PERIODIEK VERSLAG VERTEGENWOORDIGING GOEDEREN

(1)

PERIODIEK VERSLAG

VERTEGENWOORDIGING GOEDEREN

Art. 499/14, §2, B.W.

JAARLIJKSE BEHEERSREKENING VAN (datum) : .../….../……… TOT ….../….../………

Aan de vrederechter van het kanton NEERPELT-LOMMEL, zetel NEERPELT / LOMMEL (schrappen wat niet past ) Bewindvoerder(s) over de goederen:

Naam:...

Voornaam:...

Woon- of verblijfplaats:...

Aard van de betrekking (relatie) met de beschermde persoon:...

Beschermde persoon:

Naam:...

Voornaam:...

Geboortedatum:...

Woonplaats:...

Verblijfplaats:...

Vertrouwenspersoon: (vermeld 'geen' indien er geen is)

Naam:...

Voornaam:...

Naam:...

Voornaam:...

Bewindvoerder(s) over de persoon: (vermeld 'geen' indien er geen zijn)

Naam:...

Voornaam:...

Naam:...

Voornaam:...

Overzicht Activa beschermde persoon

Opgave onroerende goederen

(onverdeeldheden inbegrepen)

:

Beschrijving:

Adres: ...

Type onroerende goed: ...

Staat van onroerend goed: ...

Wijze van bezetting (verhuurd, leegstaand, …): ...

Beschrijving:

Adres: ...

Type onroerend goed: ...

Staat van onroerend goed: ...

Wijze van bezetting (verhuurd, leegstaand, …):

Opgave roerende goederen

(meubelen, huisraad, versieringen, …)

(eventueel een summiere opgave maken en toevoegen als bijlage- als er geen wijziging plaatsvond in vergelijking met het vorige verslag mag U gewoon IDEM vermelden)

...

ACTIVA ZOALS OPGENOMEN IN HET VORIG VERSLAG

(2)

ZICHT-, SPAAR- EN EFFECTENREKENINGEN

bankinstelling rekeningnummer saldo

€

CASH GELD / €

ANDERE ACTIVA:

(aandelen, obligaties, kasbons, fondsen) in open bewaargeving bij ( naam banken)

TOTAAL:…… €………..(A)

TEGOEDEN OP ZICHTREKENINGEN OP HEDEN

€

€ LIGGEND GELD

op heden

€

SUBTOTAAL:…… €………..

TEGOEDEN OP SPAARREKENINGEN OP HEDEN

€

SUBTOTAAL:€……….

TEGOEDEN OP EFFECTENREKENINGEN OP HEDEN

€

SUBTOTAAL: €………..

TOTAAL ZICHT-, SPAAR en EFFECTENREKENINGEN: €………(B)

(3)

TOTAAL B – TOTAAL A : €……….(C)

Inkomsten voorbije 12 maanden:

- Pensioenen, loon en andere uitkeringen: ... bedrag € ...

- Inkomsten uit verhuring ……….. bedrag € ...

- Kinderbijslag ... bedrag € ...

- Tegemoetkoming mindervalide ... bedrag € ...

- Sociale vergoedingen: ... bedrag € ...

- Uitkeringen ziekenfonds ... bedrag € ...

- . .Andere inkomsten:

... bedrag € ...

TOTAAL INKOMSTEN:€………..(D)

Uitgaven voorbije 12 maanden:

- Verzorging (kledij, dokter, kapper,…): ... bedrag € ...

- Huisvesting (huur): …... ……….. bedrag € ...

- Betaald aan instelling: ... bedrag € ...

- Lotsverzachting (vakantie, zakgeld, uitstappen): ... bedrag € ...

- Beheersloon (indien toegekend bij beschikking van de vrederechter) ... bedrag € ...

- Andere uitgaven: gelieve hier uitdrukkelijk de uitgaven te vermelden waarvoor U het voorbije jaar machtiging ontving vanwege de vrederechter.

... bedrag € ...

TOTAAL UITGAVEN: €………..(E)

Andere activa

Waarden (aandelen, obligaties, kasbons, fondsen)in open bewaargeving bij (naam banken):

(gedetailleerde opgave als bijlage voegen)

...

(4)

...

SCHULDEN zoals opgenomen in het vorige verslag.

TOTAAL BEDRAG SCHULDEN

€

Overzicht Passiva beschermde persoon

Schulden

Lening: (naam instelling) ...

(aard) ...

(saldo) ...

Lening: Lening: (naam instelling) ...

(aard) ...

(saldo) ...

Lening: (naam instelling) ...

(aard) ...

(saldo) ...

Debetsaldo bankrekening: ... ...

Fiscale schuld: ... ...

Andere: ...

...

Verzekeringen:

(met vermelding van de verzekeringsmaatschappij en de aard van de verzekering)

- Onroerende goederen (naam maatschappij, polisnummer, verzekeringsbedrag, en onderschrijvingsindex):

...

- Roerende goederen (naam maatschappij, polisnummer, verzekeringsbedrag, en onderschrijvingsindex):

...

Bijkomende inlichtingen

Wijze waarop de bewindvoerder over de goederen de beschermde persoon en, in voorkomend geval, diens bewindvoerder over de persoon en de vertrouwenspersoon betrokken heeft bij de uitoefening van zijn opdracht en rekening heeft gehouden met hun mening:

(5)

………

………...

Materiële levensvoorwaarden van de beschermde persoon ( alleen, in gezinsverband, in rusthuis, bijzondere situaties,

…), geef aan of de situatie gewijzigd is in de loop van voorbije periode:

………

………...

In voorkomend geval, de wijze waarop de bewindvoerder over de goederen rekening heeft gehouden met de opmerkingen die de vrederechter heeft geformuleerd bij een eerder verslag:

………

………...

Belangrijke feiten die de afgelopen tijd hebben plaatsgevonden (verhuizing, medische problemen, inkomstenverlies,

…):

………

………...

Elementen die vermeld moeten worden in het verslag krachtens een beslissing van de vrederechter:

………

………...

Overmaking van het verslag

De bewindvoerder over de goederen verklaart in uitvoering van de beschikking waarbij hij werd aangesteld een exemplaar van het verslag te hebben overgemaakt op (datum).……….. aan:

- de beschermde persoon;

- de vertrouwenspersoon, indien er een is aangewezen;

- de bewindvoerder over de persoon, indien er een is aangewezen.

Ondertekening en slotverklaring

De bewindvoerder over de goederen verklaart het beheersverslag betreffende de uitoefening van het bewind over de goederen oprecht en volledig te hebben opgemaakt en de vrederechter, de beschermde persoon en, in voorkomend geval, de vertrouwenspersoon en de bewindvoerder over de persoon op de hoogte te hebben gebracht van alle feitelijke elementen of elementen betreffende het beheer die hen ter kennis moeten worden gebracht.

(6)

Opgemaakt te ……….. op ……….

De bewindvoerder(s), (handtekening)

Bijlagen:

Het is belangrijk dat U alle nodige bewijsstukken bijvoegt zodat de vrederechter uw verslag, zonder bijkomende informatie te moeten opvragen, kan goedkeuren.

1. volledig uittreksel van de voorbije 12 maanden van alle zicht- spaarrekeningen, effectenportefeuilles en belegde kapitalen op naam van de beschermde persoon.

2. bewijs van alle uitbetaalde intresten.

3. bewijs beslissing inzake tegemoetkomingen / kindergeld …indien het uitbetaalde bedrag de voorbije 12 maanden is gewijzigd

5. bij nieuwe huurovereenkomst (huur/ verhuring) kopie van deze overeenkomst 6. laatste factuur van de instelling waar de beschermde persoon wordt opgevangen

7. kopie van facturen die grote uitgaven verantwoorden en facturen waarvoor machtiging verleend werd.

8. alle andere nuttige bewijsstukken

Goedkeuring van de vrederechter

Op……...

(handtekening)

Opmerkingen:

………

………...

………

………...

………

………...

………

………...