TIJDSCHRIFT VOOR
VERLOSKUNDIGEN
A P R I L 2 0 0 6
3 1E J A A R G A N G N U M M E R 4STANDAARD NVO
SAMENWERKINGSAFSPRAAK
MISKRAAM
CF IN DE FAMILIE
S i b b i n g & W a t e l e r : f i n a n c i e e l a d v i s e u r s v o o r v e r l o s k u n d i g e n
Sibbing & Wateler is een onafhankelijk financieel adviesbureau, gespecialiseerd in de praktijkbegeleiding van vrije medische beroepsbeoefenaren, waaronder verloskundigen. Wij bieden u een gevarieerd diensten- pakket voor al uw financiële zaken, nu en in de toekomst.
• Praktijkvestigingen
• Maatschapscontracten
• Praktijkfinancieringen
• Financiële planning
• Verzekeringen
• Pensioenen
• Hypotheken
&
&
S IBBING W ATELER C.S.
Storkstraat 33 • 3905 KX Veenendaal • Postbus 915 • 3900 AX Veenendaal
Telefoon: (0318) 544 044 • Fax: (0318) 543 843 • E-mail: info@sibbing.nl • Internet: www.sibbing.nl
adviseurs medische praktijk
Accountancy
op uw lijf gesch even r
Zwart Mul Groep
Eemnesserweg 24 3741 GA BAARN
Tel: 035 528 01 60 Fax: 035 528 01 61 www. zmgroep.nl
TIJDSCHRIFT VOOR VERLOSKUNDIGEN
Het Tijdschrift voor Verloskundigen wordt uitgegeven door de Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen (KNOV), opgericht op 22 september 1975. De vereniging is tot stand gekomen uit een fusie van de Bond van Nederlandse vroedvrouwen (opgericht 8 juni 1926) en de Nederlandse R.K. Vereniging van Vroedvrouwen (opgericht 8 juli 1921). De KNOV stelt zich ten doel de bevordering van de verloskundige zorg in zijn geheel in Nederland, de versterking van de positie die de verloskundige daarin inneemt, alsmede de belangenbehartiging van alle verloskundigen in Nederland. Een van de manieren om dit doel te bereiken, is het uitgeven van het Tijdschrift voor Verloskundigen.
Het Tijdschrift voor Verloskundigen is in de eerste plaats een vakblad op het gebied van de verloskunde en verwante wetenschappen. Het beoogt verloskundigen op de hoogte te stellen van relevante feiten en ontwikkelingen. Daarnaast is het een forum voor discussie over de verloskunde en verwante disciplines. In het redactionele beleid wordt ernaar gestreefd een zo ruim mogelijke reeks aan onderwerpen te behandelen.
In de tweede plaats is het Tijdschrift voor Verloskundigen een verenigingsorgaan en als zodanig een middel voor het hoofdbestuur van de KNOV om in contact te treden met de leden. In dit kader dient het Tijdschrift voor bestuur en leden als forum om van gedachten te wisselen.
Redactie Elisabeth Beels (secretaresse) Franka Cadee, Brigitte Tebbe, Wil van Veen (hoofd- en eindredactie), Kristel Zeeman Medewerkers april 2006 Josien de Boer, Katelijne Bouman, Aya Crébas,Ton van de Coevering, Darie Daemers, Sander Flikweert, Jorrit Gerritsen, Carola Groenen, Bionda Heeringa, Suze Jans, Els Kiekens,
Jeroen Leemans, Pien Offerhaus, Mieke Oostveen, Bart Rotttier, Sjaak Toet, Jolanda Zocchi Redactieadres Tijdschrift voor Verloskundigen Postbus 18 3720 AA Bilthoven E tvv@knov.nl Abonnementen en personeelsannonces Personeelsannonces, adreswijzigingen en abonnementen opgeven aan het secretariaat van de KNOV, Jolanda Zocchi Postbus 18 3720 AA Bilthoven T 030 229 4299 F 030 229 4162 E jzocchi@knov.nl Personeelsannonces KNOV, Elisabeth Beels ebeels@knov.nl Advertentie-exploitatie Ovimex bv, Frank Dijkman T 0570 674240 E frank.dijkman@ovimex.nl Ontwerp en vormgeving Annemiek Voogd, Ovimex bv Druk Ovimex bv, Deventer Abonnementsprijzen Abonnementsprijs voor niet-leden van de KNOV: € 114,- per jaar (11 nummers), buiten Nederland € 127,-. Voor studenten aan buitenlandse opleidingen: € 90,-.
Los nummer € 15,-, aan te vragen bij de KNOV.
Alle prijzen zijn incl. btw en verzendkosten.
© 2006 Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen
Rembrandtlaan 46 3723 BK Bilthoven T 030 229 4299 Voorzitter KNOV Sjaak Toet Foto omslag Henny van Nieuwpoort, Den Haag Foto’s binnenwerk Henny van Nieuwpoort, Den Haag Carin van Leeuwen, Amsterdam Oplage: 3450 ISSN 0378-1925
De redactie nodigt de lezers uit om reacties, artikelen en opiniebijdragen in te zenden.
Bij voorkeur speciaal voor het Tijdschrift voor Verloskundigen geschreven kopij, maar ook elders aangeboden of gepubliceerde bijdragen zijn welkom; onder vermelding van bladtitel, jaargang en nummer.
Kopij aanleveren als platte tekst, dus zonder speciale bekopping, voetnoten, paginacijfers, tabs, tabellen en ontdaan van hyperlinks, in Word via e-mail: tvv@knov.nl. Van tabellen of grafieken daarom alleen de onderzoeks- gegevens aanleveren; deze worden door de
vormgever opgemaakt. Referenties in de tekst tussen vierkante haakjes (geen superscript).
Beeld apart aanleveren, bij voorkeur digitaal en in hoge resolutie. Bij tekstwijziging pleegt de redactie overleg. Ingezonden brieven wor- den zo nodig bekort. De KNOV en de redactie zijn niet verantwoordelijk voor de inhoud van geplaatste reacties en opiniebijdragen. Het auteursrecht van artikelen berust bij de indivi- duele auteur. Citeren met bronvermelding is toegestaan, mits binnen de wettelijke regels.
Overname van (langere delen van) artikelen is uitsluitend toegestaan na toestemming van de redactie en de auteur.
Personeelsadvertenties voor het volgende nummer kunnen worden ingezonden tot 10 mei 2006. Gelieve bij de plaatsingsopdracht het gewenste formaat en het factuuradres te vermelden.
Voor commerciële advertenties: zie colofon.
Het meinummer verschijnt op 26 mei 2006.
Inzenden kopij en advertenties
Colofon
Fons Bemelmans (1938) maakte het beeld dat de omslag siert.
Het bevindt zich in het Catharina Ziekenhuis in Eindhoven.
De kunstenaar Bemelmans is een breed georiënteerd kunstenaar. Hij is bekend om zijn beelden, sculpturen, etsen en schilderijen. Zijn werken vertellen een verhaal, waarbij o.a.
de natuur zijn bron van inspiratie is.
Vanuit die wisselwerking ontstaan zijn mooiste figuratieve werken als verstilde dromen.
FOTO
OMSLAG
De Verloskunde Academie Amsterdam en de Verloskunde Academie Groningen maken samen deel uit van de Stichting Kweekschool voor Vroedvrouwen (sinds 1861). Deze vierjarige opleiding biedt plaats aan ongeveer 380 verloskunde studenten die worden opgeleid conform het landelijke beroepsprofiel van verloskundige. De Stichting Kweekschool voor Vroedvrouwen ressorteert onder het ministerie van VWS, maar zal op termijn overgaan naar het ministerie van OCW.
De opleiding kenmerkt zich door een enthousiast team docenten in combinatie met gemotiveerde studenten die gericht kiezen voor het vak verloskunde. De KVV is sterk in ontwikkeling en richt zich op een toekomstbestendige verloskundige zorgverlening: dit betreft zowel de opleiding als het beroep van verloskundige. Er is een eenhoofdige Raad van Bestuur. De Raad van Toezicht, bestaat uit vijf leden.
In verband met het verlopen van de statutaire zittingstermijn van een van de leden zoeken wij een:
Lid Raad van Toezicht m/v
De raad kent vijf takenclusters, die tezamen de kern van zijn verantwoordelijkheid weergeven:
het toezicht houden, het werkgeverschap van het bestuur, het adviseren, de besturing regelen en conform de statuten vastgelegde bestuurlijke taken vervullen.
De raad komt minimaal zes keer per jaar bijeen. De raad werkt op deelgebieden met commissies.
De tijdsbesteding bedraagt inclusief voorbereidingstijd gemiddeld een dag in de maand. De leden van de Raad van Toezicht worden voor een termijn van vier jaar benoemd en ontvangen een passende vergoeding.
Gezien de huidige samenstelling van de Raad van Toezicht wordt voor de vacature gezocht naar kandidaten die werkzaam zijn (geweest) als verloskundige, kennis hebben van wetenschappelijke ontwikkelingen in de verloskunde en in het bezit zijn van een passend netwerk.
De selectiecommissie zal bestaan uit de voorzitter en één lid van de Raad van Toezicht en
de Raad van Bestuur. De selectiecommissie doet een voordracht aan de voltallige Raad van Toezicht.
De Raad van Toezicht benoemt vervolgens, gehoord de Ondernemingsraad en de Raad van Bestuur.
U kunt uw sollicitatiebrief tot 15 mei 2006 richten aan:
Verloskunde Academie Amsterdam t.a.v. mw. drs. D.A.M. Krol – de Grauw voorzitter Raad van Toezicht Louwesweg 6, 1066 EC Amsterdam
www.verloskunde-academie.nl
www.verloskunde-academie-groningen.nl
Voor nadere informatie kunt u contact opnemen met:
mw. drs. D.A.M. Krol – de Grauw voorzitter Raad van Toezicht
tel. 06- 51665031, e-mail thea.krol@planet.nl of
mw. M.C. van der Meijde directeur-bestuurder
tel 020- 512 4024, e-mail kvmme@slz.nl
Acquisitie n.a.v. deze advertentie wordt niet op prijs gesteld.
■
Tijdschrift voor Verloskundigen
De wereld heeft verloskundigen nodig, nu meer dan ooit
Redactioneel
7
Wil van Veen
■
KNOV
Nieuws van de website
8
Niet weg te denken
9
Column van de voorzitter Sjaak Toet
Standaard NVO
11
Josien de Boer en Pien Offerhaus
Werkafspraken van verloskundige en huisarts bij miskraam
17
Darie Daemers en Sander Flikweert
LESA-V Miskraam
19
Boomsma JL e.a.
Grijp je kansen!
25
Carola Groenen
Visie op Borstvoeding
27
■
Wetenschap
CF in de familie
29
Katelijne Bouman, Jorrit Gerritsen en Bart Rotttier
ABCD
33
Aya Crébas
■
Onderwijs
Later is allang begonnen
35
Mieke Oostveen
Bekwame vrouwen, mooie presentaties
37
Kristel Zeeman
■
Praktijk
Ze is er en haar hart klopt
41
Column van Nyx
Casus 2: een afwijkend Hb
43
Suze Jans
Gerichte en doelbewuste aanraking
45
Wil van Veen
■
Berichten
Wat weet u van uw pensioen
36
Jeroen Leemans
Nieuwsblad
49
Congres en Cursus
52
Personalia
54
TIJDSCHRIFT VOOR VERLOSKUNDIGEN
Inhoud
Redactioneel
DE WERELD HEEFT
VERLOSKUNDIGEN NODIG,
NU MEER
DAN OOIT Redactioneel
De Internationale Dag van de Verloskundige wordt jaarlijks gehouden op 5 mei. In Nederland vieren wij op die dag bevrijdings- dag en misschien is dat wel de reden dat die Dag van de Verlos- kundige hier niet echt opgang vindt.
ICM heeft 5 mei 2006 als thema meegegeven “de wereld heeft verlos- kundigen nodig, nu meer dan ooit.”
Ik besprak dit thema met wat verloskundigen en er waren ter- stond mensen die riepen ‘dat geldt dan niet voor Nederland’. Typisch Hollands eigenlijk, om dat gelijk op de eigen situatie te betrekken, echte globalisten zijn we toch niet.
Iemand anders zei: “verloskundigen misschien wel, maar vroedvrouwen niet…” Vond ik wel een aardige om hier door te vertellen.
Tijdens het ICM congres in Australië in juli 2005 sprak Khama Rogo van de Wereldbank het congres toe met de woorden:
“de wereld realiseert zich dat er zonder verloskundigen geen veilig moederschap is”. Helaas is niet iedereen is zich daarvan bewust, waarom heeft de wereld eigenlijk verloskundigen nodig?
In een flyer van ICM stond de volgende motivering:
1. omdat verloskundigen een belangrijke rol spelen in het deduceren van mortaliteit en morbiditeit bij moeders en baby’s. In die landen waar de moedersterfte is gedaald is dat vaak direct gerelateerd aan verloskundige zorg;
AGENDA KNOV
■ 5 mei 2006 Internationale Dag van de Vroedvrouw 2006
■ 21 mei 2006
KNOV Marikenloop 2006
■ 23 mei 2006 Dag 3 van training toetsgroepbegeleiders Groningen of Assen
■ 23 juni 2006 (rectificatie)
Algemene Ledenvergadering
■ 10 oktober 2006 Terugkomdag voor toetsgroepbegeleiders
■ 31 oktober, 21 november en 14 december 2006 Training toetsgroep- begeleiders Intercollegiale toetsing
■ 17 november 2006 Algemene Ledenvergadering
Kijk voor meer informatie in de rubriek Congres en Cursus achter in dit tijdschrift of op www.knov.nl/leden
2. in brede zin betekent een veilige geboorte een gezond gezin, een gezonde gemeenschap, een gezonde samenleving;
3. voor het begeleiden van de zwangerschap, baring en post- nataal heeft de verloskundige de voorkeur.
In veel landen wordt de Inter- nationale Dag van de Verloskun- dige jaarlijks op allerlei manieren gevierd. Soms met een parade, dan weer met informatiestalletjes op de markt. In sommige landen organiseren verloskundigen politieke bijeenkomsten en con- ferenties, elders zijn het religieuze vieringen. Ook gaat men wel uit eten met collega’s uit de omgeving.
Als ik het rijtje mogelijkheden zo een langsloop dan denk ik dat de laatste suggestie nog wel de meeste kans van slagen heeft. Je kunt dan eens in een andere omgeving en in een andere ambiance samen proberen om zaken in een groter en wijdser perspectief te zien en te plaatsen. Het aardige is dat je zo samen heel wat schotten, belemmeringen, discrepanties en gevoeligheden uit de weg kunt ruimen. Zo nu en dan eens samen uit eten, bijvoorbeeld jaarlijks op 5 mei, kan voor een ieder een enorme verrijking zijn.
Eet smakelijk!
Wil van Veen
KNOV NIEUWS- EN
ATTENDERINGS-
BERICHTEN
Els Kiekens
Kwaliteitszorg
• Deelnemen aan regionaal overleg acute zorgketen van belang (30 maart 2006)
• Prenatale screening: voorlopige registratie counseling/echo en tijdelijke verruiming echoregister (22 maart 2006)
• Tuchtcolleges houden onvol- doende rekening met professio- nele normen (10 maart 2006)
• Beroepsprofiel eerstelijns verlos- kundige definitief vastgesteld (3 maart 2006)
Scholing
• Master of Science Midwifery in Nottingham (27 maart 2006)
• Open dagen over opleiding Master of Science Advancing Midwifery Practise in London (15 maart 2006)
Praktijkvoering
• VWS vraagt om periodiek invullen digitale vragenlijst van drie minuten over onverzekerden in uw praktijk (28 maart 2006)
• Prikincident is het grootste beroepsrisico in het Academisch Medisch Centrum in Amsterdam (27 maart 2006)
• KNOV participeert in pilot preventieprogramma VWS 'Welkom Landgenootje' (10 maart 2006)
• Zorgverzekeraars Nederland bereikt overeenstemming met haar leden over declaraties verloskundigen (10 maart 2006)
• Prenatale screening: vergoeding, organisatie en aansprakelijkheid (9 maart 2006)
Organisatie verloskunde
• VVAA-advies Organisatie prenatale screening is gereed (3 maart 2006)
Nieuws van het KNOV-bureau
• Planning producten en diensten 2006 (17 maart 2006)
• Informatieblad 'Lidmaatschap van de KNOV: wat krijgt u ervoor?' geactualiseerd (16 maart 2006)
• Agenda Vergadering VID 21 maart (16 maart 2006)
• Verslag Platform Actuele Zaken 22 december 2005
(15 maart 2006)
• Dossier over neonatale screening:
hielprik en gehoortest (13 maart 2006)
• Agenda Platform Actuele Zaken (PLAZA) 9 maart 2006
(6 maart 2006)
• Tips voor subsidie-aanvraag voor onderzoek in de gezondheidszorg (6 maart 2006)
• Dossier over navelstrengbloed en stamcellen (4 maart 2006)
• Nieuwe website over Doula's (2 maart 2006)
Tips van de maand
• Wist u dat als downloaden van bestanden en formulieren niet goed gaat, dat meestal ligt aan een pop-up blocker? Meer hierover leest u op de pagina
‘gebruik van de site’, bereik- baar via de Startpagina voor leden
• Wist u dat u het openbaar gemaakte aanbod aan waar- nemers of praktijken alleen kunt zien als u zich aanmeldt als praktijkhouder of als waar- nemer? En dat ook u daarbij kunt kiezen of u uw gegevens openbaar maakt of niet?
W ebsite
T I J D S C H R I F T V O O R V E R L O S K U N D I G E N • A P R I L 2 0 0 6 8
Els Kiekens is webredacteur
KNOV
Verloskunde is weer erg in trek bij journalistiek Nederland. Zijn zij echt geïnteresseerd of worden ze gestuurd door hen die een negatief beeld hebben van ons unieke Nederlandse systeem? Hoe dan ook, artikelen en uitspraken over pijnloos bevallen, babysterfte, transportrisico’s, marktveroveraars in prenatale zorg enzovoort vliegen ons om de oren. HP De Tijd, Marie Claire, de dagbladen, ze hebben allemaal wel een mening.
Steeds wordt, direct of indirect maar vaak onderhuids, de vraag gesteld of ons unieke systeem, waarbij je thuis kunt bevallen, nog wel van deze tijd is? Is
daardoor soms de babysterfte hoger?
U verzwijgt zeker het percentage dat tijdens de partus van thuis alsnog naar het ziekenhuis moet?
Het probleem over de ruggenprik komt zeker ook door jullie? Er zijn gynaecologen die vinden dat iedereen bij een eerste kind in het ziekenhuis moet bevallen. Waarom doen jullie dat dan niet gewoon?
De gynaecoloog weet toch zeker wel wat het beste is!
Nee! Wij verloskundigen weten wat het beste is en wij gáán voor dit unieke Nederlandse systeem, waarbij de keuzevrijheid van de zwangere voorop staat. Een zwangere, die in een ziekenhuis wil bevallen, mag in een zieken- huis bevallen; een zwangere, die pijnstilling nodig heeft, moet ook 24 uur per dag pijnstilling kunnen krijgen. Uit de perinatal audit bleek dat niets er op wees dat de babysterfte iets met thuis bevallen te maken zou hebben. Maar het
cijfer moet omlaag. Een zwangere krijgt nergens zoveel informatie als bij de verloskundige, hoezo dan:
niet goed geïnformeerd?
Wij verloskundigen, wij zijn geen maffia, wij zijn niet een stel alterna- tievelingen en wij raken al helemaal niet uit de tijd. Wij zijn een beroepsgroep die zich steeds meer professionaliseert, wij breiden ons takenpakket met succes uit, wij ontwikkelen onze eigen richtlijnen en doen steeds meer wetenschap- pelijk onderzoek op het nog onontgonnen terrein van de fysio- logie. Natuurlijk is een goede samenwerking met andere beroeps- groepen, zoals gynaecologen en huisartsen, van groot belang. Niet alleen voor onszelf, maar vooral voor onze zwangeren. Juist een goed gestroomlijnde samen- werking, met een goede overdracht van gegevens, is van cruciaal belang voor de kwalitatief goede zorg en draagt daarmee bij aan het terugdringen van de babysterfte.
Daarbij zijn de klinisch werkende verloskundigen een niet onbelang- rijke schakel in de verloskundige zorgketen. Ook zij specialiseren zich en breiden hun takenpakket uit. De klinisch verloskundige is meer en meer degene die de zorg overgedragen krijgt van haar collega’s uit de eerste lijn.
Zorg kan altijd beter en natuurlijk, ook ons unieke Nederlandse systeem kent nadelen. Daarom is het altijd goed om met alle, bij de verloskunde betrokken, partijen te kijken hoe verloskundigenzorg beter kan. Daarbij moet het nu
eens afgelopen zijn met het ons maar al te vaak laten leiden door anderen die ons gaan vertellen hoe wij ons werk moeten doen en willen bepalen wat goed is voor ons en de zwangere. Als wij vinden dat we professionals zijn, moeten wij ook de regie nemen als het gaat om de organisatie van het
Nederlandse verloskundige systeem.
Per slot van rekening is het over- grote deel van de zwangeren een gezonde zwangere die onze zorg nodig heeft. We moeten ons zeker niet laten frustreren door verknipte citaten, veronderstellingen en slecht onderbouwde uitspraken in allerlei artikelen. Wij zijn niet weg te denken uit de verloskunde van morgen hoe graag anderen dat soms schijnen te willen. ■■
Sjaak Toet Voorzitter
De voorzitter
NIET WEG
TE DENKEN
ZICHT OP RISICO’S
GESPECIALISEERD FINANCIEEL ADVIES VOOR VERLOSKUNDIGEN
Samenwerking met de nadruk op vertrouwen
- praktijkverzekeringen;
- maatschapcontracten;
- praktijkfinanciering;
- beoordelen van Goodwillsommen;
- opstartadvies ondernemerschap;
- financiële planning;
- privé verzekeringen;
- pensioenen;
- hypotheken.
Wij helpen u bij het maken van de juiste keuzes
W.B.D. Lippmann Groep b.v.
Generaal v.d. Heydenlaan 2 Postbus 434
7300 AK Apeldoorn tel: (055) 521 95 54 fax: (055) 521 55 99
verloskundigen@lippmann.nl
Telefonisch
Jan Haaijer: (06) 22 71 07 19 Jeroen v. Leeuwen: (06) 20 01 55 49
tel 0346 56 76 41 fax 0346 57 22 38
postbus 79 3738 ZM Maartensdijk
”Wij kijken voor u in de toekomst”
Kunt u bij ziekte een waarneemster betalen? Wij bieden u een inkomensbegroting aan, zo bent u altijd op maat verzekerd.
Wij onderhandelen bij het opstellen van uw praktijkassociatie.
Wij bieden 12,5% korting op de arbeidsongeschiktheidsverzekering.
Vraag ook naar onze speciale auto- en ziektekosten premies.
Voor uw gemak: ál uw particuliere verzekeringen in een overzichtelijk pakket.
Wij voorzien in uw financiering of hypotheek.
Wij regelen uw ”oude dag”.
info@maartensikking.nl www.maartensikking.nl
KNOV
Josien de Boer en Pien Offerhaus
Zwangeren denken dat verloskun- digen op deze simpele vraag een duidelijk antwoord kunnen geven.
Zij hebben immers al zoveel barin- gen begeleid. Maar niets is minder waar. Er bestaan in Nederland, maar ook niet daarbuiten, geen goede gegevens over hoe lang een baring normaal gesproken duurt.
Verloskundigen registreren in de LVR-1 dat de meeste bevallingen
(82%) van nulliparae minder dan 12 uur duren. Dit percentage ligt nog hoger bij multiparae (97%) (LVR1-2004).
Criteria voor verwijzing vanwege een langdurige baring ontbreken eveneens. Stond voorheen in de Verloskundige Indicatielijst (VIL) dat verwezen moest worden als er in de actieve fase gedurende 4 uur geen progressie in ontsluiting was (VIL 1999), in de huidige VIL ontbreekt een criterium. Veel ver-
loskundigen hanteren vuistregels.
Deze lopen erg uiteen en worden dikwijls ad hoc toegepast: drie nachten “gerommel”, of twee keer vier uur geen vordering in VT na twee cm, of geen vordering van 1 cm / uur na vijf cm.
Met de komst van de standaard NVO verdwijnt de onduidelijke situatie. Voor de standaard is uitge- zocht wat in de wetenschappelijke literatuur bekend is over de duur van een normale, ongecompliceerde baring van vrouwen die vergelijk- baar zijn met vrouwen die in de eerstelijn bevallen, een laagrisico- populatie.
Het begin van de baring:
de meningen verschillen Hoe lang een baring normaal gesproken duurt, is geen vraag die gemakkelijk te beantwoorden is.
Het antwoord op deze vraag hangt namelijk nauw samen met wat verstaan wordt onder het begin van de baring. In de wetenschappelijke literatuur bestaat daarover geen overeenstemming.
Standaard niet-vorderende ontsluiting 2
EEN DAG
OF EEN KWARTIER?
Eindpunt van een onduidelijke situatie
Josien de Boer en Pien Offerhaus zijn beleidsmedewerkers van de KNOV
Tijdens verjaardagen behoort het aan de vrouwenzijde van het feest- gedruis tot de standaardverhalen: hoe lang deed jij erover? Naarmate de avond voortschrijdt wordt de duur langer of korter: een dag of een kwartier…
Als verloskundige krijg je regelmatig vragen over de duur van de baring. Na afloop vragen vrouwen vaak hoe lang hun bevalling geduurd heeft. Partners vragen tijdens de baring of het allemaal niet een beetje lang duurt of sterker nog, of het niet té lang duurt. En tijdens de prenatale begeleiding vragen vrouwen waar ze zich op moeten instellen, hoe lang een bevalling normaal gesproken duurt.
Kader 1: beschrijving fasen
De transformatiefase is de over- gangsfase van de zwangerschap naar de baring. In de transforma- tiefase vinden allerlei processen plaats die nodig zijn om de baring mogelijk te maken: het contractie- le vermogen van de uterus wordt hersteld met toenemende weeën- activiteit als gevolg.
De cervix begint te verweken, te verstrijken en kan zich enkele centimeters openen. De transfor- matiefase is geen onderdeel van de baring. Immers, de geboorte van een kind is nog niet binnen afzienbare tijd te voorspellen.
In de latente fase is er sprake van regelmatige contracties, die toe- nemen in frequentie, duur en kracht. Het cervicale verstrijkings-
proces gaat verder en voltooit zich en de cervix opent zich daarbij geleidelijk (verder) tot 3-5 cm. Als de latente fase is begonnen, is de geboorte van het kind wel binnen afzienbare tijd te verwachten. De latente fase is derhalve het begin van de baring.
Geleidelijk gaat de latente fase over in de actieve fase, die zich kenmerkt zich door pijnlijke weeën die gemiddeld 60-80 sec duren, met een gemiddelde interval van 2-3 minuten en een ontsluiting van >3 cm, en een toename in ontsluitingssnelheid tot ongeveer 0,5-1 cm per uur of meer. De indaling neemt meestal eveneens toe. De actieve fase gaat over in de uitdrijvingsfase.
T I J D S C H R I F T V O O R V E R L O S K U N D I G E N • A P R I L 2 0 0 6
Daarbij speelt nog een andere discussie die te maken heeft met de definiëring van het begin van de baring, namelijk de discussie over de fasen in de ontsluiting.
Soms onderscheidt men een latente en een actieve fase in de ontsluiting, dan weer kent men slechts één fase, de actieve fase. Weer anderen omzeilen deze discussie met de diagnose ‘in partu’. Welk standpunt ook ingenomen wordt, er bestaan geen eenduidige definities: niet voor de latente fase, noch voor de actieve fase en ook niet voor de diagnose ‘in partu’.
Het vervelende is dat het voor het bepalen van de duur van de baring nogal uitmaakt wanneer je begint te tellen. Wanneer je vindt dat de baring begonnen is bij 4 cm ont- sluiting en regelmatige, krachtige weeën kent, zul je een heel andere duur vaststellen dan wanneer je het begin vaststelt bij twee cm ont- sluiting en onregelmatige weeën.
Zwangeren gaan vaak af op de weeën. Voor hen begint de baring
meestal op het moment dat ze weeën voelen of denken te voelen.
Zo vertelde mevrouw A. aan haar verloskundige in haar kraambed dat haar man vond dat ze het wel erg gemakkelijk had gehad. Maar drie uur weeën! Mevrouw A. zelf daarentegen had het gevoel dat haar baring minstens twee dagen had geduurd. Ze had immers eer- gisteren al een nacht wat harde buiken gehad en overdag regel- matige weeën, zo’n zes keer per uur, maar ja, toen was haar man nog op zijn werk!
Lastig is dat er grote individuele verschillen zijn, zowel in de verschijnselen waarmee de baring zich aankondigt, als in het moment waarop de zwangere zich meldt.
Het is voor zorgverleners lastig om vanaf zo’n variabel beginpunt criteria op te stellen voor een normale of abnormale duur of progressie. Een praktijkvoorbeeld illustreert dit: Mevrouw X., G2p1 is 38 weken, het caput is niet ingedaald en zij heeft regelmatige korte contracties die niet intensiever
worden. Mevrouw Y., G1p0 is 41 weken en heeft al twee nachten lang elk uur een pijnlijke contractie.
Mevrouw Z. G3p2 is 40+2 weken en heeft elke tien minuten een zeurderige pijn in haar rug die zo’n twee minuten aanhoudt. Elk van deze vrouwen meldt zich met weeën bij de verloskundige. Bij wie is de baring begonnen?
Het gebrek aan criteria en consensus maakt duidelijk dat er in de standaard keuzes gemaakt moesten worden. Keuzes die onderbouwd zijn met wetenschappelijke litera- tuur en ondersteund door ervarin- gen uit de praktijk.
Aansluiting bij het WHO-beleid In de standaard NVO is een visie op de ontsluitingsfase ontwikkeld.
Deze visie is in veel opzichten vergelijkbaar met het door de World Health Organisation (WHO) ontwikkelde beleid ter preventie van langdurige baringen. Voor aan- sluiting bij het WHO-beleid is met name gekozen omdat het goed
KNOV
12
KNOV
aansluit bij onderzoeken naar het spontane verloop van de ontslui- tingsfase. Bovendien is dit beleid goed onderzocht. Het WHO-beleid maakt onderscheid tussen een latente en een actieve fase waarvan de kenmerken duidelijk omschreven zijn. Voor een niet-vorderende latente en actieve fase zijn aparte criteria: voor de latente fase de tijdsduur, voor de actieve fase de progressie in ontsluiting.
Onmisbaar onderdeel van het WHO-beleid is de registratie van het verloop van de baring in een partogram. Op het gebruik van het partogram gaan we volgende maand dieper in.
Visie op de ontsluitingsfase in de standaard
In de standaard wordt de ont- sluitingsfase in de eerste plaats beschouwd als een multi-dimensio-
neel proces. Dat wil zeggen dat er meerdere factoren (de verstrijking, ontsluiting, weeën en indaling) een rol spelen en dat telkens gekeken moet worden naar al deze factoren in hun samenhang en niet naar slechts één factor, bijvoorbeeld alleen de ontsluiting of alleen de weeënactiviteit.
In de tweede plaats worden drie fasen onderscheiden die geleidelijk in elkaar overlopen: de transforma- tiefase, de latente fase en de actieve fase. De kenmerken zijn weer- gegeven in kader 1 en 2. Ten derde wordt gesteld dat de baring begint wanneer de latente fase is begonnen.
Hoe lang duurt een ongecompliceerde baring?
Zoals daarnet al werd opgemerkt is, vanwege het feit dat iedereen een andere definitie voor het begin van de baring hanteert, deze vraag
niet zomaar te beantwoorden. Na het vergelijken van de verschillen- de onderzoeken op dit gebied komen we tot de conclusie dat de latente fase bij nulliparae
gemiddeld zo’n 7 à 8 uur duurt, de actieve fase zo’n zeven uur. De latente en actieve fase van multi- parae duren gemiddeld een stuk korter, namelijk allebei vijf uur.
Opvallend is wel dat er veel variatie is, zowel bij nulliparae als bij multiparae.
Wanneer is er sprake van niet-vorderende ontsluiting?
Wanneer duurt de ontsluitingsfase te lang en kan de diagnose ‘niet- vorderende ontsluiting’ gesteld worden? Belangrijk voor het bepalen van een veilige duur van de ontsluiting is kennis over de kans op complicaties ten gevolge van een langdurige baring. Helaas
Kader 2 : kenmerken van de verschillende fasen
Zwangerschap Baring Actieve fase
Voorbereidings- of Latente fase Transformatiefase
Verstrijking Start proces cervicale In toenemende mate Dunne, verstreken cervix..
verweking en verstrijking. verstrijkende cervix.
Ontsluiting Cervix kan zich 1-2 cm Cervix opent zich Tenminste 3 cm ontsluiting, openen, bij multiparae geleidelijk tot 3-5 cm. ontsluitingssnelheid
soms verder. neemt toe.
Contracties Toename Braxton-Hicks- Tenminste 2 contracties Krachtige, pijnlijke weeën, contracties in frequentie per 10 minuten. duur gem. 60-80 sec, en coördinatie. Grote individuele variatie frequentie elke 2-3 min.
Meestal worden deze in weeënpatroon. Actief opvangen van de contracties ervaren als Geleidelijke toename in weeën is meestal nodig.
‘harde buiken’. duur, kracht, frequentie, en regelmaat.
Meestal wordt de zwangere zich in deze fase voor het eerst bewust van (matig pijnlijke) weeën.
Indaling van het caput Start geleidelijke indaling Geen verdere indaling Verdere indaling in het bekken, met name van betekenis. in het bekken.
bij nulliparae.
T I J D S C H R I F T V O O R V E R L O S K U N D I G E N • A P R I L 2 0 0 6
waren hiervoor maar een beperkt aantal goede studies voorhanden.
Uit deze studies blijkt dat bij een verlengde latente fase de kans op een sectio toeneemt en dat de neonatale conditie direct na de geboorte minder goed is. Na een langdurige actieve fase is de kans op neonatale complicaties niet verhoogd. De kans op maternale complicaties is zowel na een langdurige latente als actieve fase niet verhoogd. Dit alles geldt zowel voor nulliparae als multipararae.
Alles in overweging nemend, komen we de tot de volgende conclusie:
Er is sprake van ‘niet-vorderende ontsluiting’ wanneer:
• de latente fase acht uur of langer duurt, vanaf het moment dat de verloskundige de start ervan heeft vastgesteld. Er is dan sprake van een ‘verlengde latente fase’;
• tijdens de actieve fase de actie- lijn in het partogram wordt overschreden. Er is dan sprake van een ‘niet-vorderende actieve fase’.
Kanttekening hierbij is dat wij vinden dat er meer onderzoek nodig is, vooral naar de duur van de latente fase en naar verschillen in pariteit.
Overigens, of voor de barende vrouw de ontsluitingsfase te lang duurt, is niet alleen gebonden aan de duur maar ook aan haar draag- kracht. Soms is die draagkracht minder groot dan nodig is of wordt de draagkracht ondermijnd door hevige pijn. In dergelijke gevallen kan overlegd worden over een verwijzing vanwege een verzoek om pijnstilling of sedatie vanwege hevige pijn of gebrek aan draag- kracht.
Inschatting door de verlos- kundige blijft belangrijk In de standaard wordt, net als in het WHO-beleid, geen onderscheid gemaakt tussen nulli- en multi- parae wat betreft de criteria voor NVO. Dit lijkt tegenstrijdig omdat algemeen bekend is dat nulliparae meestal veel langer over de ontslui- tingsfase doen dan multiparae.
Toch is dit gebrek aan onderscheid ons inziens goed verdedigbaar.
Immers, uit de literatuur blijkt dat er zowel binnen nulliparae als multiparae enorm veel variatie is in de duur van beide fasen.
Een belangrijk argument is verder dat vooralsnog niet is aangetoond dat complicaties bij multiparae sneller op zouden treden bij een traag verloop dan bij nulliparae.
De inschatting door de verloskun- dige blijft van groot belang omdat zij bij elke cliënt moet beoordelen of er voldoende progressie is rekening houdend met de pariteit en andere kenmerken van de zwangere. Er is dan ook ruimte om, in overleg met de cliënt, af te wijken van de voorgestelde criteria.
Voorbeelden: Als u het bij een mult onverwacht langzaam vindt gaan, kunt u, na overleg, eerder verwijzen naar de tweede lijn vanwege NVO.
Het omgekeerde is ook voorstelbaar.
Bij een nulliparae die al bijna 8 uur in de latente fase is, maar die nog over voldoende draagkracht beschikt en aangeeft graag thuis te willen blijven, kan overwogen worden het nog even aan te kijken.
Voorwaarde is dat dit in goed over- leg gebeurt en ook gedocumen- teerd wordt in het partusverslag.
In de standaard wordt dit ‘beleid op maat’ genoemd. Uiteindelijk bepaalt u zelf als professional, reke- ning houdend met alle relevante omstandigheden en in samen- spraak met de individuele cliënte, wanneer er sprake is van NVO.
Hebben zwangeren reële verwachtingen van de duur?
Vragen als: “hoe lang gaat het ongeveer duren” en “hoe weet ik dat de bevalling begonnen is” of
“zal deze bevalling sneller gaan omdat het de tweede keer is?”
worden ook tijdens de prenatale bezoeken regelmatig gesteld.
Het is erg belangrijk om op deze vragen in te gaan. In de standaard wordt expliciet aanbevolen de ver- wachtingen die zwangeren hebben over de baring te bespreken, ook wanneer ze die niet uit zichzelf naar voren brengen. Deze verwach- tingen zijn namelijk zo belangrijk omdat zij bepalen hoe de zwangere de bevalling en uw zorg ervaart.
In de praktijk, en ook uit onder- zoek, blijkt dat vrouwen niet altijd reële verwachtingen hebben. Zo onderschatten zij de duur van de baring en hebben ze ook geen reële verwachtingen van de interventies die gedaan kunnen worden. Bij nacontroles blijkt ook wel dat vrouwen heel andere verwachtingen hadden van de aanwezigheid van de verloskundige.
Daarom is het van belang dat er tijdens de prenatale begeleiding gesproken wordt over de verwach- tingen die de zwangere en haar partner hebben over de baring en de zorg van de verloskundige. Praat erover, stel de verwachtingen bij als ze te optimistisch of te pessimis- tisch zijn. Licht ze voor over waar- aan ze het begin van de baring kunnen herkennen en wat ze van u als verloskundige kunnen verwach- ten. Of u dit individueel of in groepsverband in een voorlichtings- avond doet, is aan u. Het belang- rijkste is dat de cliënt voldoende voorbereid aan de baring begint.
Dit alles helpt om teleurstellingen te voorkomen, leidt tot meer tevre- den klanten en zal uw werk alleen maar aangenamer maken.
KNOV
14
KNOV
Wat zijn de voordelen van deze denk- en werkwijze?
Het grootste voordeel van de nieuwe denk- en werkwijze is dat het ver- loskundigen meer houvast geeft.
Denken in fasen is iets waar de meeste verloskundigen al langer vertrouwd mee zijn. Duidelijke omschrijving van de kenmerken en gewenste progressie van de verschillende fasen ontbraken echter tot dusverre. Vooral het beschrijven van deze kenmerken
en het vastleggen van een accepta- bele duur of verloop geeft houvast.
Gekoppeld aan het feit dat er duidelijke criteria voor verwijzing gegeven worden, is het beleid van verloskundigen nu helder en transparant geworden. Zowel naar de cliënt als naar de tweede lijn.
Bovendien geeft de nieuwe werk- wijze houvast in de communicatie naar de cliënt. Een cliënte die vol- gens de beoordeling van de verlos-
kundige nog in de transformatie- fase is, krijgt, wanneer zij vraagt of de baring al begonnen is, de uitleg dat het lichaam nog volop voor- bereidingen aan het treffen is.
Deze boodschap zal minder hard aankomen dan ‘de baring is nog niet begonnen’. Tevens kan uit- gelegd worden dat een vrouw wel al weeën ervaart, maar dat deze
‘weeën’ vooral de functie hebben om de baarmoeder voor te bereiden op het grote werk.
Ook de vraag of het niet té lang duurt, kan beter beantwoord wor- den nu er vastomlijnde criteria zijn voor wanneer de latente of actieve fase té lang duurt. Hetzelfde geldt voor vragen over het tijdstip waar- op er (eindelijk) ingegrepen gaat worden. Aan de zwangere en haar begeleider(s) kan hierover meer duidelijkheid verschaft worden.
Eveneens kan er desgewenst al verteld worden wat er gedaan kan worden om te proberen het verloop te bespoedigen of het comfort te verhogen. Aan het beleid in de latente en actieve fase besteden we aandacht in een volgend artikel.
Voor de beroepsgroep is het ver- schijnen van een standaard als deze goed omdat het meer eenduidig- heid in denken en handelen (beleid) geeft en zichtbaar maakt.
Dit versterkt de positie van de verloskundige naar de tweede lijn/
andere beroepsgroepen. ■■
Aan de standaard NVO zitten veel nieuwe en interessante aspecten.
Volgende maand zal dieper ingegaan worden op een ander ‘nieuw’ aspect, namelijk registratie van het verloop van de baring met het partogram in de verloskundige praktijk.
i ÜÌ }À>>} ii iÕÜ Ìi ÛÀi
>>ÌÃV >« «iÀ>Ìii â >Ã âivÃÌ>`} ÛiÀÃÕ`}i Li `i Ài} <Õ` LÕÀ}¶
"v i ÜÌ `i ÌiÃÌ Û> i Õ`}i
«À>Ì ÛiÀâiiÀi¶
> `}i Üi i ÕÌ Ìi Ài>}iÀi
Li ii Õi VVi«Ì°°°
6À iiÀ vÀ>Ìi v ii >vëÀ>>\
i À}ÛiÀÃÕ`}i Ì°>°Û° ,Ã>`i iÀ>iÀÌÃ
Üi} ΠȣÈÇ >V iii
äÈ £{ä £Ç ÓÓÓ
ÀÃ>`i°LiÀ>iÀÌÃJÀ}ÛiÀÃÕ`}i°
LG_A5advVragenVerlosk_def.ai 10-04-2006 14:04:48
KNOV
Darie Daemers en Sander Flikweert
Wat is een LESA?
Een LESA is een afspraak tussen het NHG en de KNOV waarin globale richtlijnen voor samen- werking tussen huisartsen en verloskundigen worden gegeven.
De LESA wordt ontwikkeld over een bepaald onderwerp waarover minimaal één van beide organisa- ties een standaard of een standpunt gepubliceerd heeft. Ter illustratie:
de basis van de LESA Miskraam wordt gevormd door de NHG- Standaard Miskraam[1]. De LESA
‘Anemie tijdens zwangerschap en kraamperiode’ die in 2006 wordt ontwikkeld, zal gebaseerd zijn op de gelijknamige KNOV- én NHG- Standaarden[2, 3, 4]. In een LESA wordt de inhoud van de onder- liggende standaard(en) slechts kort weergegeven. Het document richt zich voornamelijk op de verschil- lende facetten van de samenwer- king tussen beide beroepsgroepen.
Voor een volledig beeld dienen verloskundigen en huisartsen zich - naast de LESA- ook op de hoogte te stellen van de onderliggende standaarden. De standaarden van beide verenigingen zijn te raad- plegen op internet[5].
In een LESA worden aspecten van zorg beschreven waarover beide beroepsgroepen het eens zijn. Ook indien dat niet het geval is, kan dit beschreven worden. Er worden aanbevelingen gegeven voor con- sultatie/verwijzing, terugverwijzing en gedeelde zorg tussen beide beroepsgroepen onderling maar ook tussen eerste en tweede lijn.
Een belangrijk uitgangspunt hierbij is dat patiënten de zorg door beide beroepsgroepen als eenduidig en continue ervaren. Bovendien wor- den er suggesties gegeven voor regionaal overleg tussen verlos- kundigen en huisartsen. Zo wor- den verloskundigen en huisartsen in de LESA Miskraam geadviseerd werkafspraken te maken over wie van beide beroepsgroepen aan- spreekbaar is indien patiënten hulp nodig hebben bij verwerking van emoties op langere termijn (na de nacontrole). Of over wie verant- woordelijk is voor de aanvraag van chromosomenonderzoek na twee miskramen, wie het onderzoek uit- voert en wie de uitslag bespreekt.
Op die manier vormt de LESA een basis waarop beide beroepsgroepen regionaal verder kunnen borduren.
Waarom samenwerkings- afspraken?
Zowel NHG als KNOV maken richtlijnen voor de eerstelijns populatie. Sterker nog: ze maken allebei richtlijnen over eerstelijns verloskundige onderwerpen.
Zo heeft het NHG een standaard Zwangerschap en Kraamperiode alsook een standaard Onderzoek van de pasgeborene[2, 6]. Bovendien maken beide organisaties richtlijnen waarin naar elkaar verwezen wordt (zie KNOV- Standaard Anemie) of die elkaars ‘werkgebied’ overlappen.
Voorbeelden hiervan zijn de NHG- Standaarden Miskraam en
Zwangerschap en kraamperiode[1, 2]. In de werkgroepen van deze stan- daarden hebben naast huisartsen ook verloskundigen deel genomen.
Het ligt voor de hand dat, indien mogelijk, beide verenigingen van elkaars standaarden gebruikmaken.
Standaarden dienen op elkaar afge- stemd te worden zodat bij onder- linge verwijzing de patiënt de zorg door beide hulpverleners als een continuüm ervaart. Bovendien biedt samenwerking op gebied van richt- lijnontwikkeling en implementatie de mogelijkheid om de visie op eerstelijns verloskunde te profileren.
Wat is de status van een LESA?
Net als een KNOV-Standaard of - Standpunt bevat de LESA aanbeve- lingen die voor verloskundigen gelden als richtinggevend in de
LESA-V (1)
WERKAFSPRAKEN
VAN VERLOSKUNDIGE EN HUISARTS BIJ MISKRAAM:
BETERE ZORG?
Darie O.A. Daemers is verloskundige en was teamleider richtlijnontwikkeling bij de KNOV; is thans docent en verbonden aan de Vroedvrouwenschool Maastricht;
Sander Flikweert is huisarts en senior wetenschappelijk medewerker bij het NHG.
In dit tijdschrift wordt hierna de eerste Landelijke Eerstelijns Samenwerkings Afspraak Verloskunde (LESA-V) gepubliceerd. Het centrale thema van deze eerste richtlijn van een nieuwe soort is de begeleiding door verloskundige en/of huisarts van vrouwen met vaginaal bloedverlies in het begin van de zwangerschap. In de helft van de gevallen eindigt de zwangerschap in een miskraam. Een eerste kennismaking tussen richtlijnmakers van de KNOV en het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) in 1998 heeft inmiddels geleid tot een volwaardige samenwerking met dit nieuwe product als één van de resultaten. Wat is een LESA en hoe komt deze tot stand? Wat is de status van een LESA en wat heb je eraan als verloskundige of huisarts in de praktijk van alledag?
LG_A5advVragenVerlosk_def.ai 10-04-2006 14:04:48
T I J D S C H R I F T V O O R V E R L O S K U N D I G E N • A P R I L 2 0 0 6
dagelijkse praktijk. Ook van een LESA kunnen verloskundigen beargumenteerd afwijken.
Belangrijk hierbij is dat verlos- kundigen het afwijkende beleid en de argumentatie die eraan ten grondslag goed vastleggen. Net als richtlijnen zullen ook LESA’s geactualiseerd moeten worden. Het tijdstip van die actualisering wordt bepaald door de actualisering van onderliggende standaarden.
Hoe komt een LESA tot stand?
Onderwerpen voor een LESA komen in onderling overleg tussen KNOV en NHG tot stand. Een sterk argument daarbij is de behoefte aan duidelijkheid en eenvormigheid rondom een bepaald onderwerp bij verloskundigen, huisartsen maar ook bij cliënten, zorgverzekeraars of overheid.
Eenmaal het onderwerp bepaald, wordt een werkgroep samengesteld waarin verloskundigen en huisart- sen vertegenwoordigd zijn. Onder leiding van twee coördinatoren, één van elke organisatie, gaat de werkgroep aan de slag gedurende zo’n drie tot tien bijeenkomsten.
Het schrijf- en opzoekwerk wordt door de coördinatoren verricht, de werkgroepleden leveren commen- taar. Heel bijzonder is dat de LESA Miskraam redelijk snel tot stand is gekomen. Er bleken weinig funda- mentele verschillen van mening of van handelen over het begeleiden van vrouwen met een miskraam tussen beide beroepgroepen te bestaan. Waarschijnlijk is dit het gevolg van het feit dat de onder- liggende standaard in 2004 herzien is naar aanleiding van enkele discussiepunten en discrepanties in zorg tussen gynaecologen, verloskundigen en huisartsen.
Wanneer de LESA in concept klaar is, wordt hij voor commentaar voorgelegd aan een aantal verlos- kundigen, huisartsen en inhoude-
lijk deskundigen. Ontvangen commentaren zijn niet alleen waardevol met het oog op de inhoud van de LESA maar geven ook bruikbare informatie voor het implementatietraject.
Nadat alle commentaar is verwerkt, wordt de definitieve LESA voor autorisatie bij de KNOV aan- geboden aan de Verloskundigen Adviesraad Standaarden (VAS).
Vervolgens wordt de LESA aange- boden aan het bestuur waardoor deze officieel KNOV-beleid wordt.
Ook bij het NHG wordt de LESA bestuurlijk goedgekeurd.
Wat is de winst van een LESA voor de verloskundige en voor de huisarts?
Pluspunt van een samenwerkings- afspraak is dat er rondom een bepaald onderwerp, aanbevelingen voor diagnostiek, beleid en verwij- zing voorhanden zijn waar beide verenigingen overeenstemming over hebben. Zelfs in het geval dat er een aantal discussiepunten blijven liggen, wordt gestreefd naar werk- afspraken waarmee beide partijen in de dagelijkse praktijk aan de slag kunnen. Dit is niet enkel een voor- deel voor betrokken hulpverleners maar zeker ook voor cliënten die nu meer kans hebben op continuïteit van zorg indien ze met beide beroepsgroepen (inclusief waar- nemers en huisartsenposten) te maken krijgen.
Door een beschrijving van elkaars taken en verantwoordelijkheden in de LESA wordt de basis gelegd voor een duidelijke taakverdeling maar ook voor (nieuwe) mogelijk- heden van samenwerking.
Maar de LESA gaat ook verder. De werkgroepleden hebben op basis van hun praktijkervaring nage- dacht over consequenties van de aanbevelingen voor de dagelijkse praktijk. Of over knelpunten die regionaal spelen. Deze worden ver-
taald naar suggesties voor overleg.
Zo kunnen verloskundigen en huisartsen profiteren van het voor- werk dat door werkgroepleden is gedaan en doorgaan met hun eigen werk, namelijk het toepassen van de aanbevelingen in hun praktijken.
Tot slot
De implementatieafdelingen van KNOV en NHG zijn - in samen- spraak met de Regionale Onder- steunings Structuren (ROS’en) - druk bezig om de invoering van de LESA voor te bereiden. Zo wordt onder andere gewerkt aan materia- len die uw begeleiding van vrouwen met vaginaal bloedverlies in het begin van de zwangerschap kun- nen ondersteunen. Hierna infor- meert A. Beuckens u hierover. Wij verwachten dat verloskundigen en huisartsen binnenkort rond de tafel zitten om werkafspraken maken. ■■
Verwijzingen
[1] Flikweert S, Wieringa-de Waard M, Meijer LJ, De Jonge A. Van Balen JAM.
NHG-Standaard Miskraam, tweede her- ziening. Huisarts Wet 2004;47(3):147-55.
[2] Oldenziel JH, Flikweert S, Daemers DOA, Groenendijk B, Lo Fo Wong SH, Wiersma Tj. NHG-Standaard Zwanger- schap en kraamperiode, eerste herziening.
Huisarts Wet 2003;46:369-87.
[3] Ameling-Verburg MP, Daemers DOA, Rijnders MEB. Anemie in de eerstelijns verloskundige praktijk. KNOV-Standaard.
Bilthoven/Leiden: KNOV en TNO-PG, 2000 [4] Van Wijk MAM, Mel M, Muller PA, Silverentand WGJ, Pijnenborg L, Kolnaar BGM. NHG-Standaard Anemie. Huisarts Wet 2003;46:21-9.
[5] Zie www.knov.nl en http://nhg.artsen- net.nl
[6] Van Aarnhem AMS, van Bemmel MD, Crone-Kraaijeveld E, Merkx JAM, Renckens ALJM, Somford RG, Flikweert S en Pijnenborg L. NHG-Standaard Onder- zoek van de pasgeborene. Huisarts Wet 2001;44:609-14.
KNOV
18
KNOV
Boomsma LJ, Daemers DOA, Van Balen JAM, Bast MC, Kiezebrink IJJ, Meijer LJ, Van Egmond N,
Witzier-van Welie E, Flikweert S. *
Inleiding
De Landelijke Eerstelijns
Samenwerkings Afspraak (LESA) Miskraam is opgesteld door een werkgroep van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) en de Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen (KNOV). Het gaat in deze LESA Miskraam om zwangeren die zich bij de huisarts of de verloskundige melden met vaginaal bloedverlies in de periode tot en met 16 weken vanaf de eerste dag van de laatste menstruatie. Deze periode komt overeen met de in Nederland gang- bare definitie van een miskraam.
Als een vrouw zwanger is, verdient het de voorkeur dat zij omstreeks acht weken amenorroe de eerste zwangerschapscontrole (intake) heeft bij de huisarts of de verlos- kundige. Voor de vrouw zijn er dan verschillende mogelijkheden.
Sommige vrouwen worden tijdens hun zwangerschap, baring en kraamperiode door de huisarts begeleid (de verloskundig actieve huisartsen), sommige vrouwen worden door de verloskundige begeleid en sommige vrouwen bezoeken voor het eerste consult in de zwangerschap de huisarts, die haar doorverwijst naar de verloskundige. Verder zien alle huisartsen hun zwangere patiënten op het moment dat zij zich op hun spreekuur melden met een al of niet aan de zwangerschap gerelateerde aandoening.
De diversiteit in de begeleiding van de jonge zwangerschap door beide beroepsgroepen leidt tot een ver- schillende aanpak van de zwangere vrouw met een miskraam en geeft aanleiding tot onduidelijkheid voor de patiënt. Deze door beide
beroepsgroepen ervaren knel- punten vormen de aanleiding tot de ontwikkeling van de LESA Miskraam. De LESA houdt rekening met de verschillen in taken, bevoegdheden en verantwoordelijk- heden van beide beroepsgroepen.
In deze LESA worden algemene aanbevelingen geformuleerd, die regionaal verder aangescherpt kunnen worden om tot concrete werkafspraken te komen. Deze werkafspraken tussen huisartsen en verloskundigen vragen ook om afstemming met de gynaecologen in de betreffende regio.
De LESA Miskraam is gebaseerd op wetenschappelijke gegevens en op consensusafspraken in de werk- groep. Bij de bespreking van de wetenschappelijke literatuur en de gemaakte keuzes is de werkgroep uitgegaan van de NHG-Standaard Miskraam, die door de Verlos- kundige Adviesraad Standaarden van de KNOV is geaccordeerd, zodat beide beroepsgroepen een gemeen- schappelijke aanpak hebben[1]. De aanbevelingen in de LESA Miskraam zijn zo opgesteld dat op het juiste moment wetenschappe- lijk verantwoorde zorg wordt gebo- den door huisarts en verloskundi- ge, afgestemd op de behoefte van de vrouw en haar partner. Daarmee is de continuïteit in het beleid voor de vrouw gewaarborgd en is afstemming met de tweede lijn mogelijk.
LESA-V (2)
LANDELIJKE EERSTELIJNS
SAMENWERKINGS AFSPRAAK MISKRAAM
* zie voor de verschillende functies het kader ‘totstandkoming’
aan het eind van dit artikel.
Deze samenwerkingsafspraak wordt tevens gepubliceerd in Huisarts en Wetenschap (Huisarts Wet 2006;49:205-8).
Samenvatting
• De Landelijke Eerstelijns Samenwerkings Afspraak (LESA) Miskraam is het resultaat van landelijk overleg tussen huis- artsen en verloskundigen over gedeelde zorg aan patiënten met een miskraam.
• De LESA Miskraam sluit volledig aan bij de NHG-Standaard Miskraam, die ook wordt onder- schreven door de beroeps- vereniging van verloskundigen.
• Uitgangspunt van de LESA Miskraam is de gezamenlijke verantwoordelijkheid voor de medische en psychosociale begeleiding van de patiënt met een miskraam.
• De diagnostiek bij een mis- kraam volgt de NHG-Standaard Miskraam, met als toevoeging de beschikbaarheid van echo- scopie door de verloskundige.
• Bij het verdere beleid, controle en verwijzing is het van belang dat huisarts en verloskundige bij een patiënt met een miskraam hun acties op elkaar afstemmen en dezelfde bood- schap uitdragen naar de vrouw en haar partner.
• Deze landelijke afspraken moeten regionaal worden uitgewerkt tot concrete werk- afspraken.
T I J D S C H R I F T V O O R V E R L O S K U N D I G E N • A P R I L 2 0 0 6
Achtergronden
Bij ongeveer 20% van alle zwanger- schappen treedt bloedverlies op in de eerste 16 weken. In ongeveer de helft van de gevallen zal de zwanger- schap intact blijven. Bij de andere helft treedt een miskraam op, waarbij de vrucht in ongeveer 40%
van de gevallen in de eerste week wordt uitgestoten. Dit percentage loopt op in de weken daarna. Op basis van anamnese en lichamelijk onderzoek is bij vaginaal bloed- verlies geen zekerheid te geven over de diagnose miskraam en het verdere verloop van de zwanger- schap.
De kans op een miskraam neemt toe met de leeftijd en het aantal eerder doorgemaakte miskramen.
Meestal is de ontwikkeling van de vrucht al geruime tijd gestagneerd voordat de afstoting van de vrucht- zak op gang komt. Dit houdt in dat bij bloedverlies bij een zwanger- schapsduur van meer dan 12 weken de vrucht al eerder niet levens- vatbaar kan zijn geweest. Aan 60%
van de miskramen liggen – meren- deels numerieke – chromosoom- afwijkingen ten grondslag.
Dragerschap van chromosoomaf- wijkingen komt voor bij 4 tot 6%
van de paren met meer dan twee miskramen en bij 0,3% van de paren in de algemene bevolking.
Na twee miskramen van een met zekerheid bevestigde zwanger- schap bestaat een indicatie voor chromosoomonderzoek van beide partners[2].
Hoewel bij de definitie van een miskraam 16 weken amenorroeduur wordt aangehouden, blijkt de uit- stoting van de vrucht anders te verlopen bij een langere amenor- roeduur: Bij een miskraam na (meer dan) 12 weken amenorroe is het bloedverlies doorgaans heviger, lijken de uteruscontracties meer op weeën en is het zwangerschaps- product beter herkenbaar. Dit kan de gebeurtenis emotioneel een zwaardere lading geven.
Epidemiologie
In een gemiddelde huisartsen- praktijk van 2350 patiënten vragen jaarlijks ongeveer vier vrouwen aandacht in verband met bloed-
verlies in de eerste vier maanden van de zwangerschap[3]. Volgens schattingen zijn verloskundigen ongeveer maandelijks betrokken bij een vrouw met een miskraam.
Uitgangspunten
Bij het eerste contact in de zwanger- schap is het zinvol af te spreken tot wie de vrouw zich wendt bij onverhoopt vaginaal bloedverlies.
De huisarts of verloskundige die de zwangerschap begeleidt op het moment van het bloedverlies is verantwoordelijk voor de medische en psychosociale begeleiding van de patiënte. Wordt de vrouw begeleidt door de huisarts, dan bestaat de kans dat de patiënte buiten kantooruren wordt behan- deld door een waarnemer, al of niet in een Centrale Huisartsen Post.
Ook in verloskundige praktijken werken waarnemers.
De informatieoverdracht tussen de betreffende hulpverlener en de waarnemer en tussen huisarts en verloskundige vraagt daarom extra aandacht. Het is van belang dat beide beroepsgroepen regionaal afspraken maken in welke fase en hoe men elkaar informeert.
Taken en
verantwoordelijkheden De taken van de huisarts en de verloskundige komen bij een zwangere met vaginaal bloed- verlies in de eerste 16 weken overeen en houden in:
• anamnese en lichamelijk onder- zoek;
• aanbieden van echoscopie in eigen beheer, door (collega-) verloskundige of gynaecoloog, in samenspraak met de patiënte;
• begeleiden van de zwangere tijdens het bloedverlies, met aandacht voor de somatische en psychosociale aspecten;
• verwijzen naar de gynaecoloog bij een afwijkend beloop van de
KNOV
20
Inbreng van de patiënt Deze Landelijke Eerstelijns Samenwerkings Afspraak (LESA) geeft richtlijnen voor de samen- werking en suggesties voor werk- afspraken tussen huisartsen en verloskundigen. De richtlijnen in de LESA zijn zo opgesteld dat op het juiste moment huisarts- geneeskundige en verloskundige zorg wordt geboden en voor patiënten de continuïteit in het beleid herkenbaar blijft. Daarbij geldt echter altijd dat factoren van de kant van de patiënt het beleid mede bepalen. Om prakti- sche redenen komt dit uitgangs- punt niet telkens aan de orde, maar wordt het hier expliciet vermeld. De huisarts en de verloskundige stellen het beleid vast in samenspraak met de patiënt, met inachtneming van diens specifieke omstandigheden en met erkenning van diens eigen verantwoordelijkheid, waarbij adequate voorlichting een voorwaarde is.
Afweging door de betrok- ken hulpverleners
Het persoonlijke inzicht van de betrokken huisartsen en verlos- kundigen is bij alle richtlijnen een belangrijk aspect. Afweging van de relevante factoren in de concrete situatie zal beredeneerd afwijken van de richtlijnen kunnen rechtvaardigen. Dat laat onverlet dat de LESA bedoeld is om te fungeren als maat en houvast.
miskraam of op uitdrukkelijk verzoek van de vrouw;
• verwijzen naar klinisch-genetisch centrum of gynaecoloog bij herhaalde miskramen;
• nazorg, waaronder overdracht van de patiëntgegevens naar de betrokken hulpverleners.
Na een miskraam, al of niet met curettage, vraagt de emotionele verwerking ervan door de vrouw en haar partner aandacht van de hulpverlener die tot dan toe de begeleiding heeft gedaan. Soms lijkt de miskraam op korte termijn goed verwerkt, maar ontstaan op lange termijn problemen. Het is zinvol met de patiënte af te spreken wie dan aanspreekpunt is;
op langere termijn zal dat meestal de huisarts zijn.
Diagnostiek
Voor de uitvoering van de onder- delen diagnostiek en interpretatie van de uitkomsten wordt verwezen naar de NHG-Standaard Miskraam.
Anamnese
De huisarts of de verloskundige vraagt in ieder geval naar:
• datum van de eerste dag van de laatste menstruatie en de aard van deze laatste menstruatie;
• verloop van deze en eventuele vorige zwangerschappen;
• verloop en aard van het bloed- verlies;
• andere klachten zoals (weeën- achtige of continue) pijn, duizeligheid, transpireren, schouderpijn, ziektegevoel of temperatuurverhoging;
• risicofactoren voor een extra- uteriene graviditeit (tubapatholo- gie, tubachirurgie, DES-gebruik, zwangerschap ondanks sterilisatie of IUD, ovulatie-inductie of IVF- technieken);
• emotionele beleving van de gebeurtenis.
Lichamelijk onderzoek Het lichamelijk onderzoek bestaat uit:
• palpatie van de buik;
• vaginaal toucher: grootte, ligging en consistentie van de uterus, palpabele of pijnlijke adnexen, gevoeligheid van het cavum Douglasi;
• speculumonderzoek (optioneel):
mate van bloedverlies (stolsels), herkomst van het bloedverlies (ostium, ectropion, poliepen).
Soms kan er weefsel in het ostium worden gezien. Als het speculumonderzoek achterwege wordt gelaten, levert dit zelden problemen op[4].
Een vruchtzak in de portio of in de vagina bevestigt de diagnose mis- kraam, maar in de overige gevallen is op basis van anamnese en lichamelijk onderzoek de diagnose miskraam niet te stellen en het beloop niet te voorspellen.
Aanvullend onderzoek De huisarts of verloskundige bespreekt met de vrouw de mogelijkheid van echoscopie.
Transvaginale echoscopie geeft informatie vanaf 6 weken zwanger- schapsduur en heeft de voorkeur.
Transabdominale echoscopie is betrouwbaar vanaf 8 weken amenorroe. Als bij echoscopie hart- actie is te zien, is er 95% kans op continuering van de zwangerschap.
Ongeveer 40% van de verloskun- digen heeft de beschikking over een echoscoop. Huisartsen en verloskundigen die zelf geen echo- scopie kunnen uitvoeren, verwij- zen naar verloskundigen die dat wel kunnen, naar een echoscopie-
afdeling van het ziekenhuis of naar de gynaecoloog. Een met de dop- tone vastgestelde hartactie kan echoscopie overbodig maken, maar als de harttonen niet worden gevonden, levert dit een onzekere situatie op en zal vrijwel altijd als- nog echoscopie worden uitgevoerd.
Bij een zwangerschapsduur van meer dan 8 weken amenorroe worden de bloedgroep en de resus- factor (als deze nog niet bekend zijn) bepaald met oog op toedie- ning van anti-resusimmuno- globuline na 10 weken.
Beleid
Samenwerking
Patiënten roepen de hulp in van de huisarts of de verloskundige in ver- band met bloedverlies. Dit vraagt om afstemming van diagnostiek en beleid. Naarmate er meer echo- scopieapparatuur beschikbaar komt bij verloskundigen, biedt dit vaker de mogelijkheid de diagnostiek in de eerste lijn af te ronden. Huisarts en verloskundige spreken af wie de uitslag van de echoscopie en het vervolgtraject met de vrouw bespreekt. Het is van belang dat huisarts en verloskundige bij een miskraam dezelfde boodschap uitdragen naar de vrouw en haar partner.
De begeleiding tijdens de miskraam en in de periode daarna wordt ver- zorgd door de huisarts of de ver- loskundige die de patiënte tijdens de zwangerschap begeleidt. Indien de huisarts of de verloskundige besluit de patiënte te verwijzen naar de tweede lijn, verdient het aanbe-
