Bloedverlies in de eerste maanden van de zwangerschap_Franciscus Gasthuis

BLOEDVERLIES

IN DE EERSTE MAANDEN VAN DE ZWANGERSCHAP

FRANCISCUS GASTHUIS

Vaginaal bloedverlies

Bloedverlies in de eerste maanden van de zwangerschap is vaak onschuldig en stopt vanzelf. Het kan echter ook een teken zijn dat de zwangerschap niet goed verloopt of is beëindigd. Daarom moet u bij bloedverlies altijd contact opnemen met de polikliniek Gynaecologie & Verloskunde. U krijgt dan een afspraak voor een echografie om de zwangerschap te controleren. Is de

zwangerschap intact, dan hoeft u zich meestal geen zorgen te maken.

Wat is de kans op een miskraam?

Een miskraam is een vaak voorkomend en natuurlijk verschijnsel:

bij tenminste één op de tien zwangerschappen treedt een

miskraam op. In Nederland krijgen jaarlijks 20.000 vrouwen een miskraam. De kans op een miskraam neemt toe met de leeftijd, zoals u ziet in de tabel.

Leeftijd Aantal zwangerschappen dat eindigt in een miskraam Jonger dan 35 jaar 1 op 10

35 tot 40 jaar 1 op 5 - 6

40 tot 45 1 op 3

Ouder dan 45 jaar 1 op 2

Eén keer een miskraam betekent meestal geen verhoogde kans op een nieuwe miskraam. Bij een aantal miskramen achter elkaar wordt de kans op een miskraam in de toekomst iets hoger.

Mogelijke klachten bij een miskraam

 Vaginaal bloedverlies en lichte menstruatieachtige pijn kunnen de eerste tekenen van een miskraam zijn.

 Zwangerschapsverschijnselen, zoals gespannen borsten en ochtendmisselijkheid nemen soms af vlak voor een miskraam.

 Wanneer u een zwangerschapstest doet, blijft deze positief. Dit kan soms tot zes weken na de miskraam positief blijven.

 Bij een blighted ovum (‘windei’) of een missed abortion heeft u meestal weinig klachten.

 Een miskraam kan niet worden tegengehouden of worden voorkomen.

 Wanneer het zwangerschapsweefsel wordt uitgedreven door samentrekkingen van de baarmoeder, krijgt u weeënachtige pijn en helderrood bloedverlies.

 De pijn en het bloedverlies nemen geleidelijk toe bij een

miskraam. Wanneer de baarmoeder geheel leeg is, neemt de pijn en het bloedverlies weer af. Is de pijn of het bloedverlies te hevig of houdt het te lang aan, neem dan contact op met uw specialist. Er kan namelijk weefsel in de holte van de

baarmoeder achterblijven. De miskraam is dan nog niet compleet.

Onderzoek

Naast een echografie kan uw arts ervoor kiezen om u verder te onderzoeken:

 Lichamelijk onderzoek

De specialist of verloskundige bekijkt met een spreider

(speculum) uw baarmoedermond. Eventueel volgt inwendig onderzoek om de grootte van uw baarmoeder te schatten en om te beoordelen of uw baarmoedermond is geopend.

 Echoscopisch onderzoek

Dit onderzoek kan inwendig, via de schede, of uitwendig, via de buik, plaatsvinden. De baarmoederholte en de

zwangerschap worden zichtbaar gemaakt. Hierdoor kan beoordeeld worden of uw zwangerschap (nog) intact is.

Echoscopisch onderzoek verandert niets aan de uitkomst van uw zwangerschap.

Uit de echografie kan blijken dat de zwangerschap is beëindigd:

er is een miskraam geweest. Eventueel voert uw arts verder onderzoek uit:

 Onderzoek van het weefsel

Het zwangerschapsweefsel wordt macroscopisch, met het blote oog, bekeken of het daadwerkelijk past bij een zwangerschap.

Soms wordt het microscopisch onderzocht, maar ook dit

onderzoek zegt niets over de oorzaak van de miskraam. Beiden zijn alleen om te bevestigen dat er een miskraam heeft

plaatsgevonden. Het geslacht van de vrucht kan niet worden bepaald.

 Bloedonderzoek

Bij ruim bloedverlies wordt uw bloed gecontroleerd op

bloedarmoede (hemoglobine) en onderzoeken we uw bloedgroep en rhesusfactor. Een eerste miskraam is geen reden voor extra onderzoek. Na drie miskramen kan,

afhankelijk van uw leeftijd, onderzoek bij u en uw partner

plaatsvinden naar erfelijke oorzaken van herhaalde miskramen (chromosomen onderzoek). Bij u kan ook eventueel een

stollingsonderzoek ingezet worden.

Overige oorzaken vaginaal bloedverlies

Naast een onschuldige oorzaak of een miskraam, zijn er nog twee mogelijke oorzaken voor vaginaal bloedverlies.

1. Poliep of ontsteking

Afwijkingen aan de baarmoedermond, zoals een poliep of een ontsteking (bijvoorbeeld Chlamydia), kunnen leiden tot

bloedverlies, zonder dat dit de zwangerschap beïnvloedt. Deze vorm van bloedverlies treedt nogal eens op na gemeenschap en is goed te behandelen.

2. Buitenbaarmoederlijke zwangerschap (EUG)

Een zeldzame oorzaak is een buitenbaarmoederlijke

zwangerschap, ook wel een buiten (= extra) baarmoederlijke (=

uteriene) zwangerschap (= graviditeit) of kortweg EUG genoemd.

Bij de eisprong komt uit de eierstok een eicel vrij. Bij een normale

zwangerschap komt een bevruchte eicel na ongeveer vier tot vijf dagen in de baarmoederholte en nestelt zich daar. Wanneer de innesteling buiten de baarmoederholte plaatsvindt, ontstaat een EUG. Dit gebeurt in minder dan één op de honderd zwangerschappen.

De meeste EUG’s ontstaan in de eileider: men spreekt dan van een eileider EUG (zie figuur 1).

Een EUG eindigt bijna altijd in een operatieve verwijdering van de eileider. Na deze ingreep houdt u nog één eileider over om een spontane zwangerschap mogelijk te maken. Tijdens de nacontrole bespreekt de gynaecoloog met u wanneer u weer zwanger mag raken.

Miskraam

Er zijn verschillende vormen van miskramen te onderscheiden, meestal afhankelijk van het stadium van de zwangerschap waarin de miskraam is opgetreden of afhankelijk van het verloop van de miskraam. Een miskraam is het verlies van een niet-

levensvatbaar embryo (vrucht).

Wat is een miskraam?

Soms wordt het bloedverlies in de eerste drie maanden van de zwangerschap veroorzaakt door een miskraam. Een miskraam is het verlies van een vroege zwangerschap. 10 tot 15% van de klinisch herkenbare zwangerschappen eindigen voor de 16e week in een spontane miskraam.

De oorzaak van een miskraam is vaak een aanlegstoornis van de foetus, die toevallig is ontstaan bij de bevruchting van de eicel.

Dit leidt tot een stoornis in de aanleg van de zwangerschap, waardoor de zwangerschap niet verder kan groeien en wordt afgestoten.

Er zijn verschillende vormen van miskramen te onderscheiden, meestal afhankelijk van het stadium van de zwangerschap waarin de miskraam is opgetreden of afhankelijk van het verloop van de miskraam.

1. Bij een zeer vroege miskraam, ook wel blighted ovum of

‘windei’ genoemd, is al vroeg in de zwangerschap de groei gestopt en is er geen embryo ontwikkeld. Op de inwendige echo is dan alleen een vruchtzak zichtbaar. Bij een normale zwangerschap wordt een vruchtzak aangemaakt met daarin een embryo.

2. Bij een iets latere miskraam, een missed abortion, is de groei verder gekomen. Een embryo is dan zichtbaar via een

inwendige echo. Het embryo heeft echter geen hartactie en is meestal kleiner dan de zwangerschapsduur aangeeft.

Nadat een onvolledige miskraam is vastgesteld

optreedt. Er is dan ook geen behandeling mogelijk. U kunt kiezen tussen afwachten, het opwekken van de miskraam met

medicijnen of het zwangerschapsweefsel laten weghalen door middel van een curettage. Tijdens uw afspraak bespreekt de gynaecoloog met u de verschillende behandelmogelijkheden.

Afwachten

Meestal komt een miskraam na het eerste bloedverlies binnen een aantal dagen op gang. Soms duurt dit langer, zelfs tot een paar weken. Geleidelijk ontstaat krampende pijn in de

baarmoeder en neemt het bloedverlies toe. De pijn verdwijnt vrijwel direct nadat de miskraam compleet uitgedreven is. Ook het bloedverlies vermindert dan snel en is vergelijkbaar met de laatste dagen van een menstruatie.

Voordelen van afwachten

 U kunt er de voorkeur aan geven om af te wachten, omdat een spontane miskraam een meer natuurlijk verloop geeft.

 Het verdriet kan thuis worden beleefd.

 Eventuele complicaties van een curettage worden vermeden.

Nadelen van afwachten

 Als u besluit om een spontane miskraam af te wachten, is het verstandig te bedenken hoe lang u wilt wachten en dit met uw specialist te bespreken.

 Afwachten kan medisch geen kwaad en heeft geen gevolgen voor een nieuwe zwangerschap. Wel kan het emotioneel zwaar zijn.

 Ook kan door veel bloedverlies, pijn of een incomplete miskraam later alsnog een curettage nodig zijn.

 Zwangerschapsverschijnselen kunnen blijven bestaan, zolang er zwangerschapsweefsel in de baarmoeder aanwezig is. Ook de zwangerschapstest blijft dan positief.

Een onvolledige miskraam

Als bij een miskraam weefsel achterblijft, spreken we van een onvolledige miskraam. Meestal blijkt dit uit het feit dat het bloedverlies niet ophoudt en de krampen niet overgaan.

Er zijn twee mogelijkheden om het achtergebleven stukje weefsel te verwijderen en zo het bloeden en de pijn te laten stoppen:

1. middels medicijnen;

2. middels een operatie.

1. Medicijnen

Een miskraam kan worden opgewekt met tabletten. Voorafgaand aan deze behandeling wordt er bij u bloed afgenomen.

U krijgt twaalf tabletten Misoprostol mee naar huis. In de folder Misoprostol leest u hoe deze gebruikt worden. (Deze folder vindt u op onze website www.franciscus.nl). De tabletten stimuleren de baarmoeder om samen te trekken, waardoor het weefsel naar buiten wordt gedreven. Wanneer u voor deze behandeling kiest ontvangt u van uw arts de begeleidende folder over Misoprostol.

Of de behandeling geslaagd is, wordt vastgesteld met behulp van een vaginale echo tijdens de controleafspraak, na twee weken.

Als de miskraam volledig is, mag u na de eerstvolgende menstruatie weer proberen zwanger te raken. Indien deze

behandeling na twaalf tabletten niet is gelukt, vindt een operatie plaats zoals hierna beschreven staat.

2. Curettage

Als u kiest voor een operatie wordt met een speciale zuigbuis onder verdoving de miskraam verwijderd. U kunt ook direct kiezen voor een operatie, hierbij wordt dan de stap met de medicijnen overgeslagen.

Wat is een curettage?

Bij een curettage verwijdert de gynaecoloog, via een dun buisje (vacuümcurettage) via de schede het zwangerschapsweefsel uit de baarmoeder. Dit gebeurt onder algehele narcose of met een ruggenprik. Uw gynaecoloog bespreekt dit met u.

Voordelen van curettage

 minder onzekerheid dan bij afwachten;

 minder verstoring van het normale leven.

Nadelen van curettage

 Een curettage is een medische ingreep.

 Een zeldzaam voorkomende complicatie is het syndroom van Asherman. Hierbij ontstaan verklevingen aan de binnenzijde van de baarmoeder. Deze kunnen de vruchtbaarheid nadelig beïnvloeden en moeten door middel van een operatie worden verwijderd in een later stadium.

 Een enkele keer komt een perforatie voor: het slangetje of de curette gaat door de wand van de baarmoeder. Meestal heeft dit geen gevolgen, maar soms is het verstandig een extra

nacht in het ziekenhuis te blijven. Vaak krijgt u dan antibiotica.

 Een andere complicatie is een incomplete curettage, waarbij een rest van de miskraam achterblijft. Dit gedeelte kan alsnog spontaan naar buiten komen, maar een tweede operatie kan noodzakelijk zijn.

Na de miskraam

Het lichamelijk herstel na een spontane miskraam of een

curettage is meestal vlot. Gedurende enkele weken kunt u wat bloedverlies en bruinige afscheiding hebben. Het is verstandig met gemeenschap te wachten tot het bloedverlies voorbij is.

Zwanger worden wordt door een miskraam niet bemoeilijkt. Als u ongesteld geweest bent, dan kunt u weer proberen zwanger te worden. De volgende menstruatie treedt na ongeveer vier tot zes weken op.

Anti-D immunoglobuline

Als u een rhesus negatieve bloedgroep heeft, krijgt u een injectie met anti-D immunoglobuline (anti-D) na de curettage. Dit wordt toegediend om mogelijke problemen bij een volgende

zwangerschap te voorkomen.

Wanneer roept u medische hulp in?

Het is verstandig om in de volgende situaties uw specialist of verloskundige te waarschuwen:

 Bij hevig bloedverlies

U heeft een langdurige en meer dan gewone menstruatie.

Zeker bij klachten van sterretjes zien of flauwvallen moet u medische hulp inroepen.

 Bij aanhoudende klachten

U blijft krampende pijn en/of hevig bloedverlies houden. Dit kan wijzen op een incomplete miskraam. Er is dan nog een rest van de zwangerschap in de baarmoeder aanwezig. Een

(nieuwe) curettage kan dan nodig zijn.

 Bij koorts

Een temperatuur van 38°C of hoger kan wijzen op een

ontsteking in de baarmoeder, die eventueel behandeld moet worden met antibiotica.

 Als u ongerust bent.

Vragen

Als u na het lezen van deze folder nog vragen heeft, dan kunt u op werkdagen van 8.00 tot 16.30 uur contact opnemen met de polikliniek Gynaecologie & Verloskunde, via telefoonnummer 010 – 461 6202.

Maart 2017 990