Toestemmingsformulier eigenaren DNA isolatie aangeboren hartaandoeningen:
Bij u hond is een aangeboren hartafwijking vastgesteld. Een genetische oorzaak is voor de meeste aangeboren hartaandoeningen reeds
aangetoond. Echter, zijn er nog zeer weinig genen in kaart gebracht en zijn er dus ook nog geen genetische testen ontwikkeld.
Ons doel is om uiteindelijk de meest voorkomende aangeboren hartaandoeningen (zoals persisterende ductus arteriosus (PDA), aortastenose, pulmonaalstenose en tricuspidaalklepdysplasie) zoveel mogelijk te voorkomen. Hiervoor willen we genetische testen
ontwikkelen die fokkers kunnen gaan gebruiken om de juiste dieren te selecteren. Om dit te kunnen bereiken is veel onderzoek noodzakelijk.
Graag zouden we van uw hond DNA isoleren en dit geanonimiseerd opslaan in onze DNA databank. Dit doen we door wat bloed af te nemen (uit de hals of poot). Bij dieren die evt. een hartkatherisatie/operatie in de toekomst ondergaan kan dit ook direct afgenomen tijdens deze ingreep. Indien u hiervoor toestemming geeft zou u dan hieronder het formulier willen ondertekenen?
Gegevens hond:
Naam:
Ras:
Geslacht:
Geboortedatum:
Transpondernummer:
Gegevens eigenaar : Naam:
Adres:
Telefoon:
E-mail:
Type aangeboren aandoening:
PDA/Pulmonaalstenose/Aortastenose/Tricuspidaalklepdysplasie/Anders, nl………* (te omcirkelen/in te vullen door dierenarts)
Ondergetekende verklaart hierbij akkoord te gaan met bloedafname en opslag van DNA door de Universiteitskliniek voor Gezelschapsdieren van het hierboven vermelde dier. De gegevens zullen geanonimiseerd
worden opgeslagen.
Plaats:……….., datum: ………
Handtekening eigenaar: ………..
