Welke drempels ervaren huisartsen, diëtisten en patiënten?

(1)

patiënten naar de diëtist

Welke drempels ervaren huisartsen, diëtisten en patiënten?

Auteurs

❯ Tessa Vansant, Nathalie Dessers, Karolien Lemmens, Stefanie Geens, Katrien Bollen en Gunther Cloosen zijn huisartsen-in- opleiding;

❯ Erika Vanhauwaert is diëtiste en verbonden aan de hogeschool UC Leuven-Limburg;

❯ Kathleen Claes is professor nefrologie aan de KU Leuven;

❯ Gijs Van Pottelbergh is huisarts en verbonden aan het Academisch Centrum voor huisartsgeneeskunde, KU Leuven en de hogeschool UC Leuven-Limburg.

Inleiding

Chronische nierinsufficiëntie (CNI) wordt gedefinieerd als de aanwezigheid van structurele of functionele nierschade sinds drie of meer maanden. Met structurele schade wordt de aanwezigheid van proteïnurie, hema turie of structurele afwijkingen bedoeld. Functionele schade uit zich als een glomerulaire filtratiesnelheid (eGFR volgens de MDRD- formule) van minder dan 60 ml/min/1,73 m².

De prevalentie van CNI in Vlaanderen bedraagt 13% volgens de gegevens van de Intego-databank en stijgt aanzienlijk met de leeftijd en de aanwezigheid van cardio vasculaire risicofactoren.¹ Er wordt verwacht dat ten gevolge van de vergrijzing van de bevolking, samen met de toename van obesitas en diabetes mellitus, de prevalentie van nierinsuffi- ciëntie in de toekomst nog zal toenemen.

CNI kan verregaande gevolgen hebben. Medicatie en toxi- sche afvalstoffen stapelen zich op in het bloed, wat kan leiden tot respectievelijk ernstige neveneffecten en uremie.

Ook de water- en elektrolietenbalans, de EPO-productie en het botmetabolisme worden verstoord. Klinisch uit zich dit onder meer in hyperkaliëmie, botdemineralisatie en osteo- porose, anemie en metabole acidose. CNI is tevens een onafhankelijke risicofactor voor cardiovasculaire aandoe- ningen; de grootste oorzaak van mortaliteit bij CNI-patiën- ten is van cardiovasculaire oorsprong.^2-4

Al bij een klaring onder 60 ml/min/1,73 m² is dit risico ver- hoogd.

Dieetadvies

De behandeling van CNI is zowel medicamenteus als

niet-medicamenteus. Dit laatste omvat patiënteneducatie en dieet- en leefstijladviezen.

Dieetadvies is gericht op de reductie van het cardiovascu- lair risicoprofiel en op behandeling en preventie van complicaties zoals malnutritie, hyperkaliëmie, hyperfosfatemie en problemen van zout- en waterretentie in de latere stadia van nierlijden. Volgens de aanbeveling CNI is bij stadium 1 tot en met 3 geen gespecialiseerd dieetadvies nodig, tenzij hypertensie, diabetes of hypercholesterolemie aanwezig is.² Omdat zowel diabetes als hypertensie de belangrijkste oor- zaken zijn van CNI, impliceert dit dat dieetadvies vaak ook in de vroegtijdige stadia aan te raden is. Hiervoor gelden de aanbevelingen voor een evenwichtige voeding.

Bij het optreden van enstige metabole complicaties is vaak meer gespecialiseerd advies van een diëtist, in overleg met een nefroloog, aangewezen.^2-5

Zorgtraject CNI

In 2009 werd gestart met de zorgtrajecten CNI. Een patiënt kan het zorgtraject CNI aanvragen bij eGFR <45 ml/min/1,73 m² die twee keer wordt bepaald door bloedanalyse en/of met een proteïnurie van meer dan 1 g/dag. Het doel van deze zorgtrajecten CNI is het stroomlijnen van de multi discipli - naire opvolging van patiënten met CNI.^6,7

Het zorgtraject geeft recht op terugbetaling van individuele consultaties bij een erkend diëtist van minimum 30 minu- ten, afhankelijk van het stadium van CNI. Zo krijgen patiën- ten twee consultaties per jaar terugbetaald in stadium 3B (eGFR tussen 30 en 45 ml/min), drie consultaties per jaar in stadium 4 (eGFR tussen 15 en 30 ml/min) en vier consultaties per jaar in stadium 5 (eGFR <15 ml/min). Alleen de huisarts die het zorgtrajectcontract ondertekend heeft en het GMD beheert, kan deze verstrekking voorschrijven.⁸

Onderzoeksvraag

Het doel van dit artikel is om aan de hand van bevragingen na te gaan wat de drempels zijn bij huisartsen om naar een diëtist door te verwijzen, evenals de opvattingen van de patiënten en de diëtisten hieromtrent.

Hiervoor hebben we een vragenlijst aan een brede groep huisartsen, dietisten en patiënten voorgelegd. Met deze vragen wilden we analyseren of bepaalde variabelen zoals werken in een multidisciplinaire setting als zorg verlener of

(2)

artikel

het zitten in een zorgtraject als patiënt, een invloed hebben op (percepties rond) verwijzingen naar een diëtist.

Methode

Via anonieme enquêtes werd nagegaan wat de verschillende visies zijn over doorverwijzing naar een diëtist rond CNI en het raadplegen van een diëtist bij drie groepen: huisartsen, diëtisten en CNI-patiënten.

Voor de huisartsen en diëtisten werden online enquêtes opgesteld met gelijklopende vragen.

Twee groepen van patiënten werden bevraagd. Een eerste groep werd via hun huisartsen, bij wie enkele auteurs van dit artikel stage liepen, geïdentificeerd door middel van een query in hun medische dossiers op diagnose CNI en eGFR-waarden (groep 1). De patiënten van groep 1 kregen de enquête per post opgestuurd, samen met een korte inleiding over de opzet van ons onderzoek. Een tweede groep werd in de wachtzaal van de raadpleging nefrologie gevraagd om deze enquête in te vullen (groep 2).

De enquête voor de huisartsen werd getest via een website (www.enquetemaken.be) en vervolgens via e-mail in ver- schillende Lokaal Multidisciplinaire Netwerken (LMN’s) in Vlaams-Brabant verspreid. Bij de enquête voor de huisartsen zat een korte kennistoets om te peilen naar de alge- mene kennis bij de huisartsen rond CNI.

De enquête voor zelfstandige diëtisten is via dezelfde website opgesteld en via e-mail verspreid in de Vlaamse Beroepsvereniging van Voedingsdeskundigen en Diëtisten (VBVD).

Proporties werden met de chi-kwadraattest vergeleken om na te gaan of de gevonden verschillen significant waren.

Resultaten: huisartsen en diëtisten

Kenmerken van huisartsen en diëtisten

Via de enquêtes werden 483 huisartsen en 455 diëtisten gecontacteerd. Hierop kwam een respons van 72 huis artsen en 114 diëtisten. Niet alle respondenten beantwoordden alle individuele vragen.

De spreiding in leeftijd van de huisartsen was vrij evenwich- tig: van de 71 huisartsen waren er 19 jonger dan 35 jaar, 10 tussen 35 en 45 jaar, 20 tussen 45 en 55 jaar en 12 ouder dan 55 jaar. Bij de diëtisten die aan deze enquête meewerk- ten (n=110), waren er 55 jonger dan 35 jaar, 24 tussen 35 en 45 jaar en 35 ouder dan 55 jaar.

Wat weten huisartsen over CNI?

In de kennistoets kende 57% van de huisartsen de juiste definitie van CNI. Eenendertig procent van de huisartsen definieerde CNI als ‘eGFR <45 ml/min/1,73 m²’ in plaats van

‘eGFR <60 ml/min/1,73 m²’. Vierenzeventig procent van de huisartsen kende de juiste inclusiewaarden van het zorgtraject voor CNI.

Bijna de helft (43%) van de huisartsen schatte de prevalentie van CNI correct in (13%), maar 57% van de huisartsen

onderschatte de prevalentie (4% schatte de prevalentie op 0,1%, 22% op 1% en 31% op 5%).

In verband met de terugbetaling van een consult bij de diëtist zei 36% dat dit afhankelijk is van het stadium CNI en 48% zei dat er twee sessies per jaar worden terugbetaald (wat in stadium 3B ook het geval is).

Zijn er verschillen tussen solo- en multidisciplinaire praktijken?

Volgens deze enquête werkte ongeveer de helft van de huisartsen in een groepspraktijk (51%); 24% in een multidisciplinaire praktijk met diëtist en 7% in een multidisciplinaire praktijk zonder diëtist.

In tegenstelling tot de huisartsen werkte de meerderheid van de diëtisten nog in een solopraktijk (66%). Opvallend was dat significant meer jongeren in dergelijke multidisciplinaire groepspraktijken werkten: bij de 21-30 jarigen was 49%

in multidisciplinaire groepspraktijken actief in tegenstelling tot slechts 27% bij de 31-50 jarigen. Bij de 50-plussers steeg dit percentage weer, maar het ging hier om slechts een klein aantal diëtisten.

Wat is gekend?

❯ Chronische nierinsufficiëntie (CNI) is een aandoening die met ernstige complicaties gepaard kan gaan.

❯ De behandeling bestaat zowel uit medicamenteuze als niet-medicamenteuze maatregelen.

❯ Vooral patiënten in CNI-stadia 4 en 5 hebben baat bij dieetadvies van een diëtist.

❯ Toch blijkt dat het aantal verwijzingen naar een diëtist vanuit de huisartsenpraktijk laag is.

Wat is nieuw?

❯ Zowel huisartsen, diëtisten als CNI- patiënten vinden dat er onvoldoende naar de diëtist vanuit de huisartsenpraktijk wordt doorverwezen.

❯ Voor de huisartsen is de weerstand bij de patiënten de belangrijkste drempel om door te verwijzen. Volgens diëtisten ligt de grootste drempel om te verwijzen bij de huisarts die er niet genoeg aan denkt.

❯ Een grote groep CNI-patiënten ziet het nut niet in van een consultatie bij een diëtist.

(3)

maandelijks een CNI-patiënt.

Dertien diëtisten (12%) waren gepecialiseerd in nierinsuffici- entie (er bestaat een opleiding CNI voor diëtisten maar zonder specifieke beroepstitel of erkenning), maar vijf onder hen (5%) zagen weinig tot nooit CNI-patiënten in hun praktijk.

Wie verwijst de huisarts naar de diëtist?

Volgens 39% van de groep diëtisten met maandelijks een CNI-patiënt (n= 34) werden weinig tot geen CNI-patiënten (<25%) doorverwezen door de huisarts; 53% zei dat relatief veel CNI-patiënten (>50%) werden doorverwezen. In de groep diëtisten met jaarlijks CNI-patiënten (n=25) zei 82%

dat deze patiënten zelden tot nooit naar hen werden doorverwezen.

Negen procent rapporteerde een doorverwijzing waarbij voldoende informatie meegegeven werd. Ongeveer 70% van de diëtisten vond dat patiënten in een zorgtraject een dui- delijkere verwijsbrief meekregen dan patiënten niet in een zorgtraject.

Eenentwintig procent van de huisartsen zei patiënten met CNI nooit te verwijzen, 55% soms, 21% vaak en 3% van de huisartsen zei dit altijd te doen. Negenenvijftig procent van de diëtisten vond doorverwijzing op de eerste plaats een taak van de huisarts in tegenstelling tot 29% van de huisartsen; de huisartsen vonden dit eerder een taak van de huisarts en nefroloog samen (60%) (tabel 1).

De praktijksetting (solo/groep/mono/multidisiplinair) van diëtisten bleek geen invloed te hebben op het doorverwijzen: in beide groepen gaf 67-68% van de diëtisten een slechte doorverwijzing aan.

Wat moet de verwijsbrief vermelden?

De grote meerderheid, en ongeveer een even groot aantal huisartsen en diëtisten, vond dat de verwijsbrief de diagnose en het stadium van CNI moet vermelden, of de pa tiënt in het zorgtraject zit en of de patiënt diabetes heeft en zo ja, ook zijn HbA1c-waarde.

Significant meer huisartsen vonden het belangrijk om het rookgedrag, de BMI van de patiënt en de hoeveelheid lichaamsbeweging op de verwijsbrief te noteren.

Diëtisten achtten het belangrijker om de laboresultaten

het dieet in het algemeen of van bepaalde voedingsstoffen wilden weten (licht, matig of streng dieet). De andere helft zag graag preciezer de na te streven waarden of de in te nemen hoeveelheden op het voorschrift genoteerd. Dit bleek uit de extra schriftelijke commentaar van de diëtisten in het open veld van de bevraging.

Waarom wel of niet verwijzen?

Volgens de meeste diëtisten (77%) lag de grootste drempel voor verwijzing bij de huisarts: hij zou er niet aan denken of er zich niet mee bezighouden (tabel 2). Daarnaast veronder- stelde de meerderheid van de diëtisten dat de terugbetalingsmodaliteiten onvoldoende gekend waren bij zowel de huisarts als nefroloog als de patiënt. Ook bijna de helft (48%) meende dat een slechte samenwerking tussen huisartsen en diëtisten aan de basis van een slechte doorverwijzing lag; dit idee heerste significant meer onder de diëtisten in een solopraktijk.

Er was echter een groot verschil met de drempels die de huisartsen benoemden. Voor meer dan de helft van de huisartsen (56%) was de belangrijkste drempel dat patiënten het zelf niet zouden willen. Verder zorgden de kostprijs (35%) en onvoldoende kennis over de terugbetaling (35%) voor weerstand bij veel huisartsen. Huisartsen in een multidisciplinaire praktijk haalden de terugbetalingsmodaliteit minder aan dan huisartsen in andere werksettings: 19% in vergelijking met 39% in huisartsengroepspraktijken en 46%

bij soloartsen. Significant minder diëtisten vonden de kostprijs van belang. In tegenstelling tot de diëtisten vonden significant minder huisartsen (8%) de onderlinge samen- werking een drempel (tabel 2).

Hoe kan de samenwerking beter?

In onze enquête peilden we ook naar welke maatregelen huisartsen en diëtisten belangrijk vonden om tot een betere samenwerking komen. Hierbij konden beide groepen verschillende items scoren naargelang de mate van belangrijk- heid. Deze meningen waren echter zeer verdeeld en laten niet toe eenduidige conclusies te trekken.

Via vrije commentaar gaven de diëtisten aan dat huis artsen beter op de hoogte gebracht moesten worden van de job-

Tabel 1: Huisartsen en diëtisten over taak doorverwijzen.

Doorverwijzing Resultaten huisarts % (n) Resultaten diëtist % (n) p-waarde

Door de huisarts 29% (21) 59% (67) 0,001

Door de nefroloog 4% (3) 25% (29) 0,004

Zowel nefroloog als huisarts 60% (43) 10% (11) <0,001

Op eigen initiatief van de patiënt 7% (5) 0% (0) 0,08

Geen idee / 6% (7)

Totaal 72 114

(4)

artikel

inhoud van een diëtist en het belang hiervan, alsook dat zij patiënten meer moesten motiveren om naar een diëtist te gaan. Sommigen vermeldden dat het gunstig zou zijn indien de patiënten vroeg in het traject doorverwezen zouden worden, om te grote dieetinspanningen door de patiënt te ver- mijden.

Resultaten: patiënten

Kenmerken van de patiëntengroepen

Via onze enquête werden 154 patiënten gecontacteerd, wat een respons van 90 patiënten opleverde. Groep 1 (n=48) werd gecontacteerd via de huisartsenpraktijk; groep 2 (n=42) vulde de vragenlijst in op de raadpleging nefrologie.

We wilden nagaan of deze patiëntengroepen verschillende opvattingen hadden over CNI, het doorverwijsgedrag van de huisarts en de eventuele begeleiding door een diëtist.

De spreiding over de verschillende leeftijdscategorieën van de patiënten was ongeveer gelijk verdeeld tussen groep 1 en 2, met het grootste aantal patiënten tussen 60 en 90 jaar. In groep 1 waren beide geslachten ongeveer gelijk ver- tegenwoordigd, in groep 2 waren het overwegend manne- lijke respondenten.

In beide groepen behaalde de grote meerderheid een diploma lager of secundair onderwijs (82% voor groep 1 en 79% voor groep 2), slechts een minderheid deed hogere studies (19% voor groep 1 en 21% voor groep 2).

De meerderheid van de patiënten zei minder dan tien jaar een nieraandoening te hebben. In beide groepen waren er patiënten die niet wisten hoelang ze een nieraandoening hadden (27% in groep 1 en 19% in groep 2). In groep 2 waren er meer patiënten opgenomen in het zorgtraject CNI in vergelijking met groep 1 (62% in groep 2 t.o.v. 35% in groep 1).

Welke patiënten worden doorverwezen?

Bij de patiënten uit groep 1 was ongeveer de helft ooit bij een nefroloog geweest.

In beide groepen was ongeveer een derde van de patiënten ooit door de huisarts doorverwezen naar een diëtist.

Patiënten die in het zorgtraject CNI zaten, werden significant meer doorverwezen dan patiënten niet in het zorgtraject. Patiënten die niet in het zorgtraject zaten, spraken ook minder vaak met hun huisarts over een doorverwijzing naar de diëtist .

Wie geeft dieetadvies?

Zowel in groep 1 als in groep 2 werd dieetadvies het vaakst gegeven door een diëtist, gevolgd door een nefroloog en op de derde plaats door een huisarts.

In beide groepen was ongeveer 40% van de patiënten nooit naar een diëtist gegaan. Indien wel, dan was dit meestal na doorverwijzing door een nefroloog.

De patiënten consulteerden om verschillende redenen een diëtist. In groep 1 waren dit op de eerste plaats diabetes, gevolgd door een nieraandoening en overgewicht. In groep 2 consulteerden de meesten omwille van een nieraandoening, gevolgd door diabetes en overgewicht.

Wat vinden de patiënten van de diëtist?

Patiënten uit groep 1 waren significant minder bereid om naar een diëtist te gaan in vergelijking met patiënten uit groep 2. Tussen de patiënten in het zorgtraject CNI en patiënten zonder zorgtraject CNI was geen significant verschil.

Slechts 6% van de patiënten uit groep 1 was bereid vaker een diëtist te consulteren, in groep 2 bedroeg dit 24%.

Het financiële aspect bleek bij beide groepen maar een kleine rol te spelen; een significant aantal patiënten uit groep 2 vond dit wel belangrijk in vergelijking met patiënten uit groep 1.

De ervaringen met een diëtist waren in beide groepen overwegend positief of neutraal (op een schaal van erg negatief tot erg positief). Patiënten in groep 2 gaven een iets positievere ervaring aan.

Tabel 2: Drempels bij huisartsen en diëtisten om door te verwijzen.

Drempels Aantal huisartsen

% (n) Aantal diëtisten

% (n) p-waarde

Patiënten willen dit zelf niet 56% (40) 22% (25) <0,001

Onvoldoende kennis van de terugbetalingsmodaliteiten 35% (25) 51% (58) 0,047

Financieel niet haalbaar voor de patiënt 35% (25) 19% (22) 0,02

De huisarts denk er niet aan, houdt zich er niet mee bezig 26% (19) 77% (88) <0,0001

Ik (de huisarts) werk niet samen met een diëtist 8% (6) 0,009

Er is geen goede samenwerking tussen huisartsen en diëtisten 8% (6) 48% (55) <0,001 Geen diëtist in de nabije omgeving, afstand te groot voor de patiënt 3% (2) 6% (7) 0,56

Er zijn geen drempels / 1% (1)

De terugbetalingsmodaliteiten zijn onvoldoende gekend bij de patiënt / 46% (53)

Totaal 100% (72) 100% (114)

(5)

dan patiënten uit groep 1. Op de tweede plaats volgde het beperken van verzadigde vetzuren in de voeding en op de derde plaats kwam een voldoende inname van vitamine C (wat geen aangetoond effect heeft). Zeventien procent van groep 1 en 14% van groep 2 vonden geen enkele maatregel belangrijk.

In beide groepen was meer dan de helft van de patiënten tevreden over de begeleiding van hun huisarts wat hun nieraandoening betrof. Patiënten in het zorgtraject CNI waren significant vaker tevreden over de begeleiding van hun huisarts in vergelijking met patiënten niet in het zorgtraject CNI.

Bespreking

Huisarts verwijst nauwelijks naar diëtist

Meer dan de helft van de huisartsen in dit onderzoek onder- schat de prevalentie van CNI. De juiste inclusie criteria voor het zorgtraject CNI zijn wel bij de meerderheid gekend.

De doorverwijzing naar een diëtist door de huisarts ver- loopt – zowel volgens huisartsen als diëtisten – over het algemeen stroef: 76% van de huisartsen verwijst bij CNI soms of nooit naar een diëtist. In beide patiëntengroepen zegt nochtans ongeveer een derde ooit doorverwezen te zijn door hun huisarts naar een zelfstandige diëtist.

Zowel uit de enquêtes van patiënten als diëtisten blijkt er een betere doorverwijzing te zijn, indien de patiënt in het zorgtraject CNI is opgenomen.

Verrassend is dat er geen duidelijk verband lijkt te bestaan tussen het werken in een multidisciplinaire groepspraktijk en het ervaren van een betere doorverwijzing. Jammer genoeg ontbreken vergelijkende nationale of internationale data.

De doorverwijzing gebeurt, zoals ook uit de bevragingen bij huisartsen en diëtisten naar voren kwam, voornamelijk door de nefroloog. Ook het dieetadvies blijkt, behalve door een diëtist, meer door een nefroloog dan door de huisarts aan patiënten gegeven te worden.

Gedeelde taak tussen huisarts en nefroloog

Huisartsen vinden het deels hun taak om CNI-patiënten door te verwijzen naar een diëtist, maar vooral dat ze deze verantwoordelijkheid delen met de nefrologen. In de praktijk ondervinden sommige huisartsen dat patiënten in een zorgtraject soms al door de nefroloog zijn doorverwezen.

Ook diëtisten onderkennen dit.

Diëtisten vinden over het algemeen dat het de taak van de huisarts is om de doorverwijzing te doen; slechts een minderheid geeft een gedeelde doorverwijsverantwoordelijk- heid met de nefroloog aan. De regel dat bij zorgtrajecten de huisarts moet verwijzen naar de diëtist, is wel deels in tegenspraak met het advies van de aanbeveling CNI om

De drempels om door te verwijzen zijn volgens de huisarts uiteenlopend. Enerzijds denken ze dat de patiënt niet wil of dat het financieel niet haalbaar is voor de patiënt. Ander- zijds menen ze dat een doorverwijzing in veel gevallen niet nodig is, omdat enkel patiënten met een ernstige CNI baat hebben bij een dieet; ze opperen dat een gezonde voeding vaak al voldoende is voor de meeste CNI-patiënten. Dit is op zich geen slechte ingesteldheid, aangezien de richtlijnen ook niet bij elke patiënt met CNI een gespecialiseerd dieet aanraden.

Ook vermelden sommige huisartsen in het vrije tekstveld dat ze niet doorverwijzen omdat ze er niet aan denken.

Dit laatste is volgens de diëtisten de belangrijkste reden dat patiënten niet worden doorverwezen. Andere mogelijke drempels zouden volgens hen onvoldoende kennis van terugbetalingsmodaliteiten zijn of een slechte samenwerking tussen huisartsen en diëtisten.

Waarom patiënten niet naar de diëtist gaan…

Zowel huisartsen als diëtisten gaan ervan uit dat het finan- ciële aspect een mogelijke drempel is voor patiënten om naar een diëtist te gaan, maar uit de enquêtes van de pa tiënten blijkt dit niet zo te zijn. Beide patiëntengroepen geven aan dat terugbetaling van dieetconsulten van weinig belang is. Hun belangrijkste argument is dat zij een consult bij een diëtiste niet nuttig of nodig vinden en het plezier van eten niet willen opgeven.

Uit de enquêtes blijkt verder dat patiënten wel bereid zijn om naar een diëtist te gaan, maar niet meer dan nodig.

Drempelverlagende maatregelen

Een aantal diëtisten suggereert dat de huisarts beter op de hoogte zou moeten zijn van de jobinhoud van een diëtist.

Zo zouden ze het belang van gespecialiseerd dieetadvies beter inzien en dit kunnen overbrengen naar hun patiënten, die de diëtist vaak verkeerdelijk zien als ‘afslankingsconsu- lent’.

Een andere suggestie is dat ze vinden dat patiënten vroeger in het traject doorverwezen zouden moeten worden. Vol- gens hen zijn er minder maatregelen nodig als de pa tiënt slechts beperkte labo-afwijkingen heeft en er dan al een begin kan worden gemaakt van een gezondere en evenwich- tigere voeding.

Over andere maatregelen zoals meer multidisciplinaire groepspraktijken, multidisciplinaire bijscholingen, vaste samenwerkingen en een betere verwijsbrief zijn de meningen van diëtisten en huisartsen onderling zeer verschillend.

Na dit onderzoek valt er niet één oplossing naar voren te schuiven, mogelijk omdat de waaier van opvattingen over drempels en maatregelen zo breed was.

Patiënten in zorgtraject beter begeleid

Uit dit onderzoek blijkt dat patiënten in groep 2 meer op de

(6)

artikel

hoogte zijn van enerzijds hun nieraandoening en ander- zijds de rol van de diëtist. Ook hebben meer patiënten uit groep 2 een positievere ervaring met een diëtist. Deze patienten hebben vermoedelijke ernstiger nierfalen en en zitten ook meer in het zorgtraject. Ze zijn ook vaker bij een diëtist geweest en zoals een aantal diëtisten in dit onderzoek reeds suggereerden, kan hierdoor het besef rond de hele taakomschrijving van een diëtist toegenomen zijn. Dit werd echter niet verder onderzocht.

In groep 2 blijken de patiënten ook meer bereid te zijn om in de toekomst een diëtist te consulteren, wat na onderzoek niet meteen kon worden toegeschreven aan het al dan niet opgenomen te zijn in het zorgtraject.

Wel kon men in dit onderzoek zien dat patiënten die in het zorgtraject CNI zitten, meer met hun huisarts over een doorverwijzing naar een diëtist gesproken hebben en significant meer tevreden zijn over de begeleiding van hun huisarts in vergelijking met patiënten die niet in het zorgtraject opgenomen zijn.

Sterktes en zwaktes

Een sterkte van deze studie is dat dit de eerste studie in Vlaanderen is die peilt naar de opvattingen over doorverwijzen naar de diëtist bij zowel huisartsen, zelfstandige diëtisten als patiënten. Met dit onderzoek werd een beter beeld verkregen van het doorverwijsgedrag bij huisartsen, alsook hoe patiënten en diëtisten hiertegenover staan.

In deze studie is slechts een gematigde respons op de enquêtes, waardoor het aantal bevraagde personen in elke onderzoeksgroep relatief klein is en er mogelijk selectie- bias is. Ook zijn erg weinig gegevens bekend over hoeveel eerstelijnspraktijken samenwerken op een structurele manier met een dietiste, wat de representativiteit van onze steekproef van huisartsen en dietisten bemoeilijkt. Achter- af bekeken zou het interessant geweest zijn om ook een kennistoets voor diëtisten toe te voegen, gezien zij regel- matig aangaven dat hun kennis over CNI redelijk beperkt is.

Ook de formulering van de enquêtes is voor verbetering vatbaar; er werd aangegeven dat sommige vragen te moei- lijk gesteld waren. De patiënten hebben elke vraag niet even consistent beantwoord; er waren eveneens vragen die opengelaten werden. Dit had opgelost kunnen worden door gevalideerde vragenlijsten te gebruiken. Overigens had dit onderzoek uitgebreid kunnen worden met enquê- tes naar nefrologen, om zo het hele doorverwijssysteem in kaart te brengen.

Omdat het om louter beschrijvend onderzoek gaat, zijn causale verbanden niet mogelijk.

Een bijkomende zwakte is dat in dit onderzoek alle patiën- ten met CNI werden geincludeerd. Dit leidde tot een heterogene patiëntengroep waarbij niet voor elke patiënt doorverwijzing naar een diëtist noodzakelijk was.

Om het nut van doorverwijzing van CNI-patiënten naar de

diëtist verder op te klaren zou het nuttig zijn in de toekomst hiernaar verder onderzoek te doen.

Besluit

Uit onze enquêtes bij huisartsen, diëtisten en patiënten blijkt dat de opvattingen over een dieet en het doorverwijzen van CNI-patiënten naar een diëtist heel verschillend zijn. Huis- artsen en diëtisten hebben verschillende meningen over de mogelijke drempels bij doorverwijzing en over wiens taak het is om door te verwijzen. Ook de drempels bij patiënten om naar een diëtist te gaan, zijn heel uiteenlopend.

Een aantal diëtisten raden als oplossing een betere bewustwording van de taak van een diëtist bij de huis artsen aan.

Door een betere bewustwording van het belang van een diëtist zou de huisarts de patiënt beter kunnen informeren en deze drempels misschien bij patiënten kunnen verminde- ren.

❯ Vansant T, Dessers N, Lemmens K, Geens S, Bollen K, Cloosen G, Vanhauwaert E, Claes K, Van Pottelbergh G. Verwijzing van CNI- patiënten naar de diëtist: welke drempels ervaren huisartsen, diëtisten en patiënten?

Huisarts Nu 2016;45:32-7.

❯ Belangenvermenging: niets vermeld

Literatuur

1 Van Pottelbergh G, Bartholomeeusen S, Buntinx F, Degryse J.

The prevalence of chronic kidney disease in a Flemish primary care morbidity register. Age Ageing 2012;41(2).

2 Van Pottelbergh G, Avonts M, Cloetens H, et al. Chronische nierinsufficiëntie. Richtlijn voor goede medische praktijkvoe- ring. Antwerpen: Domus Medica vzw 2012;1-24.

3 Van Pottelbergh G, Van Heden L, Maes S, Jamar S, Smets S, Claes K. Chronische nierschade. Aandachtspunten voor clinici. Leuven: UZ Leuven, ACHG, KULeuven 2010; 3-50.

4 KDIGO. Clinical practice guideline for the evaluation and management of chronic kidney disease. Kidney Inter national Supplements 2013;3.

5 Shroff R. Phosphate is a vascular toxin. Pediatr Nephrol 2013;28:583-93.

6 Van Pottelbergh G, Van Royen P. Chronische nierinsuffi ciëntie:

richtlijn versus zorgtraject. Zoek de meer dan zeven verschil- len. Huisarts Nu 2012;41:208-9.

7 Van Pottelbergh G, Claes K, Demoulin N, Jadoul M, Degryse J. Betere criteria voor inclusie in het zorgtraject chronische nierinsufficiëntie, een kritische noot. Tijdschr Geneesk 2012;68:607-11.

8 Zorgtrajecten. Chronische nierinsufficiëntie. Internetsite INAMI-RIZIV 2009. www.zorgtraject.be/NL/Bibliotheek/pdf/

Brochure%20specialiste%20CNI%20NL%20web.pdf (laatst geraadpleegd 5 juni 2014).