De enige zekerheid in ons leven is ons sterven. Met dit formulier kunt u uw persoonlijke wensen vastleggen. Deze wensenlijst is gemaakt voor iedereen die iets wil vastleggen voor zijn/haar uitvaart. U laat hiermee praktische informatie achter voor uw
nabestaanden.
Een wensenlijst is belangrijk voor de nabestaanden, omdat daarin allerlei persoonlijke wensen terug te vinden zijn. Laat het zoveel mogelijk bij wensen. Immers het zijn de nabestaanden die afscheid moeten nemen.
Mijn wensenlijst bij uitvaart
Naam: ... M/V ...
Adres: ... ...
Postcode: ... Plaats: ...
Telefoon: ... ...
Geboortedatum : ... Geboorteplaats: ...
Partner van: ... ...
Neem contact voor het regelen van de uitvaart met uitvaartverzorging:
...
Ik wil dat bij overlijden allereerst de volgende personen / instanties worden gewaarschuwd:
Mijn nabestaanden: …...
………... ...
………... ...
Mijn huisarts: ... ...
Bij overlijden door een ongeval tevens mijn verzekeringsmaatschappij inlichten:
Naam en telefoonnummer: ………...
Codicil: ☐ja ☐
nee
Zo ja, het codicil is hier te vinden: ...
Neem hierover contact op met: …...
Donorregistratie: ☐ja ☐
nee
Uitvaartverzekering:
☐
ja☐
neeNaam uitvaartverzekeraar: ……….……….…….
Er is / zijn ... polis(sen)
Testament:
☐
ja☐
neeZo ja, bij notaris: ...
...
Ik heb een executeur testamentair: ☐ja ☐
nee
Naam: ...
Adres: ...
Plaats: ...
Telefoonnummer: ...
Lijst met belangrijke bescheiden: ☐ja ☐
nee
Zo ja, deze lijst en / of mijn bescheiden zijn te vinden:
☐
Door contact op te nemen met : ………...☐
Op de volgende plaats: ...
Het is mijn nadrukkelijke wens dat ik word:
☐
BegravenIk wil begraven worden in een
☐
algemeen graf☐
eigen / familiegrafNaam begraafplaats.. ……...
Ik heb hier een eigen/familiegraf uitgezocht / aangeschaft
☐
ja☐
neeGrafnummer: ...
☐
CremerenNaam crematorium: ...
Mijn uitvaart
Ik heb de volgende wensen over de laastste verzorging en opbaring:
(denk aan sfeer, kleding, kist - al dan niet gesloten of lijkwade, bloemen en dergelijke.)
...
...
. ...
…...
...
☐
Laat ik over aan mijn nabestaanden ......…………..
...
...
Bekendmaking overlijden
Ik wil dat mijn overlijden
☐
wel☐
niet bekend wordt gemaakt in bredere kring dan mijn familie.Zo ja, ik heb
☐
wel☐
niet een lijst van namen en adressen hiervoor opgesteld. Deze lijst is te vinden op de volgende plaats:...
Mijn wensen ten aanzien van de bekendmaking zijn
………...
...
...
Ik wens advertenties in kranten:
☐
ja☐
neeNaam krant(en): ... ...
...
Ik wens dat er rouw- en bedankkaarten worden verzonden:
☐
ja☐
neeAdreslijst is
☐
wel☐
niet aanwezigPlaats van bewaring: ...
Ik wens dat daarin de volgende tekst wordt opgenomen:
………...
...
... ... ...
………...
...
Ik wil opgebaard worden:
☐
In mijn eigen woonhuis.☐
In de aula van: ...☐
Elders:... ...Ik heb specifieke wensen over mijn kist/lijkwade:
☐
ja☐
nee...
... ...
... ... ...
Mogelijkheden om afscheid te nemen voor de uitvaartplechtigheid Ik wil dat er
☐
wel☐
niet gelegenheid is om afscheid te nemen.Overige wensen (sfeer of wijze waarop): ...
...
Bij mijn opbaring en uitvaart wens ik bloemen:
☐
ja☐
neeMijn voorkeur gaat uit naar: ...
...
Ik wens dat het vervoer van mijn lichaam gebeurt met:
☐
Rouwauto en volgauto’s☐
Anders namelijk: ...
De plechtigheid
Mijn belangrijkste wensen zijn: ...
………...
………...
Ik wil dat de afscheidsplechtigheid plaatsvindt:
☐
In de aula van ...☐
In de kerk van ...☐
In het crematorium ...☐
Op deze locatie ………...Mogelijkheden bij de plechtigheid
Ik wil dat mijn nabestaanden in de gelegenheid worden gesteld om:
☐
bloemen te strooien☐
toespraken te houden, het liefst door :………...
☐
“iets” te doen, nl ...Deelnemers aan de plechtigheid De uitvaart wil ik laten plaatsvinden:
☐
met belangstellenden☐
in besloten kring☐
anders: ......
...
Muziek bij mijn uitvaartplechtigheid:
☐
ja☐
nee☐
live met instrumenten ...☐
live gezongen door: ...☐
ik wens dat de volgende muziek ten gehore wordt gebracht...
...
...
Na de uitvaartplechtigheid wens ik dat de kist:
☐
blijft staan☐
geheel daalt of aan het oog wordt onttrokken.Ik wil dat na de plechtigheid de volgende consumpties worden aangeboden:
☐
koffie/thee☐
anders, nl ...………...
………...
Ik wens dat bij crematie mijn as:
☐
wordt verstrooid☐
ja☐
neeOp de volgende plaats ...
☐
wordt bijgezet☐
ja☐
neeOp de volgende plaats: ...
Mijn wensen omtrent mijn grafmonument zijn
...
...
...
...
Ruimte voor extra notities
...
.
...
...
...
...
...
...
...
...
Datum: ...
Plaats: ... ...
