“En daarom hebben we dus deze diagnose gesteld”

(1)

0

“En daarom hebben we dus deze diagnose gesteld”

Onderzoek naar structuuraanduidingen in

overdrachten op de intensive care

28-11-2017 Ilse van der Wal S2202743 Master Scriptie

Master Communicatiekunde Rijksuniversiteit Groningen Faculteit der Letteren

Eerste begeleider: N.M. Stukker Tweede begeleider: T. Koole

(2)

1

Abstract

In dit onderzoek is een discourse analyse uitgevoerd over structuuraanduidingen in overdrachten op de intensive care van het Universitair Medisch Centrum in Groningen. Er zijn verschillende categorieën met structuuraanduidingen gevormd, waarbij een onderscheid gemaakt is tussen inhoudsmarkeerders en interactionele markeerders en tussen markeerders met de functie van het aanduiden van een relatie of het aanduiden van de start van een nieuw onderdeel. De overdracht is verdeeld in verschillende structuuronderdelen en over deze onderdelen is zowel een kwantitatieve analyse als een kwalitatieve analyse uitgevoerd. Het kwantitatieve gedeelte laat zien dat het aantal interactionele markeerders in alle onderdelen flink in de minderheid is ten opzichte van het aantal inhoudsmarkeerders. Uit de kwalitatieve analyse blijkt dat in sommige onderdelen van de overdracht bepaalde kenmerkende structuuraanduidingen voorkomen en dat in vrijwel alle onderdelen van de overdracht de opsommingsmarkeerder ‘en’ overheerst. Ook komt naar voren dat in alle overdrachten de gevulde pauze (ehm) veel gebruikt wordt en dat deze de functie van een opsommingsmarkeerder kan vervullen. De conclusies die uit de resultaten van de analyse naar voren komen zijn dat de overdrachten gepresenteerd worden als een monologische checklist en dat de verschillende structuuronderdelen niet worden aangegeven door middel van structuuraanduidingen.

(3)

2

Introductie

Op de intensive care wordt zorg verleend aan patiënten die in kritieke toestand verkeren. Vaak zijn bij deze patiënten de vitale functies, die nodig zijn om in leven te blijven, bedreigd. Het is dus van groot belang dat de juiste behandeling toegepast wordt om te voorkomen dat de patiënt achteruit gaat. De artsen die op de intensive care rondlopen zijn hier dag en nacht mee bezig. Uiteraard kunnen niet continu dezelfde artsen alle patiënten in de gaten houden. Daarom nemen artsen de patiënten dagelijks van elkaar over. Bij deze overname is het van belang dat er een heldere overdracht plaatsvindt, zodat de arts die de dienst begint precies weet wat hij of zij moet weten. In deze informatieoverdracht komen verschillende onderwerpen aan bod, zoals algemene gegevens over de patiënt, de behandeling tot dan toe en een analyse van het probleem. Er zijn verschillende modellen gecreëerd die voorschrijven hoe deze onderwerpen in een overdracht gestructureerd kunnen worden. Het hanteren van een voorgeschreven structuurmodel zou kunnen voorkomen dat de overdracht rommelig verloopt en zou ervoor kunnen zorgen dat er geen onderdelen vergeten worden. Door gebrek aan onderzoek is het niet duidelijk of artsen op de intensive care gebruik maken van zo’n model en welk model dan de voorkeur heeft. Er liggen überhaupt nog behoorlijk wat vragen open op het gebied van de overdrachtscommunicatie. Zo is het allereerst niet duidelijk hoe de overdrachten op dit moment in zijn werk gaan. Wordt er gebruik gemaakt van een structuurmodel of doen de artsen het ieder op een eigen manier en welke manier heeft dan de voorkeur? Hoe ziet een goede overdracht er volgens de artsen uit en zit hierin nog verschil tussen ervaren en minder ervaren artsen? Een onderzoek waarin deze vragen naar voren komen is dat van Leenstra et al. (2017).

In het artikel van Leenstra et al. wordt beschreven welke communicatie- en teamworkgedragingen als waardevol worden beschouwd en worden aangemoedigd in de overdrachten op de intensive care. Ook worden de uitdagingen geschetst die van invloed zijn op het ontwerpen en geven van trainingen in deze overdrachten. In zijn onderzoek zijn artsen van drie intensive care units geïnterviewd waarbij ze gevraagd werden om hun perceptie op de ideale overdracht te geven. De artsen hebben hierbij de algemene overdrachtskwaliteiten beschreven, geschetst hoe zij een goede samenwerking eruit vonden zien en factoren benoemd die een uitdaging vormen in deze samenwerking. Daarnaast hebben ze aangegeven over welke punten ze ontevreden waren en hebben ze aanbevelingen gedaan om de overdrachten te verbeteren. De gebieden die werden genoemd waar de overdrachten niet altijd soepel bleken te gaan, hadden betrekking op de complexiteit van de casus, de onzekerheid over de casus en de verdere behandeling en als laatste onervarenheid. Waar bij een minder complexe casus een korte samenvatting van conclusies en een plan van aanpak voldoende is in de overdracht, behoeven complexere casussen een meer uitgewerkte presentatie. Daarnaast werd een verschil in ervarenheid genoemd dat zichtbaar was in de helderheid van de overdrachten. Al met al bleek uit de resultaten van de interviews dat een training gericht op een gestandaardiseerde overdrachtsstructuur onvoldoende is en dat een training zou moeten focussen op de vaardigheid van het integreren van de wisselende omstandigheden per patiënt in een effectieve overdracht. Hierin moeten de bevindingen van de arts en hoe deze hebben geleid tot een diagnostisering of juist tot onzekerheid over de verdere behandeling en de keuzes die de arts tot dan toe heeft gemaakt naar voren komen.

Met de bevindingen van dit onderzoek in het achterhoofd is een tweede deel van de studie gestart, waarbij Leenstra overdrachten heeft opgenomen om te bestuderen welke structuur en communicatieve gewoontes op dit moment in overdrachten voorkomen. Het doel hiervan is om conclusies te trekken over waar de punten van verbetering liggen en om deze uiteindelijk toe te passen in overdrachtstrainingen. Mijn onderzoek bouwt voort op de studie van Leenstra en is een

(4)

3

onderdeel binnen het tweede gedeelte van zijn onderzoeksproject. Het is een verkennend onderzoek, dus er wordt niet uitgegaan van een hypothese maar het is een vaststelling van bevindingen. Leenstra wil onder andere observeren welke communicatieve gedragingen in overdrachten voorkomen. Mijn bijdrage hieraan is het beschouwen van de wijze waarop structuur wordt aangegeven door de participanten. Dit gebeurt aan de hand van de volgende onderzoeksvraag: Door middel van welke verbale en non-verbale signaleringen wordt structuur aangegeven in overdrachten op de intensive care? Hierbij moet vermeld worden dat non-verbaal in dit onderzoek niet gebaren of andere talige elementen inhoudt, maar dat het gaat om niet-lexicale taalelementen, zoals bijvoorbeeld intonatie. De verbale signaleringen betreffen dus talige elementen in de vorm van woorden en de non-verbale signaleringen omvatten talige aspecten die niet in woordvorm voorkomen. Een beschrijving van wat signaleringen kunnen doen is het volgende:

“…signals may be viewed as the realization in a printed text of an author’s instructions regarding how the text is structured and how emphasis is to be distributed across the text content.” (Lemarié et al., 2008, p. 32)

Lemarié et al. doen weliswaar onderzoek naar geschreven teksten, maar in het artikel wordt vermeld dat “…the construct of textual acts is related to the concept of speech acts” (p.31). De bovenstaande beschrijving van signaleringen kan dus ook toegepast worden op signaleringen in gesproken taal. Deze beschrijving geeft een communicatieve benadering weer, waarin naar voren komt dat signaleringen door een auteur (of spreker) gebruikt kunnen worden als instructie voor de lezer (of luisteraar) waarin aangegeven wordt hoe de tekst is gestructureerd en waar de nadruk op ligt. Door middel van een analyse naar de signaleringen in overdrachten op de intensive care kan daarom vastgesteld worden wat de overdrachtgevers- en ontvangers aan elkaar laten zien wat betreft de structuur van de overdracht en eventuele elementen die nadruk krijgen. Met deze communicatieve benadering worden signaleringen gezien als talig hulpmiddel waarmee je de ander een helpende hand kan bieden in het begrijpen van een tekst. Er zijn ook onderzoekers, zoals bijvoorbeeld Brinton (1996), die signaleringen vanuit een cognitieve benadering omschrijven. Signaleringen zijn in dat opzicht “marking devices which display the speaker’s understanding…” (Brinton, p.30). Deze benadering is meer gericht op het gebruik van signaleringen om aan de ander te laten zien hoe je iets begrijpt. Door vanuit deze benadering naar de signaleringen in overdrachten te kijken, kan vastgesteld worden hoe de participanten van de overdracht de structuur zelf zien en begrijpen en welke elementen uit de overdracht zij meer of minder belangrijk vinden. In dit onderzoek worden beide benaderingen toegepast.

Voor het beantwoorden van de hoofdvraag zijn vier deelvragen opgesteld, die ieder een ander aspect van de structuuraanduidingen in overdrachten onderzoeken. Deze vier deelvragen zien er als volgt uit:

- Welke verbale structuuraanduidingen komen voor in overdrachten? - Welke non-verbale structuuraanduidingen komen voor in overdrachten? - Op welke positie binnen de structuur komen de aanduidingen voor?

- Is er, op basis van de markeringen die gebruikt worden, sprake van een monologisch of dialogisch karakter in de overdrachten of is het een combinatie van beide?

(5)

4

In de eerste twee deelvragen wordt een onderscheid gemaakt tussen verbale en non-verbale structuuraanduidingen. Door het analyseren van de manier waarop de structuuraanduidingen voorkomen, kan vastgesteld worden hoe expliciet de participanten de structuur aan elkaar duidelijk maken. Bij veel verbale signaleringen geeft de deelnemer veel explicieter instructies aan de ander voor het begrijpen van de overdracht dan bij de non-verbale signaleringen. Hieruit komt naar voren hoe belangrijk een participant het vindt om de structuur helder te maken voor de ontvanger.

Daarnaast is er gekeken naar de posities binnen de structuur waar de structuuraanduidingen voorkomen. Uit de interviews uit het onderzoek van Leenstra et al. (2017) kwam onder andere naar voren dat veel artsen dezelfde onderdelen verwachten in een overdracht. In dit onderzoek is gekeken of deze verschillende onderdelen ook worden aangegeven door middel van signaleringen. Hierbij kan bijvoorbeeld gedacht worden aan een structuuraanduiding aan het begin van een onderdeel om te start hiervan aan te geven, of juist aan signaleringen aan het eind van een onderdeel om het af te ronden. Door het kijken naar de posities van de structuuraanduidingen komt naar voren waar de participanten het wel of niet nodig vinden om de ander een helpende hand te bieden bij het begrijpen van de structuur.

De laatste deelvraag richt zich op het karakter van de overdracht. Uit het artikel van Leenstra et al. blijkt dat overdrachten in het ideale geval dialogisch zijn, maar in de realiteit vaak meer het karakter van een monoloog hebben. Er is daarom reden om te onderzoeken of de overdrachten in dit onderzoek meer monologisch of meer dialogisch lijken te zijn, of dat het een combinatie is van beide. Door te kijken naar het soort markeringen dat gebruikt wordt en het karakter dat de overdracht heeft, kan geanalyseerd worden welke signaleringen eventueel zorgen voor een dialoog en welke signaleringen participanten juist gebruiken om de structuur in een eigen teksteenheid duidelijk te maken.

Door middel van het beantwoorden van bovenstaande deelvragen en de algemenere hoofdvraag van dit onderzoek zijn er conclusies getrokken over hoe er op dit moment door artsen gebruik wordt gemaakt van structuuraanduidingen in overdrachten. Hieruit is vervolgens vastgesteld hoe de participanten de structuur van een overdracht zelf lijken te zien en begrijpen. Door te analyseren wat en waar de deelnemers wel of niet signaleren, is naar voren gekomen wat de deelnemers aangeven meer of minder belangrijk te vinden. De nieuwe inzichten die uit dit onderzoek naar voren komen, kunnen bijdragen aan het creëren van trainingen op het gebied van het geven van overdrachten.

(6)

5

Theoretisch kader

Bij de term ‘overdracht’ worden meerdere omschrijvingen gegeven. Baggen, van Exter & van der Steeg (2013) bestempelen een overdracht tussen ambulancezorgverleners als “het interactieve proces waarbij patiëntspecifieke informatie van een zorgverlener naar de volgende zorgverlener wordt overgedragen, om continuïteit van zorg te waarborgen” (p. 30). In het artikel van Gillet et al. (2015) wordt de overdracht als volgt omschreven: “a specific work period during which two or more physicians not only communicate information but also the responsibilities required for the continuity of care to prepare the oncoming party to be able to act safely and effectively” (p. 192). In het artikel van Leenstra et al. (2017) wordt gesteld dat tijdens een overdracht zowel medische informatie als verantwoordelijkheid en gezag over een patiënt, die vaak in een complexe gesteldheid verkeert, wordt overgedragen van het ene team artsen naar het volgende. In alle drie de definities komt naar voren dat het niet alleen het overbrengen van medische informatie betreft, maar dat ook de verantwoordelijkheid voor de patiënt na een overdracht bij de andere arts ligt en dus overgedragen wordt. Het geven van een heldere overdracht is dan ook letterlijk van levensbelang.

“Communication errors are a leading cause of sentinel events, unexpected occurrences involving death or serious physical injury, or the risk thereof.” (Starmer et al., 2013, p. 2263)

Het is noodzaak dat een overdracht op zo’n manier wordt gegeven dat de arts die de patiënt ontvangt precies weet hoe hij de behandeling het beste kan voortzetten. Uit de interviews in het artikel van Leenstra et al. blijkt echter dat artsen lang niet altijd precies begrijpen wat nou belangrijk is uit de overdracht of waarom iets wel of niet gezegd wordt. Ook komt in de studie van Leenstra et al. naar voren dat overdrachten niet altijd op dezelfde manier gegeven worden. Met name de complexiteit van een casus en onzekerheid over de conditie van de patiënt hebben invloed op de inhoud en vorm van een overdracht (Nemeth et al., 2004). Een reden voor het feit dat de gever en de ontvanger na een overdracht soms niet op een lijn zitten, kan zijn dat overdrachten niet vooraf aangeleerd worden maar ‘are instead expected to be learned on the job’ (Nemeth et al., p. 29).

In het onderzoek van Starmer et al. (2014) wordt geëxperimenteerd met het implementeren van de I-PASS structuur. I-PASS staat voor: Illness severity, Patient summary, Action list, Situation awareness and contingency plans, en Synthesis by receiver. Volgens deze structuur wordt in een overdracht dus eerst de ernst van de conditie genoemd, vervolgens informatie over de patiënt, daarna een plan van aanpak en een inschatting van de situatie, gevolgd door een korte samenvatting door de ontvanger. Het implementeren van deze gestandaardiseerde structuur heeft volgens Starmer et al. voor een grote vermindering van medische fouten gezorgd. Naast de I-PASS-structuur zijn er nog andere vormen van gestandaardiseerde structuren waar artsen zich aan kunnen houden tijdens een overdracht. Een van de meest voorkomende is de SBAR-structuur (Ilan et al., 2012). SBAR staat voor: Situation, Background, Assessment, Recommendations. Ook hierin wordt eerst de huidige situatie geschetst, daarna informatie over de achtergrond gegeven en een evaluatie van de arts hierover, gevolgd door een plan van aanpak. Een andere veelvoorkomende structuur is de SOAP-structuur. Hierbij gaat het om de termen: Subjective, Objective, Assessments, Plan (Ilan et al.). In het artikel van Leenstra et al. wordt gesteld dat in de genoemde structuren steeds eerst informatie gegeven wordt over de patiënt en de conditie met een oordeel hierover, dan volgt een beschrijving van de behandeling tot dan toe, gevolgd door beschrijving van de eventuele veranderingen in conditie met daarbij een plan van aanpak voor de verdere behandeling. De onderdelen van de verschillende structuurmodellen

(7)

6

komen dus grotendeels overeen. Leenstra heeft zelf naar aanleiding van zijn studie negen onderdelen op een rijtje gezet en voor dit onderzoek zullen deze onderdelen worden gebruikt. In de methodeparagraaf wordt nog dieper op deze structuur ingegaan.

Ondanks dat in sommige trainingen wel gefocust wordt op het aanleren van een vaste structuur, zijn de effecten van deze structuren op de overdrachten in de meeste gevallen toch niet duidelijk (Riesenberg, Leitzsch & Little, 2009). Een reden hiervoor is dat in de meeste vaststaande structuren geen rekening wordt gehouden met eventuele onzekerheid over de verdere behandeling of met de complexiteit van de casus. Uit de systematic review van Riesenberg, Leitzsch & Little blijkt dat overdrachten ingewikkeld zijn, dat ze vele vormen aan kunnen nemen en dat ze meer zouden moeten focussen op de onzekerheden. In het artikel van Leenstra et al. wordt ook genoemd dat er met het gebruik van gestandaardiseerde structuren niet gegarandeerd wordt dat de zender de informatie voldoende linkt aan de specifieke situatie van de patiënt. Ook de ontvangers gaven aan dat ze met een gestandaardiseerde structuur niet altijd doorhebben wat meer of minder relevant is omdat het in sommige cases noodzakelijk is om bepaalde informatie eerst te noemen. In het artikel van Leenstra et al. komt naar voren dat het gevaar van het aanhouden van een gestandaardiseerde structuur is dat de overdracht te veel gepresenteerd wordt als een lijst van feiten, terwijl het -zeker in het geval van complexere casuïstiek- gewenst is om de feiten juist op een narratieve en analytische manier te presenteren. In veel gevallen moet er dus toch worden afgeweken van een standaard structuur.

Wanneer een arts geen gebruikt maakt van een vaste structuur is het toch handig om een bepaalde logica in de overdracht aan te geven. Dit kan door middel van structuuraanduidingen. Zoals al eerder gezegd kunnen deelnemers van de overdracht door middel structuuraanduidingen de structuur, hoe zij die in hun hoofd hebben, aan elkaar laten zien. Door het in kaart brengen van de structuuraanduidingen die de deelnemers in deze studie gebruiken kan iets gezegd worden over hoe de participanten de structuur van de overdracht voor ogen lijken te hebben. Het feit dat de overdrachtgever er op sommige posities voor kiest om gebruik te maken van markeringen geeft aan dat hij of zij het hier relevant vindt om aan de ander duidelijk te maken hoe die de informatie moet begrijpen. Dit geeft geen antwoord op de vraag hoe een goede overdracht er volgens de deelnemende artsen uit zou moeten zien. Wel kan er iets gezegd worden over of er gebruik gemaakt wordt van een structuurmodel en welke structuur dit is. En wanneer er geen sprake is van een duidelijk structuurmodel kan er vastgesteld worden of de artsen de overdracht ieder op een eigen manier presenteren of dat er toch sprake is van een gedeelde wijze van overdragen.

Structuuraanduidingen

Zoals gezegd zijn structuuraanduidingen een manier van de auteur of spreker om de lezer of luisteraar te sturen in het leesproces/luisterproces, en daarmee de begrijpelijkheid van de boodschap te vergroten. Volgens Johnstone (2008) hebben mensen altijd de verwachting dat een groep zinnen een bepaald verband met elkaar heeft en dat die zinnen samen een coherente tekst vormen. Met structuuraanduidingen kan een auteur de lezer een helpende hand bieden bij het ontdekken welke zinnen bij elkaar horen en wat de relatie is tussen zowel de zinnen binnen een groep als tussen de groepen. Dit geldt ook voor sprekers. Zij kunnen aan de hand van structuuraanduidingen hun luisteraars assisteren met het achterhalen welke uitingen een verband met elkaar hebben en om welk verband het gaat.

Structuuraanduidingen kunnen op zowel lokaal als globaal niveau voorkomen. Op lokaal niveau geven ze een nadruk of relationeel verband tussen zinsdelen of zinnen aan. Voor dit onderzoek is het interessant om te kijken naar de structuuraanduidingen op lokaal niveau omdat

(8)

7

daaruit opgemaakt kan worden of de participanten van de overdachten elkaar helpen met het begrijpen van de structuur in langere teksteenheden of, in gesproken taal, sequenties. Op globaal niveau gaat het om het verband tussen verschillende tekstdelen of sequenties. Op globaal niveau zijn er verschillende voorbeelden van genres die een stereotype organisatie hebben, bijvoorbeeld krantenartikelen en recepten (Lemarié et al.). Uit de modellen met structuren voor overdrachten (SBAR, SOAP, en I-PASS) die hierboven besproken zijn blijkt dat in deze modellen veel dezelfde topics voorkomen (conditie van de patiënt, achtergrond, aanbevelingen en plan van aanpak). Echter, deze onderwerpen staan in de verschillende modellen niet steeds in dezelfde volgorde. Voor overdrachten geldt dus niet dat deze een vaststaande organisatie hebben wat betreft de globale tekststructuur. Het is daarom des te interessanter om te analyseren welke structuuraanduidingen op globaal niveau in de overdrachten op de intensive care voorkomen. Zoals al eerder genoemd, wordt in dit onderzoek gebruikt gemaakt van verschillende, door Leenstra vastgestelde, structuuronderdelen. Door het kijken naar de structuuraanduidingen op globaal niveau kan worden vastgesteld of de deelnemers het onderscheid tussen deze onderdelen maken en aan elkaar laten zien. Daarnaast komt uit de bestudering van signaleringen ook naar voren of er een verband aangegeven wordt tussen de verschillende onderdelen en welk verband dat volgens de participanten van de overdracht is.

De literatuur omtrent structuuraanduidingen of discourse markers, is niet altijd even eenduidig. Dit begint al bij de benaming hiervoor. Waar Schiffrin (1987) een heel boek wijdt aan de discourse markers en hierin onderscheid maakt op basis van verschillende functies (marker of response, markers of cause and result etc.) spreken Lemarié et al. (2008) in hun artikel van signals, noemt Brinton (1996) de woorden pragmatic markers en heeft Schourup (1985) het in een van zijn artikelen over discourse particles. Dit zijn slechts een paar voorbeelden van de vele verschillende etiketten die op deze woorden geplakt zijn. Ondanks de grote verschillen in benaming komen in de meeste artikelen vergelijkbare omschrijvingen en voorbeelden voor. Om het overzichtelijk te houden zal in dit onderzoek slechts gebruikt gemaakt worden van de term discourse marker waarbij een onderscheid gemaakt wordt in twee categorieën die verderop worden besproken.

De discrepantie die naar voren komt bij het zoeken naar een eenduidige benaming voor de term, is ook zichtbaar wanneer het gaat om een definitie van de term. Zo geeft Schiffrin bijvoorbeeld een vrij eenvoudige omschrijving, namelijk: “sequentially dependent elements which bracket units of talk” (p. 31) oftewel haakjes tussen verschillende talige eenheden. Ook Swan (2005) houdt zijn definitie vrij breed, namelijk “a word or expression which shows the connection between what is being said and the wider context” (p. 157). Deze definities zijn enkel gericht op wat de discourse marker doet en geven dus met name de semantische betekenis aan. Hier is dan ook weer sprake van de communicatieve benadering van signaleringen. In de definities vanuit de cognitieve benadering komen ook de rol van de spreker en luisteraar naar voren. Een voorbeeld hiervan is de eerder genoemde omschrijving die Brinton aanhaalt uit een ongepubliceerd proefschrift van Goldberg: “marking devices which display the speaker’s understanding of the contribution’s sequential relationship or relevance to the information set as established by the immediately preceding contribution” (p.30). Hierin komt naast de semantische ook de pragmatische betekenis naar voren, namelijk dat de markeerders ook laten zien hoe de sprekers de relatie of relevantie van een uiting ten opzichte van eerdere informatie begrijpen. Ondanks dat de communicatieve en de cognitieve benadering de signaleringen van twee verschillende kanten bekijken, namelijk vanuit de taal en vanuit de persoon, sluiten de twee benaderingen wel op elkaar aan. Door te kijken naar de signaleringen die een spreker gebruikt als talig hulpstuk om de ander een tekst te laten begrijpen komt ook naar voren hoe de spreker de

(9)

8

tekst zelf begrijpt en waar hij of zij het belangrijk vindt om gebruik te maken van signaleringen. De beide benaderingen kunnen dus goed naast elkaar bestaan en vullen elkaar in zeker zin aan. Om die reden wordt in dit onderzoek zowel vanuit de communicatieve als de cognitieve benadering naar signaleringen gekeken. Naast het feit dat sommige definities een semantische beschouwing laten zien en andere omschrijvingen meer pragmatisch zijn is een ander verschil in definities dat de ene onderzoeker markeerders als louter verbaal beschouwt, terwijl weer anderen stellen dat markeerders ook non-verbaal kunnen zijn. Fraser (1999) zegt bijvoorbeeld: “I characterized a DM as a linguistic expression only…which has a core meaning” (p. 936). Schiffrin beweert daarentegen dat discourse markers ook non-verbaal kunnen zijn, waarmee ze zowel niet-lexicale taalelementen (bijvoorbeeld ‘oh’) bedoelt, als niet-talige handelingen zoals gebaren.

Uit deze tegenstrijdige omschrijvingen blijkt al dat het niet eenvoudig is een betekenis aan de term discourse marker te geven. Daarnaast verdelen de meeste auteurs de markeerders op basis van verschillende redenen nog onder in categorieën die ze elk ook weer andere benamingen geven. Omdat het ingewikkeld is om orde in deze chaos te scheppen worden in dit onderzoek eigen gecreëerde categorieën gehanteerd, waarbij zo goed mogelijk geprobeerd is om de bestaande categorieën hierin onder te verdelen. De categorieën waar het in dit onderzoek om gaat, zijn: interactionele markeerders en inhoudsmarkeerders, waarbij weer een onderscheid gemaakt is tussen markers die een relatie aanduiden en markers die een nieuw onderdeel aangeven. Daarnaast is er nog gekeken naar het verschil in verbale en non-verbale markeerders.

Interactionele markeerders

In de introductie kwam al naar voren dat er reden is om aan te nemen dat een overdracht zowel monologische als dialogische delen bevat. In een goede overdracht speelt de ontvanger een belangrijke rol. Baggen, van Exter & van der Steeg (2013) schrijven over de overdrachten van ambulancepersoneel het volgende “Een goede overdracht is van interactief karakter, geen monologische en unilaterale informatiestroom.” (p. 31) Ook in het artikel van Leenstra et al. (2017) komt het belang van interactie naar voren. De zender en ontvanger kunnen de prioriteit van informatie verschillend beoordelen. Een gebrek aan reacties of vragen van de ontvanger kan daardoor de oorzaak zijn van medische fouten. Een goede overdacht is dus dialogisch van aard. Leenstra et al. hebben echter vastgesteld dat ontvangers het stellen van vragen regelmatig overslaan omwille van de tijd. Daarnaast is het vanzelfsprekend dat de arts die de informatie moet overdragen meer aan het woord is, dus er zijn ook zeker delen die als monologisch beschouwd kunnen worden. De overdracht wordt daarom zowel als monoloog als als dialoog benaderd.

Omdat er in de literatuur gesteld wordt dat een goede overdracht een interactief karakter heeft, is dat een reden om te verwachten dat in een overdracht ook interactionele markeerders voorkomen. Een eenduidige definitie van wat in dit onderzoek verstaan wordt onder interactionele markeerders is in de literatuur niet goed te vinden. Voor dit artikel wordt daarom gebruik gemaakt van een eigen definitie, namelijk: markeerders die een brug vormen tussen de uitingen van verschillende deelnemers van een gesprek. Hierbij kan gedacht worden aan een reactie van de luisteraar op de spreker of een aanspreking van de spreker op de luisteraar. Schiffrin (1987) bespreekt hierbij bijvoorbeeld de Engelse marker of information management ‘oh’ en de marker of response ‘well’. Dit zijn typische lexicale items die kunnen voorkomen in een reactie op een spreker en die iets zeggen over hoe een boodschap ontvangen is. Schourup (1999) bespreekt deze zelfde twee markers oh en well als conversational particles. Daarnaast benoemt hij nog een andere categorie die ook onder de interactionele markeerders valt, namelijk de parenthetical lexicalized clauses. Hieronder vallen uitingen als you know en I mean. Deze uitingen lijken overeen te komen met de categorie meta-talk die Schiffrin noemt in haar aanbeveling voor

(10)

9

verder onderzoek. Binnen deze categorie worden voorbeelden genoemd uit het Engels zoals this is the point of what I mean is.

In het artikel van Lemarié et al. (2008) komen soortgelijke voorbeelden voor, die zij scharen onder metasentences. Dit onderzoek naar discourse markers is weliswaar gebaseerd op discourse markers in geschreven tekst, maar hierbij wordt het volgende vermeld: “the construct of textual acts is related to the concept of speech acts” (p. 31). Lemarié et al. onderscheiden de metascentences op basis van verschillende functies waarbij de categorie emphasize past binnen de interactie categorie van dit onderzoek en lijkt op de meta-talk van Schiffrin. Hierbij noemt ze zinnen als it is important to note that of to emphasize. Deze metazinnen vallen in dit onderzoek onder de interactionele markeerders, omdat hiermee luisteraar expliciet kan worden aangesproken. Naast de categorie meta-talk noemt Schiffrin in haar aanbeveling nog andere categorieën met markeerders die verdere uitwerking nodig hebben. Voor dit onderzoek zijn daarvan van belang de perception verbs zoals look, listen, en see en de quantifier phrases zoals anyway, anyhow, en whatever. Deze laatste categorie is in het Nederlands te vergelijken met uitingen als in elk geval / in ieder geval. Veel van deze voorbeelden passen bij de definitie van Fraser van wat hij commentary pragmatic markers noemt: “…do not signal a two-placed relationship between the adjacent discourse segments, but rather signal a comment, a separate message, that relates to the following segment” (p.942). Volgens hem gaat het bij dit soort markeerders dus om uitingen die een relatie aangeven met wat er gaat volgen in een nieuwe boodschap. Als voorbeelden geeft hij hierbij de Engelse uitingen frankly, obviously en stupidly. Deze woorden komen in het Nederlands niet op eenzelfde manier voor, maar lijken wel op een aantal van de discourse markers die Brinton (1996) noemt. Zij heeft een poging gedaan een overzicht op te stellen van een heel aantal markeerders dat door verschillende auteurs om verschillende redenen benoemd is tot discourse markers. Een paar voorbeelden hiervan die voor zouden kunnen komen zoals de beschrijving van Fraser aangeeft zijn: actually (Watts, 1988), I think (Stenström, 1995) (all)right (Stenström, 1987; Watts, 1998) en you see (Stenström, 1995). In het Nederlands vertaald zouden dit markeerders zijn zoals eigenlijk, ik denk, (maar)goed, en zie. Deze kunnen allemaal voorkomen aan het begin van een zin waar ze een relatie kunnen aangeven met wat er gaat volgen.

Alle markeerders kunnen zowel door de spreker als door de luisteraar gebruikt worden en zijn ofwel een aanspreking op de luisteraar, of geven aan dat er een reactie volgt. Met interactionele markeerders wordt een verbinding gelegd tussen twee of meer sprekers. Door te kijken naar de interactionele markeerders in de overdrachten kan iets gezegd worden over in hoeverre de arts die de overdracht geeft de ontvanger bij de overdracht betrekt, bijvoorbeeld door het gebruik van aansprekingen. De interactionele markeerders die genoemd worden, waarmee ergens nadruk op gelegd kan worden, geven aan wat de overdrachtgever zelf de moeite waard vindt om te benadrukken, oftewel wat hij of zij zelf denkt dat belangrijk is. Daarnaast kunnen interactionele markeerders die de ontvanger gebruikt laten zien hoe hij of zij over de gepresenteerde structuur denkt en wat de link is met zijn of haar reactie en de eerder genoemde informatie.

Inhoudsmarkeerders

De inhoudsmarkeerders vormen geen brug tussen de deelnemers van een gesprek maar geven juist de relatie aan tussen verschillende segmenten van één spreker. Een veelvoorkomende relatie tussen segmenten is bijvoorbeeld de coherentierelatie. In het artikel van Sanders, Spooren & Noordman (1993) komt naar voren dat coherentierelaties de betekenis van twee of meer discoursesegmenten weergeeft die niet naar voren komt in de segmenten zelf wanneer deze los

(11)

10

van elkaar worden gezien. Met coherentierelaties wordt dus de link weergegeven tussen twee discoursesegmenten waardoor deze segmenten niet slechts een samenstelling van onderdelen zijn maar deze samenstelling hierdoor ook betekenis krijgt. De categorie inhoudsmarkeerders bestaat uit woorden die deze betekenis aan kunnen geven. Schiffrin (1987) stelt dat alle discourse markers die zij bespreekt, behalve de markers oh en well, een betekenis hebben en de functie hebben een relatie aan te duiden. De markeerders die ze daarbij noemt zijn: because, and, so, therefore, en however. Deze komen grotendeels overeen met de discourse markers van Blakemore (1992), die aangeeft dat discourse markers de functie hebben de representatie van een uiting te manipuleren. Van de voorbeelden die ze noemt, zijn de volgende markeerders relevant binnen de categorie van de inhoudsmarkeerders in dit onderzoek: so, therefore, too, also, after all, moreover, furthermore, however, nevertheless, en but. Veel van deze markers komen in andere artikelen ook wel naar voren als connectieven, of verbindingswoorden. Pander Maat heeft hier in het boek Tekstanalyse (2002) een hoofdstuk aan gewijd in het Nederlands. De markeerders die hierin naar voren komen zijn onder andere: als…dan, doordat, zodat, omdat, wegens, dus, daarom, want, daarnaast, daarbij, ook, of, maar, kortom, al met al en terwijl. Ook Fraser (1999) noemt vrijwel al deze vormen van discourse markers voor de Engelse taal. Door te kijken naar de inhoudsmarkeerders in de overdrachten kan vastgesteld worden hoe de participanten van de overdrachten zinnen of onderdelen in hun eigen sequenties aan elkaar verbinden om de ander te helpen de boodschap te begrijpen.

Relatie-aanduiding of nieuw onderdeel

Bij de voorbeelden van de inhoudsmarkeerders kwam al naar voren dat deze verschillende functies kunnen hebben. Vaak duiden deze markeerders een relatie aan, en geeft het soort markeerder aan om wat voor relatie het gaat. Bij de interactionele markeerders is echter al gezegd dat ook deze een relatie tussen discoursesegmenten kunnen aangeven. In beide categorieën kan deze functie dus voorkomen. Enkele voorbeelden van benamingen voor deze relaties zijn te vinden in het overzicht van Pander Maat & Sanders (2002): oorzaak-gevolg (daardoor) reden-handelingskeuze (daarom, vandaar) object-situatie-alternatief (of, maar) en argument-standpunt (dus). Tussen de markeerders binnen deze functies vindt vaak overlap plaats omdat de markers in verschillende contexten ook verschillende betekenissen kunnen hebben. De marker dus kan bijvoorbeeld een argument-standpunt relatie aanduiden zoals hierboven staat, maar het kan ook gaan om een reeks uitingen-recapitulatie verband (vergelijkbaar met kortom) of om een reden-handelingskeuze relatie. De relatie die een marker aanduidt is dus niet altijd alleen af te lezen aan de markeerder zelf, maar vooral ook aan de context waar de markeerder mee verbonden is.

Een andere functie die de markeerders uit de twee categorieën kunnen hebben is het aanduiden van een nieuw tekstonderdeel. Hiervoor kan de definitie van Van Dijk (1981) over episodes gebruikt worden, namelijk: “… paragraphs or episodes are characterized as coherent sequences of sentences of a discourse, linguistically marked for beginning and/or end , and further defined in terms of some kind of 'thematic unity'--for instance, in terms of identical participants, time, location or global event or action” (p.177). Oftewel, een episode is een tekstonderdeel bestaande uit verschillende zinnen die een verband hebben met elkaar en ook op globaal niveau is het gehele tekstonderdeel samenhangend door een overkoepelend thema of onderwerp. In dit artikel zal de term episode niet gebruikt worden, maar wordt de benaming ‘onderdeel’ aangehouden. Markeerders die kunnen aanduiden dat er een nieuwe tekstonderdeel gaat volgen zijn oh en nou, maar ook voorbeelden als verder, en, en ook dus kan hier weer voorkomen. Deze laatste markeerder komt dus voor als marker die een relatie kan aanduiden en ook als markeerder

(12)

11

die de start van een nieuw tekstonderdeel kan aangeven. In zo’n geval moet uit de context blijken van welke functie er op dat moment meer sprake is.

Naast dat markeerders de beide functies zouden kunnen hebben, kunnen markeerders ook onder beide categorieën, inhoudsmarkeerders en interactionele markeerders, vallen. Zo kan de marker dus binnen de uiting van één spreker een relatie aanduiden, maar het kan ook zijn dat de ene spreker door middel van de markeerder dus een verbinding legt met de uiting van de andere spreker. In dat geval is er sprake van een interactionele markeerder. De markeerders kunnen daardoor niet simpelweg onderverdeeld worden in één enkele categorie, want zowel de categorieën met markeerders als de categorieën met functies vertonen veel overlap met elkaar. Om die reden zullen er af en toe ook dubbele categorieën toegeschreven worden. Door te kijken naar de functies van de markeerders, zowel interactioneel als inhoudelijk, kan iets gezegd worden over de relaties tussen zinnen of onderdelen die de participanten aan de ander laten zien. Dit zegt iets over wat zij zelf denken dat het verband is tussen verschillende onderdelen en ook over of ze het wel of niet van belang vinden om dit verband aan te geven.

Verbaal en non-verbaal

Naast woorden die structuur aanduiden, kunnen ook klemtonen of pauzes de structuur in spraak aangeven. Dit wordt ook wel prosodie genoemd. Den Ouden (2000) schrijft over de structurerende functie van prosodie in spontane spraak het volgende:

“In dialogen is het aangeven van de samenhang net zo belangrijk als in monologen. Net als in een monoloog geeft een spreker in een dialoog met behulp van de prosodie aan dat hij zijn inhoud op een bepaalde manier structureert, dat hij een nieuw topic introduceert, dat niet alle informatie even belangrijk is en dat er een verandering optreedt in de informatiestatus.” (p.85)

Voor zowel monologen als dialogen stelt Den Ouden dat het afsluiten van een teksteenheid te herkennen is aan een stijgende of dalende grenstoon waarbij een stijging betekent dat er nog meer tekst zal volgen en een daling aangeeft dat een teksteenheid afgesloten wordt. Verder worden in monologen verschillende teksteenheden gekarakteriseerd door een langere voorafgaande pauze. Pauzes geven volgens Den Ouden in spontane spraak beter de grenzen tussen teksteenheden weer dan dat intonationele kenmerken dit doen. Dit komt ook naar voren in het artikel van Van Dijk (1981) over episodes. Hij stelt dat “pauses and hesitation phenomena” (p.181) zoals ehm of andere opvullingen het begin van een nieuwe episode markeren en daarmee tegelijkertijd ook het einde van de voorafgaande.

Wat Van Dijk “hesitation phenomena” noemt wordt in het onderzoek van Swerts (1998) een “filled pause” genoemd. Hij heeft onderzoek naar dit fenomeen gedaan in de Nederlandse taal en heeft onder “filled pauses” woorden als eh, ehm en uh verstaan. Deze gevulde pauze speelt ook een grote rol in zowel monologen als dialogen. In het geval van een dialoog kan een gevulde pauze aantonen dat de spreker nog niet is uitgepraat. Hierdoor kan worden voorkomen dat de ander het initiatief neemt voor een beurtwisseling. Daarnaast geldt voor zowel monologen als dialogen dat een gevulde pauze een rol kan spelen in de discoursestructuur. Shriberg & Stolcke (1996) stelden al vast dat gevulde pauzes nuttig kunnen zijn voor luisteraar, omdat ze kunnen aankondigen dat er belangrijke informatie gaat volgen. Ook Swerts & Geluykens (1994) constateerden dat in hun onderzoek sommige sprekers consequent een gevulde pauze plaatsten voor het begin van een belangrijk thematisch onderdeel. De uiteindelijke uitkomst van het onderzoek van Swerts is:

(13)

12

“Stronger breaks in the discourse are more likely to cooccur with FPs than do weaker ones. The FPs at stronger breaks also tend to be segmentally and prosodically different from the other ones; they more often have silent pauses preceding and following them.”(p.494)

Met het gebruik van gevulde pauzes kunnen de grenzen tussen verschillende topics dus duidelijker aangegeven worden, zonder dat de gesprekspartner van de gelegenheid gebruik maakt om van beurt te wisselen. In het artikel wordt echter wel genoemd dat niet alle gevulde pauzes deze functie hebben. Het kunnen ook elementen zijn die het mentale proces van de spreker laten zien, bijvoorbeeld wanneer deze twijfelt of naar woorden zoekt. Voor dit onderzoek zal daarom met name gekeken worden naar de gevulde pauzes die aan het begin van een zin voorkomen, of die zich voordoen tussen verschillende tekstonderdelen. Met de non-verbale elementen, de intonatie en de gevulde pauze, kan dus vooral aangegeven worden of een spreker klaar is met spreken of niet en of er een onderdeel afgerond is of nog doorgaat. Er worden hiermee geen expliciete verbanden tussen zinnen of onderdelen gelegd. Het kijken naar de niet-lexicale, of non-verbale, structuuraanduidingen laat dus vooral zien of de arts die de overdracht geeft zelf denkt dat hij of zij alles verteld heeft en klaar is of nog niet. Daarnaast kan de intonatie aangeven wanneer de overdrachtgever de ontvanger ruimte geeft om te reageren. De non-verbale signaleringen kunnen dus inzicht geven in het monologische of dialogische karakter van de overdrachten.

De deelvragen

Uit bovenstaande literatuur blijkt dat overdrachten op dit moment nog niet voldoende gedefinieerd zijn om een conclusie te kunnen trekken over hoe deze er idealiter uitzien, maar ook niet eens over hoe deze er in de realiteit uitzien. Hiervoor is eerst een verdere verdieping nodig in de kenmerken en patronen in overdrachten. In dit onderzoek is gekeken naar hoe structuur wordt aangegeven in overdrachten om vast te kunnen stellen welke structuur de gesprekspartners daadwerkelijk hanteren. Daarbij werd zowel gelet op de verbale structuuraanduidingen als op non-verbale signaleringen om structuur aan te duiden. De onderzoeksvraag die hierbij is gehanteerd, is als volgt: Door middel van welke verbale en non-verbale signaleringen wordt structuur aangegeven in overdrachten op de intensive care? Waarbij enkele deelvragen ter hand worden genomen.

De eerste deelvraag komt onder andere voort uit de vele artikelen over discourse markers. In dit artikel is geprobeerd om orde in de chaos te scheppen door de verschillende markeerders onder te verdelen in twee categorieën, namelijk: inhoudsmarkeerders en interactionele markeerders. Hierbij is ook nog onderscheid gemaakt in markeerders die een relationeel verband aangeven en markeerders die de start van een nieuw onderdeel aanduiden. Voor het vaststellen welke markeerders in de overdrachten voorkomen en binnen welke categorieën deze vallen, is de volgende deelvraag gebruikt: Welke verbale structuuraanduidingen komen voor in overdrachten? Met het antwoord op deze vraag wordt er iets gezegd over of de deelnemers van de overdrachten signaleringen gebruiken om elkaar te helpen de structuur van de overdracht te begrijpen. Er is gekeken naar of ze dit doen op lokaal niveau, maar ook of ze op globaal niveau gebruik maken van structuuraanduidingen om de verschillende onderdelen aan te geven. Daarnaast wordt aan de hand van het vaststellen van de aantallen en het soort interactionele markeerders iets gezegd over de interactie tussen de participanten van de overdracht en dus over de monologische of dialogische aard van de overdracht.

De tweede deelvraag is een vervolg op de eerste vraag. Zoals in de literatuur werd vermeld zijn er artikelen waarin staat dat discourse markers alleen verbaal kunnen voorkomen (Fraser,

(14)

13

1999), terwijl andere onderzoekers beweren dat deze ook non-verbaal kunnen zijn (Schiffrin, 1987). Aangezien er zowel over gevulde pauzes als over intonatie is gezegd dat dit een rol kan spelen in de structuur van spraak, is er reden om aan te nemen dat de overdrachtgevers hier ook gebruik van zullen maken in het aangeven van structuur in de overdrachten. Naar beide kenmerken wordt gekeken in dit onderzoek, waarbij de volgende deelvraag gehanteerd is: Welke non-verbale structuuraanduidingen komen voor in overdrachten?

De derde deelvraag slaat terug op het gedeelte in de literatuur waarin wordt gesteld dat structuuraanduidingen zowel op lokaal als op globaal niveau kunnen voorkomen. Op lokaal niveau geven ze een verband tussen zinnen of zinsverbanden binnen een teksteenheid aan. Op globaal niveau gaat het om het verband tussen grotere onderdelen zoals bijvoorbeeld de onderdelen die voorkomen in een overdracht. Voor het genre ‘overdrachtscommunicatie’ is nog geen duidelijke organisatie vastgesteld. Er zijn wel verschillende onderdelen te onderscheiden, maar in de besproken modellen (SBAR, SOAP, I-PASS) staan deze niet altijd in dezelfde volgorde. Om die reden is het interessant om te kijken naar de structuuraanduidingen ten opzichte van de onderdelen. Door te kijken naar welke markeringen waar gebruikt worden, kwam naar voren welke onderdelen de overdrachtgevers zelf onderscheiden en hoe zij de relatie tussen de verschillende onderdelen zien. De onderdelen waar het in dit onderzoek om gaat, zoals ‘gegevens van de patiënt’ of ‘plan van aanpak’, komen uit het onderzoek van Leenstra et al. (2017) en worden in de methodeparagraaf nog uitgebreider behandeld. Er is gekeken naar waar de structuuraanduidingen voorkomen binnen de onderdelen (lokaal) maar ook binnen de gehele overdracht (globaal) aan de hand van de vraag: Op welke positie binnen de structuur komen de aanduidingen voor?

De laatste vraag is ontstaan als gevolg van de onduidelijkheid omtrent het monologische dan wel dialogische karakter van de overdracht. Uit zowel het artikel van Baggen, van Exter & van der Steeg (2013) als het onderzoek van Leenstra et al. blijkt dat voor een goede overdracht wel interactie gewenst is. De studie van Leenstra et al. stelde echter ook vast dat ontvangers geregeld vragen of opmerkingen voor zich hielden in verband met tijdsdruk. Hieruit blijkt dat een overdracht zeker niet altijd als interactief en dus dialogisch gezien kan worden. Om die reden is het dus twijfelachtig of een overdracht als monoloog voorkomt of als dialoog of dat het een combinatie is van beide. Aan de hand van de markeringen die de participanten gebruiken, is de volgende deelvraag onderzocht: Is er, op basis van de markeringen die gebruikt worden, sprake van een monologisch of dialogisch karakter in de overdrachten of is het een combinatie van beide? Aan de hand van het kijken naar de markeringen en het karakter van de overdracht wordt er iets gezegd over of er een verband is tussen bepaalde structuuraanduidingen en het wel of niet reageren van de ontvanger van de overdracht.

Het doel van dit onderzoek is om aan de hand van de antwoorden op de deelvragen, die aangeven welke structuuraanduidingen in de overdrachten gebruikt worden en waar deze voorkomen, een uitspraak te doen over hoe de participanten de structuur van de overdracht en het belang hiervan zelf lijken te zien. De antwoorden op de deelvragen laten zien hoe de overdrachtgever de structuur aan de ontvanger laat zien en andersom en zeggen daarom iets over hoe de deelnemers de structuur zelf begrijpen.

(15)

14

Methode

In dit onderzoek wordt gewerkt met twaalf transcripten van opgenomen overdrachten. Over deze transcripten is eerst een basisanalyse uitgevoerd om de structuuronderdelen vast te stellen. Vervolgens is er een discourse analyse uitgevoerd, waarin er gekeken is naar de verschillende structuuraanduidingen en de plaats waar deze staan.

Materiaal

Het materiaal voor dit onderzoek bestaat uit de opnames, de transcripten en vragenlijsten. Allereerst zijn de overdrachten opgenomen op camera. Hiervoor werd een simulatiesetting gecreëerd waar twee artsen een casus aan elkaar moesten overdragen. Dit gebeurde om en om. Eerst kreeg de ene arts de tijd om de casus voor te bereiden door middel van inlezen en de waarden bekijken die de monitor aangaf. Wanneer hij of zij te kennen gaf er klaar voor te zijn, werden de camera’s aangezet en deed de arts de overdracht aan de andere arts. De instructies die de artsen kregen waren minimaal. Er werd aangegeven dat de resultaten van de analyse gebruikt zouden worden bij trainingen in overdrachten geven. Verder kregen de artsen als instructie dat ze de overdracht zo moesten doen zoals ze het normaal ook zouden doen.

Na de opnames kregen de artsen een vragenlijst om in te vullen. Er waren verschillende soorten vragenlijsten. Een voor diegene die de overdracht had gedaan, een voor diegene die de overdracht had ontvangen en een algemene vragenlijst die beide artsen op het laatst invulden. De vragenlijsten zijn bedoeld om te peilen in hoeverre de artsen tevreden zijn over de overdracht die ze gegeven of ontvangen hebben. De laatste algemene vragenlijst ging over hoeveel ervaring ze hebben met het doen van overdrachten.

De opnames werden gemaakt met drie camera´s die in verschillende posities ten opzichte van het patiëntenbed stonden. De beelden van de drie camera´s zijn samengevoegd op zo’n manier dat het geluid van de opnames vanuit de verschillende hoeken synchroon loopt. Vervolgens zijn de overdrachten zowel orthografisch als conversatieanalytisch getranscribeerd in Word-bestanden. In het conversatieanalytische transcript werden ook de pauzes en de intonatie aangegeven. Op basis van deze transcripten zijn de analyses uitgevoerd.

Werkwijze

Over de transcripten is allereerst een globale analyse uitgevoerd waarin is gekeken naar de verschillende onderdelen van de overdachten. Dit was de eerste basis analyse. Hiervoor werd het coderingsschema gebruikt dat gecreëerd is door Nico Leenstra (zie bijlage 1). Elke uiting in de overdracht heeft een code (een cijfer of een letter) toegewezen gekregen en daarnaast kregen de grotere teksteenheden een kleur om aan te geven om welk structuuronderdeel het gaat. Deze basisanalyse is uitgevoerd door Nico Leenstra en Linda bij de Leij en de resultaten hiervan zijn beschikbaar gesteld voor dit onderzoek.

Voor het uitvoeren van dit onderzoek, een discourse analyse waarmee onderzocht wordt welke structuuraanduidingen voorkomen in de overdracht, is gebruik gemaakt van de basisanalyse om de verschillende structuuronderdelen te onderscheiden. Daarnaast is er gebruik gemaakt van de overzichtstabel (tabel 1) waarin de verschillende markeerders staan ingedeeld per categorie. De markeerders die in de tabel staan en waarmee gewerkt is, zijn gebaseerd op de markeerders die in de theorie besproken zijn. Bij gebrek aan literatuur over Nederlandse discourse markers zijn ook de markeerders gebruikt die in de Engelse taal zijn vastgesteld. Deze zijn naar eigen inzicht vertaald naar het Nederlands.

(16)

15

Tabel 1. Overzicht Markeerders in categorieën

Interactionele markeerders:

Leggen een verbinding tussen twee of meer sprekers.

Inhoudsmarkeerders:

Geven een relatie aan tussen

discoursesegmenten van één spreker.

Relatie-aanduiding: Er wordt een verbinding aangegeven tussen twee of meer segmenten.

Verbaal Bijv.; dus, nou, maar, in elk geval, in ieder geval, en, verder, etc.

Bijv.; dus, daarom, en, omdat, hoewel, toch, ook, uiteindelijk, daarbij, maar want, zodat, kortom, of, al met al, etc.

Non-verbaal Bijv.; gevulde pauze Bijv.; gevulde pauze

Nieuw onderdeel:

Er wordt een nieuw tekstonderdeel gestart die geen link heeft met het voorgaande.

Verbaal Bijv.; luister, kijk, zie, in elk geval, in ieder geval, eigenlijk, ik denk, (maar)goed, nou, oh, etc.

Bijv.; maar(goed), en, verder, dus, nou, etc.

Non-verbaal

Bijv.; pauze, gevulde pauze (die volgt op of gevolgd wordt door een stille pauze)

Bijv.; pauze, gevulde pauze, uiting begint met hoge intonatie, etc.

In de eerste analyse zijn de markeerders die in de overdracht voorkomen gemarkeerd, waarbij er verschillende kleuren gebruikt zijn voor de verschillende categorieën. De kleuren die hierbij zijn toegepast, zijn de volgende:

_ Interactionele markeerder _ Inhoudsmarkeerders _ Relatie-aanduiding _ Nieuw onderdeel

_ Dubbele categorie (inhoud+interactie) _ Dubbele functie (relatie+nieuwe uiting) _ Dubbele categorie en functie

_ Non-verbaal _ Twijfelgeval

De markeerders in de overdracht kregen allemaal twee kleuren, namelijk een kleur die aangeeft of het gaat om een inhoudsmarkeerder of een interactionele markeerder en een kleur die aangeeft of het gaat om de functie waarbij een relatie wordt aangegeven of waarbij de start van een nieuw onderdeel wordt aangeduid. Daarnaast zijn er nog kleuren toegevoegd die aangeven dat er sprake is van dubbele vormen of functies. Nadat alle markeerders in de transcripten gekleurd waren (bijlage 2), is er een telling gedaan van alle markeerders. De aantallen hiervan zijn allemaal per transcript en per structuuronderdeel in een tabel gezet. Daarnaast is het aantal woorden per transcript en per structuuronderdeel geteld, zodat er ook gecorrigeerd kon worden voor het aantal woorden om te voorkomen dat er verkeerde interpretaties gedaan werden op basis van de aantallen die zichtbaar zijn.

Op basis van de tabel waarin alle aantallen en percentages per structuuronderdeel te zien zijn, werden eerste bevindingen verkregen over welke soort markeerders waar in de overdracht voorkomen. Naar aanleiding hiervan is er in de analyse nader naar de markeerders en de posities hiervan gekeken. Dit onderdeel is een kwalitatieve analyse waarbij gebruik gemaakt is van voorbeelden die zijn geïnterpreteerd en besproken. Uiteindelijk zijn de vier deelvragen aan de hand van de tabel met aantallen en de kwalitatieve analyse beantwoord.

(17)

16

Resultaten

In dit hoofdstuk zullen de meest opvallende of kenmerkende bevindingen worden besproken. Hierbij zullen de vooraf gestelde vragen gehanteerd worden, namelijk:

- Welke verbale structuuraanduidingen komen voor in overdrachten? - Welke non-verbale structuuraanduidingen komen voor in overdrachten? - Op welke positie binnen de structuur komen de aanduidingen voor?

- Is er, op basis van de markeringen die gebruikt worden, sprake van een monologisch of dialogisch karakter in de overdrachten of is het een combinatie van beide?

Om de eerste vraag te beantwoorden is gekeken naar het soort verbale markeringen dat te vinden is in alle overdrachten. Ook werd hierbij gekeken naar de functies die de markeerders hebben. Bij de bespreking van de non-verbale structuuraanduidingen is gekeken naar de invloed van de gevulde pauzes en de intonatie op de overdrachten. Het antwoord op de vraag ‘Op welke positie binnen de structuur komen de aanduidingen voor?’ wordt beantwoord door te kijken naar de bevindingen per structuuronderdeel. Hieruit komt naar voren welk soort markering in welk onderdeel voorkomt. Daarnaast is er gekeken of er binnen de structuuronderdelen nog posities zijn waar bepaalde structuuraanduidingen meer of minder voorkomen. Om vast te stellen welke aanduidingen voorkomen in monologische delen van de overdracht en welke in dialogische delen wordt vooral gekeken naar de interactionele markeerders.

De laatste vraag is bepalend geweest voor de indeling van de onderstaande resultatensectie. In de literatuur over overdrachten komt naar voren dat een goede overdracht een interactief karakter heeft. De ontvanger speelt een belangrijke rol in de overdracht en een goede overdracht zou dus dialogisch moeten zijn. Op basis hiervan werd verwacht dat de overdrachten zouden bestaan uit een wisselwerking van monologische en dialogische delen. In de praktijk blijkt dat er anders uit te zien. Aan de posities van de interactionele markeerders is te zien dat er pas in de laatste onderdelen in de structuur meer sprake lijkt te zijn van interactie. Dit komt goed naar voren in de volgende tabel met de totale aantallen markeringen per onderdeel:

Tabel 2. Totaal aantal markeringen per onderdeel

TOTAAL

Patiënt + leeftijd Interactioneel Inhoudelijk Gevulde pauze Beide

Relatieaanduiding - - - -

Nieuw onderdeel - - 9 (5,73) -

Beide - - - -

Reden opname Interactioneel Inhoudelijk Gevulde pauze Beide

Relatieaanduiding - 12 (4,76) - -

Beide - 2 (0,85) 1 (0,41) -

Voorgeschiedenis Interactioneel Inhoudelijk Gevulde pauze Beide

Relatieaanduiding - 29 (10,00) - -

Beide - 2 (0,69) 2 (0,69) -

Beloop tot opname Interactioneel Inhoudelijk Gevulde pauze Beide

Relatieaanduiding - 81 (7,80) - 1 (0,10)

Nieuw onderdeel - 1 (0,20) 10 (0,98) -

(18)

17

Ingezette therapie Interactioneel Inhoudelijk Gevulde pauze Beide Relatieaanduiding 1 (0,16) 42 (6,70) - 4 (0,64)

Beide - 4 (0,64) 3 (0,48) -

Status praesens Interactioneel Inhoudelijk Gevulde pauze Beide Relatieaanduiding 5 (0,13) 203 (5,46) - 11 (0,30) Nieuw onderdeel - 1 (0,03) 36 (0,97) -

Beide - 23 (0,62) 84 (2,26) -

Plan + punten Interactioneel Inhoudelijk Gevulde pauze Beide Relatieaanduiding 16 (0,61) 190 (7,20) - 10 (0,38) Nieuw onderdeel 1 (0,04) 1 (0,04) 16 (0,61) -

Beide - 27 (1,14) 21 (0,80) -

Vragen + overleg Interactioneel Inhoudelijk Gevulde pauze Beide Relatieaanduiding 12 (1,12) 49 (4,58) - 3 (0,28) Nieuw onderdeel 3 (0,28) 2 (0,19) 3 (0,28) -

Beide - 1 (0,09) - 1 (0,09)

Readback Interactioneel Inhoudelijk Gevulde pauze Beide

Relatieaanduiding 1 (1,06) 3 (3,19) - -

Beide - - 2 (2,15) -

In deze tabel is in een oogopslag te zien welk soort markeringen er per onderdeel voorkomen: interactioneel, inhoudelijk, beide of gevulde pauze. De markeringen zijn ook ingedeeld op functie: relatieaanduiding, nieuw onderdeel of beide. Naast de aantallen staan de gegevens ook in procenten, zodat de aantallen per onderdeel te vergelijken zijn zonder dat het aantal woorden per onderdeel hier invloed op heeft.

Wanneer gekeken wordt naar de rij met interactionele markeerders valt het op dat deze in de eerste vier onderdelen helemaal niet voorkomen. In de onderdelen daarna komen ze een enkele keer voor en pas in de laatste drie onderdelen zijn de interactionele markeerders wat meer aanwezig. Het laatste onderdeel is overigens een uitzondering omdat dit onderdeel maar één keer in alle twaalf de overdrachten voorkomt. De gegevens die hiervan in de tabel te zien zijn, zijn dan ook geen goede representatie voor een gemiddelde overdracht, maar om het onderdeel niet buiten te sluiten wordt het toch meegenomen in de resultatensectie.

De interactionele markeerders vormen een bruggetje tussen uitingen van verschillende personen en kunnen daarom voorkomen in dialogische delen van de overdracht. Wanneer de overdrachtgever de ontvanger aanspreekt met bijvoorbeeld ‘luister’ of ‘kijk’, hoeft het echter niet zo te zijn dat de ontvanger hier altijd op reageert. Het is daarom niet vanzelfsprekend dat er bij een interactionele markeerder altijd sprake is van een dialoog. Echter, uit de analyse is gebleken dat de interactionele markeerders die voorkomen in de overdrachten geen aansprekingen van de overdrachtgever zijn (op één na), maar in de meeste gevallen reacties met een markeerder van de luisteraar op de spreker. In het geval van een reactie van de ontvanger op de overdrachtgever, en andersom, is er wel sprake van een dialoogvorm.

Aangezien de interactionele markeerders naarmate de overdracht vordert steeds meer voorkomen, kan er gesteld worden dat de overdracht aan het einde meer de vorm van een dialoog krijgt dan aan het begin. Het kan echter best zijn dat ook in het begin van de overdracht reacties van de ontvanger voorkomen, maar dat het dan niet gaat om markeerders maar om minimale responses (bijv. ‘ja’ of ‘oké’). Het is dus niet zo dat als er geen interactionele markeerders voorkomen er ook geen sprake kan zijn van een dialoog. Andersom is het wel het geval dat als er

(19)

18

sprake is van interactionele markeerders, in de vorm van een reactie van de een op de ander, dat er automatisch een dialoog plaatsvindt. Aangezien dat de meest voorkomende vorm is in de geanalyseerde overdrachten, is ervoor gekozen om voor de bespreking van de resultaten een tweedeling te maken in de overdrachtsstructuur. Deel I bevat de eerste zes onderdelen, namelijk: ‘patiënt + leeftijd’ t/m ‘status praesens’, waarin niet of nauwelijks interactionele markeerders voorkomen. Deel II bevat de laatste drie, meer interactionele onderdelen: ‘plan + punten’ t/m ‘readback’. Door deze tweedeling te hanteren wordt de vraag over de structuuraanduidingen die voorkomen in monologische delen en in dialogische delen automatisch beantwoord.

De drie vragen die overblijven zullen voor beide gedeelten apart beantwoord worden. De meest opvallende bevindingen worden aan de hand van representatieve voorbeelden besproken. Vervolgens zal op basis van de antwoorden op de gestelde vragen en eventuele overige bevindingen een conclusie getrokken worden over het gebruik van structuuraanduidingen in overdrachten op de intensive care.

Deel I – Patiënt + leeftijd t/m Status praesens

Dit is het deel waarin vrijwel geen interactionele markeerders voorkomen. De drie vragen zullen een voor een voor dit eerste deel worden behandeld, waarbij gebruik wordt gemaakt van representatieve voorbeelden uit de verschillende structuuronderdelen.

- Welke verbale structuuraanduidingen komen voor in dit deel van de overdacht?

Onder verbale structuuraanduidingen wordt in dit artikel verstaan: de inhoudsmarkeerders, de interactiemarkeerders en de markeerders die onder deze beide categorieën vallen. Zoals in de inleiding van deze resultatensectie is uitgelegd is er een tweedeling gemaakt op basis van de voorkomens van interactionele markeerders. In dit eerste deel komen deze markeerders vrijwel niet voor. De verbale structuuraanduidingen die in dit deel van de overdrachten wel voorkomen zijn dus nagenoeg alleen inhoudsmarkeerders.

In de overdrachten zijn de inhoudsmarkeerders die voorkomen zeer gevarieerd. In een relatief klein stuk informatie kunnen veel verschillende inhoudsmarkeerders achter elkaar voorkomen. Een voorbeeld hiervan is te zien in fragment 1. Dit fragment is een stukje overdracht uit het structuuronderdeel ‘status praesens’. In dit onderdeel wordt de situatie hoe deze is op het moment van overdragen besproken. Het volgende fragment is representatief voor hoe in de meeste transcripten het onderdeel ‘status praesens’ voorkomt.

Fragment 1. Transcript 20170404-2

94 Z e::hm dan (.) infect↑ieus deze man heeft 95 negenendertig graden koorts,

96 (0.9)

97 Z e::hm (0.5) en ↑ja dat lijkt eh met name het focus 98 lijkt het echt de voet eh rechtervoet te zijn, 99 (0.6) e::hm

100 wat we daarvoor ↑doen is eh botkweken afgenomen, 101 ook opnamekweken afgenomen,

(20)

19

Zoals in het bovenstaande fragment te zien is komen de inhoudsmarkeerders zeer afwisselend voor. In dit fragment gaat het om de markeringen ‘dan’, ‘ook’, ‘en’, ‘daarnaast’, ‘maar’ en ‘ook’. In andere transcripten wordt dit nog aangevuld met ‘al met al’, ‘of’, ‘dus’ en andere soorten. De inhoudsmarkeerders die in het bovenstaande voorbeeld getoond worden hebben geen specifieke relatie met het structuuronderdeel ‘status praesens’. Het zijn markeringen die door de hele overdracht voorkomen. Er zijn wel structuuronderdelen die verbonden zijn aan het onderdeel waarin ze voorkomen. Deze worden behandeld bij de bespreking van de derde vraag.

In fragment 1 is er sprake van inhoudsmarkeerders die als functie een relatieaanduiding hebben. Er zijn ook voorbeelden van markeringen in de overdrachten die naast een relatie ook de start van een nieuw onderdeel aangeven. Dit is te zien in het volgende voorbeeld:

5. Z: [e:hm meneer heeft in de voorgeschiedenis COPD, 6. hypertensie en heeft in eh tweeduizendnegen een 7. in↓farct doorgemaakt,

8. waarvoor die een ↓stent heeft gekregen,

9. (0.5)

10. Z: ehm en verder misschien nog eh nou ja 11. relevant om te melden is dat zn vrouw eh 12. aan een ↓infarct is overleden dit jaar. 13. O: ja.

In dit fragment is een voorbeeld te zien van een gedeelte van de overdracht uit het onderdeel ‘voorgeschiedenis’. In regel 10 zijn de markeerders ‘en’ en ‘verder’ te vinden. Dit zijn voorbeelden van markeerders die zowel een relatie aanduiden, namelijk een opsomming, als de start van een nieuw onderdeel aangeven. De markeerders komen namelijk voor op een positie die samenhangt met een nieuwe codering in de overdrachtsstructuur. Hieruit blijkt dat niet alleen het begin van een structuuronderdeel aangegeven kan worden met een structuuraanduiding, maar dat dit ook binnen een onderdeel, dus op lokaal niveau, voor kan komen. Op de posities wordt echter nog

102 (.) ehm de chirurg is in consult om naar die voet te

103 kijken,

104 (0.9)

105 Z om ↑ook te kijken of die bijvoorbeeld 106 opgelegd moet worden,

107 (0.6)

108 Z eh en daarnaast e::h (.) wilden we starten met 109 cefurox↑im en clindamy↓scine.

110 (0.5) maar dan moet je nog even e::h

111 ↑zelf nakijken of dat je ook aan moet passen

112 op de nierfunctie daar heb ik nog geen eh ↓tijd voor

(21)

20

dieper ingegaan bij het beantwoorden van de derde deelvraag. Inhoudsmarkeerders die beide functies vervullen zijn in deel I van de overdrachten in bijna alle structuuronderdelen te vinden, maar wel zeer sporadisch.

In het onderdeel ‘ingezette therapie’ komt nog een andere soort structuuraanduiding naar voren, namelijk de markeerder die zowel onder de inhoudsmarkeerders als onder de interactionele markeerders valt. In fragment 3 is hier een voorbeeld van te zien.

113. Z [dr is e::hm

114. ja ze zijn op de spoed begonnen met calciumgluconaat 115. en ◦glucose insuline◦,

116. O ja

117. (1.5)

118. Z eh en dus een digoxine a- eh spiegel eh afgenomen,

119. (0.7)

De ‘dus’ in regel 118 is een markering met als functie ‘informatie management’. De spreker laat met zo’n markering weten dat deze informatie al eerder genoemd is zodat de luisteraar deze informatie voor zichzelf terug kan halen. Omdat deze markering aan de ene kant een relatie aanduidt met het voorgaande kan deze gezien worden als inhoudsmarkeerder. De aanduiding is aan de andere kant ook te zien als aanspreking op de ander, dus zou ook onder de noemer ‘interactionele markeerder’ kunnen vallen. In deel I van de overdracht komt deze soort markering af en toe voor. In deel II is de markeerder met enige regelmaat te zien, daarom zal deze in het volgende gedeelte nog uitvoeriger besproken worden.

In de meeste onderdelen uit deel I komen veel verschillende soorten inhoudsmarkeerders voor. Veruit de meeste markeerders hebben de functie ‘relatieaanduiding’. In enkele gevallen komt de functie ‘de start van een nieuw onderdeel aanduiden’ voor en er is ook sprake van markeringen met beide functies. De inhoudsmarkeerders die voorkomen komen overeen met de markeerders die in de literatuur besproken zijn. De inhoudsmarkeerder die het meest voorkomt in alle overdrachten is de markeerder ‘en’. Deze komt in alle structuuronderdelen voor. Fragment 4 toont een voorbeeld van een stukje uit de ‘status praesens’ van een van de overdrachten waarin de ‘en’ veel voorkomt.

37. Z: en daarbij heeft ie ademfrequentie van vierendertig,

38. (0.4)

39. Z: over de longen hoor ik e::h grove rhonchi aan de

40. rechterzijde,=

41. =en crepitaties links,

42. (0.4)

43. Z: en al met al klinkt het niet heel erg schoon,

(22)

21

In dit fragment is er sprake van vijf uitingen die beginnen met de inhoudsmarkeerder ‘en’. De ‘en’ in regel 47 is een ‘en’ die niet gemarkeerd is, omdat dit onderdeel is van een getal en daarom geen structuuraanduiding. De manier waarop de ‘en’ als opsommingsmarkeerder hier gebruikt wordt en het grote aantal is niet kenmerkend voor dit transcript of dit structuuronderdeel, maar komt in alle overdrachten op meerdere plekken voor. Dit is ook te zien in de voorgaande voorbeeldfragmenten, waarin de opsommingsmarkeerder iedere keer opdoemt. Het feit dat er zo veel gebruik wordt gemaakt van deze inhoudsmarkeerder kan erop duiden dat overdrachten gepresenteerd worden als een lange opsomming. Dat suggereert dat de participanten de overdrachten behandelen als een soort checklist. In twee onderdelen uit de overdrachtsstructuur komen specifieke inhoudsmarkeerders voor die meer duiden op een narratieve vertelling, dan een checklist. Hier wordt verder op ingegaan bij het beantwoorden van de derde vraag over de posities van de markeerders.

- Welke non-verbale structuuraanduidingen komen voor in deel I van de overdracht?

De non-verbale structuuraanduidingen waar in dit artikel naar wordt gekeken, zijn de gevulde pauze en het intonatiepatroon. Wat onmiddellijk opvalt aan de overdrachten is dat er in alle transcripten regelmatig gebruik wordt gemaakt van de gevulde pauzes. In de literatuur is vermeld dat een gevulde pauze gebruikt kan worden door de spreker om aan te geven dat hij of zij gaat spreken. Hiermee claimt de spreker als het ware zijn spreekruimte. In veel overdrachten komt het dan ook voor dat de spreker in de start van een nieuw structuuronderdeel begint met een gevulde pauze. Dit is bijvoorbeeld duidelijk te zien bij de start van het eerste onderdeel ‘patiënt + leeftijd’. Dit onderdeel begint in vrijwel alle transcripten met een gevulde pauze. Fragment 5 en 6 laten dit zien.

5. Z: e::hm dit is meneer eh van de meer, 6. meneer is eh zesenzeventig jaar,

In deze fragmenten begint de overdrachtgever met een gevulde pauze, waarmee hij of zij kan aangeven dat er iets zal volgen. Het kan dienen als aanduiding voor de luisteraar dat deze nog niet kan gaan spreken, omdat de spreekruimte nog bezet gehouden wordt. Deze ‘ehm’ aan het begin van de start van een nieuw onderdeel komt niet alleen voor bij het onderdeel ‘patiënt + leeftijd’,

45. Z: e::hm voor de rest is ie tachy↓card= 46. =en voelt ie gewoon koortsig=

47. =en is ie inderdaad achtendertig en een half graden,

48. (0.7)

3. Z: eh:m dit is meneer brink, 4. die is eenentachtig jaar,