaken van dit probleem blootgelegd en wordt er een oplossing hiervoor nader onderzocht. Vanwege de aard van het probleem is een interdisciplinaire aanpak vereist. Na de biomedische grondslag van de ziekte en de ontwikkeling van de resistentie uiteen gezet te hebben, bleek dat het aanpakken van patent geïnduceerde resistentie, een mogelijkheid biedt om de epidemie in te dammen. Patenten blijken namelijk zowel economisch als juridisch een sleutelrol te vervullen. De oplossing die nader onderzocht wordt is dan ook de Medicines Patent Pool (MPP). Deze organisatie faciliteert samenwerking tussen de patenthouders en de producenten van generieke medicatie, waardoor de prijs van ART-‐medicatie naar beneden gebracht kan worden.
Inhoudsopgave
1.
INLEIDING ... 3
2.
HIV INFECTIE EN RESISTENTIE ... 4
2.1 TRANSMISSIE VAN HIV-‐1 ... 4
Intrede van het virus ... 4
Productie van nieuwe virus partikels ... 5
2.2 HIV THERAPIE EN RESISTENTIE ... 5
Antiretroviral Therapy ... 5
Therapie resistentie in ontwikkelingslanden ... 6
2.3 SUBCONCLUSIE ... 7
3.
PRIJSSTRUCTUUR VAN MEDICATIEKOSTEN EN HIV-‐EPIDEMIE REDUCTIE ALS PUBLIEK GOED ... 7
3.1 THEORETISCH KADER ... 7
3.2 BESCHERMING VAN MEDICATIEONTWIKKELING DOOR PATENTEN ... 8
3.3 MEDICATIE OP NATIONAAL NIVEAU ... 9
3.4 SUBCONCLUSIE ... 11
4.
HIV-‐RESISTENTIE IN DE RECHTEN DISCUSSIE ... 11
4.1 THEORETISCH KADER ... 12
Het rechtelijke vraagstuk ... 12
Wat is een patent? ... 13
4.2 KORTE GESCHIEDENIS VAN HET INTERNATIONALE PATENTENRECHT OMTRENT HIV ... 13
4.3 RESISTENTIE IN DE DISCUSSIE ... 14
4.4 SUBCONCLUSIE ... 15
5.
INTEGRATIE ... 15
5.1 COMMON GROUNDS ... 16
5.2 MPP ALS OPLOSSING ... 16
6.
CONCLUSIE EN DISCUSSIE ... 17
6.1 CONCLUSIE ... 17 6.2 DISCUSSIE ... 18 REFERENTIES ... 18
1. Inleiding
Momenteel leven meer dan 35 miljoen individuen met het humaan immunodeficiëntie virus (HIV). In totaal zijn er 75 miljoen mensen geïnfecteerd geweest met het virus dat leidt tot verworven immunodeficiëntiesyndroom (AIDS). HIV word het meest overgebracht via bloed en seksueel contact. Echter, bestaat er nog geen vaccine noch een kuur die HIV infectie voorkomt of geneest. De wetenschap heeft geneesmiddelen, namelijk medicijncocktails, weten te ontwikkelen die de reproductie van het virus in het lichaam tegengaat. Doch, het virus kan resistentie ontwikkelen tegen deze medicatievorm.
Hoewel HIV infecties wereldwijd plaatsvinden, leidt HIV infectie tot een groot aantal doden in ontwikkelingslanden. Dit wekt de vraag op waarom er zo een groot dodenaantal te zien is in ontwikkelingslanden, hoewel er geneesmiddelen op de markt zijn. Het probleem zou zich kunnen bevinden in de factoren die een rol spelen in de beschikbaarheid van HIV medicatie en de bijkomende resistentie van het virus in ontwikkelingslanden. Deze factoren berusten op meerdere vakgebieden zoals: Biomedische Wetenschappen, Rechten en Economie.
Hiertoe stuitten wij op de hoofdvraag van dit paper: Welke factoren moeten in acht worden genomen bij medicatiegebruik voor het tegengaan van HIV resistentie?
De aanpak van deze vraagstelling behoeft, aangezien de disciplinaire diversiteit van de factoren betreffende de beschikbaarheid van HIV medicatie en resistentie, een interdisciplinaire aanpak. Een ongeïntegreerd systeem van vakgebieden zal deze patent-‐ geïnduceerde resistentie niet oplossen. Echter, een aanpak waarbij verschillende vakgebieden betrokken en geïntegreerd worden, die rekening houdt met de beschikbaarheid van medicatie in ontwikkelingslanden en de eigenschappen van het HIV virus, zou succesvol kunnen zijn in het verminderen van HIV. Dit motiveert om in dit paper de kennis van de disciplines Biomedische Wetenschappen, Economie en Rechten te combineren.
De onderzoeksvraag zal worden opgedeeld in drie delen, die beantwoord zullen worden vanuit de verschillende disciplines:
l Het mechanisme van HIV infectie en resistentie [Hs. 2]
l Hoe kan er voor betere toegang tot medicatie worden gezorgd? [Hs. 3] l Hoe kunnen landen de HIV epidemie het beste terugdringen? [Hs. 3]
l Welke plek neemt resistentie in, in de discussie waarin het recht op gezondheidszorg botst met het patentenrecht? [Hs. 4]
Deze punten zullen een fundament opleveren waarmee de interdisciplinaire hoofdvraag door integratie van de kennis zal worden beantwoord. Wij verwachten dat door het goedkoper maken van medicatie door middel van het oplossen van patentproblemen en verbetering van de gezondheidszorg, HIV resistentie verminderd zal worden. Verder verwachten we dat als de Medicines Patent Pool, een mogelijk mechanisme om het patentprobleem op te lossen, genoeg steun van andere partijen blijft ontvangen dit een oplossing kan zijn.
2. HIV infectie en resistentie
In dit hoofdstuk zal de state of art kennis van dit onderwerp weergegeven worden. Dit zal vanuit de Biomedische Wetenschappen gebeuren. Het fenomeen van HIV transmissie en de resulterende infectie [2.1] zullen algemeen worden toegelicht. Ook zal de huidige HIV therapie [2.2] en de tegenoverstaande resistentie van het virus aan het licht worden gebracht. Vervolgens zal op basis van de gegeven informatie een conclusie geformuleerd worden [2.3].
2.1
Transmissie van HIV-‐1
Intrede van het virusHet HIV-‐1 virus maakt gebruik van cellulaire mechanismes om zichzelf te repliceren, gevolgd door de bewerkstelliging van virale en gastheer-‐interacties. Bij binnenkomst interacteert het HIV-‐1 virus als eerst met immuun cellen, genaamd CD4+ T-‐cellen. Deze
cellen bevatten het CD4 eiwit op hun membraan. De intrede van het HIV virus word verwezenlijkt door de binding van een specifiek eiwit genaamd Env dat zich bevind op de mantel van het HIV virus, met het CD4 eiwit (Knysz, Szetela & Gładysz, 2007). Deze binding induceert conformationele veranderingen in Env die leiden tot de binding van dit eiwit met co-‐receptoren, die zich bevinden op het membraan van de T-‐cel. Deze
binding resulteert in de fusie van de virale envelop met het celmembraan van de T-‐cel waardoor de capside (Panel 1-‐1) de T-‐cel binnendringt. De capside laat vervolgens de virale genen en enzymen vrij waarna de primaire stap in reverse transcriptie (Panel 1-‐1) wordt geïnitieerd (Knysz, Szetela & Gładysz, 2007). Reverse transcriptie leidt tot de synthese van enkelstrengs viraal DNA uit het viraal RNA door middel van het enzym reverse transcriptase. Dit wordt vervolgd door de synthese van de complementaire DNA streng en de vorming van dubbelstrengs viraal DNA. De nieuw gesynthetiseerde DNA streng, genaamd pre-‐integratie complex (PIC), wordt getransporteerd naar de nucleus van de gastheercel waar de integratie van PIC in het genoom van de gastheercel plaatsvindt door middel van een retroviraal integrase enzym (Knysz, Szetela & Gładysz, 2007).
Productie van nieuwe virus partikels
Na integratie van het virale DNA in het genoom van de gastheercel richt het virus zich op transcriptie en de
productie van nieuwe virus partikels. Hierbij maakt het virus gebruik van het transcriptie mechanisme van de gastheercel, wordt het geïntegreerde virale DNA afgelezen en vervolgd door de productie van virale eiwitten en nieuw viraal RNA. De virale eiwitten worden geknipt door het retroviraal protease enzym en vormen te samen met het nieuw viraal RNA een nieuw HIV partikel. De nieuwe HIV partikels worden vrijgegeven, waarna zij nieuwe CD4+ T-‐cellen infecteren. Infectie door HIV
resulteert in een drastische vermindering in de hoeveelheid CD4+ T-‐ cellen en maakt het
lichaam gevoeliger voor een diversiteit van pathogenen en ziektes, wat leidt tot de ontwikkeling van AIDS.
2.2
HIV therapie en resistentie
Antiretroviral TherapyIn de behandeling van HIV worden er verschillende combinaties van medicijnen voorgeschreven, welke vallen onder de naam "antiretroviral therapy" (ART). De reden achter het combineren van medicatie is de optimale onderdrukking van het HIV 1
Het HIV virus bestaat uit 3 componenten:
1. De virale envelop is de buitenste laag van het virus, waar gp120 zich bevind
2. De HIV matrix eiwitten
3. Capside -‐ in de capsule zit het genoom (RNA) en enzymen zoals reverse transcriptase, integrase en protease, van het virus verborgen
2
Panel 2-‐1: Descriptie van virus componenten.
replicatie mechanisme, waardoor het lichaam de kans krijgt het immuunsysteem weer op te bouwen (Hamers, 2013; Cohen et al., 2011). De verschillende medicijnen zijn gericht op de essentiële stappen die het virus doormaakt tijdens infectie, namelijk: reverse transcriptie, DNA integratie en het knippen van het geproduceerde eiwit. In ontwikkelde landen wordt alvorens de toediening van medicatie geschied, een HIV-‐ resistentie test verricht waarmee de correcte combinatie van medicatie bepaald kan worden. Door gebrekkigheid in de gezondheidszorg van ontwikkelingslanden vindt deze test niet plaats. In deze landen geschied de toediening via een gestandaardiseerde eerste lijn van twee (1) nucleoside/nucleotide reverse transcriptase inhibitors (NRTIs) en een (2) non-‐nucleoside reverse transcriptase inhibitors (NNRTIs) en een duurdere en onbetaalbare tweede lijn met twee NRTIs en een (3) protease inhibitor (PI) (Hamers, 2013).
Therapie resistentie in ontwikkelingslanden
HIV resistentie is een groot probleem voor zowel de economie als de mensen. Er zijn meerdere oorzaken van HIV resistentie, die zowel liggen bij de patiënten als bij de beschikbaarheid van de medicatie. Doordat het HIV virus snel muteert onder andere doordat het reverse transcriptase enzym geen proeflees mechanisme bevat, worden er fouten gemaakt bij de synthese van het viraal DNA en leidt dit tot mutaties in het genoom van het virus (Roberts, Bebenek & Kunkel, 1988). Bij onregelmatig en onnauwkeurig gebruik van HIV medicatie leiden op bovengenoemde manier verworven mutaties tot resistentie van het virus en bijbehorende therapie-‐falen. Door een hoge mutagenese en delingssnelheid van het virus bestaat er zelfs bij consequent en nauwkeurig gebruik van de medicatie een kans op resistentie (secundaire resistentie). Het resistente virus kan ook worden overgedragen, wat primaire resistentie wordt
1
(1) Nucleoside reverse transcriptase inhibitors (NRTIs) voegen een onjuiste nucleoside in de viraal DNA synthese en leidt tot blokkering van het replicatie proces. (2) Non-‐nucleoside reverse transcriptase inhibitors (NNRTIs) hebben een direct inhiberend effect op het reverse transcriptase enzym en zorgen hierdoor voor de blokkering van de viraal DNA synthese en HIV replicatie. (3) Protease
inhibitors (PI) blokkeren essentiële proteasen die betrokken zijn bij het knippen
van eiwit precursors die nodig zijn bij de productie van nieuwe HIV partikels.
2
genoemd (Hamers, 2013). In ontwikkelingslanden kan HIV resistentie snel toenemen door de slecht functionerende gezondheidssystemen, de onderbreking van de therapie door bevoorradingsproblemen en onregelmatig gebruik van de medicatie. In ontwikkelde landen wordt er voor therapie-‐falen getest naar de viruslading in het bloed. Echter is deze methode in ontwikkelingslanden niet voor de hand liggend, vanwege de hoge kosten die ermee gemoeid zijn, wat leidt tot HIV resistentie en de verspreiding daarvan (Hamers, 2013).
2.3
Subconclusie
Het HIV virus doorloopt enkele essentiële stappen tijdens de infectie, welke worden geblokkeerd door zowel eerste lijn als tweede lijn ART medicatie. Door onnauwkeurig en onregelmatig gebruik van de medicatie en door de hoge mutagenese en delingssnelheid van het virus, treedt er makkelijk resistentie op. In ontwikkelingslanden waar de gezondheidssystemen gebrekkig zijn en de medicatie onbetaalbaar is, is er een grote kans op HIV resistentie en de verspreiding daarvan.
3. Prijsstructuur van medicatiekosten
en HIV-epidemie reductie als publiek
goed
3.1
Theoretisch Kader
Bij de kosten van HIV en de medicatie daarvan moet op 2 niveaus gekeken worden. Aan de ene kant moet er gekeken worden naar de medicatie zelf. Het grootste deel van de HIV-‐epidemie komt voor in ontwikkelingslanden, waar de kosten van medicatie boven het gemiddelde inkomen van de bevolking ligt. HIV patiënten kunnen dus pas geholpen worden als het inkomen stijgt, of als medicatie goedkoper wordt. Een stijging van het inkomen kan plaatsvinden door een grote verandering in de lokale economie, is voor ontwikkelingslanden niet reëel. Hierom zal dit hoofdstuk zich ten eerste richten op goedkopere medicatie, de productiekosten van de medicatie, hoe deze verandert en de invloed van de kosten op de prijs.
Naast medicatiegebruik en productie, moet er als tweede gekeken worden naar medicatie-‐invoer op landelijk niveau. Doordat HIV snel muteert en resistent kan worden, kan optredende resistentie voor "herinfectering" zorgen in gebieden die voorheen als
genezen werden verklaard. Hierdoor is de aanpak van landen op nationaal en internationaal niveau erg belangrijk. Enkele economische theorieën kunnen hier inbreng geven, met name de theorieën gebaseerd op publieke goederen, die te maken hebben met gedeelde 'goederen', of in dit geval, een gedeelde groep patiënten. De deelvragen die de economie op klein niveau zal behandelen is dan ook “Hoe kan er voor betere toegang tot medicatie worden gezorgd?” en op groter niveau “hoe kunnen landen de HIV epidemie het beste terugdringen?”
Zoals eerder beschreven hebben veel HIV patiënten geen toegang tot medicatie, doordat de huidige kosten het bestedingsvermogen van de patiënten overtreffen. Om de huidige opbouw van de medicatieprijs te bekijken, is het nodig een beeld te schetsen van de prijsopbouw. Een onderzoek uit 2001 van DiMasi et al. bied inzicht in de kosten en dimensies van het ontwikkelingsproces. Naast onderzoek naar een medicijn zelf, dat vaak al het langere deel van een decennium duurt, is het voor medicatie nodig om verschillende testfasen te doorlopen. Het artikel geeft een gemiddelde lengte van 11,9 jaar voor ontwikkeling van een enkele drug, en kosten van 0,8 miljard dollar. Vergeleken met de voordelen van HIV-‐medicatie zijn deze kosten niet hoog. Ook materiaal-‐ en productiekosten zijn vaak laag, maar de totaalprijs wordt omhooggedreven doordat de ontwikkelingskosten moeten worden teruggerekend in de prijs.
HIV is hoog mutageen en bezit een grote kans voor resistentie ontwikkeling. Door deze mogelijkheid tot resistentie tegen medicijnen, is het nodig om steeds nieuwe medicatie te ontwikkelingen, en blijven de kosten hiervan niet eenmalig. De levensduur van een medicijn is hierdoor kort, en de returns zijn laag. Derhalve is blijvend onderzoek naar HIV-‐medicatie moeilijk voor de farmaceutische industrie te onderhouden. Het aanhouden van risicovolle ontwikkeling voor de kleine winst die de ontwikkeling van HIV medicatie kan opleveren, maakt het voor veel bedrijven niet interessant. Door beperkte hoeveelheid kennis en financiën is het voor een bedrijf aantrekkelijker geld te investeren in stabiele medicatie, dan in een snel-‐muterend virus zoals HIV (Dunne, 2006).
3.2
Bescherming van medicatieontwikkeling door patenten
De grote afhankelijkheid van kennis vormt voor de farmaceutische industrie een tweede probleem. Net als bij veel andere innovaties is ontwikkeling van het oorspronkelijk product moeilijker dan de reproductie. Na ontwikkeling van de medicatie, wat vele miljoenen euro's kost, kan het recept relatief makkelijk door de concurrent ontleed worden, zonder de hoge kosten van het testen en mislukte ontwikkelingen te doorlopen.
De concurrent heeft dan voor een zeer lage prijs het recept in handen, en kan het daardoor goedkoper produceren (Martin, 2010). Internationale wetten zijn daarom in kracht om de rechten tot verkoop tijdelijk te binden aan de ontdekker van het medicijn door middel van patenten. Na deze periode kunnen imitatieproducten verkocht worden door andere bedrijven, veelal aangeduid met de noemer 'generieke medicatie'. Het recht op productie, kan door de oorspronkelijke ontwikkelaars worden verhandelt, zodat concurrenten hetzelfde medicijn kunnen produceren. Hierdoor is het mogelijk dat meerdere bedrijven hetzelfde product maken, maar dat de oorspronkelijke producent hier wel van profiteert. Echter, gebeuren deze onderhandelingen in een 1 op 1 situatie, wat door een gebrek aan transparantie niet tot een efficiënte verdeling leidt.
3.3
Medicatie op nationaal niveau
De HIV casus kan het beste gezien worden als een transnationaal probleem, waarbij factoren als arbeidsmigratie en toerisme zorgen voor de verspreiding van het virus tussen en buiten de epidemische gebieden. Lokale oplossingen, zoals het versterken van de nationale gezondheidszorg, werken niet optimaal bij een epidemie, omdat de verspreiding ervan niet bij de grenzen ophoudt. Hierdoor is het een noodzaak dat verschillende landen samenwerken.
Een oplossing voor de aanpak van de epidemie kan gevonden worden in het onderzoek van Sonntag. Deze past het economische concept van publieke goederen toe op verschillende internationale problemen, waartoe ook uitbraken van ziektes behoren. In de economie worden publieke goederen gedefinieerd als gedeelde goederen die niet exclusief en niet rivaliserend zijn (Hindriks & Myles, 2006). Voorbeelden hiervan zijn water, vervuiling en dus ook ziektes. Exclusiviteit houdt in dat er geen verdeling kan zijn van de goederen. Het is hierdoor niet mogelijk een deel van het goed te bezitten, of af te schermen van andere partijen. Reductie van de epidemie is een reductie op de totale populatie, en landen hebben hier allemaal profijt van. Niet rivaliseren houdt in dat gebruik van de goederen er niet voor zorgt dat andere consumenten er minder van hebben. Reductie van de epidemie van de ene partij betekent niet dat een ander land niet met de reductie kan meedoen. Volgens Sonntag kunnen deze concepten ook toegepast worden op de HIV-‐epidemie, waar in dit geval “HIV reductie” een publiek goed is.
Gedeelde goederen vormen vaak een probleem in de economie doordat er een afkeer is tegen het investeren in een publiek goed met een hoge prijs, met de kans dat er vrijbuiters ontstaan, die wel profiteren van een goed, maar niets hebben toegevoegd aan
de waarde ervan. In het geval van medicatie tegen HIV profiteert een land van het werk van een ander land, aangezien het totaal aantal patiënten vermindert. Hierdoor heeft het land dat zich niet inzet altijd een voordeel, doordat het geen kosten heeft, maar wel de baten. Dit probleem geldt voor elk individueel land, waardoor er uiteindelijk geen actie ondernomen wordt en er geen verandering komt in de status van het publieke goed. Als de inzet van de landen echter wel voldoende was geweest, was het totale nut groter dan de kosten van inzet, en had elk land er voordeel aan. Samenwerken is dus de geprefereerde scenario, maar de partijen die zouden moeten samenwerken, handelen alleen in hun eigen voordeel. Een oplossing hiervoor is aansturing vanuit een derde partij, die onafhankelijk is van de rest van de partijen. Op nationaal niveau is dat vaak de regering, maar in dit geval kan dit een internationale partij zijn zoals de Wereldhandelsorganisatie of andere neutrale partij. Het opzetten van een derde partij bied voordelen doordat het vrijbuiters kan straffen, wat over het algemeen tot minder vrijbuiters leidt. Hierdoor bieden alle deelnemende partijen de minimum inzet die ervoor zorgt dat het goed geleverd word.
Publieke goederen kunnen op verschillende manieren voorkomen. Een van de vormen die toepasbaar is op HIV-‐medicatie is de 'weakest link case', volgens het idee van Hirschleifer (1983). De case gaat ervan uit dat de deelnemende personen allemaal een minimum aan kosten moeten financieren, wil het publieke goed geleverd worden. De vergelijking wordt vaak gemaakt met een dam van een gedeeld stuk land, waarbij elke partij verantwoordelijk is voor zijn eigen stuk dam. Is een van de individuele dammen niet goed genoeg, dan loopt het hele stuk land onder. Zo ook met het terugdringen van HIV. Het invoeren van een medicijn en terugdringen van de epidemie werkt het beste wanneer alle landen tegelijk de geïnfecteerde populatie terugdringen. Als dit niet gebeurt is er een mogelijkheid dat een epidemie in een land gereduceerd is, het virus in een ander land resistentie ontwikkeld, en het originele land weer besmet. Het laagst voorbereide land vormt een gevaar voor de hele omgeving. Voor optimale bestrijding dienen dus alle landen een minimale inzet te geven.
Eerder werd aangekaart dat onderzoek en verkoop van medicatie door patenten beschermd wordt. Doordat er een exclusief recht is en de prijs van medicatie hierdoor omhoog gaat, ontstaat er een inefficiëntie tussen de vraag en aanbod van de medicatie. Door de hogere prijs is de vraag naar medicatie laag, terwijl bij een lagere prijs de vraag vele malen hoger zou zijn. De verkoper past zijn toelevering direct aan op de vraag, en verdeelt zijn kosten over degene die bereid zijn medicatie te kopen. Hierdoor lopen beide partijen een stuk winst mist. De markt is dus niet efficiënt. Een mogelijke
oplossing is de Medicine Patent Pool, waarmee producenten van medicatie tegen een vergoeding sub-‐licenties kunnen verkrijgen vanuit een pool met patenten. De oorspronkelijke producent krijgt het patent vergoed, en blijft de rechten behouden. Doordat er meer competitie is, en de sub-‐licenties indirecter zijn, wordt de prijs lager, terwijl de rechten van de oorspronkelijke ontwikkelaar niet aangetast worden, en hier voordeel uit haalt.
3.4
Subconclusie
De economische problemen hebben dus vooral te maken met interesseverschillen tussen de verschillende partijen. Aan de medicatiekant is er een interesseverschil tussen de producent van medicatie, die zijn kosten terug moet verdienen terwijl en bescherming moet hebben voor het onderzoek, en de mensen die medicatie nodig hebben, maar dit niet kunnen betalen. Een patentenpool voor medicatie kan dit probleem oplossen doordat het een betere verdeling van de patentlicenties biedt, wat zorgt voor een lagere prijs, en hierdoor voor betere verdeling in vraag en aanbod van medicatie, waardoor meer mensen toegang kunnen krijgen. Het tweede interesseverschil heeft te maken met de landelijke aanpak van het terugdringen van de HIV-‐epidemie. Doordat er een grote kans is op vrijbuiters en het weinig voordeel biedt om geld in te zetten, vergeleken met de kosten, zetten landen zich niet optimaal in om de epidemie terug te dringen. Door het concept van publieke goederen toe te passen op de HIV-‐epidemie op internationaal niveau, kan betere samenwerken plaatsvinden, en verbeterd dit de vechtkans tegen de HIV-‐epidemie.
4. HIV-resistentie
in
de
rechten
discussie
De HIV epidemie is niet alleen een gezondheidszorg vraagstuk, maar heeft ook voor een crisis voor de mensenrechten en sociale gerechtigheid gezorgd. Nu de wetenschap zo ver is dat het aantal nieuwe infecties drastisch verminderd kan worden, zijn er legislatieve blokkades om een dergelijke vermindering te verwezenlijken. Dit zijn niet alleen wetten die het stigma rond de ziekte in stand houden of verergeren (Panel 4-‐1), maar wetten, of juist het gebrek daaraan, die het voorkomen, behandelen of misschien zelfs genezen van de ziekte tegen houden. De juridische omgeving, zoals wetten en het justitiële apparaat, kan een belangrijke rol spelen in het overwinnen van deze crisis (Global Commission, 2012). Een belangrijk deelaspect hiervan, vanwege het grote
uitstralingseffect, is de internationale patentenwetgeving. Deze patentenwetgeving zal in dit deel dan ook onder de loep genomen worden. Hierna zal er aandacht besteed worden aan de manier waarop resistentie terugkomt in de discussie omtrent patenten op HIV-‐medicatie. De te behandelen deelvraag luidt: Welke plaats neemt resistentie in de rechtendiscussie waarin de rechten van patiënten botsen met die van de farmaceutische industrie in? Om deze vraag te beantwoorden zullen in het theoretisch kader eerst de botsende rechten uiteengezet worden. Hierin zal duidelijk worden dat de botsing zich vooral in het gebied van de patentenrechten manifesteert en ook zal uitgelegd worden wat patenten in de internationaal rechtelijke zin inhouden. Voor verder begrip van de discussie en om te analyseren welke rol resistentie hierin speelt, is het nodig kennis te hebben van de geschiedenis van de discussie. Hier zal derhalve op in worden gegaan waarna bekeken zal worden welke rol resistentie in de huidige discussie speelt.
4.1
Theoretisch kader
Het rechtelijke vraagstukElk vraagstuk bevat, zoals het in de rechtsgeleerdheid normaal is, een twistpunt waarin rechten met elkaar in botsing komen. Er vindt een afweging plaats van welke rechten zwaarder wegen en hierop wordt een conclusie gebaseerd. In ons onderzoek omtrent HIV en patenten zijn de rechten die botsen die van de patiënten en die van de producenten van de medicijnen. De voorvechters van de toegang tot medicatie beroepen zich op de fundamentele rechten van de mens (Panel 4-‐2). Een van deze rechten is een levensstandaard die hoog genoeg is voor een goede gezondheid. Hieruit vloeit volgens hen ook het recht op medicatie in het geval van een HIV besmetting voort. Deze claim wordt verder gestalte gegeven door te wijzen op het bredere ethische raamwerk dat globaal wordt gehanteerd aangaande mensenrechten en gezondheidszorg (Vawda & Baker, 2013). De andere kant, veelal vertegenwoordigd door de farmaceutische industrie, beroept zich ook op een fundamenteel mensenrecht, namelijk het recht op
1
De wetten die het stigma in stand houden of verergeren vallen buiten het bestek van ons onderzoek, maar zijn niet minder interessant. Deze wetten kunnen direct tegen HIV-‐patiënten gericht zijn, zoals het strafbaar stellen van het overdragen van het virus. In Nederland blijk uit de HIV-‐ arresten dat dit alleen in uitzonderlijke gevallen aangenomen kan worden, maar in andere landen, waaronder delen van de V.S. wordt er een minder strikte toets aangenomen. Maar ook wetten en beleid met als onderwerp drugsgebruikers of
homoseksuelen kunnen een
stigmatiserende werking hebben. Een voorbeeld van een wet die het omgekeerde bewerkstelligd is de Zuid-‐ Afrikaanse wet die het verbied om iemand een aanstelling te weigeren omdat deze HIV positief is.
2
eigendom(Panel 4-‐2). Zij betogen dat onderzoek en ontwikkeling van medicatie onlosmakelijk verbonden is met het bezit van exclusieve rechten in de vorm van patenten en informatiebescherming (Vawda & Baker, 2013). Niet alleen het bezitten van dit recht, maar ook de uit dit recht voortvloeiende economische voordelen spelen hierbij een rol.
Wat is een patent?
Wat een patent is halen we uit het internationale, door de Wereld Handelsorganisatie geïnitieerde, Trade-‐Related Aspects of Intellectual Property Rights overeenkomst (TRIPS). In artikel 28 van dit verdrag is neergelegd welke rechten een patenthouder toekomen. Volgens het eerste lid van dit artikel zijn dit onder andere het exclusieve recht om derde partijen tegen te houden het product of het proces na te maken, te gebruiken, ter verkoop aan te bieden of te verkopen of te importeren voor deze doeleinden. Het tweede lid leert ons dat de patenthouder ook het recht heeft het patent over te dragen of licentiecontracten af te sluiten. Dit is een overeenkomst waarin voor een bepaalde tegenprestatie een inbreuk op het exclusieve recht van de patenthouder goedgekeurd wordt (Vawda & Baker, 2013). Een patent is dus een recht dat waarborgt dat een uitvinding voor een bepaalde tijdsperiode in de exclusieve beschikkingsmacht van de uitvinder blijft (Pascual, 2014).
4.2
Korte geschiedenis van het internationale patentenrecht omtrent HIV
De mondiale balans tussen het beschermen van intellectuele eigendom door middel van patenten en de toegang tot betaalbare HIV-‐medicatie heeft een aantal significante 1De twee botsende rechten komen uit de Universele Verklaring van de Rechten van de Mens (UVRM). De botsende artikelen zijn artikel 17 en 25. De tekst van deze artikelen luidt als volgt: Artikel 25: Een ieder heeft recht op een levensstandaard, die hoog genoeg is voor de gezondheid en het welzijn van zichzelf en zijn gezin, waaronder inbegrepen voeding, kleding, huisvesting en geneeskundige verzorging en de noodzakelijke sociale diensten, alsmede het recht op voorziening in geval van werkloosheid, ziekte, invaliditeit, overlijden van de echtgenoot, ouderdom of een ander gemis aan bestaansmiddelen, ontstaan ten gevolge van omstandigheden onafhankelijk van zijn wil. Artikel 17, lid 1:Een ieder heeft recht op eigendom, hetzij alleen, hetzij tezamen met anderen.
2
veranderingen doorgemaakt (Chorev, 2012). Voordat in 1994 het TRIPS-‐verdrag werd gesloten, was er internationaal rechtelijk geen controlemechanisme wat betreft patenten. Dit verdrag zorgde ervoor dat niet alleen binnen de landsgrenzen intellectuele eigendommen gerespecteerd dienden te worden maar ook daarbuiten. In dit verdrag waren wel uitzonderingsmogelijkheden ingebouwd, zogenaamde TRIPS-‐flexibiliteiten. Deze boden lage-‐ en middeninkomen landen de mogelijkheid op nationaal niveau de patenten van de farmaceutische industrie te ondermijnen door wetgeving ter bevordering van de volksgezondheid in te voeren (Yu, 2015; Global Commission, 2012). In 2001 kreeg door de Doha declaratie de uitvoering door ontwikkelingslanden zoals Brazilië en Zuid-‐Afrika, van enkele van deze flexibiliteiten, een stevigere juridische basis (Global Commission, 2012). Deze bevestiging zorgde ervoor dat met name India generieke medicijnen goedkoop ging produceren. Hierdoor nam het aantal HIV-‐ patiënten dat medicatie kreeg toe van een half miljoen tot tien miljoen in een tijdspanne van tien jaar (Pascual, 2014). Als reactie op de proliferatie van de productie van generieke medicatie werden er veel bi-‐ en multilaterale overeenkomsten, ook wel bekend als de TRIPS-‐plus overeenkomsten, gesloten waarin de mogelijkheid tot het maken van generieke medicatie beperkt werd (Vawda & Baker, 2013). Deze overeenkomsten waren de aanleiding voor de ontwikkeling van internationale mechanismen, bijvoorbeeld de Medicines Patent Pool (MPP), die de toegang tot medicijnen voor de allerarmsten veilig wilden stellen (Bernundez & Hoen, 2010).
4.3
Resistentie in de discussie
We zien dat er geschipperd wordt tussen de belangen van de ontwikkelaars enerzijds en die van patiënten anderzijds ten einde een goed evenwicht te vinden. Dit lijkt een voortdurend dynamisch proces te zijn, waarin voor ons relevant is welke rol resistentie hierin speelt.
Het eerste moment waar resistentie als belangrijke factor een rol gaat spelen, was bij de intrede van generieke medicatie. Alhoewel iedereen erkende dat deze vanwege de lage prijs therapietrouw vergrootte en daarmee resistentie tegen kon gaan (Hoen et al., 2014), claimden farmaceutische bedrijven dat de nieuwe generieke medicijnen van mindere kwaliteit waren en hierdoor juist voor resistentie konden zorgen. Maar sinds de invoering van de pre-‐kwalificatie van medicatie programma’s door de Wereld Gezondheidsorganisatie is deze angst weggenomen. Tegenwoordig worden generieke medicijnen eerst uitvoerig getest voordat ze door de Wereld Gezondheidsorganisatie in richtlijnen worden opgenomen (Hoen et al., 2014). Deze medicatie die goedkoop op de markt werd gebracht en waar zo velen baat bij hebben gehad, is de zogenaamde
eerstelijns-‐medicatie. Hoe langer iemand deze medicatie ontvangt, hoe groter de kans dat het virus een resistentie ontwikkeld (Pinna et al., 2012).
Als er voor deze medicatie resistentie optreedt, wordt er overgeschakeld op tweede-‐ en derdelijns-‐medicatie. Deze zijn echter veel duurder en onbetaalbaar voor de patiënten uit lage-‐ en middeninkomen landen (Hoen et al., 2014). In de literatuur komt naar boven dat de mogelijkheid op resistentie ervoor zorgt dat er een grotere behoefte is aan initiatieven die de toegankelijkheid van de medicatie waarborgt (Cox, 2012; Pinna et al., 2012; Bernundez & Hoen, 2010; Childs, 2010). Een van deze initiatieven is het eerder benoemde MPP, waarbij ook wordt gekeken naar toekomstige resistentie(Hoen et al., 2014). In het rapport van de "Global Commission of HIV and the law", wordt er vermeld dat er ook bij toekomstige behandelmethode aandacht moet zijn voor medicatie die minder resistentie opwekt (El Said & Kapczynski, 2011).
4.4
Subconclusie
De wet alleen kan de HIV epidemie niet stoppen, wel kan goed geformuleerde wetgeving een krachtige rol spelen in het verbeteren van de levens van de mensen die met HIV leven. TRIPS was bedoeld om een balans te vinden tussen de rechten van uitvinders en de rechten van consumenten. In de realiteit zien we dat dit een moeilijk te waarborgen evenwicht is gebleken. We hebben gezien dat resistentie een centrale rol heeft gespeeld in belangrijke verandering in dit evenwicht. In de discussie omtrent generieke medicatie werd resistentie door beide partijen als argument gebruikt. De onvermijdelijke resistentie die voor eerstelijns-‐medicatie in steeds grotere mate optreedt, heeft tot nieuwe internationaal rechtelijke organisaties, waaronder de Medicines Patent Pool, geleid. Voor de toekomst blijft het niet alleen relevant om deze balans te blijven bewaken, juist vanwege de mogelijke resistentie die op kan treden, maar ook om in ontwikkeling van toekomstige medicatie de mogelijkheid tot resistentie mee te nemen.
5. Integratie
Nu we de complexe, multidimensionale aard van HIV-‐resistentie hebben uitgewerkt is het tijd om onze focus te verleggen naar het bestuderen van mogelijke oplossingen. Dit zal gebeuren door eerst de overlap van de disciplines te expliciteren en vervolgens een onderdeel van de oplossing, de Medicines Patent Pool, een exponent van interdisciplinaire samenwerking, onder de loep te nemen.
5.1
Common grounds
We hebben eerst het fundament gelegd door de state of art kennis van de Biomedische grondslagen van HIV resistentie weer te geven. En hier zagen we dat in ontwikkelingslanden, waar de gezondheidssystemen gebrekkig zijn, er een grote kans op HIV resistentie en de verspreiding daarvan is. Deze resistentie zorgt voor grote problemen bij het ontwikkelen van medicatie. De resistentie verkort namelijk de levensduur van een medicijn, en vermindert de returns die een nieuw ontwikkeld medicijn oplevert. De financiële lasten die onderzoek en daaropvolgende goedkeuring met zich mee dragen zijn hierdoor moeilijk te compenseren. Hier is dus een duidelijke overlap tussen de biomedische wetenschappen en de economie kenbaar.
Doordat de nieuwe medicatie grote kosten met zich meedraagt en deel is van de kenniseconomie is het een common ground van de economie met de rechtsgeleerdheid. Omdat medicatie snel te dupliceren is, terwijl het wel hoge ontwikkelingskosten kent, is er een bescherming nodig voor de ontwikkelaars. Deze bescherming gebeurt in de vorm van patenten. Het patentenrecht is bij uitstek een gebied waar de disciplines economie en rechtsgeleerdheid in elkaar vervlochten raken. Het probleem dat zich voordoet met medicatie die ontwikkelt is in een door patenten beschermde economische omgeving, is dat deze te duur zijn voor ontwikkelingslanden. Hierdoor wordt de medicatie met grotere kans onregelmatig gebruikt, waardoor de kans op resistentie toeneemt. Zou eenieder die met HIV leeft de benodigde medicatie ontvangen, en daarmee het recht op een gezonde levensstandaard geëerbiedigd worden, dan zou dit een betere kans bieden resistentie tegen te gaan. Hier zien we dat dit recht weer een gemene deler tussen de rechtsgeleerdheid en de biomedische wetenschappen is.
Duidelijk is geworden dat een internationale aanpak met hulp van de drie hier genoemde disciplines benodigd is wil resistentie tegen gegaan worden, en wil het virus mogelijk uitgeroeid worden. Een stap in deze richting is de Medicines Patent Pool.
5.2
MPP als oplossing
De MPP is een mogelijke oplossing voor het terug dringen van resistentie. De MPP is een door de Verenigde Naties geïnitieerd initiatief. Het heeft hierdoor een internationale werking, die nodig is voor het aanpakken van dit probleem. De structuur die gebruikt wordt is ontleend aan de patentenpool die in de Eerste Wereldoorlog door de VS gebruikt werd om de vliegtuigindustrie een impuls te geven (Hoen, 2012). De MPP is namelijk een vrijwillig licentie mechanisme met als doel het bewerkstelligen van een vergrote beschikbaarheid van verbeterde en betaalbare medicatie. Dit willen ze doen
door licenties te verkrijgen voor HIV-‐medicatie bij de patenthouders en deze licenties beschikbaar te maken voor gekwalificeerde derde partijen. Deze kunnen op hun beurt goedkopere generieke medicatie maken (Medicines Patent Pool, 2013). Deze derde partijen betalen een vaste inleg, zodat ze niet meer per medicijn extra kosten hoeven te maken, wat leidt tot efficiëntere verdeling tussen vraag en aanbod.
Volgens ander onderzoek van Kato, (Kato, 2004) kunnen, door het wegvallen van onderhandelingen tussen bedrijven, ook meer bedrijven toegang verkrijgen tot deze patenten. Verder kan door competitie de marginale prijs hiervan weer omlaag gaan.
Doordat er een lagere prijs voor de medicatie betaald wordt, zijn er meer mensen die zich deze medicatie kunnen veroorloven wat een onmiskenbaar voordeel is. Maar deze medaille blinkt aan beide zijden. Per ontwikkelend bedrijf wordt er namelijk meer medicatie verkocht dan met vaste patenten, dus ook zij hebben hier voordeel bij.
Omdat de MPP afhankelijk is van zowel de ontwikkelaars als van derde partijen, alles gebeurd op vrijwillige basis, blijft het wel belangrijk dat alle prominente actoren in het veld van de gezondheidszorg betrokken blijven bij het project, opdat het nut van de MPP gemaximaliseerd kan worden. Dit zijn, behalve de farmaceutische bedrijven, de nationale overheden, het maatschappelijk middenveld en internationale organisaties.
6. Conclusie en discussie
6.1
Conclusie
Anno 2015 vormt HIV nog steeds een groot gevaar, met name in landen waar de gezondheidszorg niet voldoende en medicatie ontoereikend is. Om deze epidemie terug
te dringen dienen landen internationaal samen te werken, om zo het spreidingsgevaar zoveel mogelijk te verminderen. Hiernaast moeten de geïnfecteerden betere toegang krijgen tot medicatie door het opzetten van een Medicines Patent Pool (MPP), wat kan zorgen voor betere prijzen van de medicatie, en hierdoor meer mensen toegang tot medicatie kan bieden, zonder concessies te doen aan de farmaceutische industrie.
6.2
Discussie
Op economisch gebied is de focus vooral gericht op de situatie zoals deze nu is, en zonder al te veel veranderingen door de deelnemende partijen. Het verlagen van de medicatieprijs kan ook gedaan worden door een instituut als een regering, door middel van subsidies. Doordat dit een te grote verandering in de uitgaven van een regering zou vormen is dit niet te verwachten. In de realiteit is het echter voor te stellen dat er momenten kunnen ontstaan waar dit wel wenselijk is. Hiernaast kunnen farmaceutische bedrijven ook samenwerken en hun kennis delen, wat de kosten ook aanzienlijk verlaagd. Dit heeft beide voor en nadelen, en hier zou apart onderzoek naar gedaan moeten worden om een conclusie te maken.
De vorm waarin de internationale aanpak van HIV-‐epidemie zijn beslag zou moeten krijgen is een punt waar vanuit de rechtsgeleerdheid minder aandacht aan besteed word. Dit betreft namelijk niet alleen de MPP en het TRIPS-‐verdrag en de uitwerking hiervan, maar ook commissies van de Verenigde Naties en de Wereld Gezondheidsorganisaties belast met het bestrijden van de epidemie spelen hier een belangrijke rol in. Dit kan op basis van literatuur onderzoek gebeuren maar ook via contact te leggen met dergelijke instituten. Hiermee komen we op een volgend punt in deze discussie. Dit onderzoek is louter op literatuur gebaseerd. Het zou ook interessant zijn om de input van direct betrokkenen te vergaren en te verwerken. Hierbij valt te denken aan representanten van de farmaceutische industrie, onderzoekers naar HIV-‐ resistentie, en de mensen achter het MPP.
Verder valt over de MPP te zeggen dat deze recentelijk in werking is getreden Derhalve kan er nog niet goed gekeken worden naar de effecten die dit teweeg heeft gebracht. Dit is een interessant onderwerp voor vervolg onderzoek. Hierin kan nagegaan worden of de MPP in realiteit de oplossing is die het zelf aankondigt te zijn. Verder moet niet vergeten worden dat we maar op een deelaspect van het probleem hebben gefocust, en dus ook maar een deeloplossing hebben onderzocht. Wil de HIV-‐problematiek voorgoed ten einde gebracht worden zal dit langdurige, intensieve inzet van vele partijen verlangen.
Referenties
Bermudez, J., & Hoen, E. T. (2010). The UNITAID patent pool initiative: bringing patents together for the common good. The open AIDS journal, 4, 37.
Childs, M. (2010). Towards a Patent Pool for HIV Medicines: The Background. The open AIDS journal, 4, 33.
Chorev, N. (2012). Changing Global Norms through Reactive Diffusion The Case of Intellectual Property Protection of AIDS Drugs. American Sociological Review, 77(5), 831-‐853.
Cohen, M., Chen, Y., McCauley, M., Gamble, T., Hosseinipour, M., & Kumarasamy, N. et al. (2011). Prevention of HIV-‐1 Infection with Antiretroviral Therapy. New England Journal Of Medicine, 365(20), 1934-‐1935. doi:10.1056/nejmc1110588
Cox, K. L. (2012). The Medicines Patent Pool: Promoting Access and Innovation for Life-‐ Saving Medicines Through Voluntary Licenses. Hastings Science and Technology Law Journal, 4(2), 293.
DiMasi, J. A., Hansen, R. W., & Grabowski, H. G. (2003). The price of innovation: new estimates of drug development costs. Journal of health economics, 22(2), 151-‐185.
Dunne, M. (2007). Antiretroviral drug development: the challenge of cost and access. Aids, 21, S73-‐S79.
El Said, M., & Kapczynski, A. (2011). Access to medicines: The role of intellectual property law and policy. Global Commission on HIV and the Law Working Paper.
Global Commission on HIV and the Law. (2012). Global Commission on HIV and the Law: risks, rights & health.
Hamers, R. (2013). Drug-‐resistant HIV-‐1 in sub-‐Saharan Africa: clinical and public health studies (Ph.D). AMC-‐UvA.
Hindriks, J., & Myles, G. (2013). Intermediate public economics. Cambridge, MA: MIT Press.
