Disclosure belangen NHG spreker

(1)

(2)

Disclosure belangen NHG spreker

(Potentiële) belangenverstrengeling Petra Elders: geen

Jacqueline Hugtenburg: geen

Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties met bedrijven

Petra Elders: geen

Sponsoring of onderzoeksgeld

Honorarium of andere (financiële) vergoeding Aandeelhouder

Andere relatie, namelijk …

Petra Elders: geen

(3)

Minder is soms beter

Het verminderen van medicatie bij ouderen met wat extra

aandacht voor bloedsuiker- en bloeddrukverlagende middelen

Petra Elders, huisarts

Jacqueline Hugtenburg, apotheker

Afdeling Huisartsgeneeskunde & Afdeling Farmacologie Amsterdam UMC, locatie VU

(4)

Inhoud

Casus Theorie

Hulpmiddelen Casus

(5)

5

Mevrouw S, 87 jaar

T2DM sinds 20 jaar

Boezemfibrilleren sinds 15 jaar Myocard infarct 15 jaar terug CVA 10 jaar terug Visus <0.4

(macula degeneratie) sinds 5 jaar

Depressie 4 jaar terug

Nierinsufficiëntie sinds 4 jaar Geheugenstoornissen sinds 2 jaar

Longkanker 10 maanden terug

(besloten lokale bestraling en verder geen evaluatie)

(6)

6

Mevrouw S, 87 jaar

Huidig probleem:

Verzorging: zij is angstig. Erg veel aan het huilen.

Is alleen senang als dochter of kleindochter op bezoek komt Veel ruzie met verzorging en medebewoners

(7)

7

Mevrouw S, 87 jaar

Lichamelijk onderzoek

Komt snel uit stoel om haar eigen zorgdossier te pakken Loopt met stevig tempo door de kamer, niet kortademig RRZ 140/80 Bloedsuiker: 10,5 (niet nuchter)

Geen echte klachten: behalve moe, mopperig Weegschaal: 7 kg afgevallen NU 80kg BMI 31 Medicatie

Metformine 2dd 500, NPH insuline ‘s avonds 24 E, Lisinopril 1dd 10 mg Furosemide 1 dd 40 mg, Acenocoumarol

Calcium/Vitamine D 500/800 Bloedonderzoek

3 punts curves: nuchter 4,8-7,2 voor avondeten: 6-8 voor slapen 8-12 Hba1c 52 mmol/mmol, kreat 140 µmol/l eGFR (CKD-epi): 29 ml/min BSE, TSH, Na, K, PTH : gb

(8)

8

Mevrouw S, 87 jaar

Medicatie

Metformine 2dd 500

NPH insuline ‘s avonds 24 E Lisinopril 1dd 10 mg

Furosemide 1 dd 40 mg Acenocoumarol

Calcium/Vitamine D 500/400

(9)

9

De casus lag op uw stoel

Wat zou u doen met deze medicatie?

(10)

10

Mevrouw S, 87 jaar

Medicatie

Metformine 2dd 500 naar 1dd 500 NPH insuline ‘s avonds 24 E naar 12 E Lisinopril 1dd 10 mg 1dd 5mg Furosemide 1 dd 40 mg 1dd 20 mg

Acenocoumarol ~

Dabigatran 2dd 110 mg

Calcium/Vitamine D 500/400 ~

(11)

11

Drie maanden later

Niet kortademig,

Geen dorst of veel plassen

Niet meer angstig, wél humeurig gebleven RRZ 150/90

Gewicht gelijk gebleven Bloedonderzoek

N glucose: 8 mmol/l glucose 17 uur: 10 mmol/.Hba1c 68 mmol/mmol, kreat 99 µmol/l eFGR (CKD-epi): 48ml/min

Na, K, : gb

(12)

Polyfarmacie en leeftijd

(13)

Eindrapport: vervolgonderzoek medicatieveiligheid 2017

(14)

14

Currie CJ et al. The Lancet 2010

Het verband tussen HbA1c en sterfte in een retrospectief cohort ouderen

(15)

15

Huang ES et al Ann Int Med 2008

Verwachte verbetering kwaliteit van leven bij scherpe glucose regulatie In relatie tot bijkomende ziekten (modellering)

(16)

16

Morley JE et al. JAMDA 2014

Fragiel T2DM

Ontsteking

Slechte voeding Insulineresistentie Weinig bewegen Mensen met T2DM zijn vaker fragiel

(17)

17

Abdelhafiz AH et al. Aging and disease 2015 Fragiliteit, hypo’s en sterfte

co-morbiditeit

fragiliteit

Hypo’s Sterfte Laag Hba1c Laag albumine Laag cholesterol

Laag lichaamsgewicht

(18)

Bloedsuikerverlagende middelen middelen

Streefdoelen Hba1c bij ouderen die SU’s of Insuline gebruiken Vitaal: Hba1c:< 54 mmol/mol

Fragiel: Hba1c 54– 64 mmol/mol

Zeer fragiel/terminaal: bloedsuiker tussen 6 – 15 mmol/l Stapje voor stapje afbouwen

Bijstellen op geleide van klachten

(19)

Hba1c en ouderen

5 praktijken in Utrecht met anti diabetes medicatie: 38% potentieel overbehandeld*

ANH database Amsterdam (31 praktijken): 19% van ouderen met SU of insuline potentieel overbehandeld*

*Hart E et al Diabetes Obes Metab 2018

** ongepubliceerde data

(20)

Bloeddruk bij ouderen (70 jaar)

Centraal is doelstelling 140 mm Hg.

Ga voor lager (130 mm Hg) als zeer vitale patiënt of zeker geen bijwerkingen. Ga voor hoger (150 mmHg) als kwetsbaarheid of bijwerkingen.

Diastolische bloeddruk niet onder de 70 mm Hg

Bij zeer kwetsbare ouderen die snel bijwerkingen krijgen, is een lichte daling van de bloeddruk bijvoorbeeld 20 mm Hg soms het enig haalbare

(21)

21

Deprescribing

= deintensiveren = minderen

Het planmatig stoppen of minderen van medicijnen die niet langer nuttig geacht worden en/of schade (kunnen ) geven

(22)

22

Wat weten we over minderen bij ouderen

• Heterogene studies

• Positief effect vaak niet aangetoond

• Minderen is niet gemakkelijk

• Succes neemt toe bij causaliteit tussen medicatie en klachten

• Succes neemt toe als men gericht was op specifieke medicamenten

• Minderen van cardiovasculaire middelen het meest succesvol

• Minderen van psychofarmaca minst succesvol

Page et all 2016, Kua et all 2019, Thio et all 2018, Dill et all 2019, Ulleg et all 2019

(23)

Patiënt en minderen

BEREIDHEID TOT MINDEREN

BARRIERES BEVORDERAARS

Verwacht effect

Toekomstverwachting

WEERSTAND TEGEN MEDICATIE

BEINVLOEDERS

- ARTSEN - FAMILIE - VERPLEGING - MEDIA

- ERVARINGEN - BIJWERKINGEN

ANGST

- VERERGERING - ONTTREKKING

MANIER VAN MINDEREN

- ONDERSTEUNING ARTS - KUNNEN HERSTARTEN

(24)

Professionals en minderen

BEREIDHEID TOT MINDEREN

BARRIERES BEVORDERAARS

Kennis Bewijs

Organisatie

Tijd Weerstand tegen

geneesmiddelen Richtlijnen

BEINVLOEDERS

- Patiënten - Familie

- Andere professionals - Ervaringen

Aansprakelijkheid Angst voor nadelige effecten

MANIER VAN MINDEREN

- Ondersteuning van anderen - Kunnen herstarten

J.Abou et al. In voorbereiding

(25)

25

Bevorderende factoren voor succesvol minderen

1. Betrek de patiënt 2. Doe het samen 3. Maak een plan 4. Monitor

Patiënt

&

naasten

Huisarts &

praktijkondersteuners

Medisch specialisten &

verpleegkundigen Apotheker &

assistenten

(26)

Betrek de patiënt bij minderen.

Hoe is het met u?

Wat vindt u van uw gezondheid?

Wat verwacht u van de toekomst?

Wat zijn uw doelen?

Keuze hulpen

Bereid de patiënt voor

(27)

1. In leven houden

2. Onafhankelijkheid bewaren 3. Pijn verzachten

4. Klachten verminderen

Schuling J et al. NTvG 2014

(28)

Redenen om te minderen

1.Negatieve effecten (bijwerkingen)

2.Medicatie door patiënt niet meer gewenst

✓Lage therapietrouw

3.Niet (meer) effectieve medicatie (symptomatisch) 4.Niet (meer) geïndiceerde medicatie

✓Pijnmedicatie

✓Psychofarmaca

✓PPI

5.Effectief maar groot risico op bijwerkingen

✓denk aan STOPP-criteria

✓interacties

6.Focus van preventie naar palliatief/symptomatisch

✓Denk aan STOPPFrail criteria

Simpel

Lastig

(29)

Maak een plan; doe het samen en registreer en monitor

Samen met de patiënt Samen met de apotheker Samen met de specialist

Registreer (voor iedereen, vergeet thuiszorg niet):

Wat wordt gestaakt/geminderd in welke tijdspad en waarom Wat zijn de controles

Wie bewaakt het Contact informatie

(30)

Wat zijn voor u momenten om medicatie te minderen

(31)

Systematiek van minderen:

mogelijke momenten

▪ Systematische medicatiereviews, planmatig opsporen

▪ Probleemgestuurd

▪ Herhaalreceptuur

▪ Opsporen van patiënten

(32)

Tools voor deprescriben

www.ephor.nl

Multidisciplinaire richtlijn polyfarmacie: https://www.nhg.org/themas/publicaties/multidisciplinaire-richtlijn- polyfarmacie-bij-ouderen

START/STOPP criteria: Gallagher Int J Clin Pharmacol Ther 2008

https://www.nhg.org/sites/default/files/content/nhg_org/uploads/start_en_stop_criteria_bij_ouderen.pdf STRIP Assistant: Boersma Br J Clin Pharmacol 2019

STOPPFrail: Lavan Age Ageing 2017

Multidisciplinaire richtlijn deprescribing wordt volgend jaar zomer verwacht Daarnaast komt er ook ondersteuning via www.thuisarts.nl

(33)

Samenvatting: minderen van medicatie

1. Betrek de patiënt 2. Doe het samen 3. Maak een plan 4. Monitor

(34)

34

Meneer B, 83 jaar

TIA 17 jaar terug

T2DM 5 jaar terug

(35)

35

Meneer B 83 jaar

Medicatie

Metformine 1000 mg 3dd

Lisinopril/Hydrochloor thiazide 20/12,5 1dd

Pantoprazol 20mg 1dd

Acetylsalicylzuur 30mg 1dd 1dd

Informatie uit HIS:

RRZ: 130/80 mmHg; Hba1c: 52 mmol/mol; BMI: 28 kg/m²;

creatinine: 102 µmol/l; klaring: 58mmol/l (CKD-epi); LDL: 2.4 mmol/l.

Gaat u iets veranderen aan de medicatie?

(36)

36

De casus lag op uw stoel

Wat zou u doen met deze medicatie?

(37)

37

Meneer B 83 jaar

Medicatie vóór na

Metformine 1000 mg 3dd 2dd

Lisinopril/Hydrochloor thiazide 20/12,5 1dd stop

Lisinopril 20 mg - 1dd

Pantoprazol 20mg 1dd stop

Acetylsalicylzuur 30mg 1dd 1dd stop

(38)

Vragen?

(39)

Dank u wel voor uw aandacht

www.ephor.nl

p.elders@amsterdamumc.nl

jg.hugtenburg@amsterdamumc.nl