Faculteit der Maatschappij- en Gedragswetenschappen Psychologie
R.S. Brendel
Universiteit van Amsterdam Studentennummer: 10188940
Begeleider: dhr. dr. J. (Jaap) Lancee
Onderdeel: Bachelorthese
Aantal woorden: 5.448
Cognities & Slaap
Bachelorthese
Inhoudsopgave
Inhoudsopgave 2
Voorwoord 3
Abstract 4
Inleiding 5
De Relatie tussen Piekeren en de Slaapkwaliteit. 8
Is het Piekeren voor het Slapengaan te Beïnvloeden? 12
De Invloed van het Behandelen van Piekeren op Slaap. 16
Discussie 22
Voorwoord
Voor de afronding van mijn bachelorjaar Klinische Psychologie aan de Universiteit van Amsterdam heb ik een literatuuronderzoek gedaan naar de rol van piekeren voor het slapen bij insomnie. In dit jaar heb ik het vak Slaapproblemen gevolgd van Jaap Lancee. Ik vond dit onderwerp zo interessant dat ik hem heb gevraagd mij te begeleiden bij mijn bachelorthese. Doordat ik slaap een erg interessant onderwerp vind en zelf veel pieker voor het slapen, leek dit onderwerp mijn erg leuk om onderzoek naar te doen. Het schrijven van de bacherthese en het literatuuronderzoek doen heb ik met veel plezier gedaan. Ik ben trots op het eindresultaat. Hiervoor wil ik ook graag mijn begeleider, Jaap Lancee, erg bedanken. Ik wil hem bedanken voor de prettige en motiverende begeleiding van mijn bachelorthese, maar ook voor de persoonlijke begeleiding daarbuiten. Daarnaast wil mijn ouders en mijn zusje bedanken voor de steun in een stressvolle tijd, waardoor ik met tevredenheid mijn literatuuronderzoek heb kunnen afronden.
Abstract
Insomnie is een veel voorkomende stoornis. Insomnie kan erg veel lijden veroorzaken en blijkt een risicofactor voor onder andere depressie, angststoornissen en alcoholmisbruik. Het blijkt dat cognities zoals piekeren een grote rol spelen bij het ontstaan en behouden van insomnie. Het is mogelijk dat wanneer mensen met insomnie minder piekeren voor het slapen, zij minder insomnie klachten ervaren. In dit literatuuronderzoek werd gekeken naar de relatie tussen piekeren en slaap, hoe het piekeren te beïnvloeden is en wat daar de gevolgen van zijn op slaap. Tenslotte werd gekeken en hoe piekeren te behandelen is. Hieruit bleek dat piekeren resulteert voor een slechtere slaapkwaliteit en meer nacht- en dag klachten. Wanneer het piekeren werd behandeld verbeterde de slaapkwaliteit. Symptomen van insomnie bleken zo gereduceerd te kunnen worden dat en mensen niet meer voldeden aan de DSM criteria van insomnie.
Inleiding
Insomnie is een veel voorkomende stoornis. Gekeken naar westerse landen hebben 30% tot 48% van de mensen last van insomnie symptomen en heeft 6% van de populatie de diagnose insomnie (Ohayon, 2002). Symptomen van de slaapstoornis insomnie zijn moeite met inslapen of doorslapen, ’s nachts vaak wakker worden, moeilijk weer in slaap komen en niet goed uitgerust zijn na slaap. De symptomen zorgen voor significant lijden of voor beperkingen in het functioneren en de slaapproblemen zijn tenminste drie maanden aanwezig (American Psychiatric Association, 2013). Tevens zijn er moeilijkheden met het functioneren overdag, terwijl er voldoende tijd en mogelijkheid is om te slapen (De Valck & Cluydts, 2013).
Insomnie kan voor erg veel lijden zorgen. Mensen met insomnie1 gaan soms doordat ze vaak slaaptekort hebben bijvoorbeeld zelf maatregelen nemen, zoals eerder naar bed gaan, waardoor ze de stoornis eigenlijk alleen maar erger maken. Doordat mensen door het slaaptekort minder goed functioneren overdag, kan insomnie weer leiden tot andere lichamelijke of psychische stoornissen. Insomnie blijkt bijvoorbeeld een risicofactor te zijn voor nadelige gevolgen van depressie, zoals zelfmoordgedachten bij adolescenten met een depressie (Liu, 2004). Insomnie blijkt niet alleen een risicofactor voor zelfmoordgedachten, maar ook voor angststoornissen, alcoholmisbruik en drugsmisbruik. Ook is insomnie gerelateerd aan verzwakking van het immuunsysteem (Taylor, Lichstein, & Hei, 2003). Daarom is het belangrijk dat meer kennis wordt opgedaan over insomnie.
1
In dit literatuuronderzoek wordt er onderscheid gemaakt met mensen met insomnie en mensen met slapeloosheid. Met insomnie worden mensen bedoeld die met insomnie zijn gediagnostiseerd. Met mensen met slapeloosheid zijn mensen bedoeld die last hebben van symptomen van insomnie, maar niet dusdanig ernstig dat zij de diagnose insomnie hebben.
Cognities spelen een belangrijke rol bij insomnie (Harvey, 2002). Met cognities worden gedachtes van iemand bedoeld, zoals negatieve herhalende gedachten voor het slapen gaan. In dit literatuuronderzoek worden deze gedachtes samengevat tot piekeren. Onderzoek toont aan dat mensen met insomnie naar bed gaan met de gedachten zo snel mogelijk in slaap te moeten vallen en zo veel mogelijk slaap te kunnen krijgen. Mensen maken zich voor het slapen al zorgen over mogelijk niet genoeg slaap te krijgen en dat ze de volgende dag minder goed kunnen functioneren of niet gezond zullen zijn. Ook kunnen ze zich erg bezig houden met dingen die op een dag zijn gebeurd of over gebeurtenissen die nog moeten komen. Volgens het cognitieve model van Harvey (2002) hebben mensen met insomnie last van excessieve cognitieve activiteit tijdens het in slaap vallen, de inhoud van de gedachtes gaan over het niet kunnen slapen en de onderwerpen waaraan wordt gedacht zijn negatief. Mensen met insomnie houden hun lichaam erg in de gaten voor signalen dat ze moe worden, kijken vaak naar de klok en houden bij hoeveel uur ze nog kunnen slapen of hebben geslapen. Overdag letten ze op moeheidssymptomen van hun lichaam en schrijven fouten toe aan het slaaptekort.
Bij insomnie wordt op dit moment vaak slaapmedicatie voorgeschreven, maar de eerste keus behandeling is Cognitieve Gedragstherapie voor Insomnia (CBT-I). Bij CBT-I wordt gebruik gemaakt van gedragsinterventies zoals slaaprestrictie en cognitieve interventies. Voorbeelden van cognitieve interventies zijn “gestructureerd probleem oplossen”, “gedachten bijhouden” en “constructief zorgen maken”. De focus ligt niet op het genezen maar op het leren omgaan met de insomnie (Verbeek & van de Laar, 2010). In de huidige therapie wordt het piekeren voor het slapen gaan ook behandeld met cognitieve interventies. Maar het is nog niet duidelijk hoe belangrijk het piekeren bij insomnie is. Wanneer hier meer duidelijkheid over is kan worden gekeken hoe de huidige behandeling
voor insomnie verbeterd kan worden en wellicht mensen met insomnie sneller van hun klachten af kunnen komen.
Vanuit het cognitieve model voor insomnie (Harvey, 2002) zal verwacht kunnen worden dat cognities een belangrijke invloed hebben op het ontstaan en behouden van insomnie. Dit is alleen nog niet goed onderzocht. Door te onderzoeken wat de invloed is van piekeren voor het slapen gaan bij insomnie en hoe je dit piekeren kunt beïnvloeden, wordt meer duidelijkheid geschept over wat de oorzaken van insomnie zijn. Het kan zijn dat behandelen van het piekeren essentieel is voor het behandelen van insomnie. In dit literatuuronderzoek wordt dit verder onderzocht. Om hier meer duidelijkheid over te krijgen wordt eerst gekeken of er een relatie is tussen piekeren en slaap en hoe groot de relatie is. Wanneer dit duidelijk is, wordt onderzocht of het piekeren te beïnvloeden en te manipuleren is. Wanneer dit mogelijk is, zal dit mogelijk ook gebruikt kunnen worden in behandeling. Tot slot wordt daarom gekeken hoe piekeren te behandelen is en of de behandeling werkt tegen insomnie.
De Relatie tussen Piekeren en de Slaapkwaliteit.
Om te onderzoeken wat de relatie is tussen piekeren en slaapkwaliteit, zijn verschillende onderzoeken gedaan die hieronder worden besproken. In tabel 1 worden de onderzoeken kort samengevat.
Het blijkt dat mensen die veel piekeren daadwerkelijk ook slechter slapen. Uit de onderzoeken van Jansson-Fröjmark, Harvey, Norrel-Clarke & Linton (2012) en Takano, Lijima & Tanno (2012) bleek dat mensen die veel piekeren voor het slapen gaan een lagere slaapkwaliteit hebben dan mensen die niet veel piekeren. Jansson-Fröjmark et al. (2012) onderzochten bij 1890 mensen2 of het piekeren voor het slapen gaan verband had met nachtklachten zoals wakker liggen en dagklachten als niet goed functioneren. Uit hun onderzoek kwam naar voren dat piekeren geassocieerd is met lang wakker liggen. Het blijkt dat mensen die veel piekeren voor het slapen gaan slechter slapen dan mensen die dat niet doen en meer dan 31 minuten wakker liggen. Tevens rapporteerden deze mensen dat ze de volgende dag minder goed functioneren. Hieruit kan worden opgemaakt dat mensen die veel piekeren voor het slapen gaan slechter slapen. Het is dus belangrijk piekeren te voorkomen zodat minder nachtklachten ontstaan waardoor de dagklachten ook zullen verminderen. Takano et al. (2012) onderzochten de relatie tussen piekeren en slaapkwaliteit bij 208 mensen met slapeloosheid. Hun onderzoek bevestigde de uitkomst uit het vorig besproken onderzoek, dat het piekeren een relatie heeft met slechtere slaapkwaliteit, maar voegde er aan toe dat mensen die veel piekeren ook meer depressie en angst symptomen vertoonden. Wanneer er voor deze symptomen gecontroleerd werd bleek zelfs dat na drie weken het piekeren nog steeds zorgde voor een significantie reductie van de slaapkwaliteit. Hieruit kan geconcludeerd worden dat het piekeren een risicofactor is voor slaapproblemen. In deze onderzoeken werd gebruik gemaakt van vragenlijsten, dus de resultaten zijn wel gebaseerd op subjectieve data.
2
170 mensen met insomnie, 393 mensen met slapeloosheid, 1.327 normale slapers.
In de twee bovenstaande onderzoeken werd gebruik gemaakt van subjectieve data bij mensen die last hebben van insomnie of slapeloosheid. In de onderzoeken van Åkerstedt, Kecklund & Axelsson (2007) en Weise, Ong, Tesler, Sunyoung & Roth (2013) werd gekeken naar de relatie tussen piekeren en slaapkwaliteit bij mensen zonder slapeloosheid klachten doormiddel van ook gebruik te maken van een objectieve polysomnografie of een actigrafie. In het onderzoek van Åkerstedt et al. (2007) beoordeelden deelnemers dagelijks voordat ze naar bed gingen de stress die zij ervoeren en hoeveel zij piekerden. De deelnemers die veel stress ervoeren en piekerden bleken een lagere slaapefficiëntie te hebben, namelijk een gemiddelde slaapefficiëntie van 81,1% tegenover een gemiddelde slaapefficiëntie van 85,2% van de deelnemers die minder piekerden. Ook lagen de deelnemers die veel piekerden gemiddeld 4,2% van de tijd in bed meer wakker dan deelnemers die minder piekerden. Tevens kwam uit het onderzoek naar voren dat deelnemers die meer stress ervoeren en piekerden gemiddeld 33,9 minuten over deden om in slaapstadium 3 te komen en deelnemers die minder piekerden en stress ervoeren daar 18,3 minuten over deden. Het is belangrijk om in slaapstadium 3 te komen omdat dit één van het belangrijkste slaapstadium voor “herstelslaap” is. Dit onderzoek laat ook objectief een negatieve relatie tussen piekeren en slaapkwaliteit zien. Een nadeel aan het onderzoek is dat de metingen slechts twee dagen duurden en geen rekening is gehouden met mensen die wellicht moesten wennen aan het idee dat hun slaap werd gemeten. Dit zou het onderzoek mogelijk negatief hebben beïnvloed. In het onderzoek van Weise et al. (2013) werd ook het hartritme, huidgeleiding en de omgevingstemperatuur van de deelnemers gemeten. In dit onderzoek kwam ook naar voren dat wanneer mensen ’s avonds veel piekerden de slaapefficiëntie ’s nachts lager was, maar ook dat bij deze mensen de hartslag hoger was dan bij mensen die ’s avonds niet veel piekerden. Tevens rapporteerden de mensen die ’s avonds veel piekerden dat zij de volgende dag slechter functioneerden. Een toevoeging van dit onderzoek is dat de mensen die veel
piekerden voor het slapen gaan ’s nachts vaker wakker worden en mensen de volgende dag minder goed functioneren. Dit zijn veel voorkomende klachten bij mensen met slapeloosheid. Uit deze onderzoeken kan geconcludeerd worden dat piekeren voor het slapen gaan subjectief en objectief zorgt voor een slechtere slaapkwaliteit bij mensen die last hebben van slapeloosheid en insomnie, maar ook bij mensen die hier geen klachten over hebben.
Tabel 1
Onderzoeken naar de invloed van piekeren op slaapkwaliteit.
Citatie N Klachten Duur Constructen Uitkomst
Jansson-Fröjmark et al. (2012)
1.890 Insomnie & Slapeloosheid
Survey Negatieve gedachten, piekeren & nacht- en dagklachten.
Mensen die piekeren slapen slechter en hebben meer nacht- en
dagklachten. Takano et al.
(2012)
208 Slapeloosheid 3 weken Piekeren & Slaapkwaliteit
Mensen die veel piekeren rapporteren een slechtere slaapkwaliteit.
Åkerstedt et al. (2007)
13 Normale Slapers
3 dagen Piekeren, stress, hartslag & Slaapkwaliteit
Mensen met meer stress en meer piekerden hadden een lagere slaapkwaliteit. Weise et al. (2013) 24 Normale populatie 24 uur Piekeren, slaapkwaliteit
Mensen die piekeren hebben slechtere slaapkwaliteit en worden vaker wakker en hogere hartslag, slechter functioneren overdag. Norell-Clarke et al. (2014) 2.333 Insomnie & normale slapers Meting na 6 & 18 maanden Slapeloosheid & Piekeren
Mensen die piekeren hebben meer last van insomnie.
Het blijkt dus dat piekeren voor het slapen gaan zorgt voor slechter functioneren overdag, vaker wakker worden ’s nachts en een slechtere slaapkwaliteit. Norrel-Clarke, Jansson-Fröjmark, Tillfors, Harvey & Linton (2014) concludeerden ook dat er een relatie is tussen piekeren en een slechtere slaapkwaliteit, maar dat het piekeren ook samenhing met een grotere persistentie van insomnie. In hun studie volgden ze 18 maanden lang 2.333 mensen
zonder insomnie en mensen met insomnie3. Uit de studie kwam naar voren dat mensen met insomnie meer piekerden dan normale slapers. Ook kwam naar voren dat mensen die piekerden een grotere persistentie hadden voor insomnie en dat wanneer het piekeren afnam de remissie van insomnie ook af nam.
Uit de hierboven besproken onderzoeken kan geconcludeerd worden dat er een negatieve relatie is tussen piekeren voor het slapen gaan en slaapkwaliteit. Piekeren hangt samen met een slechtere slaapefficiëntie en een rapportage van meer dag- en nachtklachten. Ook is objectief zichtbaar dat wanneer mensen meer piekeren voor het slapen gaan, deze invloed van het piekeren zo groot is dat hun slaapkwaliteit vermindert. Bij deze mensen is de hartslag vaak ook hoger, worden ‘s nachts vaker wakker en duurt het langer voordat ze in slaap vallen. Het is dus duidelijk dat er een correlatie is tussen piekeren voor het slapen gaan en slaapproblemen. Mensen met insomnie maken zich meer zorgen over slaap wat geassocieerd is met langer wakker liggen. Het is nog niet duidelijk of het piekeren een oorzaak is van de slaapproblemen. Om erachter te komen of er ook een causaal verband is tussen piekeren en slaapkwaliteit wordt in de volgende paragraaf gekeken of het piekeren bij slaapproblemen te beïnvloeden is.
3
322 deelnemers met insomnie.
Is het Piekeren voor het Slapengaan te Beïnvloeden?
Nu het duidelijk is dat er een verband is tussen piekeren voor het slapen gaan en slaap is het interessant om te kijken of het manipuleren van piekeren effect heeft op slaap. Er zijn verschillende studies die hebben geprobeerd cognitieve activiteit zoals piekeren te manipuleren (zie Tabel 2). Als het piekeren voor het slapen leidt tot moeilijk in slaap komen, zal verwacht kunnen worden dat het makkelijker moeten zijn in slaap te komen wanneer iemand wordt afgeleid van het piekeren.
Het experiment van Harvey & Payne (2002) liet zien dat afleiding van piekeren een positief effect heeft op slaap. In hun studie hadden ze deelnemers met insomnie voor het slapengaan afgeleid met ‘ingebeelde afleiding’ en met ‘normale afleiding’. De deelnemers met ‘ingebeelde afleiding’ moesten bijvoorbeeld een fijne plek gedetailleerd inbeelden en zich hier helemaal inleven. Tegen de deelnemers met ‘normale afleiding’ werd alleen gezegd dat ze zich moesten afleiden van hun zorgen en gedachten door bijvoorbeeld in hun hoofd te tellen. Ook was er een controlegroep zonder afleiding. Deelnemers met ‘ingebeelde afleiding’ vielen gemiddeld 17 minuten sneller in slaap dan de mensen met ‘normale afleiding’. Ook rapporteerden deze deelnemers dat ze de gedachten die ze hadden voor het slapen gaan minder oncomfortabel en minder stressvol vonden vergeleken met de ‘normale’ afleiding en geen controlegroep. De deelnemers die ‘normaal’ werden afgeleid vielen gemiddeld 35 minuten sneller in slaap dan mensen zonder afleiding. Afleiding en de soort afleiding heeft dus invloed op slaap, maar het blijkt niet alleen dat afleiding van piekeren een effect heeft op slaap, maar ook het bewust vermijden van piekeren. Deze bewuste vermijding heeft echter een negatieve invloed op slaap. In het onderzoek van Harvey (2003) werd de invloed van deze vermijding onderzocht. Wanneer men specifieke gedachten bewust onderdrukt blijkt het dat deze gedachten juist toenemen. Dit wordt ook wel het witte beer effect genoemd (Wegner, 1989, aangehaald in Harvey, 2003). In dit onderzoek kwam naar voren dat wanneer mensen
opzettelijk het piekeren en dus hun negatieve gedachten voor het slapen gaan proberen te onderdrukken de inslaaptijd langer en de slaapkwaliteit juist slechter wordt. Bij mensen met insomnie verlengde de inslaaptijd van 28,6 minuten naar 38,3 minuten. Bij mensen zonder insomnie verlengde de inslaaptijd van 10,4 minuten naar 21,3 minuten. Mensen met insomnie melden vaak dat wanneer zij in slaap proberen te komen juist ongewilde herhalende negatieve gedachten en zorgen opkomen en zij deze juist proberen te onderdrukken (Borkovec, 1982; Espie, 1991, aangehaald in Harvey, 2003). Hieruit kan gehaald worden dat het onderdrukken van deze gedachten juist een negatief effect heeft op het in slaap vallen. Het niet proberen zorgen te maken is dus geen oplossing voor insomnie. Wanneer je tegen iemand met insomnie zegt dat diegene overal aan mag denken kan er verwacht worden dat dit een positiever effect zal hebben.
Uit deze twee onderzoeken kan geconcludeerd worden dat wanneer iemand het piekeren voor het slapen bewust probeert te onderdrukken de inslaaptijd langer wordt, maar wanneer iemand wordt afgeleid van piekeren voor het slapen gaan, de inslaaptijd korter wordt. Dit kan erop wijzen dat piekeren is te beïnvloeden en dat het piekeren een oorzaak kan zijn van het niet in slaap kunnen vallen bij mensen met insomnie. Als dit te beïnvloeden is kan dit mogelijk ook behandeld worden.
Tabel 2
Onderzoeken naar de beïnvloeding van piekeren op slaap.
Citatie N Klachten Constructen Uitkomst Harvey & Payne
(2002)
41 Insomnia Afleiding & Slaap Afleiding zorgt voor korte inslaaptijd Harvey (2003) 30 Insomnia Gedachten onderdrukken
& Slaap
Het onderdrukken van negatieve gedachten leidt tot langere inslaaptijd
Wuyts et al. (2012) 15 Geen Cognitieve hyperarousal & Slaap
Cognitieve hyperarousal leidt tot langere inslaaptijd, hogere EEG frequentie.
Zoccola et al. (2009)
70 Geen Stress/piekeren & inslaaptijd
Piekeren leidt tot langere inslaaptijd (subjectief+objectief)
Het is ook interessant om te kijken wat er gebeurt met de slaap als je mensen zonder insomnie opzettelijk laat piekeren voor het slapen gaan. Hieronder worden twee onderzoeken besproken die hier naar hebben gekeken. In het onderzoek van Wuyts et al. (2012) moesten deelnemers voor het slapen een half uur intensief cognitieve taken uitvoeren. Hierdoor zal cognitieve hyperarousal ontstaan. Alle modellen van slapeloosheid nemen hyperarousal als een risicofactor voor het ontstaan van slapeloosheid (Kryger, Roth, & Dement, 2010). De cognitieve hyperarousal zou vergeleken kunnen worden met het piekeren. De deelnemers kregen één nacht slapen om te wennen aan het laboratorium, één nacht slapen voor de
baseline meting en een nacht waar de deelnemers gingen slapen met cognitieve hyperarousal.
Het bleek dat de deelnemers met cognitieve hyperarousal voor het slapen een langere inslaaptijd hadden dan wanneer ze geen cogntieve hyperarousal hadden. Uit het besproken onderzoek uit de vorige paragraaf van Åkerstedt et al. (2007) kwam naar voren dat deelnemers die piekerden er langer over deden om in Slaapstadium 3 te komen. Uit het onderzoek van Wuyts et al. (2012) bleek dat de deelnemers met cognitieve hyperarousal ook een hogere EEG activiteit hadden tijdens slaapstadium 3. In het onderzoek van Zoccola, Dickerson & Lam (2009) werd onderzocht of de slaap werd beïnvloed als je mensen opzettelijk laat piekeren door mensen zonder insomnie voor het slapen een sollicitatiegesprek te laten uitvoeren waarin de deelnemers erg negatief werden beoordeeld. Dit zou moeten zorgen dat de deelnemers voor het slapen hier zo gestrest over zouden zijn dat ze hierover zouden gaan piekeren. Het bleek dat bij de deelnemers die hierover gingen piekeren de inslaaptijd hoger was dan bij de deelnemers die hier niet over piekerden. Mensen die gevoeliger waren voor stress reageerden hier ook heftiger op dan mensen die minder gevoelig waren voor stress. Een kritiekpunt op dit onderzoek is dat deelnemers mogelijk niet genoeg zouden gaan piekeren voor het slapen doordat ze wisten dat het geen echt sollicitatie gesprek was. Hierdoor zal het effect van het piekeren op de inslaaptijd in de resultaten af kunnen
nemen. Toch bleek dat bij de deelnemers die hierover gingen piekeren de inslaaptijd hoger was dan bij de deelnemers die hier niet over piekerden.
Uit de bovenstaande onderzoeken komt naar voren dat het piekeren voor het slapen te beïnvloeden is. Wanneer mensen cognitieve hyperarousal ervaren zullen zij er langer over doen om in slaap te vallen en een slechtere slaapkwaliteit hebben. Dit geldt hetzelfde voor pierkeren voor het slapen. Wanneer je mensen opzettelijk laat piekeren voor het slapen zullen zij minder snel in slaap vallen en slechter slapen. Mensen die gevoeliger zijn voor stress zullen eerder gaan piekeren of negatieve gedachten over slaap ervaren. Het piekeren voor het slapen kan niet onderdrukt worden. Wanneer iemand het piekeren voor het slapen probeert te onderdrukken werkt dit juist averechts. Wat wel werkt is mensen afleiden van het piekeren. Wanneer je mensen afleidt door ze bijvoorbeeld imaginair af te leiden, vallen zij sneller in slaap dan wanneer je ze niet afleidt. Hoe groter de afleiding is hoe sneller men in slaap valt. Deze techniek zou een goede toevoeging zijn op de bestaande cognitieve gedragstherapie tegen insomnie.
Nu we weten dat het piekeren voor het slapen te beïnvloeden is en een causaal verband heeft met slaapkwaliteit kan worden gekeken hoe piekeren in therapie te behandelen is en wat voor een effect dat heeft op slaap. In de volgende paragraaf wordt gekeken naar wat het effect van het behandelen van piekeren in therapie op slaap is.
De Invloed van het Behandelen van Piekeren op Slaap.
Nu is gebleken dat piekeren een negatieve invloed heeft op slaap en piekeren kan worden beïnvloed, kan worden gekeken hoe het piekeren te behandelen is in therapie. Piekeren wordt bij insomnie ook al behandeld in de huidige cognitieve gedragstherapie voor insomnie. Het piekeren wordt vooral aangepakt met cognitieve therapie interventies. Het doel van cognitieve therapie bij insomnie is om negatieve slaap verwachtingen, waargenomen oorzaken en gevolgen van slapeloosheid en overtuigingen over slaap te veranderen (Morin & Espie, 2004). Cognitieve therapie is gebaseerd op de assumptie dat negatieve emoties, mal adaptieve gedragingen en fysiologische symptomen geassocieerd met psychische stoornissen grotendeels het gevolg zijn van disfunctionele cognities (Freeman, Pretzer, Fleming & Simon, 1990, aangehaald in Morin & Epsie, 2004). De hoofddoelen van cognitieve therapie bij insomnie zijn onrealistische verwachtingen over het slapen en het functioneren overdag, misopvattingen en verkeerde attributies over de oorzaken van insomnie, vervormde percepties van de gevolgen van slapeloosheid en foutieve opvattingen over slaap te veranderen (Morin & Espie, 2004).
Er zijn verschillende onderzoeken gedaan naar de invloed van therapie op slaap (Zie Tabel 3). Eén van de therapiemogelijkheden is cognitieve therapie. Pech & O’Kearney (2013) en Harvey, Sharpley, Ree, Stinson & Clark (2007) deden hier onderzoek naar. Zij concludeerden dat cognitieve therapie tegen insomnie werkt. In het onderzoek van Harvey et al. (2007) werd dit onderzocht in een open trial. Hun cognitieve interventies waren gebaseerd op het cognitieve model dat stelt dat insomnie ontstaat door onder andere zorgen maken, rumineren en piekeren. Het doel van deze cognitieve therapie is om al deze processen om te draaien. In dit onderzoek werden 19 patiënten met insomnie behandeld met deze cognitieve therapie. Er was een voormeting, een nameting en na drie, zes en twaalf maanden een
insomnie. Uit het onderzoek kwam naar voren dat na de cognitieve therapie en na de 12 maanden follow-up de insomnie severiteit (ISI), Work and Social Adjustment (WSAS), inslaaptijd, tijd wakker na inslapen (WASO), totale slaaptijd (TST), onbehulpzame overtuigingen over slaap, piekeren, monitoren en veiligheidsgedrag significant waren verbeterd. Een kanttekening die valt te plaatsen bij dit onderzoek is dat er geen controle groep was. Hierdoor kan er niet vanuit worden gegaan dat de verbetering komt door de verstreken tijd (spontaneous recovery) of door het zien van een therapeut. Een tweede kanttekening is dat er slechts 19 deelnemers waren en dat ze erg verschillen in leeftijd. Hierdoor worden de resultaten minder generaliseerbaar.
Geconcludeerd kan worden dat wanneer piekeren wordt behandeld in cognitieve therapie, de slaapkwaliteit en het functioneren overdag verbetert. Dit bleek ook uit het onderzoek van Pech & O’Kearney (2013). Zij vergeleken cognitieve therapie gecombineerd met gedragsslaap strategieën met probleemoplossende therapie (PST). Uit het onderzoek bleek ook dat cognitieve therapie een effectieve behandeling is tegen insomnie. Probleemoplossende therapie zorgde ook voor verbeterde slaapkwaliteit, maar cognitieve therapie resulteerde wel in een snellere afname van het piekeren. Een nadeel van dit onderzoek is dat er ook gedragstherapie componenten aan werden toegevoegd waardoor niet met zekerheid kan worden gezegd of de verbeteringen komen door het behandelen van het piekeren.
Epsie, Inglis, Tessier & Harvey (2001) onderzochten de klinische bruikbaarheid van cognitieve gedragstherapie tegen insomnie. 139 mensen met insomnie werden random verdeeld onder een cognitieve gedragstherapie behandeling en een Self-Monitoring Control behandeling (SMC). De deelnemers kregen een behandeling van zes weken, één keer per week. Uit het onderzoek kwam naar voren dat de inslaaptijd minder was bij de mensen die een cognitieve gedragstherapie behandeling hadden gekregen en dat de tijd die ze wakker
lagen tijdens de nacht ook minder was. De Self-Monitoring Control groep kreeg na de zes weken ook cognitieve gedragstherapie. Na de cognitieve gedragstherapie verbeterde deze groep ook. Zelfs na 12 maanden was de gemiddelde inslaaptijd met 50% gedaald, de tijd wakker liggen met 36% gedaald en de totale slaaptijd met 10% verhoogd vergeleken met de eerste meting. Doordat de Self-Monitoring Control groep niet reageerde op de eerste therapie en daarna wel reageerde op de cognitieve gedragstherapie laat deze studie zien dat de therapie niet werkt door het feit dat er aandacht aan een patiënt wordt gegeven, maar doordat de therapie zelf werkt. Daarbij komt ook nog dat 84% van de deelnemers die eerst hypnotische medicatie gebruikten na één jaar hiermee zijn gestopt. De huidige cognitieve gedragstherapie voor insomnie werkt dus, maar wat het behandelen van de cognitieve elementen zoals piekeren daar aan bijdragen is nog niet duidelijk.
Tabel 3
Onderzoeken naar behandelingen van insomnie.
Citatie N Duur Constructen Uitkomst Sunnhed &
Jansson-Fröjmark (2014)
60 6 weken (1 jaar*)
CBT-I en slaap CBT-I werkt.
Morin et al. (2002) 78 8 weken CBT, Farmocotherapie, COMB, PCT, Slaap
CBT-I en COMB werkt. Jannson-Fröjmark
et al. (2012)
22 4 weken (2 weken*)
Contructive Worry, BT & Slaap
BT + CW werkt. Haimov & Shatil
(2013)
51 8 weken Cognitieve Training & Slaap
Cognitieve Training werkt. Pech & O’Kearney
(2013)
47 11 weken (1 week*)
PST, CT & Slaap PST & CT werkt. Epsie et al. (2001) 139 6 weken CBT-I, SMC, Slaap CBT-I werkt. Harvey et al. (2007) 19 (3, 6, 12
maanden*)
CT CT werkt.
In het onderzoek van Haimov & Shatil (2013) werd juist geen gebruik van een therapie, maar werd gekeken naar wat het effect was van het trainen van de cognities op slaap. Ze lieten mensen met insomnie acht weken een speciale gecomputeriseerde cognitieve
training uitvoeren. Dit was een training om cognitieve functies te trainen zoals geheugen en consolidatie. Een deel van de deelnemers voerden de cognitieve training uit en de controle groep voerde een andere training uit welke niets met cognitieve vaardigheiden te maken had. Uit het onderzoek kwam naar voren dat het trainen van cognitieve functies zorgde voor een verminderde inslaaptijd en verbeterde slaapefficiëntie. Dit werkte zo goed dat de deelnemers niet meer voldeden aan het inslaap criterium voor insomnie (>31 minuten). De inslaaptijd van de deelnemers daalde van 38 minuten naar 24 minuten. Ook voldeden ze bijna niet meer aan het slaapefficiëntie criterium van insomnie (>85%). De deelnemers verhoogden hun slaap efficiëntie van 73,5% naar 80,3%. Ook werden de deelnemers na de training minder vaak wakker en lagen minder lang wakker na het in slaap vallen. Uit het onderzoek kan worden geconcludeerd dat cognitieve training bij mensen met slapeloosheid een effectieve manier is om insomnie te behandelen. Dit zou een goede toevoeging zijn voor de huidige behandeling voor insomnie. Een kritiekpunt is dat dit een kleinschalig onderzoek was. Dit onderzoek zal met meer deelnemers gerepliceerd moeten worden om de uitkomsten betrouwbaarder en meer generaliseerbaar te maken.
Uit de besproken onderzoeken kan worden geconcludeerd dat cognitieve gedragstherapie, cognitieve therapie waar piekeren in wordt behandeld en cognitieve training effectieve behandelingen zijn tegen insomnie. Na deze behandelingen wordt de inslaaptijd verminderd en worden mensen ’s nachts minder vaak wakker worden. Het is niet duidelijk wat de invloed van alleen het behandelen van piekeren op deze verbeteringen is. In de volgende onderzoeken wordt gekeken wat het effect is van het behandelen van piekeren op insomnie.
In de onderzoeken van Sunnhed & Jansson-Fröjmark (2014) en Jannson-Fröjmark, Lind & Sunnhed (2012) werd gekeken naar wat er zou gebeuren als je het piekeren van mensen met insomnie zou behandelen met therapie. In het eerste onderzoek (Sunnhed &
Jansson-Fröjmark, 2014) kregen mensen met insomnie twee uur per week, zes weken lang cognitieve gedragstherapie tegen insomnie om het piekeren te verminderen. Het bleek dat het piekeren na de behandeling was gedaald en dat de slaapkwaliteit was verbeterd. In het onderzoek van Jansson-Fröjmark et al. (2012) keken ze alleen naar het effect van het toevoegen van een cognitief component, ‘constructive worry’4, op gedragstherapie. Het toevoegen van ‘constructive worry’ leidde tot een grotere daling van het piekeren en van de ernst van insomnie. Voor de totale slaaptijd en het totale tijd wakker maakte het toevoegen van ‘constructive worry’ geen verschil uit.
In het volgende onderzoek wordt objectief gekeken wat er gebeurt met slaap als men disfunctionele gedachten, zoals piekeren, en disfunctionele gedragingen behandeld. Tevens werd dit vergeleken met behandeling met medicatie. In het onderzoek van Morin, Blais & Savard (2002) werden ouderen met slapeloosheid behandeld met cognitieve gedragstherapie, farmacotherapie of een combinatie van die twee of ze kregen een medicatie placebo. De deelnemers hielden elke ochtend een slaapdagboek bij waarin de slaapkwaliteit subjectief werd gemeten. Tevens brachten de deelnemers twee keer drie opeenvolgende nachten in een slaaplaboratorium door waar een polysomnografie werd gemaakt (voor behandeling en na behandeling) waarin de slaapkwaliteit objectief gemeten werd. Uit het onderzoek kwam naar voren dat alle drie de behandelingen (cognitieve gedragstherapie, farmacotherapie & de combinatie) zorgden voor een verbeterde slaapkwaliteit. Cognitieve gedragstherapie en de combinatie van farmacotherapie en cognitieve gedragstherapie zorgden voor een grotere daling in piekeren en disfunctionele gedragingen over slaap dan alleen medicatie. Deze verbeteringen waren positief gecorreleerd met de slaapkwaliteit. Belangrijk te melden is dat
4
Bij ‘Contructive Worry’ moeten mensen voor het slapen gaan al hun zorgen noteren. Daarna moeten ze beoordelen welke van deze zorgen hun het meest zal wakker houden die nacht. Daarna moeten ze noteren hoe ze deze zorgen zouden kunnen oplossen. Wanneer ze alle zorgen en mogelijke oplossingen hebben opgeschreven moeten ze het blad waar ze dit op hebben genoteerd op hun nachtkastje plaatsen. Hierna moesten de deelnemers zich zelf vertellen dat ze pas verder gaan met het oplossen van de problemen wanneer zij niet moe zijn of in bed liggen. Wanneer zij naar de sessie gingen met de psycholoog zouden zij verder aan de slag gaan met deze zorgen.
de cognitieve gedragstherapie na 24 maanden nog steeds voor slaapverbetering bleef zorgen terwijl de farmacotherapie dat niet deed.
Uit deze paragraaf kan geconcludeerd worden dat cognitieve therapie en cognitieve gedragstherapie effectieve manieren zijn om het piekeren te verminderen en effectieve behandelingen zijn tegen insomnie. Het blijkt dat trainen van cognitieve functies resulteert in een verbetering van de slaapefficiëntie en inslaaptijd. Het piekeren bij slaapproblemen wordt vooral aangepakt door cognitieve therapie elementen. Wanneer cognitieve therapie elementen bij gedragstherapie worden toegevoegd blijkt dat het piekeren en de ernst van insomnie sterk vermindert. Hieruit kan geconcludeerd worden dat doormiddel van het trainen van het cognitieve functies en het behandelen van piekeren bij mensen met insomnie de inslaaptijd vermindert en de slaapefficiëntie verbetert en zo de symptomen van insomnie gereduceerd kunnen worden.
Discussie
In dit literatuuronderzoek werd de invloed van piekeren voor het slapen bij insomnie onderzocht. Het blijkt dat mensen met insomnie vaak piekeren voor het slapen gaan en hierdoor wakker liggen. Het piekeren voor het slapen resulteert in een slechtere slaapkwaliteit en in meer nacht- en dagklachten. Mensen die veel piekeren voor het slapen hebben een lagere slaapefficiëntie, liggen langer wakker en worden ’s nachts vaker wakker. Wanneer het piekeren afneemt blijkt dat al deze klachten verminderen. Piekeren voor het slapen blijkt ook te beïnvloeden. Wanneer je mensen opzettelijk laat piekeren heeft dit een negatief effect op de slaapkwaliteit en wanneer mensen worden afgeleid van het piekeren heeft dit een positief effect op de slaapkwaliteit. Ten slotte komt uit het literatuuronderzoek naar voor dat piekeren te behandelen is met behulp van therapie. Het blijkt dat wanneer het piekeren wordt behandeld met bijvoorbeeld cognitieve training of therapie het piekeren voor het slapen gaan afneemt en de slaapkwaliteit subjectief en objectief verbetert. Wanneer aan de huidige behandeling tegen insomnie meer cognitieve elementen zouden worden toegevoegd en meer aandacht zal zijn voor het piekeren, is het mogelijk dat doordat het piekeren bij mensen met insomnie sterk afneemt deze mensen beter geholpen kunnen worden.
Er zijn echter een aantal kanttekeningen te plaatsen. Ten eerste is bij geen één onderzoek over de behandeling tegen insomnie goed gekeken of cognitieve therapie waarin piekeren wordt behandeld op zichzelf effect heeft. Hierdoor is het niet duidelijk wat het effect is van de cognitieve elementen. In vervolg onderzoek zal ook gekeken moeten worden naar het effect van cognitieve therapie op insomnie door bijvoorbeeld cognitieve therapie te vergelijken met gedragstherapie en door gebruik te maken van een controle groep.
Een tweede kritiekpunt is dat veel studies gebruik maken van subjectieve data door bijvoorbeeld zelfrapportage in de vorm van een slaapdagboek. Hierdoor neemt de betrouwbaarheid van de resultaten af. Toch is in veel onderzoeken ook gebruik gemaakt van
objectieve data doormiddel van bijvoorbeeld een polysomnografie. Hiermee wordt de subjectieve data grotendeels geverifieerd.
Uit het literatuuronderzoek komt ook naar voren dat gedragstherapie tegen insomnie waar piekeren ook wordt behandeld beter werkt dan alleen gedragstherapie. Of de slaapkwaliteit sterker verbetert wanneer meer aandacht wordt besteed aan het behandelen van piekeren bij de huidige cognitieve gedragstherapie voor insomnie is nog niet onderzocht. In vervolg onderzoek zal de invloed van het behandelen van piekeren bij cognitieve gedragstherapie voor insomnie onderzocht moeten worden. Er zal een nieuwe therapie moeten worden ontwikkeld welke gebaseerd is op de huidige cognitieve gedragstherapie, maar waar meer aandacht wordt gegeven aan het reduceren van het piekeren. Deze ‘nieuwe’ therapie zal moeten worden vergeleken met de huidige cognitieve gedragstherapie voor insomnie. Voor optimale resultaten zal gebruik gemaakt moeten worden van een grote sample en een behandelperiode van ten minste zeven weken. Ook zal er een follow-up studie moeten komen van 12 maanden. De resultaten moeten worden gebaseerd op zelf-rapportage en op objectieve metingen in een slaaplaboratorium. Wanneer blijkt dat de ‘nieuwe’ therapie beter werkt dan de huidige cognitieve gedragstherapie kan worden geconcludeerd dat het reduceren van piekeren essentieel is om insomnie te behandelen.
Al met al kan worden geconcludeerd dat cognities voor het slapen ontzettend belangrijk zijn bij slaap. Het is nu duidelijk wat het verband is tussen piekeren en slaap en hoe groot de invloed van het piekeren is. Piekeren voor het slapen kan de slaapkwaliteit zo beïnvloeden dat het kan leiden tot insomnie. Ook is het duidelijk dat piekeren te behandelen is en dat dit zorgt voor een verbeterde slaapkwaliteit. Het is belangrijk dat onderzoek naar de rol van piekeren bij behandeling van insomnie wordt voortgezet. Door verder onderzoek te doen, zal er meer duidelijkheid komen over wat de invloed van bepaalde cognitieve elementen zoals
piekeren bij insomnie zijn. Wanneer hier meer duidelijkheid over is zal de behandeling tegen insomnie veranderd en wellicht geoptimaliseerd kunnen worden.
Literatuur
Åkerstedt, T., Kecklund, G., & Axelsson, J. (2007). Impaired sleep after bedtime stress and worries. Biological Psychology , 79, 170-173.
American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental
disorders (5th ed.). Arlington, VA: American Psychiatric Publishing.
De Valck, E., & Cluydts, R. (2013). Indeling slaapstoornissen. In J. Verbraecken, B. Buyse, H. Hamburger, V. van Kasteel, & R. van Steenwijk, Leerboek Slaap &
Slaapstoornissen (pp. 261-267). Den Haag: Acco.
Epsie, C., Inglis, S., Tessier, S., & Harvey, L. (2001). The clinical effectiveness of cognitive behaviour therapy for chronic insomnia: implementation and evaluation of a sleep clinic in general medical practice. Behaviour Research and Therapy , 39, 45-60.
Haimov, I., & Shatil, E. (2013). Cognitive training improves sleep quality and cognitive function among older adults with insomnia. PLoS ONE , 8 (4), 1-17.
Harvey, A. (2002). A cognitive model of insomnia. Behaviour Research and Therapy , 40, 869-893.
Harvey, A. (2003). The attempted suppression of presleep cognitive activity in insomnia.
Cognitive Therapy and Research , 27 (6), 593-602.
Harvey, A., & Payne, S. (2002). The management of unwanted pre-sleep thoughts in insomnia: distraction with imagery versus general distraction. Behaviour Research and
Therapy , 40, 267-277.
Harvey, A., Sharpley, A., Ree, M., Stinson, K., & Clark, D. (2007). An open trial of cognitive therapy for chronic insomnia. Behaviour Research and Therapy , 45, 2491-2501. Jansson-Fröjmark, M., Harvey, A., Norell-Clarke, A., & Linton, S. (2012). Associations
between psychological factors and nighttime/daytime symptomatology in insomnia.
Jansson-Fröjmark, M., Lind, M., & Sunnhed, R. (2012). Don’t worry, be constructive: a randomized controlled feasibility study comparing behaviour therapy singly and combined with constructive worry for insomnia. British Journal of Clinical
Psychology , 51, 142-157.
Kryger, M., Roth, T., & Dement, W. (2010). Principles and practice of sleep medicine (5th ed.). St. Louis,, Missouri: Elsevier/Saunders.
Liu, X. (2004). Sleep and adolescent suicidal behavior. SLEEP , 27 (7), 1351-1358.
Morin, C., & Espie, C. (2004). Insomnia: A clinical guide to assesment and treatment. Boston, MA: Springer Science + Business Media, Inc.
Morin, C., Blais, F., & Savard, J. (2002). Are changes in beliefs and attitudes about sleep related to sleep improvements in the treatment of insomnia? Behaviour Research and
Therapy , 40, 741-752.
Norell-Clarke, A., Jansson-Fröjmark, M., Tillfors, M., Harvey, A., & Linton, S. (2014). Cognitive processes and their association with persistence and remission of insomnia: findings from a longitudinal study in the general population. Behaviour Research and
Therapy , 54, 38-48.
Ohayon, M. (2002). Epidemiology of insomnia: what we know and what we still need to learn. Sleep Medicine Reviews , 6 (2), 97-111.
Pech, M., & O'Kearney, R. (2013). A randomized controlled trial of problem-solving therapy compared to cognitive therapy for the treatment of insomnia in adults. SLEEP , 36 (5), 739-749.
Schmidt, R. E., Harvey, A., & Linden, M. v. (2011). Cognitive and affective control in insomnia. Frontiers in Psychology , 2, 1-12.
Sunnhed, R., & Jansson-Fröjmark, M. (2014). Are changes in worry associated with treatment response in cognitive behavioral therapy for insomnia? Cognitive Behaviour Therapy,
43 (1), 1-11.
Takano, K., Lijima, Y., & Tanno, Y. (2012). Repetitive thought and self-reported sleep disturbance. Behavior Therapy , 43, 779-789.
Taylor, D., Lichstein, K., & Hei, H. (2003). Insomnia as a health risk factor. Behavioral Sleep
Medicine , 1 (4), 227-247.
Verbeek, I., & van de Laar, M. (2010). In Behandeling van landurige slapeloosheid. Houten: Bohn Stafleu van Loghum.
Weise, S., Ong, J., Tesler, N., Sunyoung, K., & Roth, W. (2013). Worried sleep: 24-h monitoring in high and low worriers. Biological Psychology , 94, 61-70.
Wicklow, A., & Espie, C. (2000). Intrusive thoughts and their relationship to actigraphic measurement of sleep: towards a cognitive model of insomnia. Behaviour Research
and Therapy , 38, 679-693.
Wuyts, J., De Valck, E., Vandekerckhove, M., Pattyn, N., Bulckaert, A., Berckmans, D., et al. (2012). The influence of pre-sleep cognitive arousal on sleep onset processes.
International Journal of Psychophysiology , 83, 8-15.
Zoccola, P., Dickerson, S., & Lam, S. (2009). Rumination predicts longer sleep onset latency after an acute psychosocial stressor. Psychosomatic Medicine , 71, 771-775.
Faculteit der Maatschappij- en Gedragswetenschappen Psychologie
R.S. Brendel
Universiteit van Amsterdam Studentennummer: 10188940
Begeleider: dhr. dr. J. (Jaap) Lancee
Onderdeel: Bachelorthese
Woorden: 1.622
ONDERZOEKSVOORSTEL
Cognitieve gedragstherapie voor insomnie met de
focus op piekeren: Een gerandomiseerd onderzoek.
Samenvatting
Het blijkt dat piekeren voor het slapen een sterke negatieve invloed heeft op de slaapkwaliteit. Wanneer in therapie voor insomnie meer aandacht aan het piekeren voor het slapen wordt gegeven kan worden verwacht dat de slaapkwaliteit sneller en sterker verbetert. In dit onderzoek wordt onderzocht of cognitieve gedragstherapie voor insomnie die zich meer focust op het behandelen van piekeren voor het slapen (CGT+) beter werkt dan de huidige cognitieve gedragstherapie voor insomnie. Wanneer uit het onderzoek blijkt dat cognitieve gedragstherapie voor insomnie met meer aandacht voor het piekeren beter werkt dan de huidige cognitieve gedragstherapie zou de huidige therapie aangepast en geoptimaliseerd kunnen worden en mensen met insomnie waarschijnlijk beter geholpen kunnen worden.
1. Doel van het onderzoek
In dit onderzoek wordt een nieuwe therapie voor insomnie getest. Deze therapie wordt
Cognitieve Gedragstherapie Plus (CGT+) genoemd. De therapie is gebaseerd op de huidige Cognitieve Gedragstherapie voor Insomnie, maar legt de focus meer op het behandelen van
het piekeren voor het slapen gaan. Het doel van het onderzoek is te toetsen of cognitieve gedragstherapie met meer aandacht voor het piekeren beter werkt dan de huidige cognitieve gedragstherapie voor insomnie en dus het behandelen van het piekeren voor het slapen gaan een goede toevoeging is op de huidige cognitieve gedragstherapie voor insomnie.
2. Projectbeschrijving 2.1 Achtergrond
Insomnie is een veel voorkomende stoornis. Gekeken naar westerse landen hebben 30% tot 48% van de mensen last van insomnie symptomen en heeft 6% van de populatie de diagnose insomnie (Ohayon, 2002). Volgens het cognitieve model van Harvey (2002) hebben mensen met insomnie last van excessieve cognitieve activiteit tijdens het in slaap vallen. Mensen piekeren bijvoorbeeld veel voor het slapen gaan. Wanneer mensen veel piekeren blijkt het dat het langer duurt voordat ze in slaap vallen en dat ze een slechtere slaapkwaliteit hebben (Zoccola, Dickerson & Lam, 2009). Cognitieve therapie en cognitieve gedragstherapie zijn effectieve manieren om het piekeren te verminderen en zijn effectieve behandelingen tegen insomnie. Wanneer cognitieve elementen worden toegevoegd aan gedragstherapie blijkt het dat het piekeren en de ernst van insomnie sterk verminderd (Sunnhed & Jansson-Fröjmark, 2014; Jansson-Fröjmark et al., 2012). In de huidige cognitieve gedragstherapie voor insomnie worden gedragsinterventies gebruikt, maar ook cognitieve interventies tegen bijvoorbeeld piekeren. Doordat piekeren voor het slapen een sterke negatieve invloed heeft op de slaapkwaliteit is het is mogelijk dat wanneer meer aandacht wordt gegeven aan het reduceren
van het piekeren, de slaapkwaliteit sneller en sterker verbetert dan wanneer er minder aandacht wordt gegeven aan piekeren. Daarom wordt in dit onderzoek onderzocht of cognitieve gedragstherapie, die zich meer focust op het behandelen van piekeren beter werkt dan de huidige cognitieve gedragstherapie voor insomnie.
2.2 Probleemstelling
Werkt cognitieve gedragstherapie voor insomnie met meer aandacht voor piekeren beter dan de huidige cognitieve gedragstherapie voor insomnie?
2.3 Hypothesen
Er wordt verwacht dat Cognitieve Gedragstherapie Plus zorgt voor een grotere stijging van de slaapefficiëntie dan Cognitieve Gedragstherapie voor Insomnie.
Er wordt ook verwacht dat Cognitieve Gedragstherapie Plus zorgt voor een grotere daling van de ernst van insomnie dan Cognitieve Gedragstherapie voor Insomnie.
Tevens wordt verwacht dat Cognitieve Gedragstherapie Plus zorgt voor een grotere daling van het piekeren dan Cognitieve Gedragstherapie voor Insomnie.
3. Werkwijze
3.1 Steekproefkarakteristieken
Voor dit onderzoek worden 200 deelnemers5 geworven die voldoen aan de criteria Primaire insomnie volgens de DSM-5 (American Psychiatric Association, 2013). De mensen met insomnie worden benaderd via psychologen, ziekenhuizen en slaapcentra. Voor de steekproef zijn jongvolwassenen en volwassenen gekozen, de deelnemers hebben daarom een leeftijd tussen de 18 en 65 jaar en hebben geen comorbide stoornissen zodat andere stoornissen de uitkomsten van de therapie niet beïnvloeden. Om voor comorbide stoornissen te controleren wordt er een Structured Cliniacal Interview for DSM-IV (SCID-I) afgenomen.
5
(power: 0.8, p < .05, tweezijdig, effect size f = 0.1)
3.2 Operationalisatie
In dit onderzoek wordt een twee bij drie mixed design gebruikt.
De onafhankelijken variabelen zijn: - Behandeling o CGT o CGT+ Metingen: - Tijd o Baseline
o Nameting (na 6 weken) o Follow-up (na 6 maanden)
De afhankelijke variabelen zijn: - Ernst insomnie (ISI)
- Slaapefficiëntie (Slaapdagboek) - Piekeren (APSQ)
3.3 Materialen Metingen
Comorbide stoornissen
Om er zeker van te zijn dat deelnemers geen comorbide stoornissen hebben wordt de
Structured Cliniacal Interview for DSM-IV (SCID-I) (First, Spitzer, & Gibbon, 1996)
afgenomen.
Ernst insomnie
Om de ernst van insomnie te meten wordt gebruik gemaakt van de Insomnia Severity Index (ISI; Bastien, Vallieres, & Morin, 2001). De ISI is een vragenlijst met 7 items. De scores worden gegeven op een vijfpunts Likert schaal van ‘helemaal niet’ naar ‘extreem’. De scores hebben een bereik van 0 tot 28 punten. Er zijn cutoff scores van 0-7 punten (geen insomnie), 8-14 (grens tussen insomnie en geen insomnie), 15-21 (matige ernst klinische insomnie), 22-28 (ernstige insomnie).
Slaapdagboek
De deelnemers houden een slaapdagboek (Carney, et al., 2012) bij waar de deelnemers in bijhouden hoe lang het duurt tot zij inslaap vallen (SOL), hoelang ze wakker zijn tijdens de nacht (WASO) en hoelang ze hebben geslapen die nacht (TST). De slaapefficiëntie wordt berekend door het aantal uren slaap te delen door het aantal uren dat men in bed ligt, vervolgens vermenigvuldigd met 100.
Piekeren
Slaap gerelateerde zorgen, piekeren en rumineren wordt gemeten met de Anxiety and
Preoccupation about Sleep Questionnaire (APSQ; Tang & Harvey, 2004). De ASPQ bestaat
uit 10 items die gaan over zorgen over de gevolgen van slecht slapen en over de controle van slaap. Er wordt gescoord op een vijfpunts Likert schaal van 1 – 10 van ‘niet waar’ naar ‘helemaal waar’. De scores hebben een bereik van 10 – 50 punten. De schaal heeft een goede interne consistentie (Cronbach’s α: 0,92).
Manipulatie check
Om er zeker van te zijn dat de therapieën goed worden gegeven wordt er random 20% van de behandelsessies opgenomen. Deze opnames worden beoordeeld door een onafhankelijke beoordelaar.
3.4 Procedure
Deelnemers worden geworven via ziekenhuizen, psychologen en slaapcentra en voldoen aan de criteria Primaire insomnie volgens de DSM-5 (American Psychiatric Association, 2013). Bij deze mensen wordt vervolgens de Structured Cliniacal Interview for DSM-IV (SCID-I) (First, Spitzer, & Gibbon, 1996) afgenomen. Wanneer de deelnemers geen comorbide stoornissen hebben kunnen zij mee doen aan het onderzoek. Wanneer zij kunnen meedoen aan het onderzoek wordt eerst gevraagd of zij het informed consent willen lezen en ondertekenen. Voor de baseline meting vullen de deelnemers vragenlijsten over insomnie (ISI) en piekeren (APSQ) in. Daarna houdt iedereen een week lang een slaapdagboek bij. De deelnemers worden vervolgens random toegewezen aan de CGT-conditie of de CGT+ conditie. Vervolgens krijgen de groepen zes weken lang, één keer per week, één uur therapie. De cognitieve gedragstherapie groep krijgt de huidige cognitieve gedragstherapie tegen insomnie en de cognitieve gedragstherapie plus groep krijgt dezelfde therapie, maar met meer focus op het reduceren van het piekeren voor het slapen gaan. Tijdens deze zes weken houden de deelnemers tevens een slaapdagboek bij. Na zes weken leveren de deelnemers hun slaapdagboeken weer in en vullen nogmaals de vragenlijsten over insomnie en piekeren in. Hierna wordt gekeken naar wat de verschillen in slaapefficiëntie, ernst van insomnie en piekeren zijn tussen de twee groepen. Na zes maanden wordt aan de deelnemers gevraagd om nogmaals de vragenlijsten in te vullen om te kijken wat de effecten van de therapie op lange termijn zijn.
Condities
Cognitieve Gedragstherapie
In de Cognitieve Gedragstherapie groep worden mensen behandeld met de huidige cognitieve gedragstherapie voor insomnie (CBT-I).
Het doel van cognitieve interventies bij insomnie is om negatieve slaap verwachtingen, waargenomen oorzaken en gevolgen van slapeloosheid en overtuigingen over slaap te veranderen (Morin & Espie, 2004). Bij gedragsinterventies is het doel om negatieve gedragingen tegenover slaap te veranderen. Cognitieve gedragstherapie maakt gebruik van beide interventies. Bij de cognitieve gedragstherapie groep wordt gekozen voor één gedragsinterventie en één cognitieve interventie om er voor te zorgen dat de therapie zo min mogelijk wordt beïnvloed door ander interventies.
Bij de cognitieve gedragstherapie groep wordt gebruik gemaakt van: • Slaaprestrictie (Gedrag)
• Cognitieve herstructurering (Cognitief)
Cognitieve Gedragstherapie Plus
In de cognitieve gedragstherapie plus groep worden mensen behandeld met de huidige cognitieve gedragstherapie voor insomnie, maar bij deze behandeling wordt extra veel aandacht aan het behandelen van piekeren gegeven.
Bij de Cognitieve Gedragstherapie Plus groep wordt gebruik gemaakt van: • Slaaprestrictie (Gedrag)
• Cognitieve herstructurering (Cognitief) • Piekertherapie (zoals ‘constructive worry’)
4. Data-analyse
Eerst wordt gecontroleerd of CGT conditie en de CGT+ conditie niet te veel van elkaar verschillen qua piekeren en insomnie severiteit.
Variabelen:
Conditie Slaapefficiëntie Ernst Insomnie Piekeren
CGT CGT +
Om het verschil in slaapefficiëntie en het piekeren tussen de twee groepen uit te rekenen wordt drie keer een 2X3 mixed ANOVA uitgevoerd met behandeling (Cognitieve Gedragstherapie en Cognitieve Gedragstherapie Plus) en tijd (baseline, nameting, follow-up) als onafhankelijke variabele en slaapefficiëntie, ernst insomnie (ISI) en piekeren (ASPQ) als afhankelijke variabelen. Er wordt een significantie niveau van p < .05 aangehouden en er wordt tweezijdig getoetst.
Mogelijke uitkomsten.
Er wordt verwacht dat deelnemers in de Cognitieve Gedragstherapie Plus groep na de behandeling minder piekeren dan de deelnemers in de Cognitieve Gedragstherapie groep. Dit zou betekenen dat de Cognitieve Gedragstherapie Plus daadwerkelijk zorgt voor een afname van het piekeren.
Er wordt verwacht dat deelnemers in de Cognitieve Gedragstherapie Plus groep na de behandeling minder piekeren en een hogere slaapefficiëntie en een lagere ernst van insomnie hebben dan de deelnemers in de Cognitieve Gedragstherapie groep. Dit zou betekenen dat alle hypotheses zijn bevestigd en het behandelen van piekeren dus een goede toevoeging is voor de behandeling voor insomnie.
Het zou mogelijk kunnen zijn dat er geen verschil is tussen de condities. Dit zou betekenen dat het behandelen van piekeren niet noodzakelijk is.
Het zou kunnen zijn dat de Cognitieve Gedragstherapie groep zorgt voor een hogere slaapefficiëntie en een lagere ernst van insomnie. Dit zou betekenen dat de hypotheses zijn ontkracht en dat meer aandacht voor piekeren juist een negatief effect heeft op het behandelen van insomnie.
Literatuur
American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders (5th ed.). Arlington, VA: American Psychiatric Publishing.
Harvey, A. (2003). The Attempted Suppression of Presleep Cognitive Activity in Insomnia.
Cognitive Therapy and Research , 27 (6), 593-602.
Jansson-Fröjmark, M., Harvey, A., Norell-Clarke, A., & Linton, S. (2012). Associations Between Psychological Factors and Nighttime/Daytime Symptomatology in Insomnia.
Cognitive Behaviour Therapy , 41 (4), 273-287.
Jansson-Fröjmark, M., Lind, M., & Sunnhed, R. (2012). Don’t worry, be constructive: A randomized controlled feasibility study comparing behaviour therapy singly and combined with constructive worry for insomnia. British Journal of Clinical
Psychology , 51, 142-157.
Morin, C., & Espie, C. (2004). Insomnia: A clinical guide to assesment and treatment. Boston, MA: Springer Science + Business Media, Inc.
Ohayon, M. (2002). Epidemiology of insomnia: what we know and what we still need to learn. Sleep Medicine Reviews , 6 (2), 97-111.
Spitzer, R. L., Williams, J. B. W., Gibbon, M., & First, M. (1996). Structured clinical interview for DSM-IV (SCID). Washington, DC:American Psychiatric Association. Sunnhed, R., & Jansson-Fröjmark, M. (2014). Are Changes in Worry Associated with
Treatment Response in Cognitive Behavioral Therapy for Insomnia? Cogntive
Behaviour Therapy , 43 (1), 1-11.
Zoccola, P., Dickerson, S., & Lam, S. (2009). Rumination Predicts Longer Sleep Onset Latency After an Acute Psychosocial Stressor. Psychosomatic Medicine , 71, 771-775.
