Wensenformulier voor mijn uitvaart

(1)

Wensenformulier voor mijn uitvaart

Naam:

Achternaam:

Geboortedatum:

Contactpersoon familie:

Telefoonnummer contactpersoon:

Plaats Datum

Handtekening:

(2)

BEGRAVEN OF CREMEREN

Ik wens een begrafenis Ik wens een crematie

UITVAARTVERZEKERING

Ik ben verzekerd, namelijk bij:

Ik heb geen uitvaartverzekering Anders:

OPBARING

Ik wil worden opgebaard in een uitvaartcentrum Ik wil thuis worden opgebaard in een kist/op bed Ergens anders, namelijk

Ik wil niet worden opgebaard

Ik laat deze keuze aan mijn nabestaanden

ROUWKAARTEN

Rouwkaarten versturen, aantal kaarten:

Geen rouwkaarten

ROUWADVERTENTIE

In lokale krant, namelijk in:

In regionale krant, namelijk in:

In landelijke krant, namelijk in:

Geen rouwadvertentie

(3)

ROUWBEZOEK VOOR DE DAG VAN DE UITVAART?

Ja Nee

WIE MOGEN AFSCHEID NEMEN TIJDENS HET ROUWBEZOEK?

Iedereen die dat wil

Alleen familie en naaste vrienden (namen kunt u toevoegen bij aanvullende wensen op de laatste pagina) Ik laat deze keuze aan mijn nabestaanden

UITVAARTKIST/OPBAARPLANK

Spaanplaat met eikenprintfolie Massief houten kist Opbaarplank met lijkwade Anders:

UITVAARTPLECHTIGHEID

Thuis

In aula uitvaartcentrum

In aula begraafplaats, namelijk:

In aula crematorium, namelijk:

Elders, namelijk:

WIE KOMEN ER NAAR DE PLECHTIGHEID

Iedereen die wil komen is welkom Alleen genodigden

(4)

ROUWVERVOER

Standaard rouwauto

Bijzonder rouwvervoer, namelijk:

Volgauto’s, aantal:

BLOEMEN

Iedereen mag zelf weten of en welke soort bloemen ze meenemen Ik wil alleen deze bloemen of kleuren, namelijk:

Ik wil geen bloemen

WIE MOGEN ER SPREKEN TIJDENS MIJN UITVAART

De mensen die mogen spreken tijdens mijn uitvaart zijn:

1 2 3 4

Ik wil geen sprekers

(5)

MUZIEK

Ik wil de volgende muziek laten horen tijdens mijn uitvaart:

Artiest en titel:

Ik wil geen muziek tijdens de plechtigheid Ik laat deze keuze aan mijn nabestaanden

LOCATIE CONDOLEANCE

Thuis

Op een zelfgekozen locatie, namelijk:

CATERING TIJDENS CONDOLEANCE

Broodjes Borrel

Borrelhapjes Cake / koek

Iets anders, namelijk: Geen catering tijdens de condoleance Ik laat deze keuze aan mijn nabestaanden

DANKBETUIGINGEN

Dankbetuigingen versturen, aantal:

Geen dankbetuigingen

(6)

DIT DEEL VULT U IN ALS U KIEST VOOR BEGRAVEN

BEGRAAFPLAATS

Ik wil worden begraven op:

Naam begraafplaats:

Plaats:

SOORT BEGRAFENIS

Nieuw graf

Bijzetting bestaand graf

KEUZE GRAF

Algemeen graf Particulier graf

Graf op een natuurbegraafplaats Anders, namelijk:

DE KIST WORDT GEDRAGEN DOOR:

Eigen familie Professionele dragers

GRAFMONUMENT

Ik wil een grafmonument van:

Natuursteen Glas

Hout Anders, namelijk:

Ik wil geen grafmonument Ik laat deze keuze aan mijn nabestaanden

(7)

DIT DEEL VULT U IN ALS U KIEST VOOR CREMEREN

CREMATORIUM

Ik wil worden gecremeerd in crematorium:

Naam crematorium:

Plaats:

ASBESTEMMING

Mijn nabestaanden willen de as ophalen en thuis bewaren Ik wil dat mijn as wordt geplaatst in een urnengraf locatie:

Ik wil dat mijn as in een urnenmuur locatie:

Ik wil dat mij as wordt bijgezet in een bestaand graf locatie:

Ik wil dat mijn as wordt uitgestrooid locatie:

(8)

RUIMTE VOOR AANVULLENDE WENSEN VOOR MIJN AFSCHEID

(9)

ADRESSENLIJST ROUWKAARTEN/DANKBETUIGINGEN

Naam: Naam:

Straat: Straat:

Huisnummer: Huisnummer:

Postcode: Postcode:

Plaats: Plaats:

Naam: Naam:

Straat: Straat:

Postcode: Postcode:

Plaats: Plaats:

Naam: Naam:

Straat: Straat:

Postcode: Postcode:

Plaats: Plaats:

Naam: Naam:

Straat: Straat:

Postcode: Postcode:

Plaats: Plaats:

Naam: Naam:

Straat: Straat:

Postcode: Postcode:

Plaats: Plaats:

(10)

ADRESSENLIJST ROUWKAARTEN/DANKBETUIGINGEN

Naam: Naam:

Straat: Straat:

Postcode: Postcode:

Plaats: Plaats:

Naam: Naam:

Straat: Straat:

Postcode: Postcode:

Plaats: Plaats:

Naam: Naam:

Straat: Straat:

Postcode: Postcode:

Plaats: Plaats:

Naam: Naam:

Straat: Straat:

Postcode: Postcode:

Plaats: Plaats:

Naam: Naam:

Straat: Straat:

Postcode: Postcode:

Plaats: Plaats:

(11)

ADRESSENLIJST ROUWKAARTEN/DANKBETUIGINGEN

Naam: Naam:

Straat: Straat:

Postcode: Postcode:

Plaats: Plaats:

Naam: Naam:

Straat: Straat:

Postcode: Postcode:

Plaats: Plaats:

Naam: Naam:

Straat: Straat:

Postcode: Postcode:

Plaats: Plaats:

Naam: Naam:

Straat: Straat:

Postcode: Postcode:

Plaats: Plaats:

Naam: Naam:

Straat: Straat:

Postcode: Postcode:

Plaats: Plaats:

(12)

ADRESSENLIJST ROUWKAARTEN/DANKBETUIGINGEN

Naam: Naam:

Straat: Straat:

Postcode: Postcode:

Plaats: Plaats:

Naam: Naam:

Straat: Straat:

Postcode: Postcode:

Plaats: Plaats:

Naam: Naam:

Straat: Straat:

Postcode: Postcode:

Plaats: Plaats:

Naam: Naam:

Straat: Straat:

Postcode: Postcode:

Plaats: Plaats:

Naam: Naam:

Straat: Straat:

Postcode: Postcode:

Plaats: Plaats: