op het terrein van de patiëntenzorg

(1)

ACS-patiënten in Groningen

Mogelijkheden tot samenwerking tussen de vakgroepen cardiologie van het AZG en het MZH

op het terrein van de patiëntenzorg

Auteur:

M.Y. van der Grijn (1227440) Groningen, november 2004

Organisaties: Faculteit Bedrijfskunde

Academisch Ziekenhuis Groningen Rijksuniversiteit Groningen Martini Ziekenhuis Groningen

Begeleiding universiteit:

Begeleiding organisaties: Manda Broekhuis

Arnold Dijk (AZG) Taco van der Vaart

(2)

ACS-patiënten in Groningen

Voorwoord

In deze scriptie wordt een beschrijving gegeven van mijn afstudeeronderzoek voor de studie Bedrijfskunde aan de Rijksuniversiteit Groningen. In het kader van het afstudeertraject heb ik onderzoek gedaan naar mogelijkheden tot samenwerking tussen de vakgroepen cardiologie van het Academisch Ziekenhuis Groningen (AZG) en het Martini Ziekenhuis te Groningen (MZH) op het terrein van zorg aan ACS-patiënten. Het onderzoek is uitgevoerd in opdracht van de vakgroepen cardiologie van het AZG en het MZH. Deze vakgroepen zijn ook de doelgroep van de scriptie.

Na ruim vier jaar studeren markeert de afsluiting van dit onderzoek tevens de afsluiting van mijn studie Bedrijfskunde in Groningen. Het was zeker een uitdaging om na al het groepswerk tijdens de studie het afstudeertraject zelfstandig te doorlopen. Ik wil hierbij graag enkele mensen bedanken voor hun rol binnen dit afstudeertraject. Allereerst wil ik Manda Broekhuis en Taco van der Vaart, mijn afstudeerbegeleiders vanuit de universiteit, bedanken voor hun begeleiding. Tevens wil ik alle betrokkenen van zowel het AZG als het MZH bedanken voor hun inbreng tijdens het onderzoek.

Groningen, november 2004 Marije van der Grijn

(3)

Samenvatting

Veranderingen in aanbod en vraag binnen de acute cardiologie zijn de aanleiding voor dit onderzoek in het Academisch Ziekenhuis Groningen (AZG) en het Martini Ziekenhuis in Groningen (MZH). Hoewel de huidige patiëntenlogistiek op dit moment nog geen groot knelpunt vormt, zijn er verschillende aanwijzingen dat de vernieuwingen op het gebied van zowel vraag als aanbod niet binnen de huidige structuur te handhaven zijn. Om ervoor te zorgen dat de patiëntenlogistiek ook in de toekomst geen knelpunt zal worden in beide ziekenhuizen, zal een nieuwe structuur van patiëntenstromen en bijpassend aanbod moeten worden ontworpen. Het AZG en het MZH willen de patiëntenlogistiek binnen de acute cardiologie gezamenlijk aanpakken door op dit gebied hechter samen te gaan werken. Door gezamenlijk de huidige zorg voor deze patiënten te onderzoeken en een gezamenlijke nieuwe structuur van patiëntenlogistiek te ontwerpen kan patiënten in beide ziekenhuizen een gelijke, hoge kwaliteit van zorg worden geboden.

Naast enkele subdoelen is als hoofddoel van het onderzoeksproject door de vakgroepen cardiologie van het AZG en het MZH het verbeteren van de kwaliteit van patiëntenzorg binnen de acute cardiologie door het effectief structureren en besturen van de patiëntenstromen gesteld. Hierbij is het streven om ervoor te zorgen dat er voor de patiënt op het gebied van kwaliteit van patiëntenzorg geen verschil is tussen de ziekenhuizen: de kwaliteit van zorg moet voor alle patiënten en dus in beide ziekenhuizen gelijk zijn.

Er is als terrein waarbinnen het onderzoek plaatsvindt gekozen voor het terrein van de patiëntenzorg aangezien het leveren van patiëntenzorg in beide ziekenhuizen de hoofdtaak is.

De intensiteit van de samenwerking wordt bepaald door middel van verder onderzoek, waaruit naar voren komt welke vormen van samenwerking bij kunnen dragen aan het realiseren van de gestelde projectdoelen.

Het project is gericht op de acute cardiologie binnen het AZG en het MZH. Binnen de acute cardiologie wordt slechts gekeken naar één bepaalde groep patiënten, namelijk patiënten met een acuut coronair syndroom (ACS).

Het onderzoek richt zich op de beantwoording van de volgende vraagstelling:

“Inzicht krijgen in de zorg aan ACS-patiënten om de mogelijkheden tot samenwerking tussen de vakgroepen cardiologie van het AZG en het MZH op het terrein van patiëntenzorg te kunnen bepalen teneinde de projectdoelen te realiseren”

Voor beantwoording van deze vraagstelling zijn interviews gehouden binnen de afdeling cardiologie van zowel het AZG als het MZH en zijn gegevens uit informatiesystemen verzameld op het gebied van ACS-patiëntenstromen en aanbod van het specialisme cardiologie. Uit deze data zijn verschillende knelpunten in de huidige vorm van samenwerking naar voren gekomen. Per knelpunt zijn mogelijke vormen van samenwerking benoemd die de knelpunten kunnen verbeteren of oplossen:

Benoemen patiëntengroepen en factoren van invloed op instroom en uitstroom

De huidige indeling van patiëntenstromen is niet optimaal aangezien de indeling op verschillende manieren te interpreteren blijkt te zijn. Dit maakt het minder goed mogelijk om binnen de huidige indeling de patiëntenstromen in en vooral tussen de twee ziekenhuizen te stroomlijnen.

(4)

ACS-patiënten in Groningen Bij de herdefiniëring van ACS-patiëntengroepen en de bijbehorende besturing kan gebruik worden gemaakt van klinische paden en patiëntengroepmanagement. Door het gezamenlijk toepassen van deze twee methoden in het AZG en het MZH kan een duidelijk zorgtraject voor ACS-patiënten worden opgesteld. Binnen de vorming van klinische paden moet rekening worden gehouden met alle (f)actoren, waaronder patiënten, die gericht invloed uitoefenen op de bepaling van de patiëntenstromen. Wanneer niet alle (f)actoren in kaart worden gebracht, kan de aansturing van de patiëntengroepen niet goed worden vormgegeven.

Patiëntenstromen tussen de ziekenhuizen

Naast in interviews genoemde patiëntenstromen tussen het AZG en het MZH blijken nog andere stromen tussen het AZG en het MZH te bestaan. De aard en het nut van deze stromen is onvoldoende bekend. De instroom van ACS-patiënten in het AZG en het MZH zal moeten worden gestroomlijnd, dit kan op basis van verschillende uitgangspunten: zo min mogelijk verplaatsing van de patiënt tussen de ziekenhuizen, alle patiënten binnen de eigen patiëntengroep kunnen behandelen of de 'voordeur' van het ziekenhuis als uitgangspunt voor de instroom.

Capaciteit

In beide ziekenhuizen zijn op verschillende punten in de patiëntenstromen enkele knelpunten op het gebied van capaciteit te onderscheiden. Deze knelpunten kunnen de doorstroom van patiënten blokkeren. Hierdoor ontstaat een extra patiëntenstroom tussen de ziekenhuizen, waarbij het ene ziekenhuis een ‘overloopfunctie’ voor het andere vervult. Het vergroten van de capaciteit van het knelpunt kan leiden tot een betere doorstroom, het knelpunt kan daardoor echter ook worden verplaatst naar een ander punt in de patiëntenstroom.

Een ander aandachtspunt met betrekking tot capaciteit is het feit dat de wachttijd voor een dotterbehandeling verschilt voor patiënten opgenomen in het AZG en patiënten opgenomen in het MZH.

Wanneer ACS-patiëntenstromen veranderden in en tussen de beide ziekenhuizen (de vraagzijde), zoals is aangegeven in de vorige twee knelpunten, moet de aanbodzijde ook worden aangepast om een goede afstemming tussen vraag en aanbod te kunnen bereiken. Er zijn verschillende mogelijkheden om de aanpassing in het aanbod vorm te geven: verdeling van de capaciteit op basis van volume, verdeling van de capaciteit op basis van variëteit of verdeling van de capaciteit op basis van patiëntenstromen.

Naast de afweging vraag en aanbod moet tevens afstemming worden bereikt tussen de onzekerheid van de vraag en de bijbehorende flexibiliteit van het aanbod. Deze twee afwegingen kunnen onder andere worden aangepakt door het gebruik van buffers aan zowel de aanbodzijde als de vraagzijde. Er moet bij het vormgeven van de afstemmingen altijd een afweging tussen de verschillende performancecriteria kwaliteit, snelheid, betrouwbaarheid, flexibiliteit en kosten worden gemaakt.

Naast de afstemming van vraag en aanbod en onzekerheid en flexibiliteit kunnen ook kleinere veranderingen in het aanbod zoals veranderingen in protocollen, overplaatsingsbeleid en beschikbaarheid van patiënteninformatie helpen om een betere aansluiting tussen vraag en aanbod te bewerkstelligen.

Op basis van de noodzakelijke aanpassingen in het aanbod kan tevens een beslissing worden genomen of het MZH in de toekomst ook een dotterbehandeling zou moeten gaan aanbieden.

Er zijn verschillende voorwaarden aan off-site dotteren gebonden: verbetering van patiëntenzorg, voldoende volume, voldoende dotteraars, goede samenwerking en goede uitwisseling van patiënteninformatie. Om te kunnen bepalen of het MZH inderdaad zou moeten gaan dotteren is verder onderzoek noodzakelijk.

(5)

Kwaliteit van patiëntenregistraties

Veel informatie wordt niet volledig in de informatiesystemen geregistreerd, sommige gegevens die van belang zijn voor het onderzoek worden geheel niet geregistreerd en de indeling in patiëntengroepen verschilt per informatiesysteem in de ziekenhuizen en komt niet overeenkomen met de verdeling in patiëntengroepen door de medisch specialisten. Door gezamenlijk te bepalen welke gegevens in de informatiesystemen ontbreken om goede sturing van de patiëntenstromen te kunnen garanderen en hoe deze gegevens in de toekomst moeten worden geregistreerd, kunnen gegevens worden uitgewisseld en worden gebruikt voor sturing van het totaal aan ACS-patiënten in Groningen.

Uitwisseling van patiëntengegevens

De uitwisseling van patiëntengegevens tussen de ziekenhuizen is op dit moment niet optimaal doordat afspraken op dit gebied ontbreken en patiëntengegevens in de ziekenhuizen op een verschillende manier worden vastgelegd waardoor onduidelijkheid bij uitwisseling ontstaat.

Een goede uitwisseling van patiëntengegevens is een belangrijke randvoorwaarde wanneer een hechtere samenwerking tussen het AZG en het MZH wordt geambieerd. Door gezamenlijk de uitwisseling van patiëntengegevens aan te pakken ontstaan gelijke systemen waardoor de uitwisselingsmogelijkheden worden verbeterd. Tevens kan wellicht een financieel voordeel worden behaald wanneer benodigde nieuwe (deel)systemen gezamenlijk worden aangekocht.

Samen werken

Naast mogelijke knelpunten met betrekking tot de samenwerking tussen het AZG en het MZH wordt ook gekeken naar knelpunten met betrekking tot samen werken binnen de samenwerking. Op bepaalde gebieden lopen de meningen over de invulling van de toekomstige samenwerking tussen het AZG en het MZH op het gebied van de acute cardiologie uiteen. De meningen verschillen vooral op enkele specifieke punten, zoals de uiteindelijke vorm van de samenwerking en het in de toekomst gaan aanbieden van een dotterbehandeling in het MZH. Naast knelpunten die kunnen ontstaan door een verschil van mening tussen de beide ziekenhuizen, kunnen tevens knelpunten in de samenwerking worden gevormd door verschillen in werkwijze en cultuur. De verschillen tussen beide ziekenhuizen moeten bij een eventuele samenwerking echter niet uit het oog worden verloren. Wanneer slechts wordt uitgegaan van de nadelige werking van verschillen tussen de ziekenhuizen, komen de verschillende krachten van beide ziekenhuizen niet goed tot hun recht.

(6)

Inhoudsopgave

INLEIDING ... 7

HOOFDSTUK 1 BESCHRIJVING VAN DE ORGANISATIES ... 8

§1.1 ACADEMISCH ZIEKENHUIS GRONINGEN... 8

§ 1.1.1 Geschiedenis... 8

§ 1.1.2 Academisch ziekenhuis ... 8

§ 1.1.3 Cardiologie... 9

§1.2 MARTINI ZIEKENHUIS GRONINGEN... 9

§ 1.2.1 Geschiedenis... 9

§ 1.2.2 Algemeen ziekenhuis ... 9

§ 1.2.3 Cardiologie... 10

HOOFDSTUK 2 ONDERZOEKSOPZET... 11

§2.1 PROJECTDOELEN... 11

§2.2 SAMENWERKING... 12

§ 2.2.1 Terrein ... 12

§ 2.2.2 Intensiteit ... 12

§2.3 AFBAKENING ACS-PATIËNTEN... 13

§2.4 PROBLEEMSTELLING... 13

§2.5 THEORETISCH KADER... 15

§ 2.5.1 Klinische paden en patiëntengroepmanagement... 15

§ 2.5.2 Afstemming van vraag en aanbod ... 19

§ 2.5.3 Rol van informatie in het aansturen van processen ... 21

§2.6 ONDERZOEKSMETHODIEK... 23

§ 2.6.1 Data ... 23

§ 2.6.2 Dataverzameling ... 26

§ 2.6.3 Data-analyse ... 27

HOOFDSTUK 3 OVERZICHT VAN ACS-PATIËNTENSTROMEN EN BIJBEHOREND AANBOD ... 28

§3.1 ACS-PATIËNTENSTROMEN... 28

§ 3.1.1 Academisch Ziekenhuis Groningen ... 28

§ 3.1.2 Martini Ziekenhuis ... 35

§ 3.1.3 Overzicht ACS-patiëntenstromen AZG en MZH ... 39

§3.2 BESTURING VAN ACS-PATIËNTENSTROMEN... 40

§ 3.2.3 Overzicht besturing ACS-patiëntenstromen AZG en MZH ... 43

§3.3 AANBOD SPECIALISME CARDIOLOGIE... 44

§ 3.3.3 Overzicht aanbod specialisme cardiologie AZG en MZH ... 51

(7)

HOOFDSTUK 4 KNELPUNTEN BINNEN DE HUIDIGE VORM VAN

SAMENWERKING ... 53

§4.1 ACS-PATIËNTENSTROMEN... 53

§4.3 INFORMATIESYSTEMEN... 58

§4.4 OVERZICHT VAN KNELPUNTEN... 59

HOOFDSTUK 5 MOGELIJKHEDEN TOT SAMENWERKING ROND DE ZORG AAN ACS-PATIËNTEN... 61

§5.1 HERDEFINIËREN ACS-PATIËNTENGROEPEN EN BESTURING... 61

§5.2 ACS-PATIËNTENSTROMEN IN EN TUSSEN DE ZIEKENHUIZEN... 62

§5.4 DOTTEREN IN HET MZH ... 67

§5.5 KWALITEIT VAN PATIËNTENREGISTRATIES... 70

§5.6 UITWISSELING VAN PATIËNTENGEGEVENS... 70

§5.7 INTENSITEIT VAN SAMENWERKING... 71

HOOFDSTUK 6 SAMENWERKEN EN SAMEN WERKEN ... 73

§6.1 IDEEËN OVER DE TOEKOMSTIGE SAMENWERKING IN HET AZG EN HET MZH ... 73

§6.2 MOGELIJKE KNELPUNTEN IN DE TOEKOMSTIGE SAMENWERKING TUSSEN HET AZG .... 75

EN HET MZH ... 75

HOOFDSTUK 7 CONCLUSIES EN AANBEVELINGEN ... 77

§7.1 CONCLUSIES... 77

§7.2 STERKTE - ZWAKTE ANALYSE VAN HET ONDERZOEK... 80

§7.3 AANBEVELINGEN... 81

LITERATUUR ... 83

(8)

Inleiding

In de afgelopen jaren hebben in de zorg op het gebied van de acute cardiologie veel veranderingen plaatsgevonden. Zowel de aanbodzijde, de zijde van de ziekenhuizen, als de vraagzijde, de zijde van de patiënten, zijn aan veranderingen onderhevig geweest. Zo is aan de aanbodzijde de kijk op verschillende bestaande behandelmethoden veranderd en hebben nieuwe behandelmethoden zich aangediend. De vraagzijde is veranderd doordat patiëntenaantallen zijn gegroeid en de variëteit binnen patiëntengroepen is vergroot.

Deze veranderingen in aanbod en vraag binnen de acute cardiologie zijn de aanleiding voor dit onderzoek in het Academisch Ziekenhuis Groningen (AZG) en het Martini Ziekenhuis in Groningen (MZH). Door de veranderingen is de huidige structuur van de patiëntenlogistiek binnen en tussen beide ziekenhuizen verouderd en is een nieuwe structuur gewenst. Hoewel de huidige patiëntenlogistiek op dit moment nog geen groot knelpunt vormt, zijn er verschillende aanwijzingen dat de vernieuwingen op het gebied van zowel vraag als aanbod niet binnen de huidige structuur te handhaven zijn. Om ervoor te zorgen dat de patiëntenlogistiek ook in de toekomst geen knelpunt zal worden in beide ziekenhuizen, zal een nieuwe structuur van patiëntenstromen en bijpassend aanbod moeten worden ontworpen.

De vakgroepen cardiologie van het AZG en het MZH willen de patiëntenlogistiek binnen de acute cardiologie gezamenlijk aanpakken door op dit gebied hechter samen te gaan werken.

Aangezien het AZG en het MZH hetzelfde geografische gebied beslaan overlappen de adherentiegebieden elkaar grotendeels en hebben beide ziekenhuizen te maken met eenzelfde patiëntenpopulatie waaruit zij acute cardiologische patiënten onttrekken. Door gezamenlijk de huidige zorg voor deze patiënten te onderzoeken en een gezamenlijke nieuwe structuur van patiëntenlogistiek te ontwerpen kan patiënten in beide ziekenhuizen een gelijke, hoge kwaliteit van zorg worden geboden.

Het verslag van het onderzoek is als volgt opgebouwd. In hoofdstuk 1 wordt een algemene beschrijving van beide ziekenhuizen gegeven. In hoofdstuk 2 wordt de opzet van het onderzoek besproken om richting te geven aan het onderzoeksproject. Hierin worden de projectdoelen, de afbakening en de probleemstelling van het onderzoek gegeven, waarna het theoretisch kader en de onderzoeksmethodiek worden besproken. In het derde hoofdstuk worden de ACS-patiëntenstromen, de besturing van deze stromen en het aanbod van beide ziekenhuizen voor ACS-patiënten van het AZG en het MZH beschreven. De eerste twee deelvragen worden in dit hoofdstuk behandeld. In hoofdstuk 4 wordt vervolgens de derde deelvraag van het onderzoek behandeld, waarbij knelpunten in de huidige vorm van samenwerking tussen het AZG en het MZH naar voren komen. In het vijfde hoofdstuk worden de twee laatste deelvragen behandeld door mogelijkheden tot samenwerking te bespreken door middel van een uitwerking van de mogelijke aanpak van de knelpunten uit hoofdstuk 4. Hoofdstuk 6 geeft een overzicht van de knelpunten die bij de samenwerking zouden kunnen ontstaan op basis van de verschillende ideeën over het samen werken binnen een samenwerking die leven binnen de beide ziekenhuizen. In hoofdstuk 7 worden tenslotte de conclusies van het onderzoek en de sterktes en zwaktes van het onderzoek besproken, waarna aanbevelingen worden gegeven ten aanzien van het onderzoek.

(9)

Hoofdstuk 1 Beschrijving van de organisaties

Dit verslag is geschreven naar aanleiding van een onderzoek bij het Academisch Ziekenhuis Groningen en het Martini Ziekenhuis in Groningen. Om een beeld te krijgen van de twee organisaties wordt allereerst een algemene beschrijving van beide ziekenhuizen gegeven.

§ 1.1 Academisch Ziekenhuis Groningen

In deze paragraaf wordt een beeld van het Academisch Ziekenhuis Groningen (AZG) gegeven door een korte bespreking van de geschiedenis en algemene kenmerken van het ziekenhuis.

Vervolgens wordt de afdeling cardiologie in het AZG besproken, het specialisme waarbinnen het onderzoek plaats vindt.

§ 1.1.1 Geschiedenis

De geschiedenis van het AZG loopt terug tot het jaar 1797. Dat jaar opent het Nosocomium Academicum (Latijn: ‘academisch ziekenhuis’) zijn deuren in Groningen op initiatief van een hoogleraar Geneeskunde aan de ‘Hogeschool’. Dit ziekenhuis neemt echter vrijwel uitsluitend patiënten op die van belang zijn voor het medisch onderwijs. Tijdens een tyfusepidemie in 1817 sticht het stadsbestuur van Groningen daarom voor andere patiënten het ‘Stads- Hopitaal’ als noodziekenhuis. Twee jaar later wordt dit noodziekenhuis het permanente ‘Stads Armen-Ziekenhuis’. In 1852 gaan het Nosocomium Academicum en het Stads Armen- Ziekenhuis samen in het ‘Algemeen Provinciaal Stads- en Academisch Ziekenhuis’. In 1903 wordt dit ziekenhuis verplaatst naar de huidige plek van het AZG aan de Oostersingel. Het ziekenhuis neemt in de loop der jaren een sterke positie in de noordelijke gezondheidszorg in.

Het huidige ziekenhuiscomplex van het AZG wordt in 1997 geopend.

In 2001 is een intentieverklaring getekend tot het vormen van een Universitair Medisch Centrum in Groningen, waardoor het AZG en de medische faculteit van de Rijksuniversiteit Groningen (RuG) in de nabije toekomst samen kunnen gaan tot één organisatie.

§ 1.1.2 Academisch ziekenhuis

Het AZG is het enige academische ziekenhuis in het noorden van Nederland. Het ziekenhuis biedt patiënten topreferente en topklinische zorg op het gebied van alle mogelijke medische specialismen en subspecialismen. Topreferente zorg is zorg die alleen in academische ziekenhuizen kan worden geboden. Het gaat hierbij om moeilijke, dure of weinig voorkomende vormen van diagnostiek en therapie, waarbij zeer specialistische kennis vereist is. Veel van deze specialistische kennis wordt gevormd door middel van onderzoek binnen het AZG in samenwerking met de medische faculteit van de RuG. Topklinische zorg is zorg waarvoor zeer geavanceerde apparatuur, zeer bijzondere voorzieningen en/of zeer specifieke deskundigheid nodig zijn. Deze vorm van zorg is zeer kostbaar en wordt verleend door ziekenhuizen met een vergunning van het ministerie van volksgezondheid, welzijn en sport (VWS).

Naast patiëntenzorg en onderzoek verzorgt het ziekenhuis opleidingen en onderwijs voor zowel studenten van de medische faculteit van de RuG als voor artsen die medisch specialist willen worden.

(10)

§ 1.1.3 Cardiologie

Binnen het AZG vormen de specialismen thoraxchirurgie en cardiologie samen één afdeling, het Thoraxcentrum. Thoraxchirurgie is gericht op de chirurgische behandeling van hart- en longziekten, bijvoorbeeld door een bypassoperatie. Cardiologie is het specialisme dat zich bezighoudt met de diagnostiek en therapie van hartziekten zoals afwijkingen aan de kransvaten waaronder angina pectoris en hartinfarcten, hartfalen, hartritmestoornissen en afwijkingen aan de hartkleppen. Binnen het onderzoek ligt de nadruk op het specialisme cardiologie.

Het AZG biedt haar patiënten zoals gezegd topklinische en topreferente zorg. Binnen het specialisme cardiologie betekent dit dat het AZG patiënten specialistische zorg kan bieden, zoals een dotterbehandeling (PTCA), die andere ziekenhuizen in de regio niet kunnen bieden.

Het thoraxcentrum bestaat uit een polikliniek, een functiecentrum voor hartonderzoeken, een hartkatheterisatieafdeling, een intensive care en een afdeling hartbewaking. Verder is er een verpleegafdeling voor cardiologie en één voor thoraxchirurgie. Ook is er een short-stay unit, waar patiënten die een hartkatheterisatie of kleine ingreep aan hart- of longen moeten ondergaan maximaal drie dagen opgenomen worden.

Binnen het Thoraxcentrum wordt medisch wetenschappelijk onderzoek gedaan, onder andere naar oorzaken van (erfelijke) hartziektes en nieuwe diagnostische onderzoeksmethoden en behandelingen. Tevens is één van de taken van het Thoraxcentrum het verzorgen van onderwijs en opleidingen, zo worden in het Thoraxcentrum artsen opgeleid tot cardioloog en thoraxchirurg.

§ 1.2 Martini Ziekenhuis Groningen

In deze paragraaf worden de geschiedenis en algemene kenmerken van het Martini Ziekenhuis Groningen (MZH) kort besproken, waarna een omschrijving volgt van de afdeling cardiologie in het MZH.

§ 1.2.1 Geschiedenis

Het Martini Ziekenhuis is voortgekomen uit een fusie tussen het Algemeen Christelijk Diaconessenhuis en het Rooms Katholiek Ziekenhuis in Groningen. Het Diaconessenhuis begint in 1887 in de Haddingestraat en verhuist in 1893 naar de Praediniussingel. In 1965 wordt een nieuw Diaconessenhuis geopend aan de Van Ketwich Verschuurlaan.

Het Rooms Katholiek Ziekenhuis (RKZ) start in 1897 in de Oude Sint Jansstraat. In 1925 wordt het nieuwe RKZ aan de Verlengde Hereweg geopend. In 1979 wordt het nieuwe RKZ aan de Van Swietenlaan in gebruik genomen.

In 1991 fuseren de twee ziekenhuizen tot het huidige Martini Ziekenhuis Groningen. De fusie ontstaat om een beter en breder zorgaanbod voor patiënten te kunnen bieden. De twee locaties van het ziekenhuis, ‘Van Swieten’ en ‘Van Ketwich’, blijven bestaan. Op Locatie van Swieten zal echter in 2007 de nieuwbouw van het Martini Ziekenhuis gerealiseerd worden, Locatie van Ketwich zal vervolgens verdwijnen.

§ 1.2.2 Algemeen ziekenhuis

Het MZH is een groot algemeen ziekenhuis en is lid van de stichting Samenwerkende Topklinische opleidingsziekenhuizen (STZ). De ziekenhuizen van dit samenwerkingsverband bieden topklinische patiëntenzorg binnen een landelijk verspreid netwerk. Topreferente zorg kan het ziekenhuis niet bieden. Naast het bieden van topklinische zorg voorziet het MZH in de opleidingen voor co-assistenten en arts-assistenten en leidt het MZH in samenwerking met het AZG artsen op tot medisch specialist.

(11)

ACS-patiënten in Groningen Aan het roer van het Martini Ziekenhuis staat het Ziekenhuis Management Team (ZMT). Het ZMT wordt gevormd door de Raad van Bestuur en het Directieteam. Alle medisch specialisten in het Martini Ziekenhuis zijn lid van de Vereniging Medische Staf Martini Ziekenhuis. Binnen deze structuur bestaat in het MZH per specialisme een maatschap, waarbinnen de specialisten werkzaam zijn.

§ 1.2.3 Cardiologie

Het MZH biedt haar cardiologische patiënten zorg binnen de afdeling cardiologie. Het ziekenhuis beschikt niet over het specialisme thoraxchirurgie. De cardiologen in het Martini Ziekenhuis werken binnen de maatschap ‘Cardiologen Martini Ziekenhuis’. De cardiologen zijn gespecialiseerd in hart- en vaatziektes. Het specialisme heeft in het MZH onder andere de volgende aandachtsgebieden: ritmestoornissen, pacemakertechniek, echocardiografie, hartfalen en preventie/risicofactoren.

De afdeling cardiologie bestaat uit een polikliniek, een hartkatheterisatieafdeling, een afdeling hartbewaking en een verpleegafdeling voor cardiologie. Het MZH heeft tevens een hartfalenpoli, waar leefregels en het juiste gebruik van medicijnen centraal staan.

Binnen de afdeling cardiologie in het Martini Ziekenhuis wordt een opleiding tot medisch specialist verzorgd in samenwerking met het Academisch Ziekenhuis Groningen.

(12)

Hoofdstuk 2 Onderzoeksopzet

Voorafgaand aan het onderzoek is een opzet gemaakt om richting te geven aan het onderzoeksproject. Hierin wordt allereerst een overzicht gegeven van de projectdoelen zoals gesteld door de vakgroepen cardiologie van het AZG en het MZH. Vervolgens wordt de afbakening van het onderzoek besproken, zowel wat betreft de vorm van samenwerking als de patiëntengroep waar het onderzoek op is gericht. Door middel van een probleemstelling wordt binnen deze gestelde doelen en afbakening in paragraaf vier de precieze richting van het onderzoek benoemd. In de vijfde paragraaf wordt het theoretisch kader besproken waarbinnen het onderzoek plaats heeft, waarna in de laatste paragraaf de onderzoeksmethodiek wordt uitgewerkt.

§ 2.1 Projectdoelen

De vakgroepen cardiologie van het Academisch Ziekenhuis Groningen (AZG) en het Martini Ziekenhuis (MZH) hebben aan het begin van dit onderzoeksproject enkele doelen benoemd.

Door middel van een hechtere samenwerking tussen de twee vakgroepen wil men proberen deze doelen te verwezenlijken.

Hoofddoel van het onderzoeksproject is voor de vakgroepen cardiologie van het AZG en het MZH het verbeteren van de kwaliteit van patiëntenzorg binnen de acute cardiologie door het effectief structureren en besturen van de patiëntenstromen. Hierbij is het streven om ervoor te zorgen dat er voor de patiënt op het gebied van kwaliteit van patiëntenzorg geen verschil is tussen de ziekenhuizen: de kwaliteit van zorg moet voor alle patiënten en dus in beide ziekenhuizen gelijk zijn. Een voorbeeld van kwaliteitsverbetering van patiëntenzorg als effect van effectievere patiëntenstromen is de verkorting van wachttijden voor behandeling, wat als één van de logistieke doelstellingen binnen de hoofddoelstelling kan worden benoemd.

Naast het hoofddoel hebben de ziekenhuizen enkele subdoelen. Als gezamenlijk logistiek subdoel wordt het terugkrijgen van de stuurbaarheid genoemd. Beslissingen met betrekking tot patiëntenzorg worden de afgelopen tijd steeds vaker gemaakt door instanties buiten het ziekenhuis. De ziekenhuizen willen zelf keuzes kunnen maken met betrekking tot patiëntenzorg, dit zou niet geheel in de handen moeten komen van personen die ver van de zorg afstaan. Hierbinnen valt ook het structureren van deze zorg en de patiëntenstromen.

Het MZH ziet tevens als subdoel het behouden van haar topklinische positie. De gevolgen van de veranderingen in vraag en aanbod hebben binnen het MZH geleid tot een verschuiving van de instroom van te behandelen cardiologische patiënten. Bepaalde patiëntengroepen komen nu bijna altijd direct bij het AZG terecht, terwijl het MZH deze groep patiënten niet wil of kan missen. Om deze reden zou het MZH het aanbod van haar specialisme cardiologie voor patiënten graag uit willen breiden.

Als onderdeel van het verbeteren van de kwaliteit van patiëntenzorg moet bij het structureren van de patiëntenstromen tevens als doelstelling worden opgenomen dat informatie over patiënten die in meerdere ziekenhuizen worden behandeld voor elk van deze ziekenhuizen toegankelijk moet worden. De kwaliteit van patiëntenzorg wordt verlaagd wanneer patiëntengegevens niet volledig voor de behandelende artsen beschikbaar zijn.

Tenslotte is de randvoorwaarde gesteld dat het project moet passen binnen de vaste doelstellingen van zowel het AZG als het MZH, onder andere op het gebied van patiëntenaantallen en financiën.

(13)

ACS-patiënten in Groningen Vóór de start van het project zijn reeds eerdere pogingen tot verschillende vormen van samenwerking tussen de vakgroepen cardiologie van het AZG en het MZH ondernomen.

Deze pogingen hadden vooral behoefteramingen (qua voorzieningen) als uitkomst. Deze bleken vervolgens slechts voor het AZG intern bruikbaar. Het AZG en het MZH willen daarom nu een nieuw project opstarten met een gelijkwaardige input én uitkomst om zo de onderlinge relatie met betrekking tot de acute cardiologie te verbeteren.

§ 2.2 Samenwerking

Uit de vorige paragraaf blijkt dat de vakgroepen cardiologie van het AZG en het MZH streven naar een hechtere samenwerking in het licht van het behalen van verscheidene doelen.

Samenwerking is echter een breed begrip en zal verder moeten worden uitgewerkt om duidelijkheid te verschaffen over de vorm van samenwerking die het AZG en het MZH nastreven. Er zijn twee variabelen te noemen die de vorm van de samenwerking tussen het AZG en het MZH bepalen. Ten eerste is de vraag op welk terrein binnen de afdeling cardiologie de samenwerking plaatsvindt. Ten tweede is de vraag hoe intensief de samenwerking binnen het gekozen terrein wordt. Deze twee variabelen worden in de volgende twee subparagrafen besproken.

§ 2.2.1 Terrein

Er zijn verschillende terreinen binnen de afdelingen cardiologie van het AZG en het MZH waarop een samenwerking plaats kan vinden. Mogelijkheden zijn bijvoorbeeld een samenwerking op het terrein van patiëntenzorg, onderzoek, onderwijs, inkoop of personeel.

Een samenwerking op elk van deze terreinen kan een toegevoegde waarde hebben voor beide ziekenhuizen. Zo kan een samenwerking op het terrein van onderzoek leiden tot een groter aantal onderzoekspatiënten en kan een samenwerking op het terrein van inkoop leiden tot kostenbesparingen door het gezamenlijk inkopen van apparatuur. Aangezien binnen dit onderzoeksproject echter onderzoek naar samenwerking op al deze terreinen te uitgebreid is, wordt gekozen voor onderzoek op één van deze terreinen. Hierbij is gekozen voor het terrein van de patiëntenzorg aangezien het leveren van patiëntenzorg in beide ziekenhuizen de hoofdtaak is.

§ 2.2.2 Intensiteit

Binnen het gekozen terrein patiëntenzorg wordt voor een bepaalde mate van intensiteit gekozen; hoe intensief gaan de ziekenhuizen samenwerken op dit terrein? Er kan een gradatie van intensiteit van de samenwerking worden gemaakt door enkele mogelijke vormen van samenwerking te benoemen:

Advies uitwisselen betreffende patiëntenzorg (consultatie);

Patiënten uitwisselen wegens capaciteitstekort en uitwisselen en delen van hierbij behorende patiënteninformatie en kennis: alleen wanneer nodig wordt gebruik gemaakt van de relatie, er is geen sprake van een echte samenwerking;

Behandeling van patiënten uitbesteden aan ander ziekenhuis zonder terugkoppeling naar behandelend arts in eigen ziekenhuis: patiënten van het ene ziekenhuis worden behandeld in het andere ziekenhuis zonder dat hierbij overleg plaats vindt met de behandelend arts van het eigen ziekenhuis over beslissingen betreffende de behandeling;

Behandeling van patiënten uitbesteden aan ander ziekenhuis met terugkoppeling naar behandelend arts in eigen ziekenhuis: patiënten van het ene ziekenhuis worden behandeld in het andere ziekenhuis waarbij overleg plaats vindt met de behandelend arts van het eigen ziekenhuis over beslissingen betreffende de behandeling;

(14)

Gezamenlijk beslissen en afspraken maken over onder andere de behandeling van patiënten, door middel van gezamenlijke protocollen en/of gezamenlijke planning en over het kwaliteitsniveau van de zorg: een vorm van samenwerking waarbij een verbetering van de zorg gezamenlijk wordt bewerkstelligd door middel van uitwisseling van patiënten en kennis;

Gezamenlijk behandelen van patiënten: een gedeelte van het behandeltraject of het geheel wordt door de ziekenhuizen gezamenlijk verzorgd.

(Gebaseerd op collegesheets ‘Gezondheidszorg en management’, Bedrijfskunde, RuG)

De mate van intensiteit van de genoemde samenwerkingsvormen loopt van laag bij de eerst genoemde mogelijkheid tot hoog in de laatst genoemde mogelijkheid. Het gegeven overzicht van samenwerkingsmogelijkheden heeft niet de intentie uitputtend te zijn maar geeft een beeld van verschillende mogelijke samenwerkingsvormen bij een verschillende mate van intensiteit.

De keuze voor de mate van intensiteit van de samenwerking is niet zo eenvoudig te maken als de keuze voor het terrein waarop de samenwerking plaatsvindt. Om de mate van intensiteit te bepalen is het noodzakelijk verder onderzoek te doen. Door middel hiervan kan naar voren komen welke vormen van samenwerking bij kunnen dragen aan het realiseren van de gestelde projectdoelen.

§ 2.3 Afbakening ACS-patiënten

Het project is gericht op de patiëntenzorg binnen de acute cardiologie van het AZG en het MZH. Hierbinnen wordt slechts gekeken naar één bepaalde groep patiënten, namelijk patiënten met een acuut coronair syndroom (ACS). Dit zijn patiënten die een acuut hartinfarct hebben (gehad) of patiënten die symptomen hebben welke op een mogelijk toekomstig hartinfarct wijzen. ACS omvat zowel instabiele angina pectoris (IAP) als een (dreigend) acuut myocardinfarct (AMI).

Instabiele angina pectoris ontstaat doordat de kransslagaders langzaam nauwer worden door een proces dat aderverkalking of atherosclerose wordt genoemd. Als gevolg van onder andere roken en hoge bloeddruk kunnen kleine beschadigingen aan de binnenwand van een bloedvat ontstaan. Op deze beschadigingen klonteren bloedplaatjes samen en hieraan blijven weer andere stoffen kleven, zoals cholesterol. Hierdoor worden de kransslagaders steeds nauwer en de aanvoer van zuurstofrijk bloed minder. Mogelijk volgt dan het moment dat het hart niet goed meer kan functioneren doordat de hartspier te weinig zuurstof krijgt. Dit zuurstoftekort (ischemie) leidt tot een typische pijn die angina pectoris wordt genoemd. Stabiele angina pectoris ontstaat slechts wanneer de patiënt zich inspant en verdwijnt nadat de inspanning wordt gestaakt. Bij onstabiele angina pectoris ontstaat de pijn op de borst ongestructureerd, dus ook in rust.

Een acuut myocardinfarct ontstaat wanneer een bloedstolsel een kransslagader plotseling helemaal afsluit. Door die afgesloten kransslagader krijgt het bijbehorende gedeelte van de hartspier geen zuurstof meer en sterft af. Het hart blijft wel doorpompen, maar dit deel van de hartspier werkt niet meer mee.

§ 2.4 Probleemstelling

Voor dit onderzoek is in het kader van de projectdoelen van de vakgroepen cardiologie van het AZG en het MZH gekozen voor een onderzoek naar samenwerking op het gebied van patiëntenzorg voor ACS-patiënten.

(15)

ACS-patiënten in Groningen Door de opdrachtgever is aangegeven dat binnen de patiëntenzorg de nadruk moet liggen op twee deelonderwerpen:

Patiëntenstromen: welke patiënten stromen welk ziekenhuis in voor welke behandeling?

Aanbod: welk ziekenhuis biedt welke zorg?

Bij het beschrijven van de ACS-patiëntenstromen ligt de nadruk op de instroom van patiënten in de beide ziekenhuizen. Ook de uitstroom van patiënten is van belang om een beeld te krijgen van de patiëntenstromen tussen de ziekenhuizen. Wanneer de ACS-patiëntenstromen in kaart worden gebracht wordt tevens de besturing, oftewel de gerichte beïnvloeding, van deze stromen onderzocht om te kunnen bekijken welke beslissingen ten grondslag liggen aan de bepaalde stromen van patiënten. Bij het beschrijven van het aanbod van beide ziekenhuizen voor ACS-patiënten ligt de nadruk op de zorg die de ziekenhuizen ACS- patiënten kunnen bieden.

Informatie over de patiëntenstromen, de besturing van deze stromen en het aanbod in de ziekenhuizen is van groot belang bij het realiseren van logistieke doelstellingen. De drie variabelen staan aan de basis van het ontwerp van de zorgprocessen waarbinnen de logistieke doelstellingen moeten worden behaald. Wanneer verbeteringen worden aangebracht op het gebied van de patiëntenstromen en besturing of op het gebied van het aanbod kan daardoor een verbetering optreden in de uitvoering van de zorgprocessen. Deze verbeteringen dragen vervolgens bij aan de verhoging van de kwaliteit van zorg doordat verbeteringen in de zorgprocessen onder andere kunnen leiden tot kortere doorlooptijden en wachttijden. Dit leidt terug naar de hoofddoelstelling van het AZG en het MZH voor het onderzoeksproject; het verbeteren van de kwaliteit van patiëntenzorg binnen de acute cardiologie door het effectief structureren en besturen van de patiëntenstromen.

Wanneer het AZG en het MZH gezamenlijk de verbeteringen ontwerpen en invoeren kan hierbinnen ook het streven naar een gelijkstelling van de kwaliteit van de patiëntenzorg in beide ziekenhuizen worden behaald. Op basis van het beeld van de huidige situatie in beide ziekenhuizen op het terrein van patiëntenzorg kunnen de verschillende mogelijkheden wat betreft de intensiteit van de hierbinnen te vormen samenwerking worden onderzocht. De verschillende mogelijkheden tot samenwerking kunnen worden benoemd op basis van nodige veranderingen in de patiëntenzorg om de gestelde doelen te kunnen behalen.

Op basis van deze redenering is de volgende doelstelling voor het onderzoek geformuleerd:

“Inzicht krijgen in de zorg aan ACS-patiënten om de mogelijkheden tot samenwerking tussen de vakgroepen cardiologie van het AZG en het MZH op het terrein van patiëntenzorg te kunnen bepalen, teneinde de projectdoelen te realiseren”

Om deze doelstelling te behalen is voor het onderzoek de volgende onderzoeksvraag gesteld:

“Door middel van welke vormen van samenwerking tussen de vakgroepen cardiologie van het AZG en het MZH kunnen knelpunten worden opgelost of mogelijkheden worden benoemd op het terrein van de zorg aan ACS-patiënten, teneinde de projectdoelen te behalen?”

(16)

ACS-patiënten in Groningen De vraagstelling wordt opgedeeld in de volgende deelvragen:

Welke ACS-patiëntenstromen stromen op dit moment in en uit het AZG en het MZH en hoe worden deze ACS-patiëntenstromen bestuurd?

Hoe ziet het huidige aanbod van beide ziekenhuizen voor ACS-patiënten eruit?

Welke knelpunten zijn te vinden in de instroom, doorstroom en uitstroom van ACS- patiënten en het aanbod van het AZG en het MZH?

Welke vormen van samenwerking kunnen knelpunten in de ACS-patiëntenstromen en het bijbehorend aanbod oplossen?

Welke mogelijkheden biedt samenwerking op het terrein van de patiëntenzorg?

§ 2.5 Theoretisch kader

In de vorige paragraaf wordt besproken dat de nadruk in het onderzoek ligt op mogelijke vormen van samenwerking tussen de vakgroepen cardiologie van het AZG en het MZH teneinde de kwaliteit van de patiëntenzorg te verbeteren. Binnen dit theoretisch kader worden theorieën besproken die ondersteuning bieden bij de uitwerking van deze vormen van samenwerking.

In de eerste paragraaf wordt theorie betreffende klinische paden en patiëntengroep- management besproken. Deze theorieën zijn van belang in het onderzoek aangezien het duidelijk vastleggen van door verschillende groepen patiënten te doorlopen paden de basis vormt bij de vormgeving van de samenwerking waardoor het maken van afspraken wordt versoepeld.

In de tweede paragraaf wordt vervolgens de afstemming tussen vraag en aanbod besproken, waarin besturing van de zorgprocessen met behulp van logistieke doelstellingen centraal staat.

Theorie over dit onderwerp wordt besproken omdat het bij het ontwerp en de beheersing van zorgprocessen van groot belang is dat vraag en aanbod op elkaar zijn afgestemd. Om vorm te kunnen geven aan de samenwerking door middel van het aanpassen van de patiëntenzorg op het gebied van patiëntenstromen en aanbod zal de bespreking van de afstemming tussen vraag en aanbod daardoor niet kunnen ontbreken.

In de derde paragraaf wordt tenslotte de rol van informatie in het aansturen van processen besproken. Adequate informatievoorziening is van groot belang bij het aansturen van processen. Theorie hierover wordt gebruikt om de rol van informatie bij het vormgeven van de samenwerking uit te kunnen werken.

§ 2.5.1 Klinische paden en patiëntengroepmanagement

Bij het ontwerpen van de besturing van patiëntenstromen is het van belang dat de patiëntenstromen zelf duidelijk gedefinieerd zijn. Deze patiëntenstromen kunnen worden ontworpen door middel van de principes van klinische paden en op basis van het logistieke concept van patiëntengroepmanagement.

Klinische paden

Een klinisch pad kan worden gezien als een procesbeheersingsmethode voor de klinische zorg (Vanhaecht ea, 2002). Deze klinische paden binnen een bepaalde groep patiënten worden bepaald op basis van de medische besluitvorming; het ziektebeeld van de patiënt staat centraal bij de verdeling in de verschillende paden. Het klinische pad wordt zo ingericht dat een, binnen gestelde doelen, optimale doorstroom van patiënten mogelijk is.

(17)

ACS-patiënten in Groningen Een klinisch pad kan worden gebruikt bij de organisatie van een zorgprogramma. Afhankelijk van de problematiek zijn er drie methoden om het zorgprogramma te organiseren:

Via gestandaardiseerde klinische paden;

Via patiëntspecifieke klinische paden;

Via case management.

De keuze voor één van de drie methoden is gebaseerd op de mate van voorspelbaarheid. Bij de gestandaardiseerde klinische paden ligt de voorspelbaarheid op niveau van een groep patiënten. Hierbij is het verloop voor de hele groep in grote mate voorspelbaar. Deze methode kan worden gebruikt bij 60% van de patiënten. Bij patiëntspecifieke paden ligt de voorspelbaarheid op het niveau van een individuele patiënt. Wanneer de zorg op het niveau van de patiëntenpopulatie vrij onvoorspelbaar is, wordt per patiënt het klinisch pad aangepast.

Bij 20% van alle patiënten kan deze methode worden gebruikt. Case management wordt gebruikt wanneer de zorg zowel complex als onvoorspelbaar is. Hierbij wordt per patiënt een individueel klinisch pad ontworpen. Dit is het geval bij 20% van alle patiënten.

Het succes van implementatie van klinische paden hangt af van:

De mate waarin het team en de organisatie bij het implementeren van de klinische paden worden betrokken;

De mate waarin het concept van de klinische paden helder wordt verankerd in de systemen van de organisatie;

De mate waarin op systematische wijze het veranderingsproces naar klinische paden wordt aangepakt, door middel van de Plan-Do-Check-Act cyclus.

De implementatie van klinische paden kan worden vormgegeven door middel van een stappenplan gebaseerd op de Plan-Do-Check-Act cyclus van Deming. Binnen de vier stappen van deze cyclus worden verschillende activiteiten uitgevoerd om de ontwikkeling en de implementatie van klinische paden goed te laten verlopen. Deze activiteiten zijn weergegeven in tabel 2.1.

(18)

Stap Activiteiten

Plan 1 Bepaling van de doelstellingen van het zorgprogramma 2 Uitlijning van het gewenste klinisch pad

3 Voorzien van de nodige middelen (personele middelen, materiaal etc) 4 Vastlegging van nodige procedures (leiding klinisch pad, overlegmomenten) Do 5 Dossieranalyse: beeld van huidig zorgtraject op basis van patiëntendossiers

6 Voormeting: outcome-criteria evalueren op basis van Klinisch pad Kompas 7 Patient-surveys: patiënteninterviews om verwachtingen en ervaringen t.a.v.

het zorgprogramma te peilen

8 Documentenanalyse, inventarisatie van bestaande checklists, dossiers, patiëntenbrochures etc

9 Process mapping: beschrijven en analyseren van het volledige traject voor een aantal patiënten

10 Vergelijking van huidige zorgverlening met “Best-Practice” richtlijnen en klinische paden uit andere organisaties

11 Peer review: bespreking van indicatiecriteria, rollen en doelstellingen Check 12 Concreet uitschrijven van een klinisch pad

13 Vertaling van de afbakening van de patiëntengroep en het vastleggen van in- en exclusiecriteria

14 Opstellen van Service Level Agreements: afspraken over bijdrage van niet rechtstreeks betrokken medewerkers

15 Planning van het volledige proces

16 Gedetailleerde procedure hoe een klinisch pad wordt aangestuurd, gebruikt Act 17 Testcasus: test van de klinische paden bij een aantal patiënten

18 Integratie van de afwijkingen t.o.v. het klinisch pad: afwijkingen doordat patiënten uniek zijn

19 Agendabeheer- en boekingssystemen: ondersteunende diensten worden organiseren in functie van het klinisch pad

20 Patiënteninformatie over het klinisch pad via folders en internet

21 De beschikbaarheid van het klinisch pad en bijbehorende infobrochures op een intranet

Tabel 2.1 Activiteiten binnen de Plan-Do-Check-Act cyclus

Na de stappen Plan-Do-Check-Act is de vijfde stap de evaluatie van het gebruik van de klinische paden. Hierbij wordt gebruik gemaakt van het Klinisch Pad Kompas. Dit kompas deelt indicatoren in 5 domeinen in:

1. Klinische indicatoren: zoals het aantal infecties, pijn, zelfredzaamheid bij ontslag, zelfzorgvermogen, heropname, aantal complicaties;

2. Service-indicatoren: zoals patiëntentevredenheid, patiëntenverwachtingen, veiligheids- gevoel, angst;

3. Teamindicatoren: zoals teameffectiviteit, arbeidstevredenheid, communicatie;

4. Procesindicatoren: zoals is het zorgtraject verlopen in overeenstemming met het klinisch pad, analyse van de afwijkingen;

5. Financiële indicatoren: zoals inkomsten, kosten verblijfsduur.

Voor elk van deze domeinen worden door het team per domein enkele kritische indicatoren vastgelegd. Deze indicatoren moeten het mogelijk maken om te evalueren of de doelstellingen van het programma door het klinische pad worden gerealiseerd.

(19)

ACS-patiënten in Groningen De indicatoren worden gemeten voor en na de implementatie van het klinisch pad zodat de effecten van de ontwikkeling en implementatie duidelijk worden.

In bijlagen 1 tot en met 3 wordt als voorbeeld een uitwerking gegeven van een klinisch pad om de theorie over klinische paden te verduidelijken. Deze uitwerking is gemaakt door de groep kwaliteitsontwikkeling binnen de dienst AV&M van het AZG. Deze groep is op dit moment binnen het AZG bezig met de ontwikkeling van klinische paden, onder andere op de CSO en op de afdeling neurologie. De schema’s in de bijlagen zijn niet bedoeld als voorschrijvende basis voor eventuele uitwerking van klinische paden op de afdelingen cardiologie van het AZG en het MZH. Ze geven slechts een beeld van het gebruik van klinische paden: voor elke afdeling en elke patiëntengroep moeten de principes van klinische paden op maat worden gemaakt.

In bijlage 1 is de plaats van klinische paden binnen de kwaliteitscyclus uitgewerkt, in het voorbeeld voor de patiëntengroep CVA. Het schema geeft aan dat de resultaten binnen de gevormde klinische paden worden gemeten op basis van vooraf opgestelde indicatoren. Na evaluatie van de resultaten kan worden besloten om de klinische paden aan te passen en zo te verbeteren.

In bijlage 2 is een stroomschema verbeeld van een klinisch pad op de Centrale Spoedopvang van het AZG. Hierin zijn de verschillende stappen binnen het klinisch pad te onderscheiden.

Tevens is per stap links aangegeven wat nodig is om de stap uit te kunnen voeren en rechts wat het resultaat van de stap is.

In bijlage 3 is tenslotte een uitwerking gegeven van bijlage 2 door de stappen operationeel te maken voor de betrokken medewerkers. Deze stappen zijn op een tijdbalk geplaatst, waarbij moet worden aangegeven of de stappen daadwerkelijk zijn uitgevoerd binnen de daarvoor gestelde tijd. Op basis van de uitkomsten van dit formulier kan onder andere worden bepaald of binnen de regels van het klinisch pad wordt gewerkt of dat aanpassingen moeten plaatsvinden zoals beschreven in bijlage 1.

Patiëntengroepmanagement

Patiëntengroepmanagement is een logistieke benadering waarbij de combinatie van adequate capaciteitsbenutting met de doelstellingen kwaliteit, snelheid, betrouwbaarheid en flexibiliteit centraal staat. Bij deze benadering worden de patiënten niet alleen verdeeld op basis van ziektebeeld, maar ook op basis van de complexiteit van de stroom die ze in en tussen de ziekenhuizen moeten doorlopen. Patiëntengroepmanagement richt zich hierbij op twee niveaus: de besturing van het totaal aan patiëntengroepen binnen het ziekenhuis en de besturing van de specifieke patiëntengroepen. Door kleinere groepen te creëren die homogeen zijn in de mate van complexiteit, wordt de complexiteit in de totale stroom van ACS-patiënten gereduceerd. De complexiteit van de gehele patiëntenstroom wordt voornamelijk bepaald door de heterogeniteit van de patiënten, de onzekerheid van de zorgvraag met betrekking tot grootte en variëteit, de variëteit aan bewerkingen, routingen en benodigde middelen en onzekerheid met betrekking tot de routing, de behandelingen en de ligduur.

Wanneer de patiëntenstromen beter worden gedefinieerd, wordt het benoemen van expliciete logistieke doelstellingen per stroom beter mogelijk en kan de besturing per patiëntengroep op maat worden gemaakt. Deze doelstellingen liggen bijvoorbeeld op het terrein van kwaliteit, snelheid, betrouwbaarheid en flexibiliteit. Kwaliteit kan hierbij worden gedefinieerd als de mate waarin de zorgverlening overeenkomt met de gemaakte specificaties. Dit kunnen specificaties zijn op medisch technisch gebied, maar ook op het gebied van continuïteit van zorg of patiëntgerichte zorg. Snelheid is de tijd tussen de behoeftesignalering van de patiënt voor behandeling van een klacht en de oplossing van de klacht naar tevredenheid van de patiënt. Het betreft hier instroomtijden, wachttijden en doorlooptijden.

(20)

ACS-patiënten in Groningen Betrouwbaarheid is de mate waarin de organisatie haar afspraken nakomt met betrekking tot patiëntenafspraken en productieafspraken. Flexibiliteit is de mate waarin kan worden omgegaan met veranderingen onder andere op het gebied van het aantal patiënten en het aanbod van nieuwe behandelmethoden.

De verschillende doelstellingen voor kwaliteit, snelheid, betrouwbaarheid en flexibiliteit kunnen per patiëntengroep worden bepaald, waardoor de aansturing, oftewel de gerichte beïnvloeding, van deze groepen patiënten op maat kan worden gemaakt. Vervolgens kan per groep binnen de gestelde doelen worden gestreefd naar een optimale prestatie.

§ 2.5.2 Afstemming van vraag en aanbod

Bij de beheersing en sturing van zorgprocessen geldt één belangrijke grondregel: zorg dat vraag en aanbod op elkaar zijn afgestemd (De Vries, 2001). In het licht van deze grondregel komen in deze paragraaf zowel de afstemming tussen vraag en aanbod als de mogelijke invulling van de bijbehorende beheersing en sturing van de zorgprocessen aan bod.

Er zijn volgens De Vries (2001) verschillende mogelijke aanleidingen om zorgprocessen effectief te beheersen en sturen:

economische noodzaak tot het doelmatig uitvoeren van processen;

druk vanuit patiënten op het serviceaspect van zorgverlening, zoals wachttijden, toegangstijden en afstemming van de verschillende processtappen;

maatschappelijke druk op het terugdringen van wachtlijsten;

toenemende complexiteit van de zorgvraag.

Bij de invulling van de beheersing en sturing van zorgprocessen kan worden gerefereerd aan besturing van goederenstromen in productieorganisaties (De Vries, 2001). Hierbij zijn echter wel enkele aanpassingen noodzakelijk aangezien productieorganisaties en ziekenhuizen op enkele cruciale punten verschillen waardoor een verschil in de invulling van de besturing van de processen ontstaat:

In productieorganisaties staat de besturing van goederenstromen centraal, in ziekenhuizen staat de besturing van patiëntenstromen centraal;

In productieorganisaties kan het eindproduct vooraf worden gespecificeerd, in ziekenhuizen is dit niet het geval en kunnen vaak alleen achteraf de bewerkingen die de patiënt heeft ondergaan worden vastgesteld;

In productieorganisaties wordt gebruik gemaakt van buffers in de vorm van voorraden. In een ziekenhuis kunnen ‘producten’ echter niet op voorraad worden geproduceerd en kunnen veranderingen in de vraag alleen worden opgevangen door middel van wachttijd.

Besturing van goederenstromen in productiebedrijven kan worden gedefinieerd als ‘het ontwerpen, plannen, invoeren en beheersen van de goederenstroom en productieactiviteiten binnen een productiesysteem om een bepaalde leveringsflexibiliteit en leverbetrouwbaarheid te realiseren, met als doel de output/throughput te maximaliseren en de kosten te minimaliseren bij handhaving van de kwaliteit’. Wanneer wordt gekeken naar de besturing binnen een ziekenhuis kunnen dezelfde principes worden toegepast, met enkele aanpassingen op basis van de bovenstaande verschillen genoemd door De Vries (2001). Besturing in ziekenhuizen kan vervolgens worden gedefinieerd als ‘het ontwerpen, plannen, invoeren en beheersen van patiëntenstromen en zorgactiviteiten binnen een zorgsysteem om een op de klant afgestemde leveringsflexibiliteit (op afspraak, spoed, acuut) en leverbetrouwbaarheid (wachttijd) te realiseren, teneinde output/throughput te maximaliseren binnen een vast budget’. (De Vries, 1993)

(21)

ACS-patiënten in Groningen Door middel van buffers ontstaat speelruimte in de besturing van processen. In ziekenhuizen kunnen buffers aan zowel de vraagzijde als de aanbodzijde worden onderscheiden. Aan de vraagzijde wordt als buffer (wacht)tijd gehanteerd. Aan de aanbodzijde wordt de beschikbaarheid van capaciteit als buffer gehanteerd. Naarmate de onzekerheid groter is en er sprake is van een grotere urgentie van de zorgvraag dient buffervorming meer aan de aanbodzijde plaats te vinden. De twee soorten buffers leiden tot een tweede grondregel bij de beheersing en sturing van zorgprocessen: afstemming van flexibiliteit en onzekerheid. Zowel de afstemming tussen vraag en aanbod als de afstemming tussen onzekerheid en flexibiliteit worden weergegeven in figuur 2.1. (De Vries, 2001)

Figuur 2.1 Buffervorming aan vraag- en aanbodzijde

Ook Hoorn (1991) stelt dat de planning van patiëntenstromen twee hoofddoelstellingen kent:

Het streven naar evenwicht tussen de vraag naar zorg (patiëntenaanbod) en het aanbod van zorg;

Het streven naar een evenwicht tussen de onzekerheid van de vraag (patiëntenaanbod) enerzijds en de flexibiliteit van de organisatie om hierop adequaat in te kunnen spelen anderzijds.

Binnen deze hoofddoelstellingen ontstaan echter vaak botsingen aangezien de twee kanten van de doelstellingen vaak tegenovergestelde achterliggende doelen hebben. Een verlaging van de onzekerheid van het vraag door middel van buffervorming (wachttijd) veroorzaakt een verlaging van de (service)kwaliteit. Het veroorzaakt echter aan de kant van het aanbod een verhoging van de doelmatigheid doordat er constant vraag is. Hierdoor wordt de afstemming tussen vraag en aanbod een afstemming tussen kwaliteit en doelmatigheid (De Vries, 2001).

Zo is altijd een afweging tussen de verschillende performancecriteria kwaliteit, snelheid, betrouwbaarheid, flexibiliteit en kosten nodig om de besturing van de zorgprocessen (per patiëntengroep) te kunnen ontwerpen.

Het ontwerpen van de besturing in een ziekenhuis is een complex probleem. Volgens De Vries (1993) is het door middel van decompositie mogelijk om tot een juiste afstemming van vraag en aanbod te komen. Uitgangspunt hierbij is volumebesturing; de totale patiëntenstroom moet over de totale capaciteit worden geleid met zo min mogelijk capaciteitsverlies maar ook met voor de klant aanvaardbare wachttijden en doorlooptijden.

Onzekerheid Flexibiliteit

Flexibiliteit

Buffers

Aanbodzijde Vraagzijde

Capaciteit

Doelmatigheid

Levertijd

Logistieke kwaliteit