Kaandorp, T.A.M.
Citation
Kaandorp, T. A. M. (2007, March 14). Cardiovascular magnetic resonance of myocardial viability. Department Radiology, Faculty of Medicine / Leiden University Medical Center (LUMC), Leiden University. Retrieved from https://hdl.handle.net/1887/11409
Version: Corrected Publisher’s Version
License: Licence agreement concerning inclusion of doctoral thesis in the Institutional Repository of the University of Leiden
Downloaded from: https://hdl.handle.net/1887/11409
C C h h a a p p t t e e r r 1 1 2 2
S S u u m m m m a a r r y y
S S a a m m en e nv v a a t t ti t in ng g
L L i i s s t t o o f f p p u u b b l l i i c c a a t t i i o o n n s s
C C ur u r r r i i c c ul u l u u m m v v it i t a a e e
Summary
Summary
The aim of this thesis was to evaluate magnetic resonance imaging (MRI) techniques for the assessment of myocardial viability in patients with acute and chronic myocardial infarction. In addition, remodeling of the ventricles was investigated and evaluated.
Chapter 1 provides a general introduction to the thesis. Potential applications of MRI are described as possible imaging strategies for myocardialviability assessment.
Chapter 2 contains a review that describes the value of MRI applications for assessment of coronary arteries, the ischemic cascade, and myocardial infarction in patients with coronary artery disease.SeveralMRI techniques have been developed to image coronary artery stenosis and the underlying plaque composition, using free- breathing navigator or breathhold magnetic resonance angiography with or without a contrast agent. Furthermore, it has been described that many stages of the ischemic cascade can be visualized using MRI. Relevant information on all aspects of the heart including function, flow patterns, valve function, myocardial perfusion and viability can allbe obtained in a non-invasive manner.
In chapter 3, a comparison of visual and quantitative analysis of infarct transmurality on delayed contrast-enhanced MRI demonstrates the feasibility of quantitative assessment of transmurality. In addition, infarct transmurality was related to the severity of wall motion abnormalities at rest. It was shown that infarct transmurality paralleled the severity of contractile dysfunction.
In chapter 4, delayed contrast-enhanced MRI and low-dose dobutamine MRI were compared to further define viability. The agreement between delayed contrast- enhanced MRI and low-dose dobutamine MRI is high in the extremes (subendocardial scar and transmural scar). However, in segments with an intermediate extent of scar tissue on delayed contrast-enhanced MRI, low-dose dobutamine MRI may be needed to optimally differentiate myocardium with high and low likelihood of functional recovery after revascularization.
In chapter 5 the relation between various MRI parameters and the presence or absence of Q waves on the electrocardiogram was investigated. The parameters included left ventricular ejection fraction, volumes, end-diastolic wall thickness and contractile reserve in the infarct region, transmurality and spatial extent of scar tissue, total scar score and the quantified percentage of scar tissue of the left ventricle. A multivariate analysis demonstrates that the percentage of scar tissue of the left
ventricle was the single best predictor for Q waves on the electrocardiogram.
Furthermore, a cut off value of 17% infarcted tissue of the left ventricle yielded a sensitivity and specificity of 90% to predict the presence or absence of Q waves.
In Chapter 6, the definition of viability and clinical relevance as well as the various MRI strategies that provide information on myocardial viability are discussed.
W hile dobutamine stress MRI has the highest specificity to predict functional recovery post-revascularization, end-diastolic wall thickness and delayed enhanced MRI have a higher sensitivity. Integrated use of particularly dobutamine stress MRI and delayed contrast-enhanced MRI may be preferred for optimal prediction of functional recovery.
Chapter 7 describes delayed contrast-enhanced MRI for the assessment of right ventricular infarction in patients with acute inferior myocardial infarction. For the detection of right ventricular infarction (using the right-sided electrocardiogram as the gold standard), the sensitivity and specificity of delayed enhanced MRI were 100% and 78% respectively. Moreover, it is shown that the extent of right ventricular scar tissue is linearly related to the severity of right ventricular dilatation.
Chapter 8 shows the value of delayed contrast-enhanced MRI to predict left ventricular dilatation after acute myocardial infarction. A strong relation existed between the extent of scar tissue and the change in left ventricular end-diastolic volume. ROC curve analysis revealed that a cut-off value of 23% scar in the left ventricular wall yielded a sensitivity of 95% and specificity of 95% to detect an increase in left ventricular end-diastolic volume of more than 10%.
Chapter 9 proposes a new approach for the prediction of ß-blocker therapy effect on left ventricular ejection fraction. ß-Blocker therapy effect may be predicted at baseline by assessment of global left ventricular ejection fraction at rest and during low-dose dobutamine stress. An induced improvement in left ventricular ejection fraction t7% may predict a positive response t5% at follow up. Thus, MRI may be helpful to select patients who benefit from ß-blocker therapy.
Chapter 10 reports on the relationship between improved regional and global myocardial function in patients with ischemic cardiomyopathy in response to ß- blocker therapy or revascularization. Augmentation of wall thickening during dobutamine infusion at baseline is similar in dysfunctional, adjacent and remote segments in both patient groups. In patients with chronic ischemic left ventricular dysfunction, ß-blocker therapy or revascularization resulted in a similar improvement of global systolic left ventricular function. Stepwise multivariate analysis reveals that
Summary
improvement in global left ventricular ejection fraction in the ß-blocker treated patients was significantly related to improved function of remote myocardium, whereas in the revascularized patients improved function in dysfunctional and adjacent segments is more pronounced.
Chapter 11 evaluates the relationship between transmural posterolateral scar tissue and response to cardiac resynchronization therapy. The localization and transmurality of scar tissue was evaluated with delayed contrast enhanced MRI. Next, left ventricular dyssynchrony was assessed at baseline and immediately after implantation using tissue Doppler imaging. Cardiac resynchronization therapy does not reduce left ventricular dyssynchrony in patients with transmural scar tissue in the posterolateral left ventricular segments, resulting in clinical and echocardiographic nonresponse to cardiac resynchronization therapy, regardless of baseline left ventricular dyssynchrony. Patients without transmural scar tissue in the posterolateral left ventricular segments and with severe baseline left ventricular dyssynchrony, on the other hand, have an excellent response rate of 95% after cardiac resynchronization therapy implantation.
Samenvatting
Het doel van dit proefschrift is het evalueren van de waarde van diverse magnetic resonance imaging (MRI) technieken om de vitaliteit van het myocard in te schatten.
Hiertoe werden patiënten met een myocardinfarct met behulp van MRI onderzocht, zowel in de acute als in de chronische fase. Ook werden veranderingen in de volumes van de ventrikels (remodellering) na een myocardinfarct onderzocht.
Hoofdstuk 1 bevat de algemene introductie van dit proefschrift. Hierin worden verschillende MRI toepassingen beschreven die gebruikt kunnen worden om de vitaliteit van de hartspier in te schatten.
Hoofdstuk 2 bevat een evaluatie van MRI toepassingen voor de beoordeling van coronair arteriën, de ischemische cascade en myocardinfarct in patiënten met coronair lijden. Diverse MRI technieken zijn beschikbaar voor beeldvorming van coronair stenose en de samenstelling van de onderliggende plaque. Hierbij kan gebruik worden gemaakt van magnetische resonantie angiografie (MRA), met of zonder contrast middel. MRA kan zowel gedurende ademstilstand of met behulp van de ‘navigator techniek’ tijdens doorademen worden verricht. Verder wordt beschreven op welke manier verschillende fasen van de ischemische cascade zichtbaar gemaakt kunnen worden met behulp van MRI. De kamerfunctie en kleppen, flow patronen, perfusie en levensvatbaarheid van het myocard kunnen met MRI bestudeerd worden.
In hoofdstuk 3 wordt het kwantificeren van de grootte van het myocardinfarct met behulp van delayed contrast-enhanced MRI beschreven. Tevens wordt visuele- en kwantitatieve analyse van de transmurale uitbreiding van het myocardinfarct vergeleken. Daarnaast wordt aangetoond dat de mate van infarcttransmuraliteit correleerde met de ernst van wandbewegingsafwijkingen.
Om de vitaliteit van het myocard te evalueren wordt in hoofdstuk 4 delayed contrast-enhanced MRI en MRI onder toediening van low-dose dobutamine met elkaar vergeleken. De overeenkomst tussen delayed contrast-enhanced MRI en MRI tijdens low-dose dobutamine is hoog in geval van een subendocardiaal- of transmuraal infarct. Echter in segmenten met ongeveer 50% transmurale uitbreiding van het infarct kan MRI tijdens low-dose dobutamine nodig zijn om optimaal te differentiëren tussen aan- of afwezigheid van vitaliteit van het myocard.
In hoofdstuk 5 is de relatie onderzocht tussen verschillende MRI parameters en de aan- of afwezigheid van Q-golven op het elektrocardiogram (ECG). Deze parameters zijn onder andere de linkerventrikelejectiefractie en -volumes, de eind-
Samenvatting
diastolische wanddikte, mate van transmuraliteit van het infarct en het percentage littekenweefsel van het linkerventrikel. Een multivariate analyse laat zien dat het percentage littekenweefsel van het linkerventrikel de beste voorspeller is voor de aanwezigheid van een Q-golf op het ECG. Een afkapwaarde van 17% infarctweefsel van het linkerventrikel voorspelt de aan- of afwezigheid van een Q-golf met een sensitiviteit en specificiteit van 90%.
In hoofdstuk 6 wordt de definitie van myocardvitaliteit besproken en de klinische relevantie hiervan. Verder worden de MRI toepassingen die informatie verschaffen over de vitaliteit van het myocard belicht. Dobutaminestress-MRI heeft de hoogste specificiteit om functioneel herstel na revascularisatie te voorspellen terwijl einddiastolische wanddikte en delayed contrast-enhanced MRI een hogere sensitiviteit hebben. Gecombineerd gebruik van met name delayed contrast-enhanced MRI en dobutaminestress-MRI heeft de voorkeur voor een optimale voorspelling van functioneel herstel.
Hoofdstuk 7 beschrijft delayed contrast-enhanced MRI voor de analyse van het rechterventrikelinfarct in patiënten na een acuut onderwandinfarct. Voor de detectie van een rechterventrikelinfarct heeft delayed contrast-enhanced MRI een sensitiviteit van 100% en de specificiteit van 78% (als het rechtszijdige ECG als gouden standaard wordt gebruikt). Ook is er een directe relatie tussen de uitgebreidheid van het infarct in het rechterventrikel en de ernst van de dilatatie van het rechterventrikel.
Hoofdstuk 8 behandelt de waarde van delayed contrast-enhanced MRI om dilatatie van het linkerventrikel na een acuut myocardinfarct te voorspellen. Er bestaat een sterke relatie tussen de grootte van het infarct en de verandering in diastolisch volume van het linkerventrikel. ROC analyse toont een afkapwaarde van 23%
littekenweefsel in het linkerventrikel om een toename te detecteren van meer dan 10%
in het eind diastolisch volume van het linkerventrikel, met een sensitiviteit van 95% en een specificiteit van 95%.
Hoofdstuk 9 stelt een nieuwe aanpak voor om het effect van E-blokker therapie op de linkerventrikelejectiefractie te voorspellen. Het effect van E-blokker therapie kan voorspeld worden met behulp van MRI door de ejectiefractie van het linkerventrikel in rust en tijdens low-dose dobutamine te berekenen. Een verbetering van de linkerventrikelejectiefractie t7% tijdens low-dose dobutamine voorspelt een uiteindelijke verbetering van de linkerventrikelfunctie van t5% tijdens follow-up. Er
wordt geconcludeerd dat MRI behulpzaam kan zijn om patiënten te selecteren die baat kunnen hebben bij E-blokker therapie.
Hoofdstuk 10 gaat over de relatie tussen verbeterde regionale en globale myocardfunctie bij patiënten met ischemische cardiomyopathie als respons op E- blokker therapie in vergelijking tot patiënten met ischemische cardiomyopathie na revascularisatie. Toename in wandverdikking tijdens low-dose dobutaminestress-MRI voor de start van therapie is gelijk in alle segmenten (dysfunctionele, aangrenzende en tegenoverliggende) in beide patiëntengroepen. Bij zowel E-blokker therapie als revascularisatie in patiënten met chronische ischemische linkerventrikeldysfunctie verbetert de ejectiefractie van het linkerventrikel. Multivariate analyse laat zien dat de verbetering in ejectiefractie in de patiënten met E-blokker therapie is gerelateerd aan herstel van het tegenoverliggende myocardweefstel, terwijl in patiënten na revascularisatie met name een verbetering zichtbaar is van het dysfunctionele en het aangrenzende myocardweefsel.
Hoofdstuk 11 evalueert de relatie tussen een transmuraal posterolateraal litteken en de respons op cardiale resynchronisatie therapie met behulp van een biventriculaire pacemaker. De lokalisatie en de transmuraliteit van het littekenweefsel wordt geëvalueerd met delayed contrast-enhanced MRI. Vervolgens wordt linkerventrikeldyssynchroniciteit ingeschat voor en direct na implantatie door middel van tissue doppler imaging. Cardiale resynchronisatie therapie vermindert de linkerventrikeldyssynchronie niet in patiënten met een posterolateraal, transmuraal litteken. Deze patiënten tonen klinisch en echocardiografisch geen respons. Echter, patiënten zonder transmuraal posterolateraal litteken en ernstige dyssynchronie laten een excellente respons zien van 95% op cardiale resynchronisatie therapie.
List of publications
List of publications
Papers
Kaandorp TA, Lamb HJ, Viergever EP, Poldermans D, Boersma E, van der Wall EE, de Roos A, Bax JJ. Scar tissue on contrast-enhanced MRI predicts left ventricular remodeling after acute infarction. Accepted Heart 2007.
Kaandorp TA, Lamb HJ, Poldermans D, Viergever EP, Boersma E, van der Wall EE, Roos A, Bax JJ. Assessment of right ventricular infarction with contrast-enhanced magnetic resonance imaging. Coron.Artery Dis. 2007;18:39-43.
Kaandorp TA, Lamb HJ, Bax JJ, Boersma E, Viergever EP, van der Wall EE, de Roos A. Prediction of beneficial effect of beta blocker treatment in severe ischaemic cardiomyopathy: assessment of global left ventricular ejection fraction using dobutamine stress cardiovascular magnetic resonance. Heart 2005;91:1471-72.
Kaandorp TA, Lamb HJ, van der Wall EE, de Roos A, Bax JJ. Cardiovascular MR to access myocardial viability in chronic ischaemic LV dysfunction. Heart 2005;91:1359- 65.
Kaandorp TA, Lamb HJ, Bax JJ, van der Wall EE, de Roos A. Magnetic resonance imaging of coronary arteries, the ischemic cascade, and myocardial infarction.
Am.Heart J. 2005;149:200-08.
Kaandorp TA, Bax JJ, Lamb HJ, Viergever EP, Boersma E, Poldermans D, van der Wall EE, de Roos A. Which parameters on magnetic resonance imaging determine Q waves on the electrocardiogram? Am.J.Cardiol. 2005;95:925-29.
Kaandorp TA, Bax JJ, Schuijf JD, Viergever EP, Der Wall EE, de Roos A, Lamb HJ.
Head-to-head comparison between contrast-enhanced magnetic resonance imaging and dobutamine magnetic resonance imaging in men with ischemic cardiomyopathy.
Am.J.Cardiol. 2004;93:1461-64.
Ypenburg C, Roes SD, Bleeker GB, Kaandorp TA, de Roos A, Schalij MJ, van der Wall EE, Bax JJ. Effect of total scar burden on contrast-enhanced magnetic resonance imaging on response to cardiac resynchronization therapy. Am.J.Cardiol. Accepted 2007.
Beeres SL, Bax JJ, Kaandorp TA, Zeppenfeld K, Lamb HJ, Dibbets-Schneider P, Stokkel MP, Fibbe WE, de Roos A, van der Wall EE, Schalij MJ, Atsma DE.
Usefulness of intramyocardial injection of autologous bone marrow-derived mononuclear cells in patients with severe angina pectoris and stress-induced myocardial ischemia. Am.J.Cardiol. 2006;97:1326-31.
Bleeker GB, Steendijk P, Holman ER, Yu CM, Breithardt OA, Kaandorp TA, Schalij MJ, van der Wall EE, Nihoyannopoulos P, Bax JJ. Assessing right ventricular function: the role of echocardiography and complementary technologies. Heart 2006;92 Suppl 1:i19-i26.
Bleeker GB, Steendijk P, Holman ER, Yu CM, Breithardt OA, Kaandorp TA, Schalij MJ, van der Wall EE, Bax JJ, Nihoyannopoulos P. Acquired right ventricular dysfunction. Heart 2006;92 Suppl 1:i14-i18.
Bleeker GB, Kaandorp TA, Lamb HJ, Boersma E, Steendijk P, de Roos A, van der Wall EE, Schalij MJ, Bax JJ. Effect of posterolateral scar tissue on clinical and echocardiographic improvement after cardiac resynchronization therapy. Circulation 2006;113:969-76.
Scholte AJ, Bax JJ, Stokkel MP, Plokker T, Kaandorp TA, Lamb HJ, de Roos A, van der Wall EE. Multimodality imaging to diagnose takotsubo cardiomyopathy.
J.Nucl.Cardiol. 2006;13:123-26.
Schuijf JD, Kaandorp TA, Jukema JW, Lamb HJ, de Roos A, van der Wall EE, Bax JJ.
Non-invasive evaluation of coronary artery disease: magnetic resonance imaging &
multi-slice computed tomography. Future Cardiology 2005;1:79-86.
Schuijf JD, Kaandorp TA, Lamb HJ, van der Geest RJ, Viergever EP, van der Wall EE, de Roos A, Bax JJ. Quantification of myocardial infarct size and transmurality by contrast-enhanced magnetic resonance imaging in men. Am.J.Cardiol. 2004;94:284-88.
List of publications
Suinesiaputra A, Üzümcü M, Frangi AF, Kaandorp TA, Reiber H, Lelieveldt PF.
Detecting regional abnormal cardiac contraction in short-axis MR images using independent component analysis. MICCAI 2004;3216:737-744.
de Roos A, Kaandorp TA, Lamb HJ, Bax JJ, van der Wall EE. MR imaging bij coronairlijden. Memorad 2004; jaargang 9: nr 1:8-12
Dirksen MS, Kaandorp TA, Lamb HJ, Doornbos J, Corot C, de Roos A. Three- dimensional navigator coronary MRA with the aid of a blood pool agent in pigs:
improved image quality with inclusion of the contrast agent first-pass.
J.Magn.Reson.Imaging 2003;18:502-06.
Abstracts
Kaandorp TA, Bax JJ, Doornbos J, Bleeker SE, Viergever EP, Poldermans D, van der Wall EE, de Roos A, Lamb HJ. Relation between regional and global systolic function in patients with ischemic cardiomyopathy after Ƣ-blocker therapy or revascularization.
SCMR 2007, Rome, Italy.
Kaandorp TA, Lamb HJ, Poldermans D, Viergever E, de Roos A, Bax JJ. Assessment of right ventricular infarction with contrast-enhanced MRI. RSNA 2006, Chicago, USA.
Kaandorp TA, Bax JJ, Viergever EP, van der Wall EE, de Roos A, Lamb HJ. Extent of right ventricular infarction predicts right ventricular dilatation. SCMR 2006, Miami, USA.
Kaandorp TA, Bax JJ, Lamb HJ, Viergever EP, Boersma E, Poldermans D, van der Wall EE, de Roos A. Presence of Q waves on the ECG predicted by MRI. ECR 2005, Vienna, Austria.
Kaandorp TA, Lamb HJ, Bax JJ, Boersma E, Viergever EP, van der Wall EE, de Roos A.
MRI prediction of Ƣ-blocker therapy effect in ischemic cardiomyopathy by assessment of LVEF using dobutamine stress. ECR 2005, Vienna, Austria.
Kaandorp TA, Bax JJ, Lamb HJ, Viergever EP, Boersma E, Poldermans D, van der Wall EE, de Roos A. MRI to predict the presence of Q waves on the ECG. SCMR 2005, San Francisco, USA.
Kaandorp TA, Lamb HJ, Bax JJ, Boersma E, Viergever EP, van der Wall EE, de Roos A.
Prediction of Ƣ-Blocker therapy effect in ischemic cardiomyopathy: assessment of LVEF using dobutamine stress MRI. SCMR 2005, San Francisco, USA.
Kaandorp TA, Doornbos J, Bax JJ, Wils A, van der Wall EE, de Roos A, Lamb HJ.
Time efficient CMR flow acquisition for accurate assessment of left ventricular diastolic function in patients with ischemic heart disease. SCMR 2005, San Francisco, USA.
Kaandorp TA, Bax JJ, Doornbos J, Bleeker SE, de Roos A, Lamb HJ. Contribution of remote and neighbouring tissue to therapy response in ischemic cardiomyopathy.
RSNA 2005, Chicago, USA.
Kaandorp TA, Schuijf JD, Lamb HJ, van der Geest R, de Roos A., Bax JJ. Automated quantification of myocardial infarct size and transmurality on delayed contrast- enhanced MRI. SCMR 2004, Barcelona, Spain.
Kaandorp TA, Bax JJ, Schuijf JD, de Roos A., van der Wall EE, Lamb HJ. Extent of transmurality determined by delayed enhanced MRI dictates the presence of myocardial contractile reserve. RSNA 2003, Chicago, USA.
Kaandorp TA, Lamb HJ, Bax JJ, Doornbos J, van der Geest RJ, de Roos A. MR Imaging of the ischemic cascade. RSNA 2002, Chicago, USA. Excellence in design award.
Beeres SLMA, Lamb HJ, Roes SD, Holman ER, Kaandorp TA, Fibbe WE, de Roos A, van der Wall EE, Schalij MJ, Bax JJ, Atsma DE. Effect of intramyocardial bone marrow cell injection on diastolic function in patients with chronic myocardial ischemia. ACC 2007, New York, USA.
Roes SD, Kaandorp TA, Bax JJ, van der Wall EE, Lamb HJ, de Roos A. Relationship between microvascular obstruction assessed with first-pass perfusion or delayed
List of publications
contrast-enhanced MRI and LV remodeling in patients after acute myocardial infarction. RSNA 2006, Chicago, USA.
Beeres SLMA, Bax JJ, Kaandorp TA, Zeppenfeld K, Lamb HJ, Dibbets P, Stokkel MP, de Roos A, Fibbe WE, van der Wall EE, Schalij MJ, Atsma DE. Effect of autologous bone marrow-derived mononuclear cell injection on myocardial function and perfusion in patients with refracroty angina pectoris and chronic ischemia. ACC 2006, Minneapolis, USA.
Dibbets-Schneider P, Beeres SLMA, Bax JJ, Kaandorp TA, Lamb HJ, Fibbe WE, de Roos A, van der Wall EE, Schalij MJ, Atsma DE, Stokkel MPM. Effect of intramyocardial injection of bone marrow-derived stem cells on myocardial function, perfusion and scar tissue in patients with drug-refractory chronic ischemia. EANM 2006, Athens, Greece.
Meer vd RW, Diamant MD, Bax JJ, Kaandorp TA, Westenberg JJM, de Roos A, Lamb HJ. Increased central pulse wave velocity in uncomplicated diabetes type 2 assessed by CMR. SCMR 2005, San Francisco, USA.
Grotenhuis HB, Westenberg JJM, Doornbos J, Kaandorp TA, van der Geest RJ, Lamb HJ, Ottenkamp J, de Roos A, Reiber JHC. In-plane pulse wave velocity with MRI in ischemic heart disease: validation of a new technique. SCMR 2005, San Fancisco, USA.
Lelieveldt PF, van der Geest RJ, Kaandorp TA, Lamb HJ, Reiber H, Sonka M. Multi- view active appearance models for automatic detection of endo- and epicardial contours in long-axis and short-axis cardiac MR views. SCMR 2004, Barcelona, Spain.
Van der Geest RJ, Kaandorp TA, Schuijf JD, Lamb HJ, de Roos A, Reiber H. Semi- automated quantitative assessment of infarct size and degree of transmurality from delayed contrast enhanced MRI. RSNA 2003, Chicago, USA.
Curriculum vitae
Curriculum vitae
Theodorus Albertus Maria Kaandorp werd geboren op 25 mei 1970 in Helmond.
In 1989 behaalde hij zijn VWO diploma aan de Rijksscholengemeenschap ‘Jan van Brabant’ in Helmond. Na te zijn uitgeloot voor de studie Geneeskunde werd begonnen aan de studie Electrotechniek aan de Technische Universiteit Delft. Het jaar erop werd hij alsnog ingeloot en werd begonnen aan de studie Geneeskunde aan de Rijksuniversiteit Leiden. Deze werd onderbroken in verband met vervulling van de dienstplicht. Tijdens zijn studie werkte hij van 1992 tot 1997 in het Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC) als student assistent (Joshua) op de Intensive Care Unit van de afdeling Thoraxchirurgie (hoofd: Prof.dr. H.A. Huysmans), waar hij tevens participeerde aan onderzoek naar de evaluatie van de Parsonnet score. Het afstudeeronderzoek en keuzecoschap werd gecombineerd verricht op de afdeling Radiologie, LUMC. Na zijn artsexamen (april 2001) werd aangevangen met het in dit proefschrift beschreven promotieonderzoek op de afdeling Radiologie, LUMC. Per 1 juli 2005 startte hij met de opleiding Radiologie in het LUMC (hoofd: Prof.dr. J.L.
Bloem).
