Symptoomscoreformulier na voedselprovocatietest
Na de voedselprovocatie:
Geef bij milde reacties in onderstaande tabel de klachten aan.
Neem het ingevulde formulier mee naar de bespreking met de arts of verpleegkundig specialist.
Twijfelt u over de reacties? Heeft vragen? Neem dan gerust eerder contact op met de Kinderpoli, T 088 753 11 60 (tijdens kantoortijden) of 088 753 51 49.
Datum /tijd
Datum /tijd
Datum /tijd
Datum /tijd
Datum /tijd
Datum /tijd
Datum /tijd Huidverschijnselen
Toename eczeem Netelroos/galbulten Roodheid
Zwelling van: lippen, wangen, oogleden, hand of voetrug,
slijmvliezen mond of keel Jeuk
Anders, namelijk Verschijnselen van maag/darmkanaal Misselijkheid Spugen Diarree
Buikpijn/kramp Anders, nl
Verschijnselen van de luchtwegen
Loopneus
Hoorbare ademhaling, piepen of benauwd Anders, nl
Algemene verschijnselen Ontroostbaar huilen Prikkelbaar gedrag of onrust
Overig