Model L 8
Verzoek om bij volmacht te stemmen
Met dit formulier dient een kiezer een verzoekschrift in om bij volmacht te stemmen.
Kunt u niet zelf naar het stembureau? Dan kunt u een ander voor u laten stemmen. Met dit formulier vraagt u hiervoor toestemming.
Woont u in dezelfde gemeente als degene die u voor u wilt laten stemmen, dan hoeft u dit formulier niet te gebruiken. U kunt dan de ander voor u laten stemmen door dat op de achterzijde van uw stempas in te vullen. U ontvangt uw stempas ongeveer twee weken voor de dag van stemming. Is dat te laat, bijvoorbeeld omdat u in het buitenland bent, dan kunt u dit formulier gebruiken.
U kunt dit formulier ook gebruiken als u geen geldig (maximaal vijf jaar verlopen) identiteitsdocument heeft. Als u een ander aanwijst om voor u te stemmen met behulp van de achterkant van uw
stempas, moet u namelijk een kopie van een geldig identiteitsbewijs meegeven.
Vult u dit formulier in, dan hoeft de ander geen kopie van uw identiteitsbewijs te tonen als hij voor u stemt.
Wanneer?
Uw verzoek moet uiterlijk vrijdag 11 maart 2022 zijn ontvangen door uw gemeente of openbaar lichaam.
Wie kan voor u stemmen?
Bij de verkiezing van de Tweede Kamer en de verkiezing van het Europees Parlement kan elke andere kiezer in heel Nederland voor u stemmen. Bij de verkiezing voor de provinciale staten, het algemeen bestuur van het waterschap en de gemeente- of eilandsraad moet degene die voor u stemt, in dezelfde provincie of gemeente of hetzelfde waterschap of openbaar lichaam wonen.
Hoe stemt de ander voor u?
Degene die voor u stemt ontvangt een bewijs dat hij voor u mag stemmen. Deze persoon moet uw stem op hetzelfde moment uitbrengen als zijn eigen stem en mag maximaal voor twee andere kiezers stemmen.
Let op!
Het initiatief om iemand voor u te laten stemmen moet van u zelf uit gaan. Een ander mag u niet vragen of hij voor u mag stemmen, dat is verboden. Ook is het verboden te betalen voor uw stem, of u op een andere manier te verplichten om uw stem door een ander te laten uitbrengen. U bent dan ook zelf strafbaar.
Heeft u eenmaal iemand aangewezen om voor u te stemmen, dan kunt u dit niet meer ongedaan maken. U kunt dan niet meer zelf stemmen.
1. Stemming
Ik dien een verzoek in om bij volmacht te stemmen voor: de verkiezing van de leden van de raad van de gemeente Utrechtse Heuvelrug.
2. Uw gegevens
achternaam: eerste voornaam (voluit) en overige voorletters
geboortedatum (dd-mm-jjjj)
|__|__| - |__|__| - |__|__|__|__|
woonadres postcode plaats
burgerservicenummer (BSN)
e-mailadres (optioneel) telefoonnummer (optioneel)
3. Gegevens van de gemachtigde
achternaam: eerste voornaam (voluit) en overige voorletters
geboortedatum (dd-mm-jjjj)
|__|__| - |__|__| - |__|__|__|__|
woonadres postcode plaats
burgerservicenummer (BSN)
e-mailadres (optioneel) telefoonnummer (optioneel)
Ander adres gemachtigde
Is de gemachtigde verhuisd (of gaat de gemachtigde verhuizen) in de zes weken vóór de dag van de stemming? Vul dan hieronder ook het vorige adres in.
(voormalig) woonadres postcode plaats
4. Zijn u en de gemachtigde allebei kiezer voor dezelfde gemeente?
Let op! U kunt alleen een kiezer machtigen om voor u te stemmen als deze kiezer voor dezelfde gemeente als u mag stemmen. Controleer dat!
Mag de gemachtigde voor dezelfde gemeente als u stemmen?
□ Ja → ga verder naar de ondertekening
□ Nee → zoek een andere gemachtigde
5. Ondertekening door u (de volmachtgever)
Ik verklaar dat de onder punt 6 genoemde persoon voor mij gaat stemmen:
Datum:
Handtekening:
6. Ondertekening door degene die voor u stemt (de gemachtigde)
In te vullen door de persoon die voor u stemt
Ik verklaar dat ik voor de stemming(en) onder punt 1 bij volmacht ga stemmen voor de
volmachtgever en dat ik per stemming in totaal niet meer dan twee machtigingen heb aangenomen.
Naam:
Datum:
Handtekening:
