Methemoglobinemie is een zeldzame aan- doening die wordt gekarakteriseerd door hoge spiegels methemoglobine in het bloed.
Dit treedt op wanneer het ijzeratoom van hemoglobine geoxideerd wordt van Fe(II) tot Fe(III). Hemoglobine is een tetrameer eiwit, opgebouwd uit twee paar polypeptides, met in elk polypeptide een heemmolecuul. Elk heemmolecuul bevat een ijzeratoom en kan een zuurstofmolecuul binden. Methemo- globine is hemoglobine waarvan het ijzeratoom geoxideerd is tot Fe(III) en kan geen zuurstof binden. Methemoglobine is daardoor niet meer beschikbaar voor zuurstoftransport. Hierdoor
kan zuurstoftekort in de weefsels ontstaan [1].
Methemoglobine wordt elke dag in het lichaam gevormd als gevolg van oxidatieve stress met een snelheid van 3% per dag. Verschillende beschermingsmechanismen zorgen ervoor dat de methemoglobineconcentratie beneden de 1,5% blijft. Het belangrijkste is het enzym cytochroom B5-reductase. Dit zorgt ervoor dat Fe(III) gereduceerd wordt naar Fe(II) met behulp van het co-enzym NADH [1;2].
Veroorzakers
Methemoglobinemie kan erfelijk bepaald zijn of het gevolg zijn van blootstelling aan toxische stoffen zoals nitraten, nitrieten, lokaalwerkende anesthetica, nitroglycerine en dapson. Vaak zijn deze geneesmiddelen niet zelf de veroorzaker van de methemo- globinemie, maar de vrije radicalen die bij het metabolisme van deze middelen worden gevormd [3]. Erfelijke methemoglobinemie is zeldzaam en wordt meestal veroorzaakt door een cytochroom B5-reductasedeficiëntie.
Verworven methemoglobinemie komt vaker voor. Veroorzakende middelen versnellen de aanmaak van methemoglobine met als gevolg dat de beschermingsmechanismen tekort- schieten [2].
Veel regelmatig gebruikte geneesmiddelen kunnen methemoglobinemie veroorzaken.
Dapson en prilocaïne zijn de best bestudeer- de middelen en worden het vaakst in verband gebracht met de aandoening [1,4]. Dapson is een antimicrobieel middel dat wordt gebruikt
Staken behandeling eerste stap bij optreden methemoglobinemie
Auteurs Corine Ekhart, Florence van Hunsel
Bijwerking 23 keer gemeld bij Lareb
Bijwerkingencentrum Lareb ontving de afgelopen jaren 23 meldingen van methemoglobinemie, een zeldzame aandoening die wordt gekenmerkt door hoge spiegels methemoglobine in het bloed. Verschillende
geneesmiddelen werden als verdacht opgegeven, waaronder dapson, lidocaïne/prilocaïne-crème en prilocaïne. Onmiddellijk stoppen met de behandeling was noodzakelijk.
CYANOSE IS VAAK HET EERSTE SYMPȀ TOOM VAN METHEMOGLOBINEMIE. DIT TREEDT OP BIJ METHEMOGLOBINEȀ 63,(*(/6!
Foto James Heilman MD
|
22
Pharm weekbl 7 september 2018;153–36
|
T O X I C O L O G I E M E T H E M O G L O B I N E M I E
bij de behandeling van dermatitis herpetifor- mis en lepra. Prilocaïne is een lokaal werkend anestheticum [5].
Verschillende factoren kunnen het risico op methemoglobinemie verhogen. Comorbiditei- ten die zorgen voor een verminderd zuurstof- transport, zoals anemie, hartziekten en long- ziekten (COPD, pneumonie) kunnen ervoor zorgen dat een lage methemoglobinespiegel al problematisch kan worden. Jonge kinde- ren zijn ook gevoeliger voor het ontstaan van methemoglobinemie omdat foetaal hemoglo- bine veel gemakkelijker tot methemoglobine wordt omgezet dan volwassen hemoglobine.
Daarnaast hebben jonge kinderen ook lagere spiegels van cytochroom B5-reductase in hun rode bloedcellen gedurende de eerste vier le- vensmaanden, waardoor zij minder capaciteit hebben om methemoglobine te reduceren [3].
Bij gezonde personen correleren symptomen van methemoglobinemie, over het alge- meen, met de methemoglobinespiegels in het bloed. Cyanose is vaak het eerste symp- toom van methemoglobinemie. Dit treedt op bij methemoglobinespiegels >10%. Als methemo globinespiegels verder stijgen, ont- staan symptomen als dyspnoe, hoofdpijn en duizeligheid. Concentraties methemoglobine
> 50% kunnen leiden tot aritmieën, acido- se, epileptische aanvallen, coma en kunnen uiteindelijk fataal zijn [1].
Vroegtijdige herkenning van methemoglo- binemie is essentieel, omdat staken van het veroorzakende middel de eerste stap is in de behandeling. In milde gevallen van methe- moglobinemie zal dit al voldoende zijn. Verder kan het nodig zijn 100% zuurstof toe te die- nen. In ernstigere gevallen zal toediening van methyleenblauw (1-2 mg/kg intraveneus) no- dig zijn. Methyleenblauw is echter niet werk- zaam bij patiënten met een glucose-6-fosfaat- dehydrogenase (G6PD)-deficiëntie[1;2].
Bijwerkingencentrum Lareb heeft 23 mel-
dingen van methemoglobinemie ontvangen.
Verschillende geneesmiddelen werden hier- bij als verdacht opgegeven: dapson (n=7), lidocaïne/prilocaïne-creme (n=5), prilocaïne (n=4), primaquine (n=2), lidocaïne (n=1), paracetamol (n=1), paracetamol/chloorfenira- mine/fenylefrine en ibuprofen (n=1), sildenafil (n=1) en chloorhexidine 0,5% in ethanol 70%
(n=1).
Alle leeftijden
Bij vier van de vijf meldingen van methemo- globinemie bij gebruik van lidocaïne/prilocaïne- crème was sprake van een overdosering. Deze vier meldingen zijn eerder in het Pharmaceu- tisch Weekblad beschreven [6]. Methemoglobi- nemie werd zowel bij mannen als bij vrouwen gemeld. Ook trad de methemoglobinemie op bij alle leeftijden: van pasgeborenen tot een patiënt van 76 jaar. De mediane leeftijd bij deze meldingen was 31 jaar.
De methemoglobinemie trad snel op, bij de meeste patiënten binnen enkele uren tot dagen. Gemeten methemoglobinepercen- tages varieerden van 10% tot 51%. Bij de meeste patiënten werd behandeling met het verdachte geneesmiddel gestaakt, kregen zij zuurstof toegediend en/of werden behandeld met methyleenblauw. In een enkel geval was staken van het verdachte geneesmiddel en een afwachtend beleid afdoende.
Casus: vrouw is misselijk en kortademig
Een vrouw van in de zeventig gebruikt dapson tweemaal daags 100 mg voor oculair cicatricieel pemphigoïd. Na twaalf dagen krijgt zij last van misse- lijkheid en perifere cyanose. Verder is ze kortademig.
Bij opname in het ziekenhuis is de zuurstofsaturatie 16% en de methemo- globinespiegel 12,4%. Dapson wordt gestaakt. Na behandeling met zuur- stof, methyleenblauw en vitamine C herstelt de patiënt. De apotheker van de patiënt meldt de casus aan Lareb.
Symptomen afhankelijk van methemoglobinespiegel
methemoglobineconcentratie (%) symptomen
<10 geen
10-20 cyanose van huid en lippen
20-30 angst, hoofdpijn, dyspnoe d’effort
30-50 moeheid, verwardheid, duizeligheid, tachypneu of
dyspneu, palpitaties, pijn op de borst
50-70 coma, epileptische aanvallen, aritmieën, acidose
>70 dood
Corine Ekhart, apotheker, en Flo- rence van Hunsel, apotheker-epi- demioloog, zijn beiden werkzaam bij Bijwerkingencentrum Lareb.
Zie voor de literatuurreferenties:
pw.nl.
DE SYMPTOMEN DIE OPTREDEN BIJ DE METHEMOGLOBINECONCENTRATIES IN HET BLOED [2].
SOMS IS HET NODIG 100%
ZUURSTOF TOE TE DIENEN
23
Pharm weekbl 7 september 2018;153–36
