Posttraumatische nachtmerries een
restsymptoom van PTSS?
Eindversie Bachelorthese
Suzanne de vries
10131035
Jaap Lancee
Universiteit van Amsterdam, 28 januari 2015
Aantal woorden: 6622
Abstract
Posttraumatische nachtmerries worden gezien als een ernstig restsymptoom van posttraumatische stressstoornis (PTSS). In dit literatuuroverzicht staat de vraag centraal of posttraumatische nachtmerries een restsymptoom is van PTSS. Dit zal onderzocht worden door ten eerste te kijken of middels Imagery Rehearsal Therapy (IRT) posttraumatische nachtmerries afnemen. Of ten tweede IRT leidt tot afname van algemene PTSS klachten. Ten derde wordt bekeken wat de werkende mechanismen van IRT zijn. Voorlopig lijkt het erop dat IRT effectief is in vermindering van posttraumatische nachtmerries en vermindering van PTSS klachten. Tevens lijkt het gevoel van controle een belangrijke factor te zijn in de effectiviteit van IRT. Het lijkt erop dat posttraumatische nachtmerries meer dan een restsymptoom zijn, wat zou kunnen leiden tot het ter discussie stellen van de huidige behandeling van PTSS.
Inhoudsopgave
Leidt behandeling van posttraumatische nachtmerries middels
IRT tot afname van alle PTSS klachten? p. 4
Leidt IRT tot afname van posttraumatische nachtmerries? p. 9
Leidt IRT tot afname van algemene PTSS klachten? p. 12
Hoe werkt IRT? p. 15
Discussie p. 18
Literatuurlijst p. 21
Kort verslag verwerking feedback eerste versie p. 24
Leidt behandeling van posttraumatische nachtmerries middels IRT tot afname van alle PTSS klachten?
Bijna iedereen doet wel eens een schokkende ervaring op. Sommigen reageren met hevige emoties als angst en hulpeloosheid, waardoor zich een posttraumatische stressstoornis (PTSS) kan ontwikkelen (Vandereycken, Hoogduin & Emmelkamp, 2008). Volgens Miller (2008, aangehaald in Assad et al., 2012) gebeurt dit bij 25 tot 30% van de mensen die een trauma hebben meegemaakt. Volgens de DSM-5 (2013) kan PTSS optreden wanneer een persoon wordt blootgesteld aan dood, bedreiging van dood, schade of bedreiging van schade, of seksueel geweld. De PTSS symptomen worden onderverdeeld in vier clusters. Het eerste cluster omvat intrusies, welke bestaan uit herbelevingen van het trauma die kunnen optreden in de vorm van opdringerige herinneringen of nachtmerries. Het tweede cluster omvat vermijding van onderdelen die in verband staan met de traumatische gebeurtenis. Het derde cluster omvat negatieve veranderingen in cognities of stemming na de traumatische gebeurtenis. Dit kan de vorm aannemen van negatieve gedachten over zichzelf, schuldgevoelens of niet meer in staat zijn om zich gebeurtenissen van de traumatische gebeurtenis te herinneren. Het vierde cluster omvat het hebben van toegenomen spanning en reactiviteit.
Veelvoorkomende klachten bij PTSS zijn slaapproblemen, waaronder nachtmerries en moeilijk in slaap kunnen komen en blijven (Mahler, Rego & Asnis, 2006). Mahler, Rego en Asnis (2006) vonden dat nachtmerries bij 19 – 71% van de PTSS patiënten voorkomen. Hoewel er tot op heden nog geen eenduidige definitie is van een nachtmerrie, is volgens de International Classification
of Sleep Disorders (1997) een nachtmerrie bijna altijd een lange, gecompliceerde droom waarbij een
schrik of angstreactie optreedt, welke kan leiden tot onmiddellijk ontwaken of er zou op een later tijdstip een herinnering aan de droom kunnen optreden. Bij posttraumatische nachtmerries vindt er een herhaaldelijk herbeleven van een traumatische gebeurtenis plaats, inclusief cognitieve, affectieve, fysiologische en gedragsreacties (Hartmann, 1996; Mellman et al., 1995; Van der Kolk et al., 1984; aangehaald in Phelbs et al., 2008).
Nachtmerries bij PTSS patiënten blijkt een ernstig probleem. Zo zijn er verschillende bronnen die een verband hebben gevonden tussen het psychologische welzijn van mensen en nachtmerries (Spoormaker, 2008; Zadra & Donderi, 2000). Met name traumatische gebeurtenissen zouden de frequentie van nachtmerries verhogen (ICSD, 1997). Uit een studie van Mellman, David, Bustamante, Torres en Fins (2001) is zelfs gebleken dat PTSS patiënten die posttraumatische nachtmerries hadden, ernstigere PTSS symptomen hadden, dan PTSS patiënten die andere dromen hadden. Daarbij blijken posttraumatische nachtmerries langdurig van aard, 56% van PTSS patiënten met een
oorlogstrauma beleefden na 40 jaar nog steeds hun trauma in dromen (Schreuder, Kleijn en Rooijmans, 2000).
Volgens het Affective Network Dysfunction (AND) model van Nielsen en Levin (2007) ontstaan nachtmerries wanneer er plotseling verhogingen in affect load optreden. Affect load houdt de capaciteit in van iemand om zijn emoties goed te kunnen reguleren, wat onder invloed staat van de eisen die het dagelijks leven stelt aan ons emotionele geheugensysteem. Door het trauma zou de
affect load bij mensen met PTSS dus hoog moeten zijn. Normaal leidt verhoging in affect load tot
activatie van het angstuitdovingsmechanisme tijdens nachtmerries waardoor een aangeleerd angstgeheugen uitgedoofd wordt. Door wakker te worden tijdens de nachtmerrie kan er echter een disfunctie in een netwerk van affectieve processen optreden, waardoor er geen angstuitdoving plaatsvindt en er geen normalisatie van de nachtmerries kan optreden. Dit is het geval bij posttraumatische nachtmerries (Nielsen & Levin, 2007). Hierdoor worden ten eerste de connecties tussen de intens ervaren emoties en de verwachtingen van de verhaallijn in de nachtmerrie versterkt, waardoor er sterkere angstherinneringen gevormd worden die weer makkelijker toegankelijk zijn (1996, Hartman, aangehaald in Spoormaker, 2008). Ten tweede zou een disfunctie in het angstuitdovingsmechanisme in verband staan met verhoogde niveaus van affect distress, wat de mate is waarin iemand stress zal ervaren als reactie op emotionele stimuli, zowel tijdens als na de nachtmerrie (Nielsen & Levin, 2007). Het is dus belangrijk om te zorgen dat angstgeheugen uitgedoofd wordt waardoor er normalisatie van die posttraumatische nachtmerries kan optreden en er minder affect distress optreedt. Dit zou weer kunnen leiden tot vermindering van PTSS klachten in het algemeen. Daarom is het van belang om het angstuitdovingsmechanisme weer te activeren.
Op dit moment wordt cognitieve gedragstherapie als eerstelijns behandeling voor PTSS aanbevolen en is dan ook veel gebruikt (Mahler, Rego en Asnis, 2006). Deze behandeling is gebaseerd op de theorie dat PTSS het kernsymptoom is dat behandeld moet worden (Spoormaker & Montgomery, 2008). Wanneer PTSS behandeld wordt, zouden ook de andere PTSS klachten afnemen. Echter bleek uit een onderzoek van DeViva, Zayfert, Pigeon en Mellman (2005) dat na behandeling van PTSS met cognitieve gedragstherapie, symptomen van PTSS verbeterd zijn, maar slaapproblemen zoals moeilijk in slaap komen en in slaap blijven, vaak blijven bestaan. Ook uit een review van Spoormaker en Montgomery (2008) kwam dat een van de meest voorkomende restverschijnselen van PTSS slapeloosheid of verstoorde slaap is. Maar verstoorde slaap leek juist een risicofactor te zijn voor het ontwikkelen van PTSS en behandeling van verstoorde slaap bleek te leiden tot verlichting van PTSS klachten. Aan de hand van deze uitkomsten stellen Spoormaker en Montgomery (2008) zich de vraag of PTSS het kernsymptoom is en of slaapproblemen wel terecht gezien worden als tweede symptoom. Als slaapproblemen namelijk op zichzelf bestaan en PTSS afneemt wanneer deze resterende slaapproblemen worden behandeld, dan kan het volgens
Spoormaker en Montgomery (2008) nooit slechts een tweede symptoom zijn, aangezien dat het kernsymptoom niet zou moeten beïnvloeden. Als PTSS niet noodzakelijk het kernsymptoom is, dan zou dat betekenen dat de huidige aanpak van PTSS misschien aangepast moet worden (Spoormaker & Montgomery, 2008).
Een soortgelijke redenatie kan er toegepast worden op het gebied van posttraumatische nachtmerries, aangezien deze ook vaak na behandeling van PTSS blijven bestaan. Als posttraumatische nachtmerries zoveel voorkomen en deze nachtmerries de ernst van de PTSS klachten beïnvloeden, zoals is gebleken uit het onderzoek van Mellman et al. (2001), zou het zo kunnen zijn dat posttraumatische nachtmerries ook niet slechts een tweede symptoom zijn en PTSS niet per sé het kernsymptoom. Om dit te onderzoeken zal er in dit literatuuroverzicht gekeken worden of door het behandelen van de posttraumatische nachtmerries PTSS klachten afnemen.
Ten eerste is de vraag hoe het angstuitdovingsmechanisme weer geactiveerd kan worden, zodat het angstgeheugen uitgedoofd wordt. Het aanleren van het angstgeheugen gebeurt zoals het klassieke conditioneringsmodel van Pavlov (1927, aangehaald in Nielsen & Levin, 2007). Op het cognitieve niveau kan dit uitdoven van het angstgeheugen volgens Nielsen en Levin (2007) dan ook bewerkstelligd worden door herhaalde verschijning van de geconditioneerde stimulus in afwezigheid van de ongeconditioneerde stimulus of door het herhaaldelijk koppelen van de geconditioneerde stimulus met een nieuwe, niet beangstigende context. Specifieker op het gebied van nachtmerries kunnen deze angst uitdovingsherinneringen gevormd worden door via een simulatie van een virtuele wereld geheugenelementen in te brengen die bijdragen aan de productie van angstuitdovingsherinneringen en die emotioneel gezien onverenigbaar zijn met het geactiveerde angstgeheugen. Die geheugenelementen kunnen ingebracht worden door drie nieuwe verbeeldingsprocessen. Ten eerste is dat de activatie van de angstelementen. Ten tweede is dat de her-combinatie van de angstelementen. Dit houdt in dat geconditioneerde stimuli gekoppeld worden aan nieuwe, niet beangstigende contexten. Het derde verbeeldingsproces is emotionele expressie, oftewel de ervaring van veranderde emotionele reacties bij de nieuw gecombineerde eigenschappen. Volgens het cognitieve model van terugkerende nachtmerries van Spoormaker (2008) zou het inbrengen van nieuwe geheugenelementen moeten zorgen voor het uitdoven van het angstgeheugen doordat het vaststaande verwachtingspatroon van de terugkerende nachtmerrie, een zogenaamd script, doorbroken wordt. Dit is belangrijk omdat terugdenken aan een beangstigend script vaak te veel angst oplevert waardoor dit vermeden wordt. Hierdoor dreigt de nachtmerrieherinnering anders opgeslagen te worden dan een normale herinnering, krijgt het niet de kans om genormaliseerd te worden en krijgt het niet de kans om andere reacties te vormen op de bedreigende stimuli. Een sterke angstherinnering zal gevormd worden, welke volgens Hartman
(1996, aangehaald in Spoormaker, 2008) makkelijk toegankelijk is, wat de kans op herhaling van hetzelfde script vergroot.
In het geval van posttraumatische nachtmerries zou dit betekenen dat de traumatische gebeurtenis die herbeleefd wordt in de droom gekoppeld moet worden aan een nieuwe niet beangstigende context. Dit is wat er gebeurt bij Imagery Rehearsal Therapy (IRT). Op dit moment is
IRT volgens Spoormaker, Schredl en Van den Bout (2006) de beste behandeling voor nachtmerries. IRT is een cognitieve herstructureringstechniek voor mensen die last hebben van nachtmerries.
Hierbij moeten zij een nachtmerrie kiezen om te veranderen op een manier zoals zij zelf wensen (Krakow, 1995), oftewel er vindt activatie van de angstelementen plaats die opnieuw worden gecombineerd. Door gebruik te maken van nieuwe elementen in de nachtmerrie die onverenigbaar zijn met de originele nachtmerrie zouden deze kunnen functioneren als angstextinctiemechanisme (Nielsen & Levin, 2007.
Op basis van voorgaande onderzoeken is de vraag of PTSS wel het kernsymptoom is dat behandeld moet worden, waardoor andere PTSS klachten afnemen. In het huidige literatuuronderzoek zal dit onderzocht worden door te kijken of door behandeling van posttraumatische nachtmerries met IRT posttraumatische nachtmerries en PTSS klachten afnemen. Als de voorspelling van Spoormaker en Montgomery (2008) en de theorie van Nielsen en Levin (2007) kloppen dan zou het zo moeten zijn dat ten eerste posttraumatische nachtmerries middels IRT afnemen. Ten tweede zou het zo moeten zijn dat door afname van de posttraumatische nachtmerries PTSS klachten afnemen, omdat er minder affect distress optreedt. Als laatste zal er onderzoek gedaan worden naar de onderliggende werkende mechanismen van IRT. Doordat er bij IRT gebruik gemaakt wordt van andere beelden inbeelden dan de angstreactie wordt verwacht dat controle krijgen over de verbeeldingen in dromen het onderliggende werkende mechanisme zou kunnen zijn.
Naar aanleiding van de review van Spoormaker en Montgomery (2008), waarin werd gesuggereerd dat het veelvoorkomende restverschijnsel slapeloosheid van PTSS, misschien niet slechts een restverschijnsel is maar een kernsymptoom, werd de nieuwsgierigheid gewekt of ditzelfde zou gelden voor een ander veelvoorkomend restverschijnsel van PTSS, namelijk posttraumatische nachtmerries. De aangewezen therapie voor nachtmerries is Imagery Rehearsal
Therapy (IRT) (Spoormaker, Schredl & Van der Bout, 2006) en dus is er gezocht naar onderzoeken
over de invloed van IRT op posttraumatische nachtmerries en algemene PTSS klachten. De standaard
IRT is volgens Krakow (1995) en bestaat uit drie sessies IRT van tweeënhalf uur welke meestal in een
groep van acht tot 12 personen gegeven wordt. Zij moeten een nachtmerrie veranderen op een manier zoals zij zelf wensen en vervolgens moeten zij ook gedurende drie tot zeven dagen lang hun nieuwe droom een paar keer per dag gedurende een aantal minuten inbeelden (Krakow, 1995).
In veel studies naar de effectiviteit van IRT op posttraumatische nachtmerries en PTSS klachten in het algemeen wordt de frequentie van nachtmerries gemeten, middels de Nightmare
Frequency Questionnaire (NFQ) waarin aantal nachten met nachtmerries per week of maand worden
gemeten en het eigenlijke aantal nachtmerries (Krakow, Hollifield et al., 2001). Tevens wordt vaak
Nightmare Distress Questionnaire (NDQ) (Krakow, Sandoval, et al., 2001) of de Nightmares Effect Survey (NES) (Krakow, et al., 2000) afgenomen om de mate van ervaren stress door de nachtmerrie
vast te stellen. Daarbij wordt in veel studies ook de ernst van PTSS gemeten. Dit wordt meestal gedaan middels de Clinician Administered PTSD Scale (CAPS), welke de frequentie en intensiteit van PTSS klachten meet (Krakow, Hollifield et al., 2001), of middels de PTSD Symptom Scale (PSS), welke PTSS symptomen op het niveau van ernst van intrusies, van vermijding en toegenomen spanning en reactiviteit (Krakow, Hollifield et al., 2001). De slaapkwaliteit wordt ook vaak gemeten en gebeurt middels de Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI) (Krakow, Hollifield et al., 2001).
Leidt IRT tot afname van posttraumatische nachtmerries?
Voor de behandeling van PTSS zijn verschillende soorten therapie in omloop, echter blijven symptomen als slaapproblemen en posttraumatische nachtmerries vaak bestaan. IRT wordt als de beste behandeling voor nachtmerries gezien (Spoormaker, Schredl & Van den Bout, 2006). Het is dus interessant om te kijken of IRT ook effectief is in het verminderen van posttraumatische nachtmerries. De theorie van Nielsen en Levin (2007) over het ontstaan van nachtmerries en hoe zij te verhelpen zijn, bevestigd de werking van IRT. Tevens zou er volgens Nielsen en Levin (2007) eenzelfde mechanisme ten grondslag liggen aan nachtmerries en posttraumatische nachtmerries. Op basis hiervan wordt verwacht dat IRT leidt tot afname van posttraumatische nachtmerries.
In twee gecontroleerde studies van Krakow, Kellner, Pathak en Lambert (1995) en Thünker en Pietrowsky (2012) werd er onderzocht of IRT leidde tot afname van chronische nachtmerries. De steekproefgrootte liep van 26 tot 58 personen die last hadden van chronische nachtmerries met en zonder PTSS in de leeftijd van 18 tot een gemiddelde van 40,9 jaar. Een behandelgroep en een wachtlijstcontrole groep werden met elkaar vergeleken. Nachtmerriefrequentie werd gemeten door naar het aantal nachtmerries per week en maand te vragen. De Visual Analogue Scale (VAS) werd gebruikt om slaapkwaliteit te meten. Uit beide studies bleek een afname van de frequentie van nachtmerries op de nameting ten opzichte van de voormeting. Voor nachten per week was het gemiddelde van 3,6 naar 1,6 afgenomen en nachtmerries per week waren van 6,3 naar 2,3 gemiddeld per week afgenomen. Het aantal nachtmerries per maand was van een gemiddelde van 18,4 naar 14,5 afgenomen. Tevens was de slaapkwaliteit bij 87% van de personen in de behandelgroep toegenomen, dit gold niet voor personen in de wachtlijstcontrolegroep.
Uit voorgaande twee studies blijkt een positief effect van IRT op afname van nachtmerries. Hoewel het twee gecontroleerde studies betrof, is nachtmerriefrequentie niet vastgesteld middels een goed gevalideerd meetinstrument. In de twee gecontroleerde studies van Krakow, Sandoval, et al. (2001) en Krakow, Hollifield, et al. (2001) naar de effectiviteit van IRT voor chronische posttraumatische nachtmerries, werd wel gebruik van gemaakt van gevalideerde meetinstrumenten voor de frequentie van nachtmerries. In beide studies werd namelijk de NFQ, de NDQ, de PSQI en de
PSS, ook de CAPS in de studie van Krakow, Hollifield et al. (2001), afgenomen. De steekproefgrootte
liep van 19 tot 168 meisjes en vrouwen in de leeftijd van 13 tot 74 jaar, die werden verdeeld over een behandelgroep en een controlegroep. In tegenstelling tot de drie sessie IRT werd er in de studie van Krakow, Sandoval, et al. (2001) gebruik gemaakt van één dag IRT gedurende 6 uur lang. Bij de meisjes en vrouwen bleken in de behandelgroep effectgroottes van IRT van -1,41 en 1,24 op nachten met nachtmerries per week en -1,67 en 0,85 voor nachtmerries per maand. De verbeteringen in de behandelgroep waren ook te zien op de PSQI, de PSS en de CAPS. Deze verbeteringen golden niet
voor de controlegroep. Tevens bleken deze effecten nog te zien na drie tot zes maanden na het einde van de behandeling.
Uit voorgaande studies bleken grote effecten van IRT op de vermindering van posttraumatische nachtmerries bij een niet-veteranen populatie. Maar voordat er geconcludeerd kan worden dat IRT effectief is in het verminderen van posttraumatische nachtmerries, is het interessant om te kijken of IRT ook effectief blijkt in de vermindering van posttraumatische nachtmerries bij een veteranenpopulatie. Volgens Neylan et al. (1998, aangehaald in Nappi et al., 2010) zouden nachtmerries bij veteranen met PTSS namelijk een hogere frequentie hebben dan nachtmerries bij gezonde veteranen en niet-veteranen en suggereren Phelps et al. (2008, aangehaald in Long et al, 2011) dat IRT voor veteranen misschien minder effectief vanwege de weerstand van veel veteranen om hun nachtmerries aan te passen. Dit zou komen door hun langdurig frequent terugkerende, chronische nachtmerries.
Echter bleek uit een follow up studie van een pilotstudie van Forbes, Phelps, McHugh, Debenham, Hopwood en Creamer (2003) bij 12 australische Vietnam veteranen dat na een jaar na
IRT 60% van de veteranen helemaal geen last meer hadden van nachtmerries. De ffectiviteit van IRT
op vermindering van posttraumatische nachtmerries bleek ook in twee ongecontroleerde studies Lu, Wagner, Van Male, Whitehead, Bochnlcin, 2009; Nappi, Drummond, Thorp, McQuaid, 2010). De steekproefgrootte liep van 17 tot 58 veteranen in de leeftijdscategorie van 22 tot 83 jaar. IRT bestond in beide studies uit zes sessies in plaats van drie en werd in groepen van drie tot vijf veteranen gegeven of individueel. De nachtmerriefrequentie en intensiteit per week of maand werd vastgesteld door bijgehouden dagboeken of self-report. De veroorzaakte stress door de nachtmerrie werd gemeten door de NES en de PTSD Dream Rating Scale. Verder werd slapeloosheid gemeten middels de PSQI en de Insomnia Severity Index (ISI). Als laatste werden PTSS symptomen gemeten middels de PTSD checklist (PCL). Na zes weken waren er middelgrote effecten te zien van IRT. Er bleek een effectgrootte van IRT van 0,45 op nachtmerries per week. In de studie van Lu et al. (2009) bleken alleen grote effecten van IRT op de drie maanden follow up, met een effectgroottes van 0,99 op nachten met nachtmerries per week en 0,63 voor nachtmerries per week. De effecten voor nachten met nachtmerries per week waren zelfs behouden op de zes maanden follow-up. Tevens was slapeloosheid op de PSQI niet afgenomen maar op de ISI wel
Uit een gecontroleerde studie van Cook et al. (2010), blijken echter nauwelijks effecten van
IRT op afname van posttraumatische nachtmerries bij 124 Vietnamveteranen met een gemiddelde
leeftijd van 59,4 jaar. De veteranen werden ingedeeld in een behandelgroep of een Treatment as
Usual (TAU) groep waarin zij slaap en nachtmerriemanagement kregen. IRT werd net als in de
ongecontroleerde studies, in zes sessies gegeven. Nachtmerriefrequentie werd gemeten middels de
NFQ. Tevens werden de NES, de PSQI en de CAPS afgenomen. Op de nameting was er geen verschil in
nachtmerriefrequentie te zien tussen de behandelgroep en de wachtlijstgroep. Er bleken nauwelijks effecten van IRT op aantal nachtmerries per week, met een effectgrootte van 0,09 na een maand. Na drie maanden bleek de effectgrootte wel iets te zijn toegenomen naar -0,19.
Net als bij de niet-veteranenpopulatie is uit de voorgaande twee ongecontroleerde studies gebleken dat IRT ook effectief is voor de veteranenpopulatie. Echter was het verschil dat de effecten direct na de behandeling minder groot bleken, dan bij de niet-veteranen populatie en lijkt het erop dat de veteranen populatie er langer over doet om effectiviteit van IRT te ondervinden. Echter werd de effectiviteit van IRT bij de veteranen in de gecontroleerde studie niet bevestigd. Dit zou kunnen komen doordat de vergelijkingsgroep met IRT een andere behandeling betrof en geen wachtlijst. Ten tweede zou het weinige effect ook kunnen komen doordat de posttraumatische nachtmerries bij veteranen langer blijven bestaan dan bij een niet-veteranen populatie, zoals uit een onderzoek van Neylan et al. (1998, aangehaald in Nappi et al., 2010) bleek.
Op basis van de resultaten uit voorgaande onderzoeken kan er gezegd worden dat IRT effectief is voor afname van posttraumatische nachtmerries. Echter kan dit nog niet gezegd worden voor elke populatie, zoals de veteranenpopulatie. Veteranen, en met name Vietnamveteranen, hebben namelijk vaak last van ernstige chronische PTSS (Cook et al., 2010). Aan de hand hiervan kan er ook gezegd worden dat er inderdaad eenzelfde mechanisme ten grondslag lijkt te liggen aan nachtmerries en posttraumatische nachtmerries.
Leidt IRT tot afname van algemene PTSS klachten?
Uit de vorige paragraaf is gebleken dat IRT behandeling leidt tot afname van het aantal posttraumatische nachtmerries bij in ieder geval een niet-veteranenpopulatie. De vraag is nu of IRT ook leidt tot afname in algemene PTSS klachten. Uit de review van Spoormaker en Montgomery (2008) bleek dat behandeling van slaapproblemen, leidde tot afname van algemene PTSS klachten. Daarnaast leidt het hebben van posttraumatische nachtmerries tot ernstigere PTSS symptomen (Mellman, David, Bustamante, Torres & Fins, 2001) en zou vermindering van nachtmerries weer leiden tot afname van angst, depressie, somatisatie en totale stress (krakow et al., 1995). Op basis hiervan wordt verwacht dat IRT behandeling ook leidt tot afname van algemene PTSS klachten, oftewel tot afname in affect distress zoals benoemd door Nielsen en Levin (2007).
In een ongecontroleerde studie van Germain en Nielsen (2003) werd het effect van IRT op de stress door nachtmerries en algemene PTSS klachten gemeten. Er deden 6 chronische nachtmerriepatiënten met PTSS mee in de leeftijdscategorie van 28 tot 58 jaar. Zij kregen in groepjes van twee tot vijf personen één sessie IRT gedurende drie uur, waarin hetzelfde werd gedaan als IRT volgens Krakow (1995). De ernst van PTSS werd gemeten middels de PSS en de Clinician’s Assessment
of Posttraumatic Stress. Tevens werd de NDQ afgenomen om de ervaren stress door de nachtmerrie
te meten. Er bleek groot effect van IRT op verbeteringen in algemene PTSS klachten en een middelgroot effect op ervaren stress door de nachtmerrie. Er was een effectgrootte van IRT te zien van 1,73 op de PSS en een effectgrootte van 0,74 op de NDQ.
Deze resultaten werden bevestigd door twee gecontroleerde studies van Krakow, Hollifield et al. (2001) en Davis en Wright (2007). In het eerder beschreven onderzoek van Krakow, Hollifield et al (2001) naar de effectiviteit bij 169 vrouwen met PTSS werd ook gekeken naar het effect van IRT op algemene PTSS klachten. De ernst van PTSS werd gemeten middels de PSS en de CAPS. In het onderzoek van Davis en Wright (2007) werd gekeken naar het effect van een exposure variant van
IRT, namelijk van Exposure, Relaxation and Rescripting Therapy (ERRT) op het aantal nachtmerries
per week en algemene PTSS klachten. Dit werd gedaan bij 43 patiënten met bijna allemaal een PTSS diagnose met een gemiddelde leeftijd van 40 jaar. ERRT bestaat uit exposure, relaxatie door middel van spierrelaxatie oefeningen, en rescripting therapie. PTSS klachten werden vastgesteld middels de PTSS module van het Structured Clinical Interview for DSM-III (SCID) en de ernst en frequentie van PTSS werden vastgesteld middels Modified PTSD Symptom Scale (MPSS). Tevens werd de Trauma
Related Nightmare Survey (TRNS) afgenomen om de eigenschappen van de chronische nachtmerries
te bepalen en werd de PSQI afgenomen. Uit beide studies bleken grote effecten van IRT op afname van frequentie en intensiteit van algemene PTSS klachten. Zo was er een effectgrootte van IRT van 1,0 op de PSS in de behandelgroep te zien, tegenover een kleine effectgrootte van 0,29 in de wachtlijstcontrolegroep. Tevens was er een effectgrootte van IRT van 1,53 op de CAPS te zien. Deze
effecten bleken zelfs behouden na drie en zes maanden. Hoewel kleinere effecten dan van IRT, bleken er ook grote effecten van een ERRT op algemene PTSS klachten. Zo was er een effectgrootte van ERRT van 0,82 te zien op de MPSS. Tevens bleek er een groot effect van ERRT op aantal nachtmerries per week, met een effectgrootte van 0,92.
Hoewel er volgens Foa et al. (1999, aangehaald in Davis & Wright, 2007) een groot aantal onderzoeken is dat het grote effect heeft aangetoond van exposure op de mate van angst, blijkt uit voorgaande gecontroleerde studies dat de effectiviteit van een op exposure gebaseerde variant van
IRT wel effectief is, maar niet effectiever dan zonder exposure. IRT op zichzelf zou dus als effectief
beschouwd kunnen worden voor de niet-veteranen populatie. Echter is uit de vorige paragraaf ook een verschil in effectiviteit van IRT op nachtmerriefrequentie gebleken bij niet-veteranen en veteranen. Daarom is het nog interessant om te kijken of er bij veteranen eenzelfde verschil in effectiviteit van IRT op algemene PTSS klachten te vinden is.
Uit een eerdere pilotstudy van Forbes, Phelps en McHugh (2001) bij 12 Australische Vietnam oorlogsveteranen in de leeftijd tussen de 40 en 90 jaar met PTSS, is gebleken dat IRT effectief is in de vermindering van posttraumatische nachtmerries en algemene PTSS klachten. Forbes, Phelps, McHugh, Debenham, Hopwood en Creamer (2003) keken of deze resultaten nog steeds bestonden na een jaar. De veteranen kregen zes sessie van 90 minuten. De Impact of Events Scale – Revised
(IES-R) en de Symptom Checklist Revised (SCL-(IES-R) werden gebruikt om de ernst van de symptomen vast te
stellen. Uit de resultaten bleek na een jaar nog steeds een groot effect van IRT op algemene PTSS klachten. Met een effectgrootte van IRT van 0,8 op algemene PTSS klachten na een jaar. In tegenstelling tot een eerdere exposure variant van IRT bij de niet-veteranen populatie, namelijk
ERRT, bleek een groter effect van Imagery Rescripting and Exposure Therapy (IRET) op afname van
algemene PTSS klachten Long et al. (2011). IRET is een variant van ERRT van Davis en Wright (2007).
IRET bestond uit zes sessies, waarin er exposure aan de nachtmerries plaatsvond, waarin IRT werd
geoefend en er werden relaxatie en slaapmanagement oefeningen gedaan. Er deden 37 mannelijke veteranen met posttraumatische nachtmerries mee tussen de 40 en 72 jaar mee. De PTSD
checklist-Military Version (PCL-M) werd afgenomen om de frequentie van PTSS klachten te meten. De
hoeveelheid slaap en het aantal nachtmerries van voorgaande nacht werd gemeten middels de Daily
Sleep Activities Log (DSAL). Er bleek een groot effect van IRET op afname van PTSS klachten. Er was
een effectgrootte te zien van 1,0 op de PCL-M. Tevens was een groot effect van IRET te zien op nachtmerriefrequentie hoeveelheid slaap, met een effectgrootte van 1,37 en 1,22 op de DSAL.
Uit voorgaande twee studies lijkt IRT langdurig effectief te zijn voor afname van algemene PTSS klachten bij veteranen. Echter moet er rekening mee gehouden worden dat er aan de hand van een pilotstudie onderzoek is gedaan naar de langdurige effectiviteit van IRT voor algemene PTSS klachten. Ten tweede bleek er in tegenstelling tot een exposure variant van IRT bij niet-veteranen
een groter effect van een exposure variant van IRT voor algemene PTSS klachten bij veteranen. Ten derde is het zo dat er geen gecontroleerd onderzoek is gedaan naar de effectiviteit van IRT op algemene PTSS klachten bij veteranen.
Aan de hand van de besproken ongecontroleerde studies lijkt het erop dat IRT ook effectief is voor afname van algemene PTSS klachten, oftewel voor afname van affect distress. Ook lijken er langdurige effecten te bestaan van IRT op afname in algemene PTSS klachten, wat tevens lijkt te gelden voor de veteranenpopulatie. Dit zou betekenen dat posttraumatische nachtmerries meer zijn dan slechts een restsymptoom en PTSS niet een echt kernsymptoom kan zijn, aangezien dat niet beïnvloed zou moeten worden door behandeling van een zogenaamd restsymptoom, zoals Spoormaker en Montgomery (2008) redeneren.
Hoe werkt IRT?
Naar aanleiding van uitkomsten in de vorige paragraaf, waarin verschillende effecten van varianten van IRT bleken bij een veteranen en niet-veteranenpopulatie, is er nieuwsgierigheid ontstaan naar de onderliggende werkende mechanismen van IRT. Zo lijkt een op exposure gebaseerde variant van IRT beter te werken voor veteranen dan IRT alleen, maar dit blijkt juist niet te gelden voor de niet-veteranenpopulatie. Om beter in de behoeften van de verschillende populaties te kunnen voorzien, is het van belang onderzoek te doen naar de werkende mechanismen van IRT. Door de verbeeldingstechnieken die gebruikt worden bij IRT, wordt verwacht dat controle krijgen over de verbeeldingen in dromen het onderliggende werkende mechanisme zou kunnen zijn. Dit zou fungeren als angstuitdovingsmechanisme waardoor er normalisatie van de nachtmerrie kan optreden, wat op deze manier voor afname van affect distress zorgt, oftewel PTSS klachten.
De meningen over dit mechanisme zijn echter verdeeld. Volgens Marks (1978) is de onderliggende succesfactor van IRT exposure aan de stressvolle droominhoud waardoor de patiënten zich alsnog kunnen afreageren, tevens hebben zij op deze manier meer controle over hun droominhoud. Ook volgens Foa et al. (1999, aangehaald in Davis & Wright, 2007) is er een groot aantal onderzoeken dat het grote effect heeft aangetoond van exposure op de mate van angst. Aangezien er bij posttraumatische nachtmerries ook hevige angst wordt ervaren (Vandereycken, Hoogduin & Emmelkamp, 2008), is het aannemelijk dat exposure ook hier leidt tot afname van angst en dus tot afname in ernst van de nachtmerrie. Echter bevat IRT minimale exposure aan de traumatisch gebeurtenis (Germain et al., 2004). Maar een op exposure gebaseerde variant van IRT,
ERRT, was wel effectiever dan IRT bij veteranen (Long et al, 2011). Aangezien posttraumatische
nachtmerries een onderdeel vormen van PTSS klachten is het interessant om te kijken naar het gecontroleerde onderzoek van Arntz, Tiezema en Kindt (2007). Zij onderzochten het verschil in effectiviteit van exposure en exposure in combinatie met IRT bij PTSS. Hoewel het geen nachtmerrietherapie betrof, blijkt er een sterk verband te bestaan tussen PTSS en posttraumatische nachtmerries. Zo zouden er in onze dromen namelijk gebeurtenissen terugkomen die worden bepaald door de mate van affect load, wat weer wordt bepaald door gebeurtenissen in het dagelijks leven (Nielsen & Levin, 2007). Een verhoogde affect load zou weer leiden tot ernstigere en meer nachtmerries (ICSD, 1997) en posttraumatische nachtmerries bij PTSS patiënten leidt weer tot ernstigere PTSS symptomen van (Mellman, David, Bustamante, Torres en Fins, 2001). Middels deze studie kan er gekeken worden naar puur het effect van exposure vergeleken met een combinatie van
exposure en IRT.
Arntz, Tiesema en Kindt (2007) onderzochten gedurende negen wekelijkse sessies bij 67 PTSS patiënten het verschil in effectiviteit van Imagery Exposure (IE) therapy en Imagery Exposure Therapy in combinatie met Imagery Rescripting (IE + IR) voor PTSS. de leeftijd liep uiteen van 17 tot 72 jaar. Er 15
werd gebruik gemaakt van een IE groep, een IE + IR groep en een wachtlijstgroep. In individuele sessies werden de deelnemers in de IE groep in totaal 60 minuten aan het trauma blootgesteld en moesten zij de traumatische gebeurtenis ophalen en net doen alsof het nu plaatsvond. Bij IE + IR waren de eerste drie sessies hetzelfde als bij IE en daarna werd de deelnemers verteld zich de moeilijkste gebeurtenis van het trauma te herinneren en deze te veranderen op een manier zoals zij gewenst hadden te reageren. PTSS klachten werden vastgesteld middels de PTSD Symptom
Scale-Self-rating (PSS-SR). Er werden voor- en nametingen verricht en follow ups na één en zes maanden.
In beide behandelgroepen was PTSS afgenomen ten opzichte van de wachtlijstgroep. Daarnaast bleek op de nameting een bijna even groot effect van beide therapieën met een effectgrootte van IE + IR van 0,73 en een effectgrootte van IE alleen van 0,56 op de PSS-SR. Hoewel er nauwelijks verschil in effectiviteit bleek, was er wel een verschil in drop-out. In de IE +IR groep was slechts een drop-out te zien van 25% tegenover 51% in de IE groep. Exposure blijkt dus zeker effectief in vermindering van PTSS, maar lijkt toch net iets effectiever in combinatie met een Imagery Rescripting component. De vraag is wat nu juist die Imagery rescripting component zo effectief maakt.
Naar aanleiding van hun gecontroleerde studie pleiten Long et al. (2011) ervoor dat IRT effectief is door de verandering van trauma gerelateerde cognities. Zij onderzochten dit door te kijken of na drie sessies ERRT psychologische en fysiologische symptomen bij 19 getraumatiseerde personen vanaf 18 jaar waren afgenomen. Zij werden ingedeeld in een wachtlijstcontrole groep of een ERRT groep. Middels de Posttraumatic Cognittions Inventory (PTCI) werd de verandering van posttraumatische cognities op het gebied van gedachten over zichzelf, de wereld en de eigen schuld gemeten. De PSS en de CAPS werden afgenomen om PTSS symptomen te meten. Uit de resultaten bleek ten eerste door ERRT een afname in negatieve cognities op alle drie de schalen van de PTCI. Ten tweede was er een sterk verband te zien tussen afname in totale negatieve cognities en afname van algemene PTSS klachten, met een correlatie van 0,49. Verder bleek de sterkste relatie tussen afname van de perceptie van incompetentie van zichzelf en afname van algemene PTSS klachten, met een correlatie van 0,58.
Uit voorgaande studie blijkt dus zeker door verandering van trauma gerelateerde cognities een afname van PTSS. Opvallend is dat het sterkste verband bestond tussen de ervaring van toegenomen competentie van zichzelf en afname van PTSS. Middels IRT zouden personen die last hebben van PTSS misschien de kans krijgen om zichzelf als competenter in de traumatische ervaring te plaatsen. Dit lijkt op wat Germain et al. (2004) suggereren, namelijk dat de ervaring van controle die mensen kunnen ervaren tijdens IRT zorgen voor de effectiviteit van IRT. Zij deden onderzoek naar of de nieuw ontwikkelde dromen van 44 vrouwen met posttraumatische nachtmerries in de leeftijd van 21 tot 64 jaar, het niveau van controle over de stress veroorzakende droomelementen verhoogden. IRT werd gegeven volgens Krakow (1995). Middels de Hall and Van de Castle (H/V)
Dream Content Scoring System werd er gekeken of door IRT de nieuwe dromen minder negatieve
droomelementen bevatten, zoals agressie, mislukking, tegenslag en negatieve emoties. Tevens werd er gekeken of de nieuwe dromen meer positieve droomelementen bevatten, zoals vriendelijkheid, succes, voorspoed en positieve emoties. Middels de Multidimensional Mastery Scale (MMS) werden zes manieren van het gevoel van controle gemeten. Er werd controle over het eigen gedrag gemeten, sociale controle, controle over de omgeving, emotionele controle, mythische controle waarbij er een bovennatuurlijke kracht optreedt die de dromer redt en vermijding van de bedreigende situatie. Ten eerste bleken er kleine tot grote effecten, uiteenlopend van 0,12 tot 0,91, van IRT op het ervaren van positieve droomelementen. En er bleken middelgrote tot grote effecten , uiteenlopend van 0,47 tot 1,01, van IRT op vermindering van negatieve droomelementen. Ten tweede bleek er een groot effect van 1,80 van IRT op het gemiddelde gevoel van controle hebben. De ervaren controle was veel groter in de nieuwe dromen dan in de oorspronkelijke nachtmerries, waarbij het grootste effect van 1,33 te zien was op sociale controle. In 51,2% van de oorspronkelijke nachtmerries was er sprake van gevoel van controle, tegenover 100% in de nieuwe dromen op ten minste één controle element.
Aan de hand van voorgaande onderzoeken lijkt het erop dat exposure zeker een rol speelt in het succes van IRT. Echter is exposure in combinatie met IRT effectiever als er gekeken wordt naar drop-out rates. Aan de hand daarvan werd er onderzoek gedaan naar het werkende mechanisme van
IRT. Tot nu toe lijkt het erop dat de kans krijgen om zichzelf competenter te maken in de
traumatische ervaring en het misschien daarmee gepaard gaande gevoel van meer controle over de situatie, een rol speelt in de effectiviteit van IRT. Door het gevoel van meer controle zouden ten eerste de ervaren emoties in de droom positiever worden, hierdoor zou er minder affect distress optreden, wat weer leidt tot afname van PTSS klachten. Deze afname van PTSS klachten zou weer leiden tot afname van affect load en dus tot minder en minder ernstige nachtmerries. Echter is er nog weinig onderzoek gedaan naar het onderliggende mechanisme, dus kan hier geen uitsluitsel over gegeven worden.
Discussie
In dit literatuuroverzicht stond de vraag centraal of PTSS inderdaad een kernsymptoom is en posttraumatische nachtmerries een restsymptoom. Dit werd onderzocht door te kijken naar de effectiviteit van Imagery Rehearsal Therapy (IRT) voor posttraumatische nachtmerries en PTTS. Voorlopig lijkt het erop dat posttraumatische nachtmerries meer zijn dan slechts een restsymptoom en dat PTSS niet per sé het kernsymptoom is. Ten eerste bleek dat posttraumatische nachtmerries door IRT afnemen bij in ieder geval een niet veteranen populatie. Bij de veteranenpopulatie was de effectiviteit echter niet zo eenduidig. Ten tweede bleek dat IRT ook leidde tot afname van algemene PTSS klachten bij een niet-veteranenpopulatie en een veteranenpopulatie en dat dit een langdurig effect betreft, hoewel dit niet onderzocht is in gecontroleerd onderzoek. Ten derde zijn de onderliggende mechanismen van IRT onderzocht. Hoewel hier nog niet veel onderzoek naar gedaan is, lijken de bestaande onderzoeken nu een belangrijke rol toe te dichten aan het zichzelf competenter kunnen plaatsen in de traumatische ervaring en het wellicht daarmee gepaard gaande gevoel van meer controle hebben over de traumatische gebeurtenis.
Deze resultaten zouden ten eerste kunnen betekenen dat er inderdaad eenzelfde mechanisme aan nachtmerries en posttraumatische nachtmerries ten grondslag ligt. Ten tweede betekent dit dat de suggestie dat afname van posttraumatische nachtmerries leidt tot vermindering van affect distress en de suggestie van Spoormaker en Montgomery (2008) deels worden ondersteund. Namelijk dat PTSS niet per sé het kernsymptoom is dat behandeld moet worden wat volgens hun namelijk nooit onder invloed kan staan van behandeling van een restsymptoom. Ten derde zouden patiënten door het kunnen veranderen van hun cognities hun emotionele reacties kunnen aanpassen waardoor zij positievere emoties ervaren, wellicht daardoor meer controle over de situatie in de nachtmerries ervaren en er dus minder angst ervaren wordt. Op deze manier treedt er dus angstextinctie op zoals gesuggereerd door het AND model. Hierdoor zal er overdag minder
affect distress door de droom optreden, wat weer zorgt voor minder affect load, waardoor de
posttraumatische nachtmerries geleidelijk in ernst afnemen. Er treedt op deze manier als het ware een spiraal van verbetering op.
Een eerste kanttekening die geplaatst kan worden betreft de kwaliteit van de studies. Ten eerste zijn er nog niet veel gecontroleerde studies naar de effectiviteit van IRT voor posttraumatische nachtmerries en algemene PTSS klachten. Hierdoor zou er veel ruis in de gevonden effecten kunnen ontstaan. Ten tweede is er in de verschillende studies gebruik gemaakt van erg uiteenlopende meetinstrumenten van met name nachtmerriefrequentie. Zo is er in studies gebruik gemaakt van gevalideerde meetinstrumenten als de NFQ (Krakow, Hollifield, et al., 2001; Cook et al., 2010) maar in een andere studie van self-report vragenlijsten (Nappi, Drummond, Thorp, McQuaid, 2010). Dit komt de betrouwbaarheid van de metingen niet ten goede. Er zou dus meer gecontroleerd
onderzoek naar de effectiviteit van IRT gedaan moeten worden, met gevalideerde meetinstrumenten.
Een tweede kanttekening die geplaatst kan worden betreft de veteranenpopulatie. Zo is het opvallend dat IRT bij veteranen in een gecontroleerde studie (Cook et al., 2010) niet zo effectief is gebleken als bij niet-veteranen. Echter bleek IRT wel effectief bij veteranen in ongecontroleerde studies (Forbes et al., 2003; Lu et al., 2009; Nappi et al., 2010). Dit zou ten eerste kunnen komen doordat er in de studie van Cook et al. (2010) gebruik is gemaakt van een controlegroep met TAU, waardoor er minder effect uit deze gecontroleerde studie bleek in vergelijking met de ongecontroleerde studies. Ook zou het kunnen liggen aan de soort veteranen. In de gecontroleerde studie werd gebruik gemaakt van Vietnam oorlogsveteranen en in de ongecontroleerde studies niet. Zo is er volgens Bisson et al. (2007) gebleken dat andere trauma gefocuste cognitieve gedragstherapieën ook minder effectief bleken bij de Vietnam veteranen groep dan bij andere veteranen. Ook zou het gewoon zo kunnen zijn dat IRT minder effectief is bij veteranen aangezien er uit verschillende studies is gebleken dat veteranen met PTSS op verscheidene psychtherapieën weinig responsiviteit lieten zien (Fontana & Rosenheck, 1997; Friedman et al., 2007; aangehaald in Cook et al., 2007). Het zou interessant zijn om te onderzoeken of de veteranenpopulatie een andere vorm van IRT nodig heeft.
Een derde kanttekening die geplaatst moet worden betreft de effectiviteit van IRT op zichzelf. Zo was in veel onderzoeken waar een effect bleek van IRT op posttraumatische nachtmerries ook een effect te zien op de slaapkwaliteit (Krakow, Hollifield et al., 2001; Nappi, Drummond, Thorp, McQuaid, 2010; Long et al., 2011)). De vraag die misschien gesteld kan worden is of IRT direct leidt tot verbetering van posttraumatische nachtmerries of dat de effectiviteit van IRT groter lijkt doordat
IRT ook leidt tot verbeterde slaapkwaliteit en daardoor ook leidt tot afname van nachtmerries.
Tevens is de vraag of IRT direct leidt tot verbetering in algemene PTSS klachten of dat PTSS klachten verbeteren door verbeterde slaap en dus verbeterd functioneren overdag. Het zou interessant zijn om het directe effect van verbeterde slaapkwaliteit en IRT op algemene PTSS klachten met elkaar te vergelijken.
Een vierde en laatste kanttekening betreft de onderzoeken over de onderliggende werkende mechanismen van IRT (Long et al., 2011; Germain et al., 2004). Ten eerste zijn er tot nu toe weinig studies verricht naar de werkende mechanismen van IRT. Ten tweede zijn de twee besproken studies kwalitatief niet heel sterk. Het zijn namelijk geen gecontroleerde onderzoeken en er is geen gebruik gemaakt van goed gevalideerde meetinstrumenten. Hierdoor valt er dus weinig over de onderliggende mechanisme te concluderen en is hier nog veel ruimte voor vervolgonderzoek.
Ondanks deze kanttekeningen en de niet altijd eenduidige uitkomsten draagt dit bij aan een stap dichterbij een betere behandeling van ernstige, chronische PTSS patiënten. De uitkomsten
bieden enige ondersteuning voor de suggestie van Spoormaker en Montgomery (2008) dat het erop lijkt dat PTSS niet het kernsymptoom is. Dit brengt met zich mee dat de huidige behandeling van PTSS ernstig ter discussie gesteld kan gaan worden, wat wellicht uiteindelijk een oplossing biedt voor de vaak langdurige zogenaamde restverschijnselen van PTSS.
Literatuurlijst
American Academy of Sleep Medicine. The International Classification of Sleep Disorders. Rochester, Minn: Allen Press; 1997
American Psychiatric Association (2013). Diagnosic and Statistical Manual of Mental Disorders Fifth
Edition. Opgehaald van https://books.google.nl
Assad, T., Sadek, H.A., Elghonemy, S.H., & Serag, M.A. (2012). Sleep patterns in a sample of patients with post-traumatic disorder. Middle East current Psychiatry, 19, 115 -122.
Arntz, A., Tiesema, M., & Kindt, M. (2007). Treatment of PTSD: A comparison of imaginal exposure with and without imagery rescripting. Journal of behavior therapy, 38, 345 – 370.
Bisson, J.I., Ehlers, A., Matthews, R., Pilling, S, Richards, D., & Turner, S. (2007). Psychological
treatments for chronic post-traumatic stress disorder. British Journal of Psychiatry, 190, 97 – 104.
Cook, J.M., Harb, G.C., Gerhman, P.R., Cary, M.S., Gamble, G.M., Forbes, D. et al. (2010). Imagery rehearsal for posttraumatic nightmares: a randomized controlled trial. Journal of traumatic
stress, 23, 553 – 563.
Davis, J.L. & Wright, D.C. (2007). Randomized clinical trial for treatment of chronic nightmares in trauma exposed adults. Journal of traumatic stress, 20, 123 – 133.
DeViva, J.C., Zayfert, C., Pigeon, W.R., & Mellman, T.A. (2005). Treatment of residual insomnia after CBT for PTSD: case studies. Journal of Traumatic Stress, 18, 155 -159.
Forbes, D., Phelps, A.J., & McHugh, A.F. (2001). Imagery Rehearsal in the treatment of posttraumatic nightmares in combat related PTSD. Journal of Traumatic Stress, 14, 433 – 442.
Forbes, D., Phelps, A.J., McHugh, A.F., Debenham, P., Hopwood, M., & Creamer, M. (2003). Imagery rehearsal in the treatment of posttraumatic nightmares in australian veterans with chronic combat-related PTSD: 12 month follow-up data. Journal of traumatic stress, 16, 509 – 513. Germain, A, Krakow, B., Faucher, B., Zadra, A., Nielsen, T., Hollifield, M. et al. (2004). Increased
mastery elements associated with imagery rehearsal treatment for nightmares in sexual assault survivors with PTSD. Dreaming, 14, 195 – 206.
Germain, A., & Nielsen, T. (2003). Impact of imagery rehearsal treatment on distressing dreams, psychological distress, and sleep parameters in nightmare patients. Behavioral sleep
medicine, 1, 140 – 154.
Krakow, B., Hollifield, M., Johnston, L, Koss, M., Schrader, R., Warner, T.D. et al. (2001). Imagery rehearsal therapy for chronic nightmares in sexual assault survivors with posttraumatic stress disorder a randomized controlled trial. American Medical Association, 286, 537 – 545.
Krakow, B., Hollifield. M., Schrader, R., Koss, M., Tandberg, D., Lauriello, J., et al. (2000). A controlled
study of imagery rehearsal for chronic nightmares in sexual assault survivors with PTSD: A preliminary report. Journal of Traumatic Stress, 13, 589 – 609.
Krakow, B., Kellner, R., Pathak, D., & Lambert, L., 1995. Imagery rehearsal treatment for chronic nightmares. Pergamon, 33, 837 – 843.
Krakow, B., Sandoval, D., Schrader, R., Keuhne, B., McBride, L., Yau, C.L., & Tandberg, D. (2001). Treatment of chronic nightmares in adjudicated adolescent girls in a residential facility.
Journal of adolescent health, 29, 94 – 100.
Long, M.E., Hammons, M.E., Davis, J.L., Frueh, C., Khan, M.M., Elhai, J.D. et al. (2011). Imagery rescripting and exposure group treatment of posttraumatic nightmares in veterans with PTSD. Journal of anxiety disorders, 25, 531 – 535.
Long, M.E., Davis, J.L., Springer, J.R., Elhai, J.D., Rhudy, J.L., Teng, E.J. et al. (2011). The role of
cognitions in imagery rescripting for posttraumatic nightmares. Journal of clinical psychology,
67, 1008 – 1016.
Lu, M., Wagner, A., Van Male, L., Whitehead, A., & Bochstein, J. (2009). Imagery rehearsal therapy for posttraumatic nightmares in U.S. Veterans. Journal of traumatic stress, 22, 236 – 239.
Mahler, M.J., Rego, S.A., & Asnis, G.M. (2006). Sleep disturbances in patients with posttraumatic stress disorder. Therapy in Practice, 20, 567 – 590.
Marks, I. (1978). Rehearsal relief of a nightmare. The brittish journal of psychiatry, 133, 461 – 465. Mellman, T.A., David, D., & Bustamante, V., Torres, J., & Fins, A. (2001). Dreams in the acute
aftermath of trauma and their relationship to PTSD. Journal of Traumatic Stress, 14, 241- 247. Nappi, C.M., Drummond, S.P.A., Thorp, S.R., & McQuaid, J.R. (2010). Effectiveness of imagery
rehearsal therapy for the treatment of combat-related nightmares in veterans. Behavior
Therapy, 41, 237 – 244.
Nielsen T.A., & Zadra A.L. Dreaming disorders in principles and practices in sleep medicine. In: Kryger MH
Nielsen, T., & Levin, R. (2007). Nightmares: a neurocognitive model. Sleep medicine reviews, 11, 295 – 310.
Roth T, Dement WC, editors. Principles and practices of sleep medicine. 3rd ed. Philadelphia: WB Saunders; 2000
Phelps, A.J., Forbes, D., & Creamer, M., 2008. Understanding posttraumatic nightmares: An empirical and conceptual review. Clinical Psychology Review, 28, 338 – 355.
Schreuder, B.J.N., Kleijn, W.Chr, & Rooijmans, H.G.M. (2000) Nocturnal re-experiencing more than forty years after war trauma. Journal of Traumatic Stress, 13, 453 – 463.
Spoormaker, V.I., 2008. A cognitive model of recurrent nightmares. International journal of dream research, 1, 15 – 22.
Spoormaker, V.I., & Montgomery, P., 2008. Disturbed sleep in post-traumatic stress disorder: Secondary symptom or core feature?. Sleep medicine reviews, 12, 169 – 184.
Spoormaker, V.I., Schredl, M., & Van den Bout, J., 2006. Nightmares: from anxiety symptom to sleep disorder. Sleep Medicine reviews, 10, 19 – 31.
Thünker, J., & Pietrowsky, R. (2012). Effectiveness of a manualized imagery rehearsal therapy for patients suffering from nightmare disorders with and without a comorbidity of depression or PTSD. Behaviour research and Therapy, 50, 558 – 564.
Vandereycken, W., Hoogduin, C.A.L., & Emmelkamp, P.M.G. (2008). Handboek Psychopathologie deel
1 basisbegrippen. Houten: Bohn Stafleu van Loghum.
Zadra A, & Donderi D.C. (2000). Nightmares and bad dreams: their prevalence and relationship to well-being. Abnormal Psychology, 109, 273-281.
Kort verslag verwerking feedback eerste versie
Om de eindversie van mijn bachelorthese te kunnen schrijven, heb ik de feedback grondig tot mij genomen. Eerst heb ik alle feedback doorgelezen om een algemeen beeld te vormen. Vervolgens ben ik, met de feedback ernaast, begonnen met herschrijven. Tijdens het herschrijven begon ik de feedback steeds beter te begrijpen en na wat momenten van weerstand naar de feedback ben ik gekomen tot waardering. Juist door die momenten van weerstand ben ik tot een dieper niveau van begrijpen gekomen. Naar mijn idee heb ik alle feedback verwerkt en ik lever het nu in met een goed gevoel. Het enige dat ik niet verwerkt heb is een tabel van de effecten. Dit komt doordat ik het tijdens het lezen zelf prettig vind om effecten in de tekst te lezen in plaats van constant uit de tekst gehaald te worden om in een tabel te kijken. Ik weet echter niet of ik verstandig heb gedaan aan deze eigenwijsheid. Naar mijn idee heb ik het toch overzichtelijk opgeschreven en lever ik het met een tevreden gevoel in.
Onderzoeksvoorstel
Effectiviteit Imagery Rehearsal Therapy (IRT) voor PTSS bij veteranen
Suzanne de vries 10131035 Jaap Lancee
Universiteit van Amsterdam, 28 januari 2015 Aantal woorden: 1793
Kort verslag
Tijdens het schrijven van de bachelorthese, liep ik tegen beperkingen van de huidige onderzoeken aan. Met de huidige onderzoeken blijven enkele vragen waarin ik geïnteresseerd ben nog steeds onbeantwoord. Door weinig gecontroleerde onderzoeken naar het effect van IRT en zeker het effect van IRT bij veteranen, liep ik tegen het probleem aan dat er niet eenduidige conclusies over de effectiviteit van IRT te trekken zijn. Echter gaf mij dit wel de ruimte om nog onderzoek naar de effectiviteit van IRT bij veteranen te doen. Voor zover ik weet, is het huidige onderzoeksvoorstel nog niet eerder onderzocht.
Meer sessies IRT effectief voor PTSS bij veteranenpopulaties?
Korte samenvatting
Uit onderzoek naar de effectiviteit van Imagery Rescripting Therapy (IRT) op PTSS klachten is gebleken dat IRT effectief is in het verminderen van posttraumatische nachtmerries en tevens in het verminderen van PTSS klachten. Echter is ook gebleken dat dit positieve resultaat niet geldt voor alle populaties, namelijk voor veteranen. Bij IRT wordt een bestaande beangstigende nachtmerrie door middel van verbeelding, verandert in een niet beangstigende droom (Krakow et al, 1995). Juist de veteranen hebben vaak last van langdurige posttraumatische nachtmerries met een hoge frequentie Neylan et al. (1998, aangehaald in Nappi et al., 2010), die hun weerslag hebben op de vaak daarmee gepaard gaande PTSS (Mellman, David, Bustamante, Torres en Fins, 2001). Om te kunnen voorzien in een behandeling van een populatie met ernstige en langdurige PTSS klachten is het van belang gecontroleerd onderzoek te doen naar hoe IRT ook effectief wordt voor veteranenpopulaties. Specifiek is de vraag of het verhogen van aantal IRT sessies IRT ook effectief maakt voor het verminderen van PTSS klachten bij veteranen.
Afleiden van de onderzoeksvraagstelling
Herbelevingen van een trauma, kunnen optreden in de vorm van opdringerige herinneringen of nachtmerries. Volgens Kilpatrick, Resnick en Freedy (1998, aangehaald in Spoormaker et al, 2006) lijden 60% van de mensen met PTSS aan nachtmerries. Daarnaast vonden Schreuder, Kleijn en Rooijmans (2000) dat 56% van PTSS patiënten met een oorlogstrauma, na 40 jaar nog steeds hun trauma herbeleefden in dromen. Posttraumatische nachtmerries kunnen gezien worden als een groot probleem van het in stand houden van PTSS klachten. Volgens Spoormaker en collega’s (2006) is IRT op dit moment de beste behandeling voor nachtmerries. In combinatie met de theorie van Levin en Nielsen (2007) dat er eenzelfde mechanisme ten grondslag ligt aan nachtmerries en posttraumatische nachtmerries werd de effectiviteit van IRT onderzocht voor posttraumatische nachtmerries en PTSS klachten in het algemeen. In verschillende studies is IRT effectief bevonden voor posttraumatische nachtmerries en algemene PTSS klachten (Thünker & Pietrowsky, 2012; Krakow en collega’s, 2001; Germain & Nielsen, 2003).
De populatie waarbij de effectiviteit van IRT niet eenduidig bleek was veteranen. Uit twee ongecontroleerde studies bleek dat IRT wel tot vermindering van posttraumatische nachtmerries en PTSS bij veteranen leidde (Lu et al., 2009; Nappi et al., 2007; Forbes et al., 2001). Ditzelfde effect bleek echter niet in een gecontroleerde studie van Cook et al. (2011) bij Vietnamveteranen. Hierbij werd de IRT groep vergeleken met een andere psychotherapiegroep. Om te achterhalen of IRT bij veteranen wel werkte door het toevoegen van een exposure, onderzochten Long et al. (2011) in een 27
ongecontroleerde studie de effectiviteit van Imagery Rescripting and Exposure Therapy (IRET). Hierbij wordt exposure toegevoegd aan IRT, maar ook werd het aantal sessies van IRT verhoogd. IRT volgens Krakow (1995), wat in de meeste studies als uitgangspunt wordt genomen, bestaat namelijk uit drie sessies en bij IRET kregen de deelnemers zes sessies. Uit de resultaten bleek dat de frequentie van nachtmerries en PTSS klachten waren afgenomen na zes weken. Dit effect zou ten eerste kunnen komen doordat het een ongecontroleerde studie betreft. Ten tweede zou het kunnen komen doordat er exposure aan toegevoegd werd. Zo is er volgens Foa et al. (1999, aangehaald in Davis & Wright, 2007) een groot aantal onderzoeken dat het grote effect heeft aangetoond van exposure op de mate van angst. Ten derde zou dit effect kunnen komen door het vermeerderen van de sessies. Echter is er in alle onderzoeken naar de effectiviteit van IRT bij veteranen gebruik gemaakt van zes sessies.
Om te achterhalen wat het werkende mechanisme is van IRET, is er gekeken naar een onderzoek van Arntz, Tiesema en Kindt (2007). In hun studie bleken exposure therapie in combinatie met IRT en exposure therapie alleen, allebei effectief in het verminderen van PTSS. Hoewel niet veel, was de combinatie van exposure en IRT net iets effectiever. Maar de drop-out was wel veel lager bij
exposure in combinatie met IRT, namelijk 25%, tegenover 51% bij exposure alleen. Exposure is dus
effectief, maar er is zeker ook een toegevoegde waarde van IRT. Hoewel er geen gebruik gemaakt is van nachtmerrietherapie blijkt er een sterk verband te bestaan tussen PTSS en posttraumatische nachtmerries (Nielsen & Levin, 2007; Mellman et al., 2001)
Om te achterhalen of hetzelfde effect als IRET met alleen IRT bereikt kan worden, zonder gebruik te maken van exposure, is het interessant om te kijken of het verhogen van aantal sessies van
IRT wel leidt tot verbetering in PTSS klachten bij veteranen. Phelps et al. (2008, aangehaald in Long et
al, 2011) suggereren dat IRT voor veteranen misschien niet zo effectief is als bij andere populaties met PTSS klachten, vanwege de weerstand van veel veteranen om hun nachtmerries en slaapgedrag aan te passen. Dit zou volgens hun komen door de langdurige slechte slaapgewoonten en de frequente langdurig terugkerende, chronische nachtmerries bij veteranen. Juist doordat de PTSS bij veteranen vaak chronischer van aard is, zou het kunnen zijn dat het meer tijd nodig heeft om de cognities te veranderen die ten grondslag lijken te liggen aan het succes van IRT.
Tot nu toe is er nog geen gecontroleerd onderzoek gedaan naar het effect van meer IRT sessies bij veteranen. Om een bijdrage te kunnen leveren aan het huidige onderzoeksveld van IRT wordt er gekeken of het verhogen van aantal IRT sessies van zes naar 12 wel leidt tot afname van PTSS klachten bij veteranen. Het effect van 12 sessies IRT zal vergeleken worden met een groep waarin de veteranen zes sessies krijgen en beide IRT groepen zullen tevens vergeleken worden met een wachtlijstcontrolegroep. Dit wordt gedaan omdat er in een van de weinig gecontroleerde studies naar de effectiviteit van IRT bij veteranen gebruik is gemaakt van een controlegroep waarin
deelnemers een andere psychotherapie kregen(Cook, et al., 2010). Op deze manier kan het verschil van effectiviteit in aantal sessies bekeken worden en de effectiviteit van de interventie op zichzelf.
Onderzoeksmethode
deelnemers
Op basis van de gevonden effectgrootte van 0,8 van IRT in een gecontroleerde studie in een niet-veteranen populatie (Krakow, Hollifield et al, 2001), maar de klachten bij niet-veteranen vaak chronischer van aard zijn Phelps et al. (2008, aangehaald in Long et al, 2011) is er gekozen voor een effectgrootte van 0,6. Voor deze effectgrootte is er een steekproefgrootte nodig van 58 deelnemers in elke conditie. Om er zeker van te zijn dat er gelijke groepen zijn op basis van random toewijzing aan een van de drie condities, zullen de deelnemers in blokken van drie random worden toegewezen aan een van de condities. Dit gebeurt op basis van de scores op de voormetingen.
Metingen
De frequentie van nachtmerries wordt gemeten middels de Nightmare Frequency Questionnaire
(NFQ) (Krakow et al., 2000). De NFQ is een self-report vragenlijst met een hoge betrouwbaarheid met
kappa’s van meer dan 0,85. De Pittsburgh Sleep Quality Index addendum for PTSD (PSQI-A) (Insana, Hall, Buysse & Germain, 2013) is een self-report vragenlijst die wordt gebruikt om zeven aan PTSS gerelateerde slaapverstoringen en droomverstoringen te meten. De PSQI heeft een hoge validiteit, specificiteit (76%) en sensitiviteit (71%). PTSS symptomen werden gemeten middels de PTSD
checklist-Military version (PCL-M) (Wilkins, Lang, Norman, 2011) heeft een goede validiteit en
betrouwbaarheid.
Procedure
De standaard behandeling van IRT bestaat uit drie tweeënhalf uur durende IRT groepssessies van acht tot twaalf personen (Krakow et al., 1995). Echter bij alle studies naar veteranen zijn tot nu toe zes sessies gebruikt, ook in de studie van Long et al. (2011) waar IRET wel effectief bleek voor veteranen. Om te kijken of IRT zonder exposure wel werkt als er meer sessies gegeven worden, is er gekozen voor een verdubbeling van het aantal sessies naar 12. Behandeling wordt gegeven door vier ervaren therapeuten op het gebied van PTSS. Hoewel gegeven over een langere tijdsperiode en zonder exposure, zal behandeling een combinatie zijn zoals beschreven door Krakow et al. (1995) en Long et al. (2011) met 90 minuten durende sessies.
Ten eerste zal er psychoeducatie gegeven worden over de behandeling en de relatie tussen traumatische gebeurtenissen en nachtmerries. Ten tweede zal er een vragenrondje plaatsvinden 29
over het bestaan van de nachtmerries waarin ruimte is om ter sprake te brengen hoe de nachtmerries de veteranen beïnvloeden. Ten derde wordt IRT uitgelegd en worden er met de veteranen gedurende twee sessies verbeeldingsoefeningen met alleen plezierige verbeelding gedaan. In de vijfde sessie wordt de veteranen verteld dat ze een nachtmerries moeten uitkiezen die ze willen veranderen. Vervolgens wordt er tot de tiende sessie geoefend met het veranderen van de nachtmerries en het herhaaldelijk inbeelden van de nieuwe droom. Wekelijks wordt de voortgang in de groep besproken en is er ruimte om moeilijkheden tijdens het oefenen te bespreken. Tevens moeten de veteranen iedere dag gedurende ten minste vijf minuten hun nieuwe droom inbeelden. In sessie 10 en 11 wordt er teruggekeken op het proces. In de twaalfde sessie wordt de toepassing van de IRT techniek voor toekomstige nachtmerries besproken.
Data analyse
Voor het begin van de eerste sessie IRT, worden in beide groepen de NFQ, de PSQI en de PCL-M afgenomen als voormeting. Na zes weken in de controlegroep en na 12 weken in de IRT behandelgroep met 12 sessies worden de nameting op de NFQ, de PSQI en de PCL-M verricht. De gemiddelden op de voor- en nameting zullen per groep vergeleken worden middels een independent
sample t-test. Er wordt eenzijdig getoetst, met p = ,025, aangezien er op basis van de niet-veteranen
populatie verwacht wordt dat er verschil in gemiddelden te zien is op de voor- en nameting van nachtmerriefrequentie, slaapkwaliteit en ernst van PTSS klachten. Tevens wordt de effectiviteit van
IRT in de IRT behandelgroep met 12 sessies en in de controlegroep met zes sessies met elkaar
vergeleken en tevens worden beide groepen met de wachtlijstcontrolegroep vergeleken. Dit zal gebeuren middels een Mixed ANOVA.
Interpretatie van mogelijke resultaten
Ten eerste wordt op basis van de resultaten uit een gecontroleerde studie bij niet veteranen (Krakow, Hollifield et al., 2001) en ongecontroleerde studie bij veteranen (Long et al, 2011; Lu et al., 2009; Nappi, Drummon, Thorp, McQuaid, 2010) verwacht dat scores op alle meetinstrumenten in de behandelgroepen significant lager zullen zijn op de nameting vergeleken met de voormeting. Dit betekent dat er een effect van IRT verwacht wordt. Tevens wordt verwacht dat er niet of nauwelijks een effect van tijd is op afname van klachten in de wachtlijstcontrolegroep. Tevens wordt op basis van de ongecontroleerde studie van Nappi et al. (2010) verwacht dat nachtmerries frequentie en algemene PTSS klachten op de nameting significant lager zullen zijn in de behandelgroepen dan in de wachtlijstcontrolegroep. Er moet gekeken worden of er een significant verschil is in effectiviteit tussen twaalf en zes behandelingen van IRT. Als de verwachtingen uitkomen dan betekent dit dat IRT
ook effectief is voor de veteranenpopulatie. Als deze effecten uitblijven dan kan de vraag gesteld worden of IRT überhaupt effectief is bij veteranen.
Literatuurlijst
Arntz, A., Tiesema, M., & Kindt, M. (2007). Treatment of PTSD: a comparison of imaginal exposure with and without imagery rescripting. Journal of behavior therapy, 38, 345 – 370.
Cook, J.M., Harb, G.C., Gerhman, P.R., Cary, M.S., Gamble, G.M., Forbes, D. et al. (2010). Imagery rehearsal for posttraumatic nightmares: a randomized controlled trial. Journal of traumatic
stress, 23, 553 – 563
Forbes, D., Phelps, A.J., McHugh, A.F., Debenham, P., Hopwood, M., & Creamer, M. (2003). Imagery rehearsal in the treatment of posttraumatic nightmares in australian veterans with chronic combat-related PTSD: 12 month follow-up data. Journal of traumatic stress, 16, 509 – 513. Germain, A., & Nielsen, T. (2003). Impact of imagery rehearsal treatment on distressing dreams,
psychological distress, and sleep parameters in nightmare patients. Behavioral sleep
medicine, 1, 140 – 154.
Insana, S.P., Hall, M., Buysse, D.J., & Germain, A. (2013). Validation of the Pittsburgh Sleep Quality Index Addendum for Postraumatic Stress Disorder (PSQI-A) in U.S. male military Veterans.
Journal of Traumatic Stress, 26, 192 – 200.
Krakow, B., Hollifield, M., Johnston, L, Koss, M., Schrader, R., Warner, T.D. et al. (2001). Imagery rehearsal therapy for chronic nightmares in sexual assault survivors with posttraumatic stress disorder a randomized controlled trial. American Medical Association, 286, 537 – 545.
Krakow, B., Hollifield, M., Schrader, R., Koss, M., Tandberg, D., Lauriello, J., et al. (2000). A controlled study of imagery rehearsal for chronic nightmares in sexual assault survivors with PTSD: A preliminary report. Journal of Traumatic Stress, 13, 589–609.
Krakow, B., Kellner, R., Pathak, D., & Lambert, L., 1995. Imagery rehearsal treatment for chronic nightmares. Pergamon, 33, 837 – 843.
Long, M.E., Hammons, M.E., Davis, J.L., Frueh, C., Khan, M.M., Elhai, J.D. et al. (2011). Imagery rescripting and exposure group treatment of posttraumatic nightmares in veterans with PTSD. Journal of anxiety disorders, 25, 531 – 535.
Long, M.E., Davis, J.L., Springer, J.R., Elhai, J.D., Rhudy, J.L., Teng, E.J. et al. (2011). The role of
cognitions in imagery rescripting for posttraumatic nightmares. Journal of clinical psychology,
67, 1008 – 1016.
Lu, M., Wagner, A., Van Male, L., Whitehead, A., & Bochstein, J. (2009). Imagery rehearsal therapy for posttraumatic nightmares in U.S. Veterans. Journal of traumatic stress, 22, 236 – 239.
Mellman, T.A., David, D., & Bustamante, V., Torres, J., & Fins, A. (2001). Dreams in the acute
aftermath of trauma and their relationship to PTSD. Journal of Traumatic Stress, 14, 241- 247. Nappi, C.M., Drummond, S.P.A., Thorp, S.R., & McQuaid, J.R. (2010). Effectiveness of imagery
rehearsal therapy for the treatment of combat-related nightmares in veterans. Behavior
Therapy, 41, 237 – 244.
Schreuder, B.J.N., Kleijn, W.Chr, & Rooijmans, H.G.M. (2000) Nocturnal re-experiencing more than forty years after war trauma. Journal of Traumatic Stress, 13, 453 – 463.
Spoormaker, V.I., Schredl, M., & Van den Bout, J., 2006. Nightmares: from anxiety symptom to sleep disorder. Sleep Medicine reviews, 10, 19 – 31.
Thünker, J., & Pietrowsky, R. (2012). Effectiveness of a manualized imagery rehearsal therapy for patients suffering from nightmare disorders with and without a comorbidity of depression or PTSD. Behaviour research and Therapy, 50, 558 – 564.
Ware, J., Kosinski, M., & Keller, S. D. (1996). A 12-item short-form health survey: Construction of scales and preliminary tests of reliability and validity. Medical Care, 34, 220–233.
Wilkins, K.C., Lang, A.J., & Norman S.B. (2011. Synthesis of the psychometric properties of the PTSD Checklist (PCL) Military, Civilian, and specific version. Depression and Anxiety, 28, 596 – 606.
