NHG-Standaard
Zwangerschap en kraamperiode (M32)
NHG-werkgroep:
Beentjes MM, Weersma RLS, Koch W, Offringa AK, Verduijn MM, Mensink PAJS, Wiersma Tj, Goudswaard AN, Van Asselt KM.
Versie 3.0, maart 2012
© Nederlands Huisartsen Genootschap
Belangrijkste wijzigingen
Deze standaard sluit aan bij de NHG-Standaard Preconceptiezorg
Tijdens het 1e trimester van de zwangerschap is volledige begeleiding door de huisarts optioneel
Bij ijzergebreksanemie tijdens de zwangerschap volstaat ferrofumaraat 200 mg 1 dd in plaats van 3 dd
Bij mastitis is goede lediging van de aangedane borst de eerste behandeling Toegevoegd is informatie over de meestvoorkomende problemen bij borstvoeding Toegevoegd is informatie over gastro-oesofageale reflux bij de pasgeborene
Toegevoegd is informatie over huidaandoeningen bij de zwangere en de pasgeborene Toegevoegd zijn samenwerkingsafspraken
Kernboodschappen
Adequate overdracht en consultatie tussen huisarts en verloskundige zijn van belang voor de gezondheid van de zwangere
Denk bij zwangeren met bovenbuikpijn, hoofdpijn, visusklachten of algehele malaise aan pre- eclampsie en HELLP
De eerste zwangerschapscontrole vindt plaats bij een amenorroeduur van ongeveer negen weken
Uitgangspunt voor risicoselectie is de Verloskundige Indicatielijst.
Inleiding
Scope
Algemeen medische taken tijdens zwangerschap
Ter kennisgeving: het volledige takenpakket in het 1e trimester van de zwangerschap Taken bij verloskundige zorg, ook indien de huisarts zelf geen bevallingen begeleidt Controles gedurende de eerste 10 dagen post partum, indien noodzakelijk
Diagnostiek en behandeling van eventuele morbiditeit in de kraamperiode (eerste 6 weken na de bevalling)
Aandachtspunten voor regionale werkafspraken tussen huisartsen en verloskundigen
Buiten de scope
Onderbouwing van voorlichting vroeg in de zwangerschap (zie NHG-Standaard Preconceptiezorg)
Prenatale controles na het 1e trimester Begeleiding tijdens de baring
Beleid bij vermoeden van miskraam (zie NHG-Standaard Miskraam)
Spoedeisende aandoeningen, zoals premature weeën, prematuur vruchtwaterverlies of vaginaal bloedverlies, waarvoor directe verwijzing naar de gynaecoloog nodig is
Samenwerking en afstemming
Deze standaard is tot stand gekomen in samenwerking met de richtlijnen van de Koninklijke Nederlandse organisatie voor verloskundigen (KNOV).
Deze standaard is afgestemd op de Verloskundige Indicatielijst.
Achtergronden
Ongeveer de helft van alle zwangere vrouwen consulteert de huisarts tijdens de zwangerschap (zie Details).
Deze standaard gaat uit van de situatie dat de huisarts de zwangere, na een korte anamnese en beperkte voorlichting in het 1e contact, verwijst naar een verloskundige of gynaecoloog Kraambedbegeleiding zal voornamelijk worden uitgevoerd door verloskundigen en huisartsen die verloskundig actief zijn, maar iedere huisarts kan erom verzocht worden.
Huisarts en verloskundige kunnen tegelijkertijd betrokken zijn bij de zorg voor de zwangere of de pasgeborene; het is van belang dat de vrouw weet bij wie zij waarvoor terecht kan.
Huisarts en verloskundige dienen relevante informatie tijdig uit te wisselen, goede werkafspraken te maken en elkaar laagdrempelig te consulteren of naar elkaar te verwijzen (zie Samenwerkingsafspraken huisarts en verloskundige).
Zie ook: Detail nr. 1 Achtergronden
Huisartsgeneeskundige zorg tijdens het 1e trimester
Mogelijke redenen voor vrouwen om zich met een zwangerschap eerst bij de huisarts te melden, zijn:
medicatiegebruik
chronische aandoening die extra medische zorg vergt tijdens de zwangerschap onbekendheid met het systeem
andere, persoonlijke reden
De begeleiding in het 1e trimester omvat risico-inventarisatie, voorlichting en het bespreken van prenatale screening.
Volg bij de risico-inventarisatie de Verloskundige Indicatielijst (zie Details).
Huisartsen die niet verloskundig actief zijn, begeleiden zelden het 1e trimester van de zwangerschap.
Zie ook: Detail nr. 2 Huisartsgeneeskundige zorg tijdens het 1e trimester
Taken indien de huisarts als eerste contact heeft met de zwangere
Gewenste of ongewenste zwangerschap Ga na of de zwangerschap gewenst is.
Zo niet, verhelder dan de hulpvraag en wijs de vrouw op de mogelijkheden bij een ongewenste zwangerschap (zie Details) (zie Leidraad huisartsenzorg bij onbedoelde zwangerschap).
Zie ook: Detail nr. 3 Gewenste of ongewenste zwangerschap
Zwangerschapsduur
Vraag naar de datum van de eerste dag van de laatste menstruatie en schat op basis daarvan de zwangerschapsduur in.
In verband met eventuele prenatale screening, zoals de combinatietest, is een eerste contact met de verloskundig zorgverlener gewenst vóór 9 weken amenorroeduur.
Bepaling van de uitgerekende datum geschiedt aan de hand van een eerstetrimesterecho (dit is in principe de taak van een verloskundige of gynaecoloog)
Geneesmiddelengebruik
Evalueer het (chronisch) gebruik van geneesmiddelen (zie Geneesmiddelen, zwangerschap en borstvoeding, Geneesmiddelgebruik rondom de zwangerschap en/of NHG-Standaard
Preconceptiezorg) (zie Details).
Zie ook: Detail nr. 4 Geneesmiddelengebruik
Leefregels die betrekking hebben op de prille zwangerschap
Neem foliumzuur 0,4-0,5 mg per dag tot en met amenorroeduur 10 weken (zie Details)
Stop met roken (geldt ook voor huisgenoten of partner)
Stop en start geen geneesmiddelen zonder overleg met de arts (geldt ook voor middelen zonder recept)
Het gebruik van extra vitamine D wordt niet aanbevolen, tenzij daarvoor ook buiten de zwangerschap een indicatie is (zie Details)
Was groente goed, eet geen rauw vlees en gebruik handschoenen bij tuinieren of kattenbak verschonen (preventie toxoplasmose)
Gebruik geen ongepasteuriseerde melkproducten
Vermijd mogelijk gecontamineerde producten die gekoeld worden bewaard en daarna niet of onvoldoende worden verhit, zoals rauwe en gerookte vis, voorverpakte salades en softijs (preventie listeriose)
Zie ook: Detail nr. 5 Leefregels die betrekking hebben op de prille zwangerschap
Voorlichting
Bespreek in het 1e trimester met elke zwangere de mogelijkheid van prenatale screening.
Bied voorlichtingsmateriaal aan over onderzoek van het ongeboren kind en verwijs naar de informatie op Thuisarts.nl. De informatie op Thuisarts.nl is gebaseerd op deze NHG-Standaard.
Schildklierfunctie
Bepaal bij vrouwen die bekend zijn met schildklierfunctiestoornissen aan het begin van de zwangerschap de concentraties TSH, vrij T4 en bij de ziekte van Graves ook TSH-
receptorantistof (zie Schildklierfunctiestoornis).
Verwijzing
Verwijs de vrouw voor verloskundige begeleiding naar de verloskundige of gynaecoloog (zie tabel 1).
Voor indicaties voor tweedelijnsbegeleiding zie Verloskundige Indicatielijst.
Vermeld bij verwijzing het medicijngebruik en andere relevante zaken uit de
voorgeschiedenis (zie kader Belangrijke informatie voor overdracht naar verloskundige of gynaecoloog).
Belangrijke informatie voor overdracht naar verloskundige of gynaecoloog
Algemeen
Vroegere en huidige ziekten zoals:
schildklierfunctiestoornissen
operaties (in het bijzonder gynaecologische)
erfelijke aandoeningen in de familie van zwangere of partner doorgemaakte varicella
Obstetrisch
Verloop van eventuele vorige zwangerschappen, bevallingen (ontsluiting, uitdrijving, nageboorte) en kraamperiodes
Psychosociaal
Zwangerschap gewenst of ongewenst Familie-, leef- en woonomstandigheden Seksueel trauma
Intoxicaties
Geneesmiddelen (inclusief zelfmedicatie) Roken
Alcohol Drugs Arbeid
Reprotoxische stoffen Infectierisico’s
Fysieke omstandigheden Stress.
Tabel 1 Checklist bij verwijzing naar verloskundige of gynaecoloog
– Ga na of zwangerschap gewenst is.
– Schat de zwangerschapsduur.
– Evalueer het (chronisch) gebruik van geneesmiddelen en bespreek met de vrouw het belang van zwangerschapsmelding aan haar vaste apotheek.
– Geef voorlichting (foliumzuurgebruik, alcohol, drugs en roken, geneesmiddelen, preventie toxoplasmose en listeriose)
– Stel vast of eerstelijns- of tweedelijnsbegeleiding nodig is (zie Verloskundige Indicatielijst)
– Verwijs het paar met verwijsbrief naar verloskundige of gynaecoloog. Geef aan dat met elke zwangere de mogelijkheid van prenatale screening op Downsyndroom wordt besproken door de verloskundige of gynaecoloog.
– Wijs bij vrouwen ouder dan 36 jaar (of wanneer de vrouw bij 18 weken zwangerschap 36 jaar zou zijn) op de mogelijkheid van prenatale diagnostiek (vlokkentest of vruchtwaterpunctie).
Eerstetrimesterbegeleiding
Huisartsen die niet verloskundig actief zijn, begeleiden zelden het 1e trimester van de
zwangerschap; voor hen wordt onderstaand takenpakket slechts ter kennisgeving beschreven.
Voor een volledig overzicht van de eerstetrimesterbegeleiding door de
Zie ook: Detail nr. 6 Eerstetrimesterbegeleiding
Prenatale screening
Licht het paar alvast voor over de mogelijkheid van prenatale screening door middel van NIPT of combinatietest.
De combinatietest is een kansbepalende test op de trisomieën 21, 13 en 18 (zie Details) Bij een kans van > 1 : 200 op een aandoening volgt desgewenst prenatale diagnostiek:
niet invasieve prenatale test (NIPT) vlokkentest
vruchtwaterpunctie (zie Details)
De NIPT kan bij een zwangerschapsduur > 10 weken op basis van foetaal DNA in het bloed van de zwangere eventuele oververtegenwoordiging van de chromosomen 21, 13 en 18 detecteren.
Vrouwen ≥ 36 jaar hebben sinds 1 januari 2015 niet langer rechtstreeks toegang tot prenatale diagnostiek; ook zij moeten eerst de combinatietest doen.
Zie ook: Detail nr. 7 Prenatale screening
Bloedonderzoek
Het aanvragen van een Prenatale Screening Infectieziekten en Erytrocytenimmunisatie (PSIE) is in principe de taak van de verloskundige of gynaecoloog.
Op indicatie wordt de PSIE aangevuld met:
rubella-antistoffen indien de vrouw niet gevaccineerd is (zie Details)
varicella-antistoffen indien anamnestisch geen waterpokken zijn doorgemaakt parvo-B19 bij werkenden in gezondheidszorg en onderwijs
(niet-)nuchtere glucose bij vrouwen met een verhoogd risico op pre-existente diabetes mellitus (zie Details)
screening op hemoglobinopathiedragerschap bij afkomst uit risicolanden (zie NHG-Standaard Preconceptiezorg).
Stem regionaal met de verloskundigen af wie extra bloedbepalingen op indicatie doet en zorg dat beide hulpverleners een kopie van de uitslag ontvangen.
Zie ook: Detail nr. 8 Bloedonderzoek
Termijnecho
Het vaststellen van de zwangerschapsduur met termijnecho is in principe de taak van de verloskundige of gynaecoloog
Voorlichting
Geef ondersteuning van de voorlichting de RIVM-Folder Zwanger! aan de zwangere mee.
Voor andere RIVM-folders, zie Folders pre- en neonatale screeningen.
Verwijs naar de informatie over zwangerschap op Thuisarts.nl. De informatie op Thuisarts.nl is gebaseerd op deze NHG-Standaard.
Algemeen huisartsgeneeskundige zorg voor de zwangere en de kraamvrouw
Zwangerschapskaart
Elke zwangere krijgt van de verloskundige een kopie van het dossier met zwangerschapsgegevens en controles (de zwangerschapskaart).
Vermeld relevante gegevens op de zwangerschapskaart wanneer pathologie wordt vastgesteld of medicatie wordt voorgeschreven.
Vrouwen hebben tijdens de zwangerschap en kraamperiode gemiddeld vier keer contact met hun huisarts (zie Details).
Zie ook: Detail nr. 9 Zwangerschapskaart
Anemie
Etiologie en pathofysiologie
Tijdens de zwangerschap neemt de hoeveelheid plasma meer toe dan het aantal
erytrocyten (hemodilutie); de grenswaarden voor anemie zijn daarom afhankelijk van de zwangerschapsduur (zie tabel 3).
De meest frequente oorzaken van anemie bij zwangeren van Nederlandse afkomst zijn ijzergebrek en (minder frequent) foliumzuurtekort.
De kans op ijzergebreksanemie is vergroot bij:
slechte of afwijkende voedingsgewoonten zwangere tieners
nieuwe zwangerschap binnen 1 jaar na een bevalling meerlingzwangerschap
niet-Noord-Europese afkomst hemoglobinopathiedragerschap
Tabel 3 Grenswaarden voor anemie bij zwangeren naar zwangerschapsduur
Amenorroeduur Hb
≤ 13 weken 7,1 mmol/l
14-17 weken 6,8 mmol/l
18-21 weken 6,5 mmol/l
22-37 weken 6,3 mmol/l
≥ 38 weken 6,5 mmol/l
Post partum Hb
1-5 weken 6,5 mmol/l
6 weken 7,2 mmol/l
Diagnostiek
De verloskundig zorgverlener bepaalt het Hb standaard in het 1e trimester en bij 30 weken anemorroeduur.
Verloskundigen verwijzen naar de huisarts voor verdere diagnostiek als Hb-stijging uitblijft na ijzertherapie of bij een MCV < 70 fl of > 100 fl.
Het hieronder beschreven beleid zal dus meestal door de verloskundige/gynaecoloog worden uitgevoerd, tenzij de zwangere zich rechtstreeks bij de huisarts heeft gemeld
Bepaal het MCV bij een Hb lager dan de grenswaarde (zie tabel 3).
MCV 80-100 fl duidt waarschijnlijk nog op hemodilutie.
microcytaire anemie (MCV < 80 fl) past bij de
diagnose ‘ijzergebreksanemie’ of ‘hemoglobinopathie’.
microcytaire anemie (MCV < 70 fl) kan wijzen op ernstige ijzergebreksanemie, maar ook op hemoglobinopathiedragerschap of op een chronische ziekte
macrocytaire anemie (MCV > 100 fl) wijst op megaloblastaire anemie (deficiëntie van vitamine B12 of foliumzuur) of op hemolytische anemie.
Verricht aanvullend onderzoek volgens de NHG-Standaard Anemie bij:
Hb < 5,6 mmol/l MVC < 70 fl
macrocytaire anemie
Beleid
IJzergebreksanemie
Geef bij ijzergebreksanemie ferrofumaraat, 1 dd 200 mg (zie Details) Controleer het Hb na 4 weken
Continueer ferrofumaraat na normalisatie van het Hb (rekening houdend met
de zwangerschapduur) nog 6 weken in gehalveerde dosering (of om de dag) ter aanvulling van de ijzerreserves.
Onderbreek na de partus de inname van ijzerpreparaten enkele dagen; zet de medicatie voort nadat de ontlasting weer op gang is gekomen.
Controleer het Hb 6 weken na de bevalling bij vrouwen die rond de partus al ijzersuppletie hadden.
Bepaal het ferritinegehalte bij zwangere thalassemiedraagsters voor het aantonen van ijzergebreksanemie; het MCV is bij hen fysiologisch verlaagd.
Zie ook: Detail nr. 10 IJzergebreksanemie
Foliumzuurgebrek
Schrijf foliumzuur voor, 1 dd 1 à 2 tabletten van 0,5 mg Controleer het Hb na 4 weken
Als blijkt dat het Hb is gestegen, continueer dan de behandeling tot 6-12 weken na normalisatie van het Hb.
Vitamine B12-deficiëntie
Zie voor behandeling de NHG-Standaard Anemie.
Thuisarts
Verwijs naar de informatie op Thuisarts.nl. De informatie op Thuisarts.nl is gebaseerd op deze NHG-Standaard.
Anemie en hemoglobinopathie
Houd bij zwangeren van niet-Noord-Europese afkomst rekening met hemoglobinopathie als oorzaak van anemie (zie NHG-Standaard Anemie).
Vraag aanvullend onderzoek aan indien aan het begin van de zwangerschap bij iemand uit een risicogroep een laag Hb of een microcytaire anemie wordt gevonden en dit onderzoek nog niet eerder is aangevraagd.
Dit aanvullend onderzoek is bij voorkeur Hb-chromatografie (HPLC) of anders Hb- elektroforese.
Bespreek bij hemoglobinopathiedragerschap van de vrouw zo vroeg mogelijk in de zwangerschap onderzoek van de partner op (dragerschap van) hemoglobinopathie.
Verwijs naar een klinisch-genetisch centrum voor verdere counseling en eventuele prenatale diagnostiek wanneer beide ouders hemoglobinopathiedrager blijken te zijn.
Adviseer dragers van een hemoglobinopathie foliumzuursuppletie 0,5 mg per dag te continueren gedurende de hele zwangerschap
Angst en depressie
Etiologie en pathofysiologie
Stemmingsproblemen kunnen zowel tijdens als na de zwangerschap optreden (zie Details).
Depressie komt gedurende de zwangerschap iets vaker voor dan buiten de zwangerschap.
Een onbehandelde depressie tijdens de zwangerschap kan negatieve effecten hebben:
verminderde foetale groei inadequate voeding roken
alcoholgebruik
slechtere opkomst op prenatale controles
Een depressie heeft gevolgen voor de hechting en de interactie met het kind.
Zie ook: Detail nr. 11 Etiologie en pathofysiologie
Postpartumdepressie
Het risico op een depressie is in het algemeen iets verhoogd na een bevalling Het beeld komt overeen met depressies in andere levensfasen
Bij 10-15% van de vrouwen ontstaat na de bevalling een postpartumdepressie
Risicofactoren voor postpartumdepressie:
depressieve klachten gedurende de zwangerschap
depressie in de voorgeschiedenis (kans op herhaling 25-30%)
postpartumdepressie in de voorgeschiedenis (kans op herhaling ca. 50%) Andere factoren die het risico op een postpartumdepressie verhogen:
ontevredenheid over de relatie inadequate sociale steun
stressvolle life-events gedurende de zwangerschap ambivalente en negatieve gevoelens tegenover het kind bezorgdheid niet voor het kind te kunnen zorgen obsessieve gedachten het kind schade te berokkenen angsten
suïcidale gedachten.
Diagnostiek
Soms presenteert een depressie zich met algemene klachten, zoals moeheid, maar ook klachten over een kind dat veel huilt en veel vragen over de verzorging van het kind kunnen een signaal zijn.
Denk bij angsten en paniekklachten in de kraamperiode aan seksuele traumatische voorvallen in het verleden.
De partus is lichamelijk en emotioneel een indringende gebeurtenis en kan posttraumatische klachten luxeren.
Beleid
Spreek intensieve controles af, afhankelijk van de ernst.
Zoek samen met de ouders naar mogelijkheden voor (praktische) ondersteuning in het dagelijks leven.
Voor diagnostiek en behandeling van een (postpartum)depressie, zie NHG-Standaard Depressie.
Voor diagnostiek en behandeling van een angststoornis, zie NHG-Standaard Angst.
Verwijs de vrouw voor het bepalen van de plaats van antidepressiva tijdens zwangerschap en lactatie.
Astma
Benadruk bij vrouwen met astma het belang van een goede instelling.
Voor medicatie, zie NHG-Standaard Astma bij volwassenen.
Bekkenpijn
Etiologie en pathofysiologie
Bekkenpijn is houdingsafhankelijke pijn die ontstaat tijdens de zwangerschap of partus.
Diagnostiek
De pijn is gelokaliseerd in de symfyse en de sacro-iliacale gewrichten, met of zonder uitstraling naar de achterkant van het bovenbeen.
Soms is er ook een typische waggelgang.
Pijn of toename van pijn leidt niet tot schade.
Beleid
Uitleg en het advies om activiteiten te doseren zijn meestal voldoende.
Geef voorlichting en ADL-adviezen als de vrouw veel pijn heeft en beperkingen ondervindt.
De beste benadering lijkt vooralsnog geruststelling, eventueel ondersteund met pijnstillende medicatie.
Voor oefentherapie tijdens de zwangerschap is onvoldoende bewijs.
De ‘bekkenband’ is niet bewezen effectief.
Het beleid na de bevalling is niet anders dan voor de bevalling.
Stabiliserende oefeningen onder begeleiding van een (bekken)fysiotherapeut zijn te overwegen als klachten na de zwangerschap langdurig blijven bestaan (zie Details).
Zie ook: Detail nr. 12 Beleid
Diabetes mellitus type 2 en zwangerschapsdiabetes
Pre-existente diabetes
Zwangeren met pre-existente diabetes hebben een verhoogd risico op ongunstige zwangerschapsuitkomsten; verwijs deze vrouwen naar de tweede lijn.
Omdat retinopathie tijdens de zwangerschap kan verslechteren, volgt 3-6 maanden na de bevalling een screening op retinopathie; de internist kan de huisarts verzoeken deze screening aan te vragen (zie Details.
Zie ook: Detail nr. 13 Pre-existente diabetes
Zwangerschapsdiabetes
Diabetes mellitus die zich in de tweede helft van de zwangerschap ontwikkelt, wordt zwangerschapsdiabetes genoemd.
In ca. 3-6% van alle zwangerschappen ontstaat zwangerschapsdiabetes(zie Details).
Over de screening, diagnostiek en behandeling van zwangerschapsdiabetes is weinig onderbouwing en consensus.
Zie ook: Detail nr. 14 Zwangerschapsdiabetes
Beleid
De verloskundig zorgverlener brengt de huisarts op de hoogte van diagnose en behandeling.
Bij > 80% van de vrouwen met zwangerschapsdiabetes volstaat een dieet; een deel wordt
Controleer 6 weken post partum het nuchter glucose.
Zwangerschapsdiabetes verhoogt de kans op diabetes mellitus type 2; ca. 50% van de vrouwen met zwangerschapsdiabetes ontwikkelt < 5 jaar na de bevalling diabetes mellitus.
Screening op diabetes
Voor het screeningsbeleid, zie NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2.
Aanbevolen wordt vóór een volgende geplande zwangerschap te screenen op diabetes mellitus (zie NHG-Standaard Preconceptiezorg).
Screening in het kraambed bij moeders van kinderen met een hoog geboortegewicht wordt niet aanbevolen (zie Details).
Zie ook: Detail nr. 15 Screening op diabetes
Eczeem en allergie
Eczeem kan tijdens de zwangerschap zowel verergeren als verbeteren.
Lokale klasse-1- en -2-corticosteroïden kunnen tijdens de zwangerschap veilig gebruikt worden.
Corticosteroïden geven in hogere doseringen theoretisch een kans op intra-uteriene groeivertraging en op bijnierschorsinsufficiëntie bij de pasgeborene.
Het is niet zinvol tijdens de zwangerschap een dieet te volgen om allergieën bij het kind te voorkomen (zie NHG-Standaard Voedselovergevoeligheid).
Voor de behandeling van rinitis tijdens de zwangerschap, zie NHG-Standaard Allergische en niet-allergische rinitis (zie Details).
Zie ook: Detail nr. 16 Eczeem en allergie
Fluor vaginalis
Een toename van vaginale fluor in de zwangerschap is fysiologisch.
Als er geen klachten zijn, is er geen behandeling nodig.
Voor de behandeling bij klachten, zie NHG-Standaard Fluor vaginalis (zie Details).
Zie ook: Detail nr. 17 Fluor vaginalis
Geweld
De huisarts heeft een taak in signalering van geweld in het gezin via Veilig thuis; dit kan zowel partnergeweld als kindermishandeling betreffen.
Verloskundigen hebben een eigen Meldcode huiselijk geweld en kindermishandeling.
Wees bij buiktrauma alert op mogelijke mishandeling.
Bij risicozwangerschappen van verslaafde vrouwen, psychiatrische patiënten en verstandelijk gehandicapten biedt Veilig thuis de mogelijkheid een voormelding te doen voor een
onafhankelijk onderzoek.
Hemorroïden en obstipatie
Bijna 85% van de zwangeren heeft last van hemorroïden als gevolg van hormonale veranderingen en verhoogde abdominale druk (zie Details).
Voor het beleid bij hemorroïden, zie NHG-Standaard Rectaal bloedverlies.
Voor het beleid bij obstipatie zie NHG-Standaard Obstipatie.
Zie ook: Detail nr. 18 Hemorroïden en obstipatie
Getromboseerde randvene
Evacueer bij een acuut getromboseerde anale randvene in het kraambed de trombus via een incisie.
Hypertensie/pre-eclampsie/HELLP
Etiologie en pathofysiologie In de tweede helft van de
zwangerschap kunnen hypertensie en hypertensieve complicaties ontstaan:
pre-eclampsie (zwangerschapshypertensie met proteïnurie) eclampsie (zwangerschapshypertensie met insulten) HELLP
Hemolysis elevated-liver-enzymes low-platelet-count syndrome (HELLP) is een ernstige multisysteemcomplicatie, met als kenmerken:
hemolyse
gestoorde leverfunctie verlaagd aantal trombocyten
HELLP kan optreden in de tweede helft van de zwangerschap, ook zonder dat er sprake is van verhoogde bloeddruk of proteïnurie.
Belangrijkste risicofactoren voor pre-eclampsie en HELLP:
pre-eclampsie in de vorige zwangerschap BMI vóór de zwangerschap > 35 kg/m2 ontbreken van de midpregnancy drop
bloeddrukstijging vóór de 30e zwangerschapsweek (zie Details).
Na de bevalling is het risico op (pre-)eclampsie of het HELLP-syndroom nog niet verdwenen.
Van de diagnoses ‘pre-eclampsie’, ‘eclampsie’ en ‘HELLP’ wordt 30% gesteld in de kraambedperiode (0-10 dagen post partum).
Zie ook: Detail nr. 19 Etiologie en pathofysiologie
Diagnostiek
Denk aan deze aandoeningen wanneer de zwangere zich meldt met klachten die ze niet in eerste instantie relateert aan de zwangerschap of bloeddruk.
Het ziektebeeld kan zich snel ontwikkelen, soms gaan de symptomen vooraf aan de bloeddrukverhoging of de proteïnurie.
Elk van de in tabel 5 genoemde symptomen in de tweede helft van de zwangerschap is een
Bepaling van urine-eiwit met behulp van een dipstick wordt niet meer aanbevolen, aangezien deze niet betrouwbaar genoeg is voor het aantonen of uitsluiten van proteïnurie.
Bepaling van de eiwit-creatinineratio kan als alternatief worden ingezet na overleg met de verloskundig zorgverlener (zie Details).
Tabel 5 Symptomen bij pre-eclampsie/HELLP
– Pijn in de bovenbuik of tussen de schouderbladen – Hoofdpijn (erger wordend, pijnstillers helpen niet) – Visusklachten (sterretjes zien, lichtflitsen, dubbelzien) – Misselijkheid en/of braken
– Ziek of griepachtig gevoel (zonder koorts)
– Plotseling vocht vasthouden in gezicht, handen of voeten
Zie ook: Detail nr. 20 Diagnostiek
Kraambedcontroles
Meet in het kader van kraambedcontroles de bloeddruk 24 -48 uur na de bevalling en aan het einde van de kraambedperiode (10 dagen na de bevalling).
Beleid
Neem in de volgende situaties contact op met de verloskundig zorgverlener voor overleg:
bloeddruk ≥ 130 mmHg systolisch bloeddruk ≥ 85 mmHg diastolisch
pre-eclamptische klachten zonder verhoogde bloeddruk Overleg in de volgende situaties met de gynaecoloog:
bloeddruk ≥ 140 mmHg systolisch bloeddruk ≥ 90 mmHg diastolisch bij klachten.
Verwijs in de volgende situaties direct naar de tweede lijn:
bloeddruk ≥ 160 mmHg systolisch bloeddruk ≥ 100 mmHg diastolisch
pre-eclamptische klachten met verhoogde bloeddruk
Incontinentie
Stressincontinentie voor urine kan zowel in de zwangerschap als na de bevalling ontstaan (zie NHG-Standaard Incontinentie voor urine bij vrouwen) (zie Details).
De prevalentie in de eerste 3 maanden post partum is ongeveer 30%.
Bij stressincontinentie voor urine zijn bekkenbodemoefeningen aangewezen.
Bij fecale incontinentie zijn bekkenbodemoefeningen eveneens zinvol, zo nodig onder begeleiding van een fysiotherapeut.
Zie ook: Detail nr. 21 Incontinentie
Infecties
Tijdens de zwangerschap
Urineweginfecties
Urineweginfecties komen tijdens de zwangerschap vaker voor; het beleid wijkt af van dat bij infecties buiten de zwangerschap (zie NHG-Standaard Urineweginfecties).
Meld het de verloskundig zorgverlener indien bij een urinekweek groep-B-
streptokokken gevonden worden: dit is een indicatie voor intraveneuze antibiotische profylaxe tijdens de bevalling.
Virusinfecties
Sommige virusinfecties kunnen leiden tot intra-uteriene vruchtdood of aangeboren afwijkingen bij het kind.
Voor informatie over virusinfecties en over toxoplasmose en listeriose, zie NHG-Standaard Preconceptiezorg.
Virusinfecties bij de moeder verlopen vaak subklinisch.
Een aantal infecties vóór de 20e zwangerschapsweek kan foetale afwijkingen geven (zie Details):
rubellavirus (rode hond)
varicellazostervirus (waterpokken)
parvo-B19-virus (erythema infectiosum of vijfde ziekte)
Een cytomegalovirusinfectie kan tijdens de hele zwangerschap leiden tot foetale afwijkingen.
Bij een infectie door rubella of parvo B19 is prenataal onderzoek naar de conditie van de foetus geïndiceerd.
Bij ernstige foetale anemie ten gevolge van een parvo-B19-infectie kan eventueel een intra- uteriene bloedtransfusie worden gegeven.
Er zijn geen therapeutische mogelijkheden bij een primaire infectie door rubella- of parvo-B19- virus tijdens de zwangerschap.
Zie ook: Detail nr. 22 Virusinfecties
Rond de bevalling
Rond de partus kan een infectie van de moeder met het varicellazoster- of herpesvirus levensbedreigend zijn voor de neonaat.
Een varicellazosterinfectie van de moeder tussen 5 dagen voor en 2 dagen na de bevalling is een indicatie voor toediening van varicella-immunoglobuline aan de neonaat.
Het is niet zinvol varicella-immunoglobuline toe te dienen wanneer er al waterpokken zichtbaar
Een primaire vulvaire herpessimplexinfectie bij moeder kan durante partu overgedragen worden aan het kind en is een indicatie voor een keizersnede.
Een labiale herpessimplexinfectie (koortslip) bij moeder of verzorger kan postnataal worden overgedragen aan het kind.
Adviseer een goede handenhygiëne (zie Details).
Zie ook: Detail nr. 23 Rond de bevalling
Na de bevalling
Mastitis
Zie mastitis bij Borstvoeding.
Endometritis
Endometritis presenteert zich meestal rond dag 3 of 4 na de bevalling; buikpijn is geen obligaat symptoom.
Bij koorts is er mogelijk sprake van endometritis (zie Details).
Bij stinkende afscheiding zonder koorts volstaat afwachtend beleid.
Verwijs klinisch zieke vrouwen en vrouwen die door middel van een keizersnede bevallen zijn naar de gynaecoloog.
Overleg met degene die de bevalling heeft gedaan of er twijfel was aan de compleetheid van de placenta, verwijs naar de gynaecoloog bij verdenking placentarest.
Echoscopisch onderzoek van de baarmoeder ter opsporing van placentarest wordt niet aangeraden, aangezien het echoscopisch beeld bij vrouwen met endometritis niet afwijkt van vrouwen met een ongestoord beloop van de kraamtijd.
Overleg bij bekend MRSA-dragerschap met de arts-microbioloog.
Zie ook: Detail nr. 24 Endometritis
Medicamenteuze behandeling bij endometritis
Als de vrouw niet ernstig ziek is, kan endometritis thuis worden behandeld met amoxicilline 3 dd 500 mg in combinatie met metronidazol 3 dd 500 mg gedurende 7 dagen.
Borstvoeding kan doorgang vinden bij deze medicatie.
Controleer het effect van de behandeling dagelijks, vanwege een mogelijk foudroyant beloop bij de – overigens relatief geringe – kans dat de infectie veroorzaakt wordt door
een bètahemolytische groep-A-streptokok (‘kraamvrouwenkoorts’).
Verwijs bij klinische achteruitgang ondanks behandeling en bij uitblijven van verbetering na 48 uur.
Geïnfecteerde ruptuur
Behandel een infectie van een ruptuur of episiotomie door een aantal hechtingen te verwijderen of het knoopje los te knippen bij een intracutane hechting.
Adviseer de wond dagelijks te spoelen met water.
Jeuk in de zwangerschap Jeuk met huidafwijkingen
PUPPP
De meest voorkomende zwangerschapsdermatose is pruritic urticarial papules and plaques of pregnancy (PUPPP) (zie www.huidinfo.nl).
De huidafwijkingen verdwijnen vanzelf binnen enige weken tot maanden na de bevalling.
Behandel hinderlijke jeukklachten met indifferente middelen, mentholcrèmes en eventueel kortdurend lokale corticosteroïden.
Overleg bij zeer ernstige klachten met een dermatoloog of gynaecoloog over behandeling met orale corticosteroïden.
Pemphigoid gestationis
Pemphigoid gestationis (ook wel: herpes gestationis) is een zeer
zeldzame vesicobulleuze aandoening, geassocieerd met groeivertraging en vroeggeboorte van het kind (zie www.huidinfo.nl).
Bij pemphigoid gestationis is, in tegenstelling tot andere zwangerschapsdermatosen, ook de navel aangedaan.
Pemphigoid gestationis is een indicatie voor verwijzing naar de gynaecoloog.
Jeuk zonder huidafwijkingen
Bepaling van galzure zouten (cholaat) is aangewezen bij hevige jeuk zonder huidafwijkingen om zwangerschapscholestase op te sporen.
Verwijs naar de gynaecoloog bij afwijkende leverfunctiewaarden (zie Details).
Zie ook: Detail nr. 25 Jeuk zonder huidafwijkingen
Migraine
Bij de meeste vrouwen verminderen migraineaanvallen tijdens de zwangerschap.
Paracetamol en metoclopramide kunnen veilig gebruikt worden.
Triptanen hebben vasoconstrictieve eigenschappen en worden afgeraden tijdens zwangerschap en lactatie; bij een ernstige aanval kan als enige sumatriptan overwogen worden.
Adviseer bij gebruik van sumatriptan tijdens de lactatie de eerste 3 uur na inname geen moedermelk te geven, maar deze te vervangen door eerder afgekolfde moedermelk of kunstvoeding (zie Details).
NSAID’s mogen niet worden gebruikt tijdens het 1e en het 3e trimester NSAID’s mogen wel post partum worden gebruikt, ook bij borstvoeding.
Zie ook: Detail nr. 26 Migraine
Misselijkheid en braken (emesis gravidarum)
Misselijkheid en braken treden op bij ongeveer de helft van de zwangeren.
De klachten kunnen als fysiologisch worden beschouwd indien ze beginnen vóór de 9e zwangerschapsweek en verdwenen zijn na 4 maanden zwangerschap.
Meestal blijven de problemen beperkt en gaan de klachten vanzelf over (zie Details).
Bij klachten die langer aanhouden (10% van de vrouwen) of die later in de zwangerschap ontstaan, is nader onderzoek geïndiceerd.
Denk bij misselijkheid later in de zwangerschap ook aan pre-eclampsie en HELLP (zie Hypertensie/pre-eclampsie/HELLP).
Zie ook: Detail nr. 27 Misselijkheid en braken (emesis gravidarum)
Advies
Bij fysiologische misselijkheid en zwangerschapsbraken is de beste benadering de zwangere zelf te laten ontdekken welke voeding zij het beste verdraagt.
Soms helpen frequente kleine maaltijden en rust, want vermoeidheid kan de misselijkheid verergeren.
Adviseer bij matige klachten gember 4 dd 250 mg als zelfzorg (zie Details).
Zie ook: Detail nr. 28 Advies
Medicamenteuze behandeling
Bij ernstige hinder kunnen meclozine of metoclopramide worden overwogen:
start met meclozine 12,5 mg ’s avonds tot maximaal 2 dd 12,5 mg geef als tweede keus metoclopramide, maximaal 3 dd 10 mg.
Meclozine in combinatie met pyridoxine (vitamine B6) wordt niet aangeraden; er is geen bewijs dat vitamine B6 bijdraagt aan het verminderen van de misselijkheid.
Staak de medicatie na het 1e trimester, of eerder indien verbetering optreedt.
Hyperemesis gravidarum
Verwijs de zwangere als het braken dusdanig ernstig is dat dehydratie dreigt en ketonen in de urine verschijnen.
Psychose
Bij naar schatting 0,1 tot 0,2% van de vrouwen ontwikkelt zich direct na de bevalling een acute psychose.
Het risico op een postpartumpsychose is sterk verhoogd onder vrouwen met een bipolaire stoornis en bij vrouwen die eerder een postpartumpsychose doormaakten.
Acute symptomen treden 2-3 dagen post partum op en ontwikkelen zich snel van rusteloosheid, geïrriteerdheid en slapeloosheid naar sterke stemmingswisselingen, desoriëntatie, verwardheid, chaotisch gedrag en wanen (vaak met betrekking tot het kind).
Verwijs, mede vanwege gevaar voor het kind, bij vermoeden van een psychose direct naar de
Schildklierfunctiestoornis
Aan het begin van de zwangerschap worden bij vrouwen die bekend zijn met
schildklierfunctiestoornissen de concentraties TSH, vrij T4 bepaald, en bij patiënten met de ziekte van Graves ook de TSH-receptorantistof.
Hypothyreoïdie
Vrouwen die goed zijn ingesteld zonder TSH-receptorantistoffen worden begeleid door de huisarts en verloskundige:
verhoog de dosering thyroxine met 30% zodra de zwangerschap is vastgesteld controleer vrij T4 en TSH elke 4 weken.
streef naar TSH 1-2 mIU/l.
Verlaag direct na de bevalling de dosering thyroxine naar de dosering van vóór de zwangerschap.
Zie verder NHG-Standaard Preconceptiezorg en NHG-Standaard Schildklieraandoeningen.
Hyperthyreoïdie
Verwijs vrouwen die medicatie tegen hyperthyreoïdie gebruiken en vrouwen met TSH- receptorantistoffen naar de internist en gynaecoloog.
Seks tijdens en na de zwangerschap Seks tijdens de zwangerschap is onschadelijk.
Raad coïtale seks af bij gebroken vliezen, vaginaal bloedverlies of gevorderde ontsluiting bij premature weeën.
Na de bevalling rapporteert 65% van de vrouwen seksuele problemen door onder andere:
perineumpijn ten gevolge van ruptuur of episiotomie verlaagd libido ten gevolge van vermoeidheid
slijmvliesatrofie ten gevolge van lage concentratie oestrogeen (in het bijzonder bij borstvoeding) (zie Details).
Vertel bij dyspareunie dat klachten meestal vanzelf overgaan, mits er voldoende aandacht is voor seksuele opwinding en vochtig worden van de vagina.
Adviseer daarnaast glijmiddelen of indifferente middelen zoals lanettecrème.
Zie ook: Detail nr. 29 Seks tijdens en na de zwangerschap
Trombose
Bij vrouwen met een stollingsstoornis of een trombose in de voorgeschiedenis is
tromboseprofylaxe geïndiceerd tijdens zwangerschap en kraamperiode (zie NHG-Standaard Preconceptiezorg (zie Details).
Bij vermoeden van trombose in het kraambed, zie NHG-Standaard Diepveneuze trombose en longembolie.
Varices
Bij 10-20% van de vrouwen ontstaan in de 3e of 4e maand van de zwangerschap varices van de vulva; deze verdwijnen doorgaans spontaan na de bevalling.
Adviseer steunkousen bij ontstaan of verergeren van varices van de benen tijdens de zwangerschap (zie NHG-Standaard Varices).
Zuurbranden
Adviseer bij nachtelijk zuurbranden het hoofdeinde van het bed te verhogen.
Schrijf een antacidum voor indien behandeling gewenst is (zie Details):
eerste keus: suspensie van algeldraat en magnesium(hydr)oxide, maximaal 15 ml 4 dd op geleide van de klachten, innemen 1 uur na iedere maaltijd en voor de nacht
als de klachten niet verminderen met antacida: ranitidine 150 mg 2 dd.
bij persisterende klachten ondanks antacida en H2-receptorantagonist: omeprazol 20 mg 1 dd.
Zie ook: Detail nr. 31 Zuurbranden
Zorg tijdens de kraamperiode
Maak onderscheid tussen kraambedperiode (0-10 dagen post partum) en kraamperiode (1-6 weken post partum).
Meestal zal de verloskundige de kraambedbegeleiding uitvoeren, de huisarts kan gevraagd worden de kraamcontroles uit te voeren.
Het onderzoek van de pasgeborene wordt uitgevoerd door degene die de bevalling begeleidt (zie Samenwerkingsafspraken huisarts en verloskundige).
Een tweede lichamelijk onderzoek van de pasgeborene is alleen noodzakelijk op indicatie, bijvoorbeeld als bij het eerste onderzoek onzekerheden zijn gerezen of indien ouders, kraamverzorgende of verloskundige bijzonderheden hebben opgemerkt zoals slecht drinken, kortademigheid, hevig transpireren of te geel zien (zie Details).
Zie ook: Detail nr. 32 Zorg tijdens de kraamperiode
Kraambedbegeleiding (0 tot 10 dagen post partum)
Kraamcontroles
De bezoekfrequentie is mede afhankelijk van het beloop van de zwangerschap
en de partus, de deskundigheid van de kraamverzorgende en de vaardigheid van de moeder in de omgang met de pasgeborene.
Als leidraad kan het volgende controleschema worden aangehouden:
dag 1 dag 2 dag 3 of 4
daarna om de dag bezoek of telefonische consultatie afrondend bezoek op dag 8, 9 of 10.
Informeer bij de kraamverzorgende naar bijzonderheden; deze heeft een signalerende functie en houdt een kraamdossier bij van moeder en kind.
Vraag de ouders hoe zij de bevalling hebben ervaren en informeer hoe zij zich aan de nieuwe situatie aanpassen.
Lichamelijk onderzoek van de moeder
Let op temperatuur, pols, mictie en defecatie, bloedverlies, fundushoogte, borsten en hechtingen.
Controleer ten minste eenmalig de bloeddruk.
Wees bij hoofdpijn, visusklachten of bovenbuikpijn de eerste dagen post partum bedacht op pre- eclampsie of HELLP.
Thuisarts
Verwijs naar de informatie over kraamcontroles op Thuisarts.nl. De informatie op Thuisarts.nl is gebaseerd op deze NHG-Standaard.
Urineretentie direct post partum
Adviseer de vrouw tijdelijk in een andere houding te plassen (op handen en knieën) of onder de douche of in bad.
Zelden is het nodig één of enkele malen te katheteriseren.
Postpartumblues
Wordt gezien als een normale reactie in het kraambed
Kenmerken zijn vermoeidheid en plotselinge stemmingswisselingen met huilbuien,
geïrriteerdheid en angst, zonder disfunctioneren of onvermogen om voor de baby te zorgen.
Klachten beginnen doorgaans 3-4 dagen na de bevalling en bereiken een piek op dag 5, waarna ze weer verdwijnen rond dag 10.
Ondersteuning, voorlichting en geruststelling volstaan.
IJzergebreksanemie
Bepaal Hb en MCV bij klachten die verdacht zijn voor ijzergebreksanemie (collaberen, hoofdpijn, tachycardie, extreme vermoeidheid).
Controle van de pasgeborene
Let op temperatuur, ademhaling, frequentie van de voedingen, mictie en defecatie, kleur.
Meet in de eerste kraamweek ten minste 2 × het gewicht.
Geef alle borstgevoede kinderen vanaf dag 8 tot 12 weken post partum vitamine
K, 150 microg 1 dd, als profylaxe (zie Details); alle kinderen krijgen meteen na de geboorte 1mg vitamine K oraal.
Geef alle pasgeborenen vanaf dag 8 vitamine D, 10 microg 1 dd.
Zie ook: Detail nr. 33 Controle van de pasgeborene
Uitblijven van defecatie of mictie
Overleg met de kinderarts indien er binnen 36 uur na de geboorte geen meconium of binnen 24 uur geen urine wordt geloosd.
Navelstrengstomp
Raak de navelstrengstomp zo min mogelijk aan met de handen.
Verwijder verontreinigingen door feces of urine met water en zeep, laat de stomp daarna boven de luier uitsteken.
Desinfectie met 70%-alcoholoplossing wordt afgeraden; dit vertraagt het indrogen en afvallen van de navelstrengstomp.
Icterus
fysiologisch worden beschouwd, maar kernicterus kan leiden tot neurologische schade of overlijden.
Zichtbare icterus bereikt in de regel een hoogtepunt op dag 3 of 4, maar visuele inschatting is onbetrouwbaar, zeker bij kinderen met een donkere huidskleur.
Weeg bij de inschatting of er sprake is van pathologische icterus de algemene toestand van de zuigeling mee (voedselinname, mictie, defecatie, gewichtscurve, temperatuur).
Observeer bij vermoeden van icterus de naakte zuigeling de alertheid, kleur, houding, hydratietoestand en spierspanning.
Bepaal bij twijfel het totaal serumbilirubine (TSB) of voer
een transcutane bilirubinemeting (TcB) uit (zie babyzietgeel.nl) (zie Details).
Verwijs de pasgeborene zonder TSB-bepaling naar de kinderarts indien icterus onstaat:
< 24 uur na de geboorte bij premature zuigelingen
bij zuigelingen met een geboortegewicht < 2500 g.
Bepaal het totaal en geconjugeerd serumbilirubine indien een zuigeling na 3 weken nog geel ziet, of verwijs hiervoor direct naar de kinderarts.
Verwijs een pasgeborene met geconjugeerde hyperbilirubinemie (geconjugeerde fractie > 10 micromol/l of > 20% van TSB) binnen 2 werkdagen naar de kinderarts.
Zie ook: Detail nr. 34 Icterus
Eenmalig kraambezoek
Ook als de huisarts geen kraambedbegeleiding uitvoert, stellen vrouwen een kraambezoek op prijs; telefonisch contact kan een alternatief zijn.
Een eenmalig kraambezoek heeft primair een sociale functie (zie Details), maar wees alert op signalen van geweld, alcoholmisbruik, verslaving of psychiatrische aandoeningen.
Plan het eenmalig kraambezoek bij voorkeur nadat de kraambedbegeleiding door de
verloskundige is afgesloten; een bezoek tijdens de eerste week kan onduidelijkheid geven over wie het aanspreekpunt is bij problemen.
Benadruk tijdens het bezoek het belang van anticonceptie, in het bijzonder bij een eerdere ongeplande zwangerschap (zie NHG-Standaard Anticonceptie).
Bespreek, als de ouders aangeven dat de pasgeborene overmatig huilt, het normale huilgedrag en beoordeel de draagkracht van de ouders (zie Details).
Bespreek met vrouwen die voor of tijdens de zwangerschap gestopt zijn met roken het belang van een blijvend rookvrije omgeving voor het kind en ga na hoe een terugval zou kunnen worden voorkomen (zie Details).
Vaccineer op indicatie bij gebleken negatieve serologie tegen rubella of varicella (zie Bloedonderzoek & Virusinfecties).
Zie ook: Detail nr. 35 Eenmalig kraambezoek
Thuisarts
Verwijs naar de informatie op Thuisarts.nl. De informatie op Thuisarts.nl is gebaseerd op deze NHG-Standaard.
Voeding
Tot een leeftijd van ongeveer 6 maanden is alleen moedermelk voldoende voeding voor de zuigeling (zie Details).
Het merendeel van de moeders in ons land begint na de bevalling met het geven van borstvoeding
Veel moeders stoppen binnen 1 maand met borstvoeding, uit onderzoek is gebleken dat de helft hen daar negatieve gevoelens aan overhoudt.
De belangrijkste redenen om te stoppen zijn:
te weinig melk
te pijnlijk (vooral een reden om in de eerste maand te stoppen) werk (zie Details)
Zie ook: Detail nr. 36 Voeding
Begeleiding bij borstvoeding
Goede begeleiding kan voortijdig en ongewild stoppen voorkomen, maar het is aan de moeder om te beslissen wanneer ze stopt en hoeveel ongemak zij acceptabel vindt.
Onderzoek onjuiste percepties over borstvoeding bij de moeder Onderzoek of er lactatieproblemen zijn die op te lossen zijn.
Overleg met de verloskundige om tegenstrijdige adviezen te voorkomen.
Schrijf geen medicatie voor om de borstvoeding te stimuleren (zie Details).
Indien bij het voeden of kolven de toeschietreflex tekortschiet (druppelsgewijze melktoevoer), kan de melktoevoer op gang gebracht worden met oxytocineneusspray, 4 IE per keer.
Zie ook: Detail nr. 37 Begeleiding bij borstvoeding
Te weinig melk
Maak onderscheid tussen een werkelijk en verondersteld voedingstekort (zie tabel 6).
Wees ook bij een heel rustige baby alert op onvoldoende melkinname: het kind lijkt rustig en tevreden, maar spaart zijn energie en is slaperig door het voedingstekort.
Tabel 6 Signalen die een indicatie kunnen zijn voor onvoldoende melkinname
– ≥ 7% verlies van het geboortegewicht
– Na 2 weken is de baby nog niet terug op het geboortegewicht
– Groei < 20 g per dag of < 150 g per week (0-3 maanden) of < 70 g per week (3-6 maanden).
– Weinig en/of geconcentreerde urine.
– Geen gele ontlasting vanaf dag 8 – Lage spierspanning.
– Klassieke dehydratie (verlaagde turgor, ingezonken fontanel)
Adviezen bij dreigend tekort
Normaal is 7-12 voedingen per etmaal in de eerste weken.
Borstvoeding is een proces van vraag en aanbod (voeden op verzoek); extra afkolven of aanleggen zorgt voor extra productie
Nachtelijke voedingen stimuleren de productie van moedermelk door een verhoogde prolactinespiegel.
Wegen voor en na de voeding is geen zuivere maat voor wat de baby binnenkrijgt en zorgt voor onrust.
Beleid bij werkelijk tekort
Inventariseer of er een probleem is met de manier of frequentie van aanleggen.
Laat de moeder extra kolven en afgekolfde moedermelk geven
Bijvoeden met kunstvoeding is nodig als kolfmaatregelen niet afdoende zijn.
Verwijs zo nodig naar een lactatiekundige of consultatiebureau voor specialistische begeleiding van de moeder.
Verwijs naar een kinderarts bij dehydratie of twijfel aan de conditie van het kind.
Pijnlijke borstvoeding
Pijn door de toeschietreflex verdwijnt snel na het begin van de voeding.
Andere oorzaken van pijn kunnen samenhangen en elkaar in de hand werken:
verkeerde aanleghouding tepelkloven
ankyloglossie (te kort tongriempje) stuwing
mastitis
spruw/candida.
Verwijs naar een lactatiekundige voor analyse van blijvende pijnklachten.
Geef desgewenst paracetamol of NSAID’s ter verlichting van de pijn tijdens het voeden.
Pijnlijke tepels en tepelkloven
De eerste week na de bevalling ervaart 96% van de vrouwen die borstvoeding geven tijdelijk pijnlijke tepels.
Pijn die na deze week aanhoudt moet als abnormaal worden gezien en vergt nader onderzoek.
De oorzaak moet vooral worden gezocht in het niet goed aanleggen of niet goed drinken van de baby.
Het gebruik van crèmes of zalven ter behandeling van tepelkloven heeft geen aangetoond voordeel boven niets doen.
Adviseer de voeding te beginnen aan de niet-pijnlijke borst; als de melk is toegeschoten kan de baby aan de pijnlijke zijde worden aangelegd.
Observeer het aanleggen van de baby: lippen naar buiten gekruld, een deel van de tepelhof moet in de babymond liggen.
Ankyloglossie
Een te kort tongriempje van de zuigeling kan bij de moeder leiden tot tepelpijn, tepelkloven, stase, stuwing en mastitis.
Ankyloglossie kan bij de zuigeling leiden tot failure to thrive, luidruchtig drinken, frequent loslaten of weigeren van de borst, of juist continu willen drinken door onvoldoende
melkinname.
Deze problemen zijn te verhelpen met frenulotomie (zie Details).
Zie ook: Detail nr. 38 Ankyloglossie
Stuwing van de borsten
Stuwing ontstaat door verstoring van de balans tussen vraag en aanbod van moedermelk.
Stuwing in de eerste week kan worden voorkomen door de baby frequent lang genoeg te laten drinken.
Het kan zijn dat de baby niet goed drinkt door bijvoorbeeld een verkoudheid.
Adviseer kolven om de ergste spanning van de borst te halen indien het kind door de stuwing niet goed kan aanhappen.
Spruw
Een witte tong komt veel voor bij zuigelingen en duidt niet per definitie op spruw; wanneer er geen klachten zijn, is behandeling niet nodig.
Tekenen die wijzen op spruw zijn roodheid met niet weg te vegen witte vlekjes in de mond terwijl de zuigeling veel huilt of de tepel loslaat bij het voeden.
Behandel zuigelingen < 4 maanden met nystatine orale suspensie (100.000 IE/ml), 1-2 ml 4 dd of 0,5-1 ml na elke voeding, tot een maximum van 8 ml per dag.
Behandel zuigelingen ≥ 4 maanden met miconazol orale gel
miconazol orale gel is effectiever dan nystatine, maar niet geregistreerd voor zuigelingen <
4 maanden in verband met verstikkingsgevaar
laat de gel goed uitsmeren zodat de zuigeling niet kan stikken in achtergebleven klodders behandel een week door nadat de afwijkingen zijn verdwenen
Behandel de moeder met miconazolcrème op de tepels; adviseer zo nodig de tepels te wassen voor de volgende borstvoeding.
Overige schimmelinfecties
Maak een KOH-preparaat bij onverklaarde en aanhoudende pijnklachten bij het voeden zonder evidente tekenen van spruw.
Een positief KOH-preparaat is bewijzend voor een dermatomycose; voor de behandeling zie bij Spruw.
Oraal fluconazol wordt afgeraden bij vermeende schimmelinfectie van de borst (zie Details).
Zie ook: Detail nr. 39 Overige schimmelinfecties
Mastitis
Mastitis is een lokale, pijnlijke, al dan niet infectieuze ontsteking van de borst, veroorzaakt door stase van melk in de melkgangen:
de stase zelf kan een ontstekingsreactie veroorzaken waardoor koorts ontstaat infectieuze ontsteking treedt vooral op bij tepelkloven
bij een acuut begin van de symptomen is een infectieuze oorzaak waarschijnlijker De meest voorkomende verwekkers
zijn Staphylococcus aureus, coagulasenegatieve stafylokokken, Escherichia coli en streptokokken (zie Details).
Klinische symptomen zijn borstpijn, roodheid en zwelling en griepachtige symptomen (koorts, koude rillingen, hyperesthesie).
Bij een borstabces is een fluctuerende, pijnlijke, vaste zwelling voelbaar.
De behandeling bestaat in de eerste plaats uit het tegengaan van de stase.
Geef de volgende adviezen:
frequent voeden (of kolven indien dat de voorkeur heeft) begin de voeding aan de pijnlijke borst
gebruik voorafgaand aan de voeding warme kompressen om dilatatie van de melkgangen te bevorderen
gebruik na de voeding zo nodig ijskompressen als pijnstilling
doorgaan met de borstvoeding is essentieel voor de genezing en onschadelijk voor het kind;
stoppen werkt abcedering juist in de hand
Behandel met flucloxacilline 500 mg 3 dd gedurende 7 dagen (bij penicillineovergevoeligheid erytromycine 500 mg 3 dd gedurende 7 dagen):
indien de klachten bij goede ontlediging van de aangedane borst niet na 24 uur verminderen bij acuut begin van de klachten met koorts of algemeen ziek zijn in aanwezigheid van
tepelkloven
Adviseer als pijnstilling paracetamol (gaat gering over in borstvoeding) of een NSAID (gaat niet over in borstvoeding)
Incideer bij een abces of verwijs hiervoor naar de chirurg.
Zie ook: Detail nr. 40 Mastitis
Kunstvoeding
Adviseer bij kunstvoeding de hoeveelheid gedurende de eerste week geleidelijk op te voeren.
Ook bij kunstvoeding is het belangrijk om te voeden op verzoek, met als vuistregel 150 ml/kg/24 uur vanaf dag 8.
Stuwing is meestal het hevigst op de 3e of 4e dag na het beëindigen van de borstvoeding.
Bij het afbouwen van borstvoeding is medicatie om de borstvoeding te remmen zelden noodzakelijk.
Werk
Tot 9 maanden na de bevalling mag een moeder 25% van haar werktijd besteden om te kolven of te voeden.
De werkgever is wettelijk verplicht een ruimte beschikbaar te stellen met voldoende privacy om
Voorlichting
Anticonceptie en seksualiteit
Voor details over anticonceptie, zie NHG-Standaard Anticonceptie.
Thuisarts
Verwijs naar de informatie op Thuisarts.nl. De informatie op Thuisarts.nl is gebaseerd op deze NHG-Standaard.
Zorg voor de pasgeborene
Navelinfectie
Wees bedacht op infectie bij een rood opgezwollen rand om de navel in combinatie met temperatuurverhoging.
Verwijs bij vermoeden op navelinfectie naar de kinderarts, vanwege de kans op sepsis.
Een nattende navel heeft geen behandeling nodig.
Als een nattende navel een paar weken na de geboorte ontstaat, is dit meestal een navelgranuloom; eenmalig aanstippen met zilvernitraat, diathermie of cryocauterisatie is meestal voldoende.
Een blijvend nattende navel is een indicatie voor beeldvormend onderzoek naar mogelijke onderliggende aandoeningen (zie Details).
Zie ook: Detail nr. 41 Navelinfectie
Pusoogjes
Bij pusoogjes zijn de ogen vuil zonder conjunctivale roodheid, meestal door indikking van traanvocht ten gevolge van onvolledige traanafvloed.
De behandeling bestaat uit enkele malen per dag schoonmaken met vers leidingwater en dagelijks leegstrijken van de traanzak.
Denk bij een (soms hevig pussende) conjunctivitis die 0-10 dagen post
partum ontstaat aan infectie door Neisseria gonorrhoeae of Chlamydia trachomatis, en verwijs het kind naar de oogarts (zie Details).
Denk aan dacryostenose bij pusoogjes die > 14 dagen aanhouden; verwijzing naar de oogarts kan, afhankelijk van de ernst van de klachten, na enkele maanden tot een jaar plaatsvinden.
Zie ook: Detail nr. 42 Pusoogjes
Neonatale huidafwijkingen
Voor afbeeldingen en/of beschrijvingen van neonatale huidafwijkingen zie www.huidinfo.nl (zie Details).
Veruit de meeste oorzaken van blaasjes en puistjes bij pasgeborenen zijn onschuldig:
erythema toxicum neonatorum milia
neonatale acne zuigblaren miliaria
neonatale pustulaire melanose
Zeldzamere aandoeningen met blaasjes en puistjes waarbij behandeling wel nodig is:
herpes simplex neonatale varicella impetigo bullosa
Blauwpaarse verkleuringen van handpalmen, voetzolen en rond de mond de eerste 48 uur
Marmerhuid is een normale reactie op verlaging van de omgevingstemperatuur en verdwijnt na enkele weken.
Harlekijnkleurverandering is een opvallend kleurverschil tussen de beide lichaamshelften wanneer de baby op de zij ligt; de bovenzijde is bleek en de onderzijde felrood met een vrij scherpe scheidingslijn in het midden; dit fenomeen duurt ca. 20 min., is onschuldig en verdwijnt na de 4e week.
Zie ook: Detail nr. 43 Neonatale huidafwijkingen
Moedervlekken
Laat congenitale moedervlekken behandelen als ze groot zijn of een onrustig aspect hebben (veelkleurig, grillige randen, wisselend hobbelig oppervlak).
Hemangiomen
Hemangiomen behoeven zelden behandeling, tenzij
ze ulcereren of gevaar opleveren voor naburige lichaamsdelen (oog, mond, anus); de meeste hemangiomen verdwijnen vanzelf na een aanvankelijke toename in het 1e jaar.
Wijnvlekken
Wijnvlekken kunnen bij geboorte zichtbaar zijn en zullen niet verdwijnen; cosmetische behandeling kan (onder narcose) al in het eerste jaar plaatsvinden.
Verwijs kinderen met een wijnvlek in het gebied van de eerste tak van de n. trigeminus naar de oogarts vanwege de kans op glaucoom en naar de kinderarts vanwege kans op epilepsie.
Gastro-oesofageale reflux (GOR)
Etiologie en pathofysiologie
Gastro-oesofageale reflux (GOR) is een fysiologisch fenomeen dat optreedt bij ca. 50% van alle pasgeborenen en dat meestal verdwijnt in de eerste levensmaanden.
GOR kan gepaard gaan met regurgitatie ( terugvloed in de mond) en spugen; het gaat vaker om volumereflux door te veel voeding dan om zure reflux.
Men spreekt van refluxziekte als GOR leidt tot groeivertraging, overmatig huilen, prikkelbaarheid en voedselweigering.
Proefbehandeling
Bij refluxziekte is een proefbehandeling met H2-remmers aangewezen; deze wordt door de kinderarts gegeven (zie Details).
Bij kinderen die regurgiteren maar goed groeien, en bij kinderen die niet regurgiteren en niet spugen maar wel overmatig huilen, is een proefbehandeling niet
aangewezen; zuurremmers zijn niet effectief bij deze kinderen.
Ontroostbaar huilen alleen is geen reden voor een proefbehandeling.
Zie ook: Detail nr. 44 Proefbehandeling
Voorlichting en advies
Geef voorlichting over het normale beloop van GOR en huilgedrag (zie Eenmalig kraambezoek).
Adviseer de voeding in te dikken met bijvoorbeeld johannesbroodpitmeel; bij borstvoeding kan men het kind voor en na elke voeding enkele theelepels van een papje van
johannesbroodpitmeel geven.
Adviseer bij kunstvoeding vaker te voeden met kleinere hoeveelheden.
Het hoofdeinde hoger leggen dan het voeteneinde is niet effectief tegen GOR.
Verwijs naar de kinderarts indien indikken van de voeding na 14 dagen geen verbetering geeft en er sprake van groeivertraging is.
Verwijs naar de kinderarts bij gewichtsverlies of bij vermoeden van andere pathologie.
Taken in het kader van de jeugdgezondheidszorg
Na afsluiting van het kraambed worden de gegevens van de pasgeborene overgedragen aan de jeugdgezondheidszorg.
Hielprik
De hielprik wordt uitgevoerd in de 1e levensweek door een medewerker van de
jeugdgezondheidszorg of door een verloskundige (in sommige plaatsen in Gelderland en Zuid- Holland door een huisarts of verloskundige).
Voor de aandoeningen waarop getest wordt, zie www.rivm.nl.
Bij de hielprik kan dragerschap van sikkelcelziekte of CF aan het licht komen:
bijna alle dragers van sikkelcelziekte worden gevonden
incidenteel wordt een drager van CF opgespoord, de meeste dragers worden niet geïdentificeerd
Als bij de hielprik afwijkingen worden geconstateerd, moet het kind binnen 1-2 dagen verwezen worden; bij de betreffende aandoeningen kunnen snelle diagnose en
behandeling belangrijk zijn.
Bij een afwijkende uitslag worden zowel de ouders als de huisarts door de medisch adviseur van het RIVM op de hoogte gebracht en voorzien van voorlichtingsmateriaal.
Bespreek bij gebleken dragerschap van een hemoglobinopathie of CF de
consequenties met de ouders, zeker als deze nog een kinderwens hebben; bied zo nodig een dragerschapstest aan.
Gehoorscreening
De neonatale gehoorscreening vindt meestal plaats in de 1e levensweek, meestal gelijktijdig met de hielprik.
Doel van de screening is het opsporen van een gemiddeld gehoorverlies ≥ 40 dB aan een of beide oren; bij een geringer verlies is het gehoor voldoende voor een normale taal- en spraakontwikkeling.
Lichte gehoorverliezen (25-40 dB) worden niet opgespoord.
Wanneer de gehoorscreening bij herhaling afwijkend is, wordt de pasgeborene verwezen naar een audiologisch centrum door de regiocoördinator van de jeugdgezondheidszorg.
De huisarts wordt hiervan op de hoogte gesteld.
Consultatie en verwijzing
Samenwerkingsafspraken huisarts en verloskundige
Huisartsen en verloskundigen streven naar respectvolle samenwerking met erkenning van elkaars expertise ten behoeve van optimale zorg voor de zwangere en het (ongeboren) kind in de eerste lijn.
Zij versterken elkaar in de eerste lijn en kunnen daardoor de meeste problemen (gezamenlijk) oplossen; hiervoor is nodig dat zij elkaar laagdrempelig consulteren en informeren over relevante medische en psychosociale zaken.
Huisartsen en verloskundigen zijn op de hoogte van elkaars relevante verloskundige richtlijnen;
zij werken volgens de Verloskundige Indicatielijst, de relevante NHG-
Standaarden en de richtlijnen van de Koninklijke Nederlandse organisatie voor verloskundigen (KNOV) (zie Details).
Uitgangspunt is dat het beleid wordt vastgesteld in samenspraak met de vrouw en dat zij toestemming heeft gegeven voor informatie-uitwisseling tussen huisarts en verloskundige; in uitzonderingsgevallen kan die toestemming verondersteld worden in het kader van goede zorgverlening.
De verloskundige heeft de regie over de begeleiding van de zwangerschap, de bevalling en het kraambed, en verricht dan ook direct na de geboorte het onderzoek van de pasgeborene; zij is het eerste aanspreekpunt voor de kraamvrouw en kraamverzorgende.
De verloskundige kan de vrouw naar de gynaecoloog en het kind naar de kinderarts verwijzen.
De huisarts heeft tijdens de zwangerschap en het kraambed de regie over medische kwesties die niet zwangerschapsgerelateerd zijn en over verwijzingen naar andere hulpverleners dan de gynaecoloog en de kinderarts.
Zie ook: Detail nr. 45 Samenwerkingsafspraken huisarts en verloskundige
Berichtgeving/informatie-uitwisseling
Algemeen
Geef bij consultaties of verwijzingen een korte samenvatting van (het verloop van) de
zwangerschap en informatie over relevante comorbiditeit, de actuele medicatie en eventueel (eerdere) therapieën.
Vermeld ook de vraagstelling of welke zorg of actie gewenst wordt.
Antwoord hierop in de terugrapportage en vermeld de vervolgactie.
Vaststelling zwangerschap
Als de zwangere zich bij de verloskundige aanmeldt, geeft deze zo spoedig mogelijk bericht aan de huisarts, die dan de effecten en potentiële schade van eventuele (chronische) medicatie tijdens de zwangerschap beoordeelt.
Indien er sprake is van een relevante, medische of psychosociale voorgeschiedenis dan wel bij gebruik van medicatie, stuurt de huisarts een retourbericht aan de verloskundige
Tijdens de zwangerschap
Huisarts en verloskundige houden elkaar op de hoogte van belangrijke niet
direct zwangerschapsgerelateerde intercurrente gebeurtenissen; dit kan bijvoorbeeld via de zwangerschapskaart en het actuele medicatie-overzicht.
Het is zinvol de zwangere te instrueren deze documenten bij elk consult aan elke hulpverlener mee te nemen.
De verloskundige informeert de huisarts tijdens de zwangerschap bij afwijkende bevindingen (bijvoorbeeld bij laboratoriumonderzoek of prenatale diagnostiek) of als er sprake lijkt te zijn van risicofactoren die de veiligheid van het (on)geboren kind zouden kunnen bedreigen.
Hieronder valt ook (risico op) kindermishandeling (zie Details).
Zie ook: Detail nr. 46 Tijdens de zwangerschap
Kraamperiode
De verloskundige informeert de huisarts over het verloop van de bevalling en de bevindingen bij het onderzoek van de pasgeborene binnen 48 uur na de geboorte (zie Icterus).
In (tabel 7) worden de meest voorkomende redenen voor berichtgeving van huisarts naar verloskundige en andersom weergegeven.
Verwijzing door de huisarts
Verwijs de zwangere zo vroeg mogelijk naar de verloskundige, zodat het eerste consult voor de 9e week kan plaatsvinden (zie Huisartsgeneeskundige zorg tijdens het 1e trimester).
Overleg bij zwangerschapsgerelateerde klachten eerst met de behandelend verloskundige; een verloskundige uit de praktijk die de vrouw begeleidt is 24 uur per dag bereikbaar voor overleg of berichtgeving.
De verloskundige kan de huisarts consulteren:
bij zwangerschapsgerelateerde klachten (tenzij verwijzing naar een gynaecoloog geïndiceerd is)
bij niet-zwangerschapsgerelateerde klachten
bij eventuele verwijzingen naar andere hulpverleners dan gynaecoloog of kinderarts In acute situaties buiten kantooruren kan de verloskundige overleggen met de waarnemend huisarts of huisartsenpost, of een bericht achterlaten.
Voor de meest voorkomende indicaties voor onderlinge
berichtgeving, consultatie en verwijzing tussen huisarts en verloskundige, zie tabel 7.
Tabel 7 De meest voorkomende indicaties voor onderlinge
berichtgeving, consultatie en verwijzing tussen huisarts en verloskundige
