Mijn persoonlijke wensen

(1)

Mijn persoonlijke wensen

Nuvema uitvaartverzekeraar. Thuis in uw regio.

(Zorgvuldig bewaren)

(2)

Nuvema heeft zijn wortels in de provincie. In Groningen om precies te zijn, waar we in 1949 zijn opgericht. Andere maatschappijen kozen in de loop der jaren voor een centrale aanpak. Wij niet. Wij groeiden uit tot een verzekeraar die juist van het lokale zijn sterke punt heeft gemaakt. Dat zie je terug in ons netwerk dat bestaat uit zo’n 300 regionale uitvaartverzorgers.

Waarom dit wensenformulier?

Het is voor nabestaanden een hele geruststelling als de uitvaart precies was, zoals de overledene dat wenste. Door dit formulier in te vullen, laat u uw familie of vrienden later niet met open vragen zitten. U legt uw persoonlijke wensen nauwkeurig vast, zodat ze tot in detail kunnen worden uitgevoerd. Bij het invullen van het formulier komt u vragen tegen waaraan u niet zo snel denkt, maar die wel belangrijk zijn.

Waar bewaart u dit formulier?

Als u dit wensenformulier heeft ingevuld, laat het dan een paar dagen liggen en lees het daarna opnieuw door. Wanneer alles goed is ingevuld en beschreven, bewaart u het wensenformulier bij uw belangrijke (verzekerings)papieren. Dat is de beste plaats, want uw nabestaanden zullen daar het eerst zoeken. Ook is het verstandig om een kopie bij uw notaris in bewaring te geven.

1. Uw gegevens

Voorna(a)m(en): M V

Achternaam:

Adres:

Postcode: Woonplaats:

Geboorteplaats: Geboortedatum:

Nationaliteit: Burgerlijke staat:

Voorna(a)m(en) partner: Achternaam partner:

Geboortedatum partner:

Voorna(a)m(en) kind: Achternaam kind:

Voorna(a)m(en) vader: Achternaam vader:

Voorna(a)m(en) moeder: Achternaam moeder:

Adres:

Godsdienst, geloofs- of levensovertuiging:

Burgerservicenummer: Bankrekeningnummer:

Telefoonnummer: Mobiel telefoonnummer:

E-mail:

Extra gegevens:

(3)

2. Notaris

Ik heb een testament:

Nee Ja, bij notaris te

3. Berichtgeving

Personen/instanties die direct op de hoogte gebracht moeten worden:

Naam:

Adres:

Telefoonnummer:

Naam:

Adres:

Telefoonnummer:

Naam:

Adres:

Telefoonnummer:

Naam:

Adres:

Telefoonnummer:

4. Persoonlijke wensen

Ik wil dat mijn lichaam wordt:

Begraven Gecremeerd Ter beschikking gesteld aan de wetenschap*

*Dit dient u zelf te regelen met een medische faculteit van een universiteit.

Waar wilt u begraven worden?

In een bestaand graf In een nieuw graf In een algemeen graf

Naam begraafplaats te

Wilt u een grafmonument? Ja Nee Is er een bestaand monument? Ja Nee Wat voor soort monument?

Welke inscriptie?

(4)

Waar wilt u gecremeerd worden?

Wat dient er met uw as te gebeuren?

Verstrooien op het terrein van het crematorium Bijzetten in een columbarium

Verstrooien op zee Bijzetten in een urnengraf

Bijzetten in een bestaand graf Verstrooien op een andere plek, namelijk Keuze nabestaanden

De uitvaart

Openbaar Besloten kring met familie, vrienden en belangstellenden

Kist

Standaard kist Anders, namelijk Keuze nabestaanden

Aankleding kist Materiaal Kleur

Kleding Kledingvoorkeur Keuze nabestaanden

Opbaring

Opbaring in het rouwcentrum Opbaring thuis Keuze nabestaanden Opbaring open kist Opbaring gesloten kist Keuze nabestaanden

Condoleren

Afscheidsbezoek/Condoleren Ja Nee Alleen tekenen van register

Rouwkaart

Rouwkaart Ja Nee Keuze nabestaanden Tekst rouwkaart

Advertentie

Advertentie Ja Nee Keuze nabestaanden Waar plaatsen?

(5)

Plechtigheid

Afscheidsplechtigheid Ja Nee Keuze nabestaanden Plechtigheidsleider vanuit de volgende kerk

Muziek

Muziek Ja Nee Livemuziek Andere wensen De volgende muziek

Sprekers

Sprekers Ja Nee Keuze nabestaanden Gesproken door

Vervoer

Rouwstoet (rouwvervoer) Zwarte rouwauto Andere kleur: Keuze nabestaanden Ander vervoer, namelijk

Rouwstoet (volgauto’s) Ja, aantal Nee Keuze nabestaanden

Dragers

Dragers van de uitvaartonderneming De volgende dragers:

Bloemen

Bloemen Ja Nee Soort bloemen

Maaltijd

Ik wens een maaltijd in het rouwcentrum Ik wens een maaltijd elders:

Ik wens dat het volgende wordt aangeboden:

Herinnering

Herinneringsprentjes Ja Nee Keuze nabestaanden Overige wensen

(6)

5. Aanvullende wensen

6. Belangrijke gegevens

IBAN:

Ten name van

IBAN:

Ten name van

IBAN:

Ten name van

IBAN:

Ten name van

IBAN:

Ten name van

Pin- / Toegangscodes

Alleen in te vullen als u dit wensenformulier bij uw notaris in bewaring geeft.

Belangrijke instanties:

Mijn notaris is:

Mijn accountant is:

Mijn belastingadviseur is:

Mijn verzekeringsagent is:

Mijn werkgever is:

(7)

Verzekeringspolissen

Polisnummer Maatschappij

Verzekerd bedrag Waar opgeborgen

Sleutels

Soort Waar opgeborgen

Contracten

Lidmaatschappen

Huisdieren

Ik heb afgesproken dat mijn huisdier gaat naar Andere wensen

Abonnementen

Ik heb de volgende abonnementen

Donorcodicil

Ja Nee

Zo ja: ik heb mijn volgende organen of weefsels beschikbaar gesteld voor transplantatie

Social media

Medium Gebruikersnaam Wachtwoord

Ik verklaar dit wensenformulier geheel vrijwillig te hebben ingevuld en ondertekend.

Datum:

Plaats:

Uw handtekening:

(8)

7. Adressen

Naam:

Adres:

Naam:

Adres:

Naam:

Adres:

Naam:

Adres:

Naam:

Adres:

Naam:

Adres:

Naam:

Adres:

Naam:

Adres:

(9)

Naam:

Adres:

Naam:

Adres:

Naam:

Adres:

Naam:

Adres:

Naam:

Adres:

Naam:

Adres:

Naam:

Adres:

Naam:

Adres:

(10)

Mijn persoonlijke wensen