CT VAN DE PROSTAAT BIJ DE
GEZONDE, GECASTREERDE HOND
Lauren De Winter
Studentennummer: 01806695
Promotor: Dr. Emmelie Stock
Promotor: Prof. Dr. Jimmy Saunders
Onderdeel van de Masterproef voorgelegd voor het behalen van de graad master in de diergeneeskunde Academiejaar: 2020 – 2021
VERTROUWELIJK – BELANGRIJK
Deze masterproef bevat vertrouwelijke informatie en/of vertrouwelijke onderzoeksresultaten die toebehoren aan de Universiteit Gent of aan derden. Deze masterproef of enig onderdeel ervan mag op geen enkele wijze publiek gemaakt worden zonder de uitdrukkelijke schriftelijke voorafgaande toestemming vanwege de Universiteit Gent. Zo mag de masterproef onder geen voorwaarde door derden worden ingekeken of aan derden worden meegedeeld. Het nemen van kopieën of het op eender welke wijze dupliceren van de masterproef is verboden. Het niet respecteren van de vertrouwelijke aard van de masterproef kan onherstelbare schade veroorzaken aan de Universiteit Gent.
Universiteit Gent, haar werknemers of studenten bieden geen enkele garantie met betrekking tot de juistheid of volledigheid van de gegevens vervat in deze masterproef, noch dat de inhoud van deze masterproef geen inbreuk uitmaakt op of aanleiding kan geven tot inbreuken op de rechten van derden.
Universiteit Gent, haar werknemers of studenten aanvaarden geen aansprakelijkheid of verantwoordelijkheid voor enig gebruik dat door iemand anders wordt gemaakt van de inhoud van de masterproef, noch voor enig vertrouwen dat wordt gesteld in een advies of informatie vervat in de masterproef.
Graag zou ik mijn promotor Dr. Emmelie Stock, diplomate ECVDL, PhD, Universiteit Gent willen bedanken voor de goede begeleiding om mijn masterproef vorm te geven. Verder wil ik ook Alessandro Delaude, resident medische beeldvorming, Universiteit Gent, bedanken voor de aangename samenwerking. Ook Dr.
Lieve De Rycke en Dr. Prof. Jimmy Saunders zou ik graag willen bedanken voor hun begeleiding. Ook mijn familieleden zou ik willen bedanken voor hun jarenlange steun tijdens mijn studies en hulp bij mijn masterproef.
4
Inhoudsopgave
Inhoudsopgave ...4
1 Samenvatting ...5
2 Inleiding ...5
3 Literatuurstudie ...6
3.1 Anatomie ...6
3.2 Fysiologie ...6
3.3 Pathologie ...6
3.3.1 Benigne prostaat hyperplasie ...6
3.3.2 Prostaatcysten ...7
3.3.3 Prostatitis ...7
3.3.4 Prostaat neoplasie ...8
3.4 Beelvorming ...8
3.4.1 Radiografie ...8
3.4.2 Echografie ... 10
3.4.3 Echografische en radiografische metingen van de prostaat ... 11
3.4.4 Computer tomografie ... 13
4 Probleemstelling en doelstelling ... 16
5 Materiaal en methoden... 17
6 Resultaten ... 19
7 Discussie ... 21
7.1 Huidige studie ... 21
7.2 Kwalitatieve vergelijking met andere studies ... 22
7.3 Kwantitatieve vergelijking met andere studies ... 24
8 Conclusie ... 26
9 Referentielijst ... 26
5
1 Samenvatting
Het doel van deze studie was het beschrijven van kwalitatieve en kwantitatieve parameters van de prostaat bij gecastreerde honden zonder prostaat pathologie door middel van computer tomografie (CT).
Uit de database van de medische beeldvorming van de faculteit diergeneeskunde, Universiteit Gent, werden zevenenvijftig CT-beelden geselecteerd van gezonde, gecastreerde honden. De kwalitatieve parameters bestonden uit de homogeniciteit van het parenchym, de vorm, de aflijning en de locatie van de prostaat. De kwantitatieve parameters bestonden uit de lengte, hoogte en breedte. Deze metingen werden door drie verschillende observers uitgevoerd om interobserver variabiliteit te bepalen. De metingen werden driemaal gerealiseerd door de observers om ook intraobserver variabiliteit te onderzoeken. De observers bestonden uit een laatstejaarsstudent diergeneeskunde (masterproef student), een resident medische beeldvorming en een specialist medische beeldvorming (Dipl. ECVDI).
Uit kwalitatieve evaluatie bleek dat 22% van de prostaten zich abdominaal bevond, 22% bevonden zich deels abdominaal, deels in de pelvis, en 56% van de prostaten bevonden zich in de pelvis. De prostaten hadden meestal een ovoïde, ronde of gebilobeerde vorm. 53% Van de prostaten vertoonde postcontrast een heterogeen aspect. De gemiddelde grootte van de prostaat van honden die gecastreerd werden op achttien maanden leeftijd of eerder was 21mm voor de lengte, 11,6mm voor de hoogte en 12mm voor de breedte. Voor honden die gecastreerd werden op achtenveertig maanden of later bedroeg de gemiddelde lengte 27,9 mm, de hoogte 17mm en de breedte 18,5mm. Er was een significante associatie tussen de parameters voor de grootte van de prostaat en het lichaamsgewicht. Er werd geen associatie vastgesteld tussen de parameters voor de grootte van de prostaat en de leeftijd van de hond. De kleinste intra-en interobserver variatie was die voor de breedte, nadien de hoogte en daarna de lengte. De kwantitatieve parameters werden vergeleken met resultaten uit andere studies. Bij deze studies werden de dimensies bepaald via CT, echografie of radiografie. Uit de huidige studie kan men concluderen dat alle dimensies van de prostaten onderaan in de range zaten voor de gemiddelden van alle studies.
Hieruit kan men besluiten dat, gemiddeld gezien, gecastreerde honden een kleinere prostaat hebben dan intacte honden.
2 Inleiding
De prostaat is een geslachtsorgaan dat onder invloed staat van hormonen zoals oestrogeen en testosteron. Jonge, intacte, mannelijke honden, die de puberteit nog niet hebben doorgemaakt, hebben een kleine prostaat die zich als een verdikking van de proximale urethra voordoet. Wanneer honden de puberteit bereiken, en de verhouding testosteron/oestrogeen verandert, zal de prostaat groeien en kan er prostaat hyperplasie en hypertrofie optreden. Castratie is een oplossing voor deze aandoening, aangezien op die manier de hormonale invloed van testosteron wegvalt. Hierdoor zou prostaat hyperplasie niet voorkomen bij gecastreerde honden. (Pasikowska et al., 2015)
Pathologieën kunnen echter ook zorgen voor het vergroten van de prostaat. Zo kunnen neoplasie en inflammatoire/infectieuze veranderingen ook leiden tot prostatomegalie. (Smith, 2008).
Men gaat er van uit dat gecastreerde honden, zonder prostaatpathologie, een kleine, homogene prostaat hebben. Hier zijn echter nog geen duidelijke wetenschappelijke bewijzen voor. Deze hypothese wordt grondig onderzocht in deze studie waarbij men de grootte en het aspect van de prostaat van gecastreerde honden zonder prostaatpathologie nagaat op computer tomografie (CT). Op deze manier tracht men het normale kwalitatieve en kwantitatieve aspect van de prostaat te beschrijven. De referentiewaarden lengte, hoogte, breedte zullen bepaald worden voor de grootte van de prostaat.
Bovendien zal de intra- en interobserver variabiliteit van deze metingen vastgelegd worden.
Men maakt gebruik van CT aangezien er limiterende factoren zijn bij radiografie (RX) en echografie, zoals de intrapelvische positie van de prostaat. Dankzij CT kan de prostaat in beeld gebracht worden zonder superpositie van andere organen en door de hogere resolutie kunnen kleinere details beter gevisualiseerd worden. Jeon et al. (2015) toonden dat de grenzen van de prostaat, ten opzichte van andere weefsels, beter te visualiseren waren door middel van CT. Kuhnt et al. (2017) toonden aan dat laesies van de prostaat beter zichtbaar waren met CT dan met echografie. Bovendien kan er ook gebruik gemaakt worden van een contraststof, wat interessant is om het aspect van het parenchym te bepalen.
6
3 Literatuurstudie
3.1 Anatomie
De prostaat is de enige accessoire geslachtsklier bij de mannelijke hond. Het is een gebilobeerde structuur die zich bevindt rond de proximale urethra. Elke lob wordt verder verdeeld in lobules door trabeculae. De prostaat bestaat uit tubuloalveolaire klieren (adenocyten) die prostaatvocht produceren waarna het wordt geledigd in de urethra via ductuli. Het geheel wordt omkapseld door een fibromusculair kapsel. Afhankelijk van de grootte bevindt deze zich in het caudale abdomen of in de pelvis. Een bindweefselstreng verbindt de prostaat met het rectum dorsaal. Vet verbindt de prostaat met de symfysis van de pubis ventraal. Craniaal van de prostaat bevindt zich de blaas en lateraal de abdominale wand.
Twee ducti deferenti gaan de prostaat craniolateraal binnen ter hoogte van elke lob, hier eindigen ze uiteindelijk in de urethra. (Zie figuur 1)
De arteria prostatica, afkomstig van de arteria pudenda interna vormt de belangrijkste bloedtoevoer van de prostaat. Het bloed wordt afgevoerd via venen die verder gaan in de vena iliacus interna. Lymfe wordt afgevoerd via de iliacale lymfeknopen. De prostaat wordt geïnnerveerd door de nervus hypogastricus, sympatisch, en nervus pelvicus, parasympatisch. (Stefanov, 2004; Smith, 2008)
3.2 Fysiologie
De prostaat ledigt prostaatvocht in de urethra. De functie van het prostaatvocht is transport van spermacellen tijdens de ejaculatie. Het vocht bestaat uit citraat, lactaat en cholesterol. Maar het voorziet het sperma niet van energie want er ontbreekt een koolhydraat bron. (Smith, 2008). De prostaat is afhankelijk van testosteron om zijn volume te behouden en zijn secretoire functie uit te voeren.
Dihydrotestosteron (DHT), dat geconverteerd wordt door 5α-reductase, zorgt voor hypertrofie en hyperplasie van de prostaat. De belangrijkste endocriene controle van de prostaat komt dus van de testikels. (Leis-Filho en Fonseca-Alves, 2013)
3.3 Pathologie
3.3.1 Benigne prostaat hyperplasie
Benigne prostaat hyperplasie (BPH) is een aandoening die kan optreden vanaf de leeftijd van drie jaar.
Het is een progressieve aandoening die voorkomt bij bijna alle intacte, mannelijke honden. De symptomen worden veroorzaakt door de prostaat die duwt op andere structuren in de pelvis.
Symptomen die kunnen optreden zijn tenesmus, constipatie en hematurie, maar ook hemospermie en een afwijkende gang, secundair aan pijn ter hoogte van de prostaat. De meeste honden ontwikkelen echter geen symptomen. Er treedt hyperplasie en hypertrofie op van de prostaat. De pathogenese werd
Figuur 1: Normale anatomische lokalisatie van de prostaat. Uit: Budras et al. (2010)
7 nog niet volledig onderzocht maar veranderingen in de testosteron/oestrogeen ratio’s spelen een rol.
Een overproductie van DHT is de belangrijkste factor om BPH te ontwikkelen. Initieel uit deze hyperplasie zich in een glandulaire hyperplasie dewelke nadien vorm geeft aan cysteuze structuren.
Hierdoor krijgt de prostaat een heterogeen aspect op echografische evaluatie. De diagnose wordt echter meestal gesteld aan de hand van anamnese en algemeen klinisch onderzoek, waarbij het rectaal onderzoek een belangrijke rol speelt. Op rectaal onderzoek merkt men een vergrote prostaat op. Maar ook respons op therapie kan een vermoedelijke diagnose geven. Verder kan men ook het prostaat vocht evalueren, bekomen via semen collectie of massage van de prostaat. Echter een definitieve diagnose kan enkel gemaakt worden door een biopsie. Castratie is de belangrijkste, en meest effectieve therapie.
De grootte van de prostaat neemt al af zeven dagen tot twee weken na de castratie. Indien castratie niet gewenst is, kan men een medicinale therapie uitvoeren door middel van finasteride. Finasteride blokkeert de pathway voor de omzetting van testosteron naar DHT. Het is namelijk een inhibitor van 5α- reductase, het enzym dat verantwoordelijk is voor de omzetting van testosteron naar DHT. Hierdoor daalt het serum DHT, de diameter en het volume van de prostaat. Andere medicinale therapieën zijn progestagenen, oestrogenen of tamoxifen. Deze dienen nog verder onderzocht te worden. (Smith, 2008;
Leis-Filho en Fonseca-Alves, 2013)
3.3.2 Prostaatcysten
Prostaat cysten zijn het gevolg van een blokkade van de ductuli waardoor prostaat vocht wordt opgestapeld. Cysten worden vaak teruggevonden bij honden met BPH of andere prostaat pathologieën.
Ook de symptomen die optreden komen overeen met andere prostaat pathologieën die een vergroting van de prostaat geven. Dus ook hier kunnen tenesmus, constipatie, hematurie, hemospermie en een afwijkende gang optreden. Men onderscheidt retentiecysten die gevormd worden in het parenchym van de prostaat en vaak communiceren met de urethra, en paraprostaat cysten die gevormd worden buiten het parenchym en geassocieerd worden met overblijfselen van de uterus masculinus. Men diagnosticeert prostaat cysten door middel van echografie. Uit een studie van Marquez Black et al.
(1998) is gebleken dat 14% van de volwassen, grote hondenrassen prostaat cysten had. Hiervan had 42% ook tekenen van bacteriële infectie. Hieruit concludeerde men dat echografische evaluatie van de prostaat, zelfs bij honden zonder symptomen, een niet te missen diagnostische stap is. Behandeling van prostaat cysten bestaat uit chirurgisch debridement, omentalisatie, marsupialisatie en het plaatsen van drains. Eventueel kan men ook een partiële prostatectomie uitvoeren. Vaak treden er complicaties op. Men kan echter ook echografisch geleid de cysten draineren. Maar hierdoor kan men seeding krijgen van bacteriën die in 42% van de cysten aanwezig zijn. Ook hier wordt castratie, of behandeling met finasteride aangeraden om de symptomen te verminderen. (Smith, 2008; Leis-Filho en Fonseca-Alves, 2013)
3.3.3 Prostatitis
Wanneer de prostaat aangetast is door benigne hyperplasie of cysten, kan het afweermechanisme aangetast zijn waardoor bacteriële prostatitis kan optreden. Acute prostatitis komt meestal voor bij volwassen, mannelijke honden. Symptomen die optreden zijn meestal systemisch, zoals koorts, anorexie, braken en lethargie. Maar ook een afwijkende gang, preputiale uitvloei en een verlaagd libido kunnen zich voordoen. Meestal gaat het om ascenderende bacteriën vanuit de urethra. Maar deze kunnen ook hematogeen worden aangevoerd. Ook cystitis kan uitbreiden en acute prostatitis geven. De meest voorkomende bacterie is E. coli, maar ook Mycoplasma spp., Staphylococcus spp., Streptococcus spp., Klebsiella spp., Proteus mirabilis en Pseudomonas spp. kunnen gevonden worden.
Op echografie kan een diffuse hyperechogeniciteit gevonden worden. Op radiografie kan men soms prostatomegalie of in het geval van chronische prostatitis ook mineralisaties terugvinden. Ter behandeling van acute, bacteriële prostatitis dient een antibioticakuur te gebeuren voor tien tot veertien dagen. Een antibiogram gebaseerd op urine cultuur is belangrijk om een gefundeerde keuze te maken van antibioticum. Een follow-up is nodig drie tot vier dagen na het beëindigen van de behandeling aangezien er een chronische prostatitis kan ontwikkelen. Hierbij is het belangrijk het klinisch onderzoek, urine analyse en evaluatie van prostaat vocht te herhalen. Op bloedonderzoek wordt er vaak een mature neutrofilie gezien met linksverschuiving. Chronische prostatitis kan moeilijk zijn om te diagnosticeren aangezien dit vaak vage symptomen tot geen symptomen kan geven. Meestal uit dit zich in recurrente urineweginfecties of urethrale uitvloei. Echografische evaluatie van de prostaat en onderzoek van prostaat vocht en urine zijn hier belangrijke diagnostische technieken. Rectaal onderzoek kan
8 misleidend zijn omdat de prostaat vaak normaal afgelijnd en niet pijnlijk is. Ter behandeling is een langdurige kuur van antibiotica nodig. Hiervoor is een antibiogram essentieel. Echter, de prostaat is vaak moeilijk te bereiken door antibiotica door verschillen in pH in het bloed en in het prostaat vocht (<7,4). Men dient minstens vier tot zes weken te behandelen. Een controle van urine en prostaat vocht dient uitgevoerd te worden voor het einde van de therapie en een maand na de therapie. Ook hier wordt additioneel castratie aangeraden. Want uit een studie van Barsanti en Finco (1986) is gebleken dat prostatitis beter gecontroleerd wordt bij gecastreerde honden. Indien de prostatitis refractair is, kan een prostatectomie gebeuren. Hierbij kunnen echter belangrijke complicaties optreden zoals hemorrhagie, septische shock en urinaire incontinentie. Een chronische bacteriële prostatitis kan evolueren naar abcedaties. Dit kan men diagnosticeren door middel van echografie. Er kunnen symptomen optreden van vergroting van de prostaat en van infectie, wat chirurgisch behandeld dient te worden. (Barsanti en Finco, 1986; Smith, 2008; Leis-Filho en Fonseca-Alves, 2013)
3.3.4 Prostaat neoplasie
Neoplasie van de prostaat komt zelden voor (5-7%) en worden vaak niet gediagnosticeerd tot dat er klinische symptomen optreden. Vaak is er dan al sprake van metastasering. De symptomen die kunnen optreden zijn anorexie, gewichtsverlies, hematurie, strangurie, tenesmus en vaak ook zwakte van de achterhand. Symptomen, afkomstig van metastasen ter hoogte van de wervels, zijn vaak pijn en neurologische uitval ter hoogte van de achterhand. De meest voorkomende neoplasieën zijn adenocarcinoma van de prostaat of overgangscelcarcinoma van de urethra ter hoogte van de prostaat.
Adenocarcinoma vindt men terug bij gecastreerde en niet gecastreerde honden van acht tot tien jaar leeftijd, zelden bij zeer jongen honden. Castratie heeft geen invloed. De prevalentie bij gecastreerde honden kan zelfs groter zijn.
Uit een studie van Bryan et al. (2007) is gebleken dat het relatieve risico voor een gecastreerde hond op het hebben van enige vorm van prostaatkanker groter was dan bij intacte honden. Deze kans bedroeg 2,84. Bijvoorbeeld, de kans op overgangscel carcinoma ter hoogte van de prostaat was 8, de kans op adenocarcinoma was 2,12 en voor carcinoma 2,84.
Prostaat neoplasie kan gediagnosticeerd worden door rectale palpatie, waarbij vaak een onregelmatig, asymmetrisch, vergrote prostaat gevoeld wordt. Maar in sommige gevallen is de prostaat niet meer palpabel doordat deze zich intra-abdominaal bevindt door zijn grootte. Indien een prostaat kan gevoeld worden bij gecastreerde honden, zou men een prostaat neoplasie moeten verdenken en verdere diagnostiek moeten uitvoeren. Radiografisch kan men prostatomegalie, mineralisaties, regionale lymfadenopathie en eventuele metastasen ter hoogte van longen en skelet terugvinden. De diagnose wordt bevestigd door middel van histologie. Biopsieën kunnen echogeleid genomen worden. Maar er is een risico voor “seeding”, dit dient nog verder onderzocht te worden. Verder is het belangrijk ook meer uitgebreide abdominale en thoracale beeldvorming te doen om metastasen te excluderen, dewelke aanwezig kunnen zijn bij prostaat neoplasie. Er is geen behandeling die een duidelijke verlengde levensverwachting biedt. Maar honden die tegelijk ook last hebben van BPH kunnen wel voordeel hebben aan castratie. Radiatie werd gebruikt om de grootte van de prostaat te verminderen, maar zowel radiatie als chemotherapie geven geen verlengde levensverwachting. Chirurgie kan leiden tot complicaties zoals urinaire incontinentie en bovendien is het technisch moeilijk uit te voeren. Doordat er geen therapeutische optie is die een verlengde levensverwachting biedt, wordt euthanasie vaak aangeraden als de levenskwaliteit niet meer naar behoren is. (Atalan et al., 1999; Smith, 2008; Leis- Filho en Fonseca-Alves, 2013)
3.4 Beelvorming 3.4.1 Radiografie
Radiografie van de prostaat wordt zelden gebruikt als diagnostisch middel voor prostaat pathologieën. De prostaat is in normale omstandigheden namelijk niet zichtbaar, zeker bij gecastreerde honden. Dit doordat deze zich in het bekken bevindt en overschaduwd wordt door andere weefsels zoals het rectum, en dan vooral als deze gevuld is met faeces (zie figuur 2). Ook op ventrodorsale opname kunnen faeces interfereren met beeldvorming van de prostaat. Echter, als er prostaathypertrofie optreedt, kan deze wel gevisualiseerd worden op radiografie, craniaal van het bekken. Het is een ronde structuur, met de opaciteit van weke weefsels. Zijn zichtbaarheid wordt dus ook bepaald door de densiteit van omliggende weefsels. Prostatomegalie kan zich
9 voordoen in ‘normale’ omstandigheden (BPH) of ten gevolge van een pathologie zoals inflammatie of neoplasie. Van zodra de prostaat zichtbaar is op radiografie, dient men dus rekening te houden met een pathologische toestand. Men kan deze pathologie echter niet differentiëren door middel van radiografie. (Lenard, 2009; Lattimer en Essman, 2018). Men kan een pathologie van de prostaat vermoeden door verplaatsing van de urineblaas vast te stellen. Cysten of abcessen die zich vooral ventraal in de prostaat bevinden kunnen zorgen voor een meer craniale en dorsale verplaatsing van de urineblaas en vice versa. Verder kan men ook dorsale verplaatsing en zelfs vernauwing van het colon en rectum vaststellen op laterale opname als een mogelijk bewijs voor prostatomegalie. Indien men het silhouette van de prostaat in beeld kan brengen, kunnen hier een aantal veranderingen op gezien worden. Zo kunnen er verschillen in opaciteit opgemerkt worden.
Radiopaque densiteiten ter hoogte van de prostaat kunnen wijzen op urolithen die zich bevinden in de prostatische urethra of mineralisaties in het parenchym. Mineralisaties kunnen ook optreden in de wand van paraprostaat cysten waardoor deze een specifiek uitzicht krijgen (“eierschaal”).
Radioluscente opaciteiten kunnen het gevolg zijn van de aanwezigheid van gas. Dit kan wijzen op een infectie met gasvormende bacteriën (bijvoorbeeld E. coli). Het kan echter ook afkomstig zijn van een artefact ten gevolge van overschaduwing door faeces, of gas in het lumen van de prostatische urethra door eerdere katheterisaties. Indien men afwijkingen vermoedt ter hoogte van de prostaat, kan men op radiografie ook zoeken naar tekenen van lymfadenopathie en periostale reactie ter hoogte van het ventrale aspect van lumbale wervels. Dit zou kunnen wijzen op metastasen van een prostaat neoplasie. (Johnston et al., 1991)
Op deze radiografie (figuur 2) is de prostaat niet goed in beeld te brengen door overschaduwing van onder andere een gevuld colon. Met een cirkel wordt aangeduid waar men de prostaat normaal gezien kan verwachten. Echter, een prostaat die niet zichtbaar is op radiografie kan niet per definitie als normaal beschouwd worden.
Er kan een contrast cystogram gebruikt worden om de prostaat af te lijnen van de urineblaas. En men kan een retrograde urethrocystogram uitvoeren om de urethra te visualiseren waar deze omlijnd wordt door de prostaat. Contrast kan ook gebruikt worden om cysteuze structuren in de prostaat of rond de prostaat te visualiseren. Men maakt gebruik van een positief contrast zoals jood. (Johnston et al., 1991)
Figuur 2: Abdominale radiografie van een intacte mannelijke hond. U: urineblaas. C: colon. Cirkel: lokalisatie prostaat.
U C
10 Na gebruik van positief contrast retrograad urethrocystogram is de prostaat zichtbaar zoals afgebeeld op figuur 3. Er is dorsale verplaatsing van de urineblaashals (N) en men ziet ook verspreiding van contrast in het parenchym van de prostaat. Indien het contrast enkel zichtbaar is in de ductuli van de prostaat wijst dit niet op een pathologie. Maar indien, zoals in figuur 3, het contrast zich verspreid in onregelmatige, grote caviteiten kan dit wijzen op neoplasie. Als contrast zich niet verspreidt in het parenchym van de prostaat, wilt dit niet zeggen dat de prostaat normaal is. Zo kunnen er cysten aanwezig zijn die niet communiceren met de urehtra. (Lattimer en Essman, 2018)
Indien de prostaat zichtbaar is op radiografie, kan men zijn dimensies meten. Men spreekt over een normale grootte van de prostaat als deze niet groter is dan 50% van de breedte van de ingang van de pelvis op ventrodorsale opname. De prostaat is vergroot als zijn de lengte of hoogte meer dan 70%
omvat van de afstand tussen het promontorium van het sacrum en het pecten van het pubis op laterale opname. En als de prostaat vergroot is met meer dan 90% van deze afstand, dan is dit suggestief voor neoplasie, abcedatie of cysteuze veranderingen. (Feeney et al., 1987; Lattimer en Essman, 2018).
3.4.2 Echografie
3.4.2.1 B-mode echografie
Men raadt aan gebruik te maken van een 5 tot 7,5 MHz real-time sector probe doordat men een overzicht krijgt van 90°. En bovendien kan deze probe beter de contouren van het caudale abdomen volgen dan een lineaire probe. Een voorbeeld van een prostaat op echografie is zichtbaar in figuur 4.
Echografie is een nuttige methode om de prostaat in beeld te brengen. B-mode echografie kan informatie geven over de echogeniciteit, textuur, vorm, aflijning en interne structuur van weefsels. Het zegt echter niets over de functie of fysiologische status van het weefsel en kan ook geen uitspraak doen over benigniteit of maligniteit van een letsel zelf. Een normale prostaat wordt vaak beschreven als een homogene, echogene structuur. Indien er hyper- of hypoëchogeniciteiten aanwezig zijn zou dit verklaard kunnen worden door inflammatie, hyperlasie of neoplasie. De vorm van de normale prostaat zou symmetrisch moeten zijn, en de aflijning is glad. De wand van de urethra is hyperechogeen in het centrum van de prostaat afhankelijk van de transducer. De grootte van de prostaat kan bepaald worden door de lengte, hoogte en breedte te meten. Om prostaat pathologieën te beoordelen op echografie is het van belang zowel de afmetingen, vorm, aflijning, locatie en echogeniciteit te evalueren. Nog een voordeel is de mogelijkheid tot echografisch geleide percutane aspiraten of biopsieën. (Kamolpatana et al., 2000; Smith, 2008)
3.4.2.2 Elastrografie
Men kan ook een elastrografie van de prostaat uitvoeren waarbij de elasticiteit van het weefsel wordt onderzocht. Uit de bekomen gegevens wordt een statisch elastrogram gemaakt. Dit elastrogram geeft weer hoe stijf het weefsel is. Weefselschade, zoals wanneer dit voorkomt bij inflammatie of neoplasie, kan zorgen voor een fibrotische vervorming van het weefsel waardoor het weefsel stijver wordt. Men zou elastrografie kunnen gebruiken als een niet-invasieve manier om prostaat pathologieën in kaart te
Figuur 2: Radiografische zichtbaarheid van de prostaat na gebruik van contrast. Uit: Lattimer en Essman (2018). N: urineblaashals.
11 brengen. Deze methode dient nog verder onderzocht te worden. (Feliciano et al., 2015; Jeon et al., 2015)
3.4.2.3 Doppler echografie
Doppler echografie, zoals Colour Doppler en Power Doppler, kan gebruikt worden om de bloedvloei van de prostaat te evalueren. In het parenchym kan men normaal maar beperkte bloedvloei waarnemen. Uit een studie van Günzel-Apel et al. (2001) is gebleken dat 50% van de honden met BPH meer perfusie vertonen in het parenchym. Door ook een Power Doppler uit te voeren op deze dieren, is gebleken dat er ook een hogere piek in bloedvloei snelheid is in vergelijking met normale prostaten.
3.4.2.4 Contrast echografie
Om de vascularisatie van de prostaat nog meer in detail in beeld te brengen kan men gebruik maken van een contraststof die men intraveneus toedient. Deze bestaat uit “microbubbels” die toe laten om tot op capillair niveau een beeld te vormen. Op deze manier verhoogt de intensiteit van de signalen die worden uitgezonden met echografie. Laesies die een andere perfusie hebben dan gezond weefsel zullen ook een ander beeld tonen na toedienen van contrast. Dit is van belang om de aanwezigheid van een pathologie te bewijzen zoals neovascularisatie bij een neoplastisch proces. Er zijn studies die gebruik hebben gemaakt van contrast echografie in onderzoek naar de pathologische prostaat, vooral om een onderscheid te maken tussen neoplastische en niet-neoplastische aandoeningen. (Bigliardi en Ferrari, 2011; Haers en Saunders, 2009)
3.4.3 Echografische en radiografische metingen van de prostaat
Er zijn reeds studies uitgevoerd om referentiewaarden te bepalen voor de grootte van de prostaat bij intacte mannelijke honden. Dit zowel echografisch als radiografisch. Een voorbeeld van dimensies die zijn bekomen door middel van echografische metingen is zichtbaar in volgende studies.
Ruel et al. (1998) hebben een studie uitgevoerd op honderd gezonde, intacte, mannelijke honden. De lengte werd bepaald als de maximale diameter ter hoogte van de urethrale axis, de hoogte als de maximale diameter haaks op de lengte. Deze metingen werden uitgevoerd op een sagittale opname.
Op transversale opname werd de hoogte bepaald als de maximale diameter op de lijn die de twee loben scheidt, en de breedte als de maximale diameter haaks op de hoogte. De gemiddelde lengte van de prostaat was 34mm (+/-11mm) en de gemiddelde hoogte was 28mm (+/-8mm) op sagittale opname. De gemiddelde breedte was 33mm (+/-9mm) en de gemiddelde hoogte was 26mm (+/-7mm) op transversale opname.
Het volume van de prostaat werd ingeschat door middel van een formule voor een ellipsoide vorm. Het gemiddelde berekende volume bedroeg 18,9cm3.
Volume = lengte x breedte x hoogte x 0,523
Figuur 4: Echografische weergave van de prostaat bij een gecastreerde mannelijke hond.
12 Hierbij werd het gemiddelde van de hoogte op sagittale en transversale opname gebruikt. Er werd een duidelijke correlatie gevonden tussen de parameters van de prostaat en het lichaamsgewicht en leeftijd van de honden. Er werden maximale waarden vastgesteld op basis van het lichaamsgewicht (BW) en de leeftijd (A) door middel van volgende formules.
Lengte = (0,055 x BW) + (0,143 x A) + 3,31 Breedte = (0,047 x BW) + (0,089 x A) + 3,45
Hoogte sagittaal = (0,046 x BW) + (0;069 x A) + 2,68 Hoogte transversaal = (0,044 x BW) + (0,083 x A) + 2,25 Volume = (0,867 x BW) + (1,885 x A) + 15,88
De referentiewaarden van normale prostaten waren 29-34mm voor lengte, 23-28mm voor de hoogte en 25-33mm voor de breedte.
Leroy et al. (2013) bestudeerden observer afhankelijke variabiliteit in het meten van de dimensies van de prostaat bij tien intacte mannelijke honden door middel van echografie. De lengte en hoogte werden gemeten op sagittale beelden, en de breedte van de prostaat en de hoogte van de linker en rechter lob werden gemeten op transversale beelden. Drie observers hebben de metingen van de prostaten uitgevoerd op 6 verschillende dagen over een periode van twee weken. De gemiddelde lengte van de prostaat bedroeg 29,6mm met een gemiddelde standaarddeviatie van 2,1mm. De gemiddelde hoogte bedroeg 22,1mm met een gemiddelde standaarddeviatie van 1,6mm. En de gemiddelde breedte bedroeg 32,9mm met een gemiddelde standaarddeviatie van 1,5mm. De gemiddelde standaarddeviatie voor de hoogte van de linker lob was 2,0mm en voor de rechter lob 1,9mm. Hieruit is gebleken dat de breedte van de prostaat de meest betrouwbare parameter is om de grootte van de prostaat te evalueren.
Kamolpatana et al. (2000) hebben echografisch de grootte van de prostaat bepaald op twaalf intacte, mannelijke honden die geëuthanaseerd waren minder dan drie uur voor de studie. Een formule voor een ellipsoïde vorm en een kubus werden gebruikt om het volume van de prostaat te berekenen.
Ellipsoïde vorm: VE = 0.524 x lengte x breedte x hoogte Kubus: VB = lengte x breedte x hoogte
Deze werden vergeleken met een gekend volume door gebruik te maken van water verplaatsing. De gemiddelde lengte was 31,5mm, de gemiddelde hoogte was 28,3mm en de gemiddelde breedte was 31,5mm. De gemiddelde standaarddeviatie voor de lengte was 8,3mm, voor de breedte 9mm en voor de hoogte 6mm. Het gemiddelde volume volgens de formule voor een ellipsoïde vorm was 16,77cm3 met een gemiddelde standaarddeviatie van 11,77cm3. En het gemiddelde volume volgens de formule van een kubus was 32cm3 met een gemiddelde standaarddeviatie van 22,06cm3. Uit deze studie is gebleken dat het berekenen van het volume van de prostaat met deze formules een overschatting gaven van het eigenlijke volume dat bepaald werd door middel van waterverplaatsing.
Atalan et al. (1999) voerden een vergelijkende studie uit tussen dimensies van de lengte en de hoogte bepaald op echografie en op radiografie. De studie werd uitgevoerd op vierendertig honden die onderzocht werden op prostaat pathologieën. Hier bracht men aan het licht dat men radiografisch vooral de lengte kan gebruiken als maatstaaf voor de grootte van de prostaat, eerder dan de hoogte op laterale abdominale radiografieën. Er was een groter verschil tussen echografische en radiografische metingen van de hoogte van de prostaat. De gemiddelde lengte van de prostaat op echografie was 54mm met een gemiddelde standaard deviatie van 13mm. De gemiddelde lengte van de prostaat op radiografie was 52mm met een gemiddelde standaard deviatie van 16,4mm. De gemiddelde hoogte van de prostaat op echografie was 43mm met een gemiddelde standaard deviatie van 11,1mm. En de gemiddelde hoogte op radiografie was 45mm met een gemiddelde standaard deviatie van 9,9mm. Een gepaarde student T-test bracht aan het licht dat het gemiddelde verschil in lengte tussen echografische en radiografische metingen 0,9mm bedroeg en voor de hoogte was dit 2,6mm. Het verschil kan te maken hebben met de moeilijkere aflijning bij radiografie. Ook bij prostaat pathologieën zoals inflammatie en neoplasie kan de prostaat moeilijker af te lijnen zijn door uitbreiding in omliggende weefsels. Radiografie is verder ook nuttig om de vorm en de locatie te bepalen van de prostaat. Men dient wel rekening te
13 houden met magnificatie die kan optreden bij radiografie door de afstand van de cassette naar de tafel, de afstand van de stralingsbron tot het dier en de afstand van het perineum van het dier tot de tafel in laterale positie. Met echografie kan men de oorzaken van prostatomegalie beter differentiëren dan met behulp van radiografie doordat ook interne structuren in beeld gebracht kunnen worden. Bovendien is de prostaat meestal ook beter af te lijnen maar er kunnen moeilijkheden optreden als de echogeniciteit niet veel afwijkt van omliggende weefsels en door superpositie van pelvische structuren. Met echografie kan men de consistentie van de prostaat beter bepalen want radiografie kan niet differentiëren tussen weke delen opaciteit en vocht. (Atalan et al., 1999)
3.4.4 Computer tomografie
3.4.4.1 Inleiding
De laatste jaren is CT een populair diagnostisch middel om allerlei aandoeningen in beeld te brengen.
Door de drie dimensionaliteit van CT kunnen verschillende organen afzonderlijk bekeken worden in verschillende vlakken. In de humane geneeskunde wordt CT routinematig gebruikt om pathologieën van de prostaat op te sporen. CT heeft als voordeel dat de prostaat zonder superpositie in beeld kan gebracht worden. Verder is er een hoge resolutie zodat ook kleinere structuren bekeken kunnen worden.
Door reconstructie van de beelden kan er een drie dimensioneel overzicht gemaakt worden waarbij de grootte en vorm van de prostaat berekend kunnen worden in verschillende vlakken. Indien men ook gebruik maakt van contrast kunnen veranderingen van de prostaat al vroeger opgemerkt worden dan bij echografische evaluatie. (Kuhnt et al., 2017). De timing van het contrast maakt geen verschil om de homogeniciteit van het parenchym te bepalen. (Dirrig et al., 2016). De prostaat is beter af te lijnen dan bij echografie, en laesies zijn ook beter in beeld te brengen. (Sunghoon et al., 2015; Kuhnt et al., 2017) 3.4.4.2 Kwalitatief
Dirrig et al. (2016) onderzochten of dual-phase contrast CT een goed kwalitatief beeld kon geven van de mannelijke genitale tractus, waaronder de prostaat. De studie werd uitgevoerd bij drieëntwintig intacte en drieëntwintig gecastreerde honden. Deze honden hadden geen medische voorgeschiedenis van urogenitale aandoeningen. Men keek na of de prostaat goed zichtbaar was, of de linker en rechter lob konden onderscheiden worden en wat het aspect was van het parenchym. De prostaat was zichtbaar bij alle intacte honden, en bij eenentwintig gecastreerde honden. Men kon het onderscheid tussen linker en rechter lob maken bij alle intacte honden, maar dit kon maar gebeuren voor vijf gecastreerde honden.
Precontrast had de prostaat een homogeen aspect bij negen intacte honden en twintig gecastreerde honden. Heterogeniciteit was zichtbaar bij dertien intacte honden en een gecastreerde hond. Deze gecastreerde hond was een maand voordien gecastreerd omwille van gediagnosticeerde BPH. Er waren enkele mineralisaties zichtbaar bij twee intacte honden. Postcontrast had de prostaat een heterogeen aspect bij alle intacte honden en bij vier gecastreerde honden. De locatie van de prostaat en de vorm werden niet bepaald.
Er zijn al enkele CT-studies gebeurd van de prostaat bij intacte mannelijke honden waarbij is gebleken dat door het bekijken van de heterogeniciteit, densiteit en ratio’s van de lengte, hoogte en breedte van de prostaat, BPH kan gediagnosticeerd worden. Uit deze studies is verder ook gebleken dat het septum enkel zichtbaar was na gebruik van contrast. (Lee et al., 2011; Pasikowska et al., 2015; Kuhnt et al., 2017)
Bij Lee et al. (2011) werden prostaten van vijfendertig intacte, mannelijke honden van verschillend ras en leeftijd onderzocht door middel van CT. Alle honden waren vrij van urogenitale aandoeningen. De aflijning van de prostaat was telkens goed zichtbaar maar het kapsel, het klierweefsel en het parenchym konden niet van elkaar gedifferentieerd worden. Postcontrast kon het septum wel in beeld gebracht worden. Precontrast had de prostaat een homogeen uitzicht bij 83% van de honden en een heterogeen uitzicht bij 17% van de honden. Postcontrast had de prostaat en homogeen uitzicht bij 75% van de honden en 25% vertoonde een heterogeen uitzicht. Enkele homogene prostaten precontrast kregen een heterogeen uitzicht postcontrast. Ook de vorm van de prostaat op transversale opname verschilde. Bij 83% van de honden had de prostaat een semi-ovale vorm. Bij 17% had de prostaat een onregelmatige vorm. De locatie van de prostaat werd niet bepaald.
Kuhnt et al. (2017) voerden een CT-studie uit op vijftig intacte, mannelijke honden van een verschillend ras en verschillende leeftijd om de prostaat te evalueren. De dieren werden verdeeld volgens leeftijd in
14 drie groepen. In de jongste groep (gemiddeld 1,7 jaar) was het parenchym van de prostaat vooral homogeen (64%). In de tweede groep (gemiddeld 6,3 jaar) was het parenchym meestal homogeen (33%) en bij enkelen waren er cysten (53%) te zien. In de oudste groep (gemiddeld 10,7 jaar) hadden de meeste prostaten een cysteus uitzicht (68%) en enkelen hadden een heterogeen uitzicht (16%). De locatie van de prostaat en de vorm werden niet bepaald.
Pasikowska et al. (2015) deden een CT-studie van de prostaat op twintig intacte, mannelijke honden van een verschillend ras en leeftijd zonder symptomen van prostaat pathologie. Ze zagen dat de prostaat telkens goed af te lijnen was op CT maar het fibromusculaire kapsel kon niet onderscheiden worden van het parenchym. De vorm was ovaal tot rond en het parenchym had een homogeen uitzicht pre- en postcontrast. Verder zagen ze dat de prostaat meestal gelokaliseerd was in het bekken. Dit verschilt met de locatie van de prostaat die ze onderzochten bij twintig intacte, mannelijke honden van een verschillend ras en leeftijd met gediagnosticeerde BPH. Hierbij zagen ze dat 70% van de prostaten in de pelvis gelokaliseerd waren en 30% in het abdomen. Verder zagen ze in deze groep honden ook dat de meerderheid van de prostaten een heterogeen parenchym vertoonde.
3.4.4.3 Kwantitatief
Bij verschillende CT-studies werden de dimensies van de prostaat bepaald. Hierbij kan ook de lengte van de zesde lumbaalwervel gebruikt worden om een ratio te bepalen met de lengte van de prostaat.
De lengte van de zesde lumbaalwervel hangt af van de leeftijd en grootte van de patiënt. Deze ratio wordt bepaald door castratiestatus en structuur van de prostaat. Door deze ratio kunnen normale dimensie referenties bepaald worden per patiënt. Echter, de vergelijking met de zesde lumbaalwervel is subjectief en niet precies genoeg. Ter volledigheid worden de bekomen ratio’s wel weergegeven. Er zijn meerdere studies die de parameters voor de dimensies (lengte, hoogte, breedte) van de prostaat hebben bepaald. Deze parameters waren vergelijkbaar met die van echografische studies. Om het volume van de prostaat te berekenen werd de correlatie tussen lengte, hoogte en breedte met het volume vergeleken. Hieruit is gebleken dat de hoogte het minst correleert met het volume en kan men deze dus best berekenen door gebruik te maken van de lengte en de breedte. Bovendien was er een positieve relatie tussen de leeftijd van de hond en de metingen van de prostaat (lengte, hoogte, breedte).
Echter, de correlatie tussen leeftijd en hoogte was het minst duidelijk. Dit suggereert dat vergroting van de prostaat zich vooral manifesteert in de lengte en breedte dan in de hoogte. Een mogelijke verklaring is dat er minder weerstand zou zijn in het longitudinale veld dan in het dorsoventrale veld. (Lee et al., 2011; Pasikowska et al., 2015; Kuhnt et al., 2017). Maar het is belangrijk alle dimensies te bekijken om misinterpretatie te vermijden. Om het volume te berekenen kan men gebruik maken van de “slice addition technique of Amira”. Deze techniek wordt ook gebruik om het volume van andere organen te berekenen zoals de nier, lever en milt zonder gebruik te maken van lengte, hoogte en breedte van de organen. Het is een techniek die uiterst geschikt is om het volume te berekenen van een prostaat, zoals is gebleken door gekende volumes van fantomen te berekenen, en postmortaal het volume van de prostaat te vergelijken. Er werd afgeleid dat er een duidelijke positieve correlatie was tussen de leeftijd en de grootte van de prostaat bij intacte honden, maar deze correlatie was niet aanwezig bij gecastreerde honden. (Haverkamp et al., 2019). Ook andere technieken, zoals het gebruik van formules van een ellipsoide vorm, of specifieke software werden gebruikt om de grootte van de prostaat in beeld te brengen. Maar deze technieken zijn nog niet getest op accuraatheid.
Bij de studie van Kuhnt et al. (2017), bij intacte mannelijke honden, werden de dieren in drie groepen opgedeeld om de dimensies te bepalen. Namelijk prostaten met een homogeen aspect, cysteus aspect en heterogeen aspect. De dimensies worden weergegeven in tabel 1.
In een studie bij vijfendertig gezonde, intacte, mannelijke honden van verschillende leeftijd (1 tot 13 jaar), lichaamsgewicht (2 tot 41,4 kg) en ras werden de dimensies als volgt bepaald (zie tabel 1). De gemiddelde hoogte werd bepaald op transversale opname. De gemiddelde breedte op transversale en dorsale opname. En de gemiddelde lengte op dorsale opname. Er was geen significant verschil in hoogte tussen de linker en rechter lob. Er werden ook ratio’s bepaald met de lengte van de zesde lumbaalwerverl. De gemiddelde ratio lengte prostaat/lengte zesde lumbaalwervel was 1,4. De gemiddelde ratio hoogte prostaat/lengte zesde lumbaalwervel was 1,2 en de gemiddelde ratio breedte prostaat/lengte zesde lumbaalwervel was 1,7. (Lee et al., 2011)
15 Ook Pasikowska et al. (2015) hebben dimensies bepaald van de prostaat bij twintig gezonde, intacte, mannelijke honden en twintig intacte, mannelijke honden met BPH. De bekomen dimensies worden weergegeven in tabel 1. Uit deze studie is gebleken dat prostaten met BPH groter waren dan gezonde prostaten. Er werden ook ratio’s bepaald met de lengte van de zesde lumbaal wervel. De gemiddelde ratio lengte prostaat/lengte zesde lumbaalwervel bij de gezonde honden bedroeg 1,32. Deze ratio bedroeg 2,21 bij honden gediagnosticeerd met BPH. De gemiddelde hoogte prostaat/lengte zesde lumbaal wervel bedroeg 1,32 bij gezonde honden en 2,16 bij honden met BPH. De gemiddelde breedte prostaat/lengte zesde lumbaalwervel bedroeg 1,58 bij gezonde honden en 2,39 bij honden met BPH.
Choi et al. (2014) Voerden een studie uit om een inschatting te maken van het volume van de prostaat aan de hand van metingen van dimensies door middel van echografie en CT. Deze studie werd uitgevoerd bij acht gezonde, intacte, mannelijke Beagles. Bij echografie werd de lengte bepaald op sagittale opname en de breedte op transversale opname. De hoogte werd zowel bepaald op sagittale opname (hoogtes) als op transversale opname (hoogteT). De lengte en de hoogte werden bepaald voor zowel de linker als de rechter lob maar hier was geen significant verschil aanwezig. Het volume van de prostaat werd berekend aan de hand van twee formule voor een ellipsoïde vorm.
1) Volume prostaat = 1/2,6(lengte x breedte x hoogtes) + 1,8
2) Volume prostaat = 0,487 x lengte x breedte x ((hoogtes + hoogteT)/2) + 6,38
Op CT werden lengte, hoogte, breedte en volume bepaald net zoals de ratio met de lengte van de zesde lumbaalwervel. De gemiddelde hoogte werd bepaald op transversale opname, de gemiddelde breedte op transversale en dorsale opname, en de gemiddelde lengte op dorsale opname. De bekomen waarden worden weergegeven in tabel 1. Men vond een significante correlatie tussen de lengte, de breedte en het volume van de prostaat. Dit was niet aanwezig tussen de hoogte van de prostaat en het volume. Er werden maximale waarden voor de ratio’s met de lengte van de zesde lumbaalwervel vastgelegd op 1,3 voor de lengte, 1,1 voor de hoogte en 1,7 voor de breedte. Hieruit concludeert men dat de ratio’s met de lengte en hoogte van de prostaat kunnen gebruikt worden om een inschatting te maken van de grootte van de prostaat onafhankelijk van het lichaamsgewicht van het dier. De bekomen dimensies zijn zichtbaar in tabel 1.
Het gemiddelde berekende volume van de prostaat door middel van de eerste formule was 10.35cm3 met een gemiddelde standaarddeviatie van 2,81cm3. Bij de tweede formule bedroeg het gemiddelde berekende volume 16,11cm3 met een gemiddelde standaarddeviatie van 5,83cm3. Het gemiddelde volume bekomen door CT bedroeg 18,56cm3 met een gemiddelde standaarddeviatie van 7,72cm3. Hieruit is gebleken dat bij het gebruik van de formules een onderschatting optreedt van het volume in vergelijking met het volume bekomen door middel van CT. Dit toont aan dat echografische inschatting van het volume van de prostaat door deze formules niet accuraat genoeg is. Hieruit kan men concluderen dat de prostaat geen echte ellipsoïde vorm heeft.
Uit alle berekeningen is gebleken dat er geen significant verschil was in het bepalen van het volume tussen formule 1 en 2 en tussen formule 2 en CT. Echter, het volume berekend aan de hand van formule 1 was significant lager dan bij CT. Verder is ook gebleken dat de lengte en breedte beter correleren met het volume dan de hoogte. Dit werd ook bevestigd in de studies van Lee et al. (2011) en Atalan et al.
(1999).
Uit de studies van Lee et al. (2011) en Pasikowska et al. (2015) is ook gebleken dat uit ratio’s met de lengte van de zesde lumbaalwervel, deze hogere waarden hadden bij heterogene en cysteuze prostaten dan bij homogene prostaten.
16 Tabel 1: Vergelijking van dimensies bepaald door Lee et al. (2011) ; Choi et al. (2014); Pasikowska et al. (2015);
Kuhnt et al. (2017). Eenheid is millimeter.
Studie Lengte (mm) Hoogte (mm) Breedte (mm)
Kuhnt et al., 2017 Totaal, gemiddelde
38 35 37
Kuhnt et al., 2017 Homogeen, gemiddelde
26 26 31
Kuhnt et al., 2017 Cysteus, gemiddelde
47 40 41
Kuhnt et al., 2017 Heterogeen, gemiddelde
31 32 34
Lee et al., 2011 Totaal gemiddelde
26,1 21,1 *30
Pasikowska et al., 2015 Gezond, gemiddelde
26,8 28,2 32
Pasikowska et al., 2015 BPH, gemiddelde
43,9 44,9 48,5
Choi et al., 2014 Gemiddelde, range
11,4-29,5 16,8-26,1 23,6-39,3 (transversaal) 23,1-36,1 (dorsaal)
* Uit de studie van Lee et al. (2017) werd een gemiddelde berekend van de breedte op transversale opname en de breedte op dorsale opname.
Verschillende studies hebben het volume van de prostaat bepaald door middel van CT of echografie.
Bij Haverkamp et al. (2019) werden de resultaten vergeleken. Zie tabel 2.
Choi et al. (2014); Haverkamp et al. (2019) gebruikten CT om de volumes te berekenen. Ruel et al.
(1998); Atalan et al. (1999); Schulze et al. (2013); Nair et al. (2015) gebruikten echografie om de volumes te berekenen. Lowseth et al. (1990) hebben de volumes berekend op kadavers.
4 Probleemstelling en doelstelling
Men gaat er van uit dat gecastreerde honden, zonder prostaatpathologie, een kleine, homogene prostaat hebben. Hier zijn echter nog geen duidelijke wetenschappelijke bewijzen voor. Het doel van deze studie was het beschrijven van kwalitatieve en kwantitatieve parameters van de prostaat bij Tabel 2: Gemiddelde volume van de prostaat en standaarddeviaties uit verschillende studies. Uit Haverkamp et al. (2019).
17 gecastreerde honden zonder prostaat pathologie door middel van computer tomografie (CT). Bovendien zal de intra- en interobserver variabiliteit van deze metingen vastgelegd worden om reproductiviteit te bepalen.
5 Materiaal en methoden
Uit de database van de medische beeldvorming van de faculteit diergeneeskunde, Universiteit Gent, werden zevenenvijftig CT-beelden geselecteerd van gecastreerde honden zonder indicaties voor prostaatpathologie. De CT-beelden werden enkel geïncludeerd als de volledige prostaat, het caudaal aspect van de urineblaas en de urethra caudaal van de prostaat beschikbaar waren in de CT-studie.
Exclusiecriteria waren: lage kwaliteit van de studie (aanwezigheid van artefacten) en indicaties van prostaatpathologie op basis van de anamnese, klinisch onderzoek of medische beeldvorming.
Alle studies gebeurden op een 4-slice helical CT-toestel (General Electric lightspeed QX/I) met de volgende instellingen: 120kVp, 120-124 mA, pitch 0,75, dikte van de sneden 1,24 – 2,5mm. De honden waren onder volledige anesthesie of sedatie en werden in dorsale of ventrale decubitus gepositioneerd, afhankelijk van de indicatie voor het CT-onderzoek. De beelden werden gereconstrueerd in een weke delen algoritme en zowel natieve als postcontrast beelden werden bekeken. Postcontrast beelden, bekomen na intraveneuze injectie van 2 mL/kg joodhoudende contraststof (300 mg I/ml) waren beschikbaar voor drieënvijftig van de zevenenvijftig patiënten.
Op deze CT-beelden werden kwalitatieve en kwantitatieve metingen gedaan. De kwalitatieve parameters bestonden uit de homogeniciteit van het parenchym, de vorm en de aflijning van de prostaat.
Ook de locatie van de prostaat werd bepaald. De kwantitatieve parameters gaven de grootte van de prostaat weer door het meten van de lengte, hoogte en breedte. Al deze aspecten werden per patiënt genoteerd.
De hoogte was de maximale hoogte op transversaal beeld. De lengte was de maximale afstand van de prostaat langs de axis van de urethra op dorsaal beeld. De breedte was de maximale diameter loodrecht op de axis van de hoogte op transversaal beeld. De eenheid waarmee werd gewerkt was millimeter (figuur 5).
De homogeniciteit van het parenchym werd bepaald op het natieve CT-beeld en na het toedienen van contrast op transversale en dorsale opname. Men beschreef het resultaat als “homogeen” of
“heterogeen” (figuur 6).
Figuur 3: Transversaal (A) and dorsaal (B) CT-beeld van de prostaat bij een gecastreerde hond.
Lengte (L), hoogte (H) en breedte (B) meting worden weergegeven.
A B
18 De vorm van de prostaat werd bepaald op transversale doorsnede. Men beschreef het resultaat als
“rond”, “ovaal”, “gebilobeerd” of “onregelmatig” (figuur 7).
De aflijning van de prostaat werd bepaald op alle opnames. Men beschreef de aflijning als “goed afgelijnd”, of “slecht afgelijnd.”
De locatie van de prostaat werd bepaald op sagittale opname. Men beschreef de prostaat als “volledig intra-abdominaal” indien het merendeel van de prostaat zich craniaal bevond van een lijn van de cranioventrale rand van het sacrum tot het pectum pubis. Men beschreef de prostaat als “volledig in bekken” indien het merendeel van de prostaat zich caudaal van deze lijn bevond. Indien de prostaat zich ongeveer evenveel bevond in het bekken als in het abdomen, beschreef men deze locatie als “deels in bekken, deels intra-abdominaal” (figuur 8).
Figuur 7: Vorm van de prostaat. (A) Rond. (B) Ovaal. (C) Gebilobeerd. (D) Onregelmatig.
A B
C D
Figuur 6: (A) Homogene prostaat precontrast. (B) Heterogene prostaat precontrast.
A B
19 Deze metingen werden door drie verschillende observers uitgevoerd om interobserver variabiliteit te bepalen. De observers bestonden uit een laatstejaarsstudent diergeneeskunde (masterproef student), een resident medische beeldvorming en een specialist medische beeldvorming (Dipl. ECVDI). Alle observers voerden de metingen driemaal uit om ook intraobserver variabiliteit te kunnen bepalen.
Deze beelden werden bekeken met een gespecialiseerd beeldvormingsprogramma, Osirix, door twee observers. Echter, door de corona-maatregelen, heeft de laatstejaars student deze metingen thuis uitgevoerd op een laptop door middel van het beeldvormingsprogramma RadiAnt DICOM viewer (64- bit, trial version) en PacsOnWeb.
Alle uitgevoerde metingen werden verzameld in een Excel file waarna de resultaten werden vergeleken in het statistisch programma R versie 3.6.3. Het significantie niveau werd vastgelegd op 0,05. Om de variabiliteit te evalueren werd een random effect model bepaald voor het dier en de observer. De variantie werd geschat met beperkte maximale waarschijnlijkheid. De residuele variantie was een meting van de intraobserver variabiliteit, terwijl de toegevoegde variantie door een observer een meting gaf van interobserver agreement. De toegevoegde variantie door een dier gaf een idee van de variabiliteit wanneer er verschillende dieren werden beschouwd. Deze drie componenten van variantie werden gebruikt om de 95% intraobserver limits of agreement, de 95% interobserver limits of agreement en de 95% referentie intervallen voor verschillende dieren te berekenen. Een gemengd model met lichaamsgewicht, leeftijd of leeftijd tijdens castratie als vaste waarden, en dieren en observers tussen dieren als random waarden, werden gebruikt om een potentiële associatie tussen een van de vaste waarden en de individuele metingen van de prostaat te evalueren. Een waarschijnlijkheidsratio test werd gebruikt om de significantie van deze vaste waarden te evalueren.
De resultaten werden weergegeven in tabellen en grafieken. Intraobserver en interobserver resultaten werden ten opzichte van elkaar afgebeeld. Uit de resultaten werden gemiddelden vergeleken om tot referentiewaarden te komen voor het “normale” aspect van de prostaat bij de gecastreerde hond, zonder prostaatpathologie.
6 Resultaten
Er werden zevenenvijftig patiënten geïncludeerd van verschillende leeftijd en verschillende rassen.
Meest frequent werden kruisingen geïncludeerd (15,7%), gevolgd door Mechelse herder (7,0%) en Jack Russel Terriër (7,0%). Engelse Cocker Spaniël, Berner Sennen, Teckel, Labrador Retriever en Duitse herder vertegenwoordigden elk 5,3% van de patiënten. Verder werden ook Lhasa Apso (3,5%), Franse Bulldog (3,5%), Golden Retriever (3,5%), Rottweiler (3,5%), Bordeaux Dog (3,5%), Duitse Dog (1,8%), Chihuahua (1,8%), Shiba Inu (1,8%), Fox Terrier (1,8%), Heidewachtel (1,8%), Malteser (1,8%), Border Collie (1,8%), Labradoodle (1,8%), Australian Cattle Dog (1,8%), Griffon Bruxellois (1,8%), Beagle (1,8%), Chow Chow (1,8%), Schotse Herder (1,8%), Dwergkeeshond (1,8%) en American Staffordshire Terriër (1,8%) geïncludeerd.
Figuur 8: Sagittale CT-beelden van een prostaat
"volledig intra-abdominaal" (A) en een prostaat
"volledig in bekken"(B)
20 De gemiddelde leeftijd bedroeg 7,33 jaar. De leeftijden varieerden tussen 1 jaar en 14 jaar. Het gemiddelde lichaamsgewicht bedroeg 25,49kg. De gewichten varieerde tussen 2,1kg en 59kg.
De leeftijd van castratie was variabel. Bij zesentwintig patiënten was het onbekend op welke leeftijd ze gecastreerd werden. Twaalf patiënten waren jonger dan 12 maanden. Elf patiënten hadden een leeftijd tussen 1 en 3 jaar. Zes patiënten hadden een leeftijd tussen 4 en 8 jaar. Twee patiënten waren ouder dan 9 jaar toen ze gecastreerd werd.
Van vijfentwintig patiënten is het onduidelijk om welke reden ze gecastreerd zijn. Bij vierentwintig patiënten ging het om een standaard castratie. Bij acht patiënten was er sprake van een pathologie ter hoogte van de testikels als reden voor castratie.
Op moment van CT was het voor zesentwintig patiënten onbekend hoelang ze al gecastreerd waren.
Twee patiënten waren minder dan twee maand voor de CT-studie gecastreerd. Twee patiënten waren tussen drie en vijf maanden voor de CT-studie gecastreerd. Vier patiënten waren tussen zes en twaalf maanden voor de CT-studie gecastreerd. En zesentwintig patiënten waren langer dan dertien maanden gecastreerd. Er was een significante associatie tussen de leeftijd op moment van castratie en de grootte van de prostaat. Honden gecastreerd op oudere leeftijd hadden iets grotere prostaat dan honden gecastreerd op jonge leeftijd.
Uit analyse van de resultaten is gebleken dat de prostaten altijd zichtbaar waren. Het was mogelijk metingen te doen doordat ze altijd goed af te lijnen waren.
Er was een significante associatie tussen de parameters voor de grootte van de prostaat en het lichaamsgewicht. Er werd geen associatie vastgesteld tussen de parameters voor de grootte van de prostaat en de leeftijd van de hond. De relatie tussen het lichaamsgewicht (LG) van de patiënt, en de maximale verwachte afmetingen voor lengte, hoogte en breedte (in mm), kunnen berekend worden aan de hand van volgende formules die opgesteld werden op basis van de bekomen metingen:
Lengte = 15.3 + LG x 0.3 Hoogte = 9.7 + LG x 0.16 Breedte = 9.5 + LG x 0.2
Uit kwalitatieve evaluatie bleek dat 22% van de prostaten zich abdominaal bevond. 22% Deels abdominaal, deels in de pelvis, en 56% van de prostaten bevond zich in de pelvis.
De gemiddelde grootte van de prostaat van honden die gecastreerd werden op achttien maanden leeftijd of eerder was voor de lengte 21mm, voor de hoogte 11,6mm en voor de breedte 12mm. Voor honden die gecastreerd werden op achtenveertig maanden of later bedroeg de gemiddelde lengte 27,9 mm, de hoogte 17mm en de breedte 18,5mm.
De prostaten hadden meestal een ovoïde, ronde of gebilobeerde vorm.
53% Van de prostaten vertoonde een heterogeen aspect postcontrast.
De kleinste intra-en interobserver variatie was die voor de breedte, nadien de hoogte en de grootste variatie was die voor de lengte (tabel 3).
21 Tabel 3: Intra- en interobserver variabiliteit. Eenheid is millimeter.
Lengte (mm) Hoogte (mm) Breedte (mm)
Intraobserver standaarddeviatie
1,9 0,9 0,7
Intraobserver “limits of agreement”
+/- 3,7 +/- 1,8 +/- 1,7
Interobserver standaarddeviatie
2,9 1,2 0,8
Interobserver “limits of agreement”
+/- 6,7 +/- 2,9 +/- 2,2
De vergelijking tussen dimensies bepaald voor honden gecastreerd voor achttien maanden leeftijd en honden gecastreerd op of na de leeftijd van achtenveertig maanden worden weergegeven door middel van boxplots in vergelijking 1.
7 Discussie
7.1 Huidige studie
Aangezien het om een restrospectieve studie ging, was het niet mogelijk om rekening te houden met de verschillende aandoeningen waarvoor deze honden initieel een CT-scan ondergingen. Geen van deze aandoeningen hadden een effect op de anatomische structuur van de prostaat.
Het kwalitatieve aspect van de prostaat bepalen gebeurt eerder op een subjectieve manier. Deze resultaten zijn afhankelijk van de interpretatie van de observer. De subjectiviteit wordt onder andere Vergelijking 1: Dimensies bij honden gecastreerd op of voor 18 maanden leeftijd, en bij honden gecastreerd op of na 48 maanden leeftijd.
22 bepaald door de ervaring van de observer. Observers die patiënten verder opvolgen op klinisch vlak, of observers die al meermaals prostaten hebben geëvalueerd door middel van CT zouden de prostaat anders kunnen evalueren dan observers die hierin nog geen ervaring hebben (zoals de student). In de ideale wereld probeert men de prostaat zodanig te interpreteren dat de invloed van opvolging van patiënten, financiële mogelijkheden van de klant, prognose, eerdere evaluaties door middel van CT, etc.
een zo klein mogelijke rol speelt. Om te beginnen speelt deze subjectiviteit al bij het bepalen van de grenzen van de prostaat. De craniale en caudale overgang urethra-prostaat is een persoonlijke bevinding en kan enkele millimeters verplaatst zijn voor een andere observer. Ook de grenzen met het omliggende weefsel en de afgrenzing met de prostatische urethra dienen geëvalueerd te worden. Het bepalen van de grenzen speelt dan ook de belangrijkste rol om de vorm, aspect van het parenchym en lokalisatie van de prostaat te duiden. Zo kan de prostaat voor de ene observer een ovale vorm hebben en voor de andere observer rond. Bovendien kan de prostaat op verschillende doorsnedes een andere vorm hebben. Dit zou men kunnen interpreteren als onregelmatig of men kan de vorm aannemen die op de meeste doorsnedes dezelfde is. De afgrenzing van de prostaat bepaalt ook waar de prostaat gelokaliseerd is in het abdomen. Hiervoor is ook het inschattingsvermogen van de observer van belang.
Zoals aangegeven in “materiaal en methode” wordt de lokalisatie geëvalueerd door een inschatting te maken van de locatie van “het merendeel” van de prostaat. Ook dit kan verschillen per observer. Zo kan voor de ene observer de prostaat deels in het abdomen, deels in de pelvis liggen, en voor de andere observer kan dezelfde prostaat intrapelvisch zijn. Ook om het aspect van het parenchym te bepalen speelt de afgrenzing een rol. Men kan bijvoorbeeld heterogeniciteiten opmerken die voor de ene observer deel uit maken van de urethra of het omliggend weefsel en voor de andere observer wel in het parenchym van de prostaat liggen. Een contrast studie is interessant om uit te voeren aangezien de er meer heterogeniciteit werd vastgesteld postcontrast. Subjectiviteit zal altijd een onderdeel uit maken van de kwalitatieve evaluatie van de prostaat door middel van CT en is zeker niet verwaarloosbaar. Het maakt deel uit van de diagnose en is bepalend voor de verdere opwerking van de patiënt. Uit deze studie is dus gebleken dat men rekening moet houden met observer variabiliteiten.
Ook op vlak van kwantitatieve evaluatie speelt afgrenzing van de prostaat de belangrijkste rol. Dit heeft immers invloed op het bepalen van de dimensies (lengte, hoogte, breedte) en kan enkele millimeters verschillen tussen de observers. Maar van zodra de grenzen van de prostaat zijn bepaald, zijn de metingen objectief. En indien de standaarddeviatie van inter- en intraobserver variatie niet te veel verschilt, zoals in deze studie, kan men conclusies trekken. Uit vergelijking 1: Bij honden die relatief recent voor de studie gecastreerd waren, kon men bemerken dat de waarden van de prostaat binnen de referentiewaarden vielen die bepaald werden aan de hand van de vooropgestelde formules. Enkel de breedte van de prostaat viel soms net buiten de referentiewaarden (maximaal 3mm).
Om deze studie aan te vullen zou het interessant zijn een groter aantal honden te bestuderen. Hierdoor kan men grotere groepen maken wat betreft leeftijd op moment van de studie, leeftijd op moment van castratie en lichaamsgewicht. Aanvullend kan men ook gecastreerde honden includeren die wel een prostaatpathologie hebben en deze prostaten kwalitatief en kwantitatief vergelijken met de prostaten van gecastreerde honden zonder prostaatpathologie. Verder kan men ook vergelijken in hoeverre gecastreerde honden symptomen vertonen van prostaat pathologieën, beschreven hoger in deze studie, ten opzichte van intacte honden. Er kan ook een vergelijkende studie gebeuren tussen intacte honden en gecastreerde honden om procentueel aan te geven hoeveel honden van deze groepen lijden aan een prostaat pathologie.
7.2 Kwalitatieve vergelijking met andere studies
In de huidige studie waren de prostaten goed te differentiëren van het omliggende weefsel voor alle observers. Bij Dirrig et al. (2016) waren de prostaten goed te differentiëren bij 100% van de intacte honden en 91% van de gecastreerde honden. Dit komt overeen met de bevindingen uit de huidige studie. Bovendien kon men bij Dirrig et al. (2016) het onderscheid tussen de linker en rechter lob maken bij 100% van de intacte honden, maar dit was slechts het geval bij 22% van de gecastreerde honden.
Dit zou verklaard kunnen worden door de hypoplasie die optreedt na castratie. Bij Lee et al. (2011);
Pasikowska et al. (2015) en Kuhnt et al. (2017) waren de prostaten goed af te lijnen bij alle onderzochte, intacte honden.
23 Uit deze studie is gebleken dat de prostaten meestal een ovoïde, ronde of gebilobeerde vorm hadden.
Bij Lee et al. (2011) had 17% van de prostaten een onregelmatige vorm en 83% had een semi-ovale vorm. De vorm werd ook bepaald op transversale opname. Bij Pasikowska et al. (2015) waren de prostaten bij de gezonde, intacte, mannelijke honden meestal ovaal tot rond. Bij intacte honden met BPH waren 75% van de prostaten symmetrisch en 25% asymmetrisch. Ook hier werd de vorm bepaald op transversale opname.
Het aspect van het parenchym van de prostaat werd bepaald in verschillende studies. Zie tabel 4. De gecastreerde, gezonde hond bij Dirrig et al. (2016) was een maand voordien gecastreerd omwille van gediagnosticeerde BPH. Dit zou de heterogeniciteit voor contrast kunnen verklaren. Bij Kuhnt et al.
(2017) werd het aspect niet bij alle prostaten beschreven. In deze studie werd er een onderscheid gemaakt tussen cysteuze prostaten en heterogene prostaten. Dit onderscheid werd niet gemaakt in de huidige studie.
Tabel 4: Percentages van heterogene prostaten in verschillende studies.
Precontrast Postcontrast
Huidige studie Gecastreerd, gezond
53%
Dirrig et al., 2016 Intact, gezond
56% 100%
Dirrig et al., 2016 Gecastreerd, gezond
4% 19%
Lee et al., 2011 Intact, gezond
17% 25%
Kuhnt et al., 2017 Intact
24%
Pasikowska et al., 2015 Intact, gezond
Minderheid heterogeen Minderheid heterogeen
Pasikowska et al., 2015 Intact, BPH
Meerderheid heterogeen Meerderheid heterogeen
Bij deze studie bevonden 22% van de prostaten zich intra-abdominaal. 22% Bevond zich deels in het abdomen, deels in de pelvis. En 56% bevond zich intrapelvisch. Bij Pasikowska et al. (2015) lag de prostaat meestal intrapelvisch bij de gezonde, intacte honden. Bij de intacte honden met BPH was 70%
gelokaliseerd in de pelvis en 30% in het abdomen. De meerderheid van de onderzochte prostaten bevond zich dus intrapelvisch.
24
7.3 Kwantitatieve vergelijking met andere studies
Tabel 5: Kwantitatieve vergelijking met andere studies. Eenheid is millimeter.
Studie Lengte (mm) Hoogte (mm) Breedte (mm)
Huidige studie <18m CT, gecastreerd, gezond
21 11,6 12
Huidige studie >48m CT, gecastreerd, gezond
27,9 17 18,5
Kuhnt et al., 2017 CT, intact, gezond
38 35 37
Lee et al., 2011 CT, intact, gezond
26,1 21,1 *30
Pasikowska et al., 2015 CT, intact, gezond
26,8 28,2 32
Pasikowska et al., 2015 CT, intact, BPH
43,9 44,9 48,5
Ruel et al., 1998
Echografie, intact, gezond
34 ***27 33
Leroy et al., 2013
Echografie, intact, gezond
29,6 22,1 32,9
Kamolpatana et al., 2000 Echografie, intact, gezond
31,5 28,3 31,5
Atalan et al., 1999
Echografie, intact + gecastreerd, pathologie
54 43
Atalan et al., 1999
Radiografie, intact + gecastreerd, pathologie
52 45
