GGZ-instellingen en zorgverzekeraars op de zorginkoopmarkt Een relatie waaraan gewerkt moet worden!

GGZ-instellingen en zorgverzekeraars op de zorginkoopmarkt Een relatie waaraan gewerkt moet worden!

In opdracht van: Mediant, Geestelijke Gezondheidszorg Midden- en Oost Twente

Geschreven door: E.R. (Esther) Nijboer

Afstudeeronderzoek Rijksuniversiteit Groningen Faculteit Bedrijfskunde/Economie

Master of Science Business Administration Business Development

Maart - Juni 2006

GGZ-instellingen en zorgverzekeraars op de zorginkoopmarkt Een relatie waaraan gewerkt moet worden!

Mediant, Geestelijke Gezondheidszorg Midden- en Oost Twente Postbus 775 7500 AT ENSCHEDE

Raalte, 27 juni 2006

E.R. (Esther) Nijboer nijboere@hotmail.com

Afstudeeronderzoek Rijksuniversiteit Groningen Faculteit Bedrijfskunde/Economie Master of Science Business Administration Business Development Postbus 800 9700 AV GRONINGEN Maart - Juni 2006

Begeleiding Rijksuniversiteit Groningen Dr. D.J. Kiewiet Dr. ir. M.C. Achterkamp

Begeleiding Mediant

Drs. P.F. Bastin

Drs. W.E.W.M. Koekkoek

A.E. Holkers

M

S

De invoering van het Nederlandse zorgstelsel betekent voor Mediant dat zij zich in een vernieuwde omgeving in hoog tempo moet ontwikkelen tot een marktgerichte organisatie. Haar externe omgeving is voortaan verdeeld over de zorgverleningsmarkt, zorgverzekeringsmarkt en zorginkoopmarkt. Op de laatst genoemde moet zij veelal prijsgerichte onderhandelingen voeren met zorgverzekeraars; een situatie welke haaks staat op de voormalige financieringssystematiek vanuit de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ). De Nederlandse overheid heeft ten behoeve van deze omschakeling een aantal uniforme instrumenten aangedragen om transparantie in de totale zorgmarkt te realiseren.

Al deze veranderingen hebben geleid tot de managementvraag hoe Mediant zich nog onderscheidend kan opstellen ten opzichte van haar concurrenten, ondanks de veelal gelijke externe communicatie richting zorgverzekeraars. Daartoe heeft de volgende doelstelling ten grondslag gelegen aan dit onderzoek: ‘de Raad van Bestuur informeren hoe Mediant haar externe communicatie naar zorgverzekeraars dusdanig kan verzorgen dat zij hierin onderscheidend kan zijn ten opzichte van andere GGZ

-aanbieders’.

Vanuit de doelstelling is het onderzoek toegespitst op het inzetten van kwaliteitsinformatie als concurrentievoordeel op de zorginkoopmarkt. Vervolgens is in de empirische analyse, aan de hand van kwalitatieve interviews met Achmea, Agis, CZ, Menzis en VGZ-IZA-Trias, onderzoek gedaan naar de mate waarin de tien determinanten van zorg- en dienstverlening de kwaliteitsperceptie van zorgverzekeraars beïnvloeden. Deze analyse geeft concrete aanknopingspunten voor het voeren van een kwaliteitsstrategie ten behoeve van een unieke en duidelijke positie op de zorginkoopmarkt.

Geconcludeerd is dat Mediant een aanzienlijke achterstand heeft in haar onderhandelingsmacht.

Zorgverzekeraars verwachten, ondanks dat de standaardinstrumenten tot nu toe tekortschieten in de informatievoorziening, dat GGZ-instellingen snel naar het niveau van een gelijkwaardige onder- handelingspartner komen (begrip/kennis van de zorgverzekeraar). Dit verlangen vertaalt zich in bijvoorbeeld de meetbaarheid van de competenties, welke een dominante rol speelt in de kwaliteitsperceptie van zorgverzekeraars. Door de instrumenten systematisch te integreren in de organisatiestructuur toont Mediant haar marktwaardigheid. Zorgverzekeraars willen namelijk zoveel mogelijk transparantie om te weten wat ze inkopen. Mediant moet daarom succesvol zijn in het te allen tijde kunnen aanleveren (responsiviteit) van de juiste en correcte gegevens vanuit de verschillende instrumenten (betrouwbaarheid en geloofwaardigheid).

Voorts zit het onderscheidende vermogen vanuit de doelstelling zit niet zozeer in het GGZ-aanbod van Mediant, maar in de mate van excellentie op de uniforme richtlijnen waarlangs moet worden gecommuniceerd. Zodoende kunnen zorgverzekeraars en verzekerden/cliënten instellingen benchmarken. Voor de interne omgeving betekent dit een keuze voor ‘operational excellence’, waarbij het erom gaat dat zorgverzekeraars zo weinig mogelijk inspanningen hoeven te verrichten om GGZ in

1 GGZ: Geestelijke Gezondheidszorg

te kopen (Treacy & Wiersema in: Alsem, 2001). Met name de determinanten toegankelijkheid en de diverse communicatietypes dienen daartoe goed geïntegreerd te zijn in de bedrijfsprocessen.

Aansluitend is te concluderen dat Mediant de ‘schreeuw om transparantie’ moet benutten voor haar eigen ontwikkeling richting een sterke marktpositie. Door de gegenereerde gegevens ten behoeve van de zorgverzekeraars te gebruiken voor haar eigen ontplooiing als een (financieel) gezonde organisatie (veiligheid), kan zij weloverwogen de ontstane ondernemersrisico’s op haar conto nemen. Hierbij biedt een marketing- en communicatiebeleid een leidraad voor het marktgericht ondernemen en het beïnvloeden van de verwachtingen van zorgverzekeraars.

De ‘resterende’ determinanten beleefdheid en materiële voorkomen gaan pas waarde krijgen wanneer de marktwerking op de zorginkoopmarkt intensiveert. Zolang er schaarste is in het aanbod kunnen zowel zorgverzekeraars als verzekerden/cliënten aan deze aspecten minder eisen stellen.

Tot slot wordt een centraal samenkomen van de, voor de zorginkoopmarkt relevante, informatie-

stromen aanbevolen. Evenwel dienen veel van de onderhandelingsverantwoordelijkheden in

toenemende mate bij circuits cq. zorgprogramma’s te worden neergelegd, om hiermee bij voorbaat

aansluiting te vinden op het toekomstperspectief waarin GGZ zich opsplitst langs functionele lijnen

(Bron: Plexus Medical Group en zorgverzekeraar Alfa). Door hiermee de RvB te ontlasten, kan zij zich

focussen op de broodnodige strategische keuzes van Mediant.

I

Voorwoord 7

Inleiding 8

I. Mediant 9

II. Aanleiding managementvraag 10

§ 2.1 Financieringsbronnen 10

§ 2.2 Marktpositie 11

§ 2.3 Implementatie instrumenten 11

III. Systeembenadering 12

§ 3.1 Inventarisatie van het systeem 13

§ 3.2 Probleemhebbers 13

§ 3.3 Functies van het systeem 14

§ 3.4 Consequenties van disfunctioneren 15

IV. Formulering doelstelling 16

§ 4.1 Randvoorwaarden 16

V. Theoretisch Kader 17

§ 5.1 Afbakening kwaliteitsperceptie 18

§ 5.2 Definiëring van het begrip 19

§ 5.3 Kwaliteit als strategie 19

§ 5.4 Management van kwaliteit 20

§ 5.5 Invalshoeken bij de benadering van kwaliteit 20

§ 5.5.1 Dimensies in de kwaliteitswaarneming vanuit zorgverzekeraars 21

§ 5.6 Model voor kwaliteit van zorg- en dienstverlening 22

§ 5.6.1 Totstandkoming kwaliteitsoordeel 22

§ 5.7 Conclusie theoretisch kader 23

VI. Empirische Analyse 25

§ 6.1 Methodologie 25

§ 6.2 Uitwerking van de determinanten 26

§ 6.2.1 Materiële voorkomen 26

§ 6.2.2 Betrouwbaarheid 27

§ 6.2.3 Responsiviteit 27

§ 6.2.4 Meetbaarheid van competenties 27

§ 6.2.5 Beleefdheid 28

§ 6.2.6 Geloofwaardigheid 29

§ 6.2.7 Veiligheid 29

§ 6.2.8 Toegankelijkheid 29

§ 6.2.9 Communicatietypes 29

§ 6.2.10 Begrip/kennis van de zorgverzekeraar 30

§ 6.3 Aanvullende bevindingen 30

§ 6.3.1 Conflictueuze elementen bij zorgverzekeraars 31

§ 6.3.2 GGZ-aanbod 31

§ 6.3.3 Marketing- communicatiebeleid 32

§ 6.4 Inrichting interne omgeving 33

VII. Conclusie 35

VIII. Discussie 37

Referenties 38

Bijlagen Error! Bookmark not defined.

Bijlage I Analyse externe omgevingsfactoren

Bijlage II Model voor kwaliteit van zorg- en dienstverlening Bijlage III Opzet interviews zorgverzekeraars

Bijlage IV Operationele aanknopingspunten

V

Vanuit mijn opleidingsachtergrond had ik enkele maanden geleden niet kunnen vermoeden dat ik in de Geestelijke Gezondheidszorg (GGZ) zou afstuderen. Maar toen ik de kans kreeg om dit onderzoek in opdracht van Mediant uit te voeren, was de keuze snel gemaakt. Mediant kon mij een ongelooflijk ruim onderzoeksveld bieden, welke tal van mogelijkheden bood. Tegelijkertijd bracht dit de noodzaak met zich mee om de opdracht goed af te bakenen. De situatie op de zorgmarkt is immers zo complex gebleken, dat uiteindelijk vele inzichten verkregen moesten worden om tot een eenduidige conclusie te komen.

De rol die de vijf grootste zorgverzekeraars in deze opdracht hebben gespeeld, zijn doorslaggevend geweest voor het resultaat van dit onderzoek. Aangezien een geheel nieuwe situatie voor GGZ- instellingen is ontstaan, was er weinig literatuur welke houvast kon bieden. Daarbij kwam de handicap dat de GGZ vrijwel onmogelijk te vergelijken is met andere soorten zorg, waardoor vergelijkingen moeilijk te maken waren.

Achmea, Agis, CZ, Menzis en VGZ-IZA-Trias wil ik daarom van harte bedanken voor hun medewerking. Zonder hun bijdrage was het niet mogelijk geweest middels triangulatie dit wetenschappelijke onderzoek af te kunnen ronden. Daarnaast wil ik de Ziekenhuisgroep Twente, Zorgservices Twente en Plexus Medical Group danken voor het delen van hun inzicht en ervaringen.

Vervolgens gaat er speciale dank uit naar Frank Bastin, Wynand Koekkoek en Arie Holkers voor de goede begeleiding vanuit Mediant en alle overige collega´s die een bijdrage leverden aan dit onderzoek. Tot slot bedank ik de heer Kiewiet en mevrouw Achterkamp voor de ondersteuning vanuit de Rijksuniversiteit Groningen.

Raalte, 27 juni 2006

Esther Nijboer

I

Donderdag 8 juni 2006 - Agis, Delta Lloyd en Menzis gaan fuseren. Vanaf oktober vormen ze één bedrijf. Samen vormen ze de tweede zorgverzekeraar van Nederland, met 3,9 miljoen verzekerden.

De nummer één is VGZ/Univé met 4,2 miljoen klanten. De nieuwe combinatie en VGZ/Univé samen hebben dus acht miljoen verzekerden, de helft van de Nederlandse markt (www.nos.nl).

De invoering van het nieuwe zorgstelsel laat de Nederlandse zorg op haar grondvesten schudden.

Zorgverzekeraars concurreren op lage premies en gaan fusies en samenwerkingsverbanden aan om met meer potentiële cliënten aan hun zijde een lagere inkoopprijs bij zorginstellingen te kunnen bedwingen. Voor GGZ-instellingen betekent de komst van het zorgstelsel dat zij vanuit jarenlange overheidsfinanciering zich in hoog tempo moeten ontwikkelen tot marktgerichte organisaties die prijsgerichte onderhandelingen voeren en tegelijkertijd een maatschappelijk belang dienen.

Het maken van een dergelijke omslag gaf aanleiding voor de managementvraag vanuit Mediant welke aan dit onderzoek ten grondslag heeft gelegen. Het verzoek leidde tot de doelstelling: ‘de Raad van Bestuur informeren hoe Mediant haar externe communicatie naar zorgverzekeraars dusdanig kan verzorgen dat zij hierin onderscheidend kan zijn ten opzichte van andere GGZ-aanbieders’. Hoewel de Nederlandse overheid reeds een aantal standaardinstrumenten ontwikkelde om enigszins houvast te bieden in de onderhandelingen, blijven voor Mediant veel puzzelstukjes liggen welke nog afgemeten en ingepast moeten worden alvorens zij als een marktwaardige partij haar onderhandelingspositie op de zorginkoopmarkt in kan nemen.

In dit onderzoek is ingegaan op welke rol ‘kwaliteitsinformatie verschaffen’ (als zijnde één van de elementen van externe communicatie) kan vervullen in het aanbrengen van een onderscheidend vermogen bij Mediant. Door de empirische analyse toe te spitsen op de tien determinanten van zorg- en dienstverlening, is het mogelijk geweest om in de conclusie concrete aanknopingspunten voor het voeren van een kwaliteitsstrategie te bieden.

Voorafgaand aan de conclusie is allereerst de aanleiding voor de managementvraag uiteengezet.

Vervolgens is er een systeemanalyse uitgevoerd, waarna de doelstelling aanleiding gaf voor de invulling van het theoretische kader waarin ‘kwaliteit’ vanuit diverse invalshoeken wordt benaderd.

Door voorts in de empirische analyse de importantie van de tien determinanten individueel toe te

lichten en aanvullende bevindingen te tonen, wordt in hoofdstuk VII de conclusie aangetroffen. Tot slot

is in hoofdstuk VIII de discussie weergegeven.

I. M

Mediant is een non-profit organisatie welke hulp en advies geeft bij vragen van mensen met psychische (inclusief psychiatrische) problemen. Zij biedt een goed georganiseerd aanbod van geestelijke gezondheidszorg (GGZ) in de regio Twente, waardoor Mediant medeverantwoordelijk is voor een geestelijk gezonde samenleving in Twente. Daarnaast zet Mediant zich in voor de verdere ontwikkeling van ketenzorg met partners in de sectoren psychiatrie, verslavingszorg en verstandelijk gehandicaptenzorg. (www.mediant.nl).

Binnen Mediant is de Raad van Toezicht (RvT) het hoogste bestuurlijke orgaan. Deze bestaat uit zeven leden, welke allen een eigen deskundigheid hebben en op afstand functioneren. De onafhankelijke voorzitter van de Raad van Toezicht is benoemd door de gezamenlijke leden.

De Raad van Bestuur (RvB), bestaande uit twee leden, vormt het dagelijks bestuur van de organisatie.

Zij mag alle handelingen uitvoeren die te maken hebben met de leiding van de instelling voor zover die volgens de statuten niet zijn voorbehouden aan de RvT (www.mediant.nl).

De Raad van Toezicht en de Raad van Bestuur wordt ondersteund door vijf stafafdelingen: Facilitaire Zaken (FZ), Informatie, Administratie en Financiën (IAF), Kwaliteit, Personeel en Organisatie (P&O) en Centrum Preventieve GGZ. De hoofden van de stafafdelingen hebben een gecombineerde lijn- en staffunctie. Zij geven leiding aan hun afdeling en adviseren de circuitmanagers en collega-hoofden stafafdeling en de RvB. De hoofden van stafafdelingen en de circuitmanagers vormen samen het managementoverleg en vergaderen regelmatig met de RvB (www.mediant.nl).

Mediant onderscheidt zes circuits, te weten:

1.

Circuit Jeugd

Circuit Ouderen

3.

Circuit Inloop, Dagbesteding, Arbeid (IDA)

4.

Circuit Volwassenen Acute Zorg en Behandeling (VAB)

5.

Circuit Volwassenen Langerdurende zorg Midden-Twente (VLMT)

Circuit Volwassenen Langerdurende zorg Oost-Twente (VLOT)

De ordening van de regionale GGZ in circuits kan gezien de functionele diversiteit binnen de GGZ niet

altijd eenduidig en strak zijn. De circuit-ordening wordt daartoe gezien als de meest optimale vorm van

organisatie om de ontelbare transacties tussen mensen (cliënten, hulpverleners, familie, verwijzers,

maatschappelijke instanties etc.) te ordenen (www.mediant.nl).

II. A

Sinds 1 januari 2006 valt een groot deel van het zorgaanbod in Nederland onder één wet: de Zorgverzekeringswet (Zvw). Met de intrede van het nieuwe zorgstelsel, waarbij meerdere wetten zijn aangepast, ambieert de overheid meer marktwerking in de zorg te bewerkstelligen. Hierdoor wil zij naast de efficiëntie en effectiviteit ook de kwaliteit van de zorg toe laten nemen. De geneeskundige GGZ komt pas per 1 januari 2007 te vallen onder de Zvw (www.ggzbeleid.nl).

De invoering van het zorgstelsel heeft de nodige consequenties voor Mediant: ze krijgt met nieuwe en andere financieringsbronnen te maken, moet haar marktpositie in overweging nemen en dient -door de overheid geïnitieerde- instrumenten te implementeren.

§ 2.1 Financieringsbronnen

Per 1 januari 2007 krijgt Mediant te maken met drie financieringsbronnen: de Wet Maatschappelijke Ondersteuning (Wmo), zorgverzekeraars (vanuit Zvw) en de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ).

In de Wmo worden per 1 januari 2007 diverse wetten samengevoegd, zodat gemeenten (uitvoerend orgaan van de Wmo) ervoor kunnen zorgen dat iedereen kan deelnemen aan de samenleving.

Wanneer personen hiertoe niet in staat zijn, kunnen zij (of hun omgeving) aankloppen bij de gemeente voor ondersteuning uit de Wmo. Hierbij gaat het om mensen met beperkingen door ouderdom of handicap, een chronisch psychisch probleem, een psychosociaal probleem en ouders en kinderen met opvoedproblemen. Ook de vrouwenopvang en de opvang van verslaafden vallen onder de Wmo (www.minvws.nl, a).

De tweede financieringsbron voor de GGZ zijn de zorgverzekeraars. Zij worden tussen 1 januari 2006 en 1 januari 2007 voorbereid op de overheveling naar de Zvw. De Zvw tracht het voor zorgverzekeraars noodzakelijk te maken gunstige contracten af te sluiten met zorgaanbieders, zodat kostenvoordelen kunnen worden doorberekend in de premies van verzekerden (www.minvws.nl, b).

De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) zal hierbij toezien op eerlijke concurrentie tussen zorgver- zekeraars en zorgaanbieders.

De voorbereiding op deze situatie bestaat uit het gereed maken van de administratie van zorg- instellingen. Mediant declareert in deze periode de kosten van verzekerden op cliëntniveau aan het Zorgkantoor

. Hierdoor kunnen zorgverzekeraars geleidelijk inzicht verkrijgen in de mate waarin verzekerden gebruikmaken van de GGZ en welke tarieven daarvoor gelden. Met de informatie die zorgverzekeraars halen uit de declaraties aan het Zorgkantoor, is het vervolgens mogelijk om contracten af te sluiten met de zorgaanbieders. Deze contracten zijn dan met name ten behoeve van

2Het Zorgkantoor is altijd verantwoordelijk geweest voor de uitvoering van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten, waaronder alle GGZ viel.

verzekerden die GGZ in natura willen ontvangen

. Het ligt vervolgens in de planning dat zorgver- zekeraars in de loop van 2006 GGZ opnemen in de verzekeringspolissen.

De derde financieringsbron voor Mediant is de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ), waar voorheen alle GGZ onder viel. Door de invoering van het nieuwe Zorgstelsel krijgt de AWBZ haar oude karakter terug; zij gaat alleen nog maar de langdurige, continue zorg (langer dan 365 dagen) dekken.

De verantwoordelijkheid voor de uitvoering van deze financiering blijft liggen bij de Zorgkantoren.

§ 2.2 Marktpositie

Het gegeven dat er voortaan drie partijen zijn waaraan het zorgaanbod van Mediant kenbaar moet worden gemaakt, vraagt om een marktbewustzijn van Mediant. Met name de zorgverzekeraars zorgen ervoor dat Mediant gedwongen wordt haar aanbod onder de aandacht van deze groep zorginkopers te brengen en zich daarbij tevens competitief op te stellen.

§ 2.3 Implementatie instrumenten

Om vraaggestuurde zorg en transparantie van het aanbod te realiseren, heeft GGZ Nederland medio 2005 een basisset aan prestatie-indicatoren uitgebracht om prestatiefinanciering te bewerkstelligen.

Op basis daarvan zijn GGZ- en verslavingszorginstellingen met elkaar te vergelijken en is de kwaliteitsontwikkeling deels meetbaar geworden. De prestatie-indicatoren krijgen echter pas écht waarde wanneer ze in relatie tot elkaar en tot de financiële en bedrijfsmatige indicatoren worden beoordeeld. Instellingen zullen daarom deze informatie, gevraagd en ongevraagd, moeten tonen aan stakeholders om de verantwoording te optimaliseren en te motiveren (Mulder, 2005).

Ook wordt de bekostigingssystematiek van de zorg herzien. Diagnose Behandel Combinaties (DBC’s)

dienen transparantie van het aanbod richting zorginkopers te realiseren (www.dbcggz.nl). Door de zorgproducten uniform te beschrijven kunnen vergelijkingen worden gemaakt met andere aanbieders en wordt tegelijkertijd aansluiting gevonden op de zeven functiegebieden

horende bij de nieuwe AWBZ. Door de invoering van DBC’s wordt de vergoeding van zorg voortaan bepaald aan de hand van het behandeltraject en kan helder worden aangegeven wanneer de geboden GGZ niet meer onder de Zvw valt, maar naar de Wmo of AWBZ overgaat (www.dbcggz.nl).

3Bij een naturapolis wordt zorg ontvangen van een door de zorgverzekeraar gecontracteerde aanbieder. De zorgverzekeraar betaalt de rekeningen rechtstreeks aan de zorginstelling. In het geval van een restitutiepolis (waar de premie vaak iets hoger ligt) kan de verzekerde zelf een aanbieder kiezen. De verzekerde betaalt dan eerst zelf de rekening, waarna de zorgverzekeraar het verzekerde bedrag vergoed (www.kiesmetzorg.nl, a).

4Een DBC legt de zorgvraag, het zorgprofiel en de kosten vast (www.ctg-zaio.nl).

5 De AWBZ wordt ingedeeld in zeven functiegebieden: huishoudelijke verzorging, persoonlijke verzorging, verpleging, ondersteunende begeleiding, activerende begeleiding, behandeling en verblijf (www.kiesmetzorg.nl, b).

III. S

De uiteengezette veranderingen hebben gezorgd voor een vraag naar verheldering in de eigenlijke marktsituatie van Mediant. Van de Pol (2005) verheldert de nieuwe situatie door de invoering van

‘marktwerking’ een metafoor voor de nieuwe relaties tussen verzekerden/cliënten, zorgaanbieders/

professionals en zorgverzekeraars te noemen. Door het invoeren van deze meer ruimtelijke benadering komt het accent op de condities van de omgeving waarbinnen de partijen elkaar treffen te liggen en minder op de inhoud van de relaties (Van de Pol, 2005).

67Figuur 3.1 Modellering ontstane relaties (Gebaseerd op: Van de Pol, 2005)

Bovenstaande figuur toont naast de vernieuwde omgeving, tegelijkertijd de aanleiding van de handelingsproblematiek waar dit onderzoek mee te maken heeft (Braster, 2000). Aangezien de problematiek over drie verschillende markten te verdelen is, geeft het gearceerde gebied de eerste afbakening van het onderzoek weer. Bij deze afbakening wordt overigens wel het belang dat verzekerden/cliënten hebben bij een goede zorginkoopmarkt meegenomen, maar zal de inhoudelijke zijde van hun activiteiten (belangenorganisaties e.d.) niet aan bod komen.

In vervolg op de afbakening in figuur 3.1, wordt een systeembenadering uitgevoerd. Hierin wordt de geschetste managementproblematiek omtrent de relatie tussen zorgverzekeraars en Mediant pluriform benaderd en wordt gekeken naar de mate van samenhang tussen alle betrokkenen en hun belangen (De Leeuw, 2003). Er wordt gekeken wie binnen Mediant verantwoordelijk zal worden voor het aanbieden van de GGZ aan zorgverzekeraars en welke functies aan dit systeem

worden ontleend.

Tevens worden de consequenties van een eventueel disfunctioneren van het systeem beschreven.

6 Wet Marktordening Gezondheidszorg: bevoegdheid prijsregulatie door ministerie VWS en NZa. Tevens benoemt de WTG de NZa tot marktmeester (Van de Pol, 2005).

7Wet Toelating Zorginstellingen: legt de bouwregulering vast en stelt voorwaarden waaraan aanbieders hebben te voldoen om zorg te mogen leveren. De uiteindelijke beslissing hierover ligt bij het ministerie van VWS (Van de Pol, 2005)

8 Het geheel van handelingen die dienen om een de relatie tussen zorgverzekeraars en Mediant te verwezenlijken (Gebaseerd op www.vandale.nl)

WMG⁵ WTZi⁶

Zorgverleningsmarkt Verzekerde | Cliënt

Zorgverzekeraars Zorginkoopmarkt Mediant

Zorgverzekeringsmarkt Pakket ZWV

Risico- verevening

Pakket ZWV

Kwaliteit Marktmeester

Raad van Toezicht Raad van Bestuur Stafafdeling FZ Stafafdeling IAF Stafafdeling Kwaliteit Stafafdeling P&O Circuits

Centrum Preventieve GGZ

Figuur 3.2 Modellering van het potentiële systeem Raad van Toezicht

Raad van Bestuur Stafafdeling IAF Stafafdeling Kwaliteit Centrum Preventieve GGZ Circuits

?

Realisatie input Uitvoering functies van het systeem (output)

Zorgverzekeraars

§ 3.1 Inventarisatie van het systeem

Het systeem dat de relatie met zorgverzekeraars realiseert en onderhoudt, bestaat uit diverse organisatieonderdelen welke ieder een eigen verantwoordelijkheid dragen. De verantwoordelijkheid van de onderhandelingsgesprekken met zorgverzekeraars ligt tot nu toe bij de RvB. Hierin spelen tevens de circuitmanagers een belangrijke rol. Toch ziet de RvB dit niet als een optimale situatie, aangezien zij prefereert een meer

strategische rol aan te nemen in de relatie met zorgverzekeraars

. Als oplossing draagt de RvB aan de verantwoordelijkheid bij circuit- managers neer te leggen óf door een nieuwe functionaliteit in de organisatie te implementeren. Het Centrum Preventieve GGZ is daarentegen bang dat wanneer de

verantwoordelijkheid bij circuitmanagers komt te liggen, er als het ware ‘kleine bedrijfjes’ ontstaan. Het centrum heeft vertrouwen in de huidige structuur met de RvB als eindverantwoordelijke

. De wens van een nieuwe functionaliteit werd ook uitgesproken door de stafafdelingen IAF en Kwaliteit en Circuit Jeugd.

Om de inrichting van het systeem optimaal te maken, zou de implementatie van een nieuwe functio- naliteit uitkomst kunnen bieden. Wanneer deze de informatie verzamelt, verwerkt en analyseert, kan ze een schakelfunctie vervullen en daarmee eenduidige communicatie naar de zorgverzekeraars verzorgen.

§ 3.2 Probleemhebbers

De RvB heeft direct belang bij het correct functioneren van het geschetste systeem. De effecten van een eventueel disfunctioneren komen op hun conto. Indirect zijn het allereerst de circuits die belang hebben bij het goed functioneren van het systeem. Zij staan immers vooraan in de organisatie bij het bieden van GGZ. Verder zijn de RvT, het Centrum Preventieve GGZ en de leidinggevenden van de stafafdelingen IAF en Kwaliteit de indirecte belanghebbenden. Allen zijn verantwoordelijk voor het toezicht op en de aansturing van de te verrichten activiteiten om het succes van het systeem te waarborgen.

9Inform atie verkregen uit een gesprek met Mediant, Raad van Bestuur (5 april 2006).

10Inform atie verkregen uit een gesprek met Mediant, Centrum Preventieve GGZ (10 april 2006).

11Inform atie verkregen uit een gesprek met Mediant, stafafdeling IAF, Kwaliteit en Circuitmanager Jeugd (21 en 27 maart 2006)

§ 3.3 Functies van het systeem

Het geïnventariseerde systeem lijkt tot zover nog enkele mankementen te kennen. Desalniettemin zijn de functies die het zou moeten vervullen al wel te indiceren. Onderstaande functies zijn de output van het systeem, zoals weergegeven in figuur 3.2, ten einde de relatie met zorgverzekeraars te realiseren.

•

Productaanbod kenbaar maken

•

Kwaliteitsinformatie verschaffen

•

Geleverde prestaties kenbaar maken

•

Integrale tarieven kenbaar maken

•

Inhoudelijk onderhoud contracten communiceren

•

Relatiebeheer

Sterke functies

De diversiteit in het aanbod wordt gezien als de sterkste functie van het systeem. Door de aanwezigheid van een Centrum Preventieve GGZ in combinatie met de mogelijkheden in het GGZ- aanbod, biedt Mediant voor zowel (potentiële) cliënten als voor zorgverzekeraars een reeks aan mogelijkheden

. Tevens heeft Mediant op een aantal specialistische gebieden een monopolistische positie in de regio Twente en exploiteert deze ook buiten de regio. Dergelijke posities zullen voorlopig in stand blijven, aangezien zorgverzekeraars verminderde/geen keus hebben in de betreffende zorg- gebieden. Er moet dan wel worden gezorgd dat de specialisaties binnen de organisatie blijven.

Verbeterbare functies

De RvB voorziet dat de organisatiecapaciteiten betreffende beleidscycli tekort gaat schieten: de flexibiliteit van de organisatie is verminderd door de relatief grote behoefte aan het vastleggen van procedures

. Wanneer bijsturingsmaatregelen moeten worden getroffen, zal het moeilijk zijn deze snel te implementeren. Een mogelijke oplossing zou zijn wanneer de werkplannen en overige beleidsdocumenten in algemenere zin worden opgesteld.

Het Centrum Preventieve GGZ heeft aangegeven gevaren te zien in de mogelijkheid dat zorgver- zekeraars te weinig GGZ inkopen, waardoor de cliënt uiteindelijk de dupe wordt

. Hierdoor ontstaan wachtlijsten en moet wellicht worden bezuinigd op de levering van (kwalitatieve) zorg. Specialistische zorgverleners moeten in dat geval misschien worden ingezet op functies waar hun oorspronkelijke werkgebied niet ligt

. Het is echter de vraag of specialisten hiermee instemmen of dat zij dan liever hun functie als vrijgevestigde uit gaan voeren. Het is dus voor Mediant een uitdaging om een goede werkgever te zijn, om zo de specialismen in haar productaanbod te behouden

.

12Inform atie verkregen uit een gesprek met Mediant, Raad van Bestuur (5 april 2006).

13Inform atie verkregen uit een gesprek met Mediant, Centrum Preventieve GGZ (10 april 2006).

14Inform atie tevens verkregen uit een gesprek met Mediant, Raad van Bestuur (5 april 2006).

§ 3.4 Consequenties van disfunctioneren

Uiteraard wordt naar een optimaal functioneren gestreefd, maar consequenties van eventuele misstappen mogen niet worden onderschat. Zo kunnen consequenties optreden bij een tegenvallende verkoop van GGZ, verkoop tegen (gedwongen) te lage tarieven of het verkopen van GGZ welke eigen- lijk niet geleverd kan worden. De daarop mogelijk volgende scenario’s zijn weergegeven in tabel 3.1.

De besluitvorming over potentiële oplossingen voor deze diverse problemen ligt bij de RvB en het managementoverleg. Zij zullen bij disfunctioneren analyseren wáár in het proces de fout is gemaakt, hoe dit in de toekomst kan worden voorkomen en welke maatregelen hiervoor op korte (en lange) termijn kunnen worden genomen. Een andere oplossing zou zijn door te schuiven met personeel over verschillende functiegebieden, het elimineren van organisatieonderdelen of door het invoeren van een soort van afrekencultuur

.

15Inform atie verkregen uit een gesprek met Mediant, stafafdeling IAF, Kwaliteit en Circuit Jeugd (21 en 27 maart 2006) en Raad van Bestuur (5 april 2005).

Mogelijke scenario’s bij disfunctioneren

• Reductie van het GGZ-aanbod

• Verlies marktaandeel

• Bezuinigingen

• Imago verlies

• Afname toegankelijkheid

• Afname kwaliteit van de zorg

• Afname inkomsten

• Verbreken/beperkingen in de samenwerking met ander GGZ aanbieders

• Wachtlijsten

• Ontslagen

Tabel 3.1 Mogelijke scenario’s bij disfunctioneren

IV. F

De systeemanalyse heeft aangetoond dat niet alleen de relatie tussen zorgverzekeraars en Mediant onduidelijk is, maar ook de interne organisatie nog enkele onvolkomenheden kent. Zolang deze niet verholpen worden, zal het lastig zijn voor Mediant om het functiepakket optimaal tot uitvoering te brengen zodat een goede relatie kan worden aangegaan met zorgverzekeraars.

Door nader in te gaan op de eerste vier functies van het systeem (communicatie van het productaanbod, kwaliteitsinformatie, geleverde prestaties en integrale tarieven), met als gemeen- schappelijke deler ‘externe communicatie’, wordt getracht uniciteit te realiseren, ondanks de stan- daardisering van veel meetinstrumenten. Aansluitend daarop is de volgende doelstelling geformuleerd.

Alvorens gesteld kan worden welke van de vier functies van de externe communicatie wellicht voor uniciteit kan zorgen, wordt de complexiteit rondom het managementvraagstuk nader in beeld gebracht.

Het resultaat van deze diagnose is weergegeven in figuur 5.1.

§ 4.1 Randvoorwaarden

Bij aanvang van dit onderzoek is geschetst dat de uitkomsten een link dienen te leggen tussen de diverse zorgmarktontwikkelingen en Mediant. Vanuit deze link is advies welkom betreffende de organisatorische richting waarin eventueel aanpassingen gemaakt dienen te worden, waardoor er (weer) aansluiting wordt gevonden op de GGZ-markt.

Daarnaast dient te worden aangemerkt dat speculaties omtrent het afschaffen van de AWBZ genegeerd worden bij de uitvoering van dit onderzoek. Daardoor zullen GGZ-instellingen minder financieringsbronnen hebben en krijgen de zorgverzekeraars nog meer verantwoordelijkheden toebedeeld.

De Raad van Bestuur informeren hoe Mediant haar externe communicatie naar zorgverzekeraars dusdanig kan verzorgen dat zij hierin onderscheidend kan zijn ten opzichte van andere GGZ-aanbieders.

Verkoopmacht

• Concentratie van het GGZ-aanbod

• Mate van afstraffing vanuit verzekerden Externe effecten Publieke belangen

Inkoopmacht

• Marktaandelen zorgverzekeraars

• Marktaandelen GGZ-aanbieders

• Schaalvoordelen op inkoopniveau

• Opinie verzekerden ten opzichte van zorgverzekeraars

Realisatie informatiesymmetrie

Verzameling, verwerking

& analyse van informatie

?

Zorgverzekeraars Evenwichtige

onderhandelingsmacht?

• Productaanbod kenbaar maken

• Kwaliteitsinformatie verschaffen

• Geleverde prestaties kenbaar maken

• Integrale tarieven kenbaar maken Externe communicatie

Zorginkoopmarkt

DBC’s

• Uniforme productomschrijving

• Integrale tarieven

Prestatie-indicatoren

• In relatie met financiële en bedrijfsmatige indicatoren

Kernwaarden

• Transparantie

• Informatiesymmetrie

• Waardecreatie

V. T

K

Alvorens een goede afbakening van de empirische analyse kan worden gemaakt, zal moeten worden geanalyseerd welke factoren van invloed zijn op de condities van de externe omgeving van de zorginkoopmarkt. Door middel van de voorwaarden van Schut (2005a) voor een goed functionerende zorginkoopmarkt zijn de sterk samenhangende factoren die ten grondslag liggen aan het verdere onderzoek vereenvoudigd bijeengebracht in figuur 5.1. Tegelijkertijd geeft deze figuur de eerste aanleiding om weer aansluiting te vinden op de GGZ-markt (zie paragraaf 4.1). De totstandkoming van deze figuur is te lezen in bijlage I.

Figuur 5.1 Overzichtsmodel beïnvloedingsfactoren communicatie externe omgeving

Het diagnostisch onderzoek heeft aangetoond dat de initiërende partij, de overheid, transparantie van

de zorgmarkt verlangt. Zorgverzekeraars lijken dit verlangen te hebben omgezet in het vasthouden

aan de aanwezige DBC’s en prestatie-indicatoren bij het inkopen van GGZ. De drang naar

meetbaarheid van bedrijfsactiviteiten is daarmee een direct gevolg van de gewenste transparantie,

welke zich vertaalt in hoge eisen aan zorgaanbieders. De inspanning en aanpassing die dit zichtbaar

van zorgaanbieders vraagt in vergelijking met de dominante houding vanuit zorgverzekeraars, doet

soms vermoeden dat zorgverzekeraars met de schreeuw om transparantie hun eigen onzekerheden

trachten te bedekken.

§ 5.1 Afbakening kwaliteitsperceptie

De instrumenten die worden aangedragen om transparantie in de markt te realiseren zijn voor iedere GGZ-aanbieder hetzelfde, waardoor alle aanbieders hun activiteiten en tarieven communiceren volgens eenzelfde systematiek. Vanuit de gedachte dat marktwerking dient te ontstaan vormt dit een handicap voor GGZ-instellingen; welke externe communicatiemogelijkheden heeft Mediant om zich te onderscheiden ten opzichte van haar samenwerkingspartners en concurrenten?

Zorgverzekeraars laten zich meevoeren in de uniforme communicatielijnen en focussen op zo laag mogelijke inkoopprijzen. Aanverwante kwaliteitsaspecten van de zorg en bedrijfsprocessen worden vervolgens vaak op eenzelfde ‘oppervlakkige’ manier vergeleken aan de hand van prestatie- indicatoren, de aanwezigheid van het HKZ-keurmerk

en de toepassing van het INK-model

. Schut (2005b) voorzag deze prijsgerichte zorginkoop en ziet de oorzaak in het feit dat zorgverzekeraars veelal onvoldoende kennis hebben over GGZ om deze goed in te kopen.

De prijsgerichte inkoop kan vertaald worden naar een toenemende druk op de werkprocessen, maar kan ook gezien worden als een uitdaging in de communicatie naar zorgverzekeraars. Door verder te kijken dan de uniforme instrumenten wordt een theoretische en empirische analyse uitgevoerd met betrekking tot het verschaffen van kwaliteitsinformatie richting zorgverzekeraars. Hiermee is kwaliteits- informatie niet langer alleen een onderdeel van de zorgverleningsmarkt, maar wordt het eveneens ingezet als concurrentievoordeel op de zorginkoopmarkt (zie figuur 3.1).

Overigens betekent het vooropstellen van het kwaliteitsaspect in de externe communicatie niet dat de factor ‘prijs’ vervolgens buiten beschouwing blijft. Om een (voor Mediant) gunstig tarief te kunnen vragen, moeten zorgverzekeraars weten voor welke

kwaliteit zij betalen (zie figuur 5.2). De financiële ruimte om deze ervaring te realiseren moet evenwel reeds in de competitieve tarieven zijn verwerkt, alvorens zorg- verzekeraars de kwaliteit van Mediant daadwerkelijk ervaren.

In dit hoofdstuk wordt allereerst het begrip ‘kwaliteit’ gedefinieerd, waarna kwaliteit als strategisch instrument wordt besproken. Vervolgens komt het managen van kwaliteit aan bod en de verschillende invalshoeken die kunnen worden gezien bij de benadering ervan. Tot slot geeft een integraal kwaliteitsperceptie-model aanleiding tot het formuleren van een theoretische conclusie en het opstellen van een conceptueel model.

16HKZ staat voor ‘Harmonisatie Kwaliteitsbeoordeling in de Zorgsector’ en is een instrument ter beoordeling van de interne kwaliteit.

17INK-model staat voor ‘Instituut Nederlandse Kwaliteit‘-model en is een instrument voor beheersing van interne kwaliteit en continuïteitsbeheersing van de onderneming.

Figuur 5.2 Samenhang prijs-/kwaliteitsverhouding Gehanteerde

tarieven Kosten voor voeren

kwaliteitsstrategie

Kwaliteitsbeoordeling

§ 5.2 Definiëring van het begrip

Kwaliteit is een primair begrip welke enerzijds functioneert als een ordeningsprincipe (cognitief oordeel) dat naar een bepaalde soorten ervaringen verwijst en anderzijds als een normatief principe (Harteloh & Casparie, 1998, p. 18). Om ‘kwaliteit’ te definiëren wordt de definitie van Juran (1974) als uitgangspunt gebruikt. Juran (1974) definieert ‘kwaliteit’ als ‘fitness for use’ oftewel ‘the extent to which the product successfully serves the purposes of the user during usage’ (in: Harteloh & Casparie, 1998, p. 82). Zijn omschrijving is omgezet naar een definiëring waar naast het zorgaspect, ook de bedrijfs- kundige invloed naar voren komt.

Door in dit onderzoek kwaliteitsinformatie als concurrentievoordeel in te zetten op de zorginkoopmarkt, kan met behulp van de definitie ten doel worden gesteld om een optimum te bereiken in het succesvol bijdragen aan de zorginkoopmarkt; oftewel een duidelijke en unieke marktpositie te verwerven.

§ 5.3 Kwaliteit als strategie

Johnston (in: Leeuw & Dalgic, 1994, p. 107) definieert een kwaliteitsstrategie als “a set of plans and policies to harness operational resources in order to match the expectations of customers in the market segment that is being served, with their perceptions of the service provided”. Leeuw & Dalgic (1994) hebben vervolgens een inhoudelijke betekenis gegeven door zes elementen te onderscheiden welke een kwaliteitsstrategie moet omvatten.

1.

Een begrip van hoe klantenverwachtingen tot stand komen voor entree in het servicesysteem, zodat de kwaliteit van een dienst kan worden gedefinieerd respectievelijk bepaald

2.

Een begrip over hoe servicekwaliteit kan worden gemanaged tijdens en nadat de dienstverlening heeft plaatsgevonden

3.

De definitie van standaarden, gebaseerd op de verwachtingen van de klant en operationele mogelijkheden van elk deel van het proces

4.

De creatie van procedures om tegemoet te komen aan kwaliteitsstandaarden

5.

De communicatie van deze standaarden en procedures naar de medewerkers van de organisatie en het trainen van de medewerkers om deze te hanteren

6.

Het beheren van en toezien op de standaarden

Alvorens de diverse stappen kunnen worden doorlopen, moeten er duidelijke keuzes in de te voeren strategie worden gemaakt. De diversiteit van deze keuzemogelijkheden zal in de volgende paragrafen zichtbaar worden.

De mate waarin de GGZ en bedrijfsmatige processen van Mediant de marktwerking op de zorginkoopmarkt succesvol dienen.

§ 5.4 Management van kwaliteit

In aansluiting op de definitie van ‘kwaliteitsstrategie’ van Johnston, definiëren De Vries, Van Helsdingen & Kasper (2001, p. 157) strategisch kwaliteitsmanagement als: ‘het geven van sturing aan een proces van continue verbetering van alle interne processen, ten einde aan de behoefte van de klant te kunnen blijven voldoen tegen zo laag mogelijke kosten’. Deze omschrijving geeft aan dat de communicatie van kwaliteit richting zorgverzekeraars optimaal is, zodra door een minimale aanspraak van (extra) financiële middelen, een zo groot mogelijke ‘exposure’ wordt gegeven aan de output van een kwaliteitsstrategie. Het adequaat managen van input, throughput en output brengt echter kosten met zich mee. En aangezien de kosten voor de baten uitgaan, is inzicht in de kosten en opbrengsten van kwaliteit belangrijk (De Vries et al., 2001). Over het algemeen zijn kosten en opbrengsten van diensten redelijk goed meetbaar. Daarentegen is het meten van de opbrengsten van GGZ lastig. Het berekenen van de baten in gelden is aldaar relatief onbetrouwbaar, omdat de beoordeling in sterke mate afhangt van de vraagformulering richting de verzekerden/cliënten. Dit komt met name doordat de verwachte winst in gezondheid anders wordt gewaardeerd dan een verlies ervan (Bleichrodt, 2002).

§ 5.5 Invalshoeken bij de benadering van kwaliteit

Allereerst is onderscheid aan te brengen in de methode waarop de kwaliteitsprestaties van een instelling verhoogd worden. Zo is er de ‘catching-up strategie’ welke de aspecten die achterlopen ten opzichte van concurrenten of de markt wil verbeteren. Ten tweede wordt bij de ‘pulling-ahead strategie’ getracht voorop te lopen ten opzichte van concurrenten en klanten, waardoor het overtreffen van de verwachting van klanten een concurrentievoordeel wordt. Tot slot is er de ‘leap frogging strategie’: vanuit een achterstand op de concurrent wordt in één keer een voorsprong verkregen, waarbij veelal differentiatie in de dienst wordt aangebracht (Leeuw & Dalgic, 1994).

Daarnaast heeft Garvin vijf invalshoeken bepaald van waaruit kwaliteit kan worden benaderd (zie tabel 5.1) (in: De Vries et al., 2001). De invoering van ‘marktgerichtheid’ betekent in feite dat Mediant in haar “totale denken en handelen rekening dient te houden met

consument en concurrent en hier voordeel uit putten door het genereren van de juiste interne en externe activiteiten” (De Vries et al., 2001, p. 160). Bij het streven naar kwaliteit zou dus het oordeel van de verzekerde/cliënt centraal moeten staan. Echter is de consument op de zorginkoopmarkt de zorgverzekeraar, ondanks dat deze niet de eigenlijke GGZ ervaart (zie figuur 5.3).

Door in de kwaliteitsstrategie het oordeel van de zorgverzekeraar centraal te stellen geniet de op de gebruiker gebaseerde benadering de voorkeur. Hierin bepaalt de eindgebruiker de kwaliteit van de dienstverlening. De gebruiker is als ultieme afnemer van de dienst als enige in staat om de kwaliteit van de dienst te beoordelen op basis van zijn ervaring (dit ondanks het feit dat de gebruiker niet altijd in staat lijkt te zijn de dienst objectief te beoordelen door een gebrek aan inhoudelijke kennis) (De Vries et al., 2001).

1.

Transcendent

Product-gebaseerd

Waarde-gebaseerd

Gebruikers-gebaseerd

Productie-gebaseerd

Tabel 5.1 Vijf invalshoeken van kwaliteit (Garvin in: De Vries et al., 2001, p. 159)

Maar hoewel de ‘ultieme afnemers’ feitelijk de verzekerden/cliënten zijn, zijn op de zorginkoopmarkt de zorgverzekeraars degenen die het kwaliteitsoordeel vellen. Bij het ontstaan van de kwaliteitsperceptie vervullen de zorgverzekeraars een duale positie (zie figuur 5.3). Zij is wèl de partij welke de macht heeft om de kwaliteit van instellingen (zowel zorg als organisatorisch gedrag) te beoordelen, maar níet de finale gebruiker die de kwaliteit van de geboden GGZ lijfelijk ondervindt. Zorgverzekeraars moeten dus, naast hun eigen ervaringen met Mediant, ook de kwaliteit van het GGZ-aanbod ondervinden om zo een solide basis te hebben om kwaliteit te kunnen beoordelen. Op basis van de ervaring van zorgver- zekeraars met zorginstellingen, hun kennis over GGZ en de opinies van belangenorganisaties beslissen zij waar de GGZ wordt ingekocht en bepalen daarmee voor een groot deel uit welk GGZ-aanbod de verzekerden/cliënten kunnen kiezen.

Desalniettemin geven in de praktijk de tarieven (in plaats van een totaalbeeld) vaak de doorslag bij de uiteindelijke contractering van de GGZ.

§ 5.5.1 Dimensies in de kwaliteitswaarneming vanuit zorgverzekeraars

Sprekend over het kwaliteitsaspect in een organisatie waar met name via standaardinstrumenten wordt gecommuniceerd naar zorgverzekeraars, is het van belang uit te diepen op basis waarvan zorg- verzekeraars de kwaliteit van de totaal geleverde dienst (GGZ én ondersteunende diensten) nu eigenlijk beoordelen. Grönroos (in: Leeuw & Dalgic, 1994) ontwierp daartoe het ‘SERVQUAL-model’

waarin hij het spanningsveld tussen de ervaringen en verwachtingen van gebruikers als basis zag voor het tot stand komen van kwaliteitsperceptie. De tien aspecten op basis waarvan de zorgverzekeraars de kwaliteit van Mediant’s dienstverlening beoordelen (determinanten), zijn terug te brengen tot vijf dimensies (zie tabel 5.2). Vervolgens bepaalt de mate waarin deze factoren aanwezig zijn en de ervaringen van zorgverzekeraars hiermee de uiteindelijke tevredenheid (Harteloh & Casparie, 1998).

Figuur 5.3 Invloed van verzekerde/cliënt op het kwaliteitsoordeel van de zorgverzekeraar als ultieme afnemer

Ultieme afnemer zorginkoopmarkt Zorgverzekeraars

Eigenlijke Ultieme afnemer Verzekerde | Cliënt

Zorginkoopmarkt

GGZ behandeling Totale prestatie

bedrijfsactiviteiten

Vijf dimensies Tien dimensies Omschrijving

1. Tastbaarheden 1. Tastbaarheden Materieel, mensen, fysiek voorkomen faciliteiten en communicatiemateriaal

2. Betrouwbaarheid 2. Betrouwbaarheid Consistentie in het opereren van de organisatie

3. Dienstverlening 3. Responsiviteit Bereidheid tot het op snelle wijze verlenen van de dienst 4. Vertrouwen 4. Competentie Bezit van vereiste kennis en vaardigheden

5. Beleefdheid Behandeling met respect en vriendelijkheid

6. Geloofwaardigheid Vertrouwen en eerlijkheid die een organisatie uitdraagt 7. Veiligheid Het vrij zijn van gevaar, risico en twijfel

5. Empathie 8. Toegankelijkheid Eenvoudig en doeltreffend kunnen benaderen van de organisatie

9. Communicatie Geïnformeerd houden, kunnen luisteren 10. Begrip/kennis van de

zorgverzekeraar

Inleven in de problematiek van de zorgverzekeraar, behoeften van de zorgverzekeraar onderzoeken

Tabel 5.2 Dimensies van SERVQUAL (Service/Quality-model) (Gebaseerd op Grönroos in: De Vries et al., 2001, p. 171, Harteloh & Casparie, 1998 en Leeuw & Dalgic, 1994)

§ 5.6 Model voor kwaliteit van zorg- en dienstverlening

Voor het conceptualiseren van kwaliteit kan hierbij in beginsel gebruik worden gemaakt van de gedachten over de kwaliteit van een dienst. Uit onderzoek in de dienstverlenende sector van het bedrijfsleven is namelijk gebleken dat ongeacht het type dienstverlening de klanten doorgaans dezelfde soort aspecten gebruiken om de kwaliteit te evalueren (Harteloh & Casparie, 1998).

Harteloh & Casparie (1998) hebben een conceptueel model opgesteld welke de verhouding tussen de verwachtingen van cliënten versus de ervaring van de geboden zorg weergeeft. Het verband tussen deze twee elementen vormt de basis voor het oordeel over de kwaliteit van zorg en dienstverlening.

Figuur 5.3 toonde echter dat wanneer Mediant zorgverzekeraars hun kwaliteit wil laten ervaren, de beïnvloedende rol van de feitelijke ultieme afnemer niet genegeerd kan worden.

In bijlage II is de totstandkoming van het kwaliteitsoordeel van zorgverzekeraars in beeld gebracht, waarmee zichtbaar wordt welke invloeden van toepassing zijn. De verschillende ‘gaps’ geven de discrepanties aan die het uiteindelijke oordeel beïnvloeden (Harteloh & Casparie, 1998). Centraal in het model staat ‘gap 6’ welke het (eventuele) verschil tussen de verwachting en ervaring vanuit zorgverzekeraars omtrent het aanbod van Mediant aangeeft.

§ 5.6.1 Totstandkoming kwaliteitsoordeel

Het oordeel over de kwaliteit van een dienst komt tot uiting in het verschil tussen de verwachting en

uiteindelijke ervaring van gebruiker. Ter aanvulling is in figuur 5.4 de bepaling van de totale kwaliteits-

perceptie nader gemodelleerd.

Figuur 5.4 Total Perceived Quality-model (Grönroos in: De Vries et al., 2001, p. 161)

Wanneer de ervaring beter is dan de verwachting wordt een hoge(re) mate kwaliteit ervaren, maar zodra de verwachting groter was dan de ervaring wordt minder/geen kwaliteit ervaren. Zowel op de vorming van de verwachting als de uiteindelijke ervaring kan tot bepaalde hoogte invloed worden uitgeoefend door een range aan (marketing)activiteiten.

Aansluitend op de bijzondere positie van de ultieme afnemer, zoals weergegeven in figuur 5.3, kan er lering worden getrokken uit het acteren van zorgprofessionals in het Britse zorgstelsel (Squires in:

Gaster & Squires, 2003). Men ging hun machtspositie bouwen op basis van de technische kwaliteiten van hun werk. In praktijk bleek dit echter niet te voldoen aan de eigenlijke wensen van verzekerden/- cliënten: voor hen waren de ‘niet-technische’ kwaliteiten (contacten, sfeer, behandelmethode) vele malen belangrijker (Sutherland & Dawson in: Gaster & Squires, 2003). De eerder getrokken conclusie dat het verkrijgen van een unieke marktpositie verder gaat dan het communiceren van de standaardinstrumenten, lijkt hierin bevestiging te vinden. Hierdoor wordt duidelijk dat de functionele en relationele kwaliteitsgebieden de aangewezen gebieden zouden moeten zijn waar kwaliteitsinformatie competitief voordeel kan gaan bieden op de zorginkoopmarkt.

§ 5.7 Conclusie theoretisch kader

Een kwaliteitsstrategie kan de mogelijkheid geven om de kwaliteitswaarneming door zorgverzekeraars te beïnvloeden. Door ‘kwaliteit’ in te zetten als een instrument ten behoeve van de marktpositionering, en het daarmee tevens een communicatiemiddel richting zorgverzekeraars en verzekerden/cliënten te laten zijn, kan Mediant haar invloed op de voorwaarden voor een goed functionerende zorginkoop- markt zo groot mogelijk maken (zie figuur 5.1). De mogelijkheid dat concurrenten vervolgens niet aan de hoge verwachtingen die Mediant schept kunnen voldoen, verzorgt automatisch een sterk concurrentievoordeel (‘pulling-ahead’-methode).

Door weloverwogen strategische keuzes te maken op het gebied van functionele en relationele kwaliteit, wordt wetenschap over het gedrag van zorgverzekeraars op termijn van secundair belang.

Mediant kan zodoende haar resultaten helder kenbaar maken, haar identiteit versterken en de verlangde informatie verschaffen aan zowel zorgverzekeraars als verzekerden/cliënten. Mediant moet

Verwachte kwaliteit

Ervaren kwaliteit Waargenomen kwaliteit

(Total Perceived Quality)

Wie (relationele kwaliteit òf image)

Hoe (functionele

kwaliteit) Wat

(technische kwaliteit) Communicatie Image Mond-tot Behoeften

mond reclam e

zich constant bewust blijven van zowel de wensen van zorgverzekeraars als die van de verzekerden/cliënten ten behoeve van een goede marktpositie (zie figuur 5.3). Tegelijkertijd kan door de communicatie van kwaliteit in de bedrijfsprocessen de representativiteit van de prestatie- indicatoren toenemen (zoals besproken in paragraaf 2.3).

Door de verwachtingen van zorgverzekeraars in kaart te brengen in de empirische analyse, aan de hand van de tien samenhangende determinanten (figuur 5.5), kan het vertrekpunt van de kwaliteitsstrategie worden vastgesteld. In het conceptuele model zijn daartoe de tien determinanten waar nodig vertaald naar eigenschappen welke een af te meten componenten bevatten.

Figuur 5.5 Conceptueel model theoretisch kader (Gebaseerd op tabel 5.2, Grönroos in: De Vries et al., 2001, p. 171, Harteloh & Casparie, 1998 en Leeuw & Dalgic, 1994) Grootte van het verschil

tussen verwachte en ervaren dienstverlening (gap 6) Communicatietypes

Begrip/kennis van de zorgverzekeraar

Veiligheid

Geloofwaardigheid

Responsiviteit

Meetbaarheid van competenties

Beleefdheid Betrouwbaarheid

Toegankelijkheid

Materiële voorzieningen

VI. E

A

In vervolg op het theoretische kader, alwaar inzicht is verkregen in de communicatie-elementen in de externe omgeving en de rol die een kwaliteitsstrategie daarin kan spelen, zijn de vijf grootste zorgverzekeraars benaderd. Achmea, Agis, CZ, Menzis en VGZ-IZA-Trias hebben hun medewerking verleend aan interviews waarin is geïnventariseerd welke determinanten invloed uitoefenen op de kwaliteitsperceptie bij de inkoop van GGZ. Van daaruit is in dit hoofdstuk geanalyseerd op welke fronten mogelijkheden voor Mediant zijn weggelegd om de ervaring en verwachting van determinanten te beïnvloeden, waardoor een duidelijke en unieke marktpositie op de zorginkoopmarkt kan worden ingenomen.

In de empirische analyse is allereerst de gevolgde methodologie uiteengezet. Vervolgens worden de tien determinanten van kwaliteitsperceptie afzonderlijk van elkaar besproken, waarna exploratieve bevindingen zijn weergegeven. Voorts wordt aandacht geschonken aan de strategische keuzes ten behoeve van de interne omgeving. Tot slot zal de conclusie in hoofdstuk VII concrete aanknopingspunten geven waarmee Mediant haar externe communicatie met behulp van een kwaliteitsstrategie kan verzorgen; dusdanig dat zij onderscheidend is ten opzichte van andere GGZ- aanbieders.

De deelname van de zorgverzekeraars is op de komende pagina’s geanonimiseerd aan de hand van het Griekse alfabet. Indien wordt gesproken over ‘zorgverzekeraars’ wordt gerefereerd aan de vijf geïnterviewde zorgverzekeraars.

§ 6.1 Methodologie

De opbouw van het conceptuele model is de basis geweest voor het opstellen van de kwalitatieve interviews met zorgverzekeraars (zie bijlage III). De interviews zijn afgenomen met personen die de inkoop van GGZ als voornaamste verantwoordelijkheid hebben. Sommigen van hen oefenen eveneens beleidsmatige invloed uit op het inkoopbeleid.

Ondanks dat het interviewschema een heldere structuur heeft, is het nodig gebleken gebruik te maken van de ruimte om dóór te vragen. De ondervraagden misten veelal een afgebakend referentiekader waaraan zij hun verwachtingen en ervaringen per determinant eenduidig konden afmeten. Middels andere vraagtechnieken en het stellen van aanvullende vragen werd daardoor ook exploratieve informatie verkregen. Het trianguleren van de verkregen informatie heeft er uiteindelijk toe geleid dat de uitgangspositie van Mediant op de zorginkoopmarkt kan worden vastgesteld, alsmede hoe de doelstelling gerealiseerd kan worden.

Voornemens om bij de zorgverzekeraars met personen op verschillende organisatieniveaus te

spreken, is bij vier van de vijf zorgverzekeraars het interview bij één persoon afgenomen. Zorg-

verzekeraars gaven veelal als reden dat het interviewen van meerdere personen wegens ‘tijdgebrek’

niet mogelijk was. Bij één zorgverzekeraar vond het interview plaats met twee personen tegelijk. Twee van de vijf interviews zijn telefonisch afgenomen, de overige drie zijn bij de zorgverzekeraar op locatie afgenomen. Elk interview heeft (ruim) een uur geduurd.

§ 6.2 Uitwerking van de determinanten

De situatie welke in figuur 5.3 werd weergegeven, waarbij de eigenlijke ultieme afnemer in sterke mate invloed uitoefent op het finale kwaliteitsoordeel van zorgverzekeraars, werd tijdens de afname van de interviews bevestigd. Dit betekent dat ondanks de duidelijke afbakening van de kwaliteitsperceptie in de relatie tussen GGZ-instellingen en zorgverzekeraars, de verzekerden/ cliënten wel degelijk in de determinanten verweven zijn.

Evenzo werd vastgesteld dat op het moment waarop de interviews zijn afgenomen (mei-juni 2006) er veel hypotheses zijn over het verloop van ontwikkelingen en nog door te voeren veranderingen in de zorginkoopmarkt. En doordat zorgverzekeraars al marktgericht opereren en reeds ervaring opdeden in de onderhandelingen met bijvoorbeeld ziekenhuizen, heeft Mediant een achterstand in haar onderhandelingspositie. Dit leidt ertoe dat er vooral veel verwachtingen leven bij zorgverzekeraars en minder ervaringen (zie bijlage II, gap 6).

§ 6.2.1 Materiële voorkomen

Zorgverzekeraars hechten geen significante waarde aan het aangezicht van gebouwen en de inrichting van behandelruimtes bij het beoordelen van de kwaliteit van een instelling. Epsilon en Bèta geven aan zich eerst op de invulling van standaardinstrumenten te richten, alvorens zij haar horizon gaan verbreden naar een inhoudelijke beoordeling van materiële voorkomens. Gamma, die een aanbestedingsprocedure hanteert, stelt evenmin het materiële voorkomen als voorwaarde voor contracten. Zij gaat er vanuit dat de kwaliteit van het materiële voorkomen een vanzelfsprekendheid is, omdat GGZ-instellingen middels hun materiële voorzieningen al een groot deel van de algehele ervaring van verzekerden/cliënten realiseren. Alfa kijkt als enige wèl nadrukkelijk naar het materiële voorkomen en of de locatie deel uit maakt van de maatschappij. De zorgverzekeraar verwacht namelijk dat de importantie van deze determinant toeneemt zodra de concurrentie tussen GGZ- instellingen intensiveert. Met name personen in de omgeving van cliënten gaan dan vergelijkingen maken tussen voorzieningen welke aan hun naaste(n) ter beschikking staan.

Naast de tastbare aanwezigheid van gebouwen en de aankleding daarvan, is een bepaalde

hoeveelheid menselijk kapitaal nodig om kwaliteit te kunnen leveren. Alfa gebruikt voor het beoordelen

van dit element de wettelijke kaders en de mate waarin GGZ-instellingen bereid zijn hierin inzicht te

verschaffen. Aanvullend verwachten Alfa en Bèta dat zowel hulpverleners als het management

competent zijn om de resultaten in het zorgvlak ruim voldoende te laten zijn. De ervaring die

zorgverzekeraars opdoen met betrekking tot het menselijke kapitaal baseren zij vooral op het

resultaat, in plaats van de procesmatige totstandkoming. Deze kennis van behaalde resultaten wordt

veelal vergaard uit cliënttevredenheidsonderzoeken, welke voor zorgverzekeraars een indirect

instrument vormt om te toetsen of een GGZ-instelling over effectieve kapitalen beschikt. Epsilon vult deze kennis nog verder aan met uitkomsten van onderzoeken naar personeelstevredenheid.

§ 6.2.2 Betrouwbaarheid

Voor zorgverzekeraars is het, zoals in iedere relatie, van belang dat de verkopende partij betrouwbaar is. Gamma en Epsilon vertalen de betrouwbaarheid van GGZ-instellingen in de beoordeling of er wordt gedaan wat men gezegd heeft. Epsilon vindt evenals Alfa dat de aanlevering van de juiste, correcte gegevens van groot belang is voor de betrouwbaarheid. Zorgverzekeraars hebben echter tot nu toe niet mogen ervaren dat het vrijgeven van deze benodigde gegevens voldoende medewerking verkrijgt, waardoor ook de totstandkoming van de resultaten/cijfers onbekend blijft. Daarentegen ziet Delta de betrouwbaarheid van een GGZ-instelling vooral terug komen in het imago. Zij wil waken voor eventuele inconsistenties bij instellingen, welke direct effect hebben op de relationele kwaliteiten en daarmee ook effect op Delta.

§ 6.2.3 Responsiviteit

In de determinant ‘responsiviteit’ is de duale rol van de zorgverzekeraar nadrukkelijk aanwezig (figuur 5.3). Enerzijds verwachten zorgverzekeraars dat GGZ-instellingen inzicht verschaffen in de benodigde gegevens over standaardinstrumenten en de daarop behaalde resultaten. Anderzijds verwachten zij een hoge responsiviteit richting verzekerden/cliënten door GGZ te bieden zonder (of met minimale) wachtlijsten. Hiermee kunnen zorgverzekeraars tegelijkertijd de logistieke vaardigheid, die men van GGZ-instellingen verwacht, afmeten.

§ 6.2.4 Meetbaarheid van competenties

Zorgverzekeraars hebben een onverzadigde informatiebehoefte voor wat betreft de meetbaarheid van competenties. Plexus Medical Group is van mening dat de oorzaak hiervan ligt in het gegeven dat de geïntroduceerde standaardinstrumenten ontwikkeld zijn in de oude situatie. De instrumenten moeten zich eerst vormen naar de werkelijke situatie, alvorens zij een bijdrage kunnen leveren aan de onderhandelingen.

Visie zorgverzekeraars

Tot het moment dat de instrumenten zich volledig hebben geïncorporeerd in de zorginkoopmarkt, en daarmee de nu nog openstaande informatiebehoefte vervullen, hebben zorgverzekeraars ieder hun eigen manier om met dit gemis om te gaan.

Alfa en Gamma hanteren een aanbestedingsprocedure waarmee zij structuur proberen te bieden aan

GGZ-instellingen; structuur welke naar hun mening niet uit een vooraf opgezet implementatietraject

(door bijvoorbeeld de overheid) kon worden gehaald. Bèta toont daarentegen opvallend veel begrip

voor de vele organisatorische aanpassingen die GGZ-instellingen moeten aanbrengen. Zij tracht

allereerst de geboden standaardinstrumenten te ordenen alvorens aanvullende eisen worden gesteld.

Ook Epsilon is meegaand, maar legt (evenals als andere zorgverzekeraars) sterk de nadruk op meetbare resultaten. Daarom neemt zij actief deel aan de ontwikkeling van aanvullende instrumenten om haar onverzadigde informatiebehoefte te reduceren.

Delta geeft toe dat zij net als GGZ-instellingen nog uit de ‘AWBZ-stoel’ moet komen en zich op het ondernemersvlak moet ontwikkelen; zij wil in de toekomst meer sturing geven aan de zorg(inkoop)markt. Voorlopig focust Delta zich niet zozeer op de meetbaarheid van resultaten, maar op het behalen en ontwikkelen van een groots imago van beide partijen.

Verwachting

Er wordt van GGZ-instellingen verwacht de uniforme richtlijnen te integreren in de presentatie van haar GGZ-aanbod, de cliënttevredenheid en de behaalde resultaten, zodanig dat zorgverzekeraars GGZ-instellingen kunnen benchmarken. Indien GGZ-instellingen hierin onvoldoende tegemoet treden, worden er consequenties aangebracht door inkoop van lagere volumes en/of tegen lagere tarieven.

Verder beoordelen zorgverzekeraars de competenties van het management indirect middels de mate waarin de GGZ-instelling succesvol is in het dienen van de zorginkoopmarkt.

Overigens wordt het door het meetbaar maken van competenties, en de publicatie daarvan, ook voor verzekerden/ cliënten mogelijk concurrerende GGZ-instellingen te vergelijken, wat vervolgens van invloed is op de inkoopmacht van zorgverzekeraars (zie figuur 5.1).

Verantwoordelijkheid

Zorgverzekeraars suggereren dat de openstaande informatiebehoefte vervuld zou kunnen worden door bijdrages van koepelorganisaties zoals GGZ Nederland en het Trimbos Instituut. Deze zouden een vooraanstaande rol kunnen vervullen in het uniformeren van het GGZ-aanbod, de presentatie van behaalde resultaten en de aantoonbare effectiviteit van geboden behandelingen (Bron: Alfa en Bèta).

Een DBC-inkoopgids

zoals die voor ziekenhuizen is opgesteld zou bijvoorbeeld voor een deel van de onverzadigde informatiebehoefte uitkomst bieden. Epsilon tekent hierbij aan dat er niet alleen gekeken moet worden naar welke instrumenten nog ontwikkeld moeten worden om zorgverzekeraars te verzadigen, maar dat een samengaan van diverse standaardinstrumenten eveneens uitkomst zou kunnen bieden. Dit om een wildgroei aan instrumenten te voorkomen, ten gunste van beide partijen.

Overigens oppert Delta dat zij een deel van de controles bij beroepsverenigingen/koepelorganisaties wil gaan neerleggen, in plaats van dat zorgverzekeraars tot taak nemen de beschikbaar gestelde gegevens te controleren.

§ 6.2.5 Beleefdheid

De wederzijdse afhankelijkheid op de zorginkoopmarkt zorgt ervoor dat zorgverzekeraars en GGZ- instellingen vanuit hun zorgplicht bijna verplicht een contract moeten afsluiten. Het conflict dat bijna iedere zorgverzekeraar haar verzekerden alle mogelijke zorg wil bieden ligt hieraan ten grondslag (zie

18 De DBC-inkoopgids geeft “een actuele beschrijving van de gewenste inhoud en kwaliteit van zorg voor de onderhandelbare DBC’s met daaraan gekoppeld de kosten van de bouwstenen waarover bij de inkoop onderhandeld kan worden”

(Zorgverzekeraars Nederland, 2005, p. 6)

paragraaf 6.3.1). Aan de andere kant willen GGZ-instellingen zoveel mogelijk GGZ verkopen, om haar organisatie te continueren en ontwikkelen. Door deze wederzijdse afhankelijkheid is het beleefdheids- component is niet sterk van invloed; bij onenigheden worden deze relatief eenvoudig uitgesproken of worden andere organisatieniveaus betrokken in de onderhandelingen waarna de contractering alsnog doorgang vindt.

§ 6.2.6 Geloofwaardigheid

Zorgverzekeraars vinden, net als bij ‘betrouwbaarheid’, dat het erg belangrijk is dat gemaakte afspraken worden nagekomen. De geloofwaardigheid is een aspect dat sterk samenhangt met de reeds besproken betrouwbaarheid.

§ 6.2.7 Veiligheid

Het vrij zijn van gevaar, risico en twijfel is een samenhang van ervaringen op de verschillende determinanten, aangevuld met financiële cijfers. Zorgverzekeraars hebben actuariaten welke (voorafgaand) de risico’s van het contracteren van een GGZ-instelling monitoren. Daartoe dienen GGZ-instellingen diverse (financiële) kengetallen kenbaar te maken. Zorgverzekeraars zijn zich er overigens terdege van bewust dat GGZ-instellingen nu meer ondernemersrisico lopen dan voorheen.

Doordat er in de nieuwe situatie geen bevoorschotting meer is maar financiering op basis van facturering, moet men blijven investeren om de continuïteit te waarborgen (Bron: Epsilon). Er zijn echter wel een aantal soorten zorg waarvoor sommige zorgverzekeraars bereid blijven (financieel) bij te dragen, deze worden besproken in paragraaf 6.3.2.

§ 6.2.8 Toegankelijkheid

Zowel zorgverzekeraars als verzekerden/cliënten willen een GGZ-instelling eenvoudig en doeltreffend kunnen benaderen. De ervaring van toegankelijkheid van GGZ-instellingen wordt door zorg- verzekeraars veelal bepaald door de mate waarin men van informatie wordt voorzien en de inspanning die zij moet verrichten om de benodigde informatie te ontvangen (zie paragraaf 6.4). Hierdoor hangt de toegankelijkheid sterk samen met de responsiviteit van GGZ-instellingen.

§ 6.2.9 Communicatietypes

Er zijn verscheidene communicatietypes die aan de informatieverwachtingen van zorgverzekeraars tegemoet kunnen komen. Omdat de toegankelijkheid van het communicatiemiddel groot moet zijn, wezen de interviews uit dat zorgverzekeraars een goed opgebouwde internetsite als geschikt medium zien

. Ten eerste kan er een duidelijke modulaire opbouw zijn voor de verschillende doelgroepen.

Zowel zorgverzekeraars, verzekerden, cliënten, familie/vrienden van cliënten als overige gerelateerde instanties kunnen 24 uur per dag de door hen gewenste informatie opvragen. Ten tweede kan middels

19Mocht Mediant enkele informatieve gegevens niet middels het internet willen publiceren, is het in ieder geval van belang de vermelde informatie middels andere kanalen tot zorgverzekeraars te laten komen.