ZSO-1: Psychopathologie en psychiatrisch onderzoek. Hfdst. 1+2+3 en bijlage B leerboek psychiatrie
Methodisch dualisme: materiewetenschappelijke en betekeniswetenschappelijke benadering Het psychiatrisch onderzoek
Bij het psychiatrisch onderzoek is het belangrijkste doel om de psychiatrische symptomen vast te stellen waaruit een diagnose getrokken kan worden. Daarnaast worden etiologische factoren (lichamelijk oorzaken, erfelijke belasting, sociale factoren en kwetsbaarheid in ontwikkelingen, levensloop, persoonlijkheidstrekken, coping stijlen en afweermechanismen) achterhaalt.
Speciële anamnese:
- Geschiedenis van de psychiatrische aandoening
- Eerste indrukken en wijze van contact leggen van de patiënt - Indien aangewezen een aantal psychische functies testen - Anamnese en onderzoek lopen vloeiend in elkaar over
- Open vragen over de klacht, pas na enige tijd specifieke vragen - Eerst geen aantekeningen maken, maar kijken en luisteren - Kalme, neutrale houding en empathie tonen
- Let op de ‘psychische huid’ en kijk hierdoorheen
Anamnese hoofdklacht is vergelijkbaar met lichamelijke klacht:
- Kwaliteit aard van de klacht, waarmee vergelijkbaar?
- Lokalisatie bij onverklaarbaar somatische aandoeningen
- Chronologie wanneer ontstaan, eerder opgetreden, beloop, frequentie?
- Kwantiteit ernst huidig en afgelopen periode, invloed op functioneren ( werk, school, sociaal) - Setting onder welke omstandigheden treden de klachten op?
- Factoren van invloed verergering of vermindering
- Begeleidende symptomen symptomen die bij de klacht passen Algemene psychiatrische anamnese
- Onderzoeken of er naast de hoofdklacht nog andere psychiatrische stoornissen zijn (geweest) - Met behulp van ‘zeefvragen’ of detectievragen worden deze kernsymptomen gescreend (tabel 2.1) - exploratie vindt plaats wanneer er positief op de vragen beantwoord wordt.
Psychiatrische voorgeschiedenis en familieanamnese - Eerder doorgemaakte psychiatrische aandoeningen - Psychiatrische aandoeningen in de familie
- Eerdere behandelingen en effectiviteit hiervan Somatische anamnese en lichamelijk onderzoek - Bij lichamelijke klachten
- Eerdere somatische ziekten en medicijngebruik
- Oriënterend lichamelijk onderzoek en neurologisch onderzoek
- Belang hierin ligt in het opsporen van een lichamelijk oorzaak voor de klacht Sociale anamnese
- Vragen over de drie milieus: thuis, opleiding of werk en vrije tijd (tabel 2.2) - Feitelijke informatie en ervaringen patiënt
- Doel: vaststellen psychiatrische symptoom in dagelijkse context, opsporing sociale oorzaak achter klacht en beoordeling sociaal steunsysteem
Biografische anamnese
- Psychiatrische symptomen in VG
- Predisponerende of beschermende factoren
- Betekenisgevende factoren in de ontwikkeling van de psychiatrische stoornis - Ontwikkeling van persoonlijkheidskenmerken
- Zelfbeeld van de persoonlijkheid
- Zwangerschaps- en geboortecomplicaties
- Affectieve, pedagogische of materiële verwaarlozing - Verlating
- Ziekte en dood in het ouderlijk gezin - Mishandeling en seksueel misbruik
- Psychiatrische stoornissen en opvoedingsstijl van de ouders
- Ontwikkelingsstoornissen, leerstoornissen, gedragsstoornissen of ander psychiatrische symptomen in de kindertijd of puberteit.
- Zowel het gezin van oorsprong, levensgeschiedenis en zelfbeschrijving zijn onderdeel van de biografische anamnese.
Heteroanamnese
- Is vaak nodig voor een subjectief element in de beleving van psychische klachten en verschijnselen - Ter verificatie, aanvulling en correctie van de autoanamnese
- Verkrijgen van een ‘objectief’ inzicht in cognitief (dis)functioneren initiatief nemen, uitvoeren van plannen etc.
- Informatie verkrijgen over onderwerpen waarop de patiënt ontwijkend/terughoudend antwoord.
Status mentalis
Indeling van de status mentalis volgt de trias psychica: cognitieve, affectieve en conatieve functies.
Binnen de psychische stoornissen is een hiërarchie aan te brengen:
Cognitieve stoornissen (inclusief die door een psychoactief middel)
Bewustzijn, aandacht en oriëntatie Geheugen
Intellectuele functies
Voorstelling, waarneming en zelfwaarneming Psychotische stoornissen Voorstelling, waarneming en zelfwaarneming
Denken
Psychomotoriek Motivatie en gedrag Stemmingsstoornissen, angststoornissen en
dwangstoornissen
Denken
Stemming en affect
Somatische klachten en verschijnselen Motivatie en gedrag
Stress- en aanpassingsstoornissen Stemming en affect Motivatie en gedrag
Stoornissen met vooral lichamelijke symptomen Somatische klachten en verschijnselen
Conatieve stoornissen Motivatie en gedrag
Bij het beschrijven van de status mentalis worden ook eerste indrukken vastgelegd uiterlijke kenmerken, beleving van de klachten en de interactie tussen patiënt en onderzoeker.
Tijdens het onderzoek zal de focus liggen op de klacht van de patiënt komt een patiënt met een paniekaanvallen, dan zal het onderzoek zich in eerste instantie richten op deze klachten en zullen de andere psychische functies korter uitgevraagd worden.
Psychiatrische klinimetrie
In de psychiatrie wordt steeds meer gebruik gemaakt van vragenlijsten en gestructureerde interviews.
Verschillende groepen van symptomen SCL-90 (symptom checklist)
Schizofrenie BPRS (Brief Psychiatric Rating Scale)
PANSS (Positive and Negative Symptom Scale) Depressieve stoornis BDI (Beck Depression Inventory)
HRSD (Hamilton Rating Scale for Depression) Psychologisch onderzoek
- In de psychologie zijn veel gestandaardiseerde tests beschikbaar om psychische functies
betrouwbaar te meten. Dezen worden in de psychiatrie gebruikt voor bijvoorbeeld de bepaling van eventuele beperkingen in het functioneren van een patiënt om intensieve vormen van
psychotherapie te ondergaan.
Aanvullend onderzoek
- Er is geen aanvullend onderzoek beschikbaar om psychiatrische ziektebeelden te verwerpen of bevestigen.
- Aanvullend onderzoek is belangrijk om lichamelijke oorzaak achter psychische klachten uit te sluiten. Dit op latere leeftijd vaak gedaan, omdat een lichamelijke oorzaak hier meer voor de hand liggend is.
- Kan van invloed zijn op de behandeling, bijvoorbeeld nierfunctie- en schildklier testen voor toedienen van lithium.
- Bloedspiegelbepaling van medicatie kan nuttig zijn om de werking (of het uitblijven daarvan) vast te stellen.
- EEG’s kunnen nuttig zijn voor het uitsluiten van epilepsie bij een patiënt met een conversiestoornis.
Beeldvormend onderzoek van de hersenen
- CT-scans worden alleen ingezet wanneer een ruimte innemend proces wordt gedacht als oorzaak van de psychische klachten.
- PET en SPECT brengen het metabolisme van de hersenen in kaart en worden alleen bij diagnostiek van neurologische stoornissen toegepast. Verder kan de dichtheid van receptoren en de bezetting ervan met neurotransmitters met PET en SPECT wat interessant is bij de ontwikkeling van nieuwe psychofarmaca en inzicht geeft in de fysiopathogenese van veel psychiatrische ziektes.
- MRI kan zinvol zijn bij verdenking op neurologische oorzaak van een psychiatrische stoornis.
Somatische oorzaak
Wanneer een de patiënt ouder is dan 40 jaar en nog niet eerder de psychische klachten heeft gehad, is de kans op somatische oorzaak groot. Ook een relatie van lichamelijke ziekte of operatie bij aanvang van de stoornis kan indicerend zijn voor een somatische oorzaak. Net als gebruik of onthouding van drugs of medicatie, geen duidelijke psychische of sociale etiologische factoren en negatieve familieanamnese duiden eerder op een lichamelijke oorzaak. Geen reactie op gangbare behandeling/medicatie kan ook reden zijn om aan somatiek te denken.
Neurologische aandoeningen kunnen met een korte neuropsychiatrische screeningstest achterhaald worden:
Direct herhalen van een telefoonnummer Aandachtsstoornis Oriëntatie in tijd en plaats Desoriëntatie
Enkele minuten onthouden van drie woorden Stoornis in het anterograde geheugen Overeenkomst tussen roos en tulp, fiets en trein; Verminderd abstractievermogen
betekenis van enkele spreekwoorden Opsommen van meer dan tien dieren in één minuut
Stoornis in de executieve functies
Schrijven van een zin Agrafie
Tekenen van een klok Agnosie, apraxie
Wanneer gedacht wordt aan een lichamelijke oorzaak kan een screenend laboratoriumonderzoek gedaan worden:
- BSE
- Hb, Ht, MCV
- leverfuncties (ASAT, ALAT) - nierfuncties (creatinine, klaring) - glucose
- TSH
- vit. B12, foliumzuur
Lichamelijke klachtenpresentatie bij een psychiatrische patiënt
Herkenning van psychiatrische aandoeningen bij lichamelijke klachten kan door goede gespreksvoering.
- oogcontact houden met patiënt - patiënt z’n verhaal laten doen - letten op non-verbaal gedrag - etc.
Wanneer patiënten vaak komen met klachten bij de (huis)arts, is er een verhoogde kans op psychiatrische aandoeningen. Actief vragen naar psychosociale problemen en de meest voorkomende psychiatrische aandoeningen kan uitsluitsel geven.
Diagnose en classificatie
Syndroomdiagnose/descriptieve diagnose: beschrijvende diagnose, geeft geen informatie over de redenen en manier van ontstaan.
De symptomen zijn geordend tot homogene syndromen; groepen van vaak samen optredende symptomen. Kernsymptomen zijn vrijwel altijd aanwezig bij een syndroom en facultatieve symptomen maken het beeld van het syndroom vollediger en aannemelijker.
Structuurdiagnose: geeft naast een beschrijving van de symptomatologie aan waardoor en op welke wijze het syndroom is ontstaan.
Bij een structuurdiagnose wordt aandacht geschonken aan predisponerende factoren, luxerende factoren en onderhoudende factoren. Verder wordt de etiopathogenese behandeld en ook neurobiologische en psychologische aspecten komen aan bod.
Organisch vs. Functionele stoornissen
- stoornis door aantoonbare structurele afwijking in de hersenen, of door metabole/endocriene ontregeling , of intoxicatie met een psychoactieve stof, of een infectie vs. de overige psychiatrische aandoeningen.
- naarmate kennis over psychiatrische aandoeningen toeneemt, zal het onderscheid steeds minder worden.
Psychotische vs. Neurotische stoornissen
- ‘bizar, onwerkelijk, onbegrijpelijk’ vs. ‘invoelbaar’
- kwalitatieve afwijking vs. kwantitatieve afwijking
Syndromale vs. persoonlijkheidsstoornissen (DSM-IV)
- van tevoren normale, gezonde toestand vs. van jongs af aan in mindere of meerdere mate aanwezig - veel kritiek syndromale aandoeningen kunnen overgaan in persoonlijkheidsstoornis
Descriptieve classificatie - beschrijving van symptomen
- classificatiesysteem vooral gebaseerd op syndroomdiagnosen Categoriale en dimensionale classificatie
- kwalitatief onderscheid tussen ziek zijn en gezondheid
- niet overlappende categorieën met elk kenmerkende symptomen
- aandoening wordt geplaatst op en continuüm: boven of onder een afgesproken grenswaarde bepaald ziek zijn
- wordt in huidige psychische diagnosestelling gebruikt veel overlap in ziektes, dus dubbele diagnoses gesteld
DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders)
Een multiaxiaal systeem waarbij een ziektebeeld wordt beoordeeld op verschillende variabelen:
zogenaamde assen.
As I Syndromale stoornissen
Andere aandoeningen en problemen die een reden voor zorg kunnen zijn
As II Persoonlijkheidsstoornissen
Verstandelijke beperkingen
As III Somatische aandoeningen
As IV Psychosociale en omgevingsproblemen
As V Niveau van aangepast functioneren
As I en II bevatten de psychiatrische stoornissen die weer onderverdeeld zijn in 16 hoofdgroepen. Op as III worden somatische aandoeningen als oorzaak van psychische dysfunctie geplaatst. As IV geeft aan of er aanwijzingen zijn voor spanningsbronnen die van belang zijn voor de diagnose. As V geeft een beeld van functioneren op sociaal, beroepsmatig en recreatief gebied weer. Dit wordt met de Global Assessment of Functioning (GAF) uitgedrukt. Hierbij is 100-91 uitstekend functioneren en 10-1 voortdurend ernstig gevaar voor zichzelf of anderen of voortdurend niet in staat tot een minimale persoonlijke hygiëne of ernstige suïcidepoging met de duidelijke verwachting dood te zullen gaan (gele kader p. 63).
Bijlage B: Psychiatrische begrippenlijst voor de artsopleiding p. 707-725
ZSO-2: Diagnose en Classificatie. Hfdst. 3 leerboek psychiatrie Zie pagina 3 en 4 samenvatting
ZSO-3: Psychofarmacologie. Hfdst. 7.3 leerboek psychiatrie en farmacotherapeutisch kompas
Benzodiazepinen Indicaties:
Angststoornissen Met name als kortdurende behandeling in verband met risico op afhankelijkheid en cognitieve bijwerkingen.
Bij (therapieresistente) sociale angststoornissen en
gegeneraliseerde angststoornissen en als (tijdelijke) adjuvans bij behandeling van een paniekstoornis bij toename van angst.
Epilepsie Status epilepticus en bij gegeneraliseerde myoklonale epilepsie Alcoholonthoudingsverschijnselen Preventie c.q. behandeling, vooral bij (risico op) delirium
tremens (i.c.m. haloperidol)
Koortsconvulsies (bij kinderen) Diazepam rectiole of clonazepam oraal
Acute rectiole Paniekaanval, alcoholonthoudingsinsult of bij slikproblemen (ouderen, alcoholisten)
Anestheticum/sedatie Als voorbereiding op de operatie
Slaapmiddelen Kortdurende benzo’s
Benzo’s versterken selectief de remmende werking van GABA via de GABA-A receptor. Via GABA worden chloridekanalen geopend, waardoor excitatie van de cellen geremd worden. Benzo’s hebben een kruistolerantie met ethanol en kunnen door hun anticonvulsieve en anxiolytische werking complicaties als convulsies en ritmestoornissen voorkomen.
Bijwerkingen:
- alertheid verminderd dufheid/moeheid - concentratievermogen gaat omlaag
- motorische vaardigheid daalt valrisico verhoogd
- afhankelijkheidsrisico is groot onttrekkingsverschijnselen bij abrupt staken - soms treed een paradoxale reactie op
- ademhalingsdepressie - anterograde amnesie - verhoogde eetlust - libidoverlies
Ernstige leverinsufficiëntie is een contra-indicatie red flag bij alcoholonthoudingsverschijnselen.
Hierbij dient een benzo gegeven te worden zonder actieve metaboliet en een korte t ½. Verder zijn myasthenia gravis, respiratoire insufficiëntie en slaapapneu contra-indicaties.
Middel T ½ Actieve metaboliet (t
½)
Bindingsaffiniteit
Alprazolam 12-15 uur - Hoog/laag
Bromazepam 20 uur + Hoog
Chloordiazepoxide 5-30 uur + (42-100 uur) Hoog
Clobazam 18 uur + (42 uur)
Clorazepinezuur 2-3 uur + (42-100 uur) Laag
Diazepam 20-48 uur + (42-100 uur) Laag
Lormetazepam 12 uur - Laag
Oxazepam 4-15 uur - Laag
Prazepam 42-100 uur +
Temazepam 7-11 - Laag
Antipsychotica
Het effect van antipsychotica is met name op de positieve symptomen (wanen, hallucinaties) en mogelijk (in)direct op de negatieve symptomen (apathie, spraakarmoede). Antipsychotica remmen de dopaminerge neurotransmissie. Blokkade van ongeveer 70% van de dopamine-D2-receptoren blijkt nodig voor het antipsychotisch effect.
Indicaties:
Psychosen Met name klassieke middelen
Schizofrenie Clozapine en sertindol; bij therapieresistentie Schizoaffectieve stoornis Psychotische of manische symptomen
Manie Klassieke middelen, vaak i.c.m.
lithium/carbamazepine/valproïnezuur Bipolaire depressie
Psychotische aandoeningen bij Parkinson Clozapine Tic en choreatische bewegingen Haloperidol
Delier Haloperidol
Antipsychotica worden onderverdeeld in typische en atypische middelen. Deze verdeling is vooral historisch gebaseerd: het bijwerkingsprofiel ligt aan het aantal (verschillende) receptoren die beïnvloed worden door het middel. Antipsychotica kunnen een antihistaminerg, anticholinerg of antinorardrenerg effect hebben. Respectievelijk treedt er dan meer sedatie, geheugen- of mictiproblemen of orthostatische hypotensie op.
Bijwerkingen:
Typische/klassieke Atypische
Haloperidol - Dosisgerelateerde extrapyramidale symptomen
- Tardieve dyskinesie - Acute dystonieën
Risperidon - Glucose Intoleratie (DM) - Gewichtstoename - Dyslipedimie
Pimozide Aripiprazol
Chloorpromazide Serdolect
Cisordinol Quetiapine
Clozapine - agranulocytose, hartproblemen, Verdere bijwerkingen hangen af van de interactie met andere receptoren. Zo zorgen antihistaminerge interacties voor sedatie, anticholinerge interacties voor geheugen- en mictieproblemen en noradrenerge interacties voor orthostatische hypotensie.
Een ander belangrijke bijwerking van antipsychotica is het maligne neurolepticasyndroom:
- spierrigiditeit
- hyperthermie (>38 graden) - verlaagd/fluctuerend bewustzijn - autonome instabiliteit
- treedt meestal binnen 2 weken na starten middel op - snelle behandeling is vereist:
- acuut staken antipsychoticum
- doorbreken spierrigiditeit: dantroleen, bromocryptine of anticholinergica - koeling
- controle vocht- en elektrolytenbalans - bewaking vitale functies
Antidepressiva
Het werkingsmechanisme van antidepressiva berust op de beïnvloeding van monoaminerge neurotransmitters (serotonine, noradrenaline, dopamine). Synthese van deze neurotransmitters gebeurt via opname van essentiële aminozuren: tryptofaan (serotonine) en tyrosine (dopamine en noradrenaline).
TCA’s: amytriptiline, dosulepine, doxepine, clomipramine, imipramine, nortryptiline SSRI’s: citalopram, fluoxetine, sertraline, fluvoxamine, paroxetine
MOA-A remmer: tranylcypromine, fenelzine, moclobemide SNRI’s: duloxetine, venlafaxine
Serotonerge stoffen werken: antidepressief, anxiolytisch en antiobsessief-compulsief Noradrenerge stoffen werken: antidepressief en activerend
Indicaties:
Depressieve stoornis of (matig tot ernstige) depressieve episode
Milde tot matige depressieve klachten
Angststoornissen SSRI’s en serotonerge TCA’s
Diabetische neuropathische pijn Duloxetine
Boulimia nervosa Fluoxetine
Hulpmiddel bij het stoppen met roken motivatie
Bupropion noradrenaline- dopamineheropamemremmer
Bijwerkingen worden vaak gerelateerd aan de onbedoelde effecten van antidepressiva op het cholinerge, histaminerge, noradrenerge systeem en/of als gevolg van kinidineachtige verschijnselen.
Anticholinerg: droge mond, obstipatie, mictiestoornissen, seksuele disfunctie, visusstoornissen, verslechtering glaucoom.
Antihistaminerg: sedatie, sufheid, gewichtstoename, hypotensie Antinoradrenerg: tachycardie, orthostatische hypotensie, sufheid Kinidineachtig: intracardiale geleidingsstoornissen
Serotonine potentiëring: misselijk diarree, maag-darmkrampen, anorexie, gewichtstoename, slapeloosheid, rusteloosheid, prikkelbaarheid, agitatie, tremor, hoofdpijn, bradycardie, seksuele dysfunctie (vooral orgasmestoornis)
Contra-indicaties voor TCA is een( recentelijk doorgemaakt) myocardinfarct. Leverfunctiestoornissen kunnen gecontra-indiceerd zijn en verdere relatieve contra-indicaties hangen samen met de
farmacologische eigenschappen.
MOA-remmers remmen de afbraak van monoaminerge neurotransmitters. Klassieke remmers zijn irreversibel. MOA-A zorgt voor de afbraak van vooral serotonine en noradrenaline en MOA-B van dopamine. MOA-remmers hebben veel interactie met voedings- en geneesmiddelen, hierdoor
Stemmingsstabilisatoren
Onder de klassieke stemmingsstabilisatoren vallen lithium en anticonvulsiva: valproïnezuur, carbamazepine, lamotrigine.
Lithium is een eenwaardig positief ion dat de werking van second-messengersystemen blokkeert van G-eiwitten. Het blijkt zowel invloed te hebben op het serotonerge als noradrenerge systeem.
Carbamazepine stimuleert het inhiberende effect van GABA door natrium- en kaliumkanalen.
Valproïnezuur versterkt het effect van GABA door beïnvloeding van calcium- en natriumkanalen en remt het excitatoire effect van glutamaat. Lamotrigine werkt op de natriumkanalen en remt het excitatoire effect van glutamaat.
Indicaties:
Manische fase bij bipolaire stoornis i.c.m. antipsychotica en valproïnezuur Preventie van depressieve en manische fase bij
bipolaire stoornis
Preventie van recidiverende unipolaire depressieve episoden
Lithium heeft een smal therapeutische window en wordt op basis van bloedspiegels ingesteld. De concentratie hangt samen met de natriumbalans 70-80% wordt via de tubuli terug geresorbeerd.
Vanwege kans op nierschade, dienen patiënten ook 2-3 liter water per dag te drinken.
Lithium is toxisch in hoge spiegels; niet hoger dan 1.2 mmol/L Manie: 0.8-1.2 mmol/L
Profylaxe: 0.6-0.8 mmol/L Contra-indicaties voor lithium:
- absoluut: nierinsufficiëntie, acuut myocardinfarct, myasthenia gravis, borstvoeding
- relatief: hartgeleidingsstoornissen, parkinsonisme, epilepsie, zwangerschap (passeert de placenta, iets groter risico op congenitale cardiovasculaire afwijkingen), interacties met andere medicatie Bijwerkingen:
Voorbijgaand Dorst
Fijne tremor
Misselijkheid, buikpijn Diarree
Spierzwakte, vermoeidheid Oedeem
Blijvend Hypothyreoïdie, vergrote schildklier
Gewichtstoename
Concentratie- en geheugenstoornissen ECG-veranderingen
Leukocytose Polydipsie, polyurie
Tekenen van intoxicatie kunnen zijn: grove tremor, sloom-traagheid, ataxie, duizeligheid, bewustzijnsdaling, spierfasciculaties, spierhypertonie, insulten, coma.
Door dehydratie kan gemakkelijk intoxicatie ontstaan. Blijvende neurologische problemen ontstaan vaak na intoxicatie met spiegels boven de 2,0 mmol/L.
Psychostimulantia
Psychostimulantia zijn stoffen die de transmissie van centrale catecholamines (dopamine en
noradrenaline) vergemakkelijken, waardoor betere arousal ontstaat. Overstimulatie geeft echter ook cognitieve stoornissen.
De middelen vallen onder de opiumwet door farmacologische overeenkomst met amfetaminen.
Indicaties:
ADHD 1e keus: methylfenidaat
2e keus: dexamfetamine i.c.m. uitgebreid behandelplan
Narcolepsie methylfenidaat
Methylfenidaat blokkeert dopamine en noradrenaline heropname en stimuleert afgifte.
Atomoxetine, een noradrenalineheropnameremmer, is officieel geen psychostimulantia, maar is geregistreerd voor de behandeling van ADHD. Behandeling met atomoxetine kan mogelijk vervangen door een SNRI noradrenalineheropnameremmer.
Bijwerkingen:
Slaapproblemen, verminderde eetlust verminderde groei bij kinderen, hoofdpijn, buikklachten, depressie, dysforie, hyperactiviteit, ontremming (bij teveel noradrenaline en dopamine, vaak wanneer mensen zonder ADHD psychostimulantia gebruiken), toename milde manische en psychotische symptomen, persoonlijkheids-karakterveranderingen, Tourette’s
Contra-indicaties:
Cardiovasculaire aandoeningen, manie, suïcidaliteit, stemmingsstoornissen, bipolaire stoornis, psychotische symptomen, anorexia, hyperthyreoïdie, glaucoom
ZSO-4 Psychotherapie. Hfdstk. 7.4 leerboek psychiatrie
Er wordt van psychotherapie gesproken wanneer er sprake is van een voornamelijk interpersoonlijke behandeling die gebaseerd is op een psychologische theorie en die wordt uitgevoerd door een daartoe opgeleide psychotherapeut. De behandeling is gericht op het verhelpen of verminderen van psychische klachten, relationele problemen of psychiatrische stoornissen.
Indeling van therapiesoort kan op basis van het aantal patiënten, de setting (klinisch/deeltijd), theoretische achtergrond of het doel van de behandeling (klacht-/persoonsgericht).
Psychoanalytische psychotherapie
- idee vormen van welke onbewuste processen bijdragen aan de klachten/problemen van de patiënt.
- anamnese en biografische anamnese worden naar boven gehaald.
- de psychoanalytische diagnose bestaat uit de beschrijvende diagnose en een hypothese over de bewuste en onbewuste factoren die het evenwicht helpen verstoren en een beschrijving van het levensdomein waarop de problemen zich het meest uitgesproken manifesteren.
- doel steunend/structurerende therapie: sterke kanten van de patiënt versterken - steunende interventies:
- geven van informatie
- complimenteren wanneer een patiënt een taak goed uitgevoerd heeft - structurerende interventies:
- maken van afspraken (ter voorkoming van overmatig alcoholgebruik bijvoorbeeld) - doel inzichtgevende therapie: accent ligt op de zwakkere kant van de patiënt
- confrontaties waarbij discrepanties of hiaten in verhaal of gedrag van de patiënt aangesproken worden
- persoonsgerichte therapie
- ITP (interpersoonlijke therapie) en KPSP (kortdurende, psychoanalytische, steungevende psychotherapie) zijn kortdurende steunend-structurerende therapieën ontwikkeld voor de behandeling van vooral depressies
- MBT (mentalization based therapy) en TFP (transference focused therapy) zijn twee langer durende therapievormen voor behandeling van borderline persoonlijkheidsstoornis.
Cognitieve gedragstherapie (CGT)
Bij CGT wordt uitgegaan van een empirische cyclus: probleemformulering theorievorming toetsing evaluatie, met zonodige bijstelling van de theorievorming en behandelplan en re- evaluatie.
Belangrijke elementen in de theorievorming zijn de holistische theorie en de functieanalyse.
- holistische theorie: samenhangende visie op de patiënt, zijn ontwikkeling en de problematiek - functieanalyse: hypothesevorming over factoren die probleemgedrag uitlokken en in stand houden Behandelvormen van CGT includeren:
- exposure
- voor diverse soorten angststoornissen
- patiënt wordt blootgesteld aan de oorzaak van de angst, bij voorkeur in vivo - repsonspreventie
- problematiek met actief/passief vermijdingsgedrag
- nadruk ligt op het niet uitvoeren van gedrag, bijvoorbeeld geen vermijding meer
- operante technieken
- kan uitgevoerd worden door significante persoon in omgeving patiënt (mediatatietherapie) of door patiënt zelf (zelfcontroleprocedures)
- positieve bekrachtiging ter stimulatie om gedragstekorten aan te vullen en negatieve bekrachtigers ter afleren van ongewenst gedrag
- sociale vaardigheidstraining
- assertiviteitstraining, veelal in groepen toegepast, bij sociale fobie en schizofrenie
- gedragsoefeningen, modelling, exposure en zelfbekrachtiging om sociale vaardigheden aan te leren
- cognitieve behandeltechnieken
- richt zich op het veranderen van denkpatronen (kernovertuigingen en tussenliggende overtuigingen)
- socratisch dialoog
- negatieve gedachten en overtuigingen van de patiënt worden uitgedaagd (zonder dat de gedragstherapeut de patiënt overtuigd dat ze disfunctioneel zijn)
- gedragsexperimenten
- uitvoeren van gedragsoefeningen in eigen leefsituatie Cliëntgerichte psychotherapie
Ontwikkeld door Carl Rogers (1902-1987), nadruk ligt op het psychotherapeutisch proces en minder op specifieke technieken. Emoties, ervaringen/belevingen patiënt staan centraal. Het doel is dat de patiënt zich maximaal bewust wordt van zijn eigen emoties, zodat zij hun signaalfunctie weer terug kunnen krijgen. Het is persoonsgerichte therapie bedoeld om iemands draagkracht te versterken.
De therapeut dient hierbij empathisch en congruent te zijn.
Gedragsoefeningen kunnen toegepast worden waarbij de nadruk op de beleving ligt en niet gedragsverandering zoals bij CGT.
Systeemtherapie
In de diagnostiek en behandeling staat bij deze therapievorm de onderlinge relaties tussen patiënt en omgeving en andersom centraal. Inhoudelijke (bijvoorbeeld verbaal steun betuigen) en ook formele (bijvoorbeeld gedragingen die steun betuigen) aspecten van de relatie worden geanalyseerd.
In vele gevallen zal een genogram gemaakt worden als grafische voorstelling van de familiegeschiedenis met onderlinge verwantschap, voornaamste gebeurtenissen etc.
Indicaties voor systeemtherapie zijn partnerrelatieproblemen, ouder-kindproblemen of tussen siblings.
- psycho-educatieve gezinsinterventies
- vooral bij schizofrenie behandeling, nu ook modellen beschikbaar voor anorexia nervosa, alcohol- en middelmisbruik, gedragsproblemen en depressieve stoornissen
- voorlichting, communicatie en probleemoplossing staan centraal - groepsgezinstherapie gezinspsycho-educatie in groepvorm
ZSO-5: Cognitieve stoornissen: delier en dementie. Hfdstk. 29 Neurologie (Hijdra) en hfdstk. 8 leerboek psychiatrie
Vier diagnostische categorieën bij ‘verwardheid’ - Hijdra
Bewustzijn Cognitieve stoornissen Gedragsveranderingen
Delier Gedaald Meerdere Ja
Dementie Normaal Meerdere Ja
Focale
neuropsychologische stoornissen
Normaal Eén Mogelijk
Psychose Normaal Geen Ja
Delier
- gestoorde aandacht, concentratievermogen verminderd, snel afgeleid of niet in staat aandacht snel te wisselen, desoriëntatie, hallucinaties, woordvindingsstoornissen, vaak motorisch onrustig,
fluctuerend beloop.
Dementie
- normaal bewustzijn, geheugenstoornissen i.c.m. andere cognitieve stoornissen of gedragsveranderingen.
- verdere klinische presentatie afhankelijk van aangedane hersenstructuren
Corticaal Subcorticaal
Geheugen Vooral inprenting gestoord Vooral ophalen gestoord Andere cognitieve functie Taalstoornissen, apraxie,
agnosie enz.
Traagheid, afgenomen flexibiliteit
Spraak Normaal Zacht, dysartrisch
Motoriek Normaal Loopstoornissen,
bewegingsstoornissen
Affect Normaal of wisselend apathisch
Voorbeeld dementiesyndroom Alzheimer, fronto-temporale dementie, Creutzfeld-Jacob, LBD
Parkinson, PSP, MSA, Huntington, LBD
Focale neuropsychologische verschijnselen
- laesies in de hersenen: ruimte-innemend proces, infarctering, bloeding etc.
- vaak hemiparese, gezichtsvelddefecten en sensibiliteitsstoornissen op de voorgrond; cognitieve stoornissen bij laesies in die hersengebieden
Psychose
- gestoorde opvatting van de werkelijkheid die kan lijden tot verwardheid, echter geen opvallende cognitieve stoornissen.
Delirium DMS-IV
A) Bewustzijnsstoornis met verminderd vermogen om de aandacht te concentreren, vast te houden of t verplaatsen.
B) Bovendien is er sprake van veranderingen in de cognitieve functie die niet aan dementie toegeschreven kan worden.
C) De stoornis ontwikkelt zich in korte tijd en fluctueert in de loop van de dag.
Oorzaken van een delier:
- delirium door een somatische aandoening - delirium door intoxicatie met een middel - onthoudingsdelirium (delirium tremens) - delirium door multipele oorzaken
Prodromi (eerste symptomen) van delirium:
- slapeloosheid ’s nachts en sufheid overdag - levendige dromen of nachtmerries
- illusoire vervalsingen en korte, corrigeerbare momenten van desoriëntatie - moeite met denken en zich concentreren
- rusteloosheid of teruggetrokkenheid - geïrriteerdheid, angst en gespannenheid Klinische kenmerken van delirium:
- bewustzijn gedaald: gestoorde aandacht en concentratievermogen - desoriëntatie in plaats, tijd en persoon
- stoornissen in anterograde geheugen, wisselend in retrograde geheugen
- gestoord realiteitsbesef: decorumverlies, oordeels- en kritiekstoornissen, geen ziektebesef - hallucinaties/illusoire vervalsing, waarnemingsstoornissen
- incoherent denken, achterdocht, paranoïde wanen
- stemming angstig/radeloos of somber, geprikkeld, vijandig - labiel affect
- motorisch onrustig, agressief of juist apathisch, teruggetrokken
- sympathische overactiviteit: tremoren, tachycardie, hypertensie, verhoogde transpiratie Intoxicatiedelirium:
- vaak bij ouderen door veranderde farmacokinetiek en metabolisme
- door medicatie, recreatieve drugs of via de vrije verkoop beschikbare middelen Alcoholonthoudingsdelirium:
- delirium tremens; autonome hyperactiviteit
- autonome hyperactiviteit behandelen met benzo’s (let op leverinsufficiëntie!) - thiamine (vit.B1) samen met vitamine-B-complex gesuppleerd
Benzodiazepineonthoudingsdelirium:
- slapeloosheid, angst, prikkelbaarheid, misselijkheid, spierpijn, hoofdpijn, tremoren en delirium - beh. benzo met matig lange halfwaardetijd en afbouwen of haloperidol bij contra-indicatie benzo’s Verschillende types van delirium kunnen onderscheden worden:
- hyperactief/hyperalert 35%
- hypoactief/hypoalert 25%
Delirium treedt op door een samenspel van predisponerende factoren en luxerende factoren.
Predisponerend Leeftijd
Cognitieve stoornissen Ernstige ziekte
Visus- en gehoorstoornissen Alcohol/opioïdengebruik Stoornissen in ADL
Luxerend Infectie, koorts
Elektrolytenstoornissen (bijv. door dehydratie) Cerebrale hypoxie
Intracraniële aandoeningen: epileptisch insult, CVA, tumor Endocriene stoornissen
Polyfarmacie
Middelengebruik met psychoactieve werking Preventie van delirium is beter dan behandelen:
- bewaken nachtrust
- voorkomen van immobiliteit, dehydratie en vallen - compenseren voor visus- en/of gehoorproblemen Behandeling delirium:
- onderliggende oorzaak bestrijden (primaire doel)
- haloperidol voor symptoombestrijding (lage doseringen, zeker bij oudere/zwakke patiënten) - clozapine bij hypokinetisch rigide syndroom (geen haloperidol)
- beheersing van risico’s zoals zelfbeschadiging, ontherapietrouwheid - ECT (elektroconvulsieve therapie) soms nodig bij medicatieresistentie - rustige, stabiele, vertrouwde omgeving bieden
- patiënt regelmatig oriënteren in plaats, tijd en persoon - regelmatig ritme verzorgen
- zo mogelijk informeren, met korte duidelijke zinnen - goede observatie, patiënt niet onbewaakt alleen laten
Duur van een delirium is enkele dagen tot weken. Oudere patiënten hebben een hoger risico om het tot maanden uit te laten lopen. Verder spelen duur opname, onderliggende lichamelijke aandoening en kwetsbaarheid ook een rol.
Dementieën DSM-IV
A) geheugenstoornis (onvermogen nieuwe informatie te leren of oude informatie te herinneren) B) cognitieve stoornis zoals blijkt uit één van de volgende:
- afasie - apraxie - agnosie
- stoornis in de executieve functies
C) de cognitieve stoornis veroorzaakt een beperking op sociaal of beroepsmatig niveau en betekent een significante achteruitgang t.o.v. het vroegere niveau. Het komt niet uitsluitend voor bij een delier
Classificatie van dementievormen:
- dementie van het alzheimertype - vasculaire dementie
- dementie door andere somatische aandoeningen - dementie door een middel
- dementie door multipele oorzaken DSM-IV: dementie alzheimertype
A) er is voldaan aan de criteria voor dementie
B) het beloop kent een geleidelijk begin en progressieve cognitieve achteruitgang
C) de cognitieve stoornissen worden niet veroorzaakt door andere aandoeningen van het centraal zenuwstelsel (zoals CVA), systeemziekten (hypothyreoïdie) of geneesmiddelen/drugs
Dit type dementie is een corticale dementie. De symptomen komen overeen met de opsommingen in de tabel uit Hijdra (p. 12 samenvatting).
Bij vroege aanvang (voor het 65e levensjaar) van dit type dementie staan taalstoornissen en
praktische stoornissen vaak aanwezig. Bij latere aanvang staan de geheugenproblemen meer op de voorgrond. Depressies komen in 30% van de gevallen voor en ook gedragsveranderingen zijn niet ongewoon.
Oorzaak van de dementie ligt in verkeerde vouwing van de eiwitten Aβ extracellulair en tau-tangles intracellulair, waardoor dezen gemakkelijker opstapelen. Vasculaire disfunctie zorgt er mede voor dat de afvoer van de eiwitten verminderd is en de opstapeling voort kan zetten.
Behandeling met cholinesteraseremmers of NMDA-receptorantagonisten kunnen symptoomverlichting geven in 10-15% van de gevallen.
DSM-IV: vasculaire dementie
A) er is voldaan aan de criteria voor dementie
B) er zijn aanwijzingen die indicatief zijn voor een cerebrovasculaire ziekte die geacht wordt een etiologisch verband te hebben met de dementie
Bij dit type dementie hebben patiënte vaak een voorgeschiedenis van vaatlijden (hoge BD, DM, hart- vaatziekten). Het acute ontstaan kan een belangrijk aanknopingspunt zijn en een stapsgewijze achteruitgang is kenmerkend (multipele CVA’s). De symptomatologie is afhankelijk van de lokalisatie van de laesies. Daarnaast is het een subcorticale dementievorm, symptomen komen overeen met de opsommingen in de tabel uit Hijdra (p. 12 samenvatting). Soms zitten de laesies corticaal, waardoor het meer het karakter krijgt van een corticale demetie.
Neuropathologisch kan het onderscheiden worden in large vessel disease (atherosclerose in de grote vaten lokale tromboses/embolisering van kleine vaten) en small vessel disease (intracerebrale arteriolen hypertensie en DM).
DSM-IV: dementie door andere somatische aandoeningen A) er is voldaan aan de criteria voor dementie
B) er zijn vanuit anamnese, lichamelijk onderzoek of laboratoriumuitslagen aanwijzingen voor een somatische aandoening die verband houden met de dementie
DSM-IV: dementie door een middel
A) er is voldaan aan de criteria voor dementie
B) er zijn vanuit anamnese, lichamelijk onderzoek of laboratoriumuitslagen aanwijzingen voor een middel dat verband houdt met de dementie
Ziekte van Huntington - subcorticale dementie
- onwillekeurig choreatische bewegingen - vertraging van het denken, vergeetachtigheid
- apathie, persoonlijkheidsveranderingen, stoornissen in impulsbeheersing - depressie, manische episodes, psychotische episodes
Patiënten vermageren sterk in het verloop van de ziekte, de verschillende symptomen verschillen van patiënt tot patiënt. Diagnose wordt gesteld op de klinische kenmerken en familieanamnese autosomaal dominante overerving
- CAG-repeat op het Huntington-gen op chromosoom 4 polyglutaminereeksen conformatieverandering in eiwit aggregatie en fibrilvorming in de nucleus Fronto-temporale dementie
- ziekte van Pick, degeneratie van frontaal-temporale structuren
- gedragsveranderingen staan op de voorgrond afname persoonlijke hygiëne, inflexibiliteit, affectieve vervlakking etc.
- apathische type
- initiatiefverlies en apathie - ontremde type
- overmatig kopen en eten, seksuele ontremming, agressiviteit - dwangmatige type
- stereotiep dwangmatig gedrag, mentale rigiditeit
- executieve vermogen, planning en abstractievermogen zijn vaak ernstig aangedaan, geheugenstoornissen treden later tijdens de ziekte op.
- preseniele dementie: gemiddelde aanvangsleeftijd is 55 jaar, sluipend beloop en geleidelijk progressief
- ca. 40% autosomaal dominante overerving Creutzfeld-Jacob
- prionziekte fibrillen (opgestapelde eiwitten, immuun voor proteolyse) 14-3-3 eiwit in CSF - 85% van de gevallen sporadisch voorkomen de overige 15% erft autosomaal dominant over - snel progressief beloop, optreden van myoclonieën
- lichaamseigen neuronaal membraaneiwit dat door vormveranderingen resistent wordt tegen verschillende vormen van proteolyse en als onoplosbaar eiwit gaat aggregeren tot neurotoxische fibrillen waardoor het hersenweefsel sponsachtig wordt.
LBD
- opstapeling van lewy bodies (eiwitten) in hersenstam, mesencephalon, hippocampus, cerebrale schors en striatum nigra
- aandachtstoornissen en visueel ruimtelijke stoornissen staan bij aanvang op de voorgrond - vergeetachtigheid, stoornis in de concentratie die fluctueert
- vroeg optredende visuele hallucinaties en waanachtige denkbeelden wijzen eerder op LBD - EPS ondersteunt de diagnose, averechts effect bij klassieke antipsychotica zijn kenmerkend Overige dementievormen door lichamelijke oorzaken of een middel
Infectieziekten in de hersenen Dementia paralytica t.g.v. onbehandelde lues en hiv-dementie (subcorticale dementie)
Liquorcirculatiestoornissen Normal pressure hydrocephalus (subcorticale dementie)
Alcoholmisbruik Syndroom van Korsakoff
Endocriene ziektes Hypothyreoïdie
Dementie door multipele oorzaken komt vaak bij ouderen voor. Het onderscheid tussen bijvoorbeeld Alzheimer-dementie en vasculaire dementie kan lastig aan te tonen zijn door comorbiditeit.
Diagnostiek bij dementie
- anamnese, vooral heteroanamnese van belang - onderzoek naar cognitie (bijvoorbeeld MMSE):
- aandacht - oriëntatie - geheugen
- abstractievermogen - executieve functies - taal
- waarnemingsvermogen
- MMSE: weerspiegelt de ernst van de beschadiging in de hippocampus en pariëtotemporale kwab (de aangedane gebieden bij Alzheimer)
- aanvullend neuropsychiatrisch onderzoek nodig voor volledig onderzoek van de cognitieve functies - herhalen van cijferreeks, opnoemen dagen van de week in omgekeerde volgorde
- 4 woorden laten herhalen en deze na enige tijd weer op laten noemen, wanneer dit niet lukt, patiënt verschillende opties geven zodat deze ze kan herkennen
- episodisch geheugen testen (autobiografische gebeurtenissen) semantisch geheugen testen (feitenkennis)
- spreekwoorden interpreteren, overeenkomsten/verschillen uit laten leggen - categorie gebonden opsommingen (dieren, beroepen etc.)
- spontane spraak, schrijven, taalbegrip, lezen etc.
- voorwerpen (op tast) herkennen, lichaamsdelen benoemen - praxis: aan-/uitkleden, opdracht uitvoeren, figuur natekenen
- diagnostisch hulponderzoek (vaak ondersteunend voor diagnose, niet bewijzend) - bloed: Hb, Ht, MCV, BSE, glucose, TSH, creatinine (vit. B1, B6, B12, foliumzuur) - liquor: Tau, Aβ42, 14-3-3 eiwit
- EEG: verdenking epilepsie, encefalopathie of Creutzfeld-Jakob
- MRI: verdenking neurochirurgisch behandelbare aandoeningen (tumoren, normal pressure hydrocephalus), twijfel bij diagnose Alzheimer, verdenking fronto-temporale dementie - genetische tests bij verdenking op familiaire dementie
DD: kenmerken dementieën:
- Alzheimer: vroeg stadium geheugenstoornissen, hippocampus en mediale temporaalkwab atrofie - Fronto-temporale dementie: gedragsstoornissen bij aanvang, stoornis in executieve functies meer op de voorgrond, MRI/PET/SPECT tonen frontale en/of anteriotemporale afwijkingen
- Vasculaire dementie: mictie- en loopstoornissen vroeg aanwezig, fluctuerend beloop, herkenning relatief goed
Risicofactoren voor het ontwikkelen van Alzheimer - leeftijd
- positieve familieanamnese (eerstegraads verwanten) - syndroom van Down
- hoofdtrauma
- vasculair risicoprofiel
Amnestische stoornissen DSM-IV amnestische stoornis
A) geheugenstoornis (onvermogen nieuwe info te leren of oude info op te halen)
B) de geheugenstoornis veroorzaakt in belangrijke mate lijden op sociaal of beroepsmatig niveau C) de geheugenstoornis komt niet uitsluitend voor bij een delirium of dementie
Kenmerkend is dat een patiënt wel onmiddellijk nieuwe informatie kan reproduceren (registreren), maar niet meer na enkele minuten (anterograde amnesie). Als gevolg hiervan is desoriëntatie in plaats en tijd niet ongewoon. Hiaten in het geheugen worden vaak opgevuld met confabulaties. De amnesie betreft vooral het declaratieve (expliciete) geheugen en in mindere mate het procedurele (impliciete) geheugen.
Classificatie amnestisch syndroom:
- door somatische aandoening - door een middel
Oorzaken:
- langdurig alcoholmisbruik met thiamine (vit. B1) deficiëntie - hersentrauma
- tumoren - CVA’s
- HSV-encefalitis
- postanoxische encefalopathie - Wernicke encefalopathie
- bloedingen in corpora mammillaria, centrale hersenstam en rond de derde ventrikel - trias van: oogmotoriekstoornissen (abducensparese en nystagmus), ataxie en bewustzijnsstoornissen
- oorzaak: vit. B1 (thiamine) tekort, behandeling met thiamine-injecties - Syndroom van Korsakov
- amnestisch syndroom dat vaak na een Wernicke encefalopathie achterblijft (60%) - stoornissen in anterograde episodische (persoonlijke gebeurtenissen) geheugen - gestoorde oriëntatie in tijd, plaats en persoon
- confabulaties
- wanneer dit syndroom volgt op een Wernicke encefalopathie, zijn thiamine-injecties nuttig.
Het syndroom kan ook onafhankelijk ontstaan, injecties zijn dan minder effectief.
Behandeling van een amnestisch syndroom door alcoholmisbruik omvat ook een gerichte aanpak om de alcoholafhankelijkheid te verminderen, naast thiamine-injecties.
ZSO-6: Psychotische stoornissen. Hfdstk. 9 leerboek psychiatrie
Psychotische stoornissen hebben als kenmerk dat ze één of meer van de volgende symptomen hebben:
- wanen - hallucinaties
- desorganisatie van het gedrag Classificatie
- schizofrenie
- schizofreniforme stoornis - schizoaffectieve stoornis - waanstoornis
- kortdurende psychotische stoornis - gedeelde psychotische stoornis
- psychotische stoornis door somatische aandoening - psychotische stoornis door een middel
Schizofrenie DSM-IV
A) een maand lang ten minste twee van de volgende symptomen:
- wanen - hallucinaties
- onsamenhangende spraak
- ernstig chaotisch of katatoon gedrag - negatieve symptomen
B) vanaf het begin van de stoornis er voor het grootste deel van de tijd sprake van belangrijke beperkingen en disfunctioneren in één of meerdere gebieden (sociaal, werk etc.)
C) duur van ten minste zes maanden Positieve symptomen:
- wanen: oncorrigeerbaar, vaste en stellige overtuiging, niet passend bij (sub)cultuur - hallucinaties: visueel, akoestisch, olfactoir, tactiel, inwendige sensaties
- onsamenhangende spraak: stoornis in de organisatie van het denken incoherent, onlogische samenhang, neologisme, concretisme (dingen letterlijk nemen)
- chaotisch of katatoon gedrag: stoornis in de organisatie van het gedrag katatonie: stupor, katalepsie, echolalie/echopraxie, stereotypieën
Negatieve symptomen:
- affectieve vervlakking - sociaal terugtrekgedrag - apathie
- spraakarmoede
- gaan vaak gepaard met cognitieve stoornissen, planning en uitvoering van complexe taken en werkgeheugen
5 subtypen van schizofrenie
Paranoïde type Preoccupatie met wanen en/of hallucinaties van het paranoïde type Gedesorganiseerde type Aanwezigheid van onsamenhangende spraak, chaotisch gedrag en
vlak of inadequaat affect
Katatone type Aanwezigheid van motorische onbeweeglijkheid, overmatige motorische activiteit, extreem negativisme, mutisme, vreemde willekeurige bewegingen, echolalie of echopraxie
Ongedifferentieerde type Een combinatie van enkele symptomen van bovenstaande types Resttype Er is sprake geweest van een volledige psychotische episode, maar
momenteel zijn er geen positieve symptomen, alleen vreemde overtuigingen of ongewone zintuigelijke ervaringen
Schizofreniforme stoornis DSM-IV
A) voldoet aan criterium A voor schizofrenie (positieve en negatieve symptomen)
B) een episode van de stoornis duurt minstens een maand maar minder dan zes maanden
Het functioneren keert na het verdwijnen van de symptomen terug tot het premorbide niveau. Ca.
70% van de patiënten blijkt later alsnog te voldoen aan de criteria voor schizofrenie.
Schizoaffectieve stoornis DSM-IV
A) symptomen van schizofrenie (criterium A) vallen samen met een stemmingsepisode (depressie of manie)
B) voorafgaand aan de gecombineerde stoornissen is er een periode van ten minste twee weken waarin alleen sprake is van schizofreniesymptomen.
C) de stemmingsstoornis maakt een belangrijk deel uit van de totale stoornis.
Wanneer een patiënt alleen last van psychotische symptomen tijdens de stemmingsepisode is er sprake van een bipolaire stoornis.
Waanstoornis DSM-IV
A) ten minste gedurende één maand geen bizarre wanen, d.w.z. dat ze betrekking hebben op situaties die in het echte leven kunnen gebeuren (achtervolgingswaan bijvoorbeeld)
B) er is niet voldaan aan criterium A van schizofrenie (negatieve symptomen) C) het functioneren is niet duidelijk beperkt en het gedrag is niet bizar
Patiënten met een waanstoornis voelen zich vaak tekortgedaan of benadeeld door instanties, antipsychotica worden vrijwel nooit geaccepteerd en werken vaak ook niet. Het opbouwen van een therapeutische relatie gaat lastig, de patiënten zoeken vaak ook geen behandeling
Kortdurende psychotische stoornis DSM-IV
A) ten minste een van de volgende symptomen:
- wanen - hallucinaties
- onsamenhangende spraak
- ernstig chaotisch of katatoon gedrag
B) de stoornis duur minstens een dag en niet langer dan een maand
Na de episode volgt volledig herstel bij een kortdurende psychose. Het volgt vaak op een belastende gebeurtenis en met kortdurende medicatie en therapie worden veel patiënten geholpen.
Gedeelde psychotische stoornis = folie à deux
Personen die nauw met een psychotische patiënt in contact staan kunnen een waan overnemen. De waan verdwijnt weer wanneer dit contact verbroken wordt.
Diagnostiek psychotische stoornis
De diagnose wordt gesteld op basis van anamnese en psychiatrisch onderzoek. Het kan moeilijk zijn om met een patiënt in gesprek te komen in de acute fase. Daarnaast heeft de patiënt ook geen ziektebesef en zullen ze vaak niet snel hulp zoeken.
Een inadequaat affect is opvallend. Belangrijk om na te gaan bij de differentiële diagnose is een somatische aandoening voor de psychotische stoornis:
Door somatische aandoening DSM-IV
A) opvallende hallucinaties of wanen veroorzaken klinisch belangrijk lijden of beperkingen in het functioneren
B) er zijn aanwijzingen vanuit anamnese, lichamelijk onderzoek of laboratoriumuitslagen dat de stoornis veroorzaakt wordt door een somatische aandoening
Centraal zenuwstelsel CVA
Dementie of delier
Doofheid, beschadiging gehoorzenuw Epilepsie
Infectie encefalopathie Migraine
Ruimte innemend proces Trauma capitis
Ziekte van Huntington
Hormonale aandoeningen Hypoadrenocorticisme
Hyper- en hypothyreoïdie Hyper- en hypoparathyreoïdie
Tractus digestivus Leverziekten
Tractus uropoeticus Nierziekten
Auto-immuunziekten Lupus erythematodes
Door een middel DSM-IV
A) opvallende hallucinaties of wanen veroorzaken klinisch belangrijk lijden of beperkingen in het functioneren
B) de symptomen zijn ontstaan binnen één maand na het gebruik of onthouding van een middel C) er zijn aanwijzingen vanuit anamnese, lichamelijk onderzoek of laboratoriumuitslagen dat de stoornis veroorzaakt wordt door een middel
Gebruik en intoxicatie
Alcohol en drugs Alcohol
Amfetaminen Cocaïne Cannabis Fencyclidine LSD
Geneesmiddelen Analgetica
Anticholinergica Antidepressiva Antihypertensiva
Aniparkinsonmiddelen ( toename dopamine) Antipsychotica
Cytostatica Corticosteroïden
Toxische stoffen Zenuwgassen
Koolmonoxide en kooldioxide Vluchtige stoffen (benzine, verf etc.) Onthouding
Alcohol en drug Alcohol
Geneesmiddelen Benzodiazepinen
De incidentie van schizofrenie ligt op 0.2% en de life-time prevalentie op 1%. Mannen zijn vaker geaffecteerd dan vrouwen en de aanvangsleeftijd voor mannen ligt tussen de 15-25 en voor vrouwen op 25-35 jaar. Vaak wordt middelmisbruik gezien bij mensen die schizofrenie ontwikkelen.
Risicofactoren ontwikkeling schizofrenie - geboren in de winter of stad
- prenatale influenza of rubella of neonatale infectie
- ondervoeding in het eerste trimester van de zwangerschap
- stress bij zwangere moeder (overlijden naaste, oorlog, ongewenstheid kind, depressie moeder) - rhesusincompatibiliteit
- hypoxiegerelateerde problemen tijdens zwangerschap/geboorte - perinatale hersenbeschadiging
- pre-eclampsie
- sociale factoren (migratie, bevolkingsdichtheid) Behandeling schizofrenie
- farmacologisch
- antipsychotica (70% van de patiënten klachtreductie) - anticholinergica (tegen EPS)
- mogelijkheid om in depotvorm antipsychotica toe te dienen (bij ontherapietrouwheid) - lorazepam bij katatonie, ECT bij ernstige levensbedreigende situaties
- clozapine bij Parkinsonisme - psychologische behandeling
- psychoeducatie (zowel patiënt als directe omgeving) - sociale vaardigheidstraining
- gezinsgesprekken - cognitieve therapie
Positieve symptomen zijn beter te behandelen dan negatieve symptomen. Recidieven of
exacerbaties treden op bij 75% van de patiënten. Bij zo’n 15% verdwijnen symptomen op den duur in zijn geheel.
Ongunstige factoren op het beloop:
- sluipend begin
- afwezigheid van uitlokkende factoren - begin op jonge leeftijd
- slecht premorbide functioneren - negatieve symptomen
- afwezigheid van depressieve symptomen - positieve familieanamnese
ZSO-7 Stemmingsstoornissen. Hfdstk. 10 leerboek psychiatrie
Onder de stemmingsstoornissen vallen unipolaire en bipolaire stoornissen. De classificatie volgens de DSM-IV is als volgt:
- depressieve stoornis (eenmalig, recidiverend, licht of matig/ernstig) - dysthyme stoornis
- bipolaire-I stoornis - bipolaire-II stoornis - cyclothyme stoornis
- stemmingsstoornis door een somatische aandoening - stemmingsstoornis door een middel
Depressieve stoornis DSM-IV
A) ten minste 5 van de volgende symptomen zijn bijna elke dag aanwezig binnen dezelfde periode van 2 weken en ten minste een van de eerste twee symptomen is aanwezig
- depressieve stemming (kan bij kinderen of adolescenten prikkelbare stemming zijn) - interesseverlies/plezierverlies
- gewichtsveranderingen (+ of -) - insomnia of hypersomnia
- psychomotorische agitatie of remming - vermoeidheid of verlies van energie
- waardeloosheidsgevoel of buitensporige/onterechte schuldgevoelens - verminderd vermogen tot nadenken of concentratie
- terugkerende gedachten over dood/suïcide of suïcidepoging
B) de symptomen kunnen niet aan een andere stemmingsstoornis toegeschreven worden C) de symptomen kunnen niet beter toegeschreven worden aan een psychotische stoornis De somberheid van een depressie wordt vaak anders ervaren dan gewoon verdriet, gevoel van ellendigheid, hopeloosheid, angst en prikkelbaarheid zijn veelvoorkomend. Anhedonie, geen plezier meer hebben in vroegere hobby’s etc., is veel voorkomend net als apathie. Anhedonie kan ook doorslaan tot het helemaal niks meer voelen.
Depressie gaan vaak gepaard met lichamelijke klachten: moeheid, slapeloosheid,
eetlustvermindering, gewichtsverlies, obstipatie, libidoverlies, en amenorroe bij vrouwen Cognitieve symptomen liggen vooral op het gebied van concentratie, geheugen en oordeelsvermogen. Er is een preoccupatie met waardeloosheidsgevoel.
Conatieve functies kunnen bij matig/ernstige depressies ook herkenbaar zijn: vertraagde motoriek, verminderde mimiek, armoede aan spontane bewegingen, ineengezakte houding, terneergeslagen blik en vertraagde, monosyllabische antwoorden. Stupor kan ook voorkomen. Psychomotore agitatie uit zich in rusteloosheid, ijsberen en handenwringen.
Dysthyme stoornis DMS-IV
A) chronische depressieve stemming die vaker wel dan niet aanwezig is en die ten minst twee jaar aanhoudt (één jaar bij kinderen en adolescenten)
B) de symptomen zijn niet zo ernstig of invaliderend als bij een depressieve stoornis en hebben twee of meer van de volgende kenmerken
- slechte eetlust of te veel eten - insomnia of hypersomnia - weinig energie of vermoeidheid - gering gevoel van eigenwaarde
- slechte concentratie of moeilijkheden om tot een besluit te komen - gevoelens van hopeloosheid
De diagnose van een depressieven en dysthyme stoornis is geheel gebaseerd op anamnese. De presentatie van depressieve stoornissen bij de huisarts is vaak in de vorm van niet-specifieke lichamelijke klachten.
Depressieve stoornissen worden onderverdeeld in subtypes:
Post-partum begin De depressieve episode begint binnen 4 weken post- partum. Moeder-kindrelatie dient bewaakt te worden.
Antidepressiva zijn aangewezen, maar dezen worden uitgescheden in de moedermelk.
Seizoensgebonden patroon Er is een verband tussen het begin van de depressieve episode en periode van het jaar. Typisch zijn herfst en winter, grotere behoefte aan slaap, verlammende
vermoeidheid, meer eetlust en/of gewichtstoename (denk aan eekhoorns winterslaap, veel eten dik)
Melancholische (vitale) kenmerken Verlies van plezier in alle activiteiten, geen
stemmingsverbetering na positieve gebeurtenis, andere emoties dan verdriet op de voorgrond dagschommelingen (’s ochtends slechter), vroeg wakker, psychomotorische agitatie of remming, schuldgevoelens. Als behandeling TCA.
Psychotische kenmerken Stemmingscongruente wanen (schuldwaan, zondewaan, armoedewaan, hypochondrische waan). Bij behandeling mogelijk antipsychoticum toevoegen bij een TCA
Atypische kenmerken Reactiviteit van de stemming in combinatie met somatische symptomen als gewichtstoenamen, hypersomnia, dodelijke vermoeidheid en overgevoeligheid voor intermenselijke afwijzing. Bij behandeling kan een MAO-remmer aangewezen zijn
Stemmingsstoornis door somatische aandoening DMS-IV
A) depressieve stemming of duidelijk verminderde interesse of plezier in bijna alle activiteiten wat leidt tot klinisch belangrijke beperkingen in het sociaal en beroepsmatig functioneren of tot duidelijk lijden
B) er zijn aanwijzingen vanuit anamnese, lichamelijk onderzoek of laboratoriumuitslagen dat de stoornis een somatische oorzaak heeft
Centraal zenuwstelsel CVA, ruimte innemend proces, MS, partiële epilepsie, slaapapneu, trauma capitis, Alzheimer, Parkinson
Hormonale en stofwisselingsziekten DM, hyper- en hypothyreoïdie,
hyperparathyreoïdie, hypopituïtarisme, vit. B12 tekort, Addison, Cushing
Auto-immuunziekten Lupus erythematodes, RA
Infecties Hepatitis, hiv, influenza, syfilis, toxoplasmose,
Pfeiffer
Overig Anemie, MCI, maligniteit buiten de hersenen
Stemmingsstoornis door een middel DSM-IV
A) depressieve stemming of duidelijk verminderde interesse of plezier in bijna alle activiteiten wat leidt tot klinisch belangrijke beperkingen in het sociaal en beroepsmatig functioneren of tot duidelijk lijden
B) de symptomen zijn ontstaan binnen een maand na gebruik van of onthouding van een middel C) er zijn aanwijzingen vanuit anamnese, lichamelijk onderzoek of laboratoriumuitslagen dat de stoornis veroorzaakt wordt door een middel
Gebruik en intoxicatie
Geneesmiddelen Anticholinergica, cimetidine, corticosteroïden, cytostatica, indomethacine, methyldopa, OAC, reserpine
Toxische stoffen Insecticiden, zware metalen (thallium, kwik) Onthouding
Alcohol en drugs Alcohol, amfetaminen, cocaïne, nicotine
Geneesmiddelen benzodiazepinen
Behandeling van stemmingsstoornissen door middelen bestaat uit het afbouwen en zo nodig staken.
Klachten veroorzaakt door onthouding dienen tegengegaan te worden door langzamer afbouwen met zo nodig symptoombestrijding.
DD stemmingsstoornissen - angststoornissen
- schizofrenie - dementie
- persoonlijkheidsstoornissen
De life-timeprevalentie van depressieve stoornis is 15% en dysthyme stoornis 6%. Vrouwen hebben 2x zo vaak depressieve stoornissen dan mannen. Kwetsbaarheid voor depressie is voor een belangrijk deel erfelijk bepaald. Omgevingsfactoren spelen ook een belangrijke rol: stressvolle gebeurtenissen, lichamelijke frailty etc.
Een groot deel van de depressieve patiënten heeft een verhoogd cortisol of verminderde gevoeligheid van de glucocorticoïdreceptor. Afwijkend stressregulatie systeem uit zich in
hyperactiviteit van de HPA-as. Daarnaast kan een stoornis in monoaminen bijdragen aan depressieve klachten.
Behandeling:
- psychoeducatie is de eerste stap folder, patiëntvereniging, voorlichting
- advies over goed dagritme aanhouden, voldoende te bewegen en geen alcohol/drugs te gebruiken - bij blijvende klachten of matig/ernstige depressie specifieke behandeling geïndiceerd
- psychotherapie
- eventuele toevoeging van/vervanging met antidepressiva - controle op therapietrouwheid van belang
Stappenplan farmacotherapie Praktijk:
- SSRI/TCA/SNRI SNRI of SSRI
- switch naar andere groep, diagnose heroverwegen TCA
- additie lithium (m.n. aan TCA) toevoeging lithium
- klassieke MAO-remmer MOA-remmer
- ECT ECT
NB: klinische patiënt eerste keuze TCA
Na herstel depressie is continuering van medicatie nodig (6mnd). ECT is effectief bij zo’n 60% van de therapieresistente patiënten. Het is eerste keus behandeling bij levensbedreigende situaties. Het effect bij deze niet-voorbehandelde groep is 90%. ECT zorgt voor een gegeneraliseerd insult, vindt klinisch plaats 2 maal per week onder kortdurende narcose gecombineerd met spierverslapping.
Bijwerkingen zijn tijdelijke amnesie, hoofdpijn, spierpijn en misselijkheid.
Bij CGT vinden gedachte-uitdagingen en gedragsexperimenten plaats. Daarnaast houden patiënten ook vaak een dagboek bij.
Bij IPT ligt de focus op het sociaal leven, interpersoonlijke relaties etc.
Bipolaire stemmingsstoornissen
Bipolaire stoornissen worden gekenmerkt door recidiverende, afwisselend optredende klachten van depressie, manie, hypomanie gekenmerkt door tussenliggende periode met symptoomvrijheid.
Binnen de bipolaire stoornissen zijn 3 subtypes te onderscheiden:
- bipolaire-I stoornis: manie en depressie - bipolaire-II stoornis: hypomanie en depressie
- cyclothyme stoornis: hypomanische en depressieve symptomen Manische episode
DSM-IV
A) duidelijk herkenbare periode met abnormale en voortdurend verhoogde of prikkelbare stemming met expansief gedrag, die ten minste een week duurt
B) drie of meer van de volgende symptomen aanwezig:
- grootheidsideeën
- verminderde behoefte aan slaap - spraakzaamheid
- verhoogde afleidbaarheid
- toeneming van doelgerichte activiteit
- overmatig bezighouden met aangename activiteiten, met grote kans op pijnlijke gevolgen
C) de stoornis veroorzaakt duidelijke beperkingen in sociaal en beroepsmatig aspect, maakt opname in een ziekenhuis noodzakelijk om schade aan zichzelf of anderen te voorkomen, of er zijn
psychotische kenmerken.
Hypomane episode
A) duidelijk herkenbare periode met voortdurend verhoogde of prikkelbare stemming met expansief gedrag die ten minste 4 dagen duurt en die duidelijk verschilt van de niet-depressieve episodes B) drie op meer van de volgende symptomen aanwezig:
- grootheidsideeën
- afgenomen behoefte aan slaap - spraakzaamheid
- verhoogde afleidbaarheid
- toeneming van doelgerichte activiteit
- overmatig bezighouden met aangename activiteiten, met grote kan op pijnlijke gevolgen C) er zijn geen duidelijk beperkingen in sociaal of beroepsmatig functioneren, er is geen ziekenhuisopname nodig, er zijn geen psychotische symptomen aanwezig.
Depressieve stemming bij een unipolaire en bipolaire stoornis verschillen in wezen niet van elkaar.
Kenmerkende symptomen die pleiten voor bipolaire depressie zijn:
- snel begin en snel einde van een episode - korte episoden (<2 weken)
- psychotische kernmerken - atypische kenmerken
- psychomotorische retardatie en anergie - hypersomnia
- stemmingslabiliteit
- ongunstige respons op antidepressiva - gunstige respons op lithium
Diagnose berust op anamnese en psychiatrisch onderzoek. Diagnosestelling tijden een manische episode is vrij gemakkelijk, soms blijken depressieve episodes toch een bipolair karakter te hebben.
Manische stemmingsstoornis door somatische aandoening DSM-IV
A) verhoogde, expansieve of prikkelbare stemming die leidt tot klinisch belangrijke beperkingen in het sociaal en beroepsmatig functioneren of tot duidelijk lijden.
B) er zijn aanwijzingen vanuit anamnese, lichamelijk onderzoek of laboratoriumuitslagen voor een somatische oorzaak
Centraal zenuwstelsel CVA, MS, ruimte innemend proces, postencefalitisch parkinsonisme,
temporaalkwabepilepsie, trauma, Huntington, fronto-temporale dementie (Pick)
Hormonale en stofwisselingsziekten Hyperthyreoïdie, pellagra (vit. B3 tekort), vit.
B12 deficiëntie, ziekte van Wilson (koperopstapeling)
Tractus uropoeticus Hemodialyse, uremie
Infectieziekten Influenza
Divers carcinoïdsyndroom
Manische stemmingsstoornis door een middel DMS-IV
A) verhoogde, expansieve of prikkelbare stemming die leidt tot klinisch belangrijke beperkingen in het sociaal en beroepsmatig functioneren of tot duidelijk lijden
B) de symptomen zijn ontstaan binnen een maand na gebruik van of onthouding van een middel C) er zijn aanwijzingen vanuit anamnese, lichamelijk onderzoek of laboratoriumuitslagen dat de stoornis veroorzaakt wordt door een middel
Gebruik en intoxicatie
Alcohol en drugs Amfetamine, cocaïne, phencyclidine
Geneesmiddelen Antidepressiva, baclofen, bromide,
bromocriptine, glucocorticoïden, isoniazide, levodopa, steroïden, sympathicomimetica, yohimbine
Behandeling van stemmingsstoornissen door middelen, bestaat uit het afbouwen en zo mogelijk staken van het middel. Klachten door onthouding dienen behandeld te worden met trager afbouwen en zo nodig symptoombestrijding.
Prevalentie bij mannen en vrouwen is gelijk voor bipolaire stoornissen. De aanvangsleeftijd ligt bij het merendeel tussen de 15 en 25 jaar. De erfelijkheid wordt geschat op 85%. In de hersenen wordt verondersteld dat vooral de neuronale circuits in het mesolimbisch systeem en subcorticale
hersendelen een rol spelen in de neurobiologie.
Psychologische factoren werken vaak luxerend voor het ontstaan van een episode. Daarbij wordt gedacht dat verstoring van het circadiane ritme een belangrijke luxerende factor is. Het behavoiral activation system wordt gedacht overmatig te reageren op simulerende prikkels (manie/hypomanie) en het behavoiral inhibition system wordt gedacht overmatig te reageren op inhiberende prikkels (depressie). Het rapid cycling type reageert minder goed op medicatie, AD hier afgeraden.
Behandeling - manie:
- antidepressivum staken (!)
- stemmingsstabilisator (lithium 0.8-1.2 mmol/L, carbamazepine, valproïnezuur) - antipsychotica
- benzodiazepinen - rustprogramma - bipolaire depressie:
- stemmingsstabilisator (lithium)
- antidepressiva (i.c.m. stemmingsstabilisator) - atypische antipsychotica
- profylactische fase:
- stemmingsstabilisator, (lithium onderhoudsdosis: 0.6-0.8 mmol/L) - CGT
Psychotherapie bestaat vooral uit psychoeducatie, met name toepasbaar in de stabiele fase.
Corrigeren van disfunctionele opvattingen, bevorderen van een regelmatig leefstijl en het hanteerbaar maken van interpersoonlijke problemen behoren ook tot de opties. Ook zelfmanagement en gezinstherapie kent zijn plaats binnen de behandeling.
ZSO- 8: Angststoornissen. Hfdstk 11. Leerboek psychiatrie
Van pathologische angst wordt gesproken wanneer er (buitenproportioneel) angstig op een
dagelijkse ervaring gereageerd wordt. Van angststoornis wordt gesproken wanneer de angst klinisch relevant is.
Classificatie van angststoornissen volgens de DSM-IV - paniekstoornis zonder agorafobie
- paniekstoornis met agorafobie
- agorafobie zonder paniekstoornis in de VG - specifieke fobie
- sociale fobie (sociale angststoornis) - obsessieve-compulsieve stoornis - posttraumatische stressstoornis - acute stressstoornis
- gegeneraliseerd angststoornis
- angststoornis door een somatische aandoening - angststoornis door een middel
Criteria voor een paniekaanval DSM-IV
Een begrensde periode van intense angst of gevoel van onbehagen, waarbij ten minste vier van de volgende symptomen plotseling ontstaan, die binnen tien minuten een maximum bereiken:
- pijn of onaangenaam gevoel op de borst - gevoel van ademnood of verstikking - naar adem snakken
- hartkloppingen, bonzend hart of versnelde hartactie - transpireren
- opvliegers of koude rillingen - misselijkheid of buikklachten - trillen of beven
- paresthesieën (verdoofd gevoel of tintelingen)
- gevoel van duizeligheid, onvastheid, licht in het hoofd of flauwte - derealisatie of depersonalisatie
- angst de zelfbeheersing te verliezen of gek te worden - angst dood te gaan
Minstens 10% van de algemene bevolking maakt wel eens een paniekaanval mee, van een stoornis wordt pas gesproken wanneer onverwachte paniekaanvallen zich blijven herhalen en er gerustheid ontstaat over een volgende aanval.
Paniekstoornis zonder agorafobie DSM-IV
A) recidiverende, onverwachte paniekaanvallen
B) na ten minste één van de aanvallen was er gedurende één maand of langer sprake van de volgende drie criteria:
- voortdurende ongerustheid over het krijgen van de volgende aanval - bezorgdheid over de verwikkelingen of de consequenties van de aanval - een belangrijke gedragsverandering in samenhang met de aanval C) afwezigheid van agorafobie
D) de paniekstoornis veroorzaakt in belangrijke mate lijden of beperkingen in het functioneren
