EVALUATIE VAN DE INTERMED-METHODE INTERMED

(1)

INTERMED

EVALUATIE VAN DE

INTERMED-METHODE

Score: 25 Voorgeschiedenis Huidige toestand Prognose

Biologisch

Chroniciteit Ernst van de

verschijnselen Complicaties en levensbedreiging Diagnostisch dilemma Diagnostische uitdaging Psychologisch Beperkingen in coping Weerstand tegen

behandeling Bedreiging van geestelijke gezondheid Psychiatrisch disfunctioneren Psychiatrische verschijnselen Sociaal Beperking van integratie Instabiliteit van de woonsituatie Sociale kwetsbaarheid Sociaal disfunctioneren Beperking van netwerk Gezondheidszorg Intensiteit van behandelingen Organisatie van zorg Coördinatie Ervaringen met behandelingen Juistheid van verwijzing

Geen risico / geen actie Licht risico / monitor

Matig risico / behandel Ernstig risico / directe of intensieve actie

Remco Nijland S1323091

Small Business and Entrepreneurship Faculteit Economie &

Bedrijfskunde

Rijksuniversiteit Groningen

In opdracht van de afdeling Interne Geneeskunde van het Universitair Medisch Centrum

(2)

(3)

Inhoudsopgave

Hoofdstuk 1 Inleiding ... pag. 6 § 1.1 Hoofdvraag ... pag. 6 § 1.2 Deelvragen ... pag. 6 § 1.3 Doelstelling ... pag. 7 § 1.4 Onderzoeksmethode ... pag. 7 Hoofdstuk 2 De INTERMED-methode ... pag. 8 Hoofdstuk 3 De afdeling Interne Geneeskunde ... pag. 10 Hoofdstuk 4 Theoretisch kader ... pag. 12 § 4.1 Inleiding ... pag. 12 § 4.2 Managers kennen de fundamentele principes van change management niet ... pag. 13 § 4.3 Managers waarderen het belang van leiderschap en de culture aspecten van de verandering

(4)

Hoofdstuk 7 Evaluatiestellingen ... pag. 41 § 7.1. Door de INTERMED kan het behandelplan voor de patiënt sneller worden vastgelegd ... pag. 41 § 7.2. Door de INTERMED kan het behandelplan voor de patiënt beter worden vastgelegd ... pag. 42 § 7.3. Het invullen van de INTERMED kost te veel tijd ... pag. 43 § 7.4. De structuur van IM verhoogt de efficiëntie van informatie-uitwisseling tussen de betrokken

afdelingen ... pag. 43 § 7.5. Door de IM is men beter in staat om de klachten van een patiënt snel in kaart te brengen ... pag. 44 § 7.6. Het invullen van de INTERMED brengt te veel administratieve taken met zich mee ... pag. 45 § 7.7. Door de INTERMED is men beter in staat een goede risicoanalyse van een patiënt te maken .. pag. 46 § 7.8. Ik vind het werken met de INTERMED-methode zinvol ... pag. 47 § 7.9. Ik ervaar het werken met de INTERMED-methode als prettig ... pag. 48 Hoofdstuk 8 Samenvatting en conclusie ... pag. 49

§ 8.1 Samenvatting ... pag. 49 § 8.2 Conclusie ... pag. 51 Literatuurlijst ... pag. 52

Bijlagen

(5)

(6)

Hoofdstuk 1 Inleiding

Dit rapport is gericht op de INTERMED-methode1_{. Deze methode is in de afgelopen tien jaar ontwikkeld om}

zorgrisico‟s en zorgbehoeften en daarmee de mate van complexiteit van patiënten te analyseren (Huyse et. al, 2004). Door dit in kaart te brengen kan men op indicatie multidisciplinaire zorg plannen. Een uitgebreidere beschrijving van de methode is te vinden in het tweede hoofdstuk. Momenteel is de methode in gebruik in de klinische praktijk van het Universitair Medisch Centrum Groningen (UMCG) en op de afdeling Neurologie van het Vrije Universitair medisch centrum (VUmc). Daarnaast wordt de methode in de nationale revalidatie kliniek voor ongevalslachtoffers (SUVA) in Zwitserland gebruikt. Op dit moment is de methode beschikbaar in acht talen. Dit rapport borduurt voort op een rapport waarin de voor- en nadelen van de INTERMED-methode worden besproken (Jansen en Nijland, 2006a). Tijdens interviews die voor de totstandkoming van dit rapport werden gehouden kwam naar voren dat de methode op het UMCG in Groningen nog niet is geëvalueerd. Uit het gesprek met mevrouw van der Wal, de verpleegkundig specialist psychiatrie die de implementatie en het gebruik van de INTERMED-methode op verschillende afdelingen binnen het UMCG begeleidt kwam deze wens uitdrukkelijk naar voren:

“Momenteel zijn er binnen het UMCG geen data beschikbaar betreffende de evaluatie van de INTERMED-methode. Wel is bekend dat de specialisten over het algemeen niet tevreden zijn met het werken met de methode. Op basis van deze informatie acht mevrouw van der Wal het noodzakelijk om het functioneren van de INTERMED-methode op korte termijn schriftelijk te evalueren. Voor deze evaluatie is het volgens haar verstandig om de data van specialisten en verpleegkundigen gescheiden te interpreteren. Haar hypothese is namelijk dat er binnen deze groepen verschillende resultaten, inzake tevredenheid, gesignaleerd zullen worden” (Jansen en Nijland, 2006a)

§ 1.1 Hoofdvraag

Op basis van bovenstaande informatie is de volgende onderzoeksvraag geformuleerd:

Hoe is de implementatie van de INTERMED-methode verlopen op de afdeling Interne Geneeskunde, en hoe functioneert de methode momenteel binnen het UMCG

§ 1.2 Deelvragen

De invoering van een nieuw systeem, in dit geval de INTERMED-methode, brengt veranderingen met zich mee. De specialisatie change management houdt zich met dergelijke veranderingen bezig. De literatuur zal inzicht geven in factoren die hierbij een rol spelen. Deze literatuurstudie zal de basis vormen voor de te formuleren stellingen die de implementatie en het functioneren van de IM-methode moeten analyseren. Om tot deze analyse te komen zal in hoofdstuk twee, eerst kort de INTERMED-methode worden toegelicht. In eerder onderzoek hebben Jansen en Nijland (2006a) al de voor- en nadelen van de methode uiteengezet.

Een combinatie van de gevonden factoren in de literatuurstudie en de kenmerken van de INTERMED-methode zullen leiden tot de stellingen van de enquête. Bij het interpreteren van de resultaten zal, zoals door Van der Wal wordt geadviseerd, onderscheid worden gemaakt tussen de verpleegkundigen, arts-assistenten en supervisoren. In hoofdstuk 4 zal worden uitgelegd wat deze functies inhouden.

1_{In dit rapport wordt afwisselend gebruik gemaakt van de termen INTERMED-methode, IM-methode en IM, deze}

(7)

Bovenstaande leidt tot de volgende deelvragen:

- Welke factoren spelen een rol bij invoering van een nieuw systeem?

- Wat zijn de kenmerken van de INTERMED-methode?

- Wat is de mening van supervisoren over de INTERMED-methode? - Wat is de mening van arts-assistenten over INTERMED-methode? - Wat is de mening van verpleegkundigen over de INTERMED-methode? § 1.3 Doelstelling

Het doel van dit onderzoek is het evalueren van de INTERMED-methode om zo inzicht te krijgen in het

implementatieproces. Op basis van een theoretisch kader moet inzicht worden gekregen in factoren die een rol spelen bij de doorvoering van een verandering binnen een organisatie(afdeling). Aan de hand van deze factoren en de verkregen informatie uit eerder onderzoek en interviews (Jansen en Nijland, 2006a) zullen stellingen worden geformuleerd. Aan de hand van de negatieve uitkomsten op deze factoren zal gekeken worden of dit middels verandermanagement positief te beïnvloeden is.

De gegevens die hiermee worden gekregen worden gebruikt door de stichting die de methode faciliteert (zie: Jansen en Nijland, 2006b voor het businessplan). De stichting zal de gegevens gebruiken om de methode in de toekomst gebruiksvriendelijker te maken. Bovendien zijn de gegevens goed te gebruiken voor het verkrijgen van nieuwe inzichten bij het implementatieproces. Afhankelijk van de resultaten van de evaluatie kan per groep medisch personeel een aanpassing in het proces worden gemaakt.

§ 1.4 Onderzoeksmethode

Om de INTERMED-methode te evalueren in het UMCG zal gebruik worden gemaakt van vragenlijsten. Deze vragenlijsten zullen bestaan uit een aantal stellingen. De stellingen kunnen gescoord worden middels een vijfpunts likert-schaal. Deze bestaat uit 1. geheel mee eens, 2. mee eens, 3. neutraal, 4. mee oneens, 5. geheel mee oneens. Op basis van de scores die hiermee worden verkregen kan bepaald worden hoe de methode momenteel functioneert binnen het UMCG.

De methode is niet op elke afdeling gelijktijdig ingevoerd. Op de afdeling E4 wordt al enkele jaren met de methode gewerkt, terwijl op beide andere afdelingen (D2 en D3) men pas met de methode is begonnen. Hierbij zal bij het interpreteren van de onderzoeksresultaten rekening worden gehouden. Daarnaast zal onderscheid worden gemaakt bij het interpreteren van de resultaten tussen de verschillende gradaties medisch verpleegkundig personeel. Ook wordt gekeken hoe vaak de respondent met de methode werkt (dagelijks / wekelijks/ maandelijks / niet). Op deze manier wordt duidelijk hoe verschillende groep tegen de methode aankijken.

(8)

Hoofdstuk 2 De INTERMED-methode

INTERMED (Huyse en Stiefel, 2006) is een methode om zorgrisico‟s van complexe patiënten te analyseren. Deze methode heeft als doel om de patiëntgeoriënteerde zorg beter aan te sturen. In de Algemene Gezondheidszorg (AGZ) heeft de ene patiënt meer zorg nodig dan de andere, ook al komen beiden met hetzelfde medische probleem. Deze groep patiënten wordt de complexe patiënten genoemd en zijn onder te verdelen in vier categorieën. Te weten: de kwetsbare ouderen, chronisch zieken, verslaafden en patiënten met onbegrepen (lichamelijke) klachten. Met de INTERMED-methode kan worden bepaald of complexe patiënten geïntegreerd behandeld moeten worden. Na jaren van onderzoek is de methode in juli 2006 gepresenteerd in een boek met als titel „Integrated care for the complex medically ill‟ in de Medical Clinics of North America (Huyse en Stiefel, 2006)

Een bruikbaar instrument om complexiteit te meten dient uit te gaan van de medische anamnese, waarbij aanvullende informatie over het psychologisch en sociaal functioneren van de patiënt wordt verzameld. De complexiteit wordt in kaart gebracht met behulp van empirisch onderbouwde risicofactoren. De risico‟s worden geordend in een schema dat de biologische, psychologische, sociale en gezondheidsgerelateerde kenmerken weergeeft. Daarnaast vindt een ordening plaatst in tijdsperspectief, te weten: voorgeschiedenis, huidige toestand en prognose. Deze systematiek is de kern van de INTERMED-methode. Het resultaat is een schema (zie figuur 1) waarin deze informatie wordt geordend. Dit gebeurt op basis van twintig variabelen die zorgrisico‟s en

zorgbehoeften beschrijven. De patiëntgegevens op grond waarvan verschillende zorg risico‟s worden gescoord en de score worden elektronisch vastgelegd. Deze is primair beschikbaar ter ondersteuning van het zorgproces. Daarnaast is de score tevens een indicator voor de zorgzwaarte.

Figuur 1: Overzicht domeinen en risicofactoren (INTERMED)

De risico‟s worden gescoord op een vierpuntsschaal en gevisualiseerd met behulp van kleuren, hetgeen de interdisciplinaire communicatie vergemakkelijkt (Lyons, 2006). Voor ieder risico zijn de vier scores nader gespecificeerd, waarbij voor elk risico dezelfde indeling geldt. Hetgeen in onderstaand figuur is samengevat:

Geen risico / geen actie Licht risico / monitor

(9)

Zo worden de verschillende (zorg)behoeften van (complexe) patiënten zorgvuldig in kaart gebracht. Wanneer een complexe patiënt tijdig wordt opgemerkt kan een individueel zorg- en behandelplan worden opgesteld, afgestemd op de specifieke behoeften van de patiënt. Doordat de gegevens waarop de score gebaseerd is in een tekstvak gedocumenteerd worden kan deze informatie gebruikt worden voor het genereren van rapporten en brieven. Hiermee worden betrokken hulpverleners op de hoogte gebracht.

(10)

Hoofdstuk 3 De afdeling Interne Geneeskunde

De afdeling Interne Geneeskunde houdt zich bezig met patiënten die complexe en disciplineoverstijgende ziekten kunnen hebben, waarvan de onderliggende oorzaak niet direct duidelijk kan zijn en waaraan vaak algemene processen in het lichaam ten grondslag liggen. Bijvoorbeeld patiënten met infectieziekten zoals AIDS of ziekten waarbij de afweer gestoord is of de afweer een rol speelt in het ontstaan van de ziekte (auto-immuunziekten). Als meer duidelijk is over de onderliggende oorzaken van de klachten kan de algemeen internist de patiënt in

samenwerking met de betreffende subspecialismen verder behandelen of gericht doorverwijzen.

Binnen het UMCG wordt de INTERMED-methode momenteel binnen de afdeling Interne Geneeskunde gebruikt. Deze afdeling heeft zeven verpleegafdelingen, waarvan er momenteel drie (E4, D2 en D3) werken met de methode. Op E4 wordt de methode door al het verpleegkundig personeel op de afdeling gebruikt. D2 is net geschoold (mei 2006). D3 was al een stap verder dan D2. Op D2 wordt de methode momenteel alleen door de regie- en

zaalverpleegkundigen gebruikt. Op de afdeling D3 wordt INTERMED ook gebruikt door arts-assistenten. De afdeling E4 wordt gezien als een „transunit‟, er komen patiënten binnen die acuut opgenomen moeten worden en daarna worden overgedragen aan andere afdelingen of het ziekenhuis verlaten. D2 (oncologie) en D3 (algemene longziekten) kunnen ook beschouwd worden als „doorvoer‟-afdelingen.

In eerder onderzoek met de IM-methode, op de afdeling Interne Geneeskunde van het VUmc, naar voren gekomen dat ongeveer een derde van de patiënten complex is. Het is dus goed voor te stellen dat het op een dergelijke afdeling van belang is om de patiënt goed in kaart te brengen. De INTERMED-methode wordt op deze afdeling dan ook veel gebruikt voor het opstellen van een behandelplan. Zoals hierboven wordt vermeld worden patiënten doorverwezen naar andere afdelingen wanneer het eerste kader van de behandeling en prognose duidelijke zijn. Door het gebruik van INTERMED verloopt de overdracht tussen de verschillende verpleegkundigen soepeler. Doordat de patiëntgegevens overzichtelijk in kaart zijn gebracht heeft de verpleegkundige direct een vrij compleet beeld van de patiënt.

Het medisch personeel op de afdelingen bestaat uit supervisoren (=specialisten), arts-assistenten, co-assistenten en verpleegkundigen. Binnen de groep verpleegkundigen kunnen verschillende gradaties worden onderscheiden. Zo zijn er hoofdverpleegkundigen, regieverpleegkundigen, zaalverpleegkundigen, liaisonverpleegkundigen en nurse-practionairs. De verpleging maakt deel uit van een multidisciplinair team. Het multidisciplinaire team ontvangt de zorgvraag van de patiënt. De verpleegkundige coördineert het multidisciplinaire zorgproces in nauwe samenwerking met de behandelende arts.

De evaluatie van de INTERMED-methode wordt op de afdelingen alleen afgenomen bij medisch specialisten, arts-assistenten, verpleegkundigen en hoofd- en regieverpleegkundigen. Om een duidelijk beeld te krijgen van de verschillende soorten medisch personeel zal nu per groep kort de functie worden weergegeven.2_{Hierbij moet}

worden aangetekend dat er binnen het UMCG wordt gewerkt met competentieniveaus. Verpleegsters die van de (MBO-) opleiding komen hebben niveau vier en kunnen doorgroeien naar niveau een hoger niveau. Pas vanaf niveau vijf zijn de competenties van een verpleegkundige dusdanig dat er gewerkt kan worden met de INTERMED-methode.

(11)

Supervisor

De supervisor is een arts die zich na zijn basisstudie geneeskunde gespecialiseerd heeft in een bepaald deelgebied van de geneeskunde. Voorbeelden zijn de internist, longarts en de oogarts. Een deel van hun werk kunnen de specialisten overdragen aan arts-assistenten en co-assistenten en nurse practitioners; de specialisten blijven echter verantwoordelijk voor de taken die ze overdragen. Een dergelijke specialist heeft de rol van supervisor. Veel specialisten in het UMCG werken niet alleen als arts, maar ook als wetenschappelijk onderzoeker. Bovendien geven veel van hen onderwijs aan studenten geneeskunde. Aan de afdeling is een hoogleraar toegevoegd die in het kader van de opleiding en ter toetsing van de kwaliteit van de zorg wekelijks de grote visite leidt. Gedurende deze visite worden patiënten op papier besproken en vervolgens op zaal bezocht.

Arts-assistent

De arts-assistent is een afgestudeerd arts die in het ziekenhuis een opleiding volgt tot specialist. Tijdens opname of polikliniekbezoek is de arts-assistent vaak de behandelend arts. De specialist / supervisor draagt de

verantwoordelijkheid voor het werk van de arts-assistent.

(Hoofd)Verpleegkundige

De verpleegkundige is gediplomeerd om patiënten te verplegen, te verzorgen en ze tot hun vertrek uit het ziekenhuis te begeleiden. De verpleegkundige kan zowel op de verpleegafdeling als op de polikliniek werken. Als een patiënt vragen of opmerkingen heeft, kan hij daarmee altijd bij de verpleegkundige terecht. In het UMCG werken behalve algemeen verpleegkundigen, ook gespecialiseerde verpleegkundigen. Dit kunnen

kinderverpleegkundigen zijn, psychiatrisch verpleegkundigen, diabetesverpleegkundigen, of verpleegkundigen die extra gespecialiseerd zijn in onderwerpen als reuma, incontinentie of wondverzorging. De verpleegkundigen worden aangestuurd door hoofdverpleegkundigen, coördinerend hoofdverpleegkundigen en regieverpleegkundigen.

Regieverpleegkundige

(12)

Hoofdstuk 4 Theoretisch kader § 4.1 Inleiding

De implementatie van de INTERMED-methode zorgt, zoals hier boven te lezen is, voor veranderingen op de afdeling. Uit eerder onderzoek (Jansen en Nijland, 2006) komt onder andere het volgende naar voren:

“Mevrouw van der Wal gaf meerdere redenen aan waarom het niet gelukt was om INTERMED-methode op juiste wijze te implementeren. Als eerste noemde zij het probleem dat de specialisten niet volledig overtuigd zijn van de kracht van de methode. De specialisten zijn wel op de hoogte van de huidige zorgproblematiek maar hebben moeite met de omschakeling naar de integrale zorg. Dit wordt veroorzaakt door het feit dat artsen specialistisch worden opgeleid en daardoor ook specialistisch bezig willen zijn. Veel specialisten waren daarom simpelweg nog niet toe aan de overstap naar een integrale zorgmethode”3

De evaluatie van de INTERMED-methode zal plaatsvinden aan de hand van stellingen die gescoord kunnen worden. Om tot deze stellingen te komen is het van belang een theoretisch kader op te bouwen die deze stellingen

ondersteunen. De theorie wordt gevormd op basis van literatuur uit het vakgebied change management, deze is echter voornamelijk gericht op veranderingen in profit organisaties. In dergelijke organisaties is sprake van topmanagement, afdelingsmanagers, werknemers en klanten, terwijl in de omgeving van het UMCG begrippen als medisch specialist, arts-assistenten, verpleegkundigen en patiënten worden gebruikt. Een teamoverleg op een afdeling wordt aangeduid met multi-disciplinair overleg. Taakomschrijvingen en definities van dergelijke begrippen zijn te vinden in hoofdstuk drie.

Change management is een term die theorie en interventiestrategieën omvat. Deze worden geassocieerd met wat in de academische literatuur bekend staat als organisatorische ontwikkeling, human resource management, project management en strategisch management (Hamlin, et. al, 2001). Op deze manier kan change management als volgt gedefinieerd worden:

Change Management is crafting a more fluid, focused and adaptive organization so that, no matter what the next big change look like, your people and processes will continually adjust. And your company will find new and better ways to work for its customers (Hamlin, et al., 2001)

In essentie is Change Management gebaseerd op twee fundamentele principes:

 That human performance is at the core of business performance; therefore we help clients build the human performance in their organizations.

 That it‟s possible to optimize an organization‟s revenue and profit delivery during change; therefore we help clients determine ways to manage the change process effectively to ensure this occurs.

In bovenstaande quote van Van der Wal (Jansen en Nijland, 2006a) komt naar voren dat de implementatie en het gebruik van de INTERMED-methode op de afdeling Interne Geneeskunde van het UMCG niet vlekkeloos is verlopen. In de literatuur worden verschillende oorzaken genoemd voor het falen van het doorvoeren van veranderingen. Als handleiding wordt in dit theoretisch kader gebruikt gemaakt van het boek Organizational Change and Development van Hamlin, et al. (2001).

(13)

Hierin worden vijf oorzaken voor het falen van het doorvoeren van veranderingen genoemd: 1. Managers kennen de fundamentele principes van change management niet (§ 4.2)

2. Managers waarderen het belang van leiderschap en de culture aspecten van de verandering niet volledig (§ 4.3)

3. Managers waarderen de betekenis van de persoonlijke issues niet voldoende. (§ 4.4)

4. Managers weten niet welke kritische bijdrage de HR-functie verleent aan de verandering (§ 4.5) 5. Het ontbreekt trainers en ontwikkelaars aan geloofwaardigheid in de ogen van line managers (§ 4.6) § 4.2 Managers kennen de fundamentele principes van change management niet

Sommige organisatorische veranderingsprogramma‟s falen, omdat de managers die verantwoordelijk zijn voor het in werking stellen en het uitvoeren van de verandering of totaal onbewust, of onvoldoende bewust zijn, van de fundamentele principes en de beste benadering op het gebied van deze organisatorische verandering. Enkele van deze principes worden door Siegal (1996) in zijn artikel „understanding the management of change‟ op een rij gezet. Het gaat daarbij onder andere om het plannen van de verandering, dat wil zeggen kijken naar de oorzaak van de verandering, uitdragen van een visie en voorbereiden van de verschillende fases om tot eindresultaat te komen. Een tweede punt is het managen van de menselijke kant (zie ook § 4.4). Hierbij moet gedacht worden aan hoe, wanneer en hoeveel er gecommuniceerd moet worden tijdens de veranderingsfasen en de psychologische issues die gerelateerd zijn aan de verandering (zie ook § 4.8). Het managen van de organisatorische kant wordt ook genoemd, dit betreft het ontwerp en de structuur van de lange termijneffecten die de verandering met zich meebrengt en welke barrières er zijn (zie ook § 4.9). Tot slot wordt het evalueren van de veranderingsinspanningen genoemd.

In de theorie wordt aangegeven dat managers bovenstaande punten (regelmatig) vergeten. Zo zien ze verandering eerder als een bestemming, dan als een proces waarvoor goede planning, voorbereiding, project management en constante attentie vereist is (Hamlin et. al, 2001). Door onwetendheid lanceren zij blind veranderingsprogramma‟s die daardoor gedoemd zijn tot mislukken. Hammer en Stanton (1995) stellen dat een mensen die bij een

verandering betrokken zijn geen idee hebben waar ze mee bezig zijn als een belangrijke factor kan worden beschouwd voor het falen van een veranderingsprogramma. Ze begrijpen, of slagen er niet in om de fundamentele aard van de verandering te begrijpen. De gebruikte technieken worden geïmproviseerd of willekeurig toegepast en zijn niet gebaseerd op praktische ervaringen. In het Verenigd Koninkrijk is het zeker het geval dat zelf voldaanheid en onwetendheid in sterke mate verandering en prestatieverbetering beletten (RSA, 1995). Gamblin (1997) voegt hier aan toe dat de grootste barrières voor het implementeren van verandering de managers zelf zijn.

§ 4.3 Managers waarderen het belang van leiderschap en de culture aspecten van de verandering niet volledig

Veel managers slagen er niet in om het volledige belang van de „leiding‟ en „cultuuraspecten‟ van de verandering te waarderen en geven onvoldoende aandacht aan deze belangrijke kwesties. Beckhard en Pritchard (1992)

bediscussiëren de onderlinge afhankelijkheid van wat veel experts identificeren als de drie belangrijke factoren in een volledig functionerende organisatie, namelijk: leiderschap‟, „cultuur‟ en „management of change‟.

(14)

Boonstra en Vink (1996) vinden in hun onderzoek naar barrières aan technische en organisatorische innovatie bij de Bank Giro Centrale dat de autocratische stijl en de kwaliteit van leiderschap een belangrijk beletsel vormen voor het doorvoeren van veranderingen. Dit leidde tot een gebrek aan inbreng van werknemers en een gebrek aan erkenning van het senior management, welke met hun ervaring kunnen bijdragen aan het veranderingsproces. Ook ontbrak het aan openheid van het management aangaande de doelen en de methodologie. Andere barrières die werden geïdentificeerd waren binnen het sociale systeem van de organisatie en die de mogelijkheid tot veranderen beperkten bij het personeel zijn: normen en waarden, bestaande machtsconfiguratie en slecht interfunctionele teamwork.

Bij de zoektocht naar het verklaren van en waarom transformatie-inspanning falen, vindt Kotter (1996) een aantal verklaringen. Deze zijn te relateren aan leiderschap en culturele aspecten van het change managementproces:

1. Het niet kunnen formeren van een krachtig leidende coalitie van belangrijke mensen die kunnen werken als een team en de veranderingsinspanning kunnen leiden.

2. Het ontbreken van een visie om de veranderingsplanning te leiden en het mislukken van het ontwikkelen van een strategie die vereist is om de verandering te bereiken.

3. De nieuwe visie wordt te weinig gecommuniceerd en men is zelf geen goed voorbeeld van het vereiste gedrag dat vereist is.

4. Het niet verwijderen van obstakels voor het bereiken van de nieuwe visie (zowel mensen als dingen) 5. Niet systematisch plannen en het creëren van korte termijn zichtbare prestatieverbeteringen, of het

erkennen en belonen van de werknemers die bij deze korte termijnresultaten betrokken zijn.

6. Vroegtijdig verklaren van succes, wat kan leiden tot een halt van de verandering en oude tradities keren weer terug.

7. Veranker geen veranderingen in de cultuur van het bedrijf

Worall en Cooper (1998) concluderen dat het bereiken van belangrijke organisatorische verandering voortdurende commitment van het top management vereist, die evident en consistent moet zijn gedurende het proces. Uit bovenstaande kan worden opgemaakt dat voor het slagen van organisatorische verandering adequate aandacht moet worden gegeven aan culturele zaken en de kwaliteit van leiderschap. Juist dat is in deze sector een probleem, omdat medisch specialisten gewend zijn macht te hebben binnen hun taakgebied. Het werken met de INTERMED zorgt ervoor dat er meer overleg komt, wat de macht van specialisten inperkt. Het is dus van belang dat degene die de verandering op een afdeling doorvoert op de hoogte is van de onderlinge machtsverhoudingen en andere culturele elementen, wil de verandering succesvol doorgevoerd worden.

§ 4.4 Managers waarderen de betekenis van de persoonlijke issues niet voldoende

In veel gevallen, geven zowel het top management team als de coalitie van managers, trainers en ontwikkelkaars die leiding moeten geven aan het veranderingsproces, onvoldoende aandacht aan persoonlijke issues. Dit kan worden opgemaakt op basis van verschillende studies naar veranderingsprogramma‟s binnen organisaties (Marks, 1994; Cooper, 1997, 1998).

(15)

Het is namelijk niet zo dat de verandering an sich problemen veroorzaakt, maar eerder het daarmee

samenhangende transitieproces. Met transitie wordt het geleidelijke psychologische proces aangeduid, waardoor mensen zichzelf moeten heroriënteren, waardoor ze goed kunnen functioneren en handelen in de nieuwe situatie. § 4.5 Managers weten niet welke kritische bijdrage de HR-functie verleent aan de verandering Zoals gezegd is de menselijke component de belangrijkste binnen change management. Daarom kan gesteld worden dat Human Resource Development (HRD) wellicht het belangrijkste instrument is voor het succesvol aansturen van een verandering. De definitie van HRD wordt gegeven door McLagan (1989) en is min of meer gelijk aan die van Swanson (1995).

Zij definiëren HRD als „a strategic, dynamic, business-driven and/or individual-driven function which embraces both „training and development‟, „organization development‟, „career development‟, and „vocational learning‟, which may or may not be organizationally focused.

HRD wordt door Grundy (1993) gezien als een van de sleutels voor het verkrijgen van competitive advantage, omdat het zo moeilijk te kopiëren is. Het is lang het geval geweest dat sommige HRD-vakmensen, die het

uitvoerden op een strategisch niveau, belangrijke bijdragen hebben geleverd aan de voltooiing van organisatorische doeltreffendheid en successen. Bovendien hielpen ze de mogelijkheid tot stand te brengen die voor organisaties vereist is om zichzelf aan te passen, te veranderen en te transformeren. Echter, veel managers zien HRD als een hoge kostenpost, waaraan alleen kan worden voldaan wanneer er voldoende winst wordt gemaakt. Het wordt zodoende dus niet gezien als iets wat essentieel is voor de organisatie, met name in tijden van organisatorische verandering (Hamlin, et. al, 2001).

Voor elke verandering is zowel in kleine als grote mate behoefte aan knowledge, attitudes, skills and habits (KASH). Deze moeten binnen de organisatie worden aangewend om de verandering goed te managen. Wanneer de gaten in de KASH, die onvermijdelijk voortvloeien uit organisatorische veranderinginitiatieven, niet efficiënt en effectief worden overbrugd, zal de organisatie niet de mogelijkheden ontwikkelen die zijn vereist om tot een succesvolle overgang van de huidige tot de nieuwe, toekomstige, gewenste staat te komen. Als bij de mensen een gebrek aan KASH is, zal de organisatie niet volgens de verwachte norm presteren en ontstaat het risico tot falen of maar deels bereiken van succes. De schaal en natuur van de HRD-inspanning binnen de organisatorische verandering bepaalt of de geplande verandering een succes is of niet (Hamlin, et. al, 2001)

Kortom, willen managers controle uitoefenen over de verandering, dan moeten ze verzekerd zijn van het feit dat ze controle hebben over de KASH-zaken die betrekking hebben op de verandering. Dit betekent dat ze voldoende aandacht moeten geven aan HRD aspecten van het veranderingsproces, wat al meer dan tien jaar door Stewart en Hamlin (1990) en Stewart (1993, 1996) wordt geprefereerd.

§ 4.6 Het ontbreekt trainers en ontwikkelaars aan geloofwaardigheid in de ogen van line managers Professionals en mensen in andere functionele gebieden binnen de organisatie kijken neer op trainers en

(16)

Zodoende waren maar weinig trainers en ontwikkelaars in staat om door te dringen het top management, en konden dus ook geen strategische invloed uitoefenen. Hierdoor blijft HRM een ondergeschoven kindje. Tot voorkort zat de meerderheid van de trainers en ontwikkelaars, die werkten bij grote private en publieke ondernemingen, op een centrale trainingsafdeling. Het contact met de organisatie, buiten deze trainingsplek, was erg beperkt of bestond zelfs niet. Hierdoor werd het trainen door veel line-managers gezien als een afgescheiden activiteit, die ver verwijderd stond van de werkelijke gebeurtenissen binnen de organisatie. Line managers beschouwden het dan ook als irrelevant, out of touch en verspilling (Hamlin, et. al, 2001). Door dergelijke uitlatingen is het goed voor te stellen dat bedrijven, wanneer er moeilijke tijden aanbreken, zoals in begin van de jaren 90, hun

trainingsafdelingen kwijt wilden raken. Juist in die tijd komen Philips en Shaw (1989) met hun advies om een consulting benadering bij trainingen te ontwikkelen.

Waarbij onderscheid kan worden gemaakt tussen drie ontwikkelingstrajecten: „training consultant‟, „learning consultant‟ en „organization change consultant‟. Ook Barnham et al. (1998) stellen dat trainingsafdelingen meer en meer zullen fungeren als facilitator en adviseur aan line managers en individuen, en dat managers zichzelf steeds meer gaan zien als change agents.

Het belang van training wordt ook benadruk door Stewart en Hamlin (1990):

“It is the case for trainers to face the challenge of ensuring training is relevant to management and the organization by concerning themselves primarily with the mainstream business of the organization and with live operational issues both at the level where the organization mission is determined and where the knowledge and skills required for effective performance of the simplest task needs to be developed. The management of change presents this challenge in its clearest form. It provides trainers with the opportunity of making their most significant contributions, through facilitating the ability to confront the need for change: developing the ability of managers and others to cope with change and utilize change processes; and through developing the necessary knowledge, skills and attitudes to meet the

consequences of change. Such contributions ensure trainers remain relevant to organizational performance and effectiveness. If achieved, change is more likely to lead to beneficial rather than detrimental

outcomes.”

Daarnaast kan gezegd worden dat managers, trainers en ontwikkelaars zullen moeten inzien dat een

veranderingsproces complexe, contradictionele en paradoxale situaties kan opleveren. Dat de betrokkenen bij een dergelijk proces moeten beschikken over de benodigde vaardigheden om de verandering succesvol door te voeren. Daarbij kan gedacht worden aan de volgende vijf punten:

1. capaciteit de organisatie te diagnosticeren en bekijken of het doorvoeren van de verandering mogelijk is 2. formuleren van veranderingstrategieën

3. effectief en voordelig implementeren van deze strategieën

4. kritisch evalueren van de effectiviteit van de bijdragen van de verandering 5. lessen trekken uit reflecties en evaluaties.

§ 4.7 Overige factoren die een rol spelen bij verandering

(17)

In het model van Aladwani (2001) komen de hierboven genoemde factoren die een rol spelen bij het doorvoeren van een verandering ook (impliciet) aan de orde. Het model van Aladwani is ontworpen voor het top management om te helpen bij het overwinnen van weerstand bij werknemers. Het framework bestaat uit drie fasen: formuleren van kennis, implementeren van een strategie en evalueren van de status. Aan dit model zijn, waar nodig, gegevens van andere auteurs toegevoegd.

De eerste fase

Deze bestaat uit het identificeren en evalueren van de houdingen van de individuele gebruikers en invloedrijke groepen (Aladwani, 1998). De analyse zou moeten bestaan uit het stellen van de volgende vragen:

 Welke individuen / groepen hebben weerstand tegen de verandering?

 Wat zijn hun behoeften?

 Welke normen en waarden hebben ze?

 Wat zijn hun interesses?

De antwoorden op deze vragen zijn een goed startpunt voor het bepalen van de bronnen van weerstand tegen de innovatie. Hultman (1979) sluit zich hierbij aan en stelt dat de normen, waarden en andere feiten omtrent de werknemers goede indicatoren kunnen zijn van hun weerstand tegen de verandering. Men kan bijvoorbeeld zeggen dat men al jaren het werk doet zonder de aankomende innovatie en dat het zo goed gaat, anderen zullen zeggen dat hun waarden in het gedrang komen, weer anderen zijn wellicht bang dat hun machtspositie door de verandering wordt ondermijnd.

De tweede fase

De informatie die in deze eerste fase wordt verkregen over de werknemers kan in de tweede fase worden gebruikt voor het opstellen van een strategie die het beste aan de weerstand kan beantwoorden. Op die manier kunnen zoveel mogelijk medewerkers worden overtuigd van het nut van de verandering (Aladwani, 1998). In een poging om de houding van potentiële gebruikers van INTERMED te veranderen, moet het management proberen om de cognitieve component van de houdingen van gebruikers te beïnvloeden. Dit kan door communicatie (Aladwani, 2001). Een effectieve communicatiestrategie daarbij is het informeren van medewerkers over de voordelen van de INTERMED-methode.

Dit zien we ook terug wanneer nieuwe producten op de markt verschijnen, marketeers informeren de mensen altijd over de voordelen van de producten, om zo de aandacht van klanten te trekken (Williams, 1982). Zo kan ook het top management de voordelen communiceren naar het personeel. In veel gevallen mislukt de invoering van een innovatie door een gebrek aan communicatie (Al-Mashari and Zairi, 2000). Kennis over wat het systeem aan de organisatie en haar medewerkers kan leveren, kan namelijk positieve verwachtingen voor het systeem opleveren. Niettemin moet men waken voor onrealistische verwachtingen, want wanneer hier niet aan wordt voldaan, zal dat het weerstandsprobleem alleen maar verergeren. Het succesvol invoeren is daarbij ook tevens afhankelijk van de geloofwaardigheid van het management.

(18)

Ditzelfde zou kunnen gelden voor de INTERMED-methode; gebruikers zouden kunnen aarzelen om met de methode te gaan werken, wanneer ze niet weten hoe het werkt. Hier komt ook voorlichting en training om de hoek kijken. Stratman en Roth (1999) stellen dat het belangrijk is dat het management gebruikers voorlicht over het te gebruiken product.

De tweede stap in de fase van de strategie implementatie is de affectieve component van de houdingen van de gebruikers te beïnvloeden (Aladwani, 2001). Hierbij kan worden gekozen voor differentiatie. Aaker (1992) benadrukt dat kwaliteit een belangrijke basis is voor productdifferentiatie.

Inzake INTERMED kan dan gesteld worden dat de waargenomen goede kwaliteit zeker een positieve invloed heeft op de houding ten opzichte van de methode. De gegevens die worden verkregen met de INTERMED-methode moeten ook digitaal verwerkt worden. Systemen met een onhandelbare gebruikersinterface kunnen problemen veroorzaken (Aladwani, 2001).

Over het algemeen meten gebruikers van een systeem de kwaliteit ervan af door de eigen ervaring ermee. Het is dus belangrijk dat gebruikers van nieuwe systemen getraind worden in het gebruik ervan. Zodoende is hands-on training een belangrijke factor voor het succesvol invoeren van een innovatie (Russo et al., 1999; Stratman en Roth, 1999). Training biedt een goede kans om gebruikers te helpen zich aan de verandering aan te passen die door de INTERMED-methode wordt geïntroduceerd. Bovendien helpt het een algemene positieve houding ten opzichte van het systeem te bouwen. Daarnaast leert men door de trainingen sneller met het systeem te werken en worden kwaliteit en potentiële voordelen van het systeem extra gewaardeerd (Aladwani, 2001).

Het laatste deel van de strategische implementatie behelst het conatieve stadium. Het krijgen van de goedkeuring en steun van bekende individuen in de medische wereld zal helpen om een positieve houding bij gebruikers te verwezenlijken. Wanneer invloedrijke en belangrijke personen een positief oordeel geven over de methode, is dat ook voor het management van de organisatie een extra stimulans om de gebruikers te overtuigen van het nut van de methode. Een ander belangrijk punt is timing. Williams (1982) stelt dat het introduceren van een product in de markt in de verkeerde tijd, een ramp voor de organisatie zou kunnen worden. Hieruit kan worden opgemaakt dat het management pas tot introductie van de INTERMED-methode kan overgaan wanneer er een positieve houding ten opzichte van de methode bij de potentiële gebruikers is ontstaan. Zo is het bijvoorbeeld onverstandig om de methode te introduceren wanneer een groot aandeel van de werknemers angst heeft voor het systeem, of zich gedwongen voelt het systeem te gebruiken.

Wanneer dergelijke problemen voor de implementatie kunnen worden opgelost zal dit het gehele proces en latere gebruik helpen. Tot slot, en wellicht het belangrijkste, is de steun vanuit het top management voor gebruik van de methode (Gable and Stewart, 1999; Stratman and Roth, 1999). Verandering binnen een organisatie heeft een strategische visie nodig, welke zorgt voor lange termijn succes (Aladwani, 1999). In onderzoek van Zairi en Sinclair (1995) komt naar voren dat leiderschap de belangrijkste factor is voor grote transformatie-inspanningen, hiertoe kan de INTERMED-methode gerekend worden. Steun van het management is dus van cruciaal belang voor het succesvol introduceren van de verandering die door gebruik van de INTERMED-methode in de organisatie wordt gebracht.

De derde fase

(19)

De evaluatiefase geeft feedback informatie voor het topmanagement op een dynamische manier, wanneer het nauwkeurig en systematisch gebeurt (Aladwani, 2001). De feedback van de evaluatie kan positief zijn, wat inhoudt dat men er in geslaagd is de weerstand weg te nemen. Het kan echter ook negatief zijn, wat wil zeggen dat er nog steeds weerstand bestaat tegen het gebruik van de INTERMED-methode. In dat geval moet het top management bekijken hoe dit kan worden weggenomen. Dit kan bijvoorbeeld door de mensen waarbij deze weerstand bestaat opnieuw te analyseren en zo erachter te komen wat de daadwerkelijke bron van weerstand is.

Na bestudering van deze werken kunnen aan het model van Hamlin nog een viertal factoren worden toegevoegd, aangezien deze impliciet of niet aan bod komen in het model van Hamlin:

 Communicatie (§ 4.8)

 Analyse van de bronnen van weerstand (§ 4.9)

 Training (§ 4.10)

 Steun van het top management (§ 4.11) § 4.8 Communicatie

Het begrip communicatie komt in het model van Hamlin alleen impliciet aan de orde, maar aangezien het een belangrijke factor is dient het ook expliciet behandeld te worden. Zo is het belangrijk voor het succesvol laten verlopen van een verandering om concrete (maar altijd flexibele) veranderingsplannen en strategieën te hebben en deze te communiceren (Conner, 1998).

Penfold (1999) voegt daaraan toe dat betrokkenheid van de werknemers de sleutelfactor is voor het doorvoeren van een verandering. Voor het verkrijgen deze betrokkenheid is communicatie essentieel. Het is belangrijk om te luisteren naar de werknemers, de medewerkers te vertrouwen en hier aan leiding te geven met een heldere en consistente visie. Ook het ontvankelijk zijn voor de medewerkers hoort hierbij (Al-Mashari and Zairi, 2000; Aladwani, 1999; Aladwani, 1998).

§ 4.9 Analyse van de bronnen van weerstand

Wanneer medewerkers weerstand hebben tegen de verandering kan het topmanagement van de organisatie deze verminderen door de bronnen van deze weerstand te analyseren. Op basis van deze analyse moet de juiste strategie worden toegepast om hierop te antwoorden (Aladwani, 2001). De bronnen van weerstand tegen een nieuwe innovaties, zoals INTERMED, kunnen er vele zijn. Sheth (1981) heeft een framework ontwikkeld dat laat zien dat er twee fundamentele bronnen tegen innovaties zijn: waargenomen risico (perceived risk) en gewoonte (habit). Waargenomen risico refereert aan de risicoperceptie van iemand en hangt samen met de beslissing om de innovatie te accepteren, dat wil zeggen; gaan werken met de INTERMED-methode. Gewoonte verwijst naar de huidige werkzaamheden die routinematig gedaan worden. Het topmanagement moet dus pro-actief omgaan met deze weerstanden, in plaats van een reactieve confrontatie aan te gaan (Aladwani, 2001).

§ 4.10 Training

(20)

Ook Nichols (1989) benadrukt het belang van training. Hij geeft daarbij twee redenen aan. Ten eerste wordt door training relatief makkelijk duidelijk wat de krachten van de gewenste organisatorische verandering zijn en waar de sterke punten liggen. Ten tweede helpt het deelnemers om te zien waar problemen zouden kunnen ontstaan en hoe daarvoor oplossingen zouden moeten worden ontworpen.

§ 4.11 Steun van het topmanagement

Zoals hierboven al te lezen was is de steun vanuit het top management voor gebruik van de methode ontzettend belangrijk (Gable and Stewart, 1999; Stratman and Roth, 1999). Het wordt door enkele auteurs zelfs als de belangrijkste factor gezien voor het goed kunnen doorvoeren van een verandering. Wanneer het management niet achter de verandering staat of niet overtuigd is van het nieuwe systeem wordt succesvol doorvoering moeilijk. Ook belangrijk is te melden dat het belangrijk is voor werknemers wanneer zij weten dat het management achter de vernieuwing staat, dit zorgt voor extra stimulans om er mee aan het werk te gaan.

§ 4.12 Conclusie

Op basis van het bovenstaande kan gesteld worden dat er grofweg negen factoren zijn die invloed uitoefenen op de mate waarin een verandering goed doorgevoerd kan worden:

1. MANAGERS KENNEN DE FUNDAMENTELE PRINCIPES VAN CHANGE MANAGEMENT NIET (Hamlin, et. al, 2001 ; Hammer en Stanton, 1995; Gamblin 1997)

2. HET BELANG VAN LEIDERSCHAP EN CULTURELE ASPECTEN WORDT ONVOLDOENDE GEWAARDEERD (Hamlin, et. al, 2001; Kotter, 1996; Zairi en Sinclair, 1995)

3. PERSOONLIJKE ISSUES WORDEN NIET VOLDOENDE GEWAARDEERD (Hamlin, et. al, 2001; Hammer en Stanton, 1995)

4. KRITISCHE BIJDRAGE VAN HR-FUNCTIE WORDT ONDERGEWAARDEERD (Hamlin, et. al, 2001, Grundy 1993)

5. GELOOFWAARDIGHEID VAN TRAINERS EN ONTWIKKELAARS (Hamlin, et. al, 2001) 6. COMMUNICATIE (Al-Mashari and Zairi, 2000, Aladwani, 2001, Hamlin, et. al, 2001) 7. ANALYSE VAN DE BRONNEN VAN WEERSTAND (Aladwani, 2001,

8. TRAINING (Aladwani, 2001; Russo et al., 1999; Stratman en Roth, 1999)

(21)

Hoofdstuk 5 Methodologie

Dit onderzoek is te typeren als een surveyonderzoek (Baarda en de Goede, 2001). Aan de doelgroep, bestaande uit 85 personen, is een schriftelijke enquête voorgelegd. Aangezien de methode op drie afdelingen wordt gebruikt is de gehele doelgroep aangeschreven. Voor het aanschrijven van de respondenten waren vooraf geen vastgestelde criteria, behalve dan het feit dat ze werkzaam waren op de afdeling E4, D2 of D3. De enquête is voorgelegd in de periode van half mei tot half juli 2007. Helaas werden in deze periode ook enkele andere onderzoeken verricht, waardoor (ook) deze enquête een lage repons kreeg. Zoals werd aangegeven door de heer Huyse „de mensen waren enquêtemoe‟. De responsresultaten zijn te vinden in hoofdstuk 6 (tabel 1).

Middels stellingen is getracht een beeld te krijgen van de factoren die een rol spelen bij een verandering binnen een organisatie. Meer specifiek, de verandering betreft hier de implementatie van de INTERMED-methode op de genoemde afdelingen van Interne Geneeskunde. Op de volgende pagina‟s is een overzicht te vinden van de

stellingen die voorgelegd zijn aan de respondenten. Deze zijn samengesteld met behulp van de informatie die reeds voorhanden was vanuit de vooronderzoeken en de gegevens uit het theoretisch kader. Vanuit het vooronderzoek komen bepaalde hypothesen naar voren die door deze stellingen getest konden worden. Door de lage respons zijn de resultaten zowel kwalitatief als kwantitatief beoordeeld. De basis hiervoor waren de gesprekken die tijdens het vooronderzoek zijn gehouden (Jansen en Nijland, 2006a/b). Daarnaast is er, zowel tijdens dit onderzoek als in eerder onderzoek, contact geweest met zowel de heer Huyse als mevrouw van der Wal. Deze gesprekken leverden ook veel informatie en maakten het mogelijk de resultaten beter de beoordelen.

De respondenten konden middels een vijfpunts Likert scale aangeven in welke mate ze het eens waren met de stelling. Het doel van het onderzoek is het evalueren van de INTERMED-methode en het inzicht krijgen in het implementatieproces zijn afdelingen geselecteerd waarop men werkt met deze methode. Idealiter zouden, voor een goede vergelijking, alle drie de afdelingen gelijktijdig met de methode van start moeten zijn gegaan en zouden de afdelingen ook dezelfde werkzaamheden moeten uitvoeren. Dit is niet het geval, maar doordat er verschil bestaat in tijd waarin men met de methode werkt tussen de afdelingen kan dit wel nieuwe inzichten opleveren. Zoals gezegd werden de stellingen gekoppeld aan de factoren. Doordat de respondenten al werkten met de methode had dit als voordeel dat men ervaring heeft met de werkwijzen, door voor- en de nadelen ervan. Op deze manier zijn ze in staat om de verschillende factoren op waarde te schatten.

In het algemeen is de respondenten gevraagd aan te geven in welke mate de verschillende factoren invloed uitoefenen op het implementatieproces. Naast deze factoren wilden Huyse en van der Wal ook graag een algemene evaluatie van de methode. Daarom is er voor gekozen om de evaluatiestellingen te koppelen aan de evaluatiefase van het model van Aladwani (2001). Deze stellingen zijn dan ook opgesteld in samenwerking met Huyse en Van der Wal. Besprekingen omtrent het opstellen zorgde ervoor dat sommige stellingen werden aangepast, werden

toegevoegd of verwijderd.

Kortom, om een antwoord te krijgen op de hoofdvraag zijn aan de hand van de literatuurstudie en de voorkennis uit eerdere onderzoeken stellingen geformuleerd. Om inzicht te krijgen in welke van deze factoren de grootste rol spelen in het veranderingsproces zijn op basis van de verkregen informatie stellingen geformuleerd. Deze worden hieronder weergegeven.

(22)

MANAGERS KENNEN DE FUNDAMENTELE PRINCIPES VAN CHANGE MANAGEMENT NIET

Het ontbreekt de managers aan kennis inzake change management. Ze zijn niet op de hoogte van de mogelijke gevolgen die het implementeren van een dergelijk systeem als INTERMED met zich mee kan brengen. Hierbij valt onder andere te denken aan het ontbreken van een goede planning en voorbereiding, maar ook veranderende structuren. De implementatie is verzorgd door Huyse en enkele verpleegkundigen van het VUmc. Zij hadden reeds ervaring met INTERMED. Tijdens de implementatie zijn verpleegkundigen getraind met de methode, terwijl de andere werkzaamheden gewoon doorgingen. Een ander principe is de mate waarin gecommuniceerd moet worden tijdens de veranderingsfasen, maar zeker ook voor aanvang van de verandering. Het is belangrijk dat het personeel op de hoogte is van de veranderingen die door INTERMED worden veroorzaakt.

Stelling 1: De implementatie van INTERMED was goed voorbereid

Stelling 2: Ik was op de hoogte van de verandering die INTERMED met zich mee zou brengen HET BELANG VAN LEIDERSCHAP EN CULTURELE ASPECTEN WORDT ONVOLDOENDE GEWAARDEERD De kwaliteit en uitvoering van leiderschap is van groot belang voor het slagen van een veranderingsproces. Bij goed leiderschap hebben werknemers zelf ook inbreng en zal het hogere management meer steun geven. Daarnaast is het van belang voor het slagen van de verandering dat leiders een duidelijke visie communiceren en een duidelijk beeld schetsen van de toekomst. De afdeling Interne Geneeskunde is een afdeling waar alle acute patiënten worden opgenomen, beoordeeld, behandeld en ontslagen of behandeld en doorgestuurd naar een vervolgafdeling. De INTERMED-methode past goed bij een dergelijke afdeling, omdat dan direct bij binnenkomst het risicoprofiel van de patiënt in kaart kan worden gebracht. Dit brengt echter wel extra taken met zich mee, een verpleegkundige geeft dan ook aan dat het vele computergebruik (het digitaal invullen van de INTERMED, RN) die de methode met zich meebrengt niet binnen de werkcultuur van verpleegkundigen past (Jansen en Nijland, 2006a).

Stelling 3: De visie achter INTERMED is duidelijk gecommuniceerd Stelling 4: INTERMED past bij de cultuur van deze afdeling

PERSOONLIJKE ISSUES WORDEN NIET VOLDOENDE GEWAARDEERD

Er is te weinig aandacht voor de menselijke kant bij het veranderingsproces. Wanneer dit effectief gemanaged zou worden komt men beter door het transitieproces, wat er op neer komt dat mensen beter zullen handelen in functioneren in de nieuwe situatie. Daarnaast is het van belang voor het succesvol doorvoeren van de verandering dat er „systemen‟ zijn die de gehoopte verandering ondersteunen, een voorbeeld van een dergelijk systeem is het belonen van werknemers voor goed gedrag. Een verpleegkundige van het UMCG geeft aan: “De implementatie is spoedig verlopen. De belangrijkste reden hiervoor is dat we de tijd en ruimte kreeg om met de methode te leren werken.” (Jansen en Nijland, 2006a)

Stelling 5: Ik kreeg voldoende tijd en ruimte om aan de INTERMED te wennen Stelling 6: Mijn mening en vragen werden tijdens de implementatiefase gehoord KRITISCHE BIJDRAGE VAN HR-FUNCTIE WORDT ONDERGEWAARDEERD

(23)

Dit wordt veroorzaakt door het feit dat artsen specialistisch worden opgeleid en daardoor ook specialistisch bezig willen zijn. Veel specialisten zijn daarom simpelweg nog niet toe aan de overstap naar een integrale zorgmethode (Jansen en Nijland, 2006a).

Stelling 7: Ik beschik over voldoende kennis om met de INTERMED te werken Stelling 8: Ik beschik over voldoende vaardigheden om met de INTERMED te werken GELOOFWAARDIGHEID VAN TRAINERS EN ONTWIKKELAARS

Trainers en ontwikkelaars van veranderingsprogramma‟s blijken niet geloofwaardig over te komen in de ogen van managers. Hierdoor kunnen maar weinig trainers en ontwikkelaars doordringen tot het topmanagement en

zodoende strategische invloed uitoefenen. Met name tijdens het veranderingsproces is dit belangrijk, omdat anders degenen die de verandering ondergaan niet goed kunnen worden ingelicht. De voordelen blijven dan onderbelicht en daarmee het nut van de verandering. Van der Wal geeft aan dat de kennisoverdracht verzorgd moet worden door iemand met een medische achtergrond die al langere tijd met het systeem werkt (Jansen en Nijland, 2006a). Vooral de medische achtergrond van de trainer is belangrijk om bij medici serieus genomen te worden. Een dergelijke trainer heeft volgens haar meer inlevingsvermogen en bezit meer vakdeskundigheid. Hierbij gelden tevens de voorwaarden dat de interne trainer voldoende aanzien moet genieten en voldoende deskundigheid moet bezitten. Mevrouw van der Wal geeft aan dat een van de redenen waarom het niet gelukt is om de INTERMED-methode op juiste wijze te implementeren dat de specialisten niet volledig overtuigd zijn van de kracht van de methode (Jansen en Nijland, 2006a). Ook een verpleegkundige geeft aan dat men in het begin sceptisch tegenover de methode stond, maar naarmate de voordelen van de methode zichtbaarder werden verdween het scepticisme (Jansen en Nijland, 2006a).

Stelling 9: De voordelen van de methode waren voor de implementatie bekend Stelling 10: Het nut van de methode was voor de implementatie bekend

COMMUNICATIE

Communicatie speelt in bovenstaande factoren zeker een rol, maar is zo belangrijk dat het als afzonderlijke factor gezien kan worden. Het is belangrijk de juiste communicatiestrategie te gebruiken, bijvoorbeeld door werknemers een goede voorlichting te geven en ze te overtuigen van de voordelen van het programma. Ook moet men kijken of de verandering de communicatie tussen werknemers onderling en tussen werknemers en klanten (hier: patiënten) verbetert. Een verpleegkundige geeft tijdens een interview aan dat sinds de invoering van INTERMED er dagelijks (om 10.30 uur) een afdelingsoverleg is. Voorheen gebeurde dit één keer per week. Het overleg gebeurt door de invoering van INTERMED gestructureerder. De structuur van de methode (zie schema hoofdstuk 2) wordt als leidraad gebruikt en helpt om alles te behandelen. De verpleegkundigen zijn wat dat betreft zeer tevreden. Er is goed duidelijk wat er per patiënt moet worden besproken, waardoor het ook effectiever gebeurt. Ook wordt opgemerkt dat de communicatie op de afdeling verbeterd is. Dit komt onder andere doordat men sneller concrete vragen kan stellen. Een verpleegkundige geeft aan dat patiënten tijdens de anamnese erg openhartig zijn, ze weet echter niet hoe patiënten de methode ervaren, daar is nog geen onderzoek naar gedaan. (Jansen en Nijland, 2006). Stelling 11: De communicatie tussen verpleegkundig personeel en medisch specialisten verbetert

door gebruik van de INTERMED-methode

Stelling 12: De communicatie tijdens het multidisciplinair overleg verbetert door gebruik van de INTERMED-methode

(24)

ANALYSE VAN DE BRONNEN VAN WEERSTAND

Het is van groot belang om bij weerstand tegen een verandering de bronnen van deze weerstand te analyseren. Wanneer in kaart is gebracht wat de bronnen van weerstand zijn, bijvoorbeeld minder verantwoordelijkheid, andere en/of meer werkzaamheden, angst voor het onbekende, kan hierop worden ingesprongen door de manager. Van der Wal geeft aan dat mede door automatiseringsproblemen en door het feit dat er nog geen integratie is tussen het INTERMED-interview en de anamnese, waardoor beiden apart afgenomen moeten worden, is de IM-methode een belemmerende factor met betrekking tot tijdsdruk voor de verpleegkundigen (Jansen en Nijland, 2006). Daarnaast waren veel specialisten niet volledig overtuigd van de zin van de methode en maakten zodoende weinig gebruik van INTERMED. Omdat veel specialisten vaak niet bereid waren om mee te werken, ontstonden er veel weerstanden onder het verplegend personeel.

Stelling 15: De werkdruk neemt toe door gebruik van de INTERMED-methode

Stelling 16: Door het werken met de INTERMED-methode heb ik minder verantwoordelijkheid TRAINING

Uit onderzoek komt naar voren dat de gebruikers van een systeem de kwaliteit ervan afmeten door de ervaring die ze er mee hebben. Wanneer werknemers dus goed getraind (en tijdens deze trainingen worden voorgelicht en overtuigd van de verandering) worden, zullen ze positief tegenover de verandering komen te staan. Training biedt dus een goede kans om gebruikers te helpen zich aan de verandering aan te passen, leert men er sneller mee te werken en zal het zodoende extra gewaardeerd worden. Van der Wal geeft aan dat het noodzakelijk is om mensen te trainen met de INTERMED.

De kennisoverdracht moet dan verzorgd worden door iemand met een medische achtergrond die al langere tijd met het systeem heeft gewerkt. Vooral de medische achtergrond van de trainer is belangrijk om bij medici serieus genomen te worden. Een dergelijke trainer heeft volgens haar meer inlevingsvermogen en bezit meer

vakdeskundigheid. Volgens Van der Wal is het echter al wel snel mogelijk om als instelling zelfstandig training te geven. Hierbij gelden tevens de voorwaarden dat de interne trainer voldoende aanzien moet genieten en voldoende deskundigheid moet bezitten (Jansen en Nijland, 2006).

Stelling 17: Middels de trainingen ben ik in staat zelfstandig met INTERMED te werken Stelling 18: Door de trainingen ben ik positiever tegen INTERMED gaan aankijken Stelling 19: De trainers beschikten over voldoende kennis en vaardigheden STEUN VAN HET TOPMANAGEMENT

De steun van het (top) management wordt in de literatuur gezien als essentieel voor het goed doorvoeren van een verandering. Veranderingen binnen een organisatie heeft een strategische visie nodig die zorgt voor successen op de lange termijn. Het is dus van belang dat werknemers zich bewust zijn dat de verandering gesteund wordt door het management. Een verpleegkundige geeft aan dat ze niet weet in welke mate het bestuur op de hoogte is van de implementatie en het gebruik van de INTERMED-methode (Jansen en Nijland, 2006)

Stelling 20: De INTERMED wordt ondersteund door het topmanagement van het UMCG. EVALUATIEFASE

(25)

Stelling 21: Door de INTERMED kan het behandelplan voor de patiënt sneller worden vastgelegd Stelling 22: Door de INTERMED kan het behandelplan voor de patiënt beter worden vastgelegd Stelling 23: Het invullen van de INTERMED kost te veel tijd

Stelling 24: De structuur van INTERMED verhoogt de efficiëntie van informatie-uitwisseling tussen de betrokken afdelingen

Stelling 25: Door de INTERMED is men beter in staat om de klachten van een patiënt snel in kaart te brengen

Stelling 26: Het invullen van de INTERMED brengt te veel administratieve taken met zich mee Stelling 27: Door de INTERMED is men beter in staat een goede risicoanalyse van een patiënt te

maken

(26)

Hoofdstuk 6 Resultaten § 6.1 Inleiding

De gehele populatie (dat wil zeggen verpleegkundigen, supervisors en arts-assistenten op de afdelingen E4, D2 en D3 van Interne Geneeskunde binnen het UMCG) is aangeschreven en in onderstaande tabel is het aantal

respondenten en de respons weergegeven. De enquête is afgenomen van half mei tot half juli 2007. Enkele van de respondenten gaf aan niet op alle vragen antwoorden te kunnen geven, omdat ze nog niet lang genoeg met de methode werkten. Ook is door een supervisor aangegeven dat hij/zij om principiële redenen deze enquête niet wilde invullen.

§ 6.2 Responsresultaten

In totaal zijn er 85 respondenten aangeschreven op de drie afdelingen. De responsresultaten zijn verwerkt in onderstaande tabel.

Afdeling Aantal aangeschreven Respondenten Respons

E4 25 10 40%

D2 30 16 53%

D3 30 9 30%

Totaal 85 35 41%

Tabel 1: Responsresultaten

Op de afdelingen zijn er verschillende functies. Om een overzichtelijk overzicht te geven zijn er drie responsgroep geformeerd. De eerste groep zijn de verpleegkundigen, deze groep bestaat uit verpleegkundigen en senior verpleegkundigen. De tweede groep zijn regieverpleegkundigen, deze groep bestaat uit een hoofdverpleegkundige en regieverpleegkundigen. De derde groep bestaat uit supervisoren en arts-assistenten.

In onderstaande tabel zijn de respondenten onderverdeeld naar functie en afdeling:

afdeling Total E4 D2 D3 functie verpleegkundige ₃ ₉ ₃ ₁₅ senior verpleegkundige ₂ ₃ ₄ ₉ regie verpleegkundige ₄ ₁ ₁ ₆ supervisor ₁ ₀ ₁ ₂ arts assistent ₀ ₂ ₀ ₂ hoofdverpleegkundige ₀ ₁ ₀ ₁ Total ₁₀ ₁₆ ₉ ₃₅

Tabel 2: Respondenten onderverdeeld naar afdeling

Uit het theoretisch kader komen negen factoren naar voren die invloed uitoefenen op de mate waarin een

(27)

§ 6.3 Managers kennen de fundamentele principes van Change Management niet

Om te analyseren of managers de principes van change management beheersen is gekeken naar de mate van voorbereiding en inlichtingen inzake de veranderingen die IM met zich meebrengt. Het is bij deze stellingen niet relevant te kijken naar de „vaakte‟ en het aantal „gebruiksjaren‟, omdat het niet van belang is hoe vaak of hoe lang je met de methode werkt om aan te geven hoe de implementatie is verlopen. Hieronder staan de resultaten:

1. De implementatie van INTERMED was goed voorbereid

afdeling geheel mee eens gedeeltelijk mee eens neutraal mee oneens gedeeltelijk Total

E4 6 1 3 0 10

D2 2 9 1 0 12

D3 2 3 3 1 9

Total 10 13 7 1 31

Tabel 3: Kruistabel van de reactie per afdeling op stelling 1

functie geheel mee eens gedeeltelijk mee eens neutraal mee oneens gedeeltelijk Total

verpleegkundige 7 8 5 0 20

hoofd + regie 3 3 0 1 7

arts ass +

supervisoren 0 2 2 0 4

Total 10 13 7 1 31

Tabel 4: Kruistabel van de reactie per functie op stelling 1

74.2% van de respondenten geeft aan het geheel danwel gedeeltelijk met de stelling eens te zijn. Dat geldt voor zowel de verschillende afdelingen als de functies. Binnen de groep supervisoren en arts-assistenten geven er twee aan het gedeeltelijk met de stelling eens te zijn terwijl de anderen neutraal reageren. Enkele respondenten hebben aangegeven op dat moment nog niet werkzaam te zijn op een afdeling waar IM wordt gebruikt. Er kan op basis van deze gegevens gesteld worden dat de implementatie van IM goed voorbereid was.

2. Ik was op de hoogte van de verandering die INTERMED met zich mee zou brengen

afdeling geheel mee eens gedeeltelijk mee eens neutraal Total

E4 5 3 2 10

D2 3 6 4 13

D3 2 6 1 9

Total 10 15 7 32

functie geheel mee eens gedeeltelijk mee eens neutraal Total

verpleegkundige 7 10 4 21

hoofd + regie 3 4 0 7

arts ass +

supervisoren 0 1 3 4

Total 10 15 7 32

(28)

De verschillende afdelingen geven aan goed op de hoogte te zijn van de veranderingen die IM met zich mee zou brengen, niemand reageert negatief. Van de verpleegkundigen geeft . Hoewel driekwart van de arts assistenten en supervisoren met neutraal reageert.

Conclusie

Op deze stellingen is overwegend positief gereageerd, zodat het niet nodig is om extra aandacht te besteden aan de voorbereiding van de implementatie. Ook was het verpleegkundig personeel goed op de hoogte van de

veranderingen die INTERMED met zich mee zou brengen. Uit de literatuur kwam naar voren dat punten als planning en het communiceren naar het personeel wat de verandering inhoudt (regelmatig) vergeten worden. Dat blijkt bij de implementatie van INTERMED niet het geval te zijn, gezien de positieve reactie van de respondenten.

§ 6.4 Het belang van leiderschap en culturele aspecten wordt onvoldoende gewaardeerd

De tweede factor die uit het theoretisch kader naar voren komt is het onderwaarderen van leiderschap en culturele aspecten. Aspecten van leiderschap binnen een afdeling zijn bijvoorbeeld persoonlijke aandacht geven (§6.6) en communicatie (§6.7), maar ook het doorgeven van een visie hoort daarbij. Daarnaast is het van belang om te bekijken of deze visie wel daadwerkelijk bij een afdeling past. De IM-methode heeft ook een visie (het bereiken van een geïntegreerde patiëntgeoriënteerde gezondheidszorg (Jansen en Nijland, 2006b)) die gecommuniceerd moet worden. Juist de afdeling Interne Geneeskunde is naar de mening van de ontwikkelaars hiervoor geschikt, omdat deze zich door het acuut moeten opnemen, beoordelen, behandelen en ontslaan of behandelen en doorsturen naar een vervolgafdeling, van patiënten. Uit het vooronderzoek komt naar voren dat de IM goed past bij de cultuur van een dergelijke afdeling. Hoe de respondenten daarover denken is hieronder te vinden:

3. De visie achter INTERMED is duidelijk gecommuniceerd

afdeling geheel mee eens gedeeltelijk mee eens neutraal mee oneens gedeeltelijk geheel mee oneens Total

E4 7 3 0 0 0 10

D2 5 8 1 2 0 16

D3 3 5 0 0 1 9

Total 15 16 1 2 1 35

functie geheel mee eens gedeeltelijk mee eens neutraal mee oneens gedeeltelijk geheel mee oneens Total

verpleegkundige 9 11 1 2 1 24

hoofd + regie 6 1 0 0 0 7

arts ass +

supervisoren 0 4 0 0 0 4

Total 15 16 1 2 1 35

(29)

4. INTERMED past bij de cultuur van deze afdeling

E4 6 3 0 0 1 10

D2 4 4 7 1 0 16

D3 1 2 5 1 0 9

Total 11 9 12 2 1 35

arts ass +

Total 11 9 12 2 1 35

Bij deze stelling zien we verschillen tussen de afdelingen. Op E4 is 90% van de afdeling het geheel/gedeeltelijk eens. Op D2 en D3 zien we toch een groter percentage dat neutraal of gedeeltelijk/geheel mee oneens antwoordt, welke vooral zijn terug te vinden onder de verpleegkundigen. Ook 2 arts-assistenten/supervisoren reageren neutraal. Opvallend is dat van degenen die dagelijks gebruik maken van IM positiever gestemd zijn dan degenen die IM wekelijks gebruiken (welke op hun beurt weer positiever zijn dan die IM maandelijks gebruiken).

Conclusie

Op deze stellingen is door de respondenten positief gereageerd, de visie is duidelijk gecommuniceerd en IM past bij de cultuur van de afdeling, hoewel bij de laatste kan worden aangetekend dat ook een grote groep neutraal reageert. Daarnaast kan worden opgemerkt dat wanneer men vaker met de IM wordt, men aangeeft dat deze beter lijkt te passen bij de cultuur van de afdeling, wat overeenkomt met de bevindingen uit het vooronderzoek. § 6.5 Persoonlijke issues worden niet voldoende gewaardeerd

Het literatuuronderzoek geeft aan dat er bij veranderingen binnen een organisatie vaak weinig aandacht is voor de menselijke kant. Het wordt als belangrijk beschouwd om mensen aandacht te geven en te motiveren, eventueel met een beloningstructuur. Uit het vooronderzoek komt naar voren dat de implementatie spoedig verliep doordat men de tijd en ruimte kreeg om met de methode te werken. Kregen het personeel ook daadwerkelijk voldoende tijd en ruimte om met de IM te werken?

5. Ik kreeg voldoende tijd en ruimte om aan de INTERMED te wennen

E4 6 3 0 1 0 10

D2 1 12 1 1 0 15

D3 1 3 3 1 1 9

Total 8 18 4 3 1 34

(30)

functie geheel mee eens gedeeltelijk mee eens neutraal mee oneens gedeeltelijk geheel mee oneens Total verpleegkundige 4 13 3 2 1 23 hoofd + regie 4 3 0 0 0 7 arts ass + supervisoren 0 2 1 1 0 4 Total 8 18 4 3 1 34

Op basis van bovenstaande gegevens kan gesteld worden dat de afdelingen E4 en D2 voldoende tijd en ruimte hebben gehad om aan de IM te wennen. Op afdeling D3 is men wat sceptischer (1/3 neutraal, 2/9 negatief). Bij de arts-assistenten/supervisoren reageert ¼ neutraal en ¼ met gedeeltelijk oneens en de ½ met gedeeltelijk mee eens. Totaal gezien is 76,5% het geheel dan wel gedeeltelijk met de stelling eens. Er kan dus worden gesteld dat het verpleegkundig personeel de mening is toegedaan dat men voldoende tijd en ruimte kreeg om te wennen aan INTERMED.

6. Mijn mening en vragen werden tijdens de implementatiefase gehoord

E4 4 3 2 0 1 10

D2 5 4 3 0 1 13

D3 2 3 2 1 1 9

Total 11 10 7 1 3 32

arts ass +

Total 11 10 7 1 3 32

66% van de respondenten antwoord het geheel/gedeeltelijk met de stelling eens te zijn gehoord te worden tijdens de implementatiefase. Op E4 is 70% deze mening toegedaan, op D2 69% en op D3 56%. Opvallend is echter dat arts-assistenten en supervisoren negatief reageren op deze stelling.

Conclusie