1 van 2
Aanvraagformulier voor het achteraf aanvragen van een subsidie voor dorpsgerichte activiteiten tot en met € 500
Aanvragen
Een subsidie voor ‘dorpsgerichte activiteiten tot en met € 500’ mag ook achteraf aangevraagd worden.
Verzendadres
Stuur het volledig ingevulde aanvraagformulier, inclusief de gevraagde documenten, naar gemeente Utrechtse Heuvelrug, Postbus 200, 3940 AE in Doorn of per e-mail naar postbussubsidies@heuvelrug.nl.
1a. Gegevens organisatie (u vraagt niet als natuurlijk persoon aan) Dossiernummer (vult gemeente in)
Naam organisatie
KvK-nummer organisatie Website van de organisatie (Post)adres
Postcode en woonplaats Telefoonnummer
Telefoonnummer overdag Contactpersoon
E-mailadres IBAN
Ten name van
Rechtspersoonlijkheid 0 Stichting 0 Vereniging
0 Anders, namelijk …………..
Bent u een rechtspersoon zonder
winstoogmerk? 0 Nee
0 Ja
1b. Gegevens natuurlijk persoon (u vraagt niet als organisatie aan) Dossiernummer (vult gemeente in)
Adres
Postcode en woonplaats Telefoonnummer
Telefoonnummer overdag E-mailadres
2 van 2 IBAN
Ten name van
2. Subsidiebedrag
Hoeveel subsidie vraagt u aan? €
3. Omschrijving van de activiteit
4. Wat is het doel van de activiteit en welk resultaat heeft de activiteit voor het dorp?
5. Bonnen of facturen (verplicht)
Sluit alle bonnen als onderbouwing van het aangevraagde subsidiebedrag bij. Geef elke bon/factuur een nummer.
Nummer Omschrijving Bedrag
0 voorbeeld Huur springkussen €75,-
1 2 3 4 5 6 7 8
6. Ondertekening (verplicht) Ondertekening door aanvrager.
Naam:
Functie/rol: Datum:
Handtekening:
