187 Roberts G, Lack G and the Avon Longitudinal Study of Parents and Children Study team. Diagnosing peanut allergy with skin prick and specific IgE. J Allergy Clin Immunol 2005;115:1291-6.
Dr. R. Gerth van Wijk, allergoloog, Erasmus MC, Rotterdam
Samenvatting
In een aantal studies is getracht de uitkomst van voedsel- provocaties te voorspellen met behulp van andere, min- der belastende, diagnostische testen. Het gaat hierbij veelal om retrospectief onderzoek en geselecteerde patiëntengroepen die afkomstig zijn van tertiaire verwijs- centra.
Het doel van dit onderzoek was met behulp van huid- tests en specifiek-IgE-bepalingen de uitkomst van een voedselprovocatie met pinda te testen. Hierbij werd gebruik gemaakt van opeenvolgende provocaties bij patiënten die afkomstig waren van een tertiaire allergie- kliniek en een geboortecohort. Daartoe ondergingen 156 kinderen tot met een anamnese die suggestief was voor pinda-allergie in totaal 161 provocaties met pinda, ongeacht eerdere testresultaten. Alleen kinderen met een anafylaxie werden uitgesloten. Voor 135 provocaties waren resultaten van priktests aanwezig en voor 136 pro- vocaties waren resultaten van specifiek-IgE-bepalingen aanwezig.
De positief voorspellende waarde van een kwaddeldia- meter van ten minste 8 mm was 94,4% (95% BI, 72,7- 99,9%). De negatief voorspellende waarde was slechts 57,3% met een sensitiviteit van 25,4%. De positief voor- spellende waarde van een specifiek-IgE-gehalte van 15 kU/l was 91,3% (72-99%). De negatief voorspellende waarde was slechts 53% met een sensitiviteit van 28,4%.
In dit onderzoek werd met behulp van logistische regres- sie nagegaan in hoeverre verwijzing (tertiair of geboorte- cohort), leeftijd (jonger dan 7 jaar of ouder dan 7 jaar), interval tussen het testen en de provocatie (minder dan 6 maanden of 6-24 maanden) en type provocatie (open of dubbelblind) het voorspellen van de provocatie kon ver- beteren. Dit bleek noch voor de huidtest noch voor de specifiek-IgE-bepaling het geval te zijn.
De auteurs stelden dat een priktest met een diameter van 8 mm of meer of een specifiek-IgE-gehalte van 15 kU/l of meer in hoge mate voorspellend was voor een klinisch relevante pinda-allergie. De uitkomsten zijn generaliseer- baar, onafhankelijk van de soort verwijzing, de leeftijd, de interval tussen de tests of het type provocatie. Daarbij dient te worden opgemerkt dat er te weinig jonge kinde- ren van bijvoorbeeld 2 jaar of jonger in de studie zaten om over deze groep een uitspraak te doen.
Het nadeel van de hoge cut-offwaarden was dat dit ten
koste ging van de negatief voorspellende waarde en de sensitiviteit. De gegevens van een ander cohort lieten zien dat slechts een kwart van gesensibiliseerde kinderen een kwaddeldiameter van 8 mm of meer had. De auteurs pleitten ervoor de ‘likelihood ratio’ van de test te gebrui- ken om de post-test waarschijnlijkheid gegeven een pre- test waarschijnlijkheid op basis van de anamnese.
Commentaar
Het onderzoek naar de voorspellende waarde van huidtests en RAST met betrekking tot de orale provocatie is niet nieuw. Recentelijk is in deze rubriek van het Nederlands Tijdschrift voor Allergie een artikel besproken dat gaat over het- zelfde onderwerp.1 Ook zijn de genoemde cut- offwaarden niet nieuw.2, 3Bijzonder is dat in een prospectieve studieopzet veel aandacht is besteed aan de generaliseerbaarheid van de bevindingen.
De auteurs zijn daar goed in geslaagd. Helaas – en dat geven de auteurs ook toe – blijft er een groot grijs gebied bestaan waarbinnen geen 95% zeker- heid op een klinisch relevante allergie of een 99%
zekerheid op de afwezigheid van een klinisch rele- vante allergie bestaat. Juist dit grijze gebied is belangrijk voor de dagelijkse praktijk van de clini- cus practicus. De suggestie om de anamnese en de
‘likelihood ratio’ van de test te combineren om een betere voorspelling te kunnen doen is belangwek- kend. Dat neemt niet weg dat ook dit onderzoek duidelijk ruimte over laat voor het uitvoeren van orale provocatietesten. Wel stellen de onderzoe- kers grenzen aan de noodzaak tot een orale provo- catie met voedsel.
Referenties
1. Perry TT, Matsui EC, Kay Conover-Walker M, Wood RA. The rela- tionship of allergen-specific IgE levels and oral food challenge outco- me. J Allergy Clin Immunol 2004; 114:144-9.
2. Sampson HA, Ho DG. Relationship between food-specific IgE con- centrations and the risk of positive food challenges in children and adolescents. J Allergy Clin Immunol 1997; 100:444-51.
3. Sampson HA. Utility of food-specific IgE concentrations in predic- ting symptomatic food allergy. J Allergy Clin Immunol 2001; 107:891- 6.
D I A G N O S T I E K V A N P I N D A - A L L E R G I E D O O R M I D D E L V A N P R I K T E S T E N S P E C I F I E K - I g E - B E P A L I N G
B r o n
D o o r
SCHRAPPEN J O U R N A L S C A N
V O L . 5 N R . 5 - 2 0 0 5 N E D E R L A N D S T I J D S C H R I F T V O O R A L L E R G I E
188
J O U R N A L S C A N
European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps. Fokkens WF, Lund V, Bachert C, Clement P, Hellings P, Holmstrom M, et al. Rhinology 2005;supple- ment 18.
Dr. P.P.G. van Benthem, KNO-arts, Ziekenhuiscentrum Apeldoorn, Apeldoorn
Samenvatting
Een task force van de European Academy of Allergy and Clinical Immunology (EAACI) heeft, onder voor- zitterschap van prof. dr. W. F. Fokkens, in een speciaal supplement van Rhinology (2005) een ‘position paper’ gepubliceerd over rhinosinusitis en neuspolie- pen.
De reden voor deze publicatie is een andere aanpak bij de totstandkoming van diverse ‘position papers’, con- sensusdocumenten et cetera dan totnogtoe in de inter- nationale gemeenschap werd gehanteerd.
Bij de methodologie van het proces dat ten grondslag ligt aan het maken van het rapport, wordt niet ver afgeweken van de methodologie die vandaag de dag wordt gebruikt bij het maken van zogenaamde ‘evi- dence based’ richtlijnen en systemathische reviews.
In het eerste inhoudelijke hoofdstuk wordt ingegaan op de definities van rhinosinusitis en neuspoliepen.
Hier worden een toelichting en een onderverdeling voor verschillende situaties (KNO-arts, huisarts, wetenschapper) gegeven. Dit sluit goed aan bij de praktijk.
Vervolgens wordt ingegaan op de epidemiologie, de predisponerende factoren en een hoofdstuk later ook nog op de pathofysiologische mechanismen van beide aandoeningen.
In het hoofdstuk over diagnostiek wordt uitvoerig ingegaan op de vele diagnostische modaliteiten die voorhanden zijn. Op adequate wijze en ondersteund met ‘levels of evidence’, wordt beschreven welk diag- nostisch onderzoek in welke situatie al dan niet een toegevoegde waarde heeft. De wijze waarop de ‘level of evidence’ van een studie over diagnostisch onderzoek wordt bepaald, is niet helemaal duidelijk. In de inlei- ding wordt namelijk slechts gesproken over een ‘level of evidence’-tabel die geldt voor studies naar de effecti- viteit van therapie. Er is veel ruimte gegeven aan de bespreking van de diverse tests voor de kwaliteit van leven.
De meeste ruimte is natuurlijk vrijgehouden voor het
hoofdstuk over therapie. Alle therapeutische modali- teiten komen voorbij. Op basis van de ‘level of eviden- ce’ worden aanbevelingen gegeven. Het is natuurlijk opvallend en begrijpelijk dat de kracht van het bewijs voor operatief ingrijpen gering is.
Hierna wordt achtereenvolgens nog ingegaan op com- plicaties van en chirurgie voor rhinosinusitis. Er wordt echter niet ingegaan op de complicaties die veroor- zaakt worden door medicamenteuze behandeling van de aandoening. Er is speciale aandacht voor de aan- doening bij kinderen, de maatschappelijke kosten van de aandoening en de te hanteren uitkomstparameters bij onderzoek. Vervolgens worden ‘evidence based’
beslisbomen gepresenteerd voor de diagnostiek en de behandeling in diverse situaties. Deze zijn min of meer een weerslag van de eerdere hoofdstukken.
Als laatste is er nog een hoofdstuk over de gaten in het bewijsmateriaal, waarvan de commissie vindt dat deze vragen wetenschappelijke studie verdienen. Op deze manier kan de zorg van patiënten met rhinosinusitis en neuspoliepen meer wetenschapelijk onderbouwd wor- den.
Commentaar
Vooral dit laatste hoofdstuk is natuurlijk zeer waardevol, aangezien de commissie na uitvoeri- ge bestudering van de wereldliteratuur een goed idee heeft van onze lacunes in kennis. Toch wil ik er nog aan toevoegen dat er meer vergelijkende studies moeten komen over de effectiviteit van medicamenteuze therapie enerzijds en chirurgi- sche therapie anderzijds. Tot die tijd kan men niet anders dan terughoudend zijn met chirurgie.
Mogelijkerwijs doen wij mensen hiermee tekort.
Samenvattend kan gezegd worden dat deze
‘position paper’ een groot en belangrijk werk is dat een goed overzicht geeft van het huidige kennisniveau van rhinosinusitis en neuspolie- pen. Daarnaast geeft het veel steun voor dage- lijks klinisch handelen.
R H I N O S I N U S I T I S E N N E U S P O L I E P E N
B r o n
D o o r
NIEUWE INDICATIE 10 mg
Astma met seizoensgebonden allergische rhinitis
Bij astmapatiënten bij wie SINGULAIR geïndiceerd is *
0206 SGA05NL120J 0205
* SINGULAIR is geïndiceerd als combinatietherapie, bij patiënten met licht tot matig chronisch astma die onvoldoende onder controle is met inhalatiecorticosteroïden én bij wie kortwerkende ß-agonisten, naar behoefte gebruikt, onvoldoende klinische controle van de astma geven. Bij astmapatiënten bij wie SINGULAIR voor astma geïndiceerd is, kan SINGULAIR ook symptomatische verlichting van seizoensgebonden allergische rhinitis geven. SINGULAIR wordt eveneens toegepast ter voorkoming van astma, wanneer de voornaamste factor door inspanning veroorzaakte bronchoconstrictie is.
Raadpleeg de volledige productinformatie (SPC) alvorens SINGULAIR voor te schrijven. Zie ook de SPC-tekst elders in dit blad.
S1NGULAIR is een geregistreerd handelsmerk van MERCK & CO., Inc., Whitehouse Station, NJ, USA.
M
Postbus 581, 2003 PC Haarlem,Telefoon 023 - 5153153, Internet: www.msd.nl
Een nieuwe technologie tegen hand-erosie
De handen van een gezondheidswerker als u krijgen het elke dag hard te verduren.
Langdurig handschoengebruik en frequent contact met bijtende, reinigende en desin- fecterende producten tasten de natuurlijke vochtbarrière van de huid aan. Dat geeft een droge, gekloofde huid die irriterende contactdermatitis of allergene reacties kan uitlokken. Ansell heeft de revolutionaire nieuweHydraSoft®-technologie ontwikkeld om uw huid te beschermen tijdens uw dagelijkse activiteiten. Chirurgische hand- schoenen met eenHydraSoft®-coating rehydrateren uw huid om haar natuurlijke bar- rièrefunctie in stand te houden. GebruikHydraSoft®en hou de huid van uw handen vochtig, zacht en gezond.
HydraSoft ® Technology
Ansell Healthcare Europe N.V. Riverside Business Park, Spey House Boulevard International 55 B-1070 Brussels, Belgium
Tel. +32 (0) 2 528 74 00 Fax +32 (0) 2 528 74 01 Fax Customer Service +32 (0) 2 528 74 03 http://www.anselleurope.be E-mail info@eu.ansell.com
HydraSoft ® Technology
Ad_Hydrasoft_NL 1 9/9/05 10:22:54 AM
V O L . 5 N R . 5 - 2 0 0 5 N E D E R L A N D S T I J D S C H R I F T V O O R A L L E R G I E 189 J O U R N A L S C A N
Samenvatting
Voor de medicus practicus is het een bekend feno- meen dat CARA-exacerbaties uitgelokt kunnen worden door een suboptimale conditie van de bovensteluchtweg. Wetenschappelijk wordt dit fenomeen steeds meer onderbouwd.
In het hier beschreven artikel werden de astmagere- lateerde medische consumptie en het aantal exacer- baties onderzocht bij astmapatiënten mét en zonder allergische rhinitis. De patiënten namen deel aan een groot onderzoek (1490 patiënten) waarbij aan de basisbehandeling met fluticason (2 dd 100 µg) een langwerkende bronchusverwijder (salmeterol, 2 dd 50 µg) of een leukotrieenreceptorantagonist (montelukast 1 dd 10 mg) werden toegevoegd. De diagnose astma werd vastgesteld o.b.v. een anamne- se, een lichamelijk onderzoek en de longfunctie (>12% reversibiliteit van de ‘forced expiratory volu- me in 1 second’ (FEV1) na toediening van salbuta- mol). De astmagerelateerde medische consumptie werd gemeten door middel van extra bezoeken aan de polikliniek, bezoeken aan de eerste hulp, zieken- huisopnames of het volgen van steroïdenkuren.
In 60% van de gevallen was er anamnestisch sprake van een allergische rhinitis. Univariate analyse liet zien dat significant meer astmapatiënten met allergi- sche rhinitis de eerste hulp bezochten (3,6 versus 1,7%; p=0,029) en astma-aanvallen hadden (21,3 versus 17,1%; p=0,046) dan astmapatiënten zonder allergische rhinitis. Een multivariate analyse die voor behandelgroep, leeftijd en ernst van het astma corri- geerde, gaf hetzelfde beeld: een comorbiditeit van allergische rhinitis bij patiënten met astma verhoog- de zowel de kans op een bezoek aan de eerste hulp (OR 2,35; 95% BI 1,12-4,80) als de kans op een ast-
ma-aanval (OR 1,35; 95% BI 1,03-1,77). Patiënten met alleen astma verschilden wat betreft de frequen- tie van het reguliere specialistenbezoek of van hospi- talisatie niet in vergelijking met astmapatiënten met allergische rhinitis. De auteurs concludeerden dat comorbiditeit van astma met allergische rhinitis een risicofactor is voor het ontwikkelen van astma-exa- cerbaties en het bezoek aan de eerste hulp.
Commentaar
Veel astmapatiënten hebben (80-90%) naast hun astma ook last van allergische rhinitis.
Infiltratie van het neusslijmvlies met eosinofie- len kan zelfs vóórkomen zonder dat er klachten zijn van een allergische rhinitis.
De kracht van deze studie schuilt in zijn groot- te. Er is, zover ik weet, geen andere studie waarin een groep astmapatiënten zonder en met allergische rhinitis op deze manier ver- geleken wordt. Het gevonden percentage comorbiditeit van astma met allergische rhini- tis ligt iets lager dan in eerdere studies werd gevonden. Waarschijnlijk wordt dit veroor- zaakt door onderrapportage doordat de diag- nose allergische rhinitis ‘self-reported’ is.
Een zwak punt van deze studie is dat het gaat om een retrospectieve subgroepanalyse.
Prospectieve studies, waarbij gekeken wordt naar het effect van nasale interventie (intrana- sale steroïden) op astmasymptomen, laten zien dat astmatische klachten verminderen bij patiënten met matig astma. Het niet behande- len van een allergische rhinitis kan leiden tot een suboptimale behandeling van het astma, wat in deze studie ook wordt geconcludeerd.
Bousquet J, Gaugris S, Kocevar VS, Zhang Q, Yin DD, Polos PG, et al. Increased risk of asthma attacks and emergency visits among asthma patients with allergic rhinitis: a subgroup analysis of the improving asthma control trial. Clin Exp Allergy 2005;35:723-7.
Dr. B. Thio, kinderarts, Medisch Spectrum Twente, Enschede B r o n
D o o r
