Lijst van afkortingen

(1)

Lijst van afkortingen

ACE Angiotensine Converting Enzyme ADH Alcohol dehydrogenase AT1, AT2 Angiotensine-II-receptor type 1 en 2 BCRP Breast cancer resistance protein CE Carboxylesterase

COX Cyclooxygenase

CR Controlled release CYP450 Cytochroom P450

DMARD Disease Modifying Anti Rheumatic Drug FNA Formularium der Nederlandse Apothekers

fo Filmomhuld

GFR Glomerular Filtration Rate i.m. Intramusculair

i.v. Intraveneus

IE Internationale Eenheid IUD Intra uterine device kcal Kilocalorie

MAO Mono Amino Oxidase

mcg Microgram

mga Met gereguleerde afgifte msr Maagsapresistent

mva Met vertraagde / verlengde afgifte NSAID Non Steroidal Anti Inflammatory Drug OAT Organisch anion transporteiwit OATP Organisch anion transport polypeptide

788

(2)

OCT Organisch cation transporteiwit OROS ORal OSmotic delivery system p.o. Per os (= oraal)

P-gp P-glycoproteine

s.c. Subcutaan

SR Sustained Release

SSRI Selective Serotonine Reuptake Inhibitor T½ Plasmahalfwaardetijd

TDM Therapeutic Drug Monitoring

TTS Trans Therapeutic System (pleister met gereguleerde afgifte) UGT Uridinedifosfaat glucuronosyl transferase

XO Xanthine oxidase

ZOC Zero order control

(3)

Beknopt overzicht van de referentiewaarden van het centraal klinisch-chemisch laboratorium van het Erasmus Medisch Centrum te Rotterdam (hoofd: dr. J. Lindemans)

Opmerkingen:

1 De referentiewaarden zijn in het algemeen op het CKCL bepaald uit de bloedmonsters van een groot aantal donoren.

2 Er is in het algemeen niet gedifferentieerd naar leeftijd en/of geslacht bij de chemische parameters; bij de hematologische parameters alleen naar geslacht.

Chemie

Bepaling Referentiewaarden

albumine 35-50 g/l

ammoniak 30 mmol/l

astrup:

zuurgraad 7,35-7,45

actuele bicarbonaat 21-27 mmol/l standaardbicarbonaat 21-27 mmol/l

base excess (-3)-(+3) mmol/l

kooldioxidespanning 4,7-6,4 kPa zuurstofspanning 10,0-13,3 kPa zuurstofsaturatie 0,95-0,99 mol/mol

< 17 mmol/l

< 5 mmol/l 60-80 g/l

creatinine 65-115 < mmol/l

55-90 , mmol/l

790

(4)

Bepaling Referentiewaarden elektrolyten:

anorg. fosfaat 0,80-1,40 mmol/l

bicarbonaat 21-27 mmol/l

calcium 2,20-2,65 mmol/l

chloride 97-107 mmol/l

kalium 3,5-5,0 mmol/l

magnesium 0,70-1,05 mmol/l

natrium 135-145 mmol/l

enzymen:

ACE 18-55 U/l

a-amylase < 100 U/l

ALAT (GPT) < 41 < < 31 , U/l ASAT (GOT) < 37 < < 31 , U/l CK (CPK) < 200 < < 170 , U/l

CK-MB < 24 U/l

fosfatase (alkalische) < 120 U/l g-GT < 50 < < 35 , U/l g-HBD (g-HBD H) 70-160 U/l

LD (LDH) 160-320 U/l

ferritine < 30-240 mg/l

, 10-140 mg/l

glucose 3,5-5,6 mmol/l

glyco-Hb (HbA1c) 4,0-6,0%

immuunglobulines:

IgA 0,76-3,90 g/l

IgG 7,0-15,5 g/l

IgM 0,45-2,3 g/l

(5)

lactaat 0,6-2,0 mmol/l

lipiden:

cholesterol consensus:

< 5,0 mmol/l: gewenst 6,5 mmol/l: verhoogd HDL-cholesterol < 0,9 mmol/l: verlaagd <

< 1,1 mmol/l: verlaagd , triglyceriden < 2,0 mmol/l

osmolaliteit 275-300 mOsmol/kg

transferrine 50-110 mmol/l

tumormarkers:

CA-125 tot 35 U/l

CA-15.3 tot 30 U/l

CEA tot 5 mg/l

b-HCG tot 2 U/l <

tot 10 U/l ,

NSE tot 12,5 mg/l

PSA tot 4 mg/l (< < 40 jr.)

ureum 2,5-7,5 mmol/l

urinezuur 0,15-0,45 mmol/l

vitamine A 1,25-3,00 mmol/l

vitamine B1 70-140 nmol/l

vitamine B6 46-126 nmol/l

vitamine E 18-37 mmol/l

ijzer 10-30 mmol/l

792

(6)

Hematologie

< ,

hemoglobine (mmol Fe2+

/l) 8,6 - 10,5 7,5 - 9,5

hematocriet (l/l) 0,40 - 0,50 0,36 - 0,46

erytrocyten (x10¹²/l) 4,4 - 5,6 3,9 - 4,9

MCV (fl) 84,0 - 100,0 82,0 - 98,0

trombocyten (x10⁹/l) 130,0 - 340,0

leukocyten (x10⁹/l) 4,0 - 10,0

lymfocyten (x10⁹/l) 0,9 - 3,0

(%) 15,0 - 50,0

neutrofiele granulocyten

(x10⁹/l) 1,6 - 7,6

(%) 40,0 - 80,0

differentiatie leukocyten:

eo. bas. myel. staafk. segmentk. lymf. mono.

2-4 0-1 0-1 3-5 51-67 21-35 4-8

(7)

Beknopt overzicht van de

referentiewaarden van concentraties van geneesmiddelen in bloed bij

toepassing van gebruikelijke therapeutische doseringen

Naam genees- middel

Tijdstip van afnemen

Therapeutisch bereik

Toxisch vanaf

Amikacine Voor gift 30 min na gift

1–4 mg/l 15–25 mg/l

10 mg/l (dalspiegel) 35 mg/l (topspiegel)

Amiodaron + desethylamioda- ron

Geen voorkeur 1–4 (5) mg/l (som) 4 mg/l (som)

Amitriptyline + nortriptyline

Voor gift 100–300 microg/l (som)

500 microg/l (som)

Amprenavir + booster Ritonavir

10–12 uur na inname 2 uur na inname

Dal: 0,4–1 mg/l Top: 4–6 mg/l

8 mg/l

Atazanavir + booster Ritonavir

10–24 uur na inname 3–4 uur na inname

Dal: > 0,15 mg/l Top: 3,5–6 mg/l

0,8 mg/l

Carbamazepine Voor gift 4–12 mg/l 12 mg/l

Ciclosporine (dal) Voor gift 85–350 microg/l 350 microg/l

Ciclosporine (AUC) Voor gift, 2 uur en 3 uur na gift

Afhankelijk van in- dicatie, tijd sinds transplantatie en meetmethode

Citalopram + demethylcitalo- pram

Voor gift 50–200 microg/l 400 micro/l

Clomipramine + demethylclomi- pramine

600 microg/l (som)

Clonazepam Voor gift 30–60 microg/l 100 microg/l

Clozapine Voor gift 350–600 microg/l 800 microg/l

794

(8)

Naam genees- middel

Toxisch vanaf

Coffeı¨ne (bij neo- naten)

Voor gift 8–20 mg/l 50 mg/l

Diazepam Nordiazepam

2–5 uur na gift Afhankelijk van in- dicatie 500–750 microg/l 200–600 microg/l

1500-3000 microg/l 2000 microg/l

Digoxine Voor gift 0,5–1,2 microg/l 2 microg/l

Disopyramide + nordisopyramide

Voor gift Atriumfibrilleren:

2,5–3,5 mg/l Ventrikelaritmiee¨n:

3,5–7,5 mg/l

8–10 mg/l (som)

Efavirenz Minimaal 2 uur na gift

1–4 mg/l 4–6 mg/l

Escitalopram Voor gift 10–100 microg/l 200 microg/l

Ethosuximide Voor gift 40–100 mg/l 150 mg/l

Everolimus Voor gift Dal: 4–6,5 microg/l 6,5 microg/l

Fenobarbital Voor gift 20–40 mg/l 60 mg/l

Fenytoı¨ne Vrije concentratie

Voor gift 8–20 mg/l

0,5–2 mg/l

20 mg/l 2 mg/l

Flecaı¨nide Voor gift Dal: 0,2–1 mg/l 1–1,5 mg/l

Fluconazol Voor gift 5–15 mg/l 75 mg/l

Flucytosine Voor gift 30 min na gift

25–50 mg/l 50–100 mg/l

100 mg/l

Fluoxetine + norfluoxetine

1500 microg/l (som)

Fluvoxamine Voor gift 50–250 microg/l 600 microg/l

Gentamicine Voor gift 30 min na gift

0,1–1 mg/l 15–20 mg/l

2 mg/l (dalspiegel) 25 mg/l (topspiegel)

Haloperidol Voor gift 5–15 microg/l 20 microg/l

Hydroxychloroqui- ne

Geen voorkeur Q-koorts: 800–

1200 microg/l

2500 microg/l

(9)

Naam genees- middel

Toxisch vanaf

Imipramine + desipramine

500 microg/l (som)

Indinavir + booster Ritonavir

10–12 uur na gift Dal: niet eerder behandeld: 0,1–0,5 mg/l 0,15 mg/l resistent: 0,75–3 mg/l

10 mg/l

Isoniazide 1–2 uur na gift 6 uur na gift

3–7 (10) mg/l

< 2 mg/l

20 mg/l 2 mg/l

Itraconazol + hydroxy-itraconazol

Voor gift 1–4 mg/l (som) 6 mg/l

Kinidine Voor gift 2,5–5 mg/l 6–10 mg/l

Lamotrigine Voor gift 1,5–15 mg/l 15–20 mg/l

Levetiracetam Voor gift 5–25 (40) mg/l 45 mg/l

Linezolid Voor gift 1–2 uur na gift

Dal: 0,1–3 mg/l Top: 15–30 mg/l

Lithium 12 uur na gift acute manie: 0,8–

1,2 mmol/l profylaxe: 0,6–0,8 mmol/l geriatrie: 0,4–0,8 mmol/l

1,5 mmol/l

Lopinavir + booster Ritonavir

8–12 uur na gift 4–6 uur na gift

Dal: 1–3 mg/l (niet eerder behandeld) 5–7 mg/l (voorbe- handelde patie¨n- ten) Top: 9–14 mg/l

8 mg/l

Mirtazapine + demethylmirta- zapine

Voor gift 50–300 microg/l 1000 microg/l

Mycofenolzuur Voor gift Afhankelijk van in- dicatie

15 mg/l

Nelfinavir + booster Ritonavir

Minimaal 2 uur na gift

Cmin: 0,75–1,5 mg/l Top: 3–5 mg/l

Cmax: 6 mg/l

796

(10)

Naam genees- middel

Toxisch vanaf

Nevirapine Minimaal 2 uur na gift

3–8 mg/l 12 mg/l

Nortriptyline Voor gift 50–150 microg/l 250 microg/l

Olanzapine Voor gift (> 9) 20–80 microg/l

200 microg/l

Oxcarbazepine als 10- hydroxy- oxcarbazepine

Voor gift 2–40 mg/l 40 mg/l

Paracetamol Minimaal 4 uur na gift

10–20 mg/l 75–100 mg/l (10 uur na inname) 100–150 mg/l (4 uur na inname Paroxetine Voor gift 20 – 200 microg/l 350 microg/l

Pipamperon Voor gift 100–500 microg/l 600 microg/l

Quetiapine Voor gift 20–300 microg/l 500 microg/l

Risperidon + hydroxyrisperidon

Voor gift 4–30 microg/l 15–60 microg/l

80 mg/l

Ritonavir (mono- therapie)

2–5 uur na gift 8–12 uur na gift

Dal: 2–4 mg/l Top: 8–8 mg/l

22 mg/l

Saquinavir 2–5 uur na gift 10–12 uur na gift

Dal: 0,1–0,4 mg/l Top: 0,8–1,6 mg/l

6 mg/l

Sertraline Voor gift 50–250 microg/l

Sirolimus Voor gift Afhankelijk van in-

dicatie

20 microg/l

Sulfamethoxazol Voor gift 40–60 mg/l 100–200 mg/l (PCP)

N4-acetylmetabo- liet: 100 mg/l

Tacrolimus Voor gift Afhankelijk van in- dicatie

20 microg/l

Teicoplanine Voor gift 10–40 mg/l 60 mg/l

Theofylline Voor gift 8–20 mg/l 20–25 mg/l

Tobramycine Voor gift 30 min na gift

0,1–1 mg/l 15–20 (30) mg/l

1 mg/l (dalspiegel) 35 mg/l (topspiegel)

(11)

Naam genees- middel

Toxisch vanaf

Trimethoprim Voor gift 1,5–2,5 mg/l

(bij PCP: 5–10 mg/l)

15–20 mg/l

Valproı¨nezuur Voor gift 50–120 mg/l 150 mg/l

Vancomycine Voor gift 10-15 mg/l 20 mg/l

Venlafaxine + demethylvenla- faxine

1000 microg/l

Voriconazol Voor gift 1–5 mg/l 6 mg/l

Bronnen:

Farmacotherapeutisch Kompas NVZA monografiee¨n (CAT)

Zie ook:

www.bepalingenwijzer.umcg.nl

798

(12)

Vergiftigingen: eerst denken, dan doen

Herkennen van een intoxicatie

Intoxicaties kunnen onder verschillende omstandigheden plaatsvinden. De meeste vergiftigingen bij kinderen zijn onopzettelijk van aard (huishoudmid- delen, cosmetica, planten en bessen), bij volwassenen is veelal sprake van een iatrogene of een opzettelijke intoxicatie (auto-intoxicaties, vaak met voorhanden zijnde geneesmiddelen). Denk bij onverklaarbare klachten zoals ritme- stoornissen, insulten, pupilveranderingen, coma e.d. altijd aan de mogelijk- heid van een intoxicatie.

Stabiliseren van de patie¨nt

Bij opname van een mogelijk geı¨ntoxiceerde patie¨nt altijd eerst de patie¨nt stabiliseren, basale handelingen: zuurstofsaturatiemeter aansluiten, zuurstof geven, ECG opnemen. Tegelijkertijd ABC beoordelen: ademweg en circulatie.

Beoordeel ook het bewustzijn en neem zo mogelijk een (hetero)anamnese af. Is de patie¨nt niet (blijvend) stabiel? Bied direct:

– ondersteunende therapie;

– consult anesthesioloog / intensivist / internist;

– indien mogelijk oorzakelijke behandeling;

– indien van toepassing zijnde specifieke protocollen;

– overweeg plaatsing op IC bij te verwachten langduriger problemen.

Identificatie en kwantificering van het vergift

Toxicologie zonder de juiste informatie is als zoeken naar een speld in een hooiberg. De (hetero)anamnese is daarom cruciaal. Vraag zo veel mogelijk na bij de patie¨nt, de familie, het ambulancepersoneel, de apotheek of huisarts van de patie¨nt. Maak daarbij het volgende onderscheid:

– intoxicatie met bekende stof? Probeer een inschatting te maken van de mogelijk ingenomen hoeveelheid. Let op: patie¨nten vertellen niet altijd de waarheid!

– intoxicatie met onbekende stof? Zijn er toxische syndromen aanwezig, bijv.

van (anti)cholinergica of sedativa/hypnotica?

Soms kan analytisch-chemisch onderzoek bijdragen aan de identificatie en kwantificering van het vergift. Neem daarom altijd direct bloed (serum) e´n urine af zodra de (mogelijk) geı¨ntoxiceerde patie¨nt stabiel is.Technische mo- gelijkheden voor analyse van het mogelijke vergift (kwalitatief en mogelijk ook kwantitatief) kunnen door de ziekenhuisapotheker beoordeeld worden.

In veel ziekenhuizen is een snelle screening op een aantal geneesmiddelen en drugs voorhanden. Daarnaast is uitgebreide toxicologische screening mogelijk. Naar aanleiding van de resultaten kan een specifieke behandeling worden ingezet.Echter, interpretatie van toxicologisch onderzoek is een specialisme met veel valkuilen. Verder is toxicologisch screeningsonderzoek arbeidsinten- sief. Toxicologisch analytisch onderzoek moet daarom slechts worden ingezet

(13)

indien het resultaat hiervan consequenties heeft voor de behandeling van de patie¨nt. Behandeling zal namelijk veelal plaatsvinden op geleide van het klinische beeld.

Gestructureerde benadering van toxicologische casus

Nadat de patie¨nt is gestabiliseerd en eventueel materiaal voor toxicologisch onderzoek is ingestuurd, wordt de behandeling ingezet. Voor een gestructureerde benadering van een toxicologische patie¨nt wordt aangeraden een vast stramien te volgen. Hierbij moeten de clinicus en zijn klinisch-toxicologisch adviseur telkens eerst de risico’s en de voordelen van deze behandeling goed afwegen, alvorens deze te starten.

1 Absorptievermindering (na orale inname). Voorkomen dat de giftige stof verder wordt opgenomen.

Maagspoelen / laten braken: bij inname van tabletten is tot een uur na inname maagspoelen (eventueel laten braken) geı¨ndiceerd; bij vertraagde maaglediging kan mogelijk tot 4 uur na inname nog effect verwacht worden. Wanneer maagspoelen bijtijds wordt uitgevoerd, kunnen grote hoeveelheden toxische stof worden verwijderd. Mogelijke complicaties van maagspoelen zijn: aspiratie, laryngospasme, hypoxie en hypercapnie, me- chanische beschadiging van de mondkeelholte, de oesofagus of de maag.

Daarom dient maagspoeling alleen te worden uitgevoerd bij potentieel ernstige intoxicaties. Maagspoelen is gecontra-indiceerd bij verminderd bewustzijn indien de luchtweg van de patie¨nt onbeschermd is, bij verhoogd risico op aspiratie (bij ingestie van organische oplosmiddelen) en bij inname van etsende stoffen.

Actieve kool: absorptie kan verder verminderd worden door het toedienen van actieve kool i.c.m. een laxans (natriumsulfaat) via de maag. Dit is echter voor een aantal verbindingen niet effectief, bijv. lithium, ijzerzouten, kalium, zuren, logen, organische oplosmiddelen en alcoholen.

Totale darmlavage: in sommige gevallen is een totale darmlavage aange- wezen voor adequate absorptievermindering. Deze wordt uitgevoerd door orale toediening van polyethyleenglycol, totdat de rectale vloeistof helder is. Totale darmlavage is geı¨ndiceerd na inname van grote hoeveelheden ijzer en lithium (worden niet gebonden aan actieve kool), vertraagde-afgif- tepreparaten (calciumantagonisten, ijzer, lithium, theofylline), ‘bolletjes’

cocaı¨ne of heroı¨ne (let op: niet laxeren met paraffine!) en late presentatie van potentieel levensbedreigende intoxicaties (bijv. giftige paddenstoelen).

2 Eliminatieversnelling. Bij een aantal intoxicaties kan de klaring van een vergift worden versneld.

Extracorporele klaring: hemodialyse, hemofiltratie, hemoperfusie. Dit is alleen zinvol voor stoffen met een klein verdelingsvolume, geringe eiwit- binding en groot extractieratio, bijv. alcoholen en lithium. Veel intoxicaties vinden plaats met psychofarmaca, hierbij heeft extracorporele klaring echter geen toegevoegde waarde. Overleg dus altijd met een ziekenhuisapotheker alvorens deze therapie te starten.

Alkaliniseren van de urine: voor bepaalde farmaca (bijv. salicylzuur, fenobarbital) kan door alkalinisering van de urine met natriumbicarbonaat de eliminatie worden versneld doordat de terugabsorptie uit de voorurine wordt geblokkeerd.

800

(14)

Herhaalde toediening van actieve kool: voor vergiften die een enterohepatische kringloop doorlopen, kan herhaalde toediening van actieve kool (elke 2-3 uur) de reabsorptie in het colon van het geconjugeerde vergift verhinderen.

Voorbeelden zijn tricyclische antidepressiva en theofylline.

3 Verbindingsspecifieke therapie. Voor een aantal vergiftigingen is een specifiek antidotum beschikbaar. Enkele voorbeelden hiervan zijn weerge- geven in onderstaande tabel. Ook voor antidota geldt dat het beoogde effect tegen de mogelijke risico’s moet worden afgewogen. Bij ademhalingsde- pressie t.g.v. een mogelijke benzodiazepine-intoxicatie kan toediening van het antidotum flumazenil (Anexate1) als diagnostisch hulpmiddel worden ingezet. Wanneer er echter sprake is van een mengintoxicatie met tricyclische antidepressiva, kunnen convulsies optreden.

Let op: de normale kinetiek (absorptie, distributie, metabolisering en eliminatie) van geneesmiddelen kan bij een intoxicatie anders verlopen.

Nazorg

Nadat de fysieke behandeling van de geı¨ntoxiceerde patie¨nt is afgerond, is het raadzaam om te onderzoeken hoe herhaling kan worden voorko´men. Zo is het bij auto-intoxicaties raadzaam de psychiater in consult te vragen.

Vergift Antidotum Opmerkingen

extravasatie van antra- cyclines (bijv. doxorubi- cine, epirubicine)

dexrazoxaan

benzodiazepines flumazenil Let op korte halfwaardetijd van flumazenil.

Kans op insulten bij co-intoxicatie tricyclische antidepressiva of antipsychotica.

be`tablokkers, calciumantagonisten, insuline, orale antidiabetica

glucagon

cholinesteraseremmers atropine, obidoxim Obidoxim werkt niet bij intoxicaties met carbamaten.

cyaniden dimethyl-amino-fenol (4- DMAP), thiosulfaat, methyl- thionine (=methyleenblauw)

cyclofosfamide, ifosfa- mide

mercaptoethaansulfonzuur (MESNA)

digoxine cholestyramine, FAB-frag- menten (digitalis antilicha- men)

(15)

Vergift Antidotum Opmerkingen

heparine (ongefractio- neerd)

protamine

ijzer, aluminium deferoxamine

lood, kwik succimer (DMSA), dimerca- prol, unithiol, CaNa2EDTA methanol, glycolen ethanol

methotrexaat folinezuur

opiaten naloxon Let op korte halfwaardetijd

naloxon. Cave acute ont- wenningsverschijnselen.

paracetamol acetylcysteı¨ne Acetylcysteı¨ne i.v. geven indien actieve kool is toege- diend.

parasympaticolytica, anticholinergica

fysostigmine

vitamine K-antagonisten (coumarines, rat- tengif)

fytomenadion, 4-stollings- factorenconcentraat

waterstoffluoride calciumgluconaatgel Bij cutane blootstelling.

Literatuur

Voor extra informatie, raadpleeg:

de ziekenhuisapotheker;

het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum van het RIVM: tel. 030- 2748888;

Naslagwerken:

Meulenbelt J, De Vries I, Joore JCA. Behandeling van acute vergiftigingen, praktische richtlijnen. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum, 1996 Dart RC, McGuigan MA, MacGregor Whyte I, Dawson AH, Seifert SA, Schon-

wald S et al. Medical toxicology. 3rd. edition. Philadelphia: Lippincott Wil- liams & Wilkins, 2004

Websites

https://www.vergiftigingen.info http://www.toxicologie.org

Drs. A. Bouma, ziekenhuisapotheker en drs. E.C. Vasbinder, ziekenhuisapotheker.

Groene Hart Ziekenhuis Gouda 802