Aanvraagformulier onderhoudsbijdrage Bijzondere Status Boom
Vul alle vragen in en stuur bewijsstukken mee van de ingevulde gegevens.
1. Eigendom/beheer
Naam eigenaar Straat en huisnummer Postcode en woonplaats
Telefoonnummer Vast: Mobiel:
Fax
e-mailadres
2. Beheerder
Is de beheerder dezelfde persoon als de eigenaar? Dan kunt u vraag 2 overslaan.
Naam beheerder Straat en huisnummer Postcode en woonplaats
Telefoonnummer Vast: Mobiel:
Fax
e-mailadres
3. Gegevens van de boom
Deze gegevens kunt u vinden op uw boompaspoort.
Boomnummer Latijnse naam boom Nederlandse naam Aantal bomen
pagina 1 van 3
Gaat u de hele boom/bomen kappen?
Aankruisen wat van toepassing is.
ja
nee
4. Reden van aanvraag De aard van het probleem.
………
………
………
………
5. De uit te voeren werkzaamheden
Naast een kopie van de offerte van een boomverzorgingsbedrijf kunt u een korte toelichting geven van de werkzaamheden die u uit gaat voeren.
………
………
………
………
6. Verklaring en ondertekening
• Ik verklaar kennis te hebben genomen van de algemene voorwaarden en belangrijke verplichtingen, opgenomen in de Bijdrageregeling Bijzondere Status Bomen.
• Ik heb een kopie van de offerte van een boomverzorgingsbedrijf toegevoegd.
• Ik heb alle vragen naar waarheid ingevuld.
Datum en plaats .……….
Handtekening eigenaar ……..………
Handtekening beheerder ……….
(indien van toepassing)
pagina 2 van 3
Bewijsstukken bij dit formulier
Let op: Om de ingevulde gegevens te controleren hebben wij bewijsstukken nodig. Zonder deze is uw aanvraag niet compleet en kan uw aanvraag niet in behandeling worden
genomen.
Lever daarom bewijsstukken in van de gegevens die u heeft ingevuld bij:
Vraag 5 -kopie van de offerte van een boomverzorgingsbedrijf.
Stuur het ingevulde formulier naar: Gemeente Woerden
Postbus 45 3440 AA Woerden
In te vullen door de gemeente
Datum ontvangst ...
Totaal nota (incl BTW) € ………
Onderhoudsbijdrage, max 50% € ………
Afwijkend percentage ..……….
Reden ...………..
...……
...……
Datum controle ...…
pagina 3 van 3
