De Rol van Slaapproblemen bij PTSS Door: Roxanne Piersma
Universiteit van Amsterdam Studentnummer: 10004583 Begeleider: Jaap Lancee
Inhoudsopgave
Abstract ... 3
Welke rol spelen slaapproblemen bij PTSS? ... 4
Methoden ... 7
Dragen slaapproblemen bij aan de ontwikkeling van PTSS? ... 8
Wat is het effect van PTSS behandeling op slaapproblemen? ... 12
Wat is het effect van slaaptherapie op PTSS? ... 16
Conclusie en discussie ... 20
Abstract
Recent onderzoek wijst uit dat slaapproblemen en PTSS mogelijk als los staande problemen van elkaar moeten worden gezien. Wat precies de rol is van slaapproblemen bij PTSS is tot nu toe nog onduidelijk.
Allereerst wordt in dit literatuuroverzicht bekeken of slaapproblemen bijdragen aan de ontwikkeling van PTSS, vervolgens wordt gekeken wat het effect is van PTSS behandeling op slaapproblemen en tot slot wordt bekeken wat het effect is van
slaaptherapie op PTSS. Uit dit onderzoek komt naar voren dat slaapproblemen en PTSS elkaar sterk beïnvloeden. Door het behandelen van PTSS nemen
slaapproblemen af en andersom nemen PTSS klachten af als slaapproblemen worden behandeld. Er kan echter niet geconcludeerd worden dat PTSS en slaapproblemen als los staande problemen moeten worden gezien.
Welke rol spelen slaapproblemen bij PTSS?
Veel mensen maken gedurende hun leven een traumatische gebeurtenis mee. Het grootste gedeelte van deze mensen kan de gebeurtenis goed verwerken en ondervind verder geen last er van maar een deel van deze mensen ontwikkelt een Posttraumatisch Stress Syndroom (PTSS). Volgens de DSM-V wordt PTSS
gekenmerkt door symptomen die in vier clusters kunnen worden ingedeeld, namelijk; cluster B: intrusieve herinneringen aan het trauma, hieronder vallen symptomen zoals onaangename dromen gerelateerd aan het trauma en lichamelijke reacties bij herinneringen aan het trauma. Cluster C: vermijding van prikkels die samenhangen met de traumatische gebeurtenis, hieronder vallen symptomen zoals het vermijden van gedachten of gevoelens, mensen, plaatsen of situaties. Cluster D: negatieve veranderingen in cognitie en stemming die samenhangen met de traumatische gebeurtenis, hieronder vallen symptomen zoals negatieve emoties waaronder angst, afschuw, schuld, schaamte en afgenomen interesse in activiteiten. Cluster E:
veranderingen in prikkelbaarheid en reactief vermogen die samenhangen met de traumatische gebeurtenis, hieronder vallen symptomen als geïrriteerdheid, woede-uitbarstingen en slaapproblemen.
Een gebruikelijke behandelmethode van PTSS is Cognitieve Gedragstherapie. Deze therapie richt zich voornamelijk op het uitdagen en herstructureren van
gedachten en imaginaire blootstelling. Dit gebeurd veelal met Eye Movement
Desensitization and Reprocessing (EMDR) therapie. Hierbij halen patiënten objecten of situaties in gedachten die normaal gesproken vermeden worden (Comer, 2008). Cognitieve gedragstherapie heeft zich in de loop van de jaren bewezen als een zeer effectieve behandeling van PTSS.
Echter blijken niet alle symptomen van PTSS na de behandeling te zijn verdwenen. Zo blijkt dat met name slaapproblemen nog voor problemen zorgen bij ex-patiënten. Uit onderzoek blijkt dat het aantal patiënten dat nog last blijkt te hebben van slaapproblemen na behandeld te zijn voor PTSS tussen de 48% (Zayfert & DeViva 2004) en 70,2% (Belleville, Guay, & Marchand, 2011) ligt.
Slaapproblemen komen voor bij 44-91% van de personen met een PTSS diagnose (Koboyashi et al. 2010). Slaapproblemen kunnen onderverdeeld worden in twee categorieën, namelijk problemen met het in slaap vallen (slapeloosheid) en problemen met het in slaap blijven (Harvey et al., 2003). Bij veteranen met een PTSS diagnose blijken problemen met het in slaap vallen op 44% te liggen en problemen met het in slaap blijven op 91% (Neylan et al., 1998). Tevens blijkt ongeveer 73% van de slachtoffers van verkrachting of poging tot verkrachting (Rothbaum et
al.,1992, aangehaald in Koboyashi et al., 2014) en 52% van de veteranen met PTSS diagnose (Neylan et al., 1998, aangehaald in Harvey et al., 2003) last te hebben van nachtmerries. Onder nachtmerries worden dromen verstaan die veel angst oproepen en er vaak voor zorgen dat iemand wakker wordt. De nachtmerrie gaat vaak over een ervaring of combinatie van ervaringen die iemand heeft meegemaakt of een combinatie van ervaring en fantasie (Coalson 1995).
Slaapproblemen worden vaak gezien als symptoom van een andere stoornis in plaats van een stoornis op zich, zo ook bij PTSS. Spoormaker en Montgomery (2008) trekken dit huidige beeld in twijfel. Zij vermoeden dat slaapproblemen en PTSS los van elkaar staan en elkaar ook mogelijk negatief beïnvloeden. Zo is slapeloosheid het symptoom dat het vaakst blijft bestaan na behandeling van PTSS en bestaat het vermoeden dat slaapproblemen voorafgaand aan een traumatische gebeurtenis zelfs een risicofactor kunnen zijn voor het ontwikkelen van PTSS na een
traumatische gebeurtenis. Slaapproblemen kunnen volgens de auteurs mogelijk een hoofdsymptoom van PTSS zijn, daar los van te staan of een mediërende rol spelen.
Slaap speelt een belangrijke rol bij het opslaan en ophalen van herinneringen, het geheugen, leren en emotionele reactiviteit. Het krijgen van te weinig slaap kan zorgen voor een slechte concentratie, verhoogde irriteerbaarheid en slechte
emotionele coping. Dit tezamen kan leiden tot negatieve emoties en op de langere termijn zelfs tot angststoornissen (Spoormaker & Montgomery, 2008). Het hebben van herhaalde nachtmerries wordt zelfs geassocieerd met een versterking van PTSS symptomen, het leidt niet tot het vergeten van gebeurtenissen (Rasch & Born, 2013). Slaap en PTSS blijken dus nauw samen te gaan. Wat precies de connectie is tussen slaapproblemen en PTSS is nog onduidelijk, dit is een nog onbegrepen deel van PTSS.
Verwacht wordt dat als slaapproblemen en PTSS los staan van elkaar, slaapproblemen en het ontwikkelen van PTSS elkaar op geen enkele manier beïnvloeden. Ook wordt dan verwacht dat de behandeling van PTSS geen effect heeft op de slaapproblemen en omgekeerd dat behandeling voor slaapproblemen geen effect heeft op PTSS.
In dit literatuuroverzicht wordt eerst bekeken of slaapproblemen bijdragen aan de ontwikkeling van PTSS en vervolgens wordt er gekeken naar het effect van PTSS behandeling op slaapproblemen en tot slot het effect van slaaptherapie op PTSS.
Methoden
Om de vragen van dit literatuuronderzoek te kunnen beantwoorden is er op verschillende manieren naar informatie gezocht. Allereerst is er in de data banken van ScienceDirect en Psycinfo gezocht op de termen ‘ptsd’ en ‘sleep’ en ‘ptsd’ en ‘sleeptherapy’. Bij Psycinfo kwamen 4191 hits naar voren en bij ScienceDirect 5818 hits. Vervolgens is er geselecteerd op publicatiedatum vanaf 2005. Toen is gescand of beide zoekwoorden voorkwamen in de abstract, als dit het geval was werd de abstract gelezen. Er zijn uiteindelijk zeven artikelen gedownload en gelezen. Uit deze artikelen zijn 13 andere artikelen gehaald (uit verwijzingen in de tekst en de
literatuurlijst) die mogelijk interessant waren. Deze werden opgezocht via PubMed en Google Scholar. Ook zijn de abstracts bekeken van artikelen waarin het gevraagde artikel geciteerd werd. Hieruit zijn nog 10 artikelen naar voren gekomen.
Dragen slaapproblemen bij aan de ontwikkeling van PTSS?
Om er achter te komen of slaapproblemen een gevolg zijn van PTSS en dus niet als afzonderlijk probleem gezien moeten worden van PTSS, is het nuttig om eerst te kijken naar de mate waarin slaapproblemen bijdragen aan de ontwikkeling van PTSS. Allereerst zal gekeken worden of slaappatronen ook daadwerkelijk anders zijn bij mensen met PTSS dan bij mensen zonder PTSS.
Mellman, Bustamante, Fins, Pigeon en Nolan (2002) maakten verspreid over meerdere nachten polysomnografische opnamen bij 10 proefpersonen die voldeden aan de diagnose PTSS binnen één maand na een levensbedreigende ervaring, bij 11 proefpersonen die niet voldeden aan de diagnose PTSS na een levensbedreigende ervaring en een gezonde controle conditie van 10 proefpersonen. De proefpersonen met PTSS bleken vaker wakker te worden gedurende de nacht (M=86,6; SD=60,6, F(2,27)=4,32, p<,02) dan de proefpersonen zonder PTSS (M=113,6; SD= 90,3). Zij kwamen vaker in een REM slaap (M=4,1; SD=1,4, F(2,27)=3,89, p=<,03) dan de proefpersonen zonder PTSS (M=2,5; SD=1,1) en de REM slaap duurde korter bij de proefpersonen met PTSS (M=7,7; SD=4,0, F(2,27)=4,22, p<,03) dan bij de
proefpersonen zonder PTSS (M=16,5, SD=9,4). Het slaappatroon bij mensen met PTSS verloopt dus anders dan bij mensen zonder PTSS. Mogelijk verschillen de slaapproblemen bij mensen met PTSS ook van de slaapproblemen die mensen zonder PTSS ervaren.
Inman, Silver en Doghramji (1990) maakten polysomnografische opnamen bij een groep veteranen met PTSS (N=35) en een groep mensen die lijd aan
slapeloosheid maar niet PTSS (N=37). De groep met PTSS bleek even lang te slapen (M=2,7) als de groep met slapeloosheid (M=2,8). Er bleek ook geen verschil te zijn tussen het aantal uren dat de groep met PTSS wakker lagen (M=2,3) en het
aantal uur dat de groep met slapeloosheid wakker lag (M=2,5). Er is dus geen verschil gevonden in de zwaarte van de symptomen van slapeloosheid bij mensen met PTSS en bij mensen met een slapeloosheiddiagnose.
Er vindt dus binnen één maand een verandering plaats in het slaappatroon als iemand PTSS heeft. Mensen met PTSS worden vaker wakker, komen vaker in een REM slaap terecht en de REM slaap duurt korter dan bij mensen zonder PTSS. De problemen met slapeloosheid die mensen met PTSS ervaren is niet te
onderscheiden van slapeloosheid bij mensen zonder PTSS. Je zou verwachten dat iemand met PTSS minder zware klachten heeft van één van de 17 symptomen behorend bij de diagnose dan iemand die slapeloosheid als pure diagnose heeft gekregen. Het is nog niet duidelijk of dit effect ook op de langere termijn blijft bestaan.
Kobayashi, Sledjeski, Spoonster, Fallon en Delahanty (2008) onderzochten of trauma gerelateerde nachtmerries de ontwikkeling van slapeloosheid beïnvloedden. Slachtoffers van auto ongelukken (N=314) werden na twee weken, zes weken, drie maanden en één jaar onderzocht op slaapproblemen met de PSQI-A (Pittsburgh Sleep Quality Index-Addendum) en op PTSS symptomen met CAPS (Clinical Administered PTSD Scale), SCID-I (Structured Clinical Interview for DSM IV Axis 1 Disorders) en PSQI (Pittsburgh Sleep Quality Index). De scores op de CAPS na zes weken (M=22,22; SD=18,67) bleek problemen met het in slaap blijven (β= ,21, p< ,01) en moeite met in slaap komen (β= ,36, p< .05) na drie maanden te voorspellen. Tevens bleek het aantal nachtmerries na drie maanden positief geassocieerd met problemen met het in slaap blijven één jaar later (β= ,20, p<,05). PTSS symptomen kunnen korte tijd na een traumatische gebeurtenis dus ook slapeloosheid drie maanden en een jaar na de gebeurtenis voorspellen. Het is nu interessant om te
bekijken of dit effect ook andersom gevonden wordt, of slapeloosheid en nachtmerries ook PTSS symptomen kunnen voorspellen.
McLay, Klam en Volkert (2010) hebben de medische dossiers bekeken van 1449 militairen die direct na uitzending werden onderzocht op PTSS symptomen met de PCL-M (PTSD Checklist- Military version) en 775 militairen die op een later tijdstip nogmaals werden onderzocht op PTSS symptomen. Uit de resultaten bleek dat militairen die direct na uitzending slapeloosheid rapporteerde (M=1,71; SD=1,19) na drie maanden hoger scoorden op PTSS symptomen (M=25,9; SD=1,2, p<0,05) dan de militairen die direct na uitzending geen slaapproblemen rapporteerden (M=21,0; SD=0,9).
Wright, Britt, Bliese, Adler, Picchioni en Moore (2011) onderzochten of
slapeloosheid een voorspeller was van PTSS bij 659 soldaten, vier maanden en één jaar na uitzending naar Irak. Slapeloosheid werd gemeten met ISI (Insomnia Severity Index) en PTSS symptomen met de PCL. Slapeloosheid vier maanden na uitzending (M=2,24; SD=1,01) bleek een goede voorspeller te zijn van PTSS symptomen één jaar na uitzending (M=28,68; SD=12,87).
Echter vonden Zhou, Wu, An en Fu (2014) dat de relatie tussen PTSS en
slaapproblemen naar mate de tijd verstrijkt steeds zwakker wordt. Na anderhalf tot twee jaar is er geen relatie meer. Dit was onderzocht bij 350 slachtoffers van een aardbeving, één jaar, anderhalf jaar en twee jaar na de aardbeving.
Slapeloosheid blijkt dus ook PTSS symptomen te kunnen voorspellen tot een jaar na een traumatische gebeurtenis.
Mellman, Davis, Bustamante, Torres en Fins (2001) vonden soortgelijke resultaten voor nachtmerries. Zij onderzochten de dromen met behulp van een droomdagboek en PTSS symptomen met de CAPS van 60 mensen die
levensgevaarlijk gewond waren geraakt vlak na de gebeurtenis en zes weken erna. Hieruit kwam naar voren dat de hoeveelheid stressvolle dromen over de
traumatische gebeurtenis vlak na een traumatische gebeurtenis (M=60,80;
SD=24,76) een hogere score op PTSS symptomen voorspelden zes weken na de gebeurtenis (F(3,56)=3,60, p<0,5). Van de deelnemers met stressvolle dromen over de traumatische gebeurtenis bleek 57% later te voldoen aan de diagnose PTSS, tegenover 19% van de deelnemers die geen dromen had over de traumatische gebeurtenis had vlak erna. De hoeveelheid nachtmerries over een traumatische gebeurtenis blijkt dus ook PTSS symptomen te kunnen voorspellen.
Er blijkt dus een sterke connectie te bestaan tussen PTSS, nachtmerries en slapeloosheid. Zo vindt er al binnen één maand een verandering plaats in het slaappatroon van mensen met PTSS en is de slapeloosheid die zij ervaren niet te onderscheiden van de slapeloosheid bij mensen zonder PTSS. PTSS symptomen kunnen korte tijd na een traumatische gebeurtenis de zwaarte van slapeloosheid drie maanden en één jaar later voorspellen. Andersom blijken ook slapeloosheid (tot een jaar na de gebeurtenis) en nachtmerries PTSS symptomen te kunnen voorspellen. Slaapproblemen blijken dus bij te dragen aan de ontwikkeling van PTSS.
Wat is het effect van PTSS behandeling op slaapproblemen? Als slaapproblemen daadwerkelijk een symptoom zijn dat hoort bij PTSS wordt verwacht dat deze symptomen verdwijnen als de PTSS behandeld wordt. Allereerst zal gekeken worden naar het effect van PTSS behandeling op
slapeloosheid, vervolgens naar het effect van PTSS behandeling op nachtmerries. Galovski, Monson, Bruce en Resick (2009) onderzochten 108 slachtoffers van verkrachting die voldeden aan de diagnose PTSS. De deelnemers kregen cognitieve verwerkingstherapie of langdurige exposure therapie, de slaapkwaliteit werd
gemeten met de PILL (Pennebaker Inventory of Limbic Languidness). De cognitieve verwerkingstherapie is een cognitieve therapie voor PTSS waarbij bijvoorbeeld gebruik wordt gemaakt van socratische vragen. De langdurige exposure therapie bestaat uit psycho-educatie, ademhalingsoefeningen, gedragsexposure en
denkbeeldige exposure. Uit de resultaten bleek dat de deelnemers in de exposure therapie conditie (M=133,6; SD=4,1) na de behandeling lager scoorden op
slaapproblemen (M=118,5, B= -11,6, p<,05). Ook de deelnemers in de cognitieve verwerkingstherapie conditie (M=130; SD=2,9) bleken na de behandeling lager te scoren op slaapproblemen (M=103,4, B= -13,3, p<,01). Beide therapieën bleken dus effectief in het verbeteren van de slapeloosheid. De deelnemers maakte tijdens dit onderzoek gebruik van slaapmedicatie, de onderzoekers hebben hierop wel
gecontroleerd en gevonden dat het medicijngebruik gelijk was gebleven gedurende de behandeling en geen invloed had op de slaapverbeteringen. Echter is de vraag of het effect nog steeds gevonden wordt als de deelnemers geen slaapmedicatie
krijgen. Het zou zo kunnen zijn dat de slaapmedicatie nu net dat extra zetje geeft voor de verbeteringen en dat er een minder sterk effect wordt gevonden als er geen gebruik wordt gemaakt van slaapmedicatie.
McHugh, Hu, Campbell, Hilario, Weiss en Hien (2014) onderzochten 353 vrouwen met een dubbele diagnose van middelenmisbruik en PTSS. Zij werden behandeld met een Seeking Safety programma, cognitieve gedragstherapie in groepen of een Womens Health Education programma, psycho-educatie in
groepsvorm. De vrouwen werden onderzocht op PTSS symptomen met de CAPS na drie, zes en 12 maanden. Uit de resultaten kwam naar voren dat slapeloosheid in de behandelconditie afnam van gemiddeld 73% bij de baseline meting naar 24,2% na behandeling.
Cognitieve gedragstherapie en exposure therapie blijken dus een effect te hebben op slapeloosheid symptomen van PTSS.
Zayfert en DeViva (2004) voerden een retrospectieve analyse uit over de gegevens uit een medisch centrum van 27 deelnemers die niet meer voldeden aan de diagnose van PTSS door behandeling met cognitieve gedragstherapie, PTSS was gemeten met de CAPS. Zij onderzochten of slapeloosheid bleef bestaan nadat de deelnemers behandeld waren en niet meer voldeden aan de diagnose van PTSS. De onderzoekers bekeken de scores van de deelnemers voorafgaand aan de
behandeling en na afloop. Uit de analyses kwam naar voren dat voorafgaand aan behandeling 88% van de deelnemers slapeloosheid rapporteerde, na behandeling was dit 48%. Van de deelnemers bleek 20% na de behandeling nog slaapmedicatie te gebruiken voor hun slapeloosheid. Er bleek dus een effect te zijn van CGT op slapeloosheid echter blijft bijna de helft van de mensen nog wel last houden van slapeloosheid.
Belleville, Guay en Marchand (2011) kwamen tot soortgelijke conclusie. Zij onderzochten of CGT voor deelnemers (N=55) met PTSS zorgde voor een afname van slaapproblemen vlak na de behandeling en zes maanden na de behandeling. De
slaapproblemen werden in kaart gebracht met de PSQI. Uit de resultaten kwam naar voren dat de kwaliteit van de slaap (M=1,82; SD=0,90) verbeterd was vlak na de behandeling (M=1,36; SD=0,89) en zes maanden na de behandeling (M=1,43; SD=0,92, F(2,106)=6,03, p<,05). Ook de duur van de slaap (M=1,07; SD=1,03) was vlak na de behandeling verbeterd (M=0,91; SD=0,96) echter bleek dit na zes
maanden geen stand de houden (M=1,11; SD=1,05, F(2,104)=1,11, p>,05). Van de deelnemers gaf 70% aan na zes maanden nog steeds last te hebben van
slaapproblemen. Er bleek dus een effect te zijn van CGT op slapeloosheid echter houd dit niet lang stand en geven veel mensen aan nog problemen te ondervinden.
De behandeling van PTSS zorgt wel voor een effect op slapeloosheid maar de resultaten houden niet lang stand en een groot deel van de mensen ondervind nog steeds slaapproblemen na de behandeling. De slapeloosheid daalt niet tot het niveau dat je zou verwachten als iemand niet meer voldoet aan de diagnose PTSS.
Het is nog niet duidelijk wat het effect is van PTSS behandeling op het andere vaak voorkomende slaapprobleem bij PTSS, nachtmerries.
McHugh et al. (2014) onderzochten ook het effect van psycho-educatie en CGT op nachtmerries. Uit het onderzoek kwam naar voren dat de nachtmerries in de behandelconditie waren afgenomen van gemiddeld 51% naar 11,1%. Dit bleek echter, volgens de auteurs, een niet significant resultaat te zijn. De cijfers waarmee zij dit berekend hebben komen echter niet naar voren. Daarnaast stellen zij dat
56,5% van de mensen na de behandeling aangaf verbetering te ervaren op minimaal één slaapprobleem, slapeloosheid of nachtmerries. Dit zijn toch redelijke
verbeteringen. Er kan dus gesteld worden dat CGT een matig effect heeft op nachtmerries.
Gutner, Casement, Gilbert en Resick (2013) onderzochten het effect van cognitieve verwerkingstherapie en langdurige exposure therapie op nachtmerries bij 171 slachtoffers van verkrachting die gediagnosticeerd waren met PTSS. De
slaapkwaliteit werd gemeten met de PSQI direct na behandeling, drie maanden na de behandeling en negen maanden na de behandeling. Uit de resultaten bleek dat de nachtmerries van de deelnemers in de cognitieve verwerkingstherapie conditie (M=4,52; SD=2,20) direct na behandeling waren afgenomen (M=1,44; SD=1,76) en ook van de deelnemers in de langdurige exposure therapie conditie (M=4,73;
SD=1,46) bleek het aantal nachtmerries te zijn afgenomen (M=1,85; SD=2,38). Beide therapieën zorgde dus voor afname van het aantal nachtmerries (d> 0,80, p<,05), dit effect bleef ook bestaan na drie en negen maanden.
Door het behandelen van PTSS nemen de slaapproblemen die mensen ervaren af. De slapeloosheid verminderd en het aantal nachtmerries ook. Echter is het effect niet heel sterk, er is nog steeds een grote groep mensen die last blijft houden van slapeloosheid en bij de mensen bij wie de slapeloosheid wel sterk afneemt blijft het niet lang weg. De slapeloosheid daalt niet tot het niveau dat je zou verwachten bij mensen die hersteld zijn van PTSS.
Wat is het effect van slaaptherapie op PTSS?
Als slaapproblemen en PTSS los staan van elkaar wordt verwacht dat het behandelen van slaapproblemen geen effect heeft op PTSS.
Een veel voorkomende behandeling van slaapproblemen is Cognitieve Gedragstherapie. In deze therapie wordt er gebruik gemaakt van cognitieve
herstructurering en controle over de slaap en slaap omgeving. Zo worden de stimuli gecontroleerd en worden er vaste patronen in het slaapgedrag aangebracht.
Talbot et al. (2014) onderzochten het effect van CGT op PTSS symptomen. De deelnemers waren 45 mensen gediagnosticeerd met PTSS, die werden
ingedeeld in een CGT conditie of een wachtlijstconditie. De PTSS symptomen werden gemeten met de CAPS. De deelnemers in de CGT conditie (M=43,69; SD=1,85) en de deelnemers in de controle conditie (M=46,19; SD=2,40) scoorden voor de behandeling gelijk op PTSS symptomen en na de behandeling bleken de CGT conditie (M=32,96; SD=1,65) en wachtlijst conditie (M=39,43; SD=2,87) ook aan elkaar gelijk te zijn. De auteurs hebben voor de analyses de vragen over slaapproblemen in de CAPS er tussen uit gehaald, zij hebben dus alleen naar de items gekeken die de rest van symptomen van PTSS bevragen. Er vond dus wel een lichte verbetering plaats in de symptomen van PTSS maar dit kan niet gewijd worden aan de behandeling voor de slaapproblemen aangezien deelnemers in beide
groepen verbeterde. Mogelijk kan dit effect verklaart worden door de aandacht die deelnemers ontvingen voor hun problemen tijdens het onderzoek.
Ook Davis en Wright (2007) onderzochten het effect van CGT op PTSS symptomen. De deelnemers waren 49 mensen waarvan 67,3% gediagnosticeerd was met PTSS. De deelnemers werden ingedeeld in een CGT conditie en een wachtlijst conditie. De CGT was echter niet standaard maar door de onderzoekers
aangepast door de toevoeging van exposure, relaxatie en rescripting, tot
zogenoemde Exposure Relaxation and Rescripting Therapy (ERRT). De symptomen van PTSS werden gemeten met de SCID en MPSS-SR (The Modified PTSD
Symptom Scale Self Report). De totale symptomen van PTSS leken in de ERRT conditie (M= 61,00) na de behandeling te zijn afgenomen (M=42,93, χ2 =10,31, p<,01) ten opzichte van de controle conditie (M=53,07/ M=56,27). Dit effect bleek ook drie en zes maanden na de behandeling nog te bestaan. Na drie maanden voldeed 15,8% van de deelnemers nog aan de diagnose PTSS en na zes maanden was dit 21,1%. ERRT heeft dus een effect op de symptomen van PTSS echter hadden niet alle deelnemers een PTSS diagnose en is er weer een stijging te zien in de
symptomen tussen drie en zes maanden na de behandeling.
CGT en ERRT blijken dus slechts een klein effect te hebben op PTSS symptomen. Een andere therapie die vaak gebruikt wordt voor de behandeling van slaapproblemen is Imagery Rescripting Therapy (IRT). Deze therapie heeft als uitgangspunt het herstructureren van nachtmerries. Zo wordt deelnemers gevraagd een ander verloop van hun nachtmerries te bedenken en dit voor zich te zien.
Krakow et al. (2001) onderzochten het effect van deze therapie op PTSS symptomen bij 168 vrouwen met een PTSS diagnose. Zij werden opgedeeld in een IRT conditie en een wachtlijst conditie. Drie maanden en zes maanden na de behandeling werden de deelnemers onderzocht op de zwaarte van PTSS
symptomen met de CAPS en de PSS (PTSD Symptom Scale). Uit de resultaten kwam naar voren dat de deelnemers in de IRT conditie (M=81,88; SD=16,96) na behandeling lager scoorden (M=49,58; SD=23,96) op de CAPS (d=1,53,
F(1,95)=23,07, p<,01) dan de deelnemers in de wachtlijst conditie (M=79,62; SD=24,73/ M= 68,37; SD=27,26). Ook bleek dat deelnemers in de IRT conditie
(M=28,29; SD=10,37) na behandeling lager scoorden (M=17,19; SD=10,39) op de PSS (d=1,00, F(1,110)=17,21, p<,01) dan de deelnemers in de wachtlijst conditie (M=28,48; SD=11,73/ M= 25,16; SD=11,78). Dit effect bleek ook na drie en zes maanden nog aanwezig te zijn. De behandeling van slaapproblemen met IRT bleek dus ook te zorgen voor een vermindering van de PTSS symptomen. Echter zijn de items over slaap in de CAPS en de PSS wel meegenomen in de analyse. Dit kan mogelijk een vertekend beeld geven van de afname van de totale symptomen als de slaapproblemen heel sterk zijn afgenomen.
Ook Nappi, Drummond, Thorp en McQuaid (2010) onderzochten het effect van IRT op PTSS symptomen. De deelnemers waren 58 veteranen waarvan 79% was gediagnosticeerd met PTSS, dit werd onderzocht met de PCL (Post Traumatic Stress Disorder Checklist). Uit de resultaten bleek dat de deelnemers na de
behandeling lager scoorden op PTSS symptomen (M=44,93; SD=18,88, d=1,03, p<,05) dan voor de behandeling (M=61,36; SD=11,24). De score na de behandeling ligt zelfs beneden de cut-off score voor PTSS. De auteurs hebben ook gecontroleerd of het effect op de PTSS symptomen verklaart kon worden door de afname van de slaapproblemen. Zij kwamen tot de conclusies dat dit niet het geval was, de afname bleek te groot om alleen toe te kunnen schrijven aan afname van de slaapproblemen.
IRT blijkt dus ook een redelijk effectieve therapie te zijn in het verminderen van PTSS symptomen, CGT blijkt slechts een matig effect te hebben op de symptomen. Mogelijk dat het effect van beide therapieën samen wel voor overtuigende resultaten zorgt.
Ulmer et al. (2011) bekeken het effect van CGT en IRT op PTSS symptomen bij 22 deelnemers met PTSS. De deelnemers in de behandelconditie ontvingen een aantal CGT sessies en een aantal IRT sessies. Zij vergeleken dit met een ’treatment
as usual’ conditie, waarbij de behandeling grotendeels bestond uit medicijnen. De PTSS symptomen werden gemeten met de PCL-M. Uit de resultaten kwam naar voren dat de score op PTSS symptomen in de behandelconditie (M=63,23; SD=2,53) na de behandeling meer was afgenomen (M=45,25; SD=3,51, F=22,72, p<,05, d= -1,76) dan bij de controle conditie (M=66,08; SD=3,51). Een combinatie van CGT en IRT blijkt dus ook effectief te zijn in het verminderen van PTSS symptomen.
Een soortgelijke conclusie trokken Margolies et al. (2013) Zij onderzochten ook het effect van CGT en IRT op PTSS symptomen. De onderzoekers integreerde echter componenten van IRT in de CGT samen tot een gecombineerde therapie. De deelnemers waren 40 mensen gediagnosticeerd met PTSS, gemeten met de PSS-SR. Zij werden ingedeeld in een behandel conditie of controle conditie. Uit de resultaten bleek dat de deelnemers in de behandel conditie voor de behandeling gemiddeld 41,8 (SD=14,2) scoorden op de PSS-S en na de behandeling was dit afgenomen tot 33,5 (SD=13,7, d=.40), bij de controle conditie was dit aan het einde van het onderzoek nog 47,1 (SD=9,7). Een combinatie van Cognitieve
Gedragstherapie en Imagery Rescritping Therapy bleek dus effectief te zijn voor PTSS symptomen.
Door het behandelen van slaapproblemen nemen de symptomen van PTSS af. Echter zijn de resultaten niet bij alle behandelingen even sterk, is er niet overal gebruik gemaakt van uitsluitend deelnemers met PTSS diagnose en hebben niet alle studies gecontroleerd voor het effect van de afname van slaapproblemen op de PTSS scores.
Conclusie en discussie
In dit literatuuroverzicht is allereerst bekeken of slaapproblemen bijdragen aan de ontwikkeling van PTSS. Verwacht werd dat als slaapproblemen en PTSS los staan van elkaar, slaapproblemen en PTSS elkaar op geen enkele manier
beïnvloeden. Uit dit onderzoek kwam naar voren dat er een sterke connectie bestaat tussen slaapproblemen en PTSS. Het slaappatroon van mensen met PTSS blijkt al binnen één maand te zijn veranderd ten opzichte ven mensen zonder PTSS. Zo worden zij vaker wakker, komen vaker in een REM slaap terecht en de REM slaap duurt korter dan bij mensen zonder PTSS. De slapeloosheid van mensen met PTSS is daarnaast niet te onderscheiden van de mensen die alleen de diagnose
slapeloosheid hebben gehad. Daarnaast werd gevonden dat PTSS symptomen de zwaarte van slapeloosheid drie maanden en een jaar na een traumatische
gebeurtenis voorspellen. Andersom bleek ook slapeloosheid (tot een jaar na de gebeurtenis) en de inhoud van nachtmerries (de mate waarin deze stressvol waren) PTSS symptomen te kunnen voorspellen. Slaapproblemen blijken dus bij te dragen aan de ontwikkeling van PTSS.
Vervolgens is bekeken of PTSS behandeling invloed heeft op slaapproblemen. verwacht werd dat als slaapproblemen en PTSS los staan van elkaar, de
behandeling van PTSS geen enkele invloed heeft op de slaapproblemen. Uit dit onderzoek kwam naar voren dat het behandelen van PTSS leid tot een afname van slapeloosheid en nachtmerries. Echter zijn de effecten niet heel sterk, er is nog steeds een grote groep mensen die last blijft houden van slapeloosheid en als de slapeloosheid verbeterd blijft het niet lang weg. De slapeloosheid daalt dus niet tot het niveau dat je zou verwachten bij mensen die hersteld zijn van PTSS.
Tot slot is bekeken of de behandeling van slaapproblemen zorgt voor een afname van PTSS symptomen. Verwacht werd dat de behandeling van
slaapproblemen geen effect zou hebben op PTSS symptomen als slaapproblemen en PTSS los staan van elkaar. Uit dit onderzoek kwam naar voren dat de symptomen van PTSS verminderen als slaapproblemen worden behandeld. Echter zijn de
resultaten niet bij alle behandelingen even sterk en hebben niet alle studies gecontroleerd voor het effect van de afname van slaapproblemen op de PTSS scores.
Geconcludeerd kan worden dat de resultaten er op wijzen dat slaapproblemen en PTSS elkaar sterk beïnvloeden. Spoormaker en Montgomery (2008) zaten in de juiste richting door hier een verband te zien, echter is de conclusie die zij trekken dat slaapproblemen als losse diagnose van PTSS moet worden gezien, voorlopig te sterk. De resultaten zijn niet overtuigend genoeg om dit te kunnen vast stellen. Voorlopig wijzen de resultaten in de richting van dat slaapproblemen als symptoom van PTSS moeten worden gezien.
Er zijn hier wel een aantal kanttekeningen bij te maken. Ten eerste zijn de resultaten uit de onderzoeken allemaal indirect bewijs en kan hier niet een oorzaak gevolg conclusie aan worden verbonden. Daarnaast zijn er geen vragenlijsten beschikbaar om alleen PTSS symptomen te meten zonder de slaapproblemen aangezien deze bij de diagnose PTSS horen. In sommige onderzoeken zijn de slaapitems uit de PTSS vragenlijsten gehaald. De vraag hierbij is wel wat dit doet met de betrouwbaarheid van de vragenlijsten. Daarnaast zijn in andere onderzoeken de slaapitems in de PTSS vragenlijst wel meegenomen in de analyse. Ook hierbij is enige voorzichtigheid geboden omdat het effect op de PTSS symptomen dan
hier is slechts bij één onderzoek op gecontroleerd. Ook is er niet in alle onderzoeken gebruik gemaakt van mensen met een PTSS diagnose, waardoor niet met zekerheid kan worden gesteld dat PTSS symptomen afnemen door een behandeling
aangezien de deelnemers voor de behandeling ook al geen last hadden van PTSS symptomen.
Ondanks de beperkingen blijken slaapproblemen een belangrijke rol te spelen bij PTSS en blijken zij elkaar dus sterk te beïnvloeden. Wat precies de oorzaak
hiervan is is nog niet helemaal duidelijk. Het is wel aan te bevelen om meer aandacht te besteden aan slaapproblemen in de behandeling van PTSS. Op dit moment
worden de slaapproblemen nog te veel gezien als een symptoom dat oplost als de PTSS wordt aangepakt. Dit beeld blijkt niet helemaal juist te zijn. Mogelijk kunnen er onderdelen van slaaptherapie worden geïntegreerd in de behandeling van PTSS.
Literatuurlijst
Belleville, G., Guay, S., & Marchand, A. (2011). Persistence of sleep
disturbances following cognitive-behavior therapy for posttraumatic stress disorder. Journal of Psychosomatic Research, 70, 318-327.
Bryant, R. A., (2003). Early predictors of posttraumatic stress disorder. Biological Psychiatry, 53, 789-795.
Coalson, B. (1995). Nightmare help: treatment of trauma survivors with ptsd. Psychotherapy, 32, 3, 381-388.
Comer, R.J. (2008). Fundamentals of Abnormal Psychology. New York: Worth Publishers.
Davis, J. L., & Wright, D. C. (2007). Randomized clinical trail for treatment of chronic nightmares in trauma-exposed adults. Journal of Traumatic Stress, 20, 123-133.
Galovski, T. E., Monson, C., Bruce, S. E., & Resick, P. A. (2009). Does cognitive–behavioral therapy for ptsd improve perceived health and sleep impairment? Journal of Traumatic Stress, 22, 3, 197-204.
Gutner, C. A., Casement, M. D., Gilbert, K. S., & Resick, P. A. (2013). Change in sleep symptoms across cognitive processing therapy and prolonged exposure: a longitudinal perspective. Behaviour Research and Therapy, 51, 817-822.
Harvey, A. G., Jones, C., & Schmidt, A. (2003). Sleep and posttraumatic stress disorder: a review. Clinical Psychology Review, 23, 377-407.
Inman, D. J., Silver, S. M., & Goghramji, K. (1990). Sleep disturbance in post traumatic stress disorder: a comparison with non ptsd insomnia. Journal of Traumatic Stress, 3, 429- 437.
(2008). Effects of early nightmares on the development of sleep disturbances in motor vehicle accident victims. Journal of Traumatic Stress, 21, 6, 548-555.
Krakow, B., Hollifield, M., Johnston, L., Koss, M., Schrader, R., Warner, T. D.,… Prince, H. (2001). Imagery rehearsal therapy for chronic nightmares in sexual assault survivors with posttraumatic stress disorder. Jama, 286, 537-545.
Margolies, S. O., Rybarczyk, B., Vrana, S. R., Leszczyszyn, D. J., & Lynch, J. (2013). Efficacy of a cognitive-behavioral treatment for insomnia and nightmares in Afghanistan and Iraq veterans with ptsd. Journal of Clinical Psychology, 69, 1026-1042.
McHugh, R. K., Hu, M., Campbell, A.N.C., Hilario, E.Y., Weiss, R.D., & Hien, D.A. (2014). Changes in sleep disruption in the treatment of co-occurring
posttraumatic stress disorder and substance use disorders. Journal of Traumatic Stress, 27, 82-89.
McLay, R. N., Klam, W. P., & Volkert, S. L., (2010). Insomnia is the most common reported symptom and predicts other symptoms of post-traumatic stress disorder in u.s. service members returning from military deployments. Military Medicine, 175, 759-762.
Mellman, T.A., Bustamante, A., Funs, A.I., Pigeon, W.R., & Nolan, B. (2002). REM sleep and the early development of posttraumatic stress disorder. AM J Psychiatry, 159, 1696-1701.
Mellman, T. A., Davis, D., Bustamante, V., Torres, J., & Fins, A. (2001). Dreams in the acute aftermath of trauma and their relationship tot ptsd. Journal of Traumatic Stress, 14, 241-247.
Nappi, C. M., Drummond, S. P. A., Thorp, S. R., & McQuaid, J.R. (2010).
nightmares in veterans. Behavior Therapy, 41, 237-244.
Rasch, B, & Born, J.,(2013). About sleeps role in memory. Physiological Reviews, 93, 681-766.
Spoormaker, V. I., & Montgomery, P., (2008). Disturbed sleep in post-traumatic stress disorder: secondary symptom or core feature? Sleep Medicine Reviews, 12, 169-184.
Talbot, L.S., Maguen, S., Metzler, T., Schmitz, M., McCaslin, S. E., Richards,… Neylan, T.C. (2014). Cognitive behavioral therapy for insomnia in posttraumatic stress disorder: a randomized controlled trial. Sleep, 37, 327-341. Ulmer, C. S., Edinger, J. D., & Calhoun, P. S. (2011). A multi component cognitive-behavior intervention for sleep disturbance in veteran with ptsd; a pilot study. Journal of Clinical Sleep Medicine, 7, 57-68.
Wright, K. M., Britt, T. W., Bliese, P. D., Adler, A. B., Picchioni, D., & Moore, D. (2011). Insomnia as predictor versus outcome of ptsd and depression among Iraq combat veterans. Journal of Clinical Psychology, 67, 1240-1258.
Zayfert, C., & DeViva, J. C. (2004). Residual insomnia following cognitive behavioral therapy for ptsd. Journal of Traumatic Stress, 17, 10, 69-73.
Zhou, X., Wu, X., An, Y., & Fu, F. (2014). Longitudinal relationships between posttraumatic stress symptoms and sleep problems in adolescent survivors following the Wenchuan earthquake in China. Plos one, 9, 8.
