Disclosure belangen NHG spreker

(1)

(2)

Disclosure belangen NHG spreker

Nico Heesbeen-de Hoen Donna Lenders

(Potentiële)

belangenverstrengeling

geen geen

Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties met bedrijven

geen geen

Sponsoring of onderzoeksgeld

Honorarium of andere (financiële) vergoeding Aandeelhouder

Andere relatie, namelijk …

geen geen

(3)

De dokter als dealer

Zin & onzin van opiaten bij chronische pijn (en wat dan wel te doen)

Workshop door:

Nico Heesbeen – de Hoen, psychiater, Zuyderland Medisch Centrum

& Donna Lenders, huisarts Medisch Centrum West Kerkrade

(4)

(5)

Iatrogeen

Pijn Zelfvernietiging, verkeerde coping

Geen affiniteit mee/ komt niet voor / geen ervaring mee Oxynorm, oycodon (medicatie)

Heroïne (drugs)

Wie? Hoe? Verborgenheid

Heftig en complex

Heftig / Lastig Oh nee!

Waar beginnen we?

Medelijden Pech / afkeer

Hopeloos

Angst

Emoties/ gedachten bij psychiaters/huisartsen denkend aan de term:

Opiaatverslaving

Combinatie van diagnosen Extra kwetsbaar

Zorgwekkend, ernstig Amerikaanse toestanden

Ziek / onthouding Teloorgang

(6)

Take Home Messages - 1

✓ Chronische pijn is een veelvoorkomend en vaak complex probleem en verdient een multidisciplinaire aanpak en (specialistische?) behandeling

✓ Opiaten kennen een zeer beperkte plaats met een beperkte duur en uitgesproken bij-effecten en risico’s, zeker bij hoog-risico populaties die redelijk goed te

identificeren zijn

✓ Actieve behandeling richting een ‘goed’ effect (bijv. ±50% pijnreductie) leidt vaker tot latere succesvolle tapering, waarbij een beperkte duur (±3 maanden) te adviseren is

(7)

Take Home Messages - 2

✓ Er zijn goede alternatieven beschikbaar en bereikbaar voor en voorbij inzet van opiaten, zowel binnen de huisartspraktijk zelf als ook in de tweede lijn

✓ Onze artseneed, waarin centraal ‘gij zult niet schaden’ staat, mag meer leidend zijn bij deze moeizame problematiek, maar vraagt moed en doorzettingsvermogen aan beide kanten van de behandeltafel: “Mag je nee zeggen tegen een herhaalrecept?”

(8)

Leerdoelen Workshop

▪ Opdoen kennis van gebruik en risico’s opiaten

▪ Is er sprake van een ‘epidemie’?

▪ Wat adviseren NHG & VWS ?

▪ Van kennis naar kunde

▪ Terughoudendheid bij voorschrijven; risicogroepen

▪ Begeleide tapering

▪ Benadering van opiaat-geïnduceerde hyperalgesie

▪ Voorbij de eerste lijn: alternatieve opties

▪ Farmacotherapeutisch

▪ Non-farmacotherapeutisch

(9)

Naar de huisartsenpraktijk

▪ Wat zijn jullie belangrijkste ervaren hobbels/dilemma’s?

▪ Welke ‘probleemgebruikers’ herkennen jullie in de praktijk?

▪ Wie heeft er succeservaringen (eigen praktijk/samenwerking)?

(10)

Leerdoelen Workshop

▪ Opdoen kennis van gebruik en risico’s opiaten

▪ Van kennis naar kunde

▪ Terughoudendheid bij voorschrijven: risicogroepen

▪ Voorbij de eerste lijn: alternatieve opties

(11)

Waar hebben we het over?

“Chronische pijn is een persisterend, multifactorieel

gezondheidsprobleem waarbij lichamelijke, psychische en

sociale factoren in verschillende mate en wisselende onderlinge samenhang bijdragen aan de pijnbeleving, pijngedrag, ervaren

beperkingen in het dagelijks functioneren en ervaren

verminderde kwaliteit van leven”

(12)

Terug naar de patiënt

▪ 54 jaar man

▪ Werkzaam in de bouw als ZZP

▪ Hernia klachten lage rug nu al 2 maanden

▪ Wat doet u, wat schrijft u voor?

▪ Stel dhr heeft eerste infarct gehad op leeftijd van 50 en al 2 bypasses en diabetes mellitus?

▪ Stel dhr heeft een sliding hernia en ulcuslijden in de VG

▪ Stel dhr is niet werkzaam, maar heeft een uitkering en een

budgetbeheerder wegens schulden (gokken)

(13)

Is er sprake van een epidemie?

▪ In Nederland 18% matige tot zware chronische pijn (≈ 3miljoen NLers)

▪ Lage rugpijn 21%, schouderpijn 15%, nekpijn 14%

▪ 30-60% bezoekt huisarts

▪ 34-79% niet effectief behandeld

▪ Gem. 6,5 jaar last, leeftijd gem. 51 jaar, 60% vrouw

▪ 19% depressief, 7% andere stemmingsstoornis, 5% angststoornis

M. Bala - Epidemiology of chronic pain in the Netherlands, Kleijnen Systematic Reviews Ltd– York – United Kingdom, April 2011.

(14)

Is er sprake van een epidemie?

▪ In Nederland beperkt probleem t.o.v. de V.S.

▪ Opiaatverslaving dalend van 17.000 (2002) naar 12.000 (2013), vanaf 2012 weer stijgend richting 14.000 in 2015

▪ NL het laagst aantal probleemgebruikers per 10.000 inwoners van EU-15 + Noorwegen (13/10.000, vergelijking VS 65/10.000)

- Eerste Kamerbrief Blokhuis 8-2-2018 - NIVEL Nationale drugsmonitor 2017

- Opioid Prescription Patterns and Risk Factors Associated With Opioid Use in the Netherlands- Bedene - JAMA open 28-8-2019

- 2017 National Survey on Drug Use and Heatlh - SAMHSA Center for Behavioral Health Statistics and Quality 7-9-2018

(15)

Wat schrijven we voor?

▪ Gebruik sterk werkende opioïden:

▪ 2005 ±64.000 gebruikers

▪ 2017 536.228 gebruikers

▪ Evidentie voor effect bij chronische benigne pijn is zeer beperkt tot afwezig

Volkow, NEJM sept 2016; 374: 1253-1263,

Gaskell, Cochr Pain, Pall & Supp Care Group, july 2016, Gaskell, Cochr Pain, Pall & Supp Care Group sept 2016 NIVEL Nationale drugsmonitor 2017

(16)

Voorschriften opiaten sinds 2008 > verdrievoudigd

(17)

Het NHG adviseert

▪ Aanpassing NHG-adviezen (1 juni 2018):

▪ de ernstige pijn heeft zoveel invloed op het dagelijks functioneren dat deze situatie moet worden doorbroken;

▪ en met de overige behandelingen en optimaal ingestelde medicatie vermindert de pijn onvoldoende;

▪ terughoudendheid bij psychische aandoeningen, contra-indicatie bij middelenafhankelijkheid

▪ Aanvulling:

▪ de meerwaarde van inzet moet opwegen tegen de mogelijke schade

NHG-standaard pijn: https://www.nhg.org/standaarden/volledig/nhg-standaard-pijn

(18)

Het NHG adviseert

▪ SCEGS

▪ Somatisch, Cognitief, Emotioneel, Gedragsmatig, Sociaal

▪ Stepped care – matched care:

▪ Stap1: Preventie en zelfzorg

▪ Stap2: Monodisciplinaire diagnostiek, pijneducatie en –behandeling in de eerste lijn

▪ Stap3: Multidisciplinaire diagnostiek, pijneducatie en behandeling in de eerste lijn in nauwe samenwerking met de tweede lijn

▪ Stap4: Multidisciplinaire diagnostiek, pijneducatie- en behandeling in de tweede of derde lijn.

(19)

Het NHG adviseert

▪ Doserings- voorschrift- en afbouwadviezen:

▪ Dagdosering <90mg ME (= oxycodon 45mg, fentanyl 37,5mcg/h, tramadol 450mg)

▪ Afbouw z.s.m. (elke 2-7 dagen halveren)

▪ Bij non-respons; opioidrotatie of 2^e lijn

▪ Herhalingen enkel gekoppeld aan (telefonisch)consult

▪ Spreek bij de start af hoe lang je denkt te behandelen

▪ Bij geen effect op de pijn of dagelijkse activiteiten, ook snel staken

▪ Maak afspraken met je apotheker

▪ Bij eerste voorschrift door specialist, ga na of indicatie overeenkomt met behandelduur

(20)

Het NHG adviseert

▪ Doserings- voorschrift- en afbouwadviezen:

▪ Dagdosering <90mg ME (= oxycodon 45mg, fentanyl 37,5mcg/h, tramadol 450mg)

▪ Afbouw z.s.m. (elke 2-7 dagen halveren)

▪ Bij non-respons; opioidrotatie of 2^e lijn

▪ Herhalingen enkel gekoppeld aan (telefonisch)consult

▪ Spreek bij de start af hoe lang je denkt te behandelen

▪ Bij geen effect op de pijn of dagelijkse activiteiten, ook snel staken

▪ Maak afspraken met je apotheker

▪ Bij eerste voorschrift door specialist, ga na of indicatie overeenkomt met behandelduur

(21)

Leerdoelen Workshop

▪ Opdoen kennis van gebruik en risico’s opiaten

▪ Van kennis naar kunde

▪ Voorbij de eerste lijn: alternatieve opties

(22)

Risicoprofilering “Red Flags”

▪ Gecombineerde risicoprofilering

▪ (geschiedenis van/familiaire belasting met) middelenmisbruik

▪ Psychiatrische voorgeschiedenis (specifieke probleemgebieden)

▪ Comedicatie, m.n. benzodiazepines

▪ Gering effect, mogelijk hyperalgesie

▪ Tekenen van misbruik/disfunctioneren t.g.v. gebruik

▪ Overdosering of andere adverse events

▪ Multimorbiditeit

▪ Psychosociale problemen, lage SES, systeemproblematiek

(23)

Ondersteunende middelen

(24)

Disclaimer: de Opioid Risk Tool is niet gevalideerd in een brede en diverse populatie en heeft daarmee geen goede voorspellende waarde in de praktijk

(25)

Fysieke afhankelijkheid

▪ Herhaalde toediening leidt ook snel tot afhankelijkheid:

▪ Onttrekkingsverschijnselen (koude rillingen, slapeloosheid, krampen, diarree, nausea, vomitus, pijn, dysforie, angst, prikkelbaarheid, insulten)

▪ Hevigere reacties bij potentere en kortwerkender opiaten en bij langere duur van gebruik

▪ Variërend van zeer mild tot ernstig

▪ Fysieke ontwenning is een te verwachten reactie bij langerdurend gebruik, maar herstelt meest snel (3-7 dagen na staken)

▪ Kan afgewend worden middels tapering (= geleidelijke afbouw)

▪ Draagt echter sterk bij aan de wens om afbouw te vermijden en gebruik voort te zetten

(26)

Terug naar de patiënt

▪ 47-jarige vrouw

▪ Fibromyalgie, obesitas, angstklachten, financiële problemen, meerdere operaties aan buik en rug bij onbegrepen

pijnklachten, wietgebruik

▪ Oxycodon 20 mg 2d1t, fentanyl 37, oxazepam 10 mg 3d1t, temazepam 10 mg

▪ Wat doe je?

(27)

Het probleem: Hyperalgesie

▪ Herhaalde blootstelling kan leiden tot toegenomen sensitiviteit voor pijn bij kwetsbaren (±10-15%)

▪ Dosis-escalatie geeft meer pijn

▪ Opiaattolerantie en dosis-escalatie werken sensitisatie in de hand

▪ Zeer beperkte evidentie beschikbaar hoe dit fenomeen tegen te gaan (rotatie, non-opioiden)

▪ Voor deze groep zal tapering leiden tot afname van pijn

M. Lee - A Comprehensive Review of Opioid-Induced Hyperalgesia - Pain Physician 2001; 14:145-161 L Roeckel – Opioid-induced hyperalgesia: cellular and molecular mechanisms – Neuroscience 2016; 338:

160-82

(28)

Opiaatafbouw: hoe dan?

https://www.cdc.gov/drugoverdose/pdf/clinical_pocket_guide_tapering-a.pdf

versus

(29)

Opiaatafbouw: motivational interviewing

https://www.cdc.gov/drugoverdose/pdf/clinical_pocket_guide_tapering- a.pdfhttp://www.alcoholdrugs.nl/112/individueel%20traject.htm

(30)

Taperingschema

(31)

Opiaatafbouw: specialistisch werk?

Patient-Centered Prescription Opioid Tapering in Community Outpatients With Chronic Pain – Darnall - JAMA Intern Med. 2018;178(5):707-708

(32)

Leerdoelen Workshop

▪ Opdoen kennis van gebruik en risico’s opiaten

▪ Van kennis naar kunde

▪ Voorbij de eerste lijn: alternatieve opties

(33)

Voor we verder gaan; Goed Nieuws!

(34)

Deel 2: Opiaten dus liever niet, maar wat dan wel?

(35)

Farmacotherapie bij SOLK: depressie & pijn

>’Neuropathisch’

Ophogen na 2 weken Pijn op voorgrond

Amitriptyline 25- 50 mg

Pas op voor polyfarmacie en misbruik van zowel

opioiden als benzodiazepinen

Pregabaline

>‘Visceraal’ duloxetine (cave >

diarree; lage doseringen;

30-60mg)

Non-respons

Stap 2

Murakami. A randomized, double-blind, placebo-controlled phase III trial of duloxetine in Japanese fibromyalgia patients.

Arthritis Research & Therapy. 2015;17(1):224.

Murakami. An open-label, long-term, phase III extension trial of duloxetine in Japanese patients with fibromyalgia, Modern Rheumatology, (2017) 27:4, 688-695

(36)

Farmacotherapie bij SOLK: depressie & pijn

>’Neuropathisch’

Ophogen na 2 weken Pijn op voorgrond

Amitriptyline 25- 50 mg

Pas op voor polyfarmacie en misbruik van zowel

opioiden als benzodiazepinen

Pregabaline

>‘Visceraal’ duloxetine (cave >

diarree; lage doseringen;

30-60mg)

Non-respons

Stap 2

Murakami. A randomized, double-blind, placebo-controlled phase III trial of duloxetine in Japanese fibromyalgia patients.

Arthritis Research & Therapy. 2015;17(1):224.

Murakami. An open-label, long-term, phase III extension trial of duloxetine in Japanese patients with fibromyalgia, Modern Rheumatology, (2017) 27:4, 688-695

(37)

“ Chronificering van pijn is het resultaat van volharding in ineffectief en verkeerd gericht probleemoplossend gedrag..”

“ ...leg daarom nadruk op de impact van pijn op het alledaags leven in plaats van op pijnverlichting”

Aldrich, Eccleston & Crombez, 2000, BRAT

Psychologische behandelopties

Uit: Leven met pijn, de kunst van het aanvaarden, Veehof et al., 2010 Illustratie: Helen van Vliet

(38)

Psychologische behandelopties

▪ Cognitieve gedragstherapie (CGT)

(Fordyce, 1976; Vlaeyen et al., 1996, 2000)

▪ Mindfulness-based Stress Reduction (MBSR) (Kabatt-Zinn, 1982, 1985, 1990)

▪ Graded activity, graded exposure (Lindstrom 1992)

▪ Acceptance and Commitment Therapy (ACT) (Veehof et al., 2010, “Leven met Pijn”)

▪ Eye Movement Desensitisation and Reprocessing (EMDR;

traumabehandeling), lichamelijke sensatie protocol (de Roos & van Rood, 2017)

(39)

Welke psychologische behandeling wanneer?

✓ Chronische pijn bij voorkeur multidisciplinair en cognitief gedragsmatig behandelen

✓ Bij comorbide psychopathologie, zoals angst en depressie of (middelen-)afhankelijkheid die behandeling van de

chronische pijn kan hinderen, deze eerst behandelen

✓ Denk aan Exposure in vivo bij pijngerelateerde vrees

✓ Denk aan ACT wanneer acceptatie een issue is. Met name bij de volharders

Stand van zaken bij somatisch onvoldoende verklaarde lichamelijke klachten Verbeteren van de effectiviteit van

cognitieve gedragstherapie Jaap Spaans, Kees Jan van der Boom Tijdschrift voor gedragstherapie en cognitieve therapie 20 december 2018

(40)

Terug naar de patiënt

▪ Chronische pijn: spreek verwachtingen uit bij start opioïden

▪ Bij risicopatiënten: probeer start van opioïden te vermijden

▪ Maak afspraken met je apotheker

▪ Herhaal niet standaard de recepten van andere zorgverleners

▪ Zet laagdrempelig zelfmanagement in

▪ Denk aan eventueel inzetten van je POH-GGZ

▪ Ken je fysiotherapeut en zijn behandelopties

▪ Multidisciplinaire behandelcentra

(41)

Take Home Messages - 1

✓ Chronische pijn is een veelvoorkomend en vaak complex probleem en verdient een multidisciplinaire aanpak en (specialistische?) behandeling

✓ Opiaten kennen een zeer beperkte plaats met een beperkte duur en uitgesproken bij-effecten en risico’s, zeker bij hoog-risico

populaties die redelijk goed te identificeren zijn

✓ Actieve behandeling richting een ‘goed’ effect (bijv. ±50%

pijnreductie) leidt vaker tot latere succesvolle tapering, waarbij

een beperkte duur (±3 maanden) te adviseren is

(42)

Take Home Messages - 2

✓ Er zijn goede alternatieven beschikbaar en bereikbaar voor en voorbij inzet van opiaten, zowel binnen de huisartspraktijk zelf als ook in de tweede lijn

✓ Onze artseneed, waarin centraal ‘gij zult niet schaden’ staat, mag meer leidend zijn bij deze moeizame problematiek, maar vraagt moed en

doorzettingsvermogen aan beide kanten van de behandeltafel: “Mag je nee zeggen tegen een herhaalrecept?”

(43)

Hoe ziet dit eruit in de praktijk??

▪ Inzet andere zorgverleners eerste lijn?

▪ Zelfmanagement: eHealth of begeleiding?

▪ Ervaring met pijncentra/pijnnetwerken?

▪ Welke afspraken zijn er gemaakt binnen FTO t.a. Opiaten?

▪ Zijn er transmurale afspraken met algemene ziekenhuizen?

(44)

Meer Goed Nieuws: opiaten.nl

(45)

Handige websites incl. zelfmanagement

▪ www.opiaten.nl o.a. cijfers, richtlijnen, en nabije toekomst best practices

▪ www.medicijngebruik.nl o.a. info t.b.v. fto

▪ www.pijnpatientennaar1stem.nl o.a. online zelfmanagement cursus en achtergrond informatie, multidisciplinaire

behandelcentra

▪ www.retrainpain.org/nederlands o.a. online zelfmanagement

cursus

(46)

Welke vragen blijven er open liggen??

“Excuse me, this is powerful. Called zaracaine. Manufactured by drug firm in District of China.” As he held his palm out, he added. “Nonhabit-forming”.

- The Man in the High Castle – Philip K. Dick 1962

(47)

Dank u wel voor uw aandacht

Meer info: www.nolk.info en www.solk.nl

Email: n.heesbeen@zuyderland.nl

(48)

Info-filmpje Chronic Pain

https://youtu.be/w_QMovjlzmk