Massage van de sinus caroticus wordt regelmatig

(1)

KLINISCH

M

assage van de sinus caroticus wordt regelmatig gebruikt bij de diagnostiek en behandeling van hartritmestoornissen en syncope. Alhoewel deze carotismassage veelal beschouwd wordt als veilig, zijn er wel degelijk risico’s aan verbonden. Wij bespreken de indicaties en risico’s aan de hand van een patiënt met een ernstige complicatie van carotismassage.

Ziektegeschiedenis

Patiënt, een 71-jarige man met hypertensie en hypercho- lesterolemie in de voorgeschiedenis, bezocht de Eerste Harthulp van ons ziekenhuis met hartkloppingen en een opgejaagd gevoel waar hij sinds 3 dagen last van had. Bij lichamelijk onderzoek vonden wij behalve een tachycardie geen afwijkingen. Het ecg liet een supraventriculaire tachycardie zien met een volgfrequentie van 138 slagen per minuut (figuur 1). Wij dachten aan een boezemflutter en besloten carotismassage uit te voeren om meer duide- lijkheid te krijgen over de onderliggende hartritmestoornis. Voorafgaand werden beide carotiden geausculteerd, waarbij geen souffles te horen waren. Patiënt had nooit een cerebrovasculaire gebeurtenis (‘event’) doorgemaakt of beeldvormend onderzoek van de carotiden gehad.

Direct na massage van de linker sinus caroticus, nog voordat effect op het ecg gezien werd, ontwikkelde pati- Achtergrond Carotismassage wordt regelmatig gebruikt voor diagnostiek en behandeling van een supraventriculaire tachycardie en hypersensitiviteit van de sinus caroticus. Er kunnen complicaties optreden, meestal neurologische, maar dat gebeurt zelden. Een carotisstenose is een risi- cofactor voor complicaties. Als bij auscultatie een souffle over de carotiden hoorbaar is, wijst dit op stenose en kan beter geen carotismassage worden toegepast. De sensitiviteit van auscultatie is echter onvoldoende.

cAsus Een 71-jarige man met hypertensie en hypercholesterolemie kwam naar de Eerste Harthulp met hartkloppingen. Bij onderzoek werd een supraventriculaire tachycardie gevonden waarvoor carotismassage werd uitgevoerd. Patiënt ontwikkelde hierna een ernstige taalstoornis en rechtszijdige verlamming op basis van een groot herseninfarct. Enkele dagen later is hij hieraan overleden.

conclusie De kans op complicaties van carotismassage is klein. Een dergelijke complicatie kan echter wel grote gevolgen hebben. Bij patiënten met supraventriculaire tachycardie kan voor alternatieve methoden gekozen worden die veiliger zijn. Voor diagnostiek naar hypersensitiviteit van de sinus caroticus kan bij oudere patiënten met vasculaire risicofactoren overwogen worden vooraf meer diagnostisch onderzoek te doen naar een carotisstenose.

VU medisch centrum, afd. Neurologie, Amsterdam.

Drs. C.E.P. van Munster, neuroloog.

OLVG, Amsterdam.

Afd. Neurologie: drs. W.J.C. van Ballegoij, arts-assistent in opleiding tot neuroloog; sr. R.M. van den Berg-Vos, neuroloog.

Afd. Cardiologie: dr. J.M. Schroeder-Tanka, cardioloog.

Contactpersoon: drs. C.E.P. van Munster (c.vanmunster@vumc.nl).

●

⁺ gerelAteerd Artikel Ned Tijdschr Geneeskd. 2017;161:D1312

(2)

KLINISCHE PRAKTIJK

ent een ernstige taalstoornis en een paralyse van de rechter lichaamshelft. Er werd met spoed een CT-scan van de hersenen gemaakt. Hierop zagen wij een patroon van verstreken gyri en sulci met verminderde differenti- atie tussen grijze en witte stof in de linker hemisfeer, wat past bij een herseninfarct. Na intraveneuze trombolyse werd direct een CT-angiografie van hals- en hersenvaten gemaakt. Deze toonde een afsluiting van de gehele A. carotis interna links met geringe aankleuring van de vaatwand (figuur 2) wat wees op een carotisdissectie.

Omdat de intracraniële vaten niet geoccludeerd waren, was er geen indicatie voor intra-arteriële behandeling.

De ernstige neurologische uitvalsverschijnselen van patiënt verbeterden niet. 3 dagen na opname daalde zijn bewustzijn, waarbij hij niet meer reageerde op pijnprik- kels. Een herhaalde CT-scan van de hersenen liet nu een groot herseninfarct in de linker hemisfeer zien met oedeem, verdrukking van hersenweefsel over de middenlijn en compressie op de zijventrikels (figuur 3). Gezien de grootte van het herseninfarct, het ernstig klinisch beeld en de leeftijd van patiënt werd besloten een palliatief beleid te voeren. Patiënt is de volgende dag overleden.

Beschouwing

Carotismassage wordt al meer dan 2 eeuwen toegepast.

Door stimulatie van de baroreceptoren in de sinus caroticus in de hals wordt de parasympatische invloed op het hart vergroot, en de impulsgeneratie in de sinusknoop en de voortgeleiding in de atrioventriculaire (AV) knoop vertraagd, met een daling van de hartfrequentie tot gevolg.¹

indicAties

Er zijn 2 indicaties voor carotismassage. De eerste is diagnostiek van hypersensitiviteit van de sinus caroticus bij syncope. Als carotismassage de syncope uitlokt en er asystolie is van langer dan 3 seconden of een systolische bloeddrukdaling van meer dan 50 mmHg, wordt de test als positief beschouwd. Daarmee is de diagnose beves- tigd. Patiënten krijgen carotismassage voor deze indicatie meestal op speciaal daarvoor ingerichte poliklinieken.

De tweede indicatie is de diagnostiek en behandeling van supraventriculaire tachycardie. Carotismassage veroor- zaakt vertraging van het hartritme, waardoor de onderliggende ritmestoornis gemakkelijker op het ecg kan worden geïdentificeerd. Daarnaast kunnen cirkeltachy- cardieën (‘re-entry’-tachycardieën) die verlopen via de AV-knoop door carotismassage converteren naar sinus- Figuur 1 Ecg van patiënt bij aankomst op de Eerste Harthulp. Er is supraventriculair een zaagtandpatroon zichtbaar met een volgfrequentie van 138 slagen per minuut, wat wijst op een langzame boezemflutter. Hierbij is sprake van een 2-op-1-geleiding naar de kamers, waarbij een rechter bundeltakblok wordt gezien met linker-asdeviatie, passend bij een bifasciculair bundeltakblok.

(3)

ritme. Alternatieve methoden zijn de Valsalva-manoeuvre en intraveneuze toediening van adenosine. Carotis- massage voor supraventriculaire tachycardie wordt doorgaans uitgevoerd op de Eerste Harthulp, Spoedei- sende Hulp of op een Coronary Care Unit

uitvoering en eFFectiviteit

Volgens de syncope-richtlijn van de European Society of Cardiology moet carotismassage als volgt worden uitgevoerd.² De patiënt ligt met het hoofd iets in hyperextensie

om de sinus caroticus gemakkelijker te kunnen lokalise- ren. De sinus caroticus bevindt zich net onder de kaak- hoek ter hoogte van het schildklierkraakbeen (figuur 4).

Hier zijn meestal pulsaties van de A. carotis zichtbaar.

Op deze plek wordt vervolgens gedurende 5-10 seconden druk uitgeoefend. Het effect op de bloeddruk en hartslag wordt continu geobserveerd. De fysiologische reactie op carotismassage is een sinusbradycardie die gepaard kan gaan met een bloeddrukdaling. Patiënten kunnen hierbij een licht gevoel in het hoofd of syncope krijgen. Bij geen Figuur 2 CT-angiografie van hals- en hersenvaten van patiënt, gemaakt direct na uitvoering van intraveneuze trombolyse. (a) op de coronale coupe ontbreekt contrast over het verloop van de gehele carotis interna links tot in de carotissifon, ten teken van een volledige occlusie; (b) op de transversale coupe is normaal contrastaanbod in zowel de carotis interna als externa rechts zichtbaar. Links is contrast in de carotis externa aanwezig, maar in de carotis interna niet. Er is enige aankleuring van de vaatwand van de carotis interna aan de dorsale zijde, wat in combinatie met de occlusie wijst op een carotisdissectie. Er is geen typische taps- toelopende occlusie of dissectieflap zichtbaar, wat vaak wel zo is bij carotisdissectie. (Afgedrukt met toestemming van belanghebbende.)

a b

A. carotis interna (rechts)

A. carotis interna (links) occlusie

A. carotis externa (links)

A. carotis interna (links) A. carotis

externa (rechts)

Aa. vertebrales wandaankleuring A. carotis

interna (rechts)

(4)

KLINISCHE PRAKTIJK

of onvoldoende effect wordt de handeling aan de andere zijde na enkele minuten herhaald. Voor diagnostiek naar hypersensitiviteit van de sinus caroticus kan bij onvoldoende effect vervolgens in staande positie, met behulp van een kanteltafel (’tilt-table’), gemasseerd worden tot er klachten ontstaan.

Bij een supraventriculaire tachycardie wordt met carotismassage of de Valsalva-manoeuvre tot bij 33% van pati- enten conversie naar sinusritme bereikt;^3,4 met intraveneuze toediening van adenosine loopt dit op tot 75%.³ risico’s en contrA-indicAties

Complicaties van carotismassage zijn zeldzaam (tabel 1).

Neurologische complicaties (‘transient ischemic attack’

(TIA) en herseninfarct) komen het meeste voor: een stu- die onder 1000 patiënten liet zien dat er bij 1% van de uitgevoerde carotismassages lichte complicaties optra- den.^5,8 De meerderheid van de neurologische complicaties is voorbijgaand. Twee internationale richtlijnen adviseren carotismassage niet uit te voeren bij patiënten met een bekende significante carotisstenose, een carotissouffle of na een recente TIA of herseninfarct.^2,6 Alhoe- wel wordt aanbevolen de carotiden te ausculteren om te screenen op een carotisstenose, is de diagnostische waarde hiervan beperkt. Auscultatie heeft een hoge spe- Figuur 3 CT-scan van de hersenen van patiënt, gemaakt 3 dagen nadat ernstige neurologische uitvalsverschijnselen ontstonden na carotismassage. Er is nu een groot herseninfarct te zien in de linker hemisfeer met oedeem, verdrukking van hersenweefsel over de middenlijn en compressie op de zijventrikels. (Afgedrukt met toestemming van belanghebbende.)

geïnfarceerd gebied met oedeem

Figuur 4 Schematische weergave van de lokalisatie van de sinus caroticus in de hals.

(5)

KLINISCHE PR levensbedreigend. Waarschijnlijk komen cardiale com-

plicaties vaker voor dan in de literatuur is beschreven, maar is er onvoldoende cardiale monitoring.⁸ Bij alle methoden dient monitoring van het hartritme plaats te vinden en voorafgaand aan de procedure informed con- sent verkregen te worden.

terugBlik

Bij onze patiënt is een groot herseninfarct ontstaan na carotismassage. Er is echter volgens de geldende richtlijnen gehandeld: er was een juiste indicatie (diagnostiek naar onderliggende hartritmestoornis bij supraventriculaire tachycardie) en er waren geen contra-indicaties (geen bekende carotisstenose, doorgemaakt cerebrovas- culair event of souffles over de carotiden).

Uiteraard rijst toch de vraag of deze ernstige complicatie voorkomen had kunnen worden. Voor diagnostiek en behandeling van een supraventriculaire tachycardie zijn alternatieve methoden beschikbaar zonder risico op neurologische complicaties. Deze methoden zijn bovendien net zo effectief als of effectiever dan carotismassage.

Voor diagnostiek naar hypersensitiviteit van de sinus caroticus zijn deze alternatieven uiteraard niet bruikbaar en kan carotismassage wel degelijk geïndiceerd zijn.

Screening naar een carotisstenose door auscultatie van de carotiden blijkt specifiek, maar onvoldoende sensitief.

De afwezigheid van een souffle sluit een carotisstenose dus geenszins uit. Bij risicopatiënten (ouderen en patiën- ten met vasculaire risicofactoren) zonder souffle dient naar onze mening voorafgaand aan carotismassage aan-

vullende diagnostiek naar carotisstenose plaats te vinden, bijvoorbeeld een echo-duplex. Aangezien diagnostiek naar hypersensitiviteit van de sinus caroticus geen spoedeisend karakter heeft, is hiervoor ook gelegenheid.

conclusie

Carotismassage is niet zonder risico’s. Omdat de kans op neurologische complicaties 1% is, zijn wij van mening dat carotismassage voor diagnostiek en behandeling van supraventriculaire tachycardie ontraden moet worden.

Er zijn hiervoor effectieve of zelfs effectievere en veiliger alternatieven. Bij diagnostiek naar hypersensitiviteit van de sinus caroticus valt het te overwegen eerst uitgebrei- dere diagnostiek naar carotisstenose te verrichten, ook als er geen souffle te horen is. In richtlijnen verdienen de complicaties van vagusstimulerende technieken meer aandacht.

Belangenconflict en financiële ondersteuning: geen gemeld.

Aanvaard op 16 november 2016

Citeer als: Ned Tijdschr Geneeskd. 2017;161:D826

●

^> kijk ook op www.ntvg.nl/d826 tABel Complicaties die kunnen optreden bij carotismassage*

aard aandoening incidentie; %

neurologisch totaal 0,17-0,9

herseninfarct met blijvende uitvalsverschijnselen

0,0-0,19

‘transient ischemic attack’ (TIA) 0,08-0,8

cardiaal totaal 0,0-0,17

supraventriculaire tachycardie ventriculaire tachycardie ventrikelfibrilleren

hooggradig atrioventriculair block asystolie

* Gebaseerd op review van Walsh et al. 2006.⁵

• Complicaties treden zelden op en zijn meestal

neurologisch; soms kunnen de gevolgen echter groot zijn en kan de patiënt zelfs overlijden.

• Contra-indicaties voor carotismassage zijn carotisstenose, een carotissouffle en een recent doorgemaakte ‘transient ischemic attack’ of herseninfarct.

• Auscultatie van de carotiden is onvoldoende sensitief om een carotisstenose uit te sluiten.

• Voor diagnostiek en behandeling van een supraventriculaire tachycardie zijn andere veilige methoden beschikbaar.

• Bij oudere patiënten met vasculaire risicofactoren kan overwogen worden voorafgaand aan carotismassage voor diagnostiek naar hypersensitiviteit van de sinus caroticus, een echo-duplex van de carotiden te verrichten.

(6)

KLINISCHE PRAKTIJK

1 Levy MN, Schwartz PJ. Vagal control of the heart: experimental basis and clinical implications. Armonk, New York: Futura Pub. Co., 1994.

2 Moya A, Sutton R, Ammirati F, et al. Task Force for the Diagnosis and Management of Syncope; European Society of Cardiology (ESC);

European Heart Rhythm Association (EHRA); Heart Failure Association (HFA); Heart Rhythm Society (HRS). Guidelines for the diagnosis and management of syncope (version 2009). Eur Heart J. 2009;30:2631-71.

3 Collins NA, Higgins GL III. Reconsidering the effectiveness and safety of carotid sinus massage as a therapeutic intervention in patients with supraventricular tachycardia. Am J Emerg Med. 2015;33:807-9.

4 Smith GD, Fry MM, Taylor D, Morgans A, Cantwell K. Effectiveness of the Valsalva Manoeuvre for reversion of supraventricular tachycardia.

Cochrane Database Syst Rev. 2015;(2):CD009502.

5 Walsh T, Clinch D, Costelloe A, et al. Carotid sinus massage how safe is it? Age Ageing. 2006;35:518-20.

6 Strickberger SA, Benson DW, Biaggioni I, et al. AHA/ACCF Scientific Statement on the evaluation of syncope: from the American Heart Association Councils on Clinical Cardiology, Cardiovascular Nursing, Cardiovascular Disease in the Young, and Stroke, and the Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group; and the American College of Cardiology Foundation: in collaboration with the Heart Rhythm Society: endorsed by the American Autonomic Society.

Circulation. 2006;113:316-27.

7 Ratchford EV, Jin Z, Di Tullio MR, et al. Carotid bruit for detection of hemodynamically significant carotid stenosis: the Northern Manhattan Study. Neurol Res. 2009;31:748-52.

8 Richardson DA, Bexton R, Shaw FE, Steen N, Bond J, Kenny RA.

Complications of carotid sinus massagea prospective series of older patients. Age Ageing. 2000;29:413-7.

literAtuur