0
Lune Houba & Pauline Kortbeek Projectnummer 2016202
2 juni 2016
Hogeschool van Amsterdam Voeding en Diëtetiek
Hoe handelt de Nederlandse diëtist binnen de behandeling van obese
ouderen; waardoor kan effectiviteit voorspeld worden?
1
Bevorderende en belemmerende factoren bij de effectiviteit van
dieetbehandeling bij ouderen met obesitas
Auteurs Lune Houba & Pauline Kortbeek Projectnummer 2016202
Opdrachtgever DIEET-project, Lectoraat Gewichtsmanagement Dr. ir. Peter J.M. Weijs
Hogeschool van Amsterdam Opleiding Voeding en Diëtetiek
Dr. Meurerlaan 8, 1067 SM Amsterdam p.j.m.weijs@hva.nl
Docentbegeleidster Ir. Amely M. Verreijen Hogeschool van Amsterdam Opleiding Voeding en Diëtetiek
Dr. Meurerlaan 8, 1067 SM Amsterdam a.verreijen@hva.nl
2
Voorwoord
Deze scriptie is geschreven tijdens het laatste half jaar van onze Bacheloropleiding Voeding & Diëtetiek aan de Hogeschool van Amsterdam. In een periode van 20 weken hebben wij (mee)gewerkt aan het DIEET-project (Diëtetiek: Effectief en Toekomstbestendig) van het Lectoraat Gewichtsmanagement binnen de Hogeschool van Amsterdam.
Wij hebben met veel toewijding en plezier aan dit project meegewerkt , om daarbinnen ons eigen onderzoek zo optimaal mogelijk uit te kunnen voeren. Hierbij hebben wij gebruik gemaakt van de – mede door ons – verkregen en meest recente data van het DIEET -project. Een deel van deze data hebben wij gebruikt om onderzoek te doen naar de bevorderende en belemmerende factoren bij de effectiviteit van de dieetbehandeling van ouderen met obesitas in Nederland.
Wij willen graag een aantal mensen bedanken die mee hebben gewerkt aan het tot stand komen van deze scriptie. Allereerst docentbegeleidster Amely Verreijen. Haar enthousiaste, positieve houding en kritische feedback hebben ervoor gezorgd dat wij deze scriptie tot een goed einde hebben kunnen brengen. Ook haar betrokkenheid en persoonlijke omgang hebben wij als zeer prettig ervaren. Verder willen wij Carliene van Dronkelaar en Elvera Overdevest bedanken voor al hun tijd en hulp tijdens het verzamelen en beschikbaar stellen van de data van het project. Als laatste willen wij Martinet Streppel bedanken voor de momenten die ze vrij heeft gemaakt om ons de ondoorgrondelijke kanten van statistiek uit te leggen.
Wij hopen dat de scriptie u verrassende bevindingen en bruikbare informatie brengt. Amsterdam, juni 2016
3
Samenvatting
Inleiding: Het aantal ouderen met obesitas in Nederland blijft stijgen, waardoor zij een grote bijdrage zullen gaan leveren aan alle ziektekosten. Ook de kwaliteit van leven bij deze mensen zal hierdoor hoogstwaarschijnlijk afnemen. De CBO richtlijn adviseert een gecombineerde leefstijlinterventie aan volwassenen met obesitas, maar niet specifiek gericht op ouderen. Uit meerdere wetenschappelijke publicaties blijkt dat het bij ouderen belangrijk is rekening te houden met het behoud van spiermassa. Desondanks is er in Nederland nog geen specifieke richtlijn opgesteld over hoe ouderen met obesitas te behandelen. Er zijn enkele internationale publicaties die richting geven, maar mogelijk spelen er meer factoren een rol dan alleen de inhoud van een behandeling en leefstijladviezen.
Doel: Het doel van dit onderzoek is het zichtbaar maken van de bevorderende en belemmerende factoren bij de effectiviteit van de dieetbehandeling bij ouderen van 55 jaar of ouder met obesitas (BMI ≥ 30 kg/m2) binnen de eerstelijns diëtetiek in Nederland. Methode: Voor dit onderzoek is de dataset van het DIEET -project gebruikt. Hierin zijn deelnemers geselecteerd van 55 jaar of ouder en een BMI van ≥ 30 kg/m2. Deelnemers met ondervoeding als primaire verwijsdiagnose zijn geëxcludeerd. Door de onderzoekers van het DIEET-project zijn 92 factoren bepaald die mogelijk gelinkt kunnen worden aan de effectiviteit van de dieetbehandeling. Getrainde studenten hebben intakeconsulten geobserveerd en gescoord op deze factoren. Vervolgens is na zes, negen en twaalf maanden een follow-up vragenlijst door de diëtist ingevuld met vragen over onder andere het gewicht, medicatiegebruik en labwaarden om de effectiviteit van de dieetbehandeling te kunnen bepalen.
De statistiek is in twee stappen opgedeeld. De eerste stap was de univariate analyse door middel van de 2-toets. Hierbij werd iedere individuele factor gelinkt aan effectiviteit van de behandeling en getoetst op significantie. Daarna is een logistische regressieanalyse uitgevoerd met enkel de significante factoren uit de eerste stap. Met deze analyse werd berekend welke combinatie van factoren de effectiviteit van de dieetbehandeling mogelijk voorspelt.
Resultaten: In totaal voldeden 110 deelnemers aan de inclusiecriteria, waarvan 47 (42,7%) mannen en 63 (57,3%) vrouwen. De meest voorkomende primaire verwijsdiagnoses waren overgewicht en Diabetes Mellitus type 2. Bij 45 (40,9%) deelnemers bleek de dieetbehandeling na 9 maanden effectief te zijn geweest. Het gemiddelde aantal consulten was 5,4 (SD ± 3,3). Van de 92 individueel geobserveerde factoren hingen er 6 significant samen, waarvan 5 mogelijk bevorderend en 1 mogelijk belemmerend. In het predictiemodel zijn uiteindelijk 4 bevorderende factoren overgebleven die gecombineerd de effectiviteit van de dieetbehandeling van obese ouderen in dit onderzoek mogelijk kunnen voorspellen. Deze factoren boden meer sturing vanuit de diëtist binnen de dieetbehandeling.
Conclusie: Een meer sturende houding van de diëtist kan een effectieve dieetbehandeling bij obese ouderen mogelijk bevorderen. Belemmerende factoren zijn tot dusver niet gevonden. Er speelt echter meer dan alleen de getoetste factoren. Vervolgonderzoek zou uit moeten wijzen welke andere factoren dit kunnen zijn en in welke mate deze de effectiviteit kunnen voorspellen.
4
Inhoud
1. Inleiding ...5
1.1 Aanleiding ... 5
1.2 Prevalentie ouderen met obesitas ... 5
1.3 Behandeling van ouderen met obesitas ... 6
1.4 Doelstelling ... 7 1.5 Probleemstelling ... 7 2. Methoden ...8 2.1 Onderzoekspopulatie ... 8 2.1.1 Werving ... 8 2.1.2 In- en exclusiecriteria... 8
2.2 Observaties eerste consult... 8
2.2.1 Vragenlijsten na eerste consult ... 9
2.3 Follow-up dataverzameling ... 9
2.4 Bepaling effectiviteit ... 9
2.5 Statistische analyse... 10
3. Resultaten... 11
3.1 Omschrijving onderzoeksgroep ... 11
3.2 Samenhang individuele factoren met effectiviteit ... 12
3.3 Samenhang gecombineerde factoren met effectiviteit ... 14
4. Discussie ... 16 4.1 Sterktes ... 18 4.2 Zwaktes ... 18 4.3 Aanbevelingen... 20 4.4 Conclusie... 20 5. Literatuurlijst ... 21 Bijlagen ... 23 I. Observatielijst DIEET-project... 23
II. Vragenlijst follow-up 9 maanden ... 28
III. Beslisboom effectiviteit ... 35
IV. 92 factoren-tabel... 39
V. Overzicht logistische regressieanalyse ... 43
5
1. Inleiding
1.1 Aanleiding
Deze scriptie wordt geschreven in het kader van het DIEET -project (Diëtetiek: Effectief En Toekomstbestendig) dat uitgevoerd wordt door het Lectoraat Gewichtsmanagement van de Hogeschool van Amsterdam, Faculteit Bewegen, Sport & Voeding. Het DIEET-project is een observationeel onderzoek waarin samengewerkt wordt met de Nederlandse Vereniging van Diëtisten (NVD), Diëtisten Coöperatie Nederland (DCN), het VUMc, Careyn Gezondheid Service en Cordaan.
Het doel van dit onderzoek is het zichtbaar maken van de effectiviteit van de eerstelijns diëtist, gericht aan zowel de zorgverzekeraar als de cliënt. Daarnaast is het belangrijk dat dit onderzoek leidt tot continue verbetering van de effectiviteit en innovatie binnen de eerstelijns diëtetiek. Dit is van belang, omdat veranderingen in de zorgverzekering ervoor hebben gezorgd dat zorgverzekeraars en cliënten steeds meer verantwoording willen zien. De kosten worden minder vergoed en cliënten moeten zelf meer voor de zorg gaan betalen. Dit vereist van diëtisten dat zij moeten laten zien effectief te kunnen handelen (1). Bij 235 eerstelijns diëtisten in Nederland is het intakeconsult van totaal 605 cliënten geobserveerd door getrainde studenten, met behulp van een observatielijst met 92 zorgvuldig gekozen factoren (1). Er zijn vijf primaire verwijsdiagnoses voor welke een cliënt onder behandeling kan zijn bij de deelnemende diëtist, namelijk overgewicht, Diabetes Mellitus type 2, hypertensie, hypercholesterolemie of ondervoeding. Vervolgens is de mate van effectiviteit (wel of niet) bepaald na zes, negen en twaalf maanden. Per primaire verwijsdiagnose is bepaald wanneer er sprake is van wel of geen effectieve dieetbehandeling op basis van de bestaande (dieet)behandelingsrichtlijnen voor deze vijf aandoeningen (2-8).
Deze scriptie heeft betrekking op een deel van de onderzoeksgroep van het DIEET -project, namelijk mannen en vrouwen van 55 jaar en ouder met een BMI van ≥ 30 kg/m2.
1.2 Prevalentie ouderen met obesitas
In een publicatie van het Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS) is te zien dat in de categorie 55 tot 65 jarigen (Nederlandse mannen en vrouwen) het percentage van overgewicht is gestegen met 12,3% tussen 1981 en 2014, naar 60,1%. Van deze 60,1% heeft 16,9% obesitas (BMI ≥ 30 kg/m2). Binnen de groep van 65 – 75 jaar was dit 17,7% en binnen die van 75 jaar en ouder 15,9%. Dit geeft een gemiddelde van 16,8% binnen de groep 55 jaar en ouder. In 1981 was dit gemiddelde nog 7,8% (9).
De Nederlandse bevolking wordt daarnaast steeds ouder en de prevalentie van obesitas blijft stijgen, echter minder sterk dan voorheen (9). In 2030 zal ongeveer 25% van de bevolking bestaan uit mensen van 65 jaar en ouder. Gezien de stijging van de prevalentie van obesitas in de afgelopen 30 jaar, is de verwachting dat het aantal obese ouderen toe zal nemen. Zij zullen een grote bijdrage gaan leveren aan alle ziektekosten en de kwaliteit van leven bij deze mensen zal waarschijnlijk (sterk) afnemen (7,11). Dit is al te zien aan het aantal ouderen die door een diëtist wordt behandeld. In 2014 was 27,5% van de cliënten die behandeld is door een vrijgevestigde diëtist 65 jaar of ouder. In 2010 was dit nog 21,9% (16).
6
1.3 Behandeling van ouderen met obesitas
Bij volwassenen met obesitas wordt geadviseerd te starten met een gecombineerde leefstijlinterventie (7). Deze bestaat uit een dieetinterventie (600 kcal onder de energiebehoefte) en de Richtlijnen Goede Voeding (RGV), een bewegingsadvies volgens de Nederlandse Norm Gezond Bewegen (NNGB) voor overgewicht en eventueel psychologische ondersteuning. Het doel van deze leefstijlinterventie is een gewichtsverlies van 0,3 – 0,5 kg per week. Mocht dit onvoldoende effect hebben, dan kan medicatie en eventueel chirurgie overwogen worden. Dit is afhankelijk van de effectiviteit van de leefstijlinterventie, de buikomvang en de aanwezigheid van comorbiditeit (7). Zelfs bij ouderen met obesitas kunnen de effecten van gewichtsverlies het risico op welvaartsziekten verlagen en het risico op sterfte mogelijk ook. Het is essentieel dat hierbij rekening gehouden wordt met zo veel mogelijk behoud van spiermassa (7,10-12). In een review van Mathus-Vliegen et al. is een meer specifiek advies opgesteld voor de behandeling van ouderen met obesitas. Deze bestaat ook uit een gecombineerde leefstijlinterventie, maar daarnaast wordt meer aandacht besteed aan een individueel afgestemde energiebehoefte, vitamine- en mineraalsuppletie, hoogwaardige eiwitten en krachttraining naast het huidige beweegadvies. Een nadelig gevolg van gewichtsverlies bij ouderen is dat dit het proces van sarcopenie (spiermassaverlies) zou kunnen versnellen. Dit zou vertraagd kunnen worden door inname van voldoende hoogwaardige eiwitten en (kracht)training. Sarcopenie kan namelijk leiden tot een verminderde lichamelijke activiteit, een verminderde mobiliteit en verhoogde fragiliteit en blijft daarom een belangrijk aandachtspunt bij de dieetbehandeling van ouderen (10). Ook wordt geadviseerd meer aandacht te besteden aan uitgebreide gedragstherapie. Hieruit komt naar schatting een gemiddeld gewichtsverlies van 0,4 – 0,9 kg per week of 8-10 % na zes maanden. Deze interventie draagt niet alleen bij aan gewichtsverlies, maar ook aan alle gevolgen van obesitas, bijvoorbeeld Diabetes Mellitus type 2 en cardiovasculaire problematiek (10).
In een observationele studie van Tol et al. in samenwerking met de Nederlands Instituut Voor onderzoek van de EersteLijnsgezondheidszorg (NIVEL), wordt een verband gelegd tussen diëtistische begeleiding bij obesitas en het verlagen van verschillende risicofactoren voor een aantal ziekten. Vaak is er al sprake van ziekte ten gevolge van de obesitas, zoals Diabetes Mellitus type 2 of cardiovasculaire problematiek. Gewichtsverlies kan een belangrijke rol spelen bij het verlagen van bijvoorbeeld het HbA1c, de bloeddruk en/of een ongunstig lipidenprofiel. Een gewichtsverlies van 5 – 10 % werd geassocieerd met een verbetering in zowel serumlipidenwaarden, de glucose intolerantie als de bloeddruk (14). Echter, het is gebleken dat in Nederland de diëtist niet altijd handelt volgens de richtlijnen en behandeladviezen die opgesteld zijn bij de behandeling van ouderen met obesitas. In een inventarisatie van Verreijen et al. is bij 49 diëtisten nagevraagd hoe zij ouderen met obesitas behandelen. Dit is gedaan met behulp van zelf gerapporteerde gegevens van de diëtist. Hieruit blijkt dat nagenoeg alle diëtisten (97 %) het behandeldoel (gewichtsverlies van ≥ 5 %) behalen, maar dat de methodiek afwijkt van de aanbevelingen uit de richtlijnen. Ruim de helft van de diëtisten berekende de individuele energiebehoefte niet en slechts een kwart evalueerde het huidige voedingspatroon door middel van een berekening (15).
7 Er is in Nederland nog geen specifieke richtlijn opgesteld voor de behandeling van ouderen met obesitas (16). Ook in de huidige CBO-richtlijn staat hier niets specifieks over vermeld (7). Er zijn wel internationale publicaties die richting geven aan hoe de behandeling eruit zou moeten zien (10,14).
Mogelijk spelen er meer factoren mee dan alleen de inhoud van een dieetbehandeling en leefstijladviezen. Hoe de diëtist handelt, welke technieken hij/zij gebruikt, hoe communicatief gehandeld wordt en welke structuur tijdens het consult gehanteerd wordt, is nog niet eerder grootschalig observationeel onderzocht. Deze factoren kunnen mogelijk wél bijdragen aan een meer effectieve dieetbehandeling.
1.4 Doelstelling
In dit afstudeerproject wordt onderzocht welke factoren een bevorderend of belemmere nd effect hebben op de effectiviteit van de dieetbehandeling bij ouderen met obesitas. Hiermee kan de effectiviteit van de behandeling worden voorspeld en, waar nodig, geoptimaliseerd worden.
1.5 Probleemstelling
“Wat zijn bevorderende en belemmerende factoren voor de effectiviteit van de eerstelijns dieetbehandeling van ouderen van 55 jaar en ouder met obesitas?”
8
2. Methoden
2.1 Onderzoekspopulatie
2.1.1 Werving
Alle diëtisten die werkzaam zijn in de eerste lijn werden benaderd via de website van het DIEET-project (www.hva.nl/kik-dieet), het alumni- en stagebestand van de Hogeschool van Amsterdam en via verschillende (digitale) nieuwsbrieven.
Diëtisten werd gevraagd minimaal één intakeconsult te laten observeren van de volgende cliëntenpopulatie:
≥ 18 jaar;
Primaire diagnoses: overgewicht (BMI ≥ 25 kg/m2), Diabetes Mellitus type 2, hypertensie, hypercholesterolemie of ondervoeding.
Personen onder de 18 jaar en personen met een eetstoornis en/of voedselallergie werden uitgesloten van het DIEET-project (1).
Voor deze scriptie werd een selectie van de bovengenoemde cliëntpopulatie gebruikt. 2.1.2 In- en exclusiecriteria
Alle mannen en vrouwen van 55 jaar of ouder met een BMI van ≥ 30 kg/m2 werden voor dit afstudeeronderzoek geïncludeerd. Alleen personen waarbij de gegevens - die nodig zijn voor de effectiviteitsbepaling - compleet waren, zijn meegenomen in de analyses. Het is mogelijk dat geïncludeerde deelnemers een ander ziektebeeld dan overgewicht als primaire diagnose hebben, zoals Diabetes Mellitus type 2, hypertensie of hypercholesterolemie. Ondanks de primaire verwijsdiagnose overgewicht (BMI ≥ 25 kg/m2) is er in dit onderzoek bij alle personen sprake van obesitas (BMI ≥ 30 kg/m2). Personen met de primaire verwijsdiagnose ondervoeding zijn niet meegenomen in dit onderzoek, omdat dit in combinatie met obesitas weinig voorkomt en de dieetbehandeling anders is dan bij obesitas. Ook ondervoeding werd als eventuele comorbiditeit uitgesloten. Personen met een eetstoornis en/of voedselallergie werden eveneens geëxcludeerd.
Aan het begin van de observaties van de intakeconsulten hebben alle deelnemers een toestemmingsformulier ondertekend. Hierin gaven zij toestemming voor deelname aan het onderzoek én eenmalige telefonische benadering wanneer binnen zes maanden de behandeling was stopgezet of er gegevens van de negen maanden follow-up ontbraken.
2.2 Observaties eerste consult
Er is een overzicht gemaakt van de aanwezigheid van 92 factoren tijdens het intakeconsult. Deze zijn door getrainde studenten op observatieformulieren ingevuld. Zie bijlage I voor het volledige observatieformulier.
Dit formulier is tot stand gekomen in de periode juli 2013 tot en met januari 2014. Er zijn brainstormsessies gehouden met toenmalige afstudeerders en onderzoeksmedewerke rs van het DIEET-project, gevolgd door kwalitatieve observaties, expert meetings en testen met het observatieformulier in simulatieconsulten.
De studenten zijn getraind door middel van scholingen, het houden en beoordelen van simulatiegesprekken en door het zien van video’s van observaties.
9 2.2.1 Vragenlijsten na eerste consult
Na het eerste consult heeft de diëtist twee vragenlijsten ingevuld. In de eerste vragenlijst werden algemene gegevens nagevraagd, zoals vooropleiding, opleidingsniveau, werkervaring en werkwijze. De tweede vragenlijst had betrekking op hoe de diëtist het gesprek met de cliënt heeft ervaren en of hij/zij vertrouwen heeft in het slagen van de dieetbehandeling, uitgedrukt op een schaal van één tot tien.
Ook de cliënt heeft na het eerste consult een vragenlijst ingevuld. Hierbij werd eveneens gevraagd naar de algemene gegevens, zoals opleiding, burgerlijke staat en etniciteit. Daarnaast werd op een schaal van één tot tien gevraagd naar de ervaring van het gesprek met de diëtist, motivatie om eetgewoontes aan te passen, haalbaarheid van doelen en vertrouwen in het slagen van de dieetbehandeling.
2.3 Follow-up dataverzameling
Data die verzameld zijn vanaf het begin van het project, november 2014 tot en met maart 2016, zijn meegenomen in de analyses. Deze data bevatten gegevens over de observaties tijdens het eerste consult en gegevens over de follow-up metingen tot en met negen maanden na het eerste consult.
De follow-up gegevens zijn via de diëtist verkregen, waarbij hij/zij per mail werd benaderd om een vragenlijst in te vullen. Het programma dat gebruikt werd voor het invullen van de vragenlijst via een web link, is Questback. De vragenlijst kon ook in een PDF-formulier, in de bijlage van de mail, ingevuld worden. Zie bijlage II voor de vragenlijst van de follow-up van negen maanden. Nadat de vragenlijst door de diëtist in het PDF-formulier ingevuld was, werden de gegevens handmatig door de studenten in Questback verwerkt.
Voor deze scriptie werd de negen maanden follow-up gebruikt om de effectiviteit van de dieetbehandeling in kaart te brengen. Alleen bij deze follow-up periode werden alle cliënten gebeld of gemaild die niet meer onder behandeling waren bij de zes maanden follow-up. De mensen die bij de negen maanden follow-up niet meer onder behandeling waren, werden alleen gebeld indien er gegevens ontbraken. Zo is bij de negen maanden follow-up de meeste informatie verkregen. Er werd gevraagd naar het (zelf gemeten) gewicht van de cliënt op het moment van de negen maanden follow-up, hoe dit gemeten was en naar eventuele veranderingen in de medicatie en/of HbA1c (alleen bij primaire diagnose Diabetes Mellitus type 2).
2.4 Bepaling effectiviteit
Voor het bepalen van de effectiviteit is gebruik gemaakt van de beslisbomen die door de onderzoekers van het DIEET-project zijn opgesteld. Deze zijn gebaseerd op de dieetbehandelingsrichtlijnen en/of -standaarden van de primaire verwijsdiagnoses. Deze diagnoses kunnen door de huisarts of diëtist (nu mogelijk door de Directe Toegankelijkhe id Diëtetiek (DTD)), gesteld zijn. De uitkomst van de effectiviteit was dichotoom (wel of niet effectief). Per primaire diagnose golden verschillende afkapwaardes voor de effectiviteit. Zie bijlage III voor de volledige beslisbomen.
10
2.5 Statistische analyse
De gegevens uit de observaties tijdens het intakeconsult en de negen maanden vragenlijsten zijn verwerkt in een dataset van het programma IBM SPSS Statistics 22. De gehele dataset is beschikbaar gesteld door het DIEET-project, waarin is geselecteerd op de juiste onderzoeksgroep.
De mate van effectiviteit werd met behulp van de onderstaande twee stappen getoetst. Stap 1 - Univariate analyse
Iedere afzonderlijke factor werd getoetst op samenhang met de effectiviteit middels de 2 -toets. Hierbij werd gekeken of er een significante samenhang was tussen het wel of niet aanwezig zijn van een factor en een wel of niet effectieve dieetbehandeling.
Voor de bepaling van significantie is gekozen voor een P-waarde van <0,1 (17,18). Stap 2 - Multivariate analyse
Bij deze stap werden alleen de significante factoren uit stap één gebruikt. Om voorspellers van een effectieve dieetbehandeling te bepalen werd een predictiemodel gemaakt. Deze analyse werd uitgevoerd met een logistische regressieanalyse, waarbij slechts twee uitkomstwaarden mogelijk waren, namelijk: 0 = niet effectief of 1= wel effectief. Voor het selecteren van de factoren en combinaties werd de backward selectieprocedure gebruikt . Hierbij werd allereerst een basismodel gemaakt met alle significante factoren uit stap één. Stapsgewijs werd hier steeds een factor uitgehaald die in combinatie het minste bijdroegen aan de verklaring van de van de effectiviteit. Dit werd zo gecontinueerd tot het model geen sterkere verklaring kon geven voor de effectiviteit van de dieetbehandeling (19).
11
3. Resultaten
3.1 Omschrijving onderzoeksgroep
In totaal voldeden 110 van de 605 deelnemers van het DIEET-project aan de inclusiecriteria. Hieronder vielen 47 (42,7 %) mannen en 63 (57,3 %) vrouwen. Zij hebben gemiddeld 5,4 (SD ±3,3) consulten bij de diëtist gehad. Van deze 110 deelnemers waren er 56 (50,9 %) op het moment van de negen maanden follow-up nog onder behandeling. De overige 54 (49,1 %) waren op dat moment niet meer onder behandeling en zijn rond de negen maanden follow-up periode gebeld om gegevens over gewicht, medicatie en eventuele labwaarden te verstrekken. Deze gegevens waren cruciaal voor het bepalen van de effectiviteit van de dieetbehandeling. Uiteindelijk bleek bij 45 (40,9 %) van de 110 deelnemers de dieetbehandeling effectief te zijn.
De meest voorkomende primaire verwijsdiagnoses waren overgewicht en Diabetes Mellitus type 2. Slechts een paar deelnemers hadden de primaire verwijsdiagnose hypertensie of hypercholesterolemie. Zie figuur 1 voor de verdeling van de primaire verwijsdiagnoses.
Figuur 1. Verdeling primaire verwijsdiagnoses (N=110)
Binnen de groep met als primaire verwijsdiagnose overgewicht (N=53) is er bij 5 (9,4%) deelnemers ook sprake van Diabetes Mellitus type 2, bij 13 (24,5%) hypercholesterolemie en bij 20 (37,7%) deelnemers ook hypertensie.
Tabel 1 geeft een overzicht van de beschrijvende kenmerken van de onderzoeksgroep op het moment van het intakeconsult. Dit is voor mannen en vrouwen niet apart bepaald, omdat er bij dit onderzoek geen onderscheid in gemaakt werd.
Tabel 1. Overzicht leeftijd, gewicht en BMI van onderzoeksgroep bij intakeconsult (N=110)
Gemiddelde ± SD Minimum Maximum
Leeftijd (in jaren) 64 ± 7 55 85
Gewicht (kg) 103,3 ± 16,7 68,2 146,9
12
3.2 Samenhang individuele factoren met effectiviteit
Bij deze stap van de analyse is gestart met het beoordelen van de sa menhang tussen iedere individueel geobserveerde factor tijdens het intakeconsult en een wel of niet effectieve dieetbehandeling bij obese ouderen op negen maanden. Tabel 2 geeft een overzicht van de vijftien factoren die de sterkste samenhang lieten zien, waarvan er zes (P ≤0,1) significant samenhangen met de effectiviteit. Een P-waarde van ≤ 0,1 geeft enkel een significante samenhang aan tussen een factor en de effectiviteit. Dit geeft nog geen positieve of negatieve richting van het verband aan. De tabel met alle 92 factoren en significantiewaarden is te vinden in bijlage IV.
Om toch een indicatie te kunnen geven over het mogelijke bevorderende of belemmere nde effect van elke individuele factor, zijn er eenvoudige berekeningen uitgevoerd. Voor alle 15 factoren uit tabel 2 zijn mogelijk bevorderende factoren voor de effectiviteit aangegeven
met groen en belemmerende factoren met rood. Er is berekend wat het percentage ‘factor
aanwezig’ was onder de effectief behandelde cliënten en hetzelfde is berekend onder de
niet-effectief behandelde cliënten. Als het percentage ‘factor aanwezig’ hoger was bij de effectief behandelde cliënten, dan is dit aangegeven als een mogelijk bevorderende factor. Als het percentage lager was, dan is dit aangegeven als een mogelijk belemmerende factor. Voor factor 74 ‘de diëtist is directief’ is de behandeling effectief en de factor aanwezig bij 6 van totaal 45 diëtisten, dit is 13,3%. De factor is wel aanwezig bij een niet effectieve behandeling bij 1 van de 65 diëtisten, ofwel 1,5%. Hieruit kan geconcludeerd worden dat het lijkt dat deze factor een bevorderend effect kan hebben op de dieetbehandeling. Het percentage bij ‘behandeling effectief’ en ‘factor aanwezig’ ligt immers hoger dan bij ‘behandeling niet effectief’.
Hetzelfde geldt voor de factor ‘de diëtist legt verband tussen ziektebeeld en voeding’. Dit kan zorgen voor een meer effectieve dieetbehandeling en uiteindelijk meer gewichtsverlies. Bovendien blijkt dat het navragen van de voedingsinname (een voedingsanamnese) ook een belangrijk onderdeel zou kunnen zijn bij de dieetbehandeling van ouderen met obesitas. Hierdoor krijgt de diëtist waarschijnlijk een beter beeld van de voedingsgewoonten van de cliënt en kan hij/zij hier zijn/haar advies op aanpassen.
13
Tabel 2. Percentages effectiviteit bij factor wel of niet aanwezig.
* Signific ant effec tief bij P <0 ,1 .
a O ptie “n.v.t.” was mogelijk op het observatieformulier. Deze deelnemers zijn niet meegenomen in de analyse van deze factor. Groen= mogelijk bevorderende fac tor; rood = mogelijk belemmerende factor.
Factoren Behandeling effectief Behandeling niet effectief
P* Factor aanwezig Factor niet aanwezig Factor aanwezig Factor niet aanwezig 1. 74. Diëtist is directief 5,5% (6) 35,5% (39) 0,9% (1) 58,2% (64) 0,018
2. 19. Diëtist vraagt naar verwachtingen cliënt 20,9% (23) 20,0% (22) 42,7% (47) 16,4% (18) 0,028
3. 21. Diëtist legt verband tussen ziektebeeld en voeding 33,6% (37) 7,3% (8) 38,2% (42) 20,9% (23) 0,053
4. 87. Diëtist probeert “stage of change” vast te stellen 23,6% (26) 17,3% (19) 22,7% (25) 36,4% (40) 0,054
5. 28. Diëtist neemt voedingsanamnese af 37,3% (41) 3,6% (4) 45,5% (50) 10,6% (15) 0,072
6. 67. Diëtist geeft afsprakenkaartje aan cliënt 38,2% (42) 2,7% (3) 48,2% (53) 10,9% (12) 0,094
7. 6.g Koffie/thee/water in wachtruimte a 6,7% (7) 34,6% (36) 18,3% (19) 40,4% (42) 0,109
8. 1. Bereikbaar met openbaar vervoer 27,3% (30) 13,6% (15) 47,3% (52) 11,8% (13) 0,125
9. 85.b Diëtist stelt open vragen 30,9% (34) 10,0% (11) 51,8% (57) 7,3% (8) 0,125
10. 26. Diëtist kan vragen/onduidelijkheden goed beantwoorden a 31,9% (29) 5,5% (5) 59,3% (54) 3,3% (3) 0,144
11. 57. Diëtist meet de middelomtrek 15,5% (17) 25,5% (28) 14,5% (16) 44,5% (49) 0,146
12. 15. Diëtist haalt cliënt op tijd uit wachtkamer 35,5% (39) 5,5% (6) 43,6% (48) 15,5% (17) 0,152
13. 23. d. Diëtist vraagt naar gezinssamenstelling 28,2% (31) 12,7% (14) 31,8% (35) 27,3% (30) 0,166
14. 45. Diëtist vraagt of adviezen duidelijk zijn 20,9% (23) 20,0% (22) 21,8% (24) 37,3% (41) 0,171
14
3.3 Samenhang gecombineerde factoren met effectiviteit
De zes significante factoren uit tabel 2 zijn met behulp van de logistische regressieanalyse (backward selectieprocedure) in een basismodel verwerkt. Vervolgens werd berekend welke factoren in het model het minst bijdragen aan de verklaring van de effectiviteit. Deze zijn stapsgewijs uit het model gehaald. Zie bijlage V voor een overzicht van deze stappen. De twee onderstaande factoren zijn uit het predictiemodel gehaald:
19. De diëtist vraagt naar verwachtingen cliënt; 67. De diëtist geeft een afsprakenkaartje aan cliënt.
Deze factoren dragen in combinatie met de andere factoren niet bij aan een betere voorspelling dan die in het uiteindelijke predictiemodel, weergegeven in tabel 3. Er zijn vier factoren overgebleven die in combinatie de effectiviteit kunnen voorspellen. Dit model zou mogelijk de effectiviteit van de dieetbehandeling van obese ouderen kunnen voorspellen.
Tabel 3. Combinatie van factoren die resulteren in een nog effectievere dieetbehandeling (N=104a).
Factoren β P * Exp (B) 90% CI
74. Diëtist is directief 3,3 0,013 28,4 3,1 – 258,5 21. Diëtist legt verband tussen ziektebeeld
en voeding
1,0 0,062 2,6 1,1 – 6,2 28. Diëtist neemt voedingsanamnese af 1,6 0,045 5,0 1,3 – 18,6 87. Diëtist probeert “stage of change” vast
te stellen
0,0 0,050 2,4 1,2 – 5,0
Intercept (constante) -3,0 0,001 0,0 -
* M ogelijk s ignific ant effec tief bij P <0 ,1 .
a Bij deze stap van de analyse zijn er zes missende deelnemers gevonden. Dit is te verklaren door de optie “n.v.t.” op het obs ervatieformulier bij fac tor 6 g. I n bijlage V is bij s tap 1 van de regressieanalyse te zien dat deze fac tor in het bas ismodel is opgenomen. O mdat de fac toren gezamenlijk bek eken worden, zijn deze deelnemers uit de gehele regres s ieanalys e gehaald. De volgende termen uit de tabel waren het meest belangrijk voor het interpreteren van de resultaten: de Exp (B) en het 90 % CI (betrouwbaarheidsinterval). Ook de P-waarde is weergegeven in tabel 3, maar die was voor de interpretatie van de resultaten minder relevant dan de eerder genoemde waarden.
Een andere term voor de Exp (B) is de odds ratio (OR). Dit zegt iets over het verband tussen een voorspeller en een uitkomstmaat. In dit geval gaat het om het verband tussen een factor binnen het model en de mate van effectiviteit van de dieetbehandeling. Wanneer het getal van de Exp (B) boven de 1,0 valt, is er sprake van een bevorderend verband. Wanneer het getal onder de 1,0 valt, is er sprake van een belemmerend verband. Een Exp (B) van precies 1,0 wil zeggen dat er geen verband is.
Een betrouwbaarheidsinterval dat in zijn geheel buiten de 1,0 valt, geeft een significant verband aan. Hieraan is ook te zien in welke richting het verband gaat. Is het interval positief, dan is er sprake van een bevorderend verband. Is het interval negatief, dan is er sprake van een belemmerend verband.
Bijvoorbeeld factor 74: ‘de diëtist is directief’. De Exp (B) was 28,4. Dat betekent dat wanneer deze in de dieetbehandeling toegepast werd – in combinatie met de andere drie factoren – de kans op effectiviteit ruim 28 keer zo groot zou zijn. Het betrouwbaarheidsinterval viel geheel boven de 1,0, dus was er sprake van een significant
15 bevorderend effect. Met 90% zekerheid kan gezegd worden dat de daadwerkelijke waarde van Exp (B) binnen het interval van 3,1 – 258,5 zou liggen.
Let wel op dat deze getallen veranderen wanneer er een factor weggehaald of toegevoegd wordt. Aangezien het een combinatie is, hebben de factoren invloed op elkaar (20). Daarnaast was te zien dat het verband leggen tussen ziektebeeld en voeding bij ouderen belangrijk zou kunnen zijn, samen met het afnemen van een voedingsanamnese. Ook is het vaststellen van de “stage of change” mogelijk van invloed op effectiviteit van de dieetbehandeling. Deze moeten wel gecombineerd toegepast worden; individueel kunnen deze factoren de effectiviteit waarschijnlijk minder sterk voorspellen.
Zowel de eerste twee factoren als de twee daaropvolgende factoren hebben een meer directieve achtergrond. Het zijn allemaal acties die duidelijk vanuit de diëtist genomen moeten worden en geven een meer sturend karakter aan de behandeling. Het tegenovergestelde is dat de diëtist de behandeling en zijn/haar houding meer afstemt naar wat de cliënt gewend is. Het lijkt dus alsof obese ouderen gemiddeld gezien meer baat hebben bij een meer sturende richting van de behandeling. De enige significante factor die mogelijk belemmerend zou kunnen zijn (‘de diëtist vraagt naar verwachtingen cliënt’), was dan ook een factor die meer afgestemd is op de cliënt en minder sturing geeft vanuit de diëtist binnen de dieetbehandeling.
In de eerste stap van de analyse (paragraaf 3.2) was te zien dat er slechts een enkele factor significant en mogelijk belemmerend was binnen de onderzoeksgroep. Individueel heeft deze factor mogelijk de behandeling belemmerd. Gecombineerd met andere factoren waarschijnlijk niet, aangezien er in de vervolganalyse geen significante en mogelijk belemmerende factoren gevonden zijn. In tabel 3 is dan ook te zien dat er geen belemmerende factoren in de regressieanalyse zijn opgenomen.
De R2 was tot slot belangrijk om af te lezen voor het bepalen van de kwaliteit van het model. Deze geeft de mate aan waarin dit model daadwerkelijk de effectiviteit van de dieetbehandelingen voorspelt. Bij dit predictiemodel was een R2 van 0,253 berekent, wat betekent dat 25,3 % van de variantie in de dieetbehandelingen van obese ouderen verklaard kan worden door het model (20).
16
4. Discussie
Het DIEET-project is het eerste grote observationele onderzoek naar de effectiviteit van de dieetbehandeling bij obese ouderen in Nederland. Dit onderzoek laat zien dat de effectiviteit gedeeltelijk voorspeld kan worden door, onder andere, vier significant bevorderende factoren. Deze zijn opgenomen in een predictiemodel. Een combinatie van een directieve houding, het leggen van een verband tussen ziektebeeld en voeding, het afnemen van een voedingsanamnese en het vaststellen van de “stage of change” van de cliënt zou mogelijk de effectiviteit positief kunnen beïnvloeden. Het lijkt erop dat de diëtist meer sturing mag geven tijdens de behandeling. Er zijn geen belemmerende factoren gevonden die in combinatie de effectiviteit het beste voorspellen.
Er is nog weinig onderzoek gedaan naar factoren voor een effectieve dieetbehandeling bij obese ouderen. Over de inhoud van dieetadviezen voor ouderen met obesitas is daarentegen wel voldoende informatie te vinden (2-5,7,8,10,14). De gevonden resultaten vereisen daarom meer onderzoek om te kunnen bevestigen dat de combinatie van de gevonden factoren daadwerkelijk de effectiviteit van de dieetbehandeling bij obese ouderen kan voorspellen. Desondanks is gebruik gemaakt van enkele richtlijnen en wetenschappelijke literatuur om de gevonden resultaten mee te kunnen vergelijken. Dit zijn geen vergelijkbare studies, maar artikelen die beschrijvingen geven over de individuele factoren.
Directieve houding
Een directieve houding houdt in dat de diëtist sturend en/of leidend is in het gesprek met de cliënt door middel van het geven van aanwijzingen, zonder hierbij belerend over te komen. Hierdoor wordt het gedrag van de cliënt mogelijk in de juiste richting gestuurd (21). Uit dit onderzoek blijkt dat een directieve houding als sterkst bevorderende factor naar voren is gekomen. Deze is in totaal bij zes deelnemers geobserveerd, waarbij de dieetbehandeling uiteindelijk effectief bleek te zijn (zie tabel 2). Dit is een laag aantal observaties. Desondanks betreft het zes verschillende diëtisten verdeeld over verschillende provincies in Nederland met een gespreide werkervaring van minimaal 2 tot maximaal 25 jaar. Dit geeft een meer representatief beeld dan wanneer alleen ervaren diëtisten in een bepaalde regio een directieve houding laten zien. Het positieve effect dat een directieve houding lijkt te hebben op de effectiviteit van de dieetbehandeling, zou op grotere schaal onderzocht moeten worden om dit met meer zekerheid vast te kunnen stellen.
Toch kan met enige behoedzaamheid gezegd worden dat het bij ouderen aannemelijk is dat een directieve houding belangrijk kan zijn, omdat zij wellicht al lange tijd gewend zijn een bepaald leefpatroon/routine te volgen (22). De veranderingen die nodig zijn, vereisen daarbij mogelijk een diëtist die meer sturing geeft tijdens de behandeling. Het is essentieel dat er daarnaast rekening gehouden wordt met de individuele behoefte van de cliënt, waarbij de diëtist dit vertaalt in een persoonlijk opgesteld dieetadvies (23).
Leggen van een verband tussen ziektebeeld en voeding
Volgens de NHG-standaard Obesitas is het belangrijk om de cliënt voorlichting te geven over een ongezonde leefstijl en de daarbij behorende ziektebeelden, zoals Diabetes Mellitus type 2, kanker en hart- en vaatziekten (24). De cliënt moet kunnen inzien welke gevolgen een ongezonde leefstijl en overgewicht kunnen hebben. Bij ouderen, waarbij vaak al sprake is van ziekte door overgewicht/obesitas, is het daarom aannemelijk dat het verband leggen tussen deze ziekterisico’s en voeding effectief kan zijn.
17 Daarnaast is het ook essentieel om te benoemen dat gewichtsverlies van ≥ 5 % kan leiden tot merkbare bevordering van de gezondheid (14,24).
Afnemen van een voedingsanamnese
Een derde factor die uit deze studie van belang bleek te zijn voor het voorspellen van de effectiviteit van de dieetbehandeling, is het afnemen van een voedingsanamnese. Dit zou verklaard kunnen worden, doordat de kans op onderrapportage bij het afnemen van een voedingsanamnese minder groot is dan bij het bijhouden van een eetdagboek door de cliënt zelf. Echter kan het bijhouden van een eetdagboek de cliënt wel meer inzicht geven in zijn/haar voedingspatroon. Bij cliënten met obesitas lijkt het echter voor te komen dat zij onder rapporteren bij het bijhouden van een eetdagboek. Dit kan twee oorzaken hebben: de cliënt eet tijdens het bijhouden van het eetdagboek minder óf hij/zij houdt het niet nauwkeurig bij. Dit is een belangrijke afweging bij de keuze van anamnesemet hode (25). Het afnemen van een voedingsanamnese zou de effectiviteit mogelijk kunnen bevorderen door een meer passend dieetadvies vanuit een meer nauwkeurig beeld van het huidige voedingspatroon. Vooral bij ouderen, die vaak al langer een bepaalde (ongezonde) leefstijl hebben, kan een dieetadvies dat past binnen de oude leefstijl mogelijk beter gevolgd worden.
Vaststellen van de “stage of change”
Door het vaststellen van de “stage of change” kan de diëtist beoordelen in welke fase van gedragsverandering de cliënt zich voorafgaand aan de behandeling bevindt: precontemplatie, contemplatie, voorbereiding, actie of gedragsbehoud (26). Het vaststellen van deze “stage of change” is een onderdeel van Motivational Interviewing (MI) waarbij een directieve, maar persoonsgerichte gespreksstijl hoort. Hierbij is ervaring met verschillende soorten cliënten en (gespreks) situaties essentieel voor een goed contact tussen beiden en uiteindelijk een mogelijk positief resultaat van de dieetbehandeling. Bovendien kan bij het vaststellen van de “stage of change” bepaald worden hoe de behandeling zo passend mogelijk opgesteld kan worden. Iemand die in de contemplatiefase zit, moet eerst overtuigd worden een gezondere leefstijl te kiezen, terwijl iemand in de voorbereidingsfase kan gaan starten met een passende leefstijlinterventie (26,27). Uit een onderzoek van Mochari et al. naar het effect van het vaststellen van de “stage of change” bij het aannemen van een gezonder leefpatroon, kwamen enkele bevorderende resultaten naar voren. Het vaststellen hiervan aan het begin van de behandeling en na één jaar tijd, zou mogelijk een dieetinterventie positief kunnen beïnvloeden. Er werd een significant lagere inname van verzadigd vet en cholesterol gezien bij deelnemers die vielen binnen de fase van (gedrags)behoud. Bovendien lijkt het alsof het krijgen van een dieetadvies of leefstijlinterventie ook kan bijdragen aan meer motivatie en een verdere fase van de “stage of change”. Het krijgen van een dieetadvies zou dus mogelijk bij kunnen dragen aan bijvoorbeeld de overgang van contemplatiefase naar voorbereidingsfase. Als de behandeling vervolgens goed verloopt, met een passend dieetadvies en goede begeleiding, kunnen de actiefase en fase van gedragsbehoud volgen. Het lijkt vooral belangrijk om de behandeling aan te passen naar de fase van gedragsverandering en daarop in te spelen. Iemand die een goed passend dieetadvies krijgt, heeft bovendien minder kans om terug te vallen in een vorige fase (28).
In de combinatie van factoren die de effectiviteit het beste voorspellen, zijn geen belemmerende factoren gevonden. Dit wil niet zeggen dat ze er, bij de dieetbehandeling van obese ouderen, niet zijn.
18 Het is mogelijk dat belemmerende factoren meer te vinden zijn binnen de inhoud van de dieetbehandeling of meer persoonlijke omstandigheden. Wat deze omstandigheden kunnen inhouden, wordt verder toegelicht in paragraaf 4.2.
4.1 Sterktes
Naast de inhoud van de dieetbehandeling, is in Nederland nog niet eerder via uitgebreide observaties onderzocht wat belangrijk kan zijn bij de dieetbehandeling van obese ouderen. Zo zijn bij dit onderzoek de praktijklocatie- en inrichting, communicatieve vaardigheden, houding van de diëtist en de structuur en (globale) inhoud van het consult geobserveerd. Deze observaties zijn door getrainde studenten uitgevoerd middels zorgvuldig gekozen factoren. Vergeleken met de inventarisatie van Verreijen et al. in 2012, geven deze observaties een meer nauwkeurig en representatief beeld, aangezien er geen risico is op sociaalwenselijke antwoorden. Dit zou wel het geval kunnen zijn wanneer de diëtist een vragenlijst invult (15).
Tevens bestaat de onderzoeksgroep uit een representatieve groep diëtisten, verdeeld over heel Nederland. Dit zorgt ervoor dat eventuele verschillen en gewoontes tussen provincies en streken de resultaten van het onderzoek zo minimaal mogelijk beïnvloeden. Daarnaa st is er een wijde spreiding in het aantal jaren werkervaring; minimaal 1 jaar tot maximaa l 44 jaar.
De uitkomsten bieden een goede basis voor verder onderzoek. De resultaten zijn nog niet volledig en onderbouwd genoeg om een daadwerkelijk advies te kunnen opstellen voor diëtisten, maar er zijn wel punten die een aanleiding vormen voor vervolgonderzoek. De factoren die hier getoetst zijn kunnen op grotere schaal getoetst worden, zowel individueel als gecombineerd. Daarnaast zou voor een meer volledig beeld van voorspellers van de effectiviteit, rekening gehouden kunnen worden met persoonlijke omstandigheden, invloeden vanuit de omgeving en inhoud van de dieetadviezen. Hierbij kan gedacht worden aan verschillende gezondheidsdeterminanten. Dit zijn bepaalde factoren die de gezondheid kunnen beïnvloeden op verschillende niveaus; maatschappelijk of vanuit de omgeving. Maatschappelijke factoren omvatten onder andere de sociaalec onomische status waarin iemand opgroeit en/of leeft. Dit kan van invloed zijn op de gezondheid door een beperkte hoeveelheid geld en middelen, maar ook door de invloed van anderen binnen deze status. Omgevingsfactoren omvatten vooral sociale steun, werkdruk en bijvoorbeeld fysieke blootstellingen aan gezondheidsrisico’s. De eerste twee factoren kunnen van invloed zijn op de gezondheid, omdat zij de mentale en emotionele toestand van de cliënt kunnen beïnvloeden. Dit kan mogelijk resulteren in belemmering van gedragsverandering door bijvoorbeeld minder motivatie, stress en onzekerheid (29). Samen met de factoren die bij dit onderzoek getoetst zijn, kan dan een volledig beeld gevormd worden van een effectieve dieetbehandeling.
4.2 Zwaktes
Het eerste wat in dit onderzoek ontbreekt, is informatie over de inhoud van de dieetadviezen. Ondanks dat het doel van het onderzoek zich juist richt op factoren buiten de inhoud van de behandeling, zijn ouderen een specifieke groep waarbij bepaalde adviezen van belang zijn. Verschillende wetenschappelijke richtlijnen melden namelijk dat het behoud van spiermassa belangrijk is tijdens gewichtsverlies, wat leidt tot een advies bestaande uit onder andere (kracht)training en inname van hoogwaardige eiwitten (7,10). De enige groep waar hiermee rekening is gehouden, zijn deelnemers met ondervoeding als primaire verwijsdiagnose (welke niet zijn meegenomen in het onderzoek). De inhoud van het dieetadvies en het effect hiervan op de spiermassa zijn niet op samenhang met
19 effectiviteit beoordeeld. Tevens werd door slechts door 43 diëtisten (39 %) bij het intakeconsult de middelomtrek en/of vet- en spiermassa van de cliënt bepaald. Slechts bij 16 van die 43 cliënten (37 %) werd bij de follow-up van 9 maanden de lichaamssamenstelling weer gemeten. Het meten hiervan geeft een goed beeld van de gevolgen van een ongezonde leefstijl bij ouderen. Daarnaast laten metingen tijdens vervolgconsulten de effecten van de dieetbehandeling zien. Het is daarom essentieel om de lichaamssamenstelling te bepalen op meerdere momenten tijdens de behandeling. Bij de sterkste factor (“de diëtist is directief”) is een zeer groot betrouwbaarheidsinterval geconstateerd. Dit heeft twee mogelijke verklaringen. Ten eerste kan de factor té sterk samenhangen met een andere factor uit het model (losstaand van de effectiviteit) en dit is ongunstig. Door de samenhang tussen deze factor en de andere factoren te bepalen, is dit achterhaald. Dit bleek het geval te zijn bij de factor “de diëtist neemt een
voedingsanamnese af”, waar een P-waarde van 0,098 werd berekend. Dit kan mogelijk
betekenen dat wanneer een diëtist een voedingsanamnese afneemt, zij ook een meer directieve houding aanneemt tijdens het consult. De tweede mogelijke verklaring voor het grote betrouwbaarheidsinterval is het eerder genoemde lage aantal deelnemers waarbij deze factor geobserveerd is. Door het lage aantal deelnemers wordt het interval groter, omdat er met 90 % zekerheid gezegd moet kunnen worden dat een daadwerkelijke waarde binnen dat interval valt.
Ook de R2 (verklaarde variantie) is laag in dit onderzoek, namelijk 25,3 %. Dit betekent dat 74,7 % van de variantie in effectiviteit van de dieetbehandelingen van obese ouderen niet verklaard kan worden door de variabelen in het uiteindelijke predictiemodel in paragraaf 3.3. Uit literatuur blijkt dat bij dit type onderzoek een R2 van 10-15 % al gebruikelijk is. Vooralsnog betekent dit dat het merendeel van de behandelingen beïnvloed wordt door meerdere mogelijke oorzaken (20,30). Een eerste mogelijkheid is de motivatie van de cliënt, de ‘klik’ tussen cliënt en diëtist en het vertrouwen in het slagen van de behandeling (zowel vanuit cliënt als diëtist). De diëtist en cliënt hadden na het intakeconsult beiden een vragenlijst ingevuld waarbij ze een cijfer van 1 – 10 konden geven aan deze ervaringen. In tabel 4 worden de gemiddelde cijfers weergegeven van de deelnemers waarbij de dieetbehandeling effectief was.
Tabel 4. Ervaringen intakeconsult bij effectieve behandelingen (N=45).
Ervaring Gemiddelde ± SD
Motivatie van de cliënt 8,4 ± 1,1
Cliënt voelt ‘klik’ met de diëtist 8,2 ± 1,3 Diëtist voelt ‘klik’ met de cliënt 7,4 ± 0,9 Cliënt heeft vertrouwen in slagen behandeling 7,8 ± 0,9 Diëtist heeft vertrouwen in slagen behandeling 7,3 ± 1,0
In de tabel is te zien dat bij alle ervaringen een ruim voldoende is gegeven. De cliënten hadden gemiddeld een hoge motivatie, wat mogelijk kan resulteren in een meer effectieve behandeling. Dit geldt ook voor de andere ervaringen. Deze ervaringen zijn echter alleen na het intakeconsult gevraagd. Om te kunnen bepalen of deze ervaringen de behandeling daadwerkelijk beïnvloeden, zou vervolgonderzoek deze cijfers gedurende de hele behandeling moeten bijhouden. Een andere mogelijkheid zijn persoonlijke factoren en externe omstandigheden. Hierbij kan gedacht worden aan psychische problemen, gebrek aan sociale steun, familieproblemen, geldproblemen en/of lichamelijke problemen. Deze factoren zijn niet meegenomen in dit onderzoek en vormen daarom een mooi uitgangspunt in vervolgonderzoek (31,32).
20
4.3 Aanbevelingen
De resultaten geven aan dat een meer sturende houding van de diëtist samenhangt met een meer effectieve dieetbehandeling bij obese ouderen. De factoren uit het predictiemodel vormen hierbij de basis. Diëtisten die ouderen met obesitas behandelen, kunnen bepalen welke factoren binnen zijn/haar behandeling van toepassing zijn. Echter dit vereist wel een kritische blik; de diëtist moet deze factoren kunnen combineren met eigen ervaringen. Iedere cliënt heeft een persoonlijke voorkeur voor benadering en het is de taak van de diëtist om de behandeling daarop af te stemmen en de resultaten van dit onderzoek daarin te kunnen verwerken.
Voordat echter gezegd kan worden dat het predictiemodel daadwerkelijk effectiviteit kan voorspellen, is het belangrijk dat vervolgonderzoek ook andere factoren toetst. Maatschappelijke factoren, omgevingsfactoren, inhoud van dieetadviezen en belemmerende factoren vanuit de werkwijze van de diëtist zijn hier voorbeelden van. Voor het onderzoeken van de invloed van maatschappelijke- en omgevingsfactoren kunnen korte vragenlijsten opgesteld worden voor de cliënt. Hierbij moet nagevraagd worden in welke mate de cliënt ervaart dat deze factoren meespelen tijdens de behandeling. Bij het intakeconsult moeten deze factoren opgenomen worden in de observatie en tijdens de follow-up momenten dienen deze ook aan bod te komen. Dit kan mondeling met de diëtist of via (digitale) vragenlijsten gericht aan de cliënt.
Ook zou vervolgonderzoek de motivatie en vertrouwen in het slagen van de behandeling gedurende de hele behandeling kunnen bijhouden, om te kunnen beoordelen of dit de effectiviteit beïnvloedt. Alles wat hierin gevonden wordt, kan daarna pas gecombineerd worden met de bevorderende factoren om daadwerkelijk een effectieve dieetbehandeling te kunnen voorspellen.
4.4 Conclusie
Geconcludeerd kan worden dat een meer sturende houding van de diëtist mogelijk een effectieve dieetbehandeling bij obese ouderen kan voorspellen. Een directieve houding, het afnemen van een voedingsanamnese, het leggen van verbanden tussen ziektebeeld en voeding en het vaststellen van de “stage of change” zijn factoren die daarbij waarschijnlijk een bevorderend effect hebben. Er zijn in het predictiemodel geen belemmerende factoren gevonden en opgenomen, maar dat wil niet zeggen dat deze niet aanwezig waren. De resultaten vormen een duidelijke aanleiding voor vervolgonderzoek, ook gezien de (soms) lage aantallen van observaties en een lage verklaarde variantie.
Om daadwerkelijk de effectiviteit van de dieetbehandelingen in de eerstelijn te kunnen voorspellen, is het belangrijk dat verder onderzoek zich richt op de Nederlandse obese ouderen én verschillende persoonlijke-, sociale- en andere lichamelijke factoren die de behandeling mogelijk kunnen beïnvloeden.
21
5. Literatuurlijst
1. Weijs P, Leistra E. Onderzoeksprotocol. DIEET project: “Effectief en Toekomstbestendig.” December 2013.
2. Tump A. Richtlijn 4: Hyperlipidemie (hypercholesterolemie en/of hypertriglyceridemie). Dieetbehandelingsrichtlijnen. 2010 Uitgevers; 2007.
3. Van der Kuijl B, Van Veen-Lievaart M. Richtlijn 5: Diabetes mellitus. Dieetbehandelingsrichtlijnen. 2010 Uitgevers; 2013.
4. Govers E. Richtlijn 9: Overgewicht en obesitas. Dieetbehandelingsrichtlijnen. 2010 Uitgevers; 2012.
5. Beitsma B, Ensing A. Richtlijn 22: Hypertensie. Dieetbehandelingsrichtlijnen. 2010 Uitgevers; 2010.
6. Jongkers-Schuitema C, Klos M, Kouwenoord-van Rixel K, Kruizenga H, Remijnse-Meester W. Richtlijn: 17 Ondervoeding. Dieetbehandelingsrichtlijnen. 2010 Uitgevers; 2012.
7. Diagnostiek en behandeling van obesitas bij volwassenen en kinderen. Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO. 2008
8. Nederlands Huisartsen Genootschap - Standaard Cardiovasculair risicomanagement (eerste herziening). Huisarts Wet 2012.
9. Centraal Bureau voor de Statistiek. StatLine. Lengte en gewicht van personen, ondergewicht en overgewicht; vanaf 1981. Gepubliceerd op 21-01-2016. Geraadpleegd op: 11-02-2016. Beschikbaar via:
http://statline.cbs.nl/StatWeb/publication/?DM=SLNL&PA=81565NED 10. Mathus-Vliegen EM. Obesity and the elderly. J Clin Gastroenterol. 2012 Aug;46(7):53344.
11. Kritchevsky SB, Beavers KM, Miller ME, Shea MK, Houston DK, Kitzman DW, Nicklas BJ. Intentional weight loss and all-cause mortality: a meta-analysis of randomized clinical trials. PLoS One. 2015 Mar 20;10(3).
12. Harrington M, Gibson S, Cottrell RC. A review and meta-analysis of the effect of weightloss on all cause mortality risk. Nutr Res Rev; 2009.
13. American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines, Obesity Expert Panel, 2013. Executive summary: Guidelines (2013) for the management of overweight and obesity in adults: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Obesity Society published by the Obesity Society and American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice
Guidelines. Based on a systematic review from the The Obesity Expert Panel, 2013. Obesity (Silver Spring). 2014 Jul.
14. Tol J, Swinkels IC, de Bakker DH, Seidell J, Veenhof C. Dietetic treatment lowers body mass index in overweight patients: an observational study in primary health care. J Hum Nutr Diet. 2014 Oct;27(5):426-33.
15. Verreijen AM, Blank S, Tuinstra J, Weijs PJM. Behandeling van ouderen met obesitas door de diëtist: een inventarisatie. Ned Tijdschr voor Voeding & Diëtetiek; 2012.
22 16. NIVEL Zorgregistraties eerste lijn. Rapport. Zorg door de diëtist; Jaarcijfers en
trendcijfers 2010 – 2014; Juli 2015.
17. de Vocht A, Basisbandboek SPSS 17. SPSS statistics. Eerste druk. Utrecht: Blijeveld Press; 2009. p.156-157.
18. Field A. Discovering Statistics Using SPSS. 3rd edition. Londen: Sage; 2009. 19. Twisk JWR. Inleiding in de toegepaste biostatistiek. Derde druk. Amsterdam: Reed Business Education; 2014. P. 149-53, 244-54.
20. Twisk JWR. Inleiding in de toegepaste biostatistiek. Tweede druk. Amsterdam: Reed Business Education; 2010. P 51, 119, 130, 143-53, 255-6.
21. Ivey AE, D’Andrea MJ, Bradford Ivey M, Theories of Counseling and Psychotherapy: A Multicultural Perspective. 7th edition. SAGE Publications. 2012. P 153.
22. Bouisson J., Avinen-Vanhaeren L. Routinegedrag in de ouderdom. Onderzoek met de Schaal van Voorkeur voor Routine. Tijdschrift Gerontol Geriatr; 2012.
23. Hancock RE, Bonner G, Hollingdale R, Madden AM. 'If you listen to me properly, I feel good': a qualitative examination of patient experiences of dietetic consultations. Journal of Human Nutrion and Dietetics; 2012 Jun.
24. Nederlands Huisartsen Genootschap - Standaard Obesitas. Huisarts Wet 2010. 25. Former M, van Asseldonk A, Drenth J, van Duinen J. Informatorium voor Voeding en Diëtetiek: Diëtetiek en Voedingsleer. Bohn Stafleu van Loghum; Augustus 2015.
26. Brug, J, Kremers, SPJ. Een model voor fasen van gedragsverandering: het model Stages of Change en voedingsvoorlichting.. Informatorium voor Voeding en Diëtetiek, Bohn Stafleu van Lochem, Houten; September 2002.
27. Rollnick S, Miller WR, Butles CC. Motiverende gespreksvoering in de
gezondheidszorg. Werken aan gedragsverandering als je maar 7 minuten hebt. Ekklesia; 2015.
28. Mochari H, Terry MB, Mosca L. Does Stage of Change Modify the Effectiveness of an Educational Intervention to Improve Diet among Family Members of Hospitalized
Cardiovascular Disease Patients? J Am Diet Assoc. 07-2010; 110(7): P 1027-35. 29. Nationaal Kompas. Determinanten. Wat zijn determinanten van (on)gezondheid?. April 2011. Geraadpleegd op 20-5-2016. Beschikbaar via:
www.nationaalkompas.nl/gezondheidsdeterminanten/determinanten-van-gezondheid/ 30. Raynor HA, Champagne CM. Position of the Academy of Nutrition and Dietetics: Interventions for the Treatment of Overweight and Obesity in Adults. J Acad Nutr Diet; 2016 Jan.
31. van der Burgt M., Frank Verhulst F. Doen en blijven doen. Bohn Stafleu van Loghum; 2009. P. 50-82.
32. Spikmans F.J.M., Vernooij J.M. Informatorium Voeding en Diëtetiek – Voedingsleer. Motivational Interviewing voor diëtisten. April 2008. P. 1118-37.
23
Bijlagen
I. Observatielijst DIEET-project
Diëtist ID |_||_||_| Cliënt ID |_||_||_||_||_| Student ID |_||_|Datum observatie |_||_|/|_||_|/|_||_||_||_| starttijd consult: Postcode praktijk |_||_||_||_| |_||_| |_||_| : |_||_|
1. PRAKTIJKLOCATIE
1.1 Praktijk ja nee nvt
1 De locatie is bereikbaar met het openbaar vervoer O O 2 De locatie beschikt over gratis parkeerruimte O O 3 De locatie bevindt zich in een medisch centrum, waar verschillende
disciplines bij elkaar zitten (bijv huisarts) O O
1.2 Wachtruimte ja nee nvt
4 Er is een receptie/ontvangst O O
5 Er is een wachtruimte O O
6 De indruk van de wachtruimte is goed
6a De wachtruimte is schoon en opgeruimd O O O
6b De temperatuur in de wachtruimte is prettig O O O
6c De verlichting in de wachtruimte is goed O O O
6d De wachtruimte bevat voldoende zitplaatsen O O O
6e Er is leesmateriaal aanwezig in de wachtruimte O O O
6f Er is speelgoed aanwezig in de wachtruimte O O O
6g Er is koffie/thee/water beschikbaar in de wachtruimte O O O
7 De (gemeenschappelijke) wachtruimte bevat folders en kaartjes van
eigen praktijk O O O
1.3 Consultruimte ja nee nvt
8 De consultruimte is eenvoudig te vinden O O 9 De indruk van de consultruimte is goed
9a De consultruimte is schoon en opgeruimd O O
9b De temperatuur in de consultruimte is prettig O O
9c De verlichting in de consultruimte is goed O O
9d Er is een gepaste stoel aanwezig O O
10 Er is een kast met daarin voorbeeld producten en/of folders aanwezig O O 11 Er is een professionele weegschaal aanwezig O O 12 Er is een professionele meetlat aanwezig O O 13 Er is een goede positie van de diëtist t.o.v. de cliënt O O
24
2. VOORBEREIDING ja nee nvt
14 De diëtist is bekend met diagnose van de cliënt / reden van verwijzing O O 15 De diëtist haalt de cliënt op tijd uit de wachtkamer O O
16 Bij tijdsuitloop meldt de diëtist dit aan de wachtende cliënt O O O
3. INHOUD CONSULT
3.1 Opening gesprek ja nee nvt
17 De diëtist vraagt naar reden van verwijzing O O
18 De diëtist stelt de hulpvraag vast O O
19 De diëtist vraagt naar verwachtingen cliënt O O 20 De diëtist vertelt hoe het eerste consult verloopt O O 21 De diëtist legt verband tussen ziektebeeld en voeding O O 22 De diëtist stelt de medische geschiedenis van de cliënt vast
22a Diëtist vraagt naar medische geschiedenis O O
22b Diëtist vraagt naar medicijn gebruik O O
22c Diëtist vraagt naar lab waarden van de cliënt O O
23 De diëtist vraagt naar ‘sociale context’
23a Diëtist vraagt naar dagelijks activiteiten O O
23b Diëtist vraagt naar lichamelijke activiteiten O O
23c Diëtist vraagt naar woonomgeving O O
23d Diëtist vraagt naar gezinssamenstelling O O
3.2 Kennis diëtist ja nee nvt
24 De diëtist toont relevante kennis van het ziektebeeld van de cliënt O O 25 De diëtist toont aan relevante productkennis te hebben O O 26 De diëtist kan de vragen/onduidelijkheden van de cliënt goed
beantwoorden O O O
3.3 Voedingsanamnese ja nee nvt
27 De cliënt heeft vooraf een eetdagboek ingevuld O O 28 De diëtist neemt een voedingsanamnese af O O
29 De voedinganamnese is volledig O O O
30 De diëtist stelt open vragen over de producten en eenheden bij de
voedingsanamnese O O O
31 De diëtist benoemt opvallende punten uit de anamnese/eetdagboek O O O
3.4 Diëtetische diagnose ja nee nvt
25 4. DOELEN EN ADVIEZEN
4.1 Behandeldoelen ja nee nvt
33 De diëtist stelt korte-termijndoelen op O O 34 De diëtist stelt lange-termijndoelen op O O 35 De diëtist stelt de doelen samen met de cliënt op O O 36 De diëtist houdt rekening met voorkeuren/wensen van de cliënt bij
het opstellen van doelen O O
37 De diëtist vraagt of de cliënt een termijn voor ogen heeft voor behalen
van doelen O O
38 De diëtist vraagt naar de haalbaarheid van de behandeldoelen O O 39 De doelen zijn SMART geformuleerd
39a Specifiek O O 39b Meetbaar O O 39c Acceptabel O O 39d Realistisch O O 39e Tijdsgebonden O O 4.2 Adviezen ja nee nvt
40 De diëtist geeft advies dat aansluit op het ziektebeeld en/of de
hulpvraag van de cliënt O O
41 De diëtist sluit adviezen aan op het huidige eetpatroon van de cliënt O O 42 De diëtist past het advies aan op het niveau van de cliënt O O 43 De diëtist stemt het advies af met de cliënt O O
44 De diëtist biedt passende informatie O O
45 De diëtist vraagt of de adviezen duidelijk zijn O O 46 De diëtist vraagt of de cliënt voldoende handvaten heeft O O
47 De diëtist vat het advies samen O O
48 De diëtist geeft de gemaakte adviezen op papier mee O O
4.3 Hulpmiddelen ja nee nvt
49 De diëtist vraagt of de cliënt behoefte heeft aan hulpmiddelen O O 50 De diëtist maakt gebruik van voorbeeld producten O O 51 De diëtist maakt gebruik van foldermateriaal O O
51a De diëtis t neemt de folders door met de cliënt O O O 52 De diëtist maakt een voorbeelddagmenu voor de cliënt O O
52a De diëtis t geeft het voorbeelddagmenu mee O O O 52b De diëtis t s tuurt het voorbeelddagmenu na O O O 52c De diëtis t maakt gebruik van een halffabricaat bij het ops tellen van het voorbeelddagmenu O O O 52d De diëtis t pas t het voorbeelddagmenu aan op de levens s tijl van de cliënt O O O
5. ANTROPOMETRISCHE METINGEN ja nee nvt
53 De diëtist vraagt of de cliënt gemeten wil worden O O 54 De diëtist meet het gewicht van de cliënt O O 54a O met schoenen O zonder schoenen
55 De diëtist meet de lengte van de cliënt O O 55a O met schoenen O zonder schoenen
56 De diëtist doet een bio-elektrische impedantie meting O O
57 De diëtist meet de middelomtrek O O
58 De diëtist meet de bovenarmomtrek O O
59 De diëtist doet een huidplooimeting O O
26 61 De diëtist doet overige metingen, namelijk: O O 62 De diëtist geeft meetuitslagen mee op papier O O
6. AFRONDING ja nee nvt
63 De diëtist werkt in intake consult naar volgende afspraak toe O O 64 De diëtist laat initiatief vervolgafspraak aan cliënt over O O
65 Er wordt een vervolgafspraak gemaakt O O
66 De tijd tussen deze afspraak en de intake is niet langer dan 4 weken O O O 67 De diëtist geeft een afsprakenkaartje aan cliënt O O
68 De diëtist geeft contactgegevens voor eventuele vragen O O
7. OVERIG ja nee nvt
69 De diëtist geeft uitleg over vergoeding door zorgverzekering O O 70 De diëtist geeft inzicht in haar handelingen; laat cliënt op scherm
meekijken O O O
71 De diëtist heeft een goed verdeelde tijdsindeling voor het gesprek O O 72 De diëtist heeft een duidelijke volgorde/opbouw in het gesprek O O 73 De diëtist houdt gedurende het gesprek de tijd in de gaten O O
8. COMMUNICATIE
8.1 Verbale communicatie ja nee nvt
74 De diëtist is directief O O
75 De diëtist geeft sturing in het gesprek O O
76 De diëtist past zijn/haar spreektempo aan op de cliënt O O O 77 De diëtist past zijn/haar volume aan op de cliënt O O O
8.2 Non-verbale communicatie ja nee nvt
78 De diëtist toont gezichtsmimiek O O
79 De diëtist maakt gebruikt van zijn/haar handen tijdens het praten O O 80 De diëtist heeft een open houding tegenover de cliënt O O 81 De diëtist maakt oogcontact tijdens het praten met de cliënt O O
8.3 Gesprekstechnieken ja nee nvt
82 De diëtist luistert actief O O
83 De diëtist vat de gegeven informatie tussentijds samen O O 84 De diëtist vraagt door bij onvolledige informatie O O 85 De diëtist maakt gebruik van motiverende gesprekstechnieken
85a De diëtist herkent weerstand en reageert hierop O O O
85b De diëtist stelt open vragen O O
85c De diëtist geeft een overzicht van probleemgebieden in de voeding O O
85d De diëtist bespreekt de voedingsproblemen met de cliënt O O
85e De diëtist nodigt cliënt uit om mee te denken over oplossingen O O
86 De diëtist laat cliënt zijn/haar verhaal vertellen O O 87 De diëtist probeert “stage of change” van de cliënt vast te stellen O O 88 De diëtist start bij de fase van gedragsverandering waarmee de cliënt
binnenkomt
O O 89 De diëtist is bewust van de cultuur/religie van de cliënt en houdt hier
27 Opmerkingen
8.4 Empathie ja nee nvt
90 De diëtist toont empathie (“dat begrijp ik/dat zal moeilijk zijn”) O O 91 De diëtist oordeelt over het voedingspatroon van de cliënt O O 92 De diëtist heeft een positieve houding O O
