Wij verzoeken u om, voordat u onderstaand formulier invult, de toelichting te lezen.

(1)

Pag. 1/7 AANVRAAGFORMULIER LEERLINGENVERVOER SCHOOLJAAR 2022-2023

Onjuiste of onvolledig ingevulde formulieren worden niet in behandeling genomen!

1. Gegevens aanvrager

Naam en voorletters : M V

Relatie tot de leerling :

□

vader

□

moeder

□

pleegouder

□

anders, nl

Adres :

Postcode en plaats : Telefoonnummer : 2^e Telefoonnummer : E-mailadres : IBAN/ banknummer :

T.n.v. :

2. Gegevens leerling

Volledige naam :

Roepnaam :

□

jongen

□

meisje

Geboortedatum :

Adres :

Postcode + plaats :

3. Aanvraag betreft

□

Dagelijks vervoer

□

Weekend vervoer

(2)

4. Gegevens school

Naam school :

Richting :

Adres :

Postcode + plaats : Telefoonnummer :

Locatie :

Datum ingang vervoer : Datum einde vervoer :

Schooltijden:

maandag uur tot uur

dinsdag uur tot uur

woensdag uur tot uur

donderdag uur tot uur

vrijdag uur tot uur

Indien de schooltijden ontbreken, kan de aanvraag niet in behandeling genomen worden.

Schoolsoort:

□

Basis onderwijs (PO)

□

Een speciale school voor basisonderwijs (SBO)

□

Speciaal onderwijs (SO)

□

Voortgezet speciaal onderwijs (VSO)

□

Voortgezet onderwijs (alleen van toepassing voor een gehandicapte leerling)

Gehandicapte leerling:

Een leerling die door een structurele lichamelijke, verstandelijke, zintuigelijke of psychische handicap niet of niet zelfstandig van het openbaar vervoer of de fiets gebruik kan maken, wordt aangemerkt als een gehandicapte leerling in de zin van de Verordening leerlingenvervoer.

(3)

Pag. 3/7 5. Fietsvergoeding

Kan de leerling zelfstandig met de fiets naar en van school reizen?

□

Ja → ga door naar de ondertekening

Hiervoor kunt u mogelijk een vergoeding krijgen. (zie toelichting)

□

Nee, want de leerling heeft begeleiding nodig over het traject naar en van school.

De begeleiding blijft een verantwoordelijkheid van ouder(s).

Hiervoor kunt u mogelijk een vergoeding krijgen voor de leerling + begeleiding.

→ ga door naar de ondertekening

□

Nee, de leerling zal nooit zelfstandig kunnen fietsen.

□

Nee, nog niet, maar de leerling kan het wel leren.

Wat is hiervoor nodig?

………

→ ga door naar vraag 6

6. Openbaar vervoer

Kan de leerling zelfstandig met het openbaar vervoer naar school reizen?

□

Ja → ga door naar vraag 10

Hiervoor kunt u mogelijk een vergoeding krijgen.

□

 Ja, maar de reistijd naar of vanuit school met gebruikmaking van het OV

 bedraagt meer dan twee uur en de reistijd met aangepast vervoer kan tot

 50% of minder van de reistijd per OV worden teruggebracht.

 Zie www.9292.nl voor de reistijden → ga door naar vraag 8

□

Ja, maar openbaar vervoer ontbreekt.

□

 Nee, vanwege:

□

Leerling is jonger dan 9 jaar

□

Lichamelijke, verstandelijke, psychische en/of zintuiglijke handicap

□

De leerling zal nooit zelfstandig met het openbaar vervoer kunnen reizen

□

Nee, nog niet, maar de leerling kan het wel leren.

Wat is hiervoor nodig?

………

(4)

Pag. 4/7 7. Openbaar vervoer met begeleiding

Kan de leerling onder begeleiding met het openbaar vervoer naar school reizen?

□

Ja → ga door naar vraag 10

Hiervoor kunt u mogelijk een vergoeding krijgen voor de leerling + begeleiding.

De begeleiding blijft een verantwoordelijkheid van ouder(s).

□

 Ja, maar de reistijd naar of vanuit school met gebruikmaking van openbaar

 vervoer bedraagt meer dan twee uur en de reistijd met aangepast vervoer kan tot

 50% of minder van de reistijd per openbaar vervoer worden teruggebracht.

 Zie www.9292.nl voor de reistijden naar en van school.

 → ga door naar vraag 8

□

Ja, maar openbaar vervoer ontbreekt.

□

Nee, verklaar hieronder waarom niet.

………

8. Aangepast vervoer

Aangepast vervoer is noodzakelijk op grond van onderstaande redenen:



□

De lichamelijke, verstandelijke, psychische en/ of zintuiglijke handicap vereist aangepast vervoer. → ga door naar vraag 10

□

De De leerling is met gebruikmaking van het openbaar vervoer naar of vanuit school,

 meer dan twee uur onderweg en de reistijd met het aangepast vervoer kan tot 50 % of minder reistijd per openbaar vervoer worden teruggebracht.

 → ga door naar vraag 10

Maakt de leerling gebruik van een hulpmiddel?

□

Ja, namelijk ………

□

Nee

(5)

Pag. 5/7 9. Eigen vervoer.

Aanvrager wenst de leerling zelf te vervoeren.

□

Ja. Hiervoor kunt u een vergoeding krijgen → ga door naar vraag 10 De Nee → ga door naar vraag 10

□

10. Eigen bijdrage

Alleen in te vullen indien de leerling een school voor basisonderwijs (PO) of een speciale school voor basisonderwijs (SBO) bezoekt.

Wat is de hoogte van uw verzamelinkomen van twee jaar geleden (peiljaar 2020)?

□

Meer dan € 27.900

□

Minder dan € 27.900

U dient een IB 60-formulier bij te voegen van beide ouders.

Dit formulier is op te vragen bij de belastingdienst.

Als uw verzamelinkomen meer bedraagt dan € 27.900 of als u geen IB-60 formulier inlevert, berekenen wij u een eigen bijdrage van € 603,00.

11. Mee te sturen formulieren (alleen van toepassing bij nieuwe aanvragen)

□

Afwijzing dichtstbijzijnde school/scholen (alleen wanneer u kiest voor

school die verder weg gelegen is dan de dichtstbijzijnde toegankelijke school).

□

Ontwikkelingsperspectief (OPP) m.b.t. de zelfredzaamheid in het openbaar vervoer. (Enkel van toepassing voor Nederlands onderwijs).

12. Webportaal

Het is mogelijk om een aantal zaken rondom het taxivervoer van de leerling via internet te regelen. Wenst u van deze mogelijkheid gebruik te maken?

□

Ja

U ontvangt tijdig uw inlogcode, wachtwoord en de instructie om gebruik te kunnen maken van het webportaal van de gemeentelijke vervoerscentrale.

□

_Nee

(6)

13. Tweede adres

Vervoer anders dan naar eigen woning:

Het betreft vervoer naar een tweede adres, binnen uw woonplaats, volgens een vast patroon.

Gegevens contactpersoon m.b.t. tweede adres Naam :

Adres : Postcode : Woonplaats : Telefoon : E-mail :

Weekdagen (na schooltijd)

□

Maandag

□

Donderdag

□

Dinsdag

□

_Vrijdag

□

Woensdag

14. Hebt u nog vragen of opmerkingen?

Hebt u nog vragen of opmerkingen die voor ons belangrijk zijn om te weten?

………...

………

(7)

Pag. 7/7 15. Ondertekening

Deze aanvraag en de bijgevoegde verklaringen zijn naar waarheid ingevuld:

De aanvrager geeft bij een aanvraag (rolstoel-) taxibusje of schoolbus toestemming om de gegevens van het kind te delen met de vervoerder.

Naam :

Datum : / /

Plaats :

Handtekening :

Belangrijk

 Wij zullen de persoonsgegevens en de informatie welke nodig is om het vervoer van de leerling goed te laten verlopen doorgeven aan de Gemeentelijke vervoerscentrale.

Indien u hier bezwaar tegen heeft, verzoeken wij u dit schriftelijk aan ons door te geven. De persoonsgegevens worden dan niet aan de vervoerder doorgegeven. Bij het ontbreken van die persoonsgegevens is taxivervoer niet mogelijk maar u kan dan wel een vergoeding voor de reiskosten per fiets, openbaar vervoer of eigen auto

aanvragen.

 Het aanvraagformulier is met de grootste zorgvuldigheid samengesteld. Er kunnen geen rechten worden ontleend aan de inhoud van het aanvraagformulier.

Ouders/verzorgers blijven te allen tijde verantwoordelijk voor het schoolbezoek van de leerling.