Anesthesievragenlijst voor kinderen
Dit formulier ingevuld meenemen naar bezoek pre-operatief poliklinisch onderzoek
Naam:...
Geboortedatum:...
Welke operatie specialisme...
Aankruisen wat van toepassing is.
Formulier ingevuld op: (datum) ____________________________
Bent u de ouder(s) of de wettelijke vertegenwoordiger (van belang bij kind < 16 jaar)? Ja Nee
Denk aan het Actueel Medicijn Overzicht (AMO)
Het is voor ons belangrijk om te weten welke medicijnen uw kind gebruikt. Daarom verzoeken wij u een Actueel Medicatie Overzicht(AMO) mee te nemen naar het ziekenhuis.
U moet dit AMO ophalen bij uw eigen apotheek, zodat het AMO daar nog met u besproken kan worden. Controleert u dit AMO met de huidige medicatie en pas deze zonodig aan.
Gebruikt uw kind medicijnen? Ja Nee
Zo ja, welke? (neem de medicijnen mee bij opname)
Een overzichtslijst van medicijnen kunt u ook (gratis) opvragen bij uw apotheek.
Naam medicijn en sterkte (zelf invullen)
Dosering (zelf invullen)
Doorgaan / stoppen (anesthesioloog invullen)
Is uw kind al eens eerder geopereerd? Ja Nee
Zo ja, waarvoor?
Waaraan / aandoening Wanneer Welk ziekenhuis
Is uw kind overgevoelig voor bepaalde stoffen, bijvoorbeeld antibiotica / jodium / latex / rubber / soja / pinda of pleisters?
Ja Nee
Zo ja, waarvoor?
Heeft er iemand in uw familie een stollingsprobleem van het bloed? Ja Nee
Zo ja, welke?
Heeft er iemand in uw familie een spierziekte? Ja Nee
Zo ja, welke?
Heeft uw kind / uzelf of uw familie ooit problemen gehad bij een verdoving of narcose?
Ja Nee
Zo ja, welke?
Heeft uw kind de laatste 3 weken een kinderziekte (bijvoorbeeld waterpokken, mazelen) doorgemaakt of is het in die tijd in contact geweest met een kind met een kinderziekte?
Zo ja, welke en wanneer?
Ja Nee
Heeft uw kind de afgelopen maand nog een inenting gehad? Ja Nee
Zo ja, welke inenting en wanneer?
Is uw kind in het algemeen gezond? Ja Nee
Kan uw kind goed meekomen met leeftijdsgenoten (school, sport)? Ja Nee
Is uw kind ooit eerder in een ziekenhuis opgenomen? Ja Nee
Is uw kind onder behandeling bij de huisarts of specialist voor nog een andere aandoening?
Ja Nee
Zo ja, welke?
Heeft uw kind loszittende tanden? Ja Nee
Wat is de lengte van uw kind? ______ cm
Wat is het gewicht van uw kind? ______ kg
Geeft u beiden toestemming voor deze operatie? Ja Nee
Aldus naar waarheid ingevuld.
Datum: _______________________________
Handtekening ouder(s)
Ruimte voor eventuele vragen en/of opmerkingen
Bovenstaande informatie is geschreven samen met artsen en (gespecialiseerd) verpleegkundigen van de genoemde afdeling(en). De afdeling communicatie & patiëntenvoorlichting verzorgt de eindredactie van deze folder.
Heeft u vragen en/of opmerkingen over deze folder? Belt u dan met de genoemde afdeling(en) of stuur een e-mail naar PatiëntService, psb@bernhoven.nl.
Bernhoven
Nistelrodeseweg 10 5406 PT UDEN Postbus 707 5400 AS UDEN T: 0413 - 40 40 40
E: communicatie@bernhoven.nl I: www.bernhoven.nl
Ga naar
www.zorgkaartnederland.nl
Code: 351742 Datum gewijzigd: dinsdag 29 september 2020
